Анализы на тиреотоксикоз у детей

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) – синдром, характеризующийся высоким содержанием гормонов щитовидной железы в крови. Тиреотоксикоз сопровождается ускорением метаболизма, нарушениями работы вегетативной нервной системы, расстройствами психики.

Гормоны, вызывающие тиреотоксикоз, вырабатываются в щитовидной железе. В регуляции их синтеза участвуют гипофиз и гипоталамус. Ускорение синтеза гормонов повышает их концентрацию в крови и вызывает тиреотоксикоз.

Избыток гормонов в крови может вызвать повышенная проницаемость клеток. Это явление не сопровождается повышением синтеза гормонов, лечение не требуется и разрешается самостоятельно.

При гиперфункции щитовидной железы возникает первичный гипертиреоз. Основные причины вторичного, а также третичного гипертиреоза – нарушение регуляторных функций гипофиза и гипоталамуса соответственно. У детей чаще встречаются:

• Гипертиреоз новорожденных;
• Физиологический тиреотоксикоз;
• Базедова болезнь.

Врожденный гипертиреоз наблюдается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, причины нарушения – проникновение через плаценту аутоантигенов от матери в плод.

Основные причины тиреотоксикоза у детей заключаются в избытке гормонов при токсическом диффузном зобе, одноузловом зобе, тиреоидите. Заболевание часто носит наследственный характер. Если женщина страдает базедовой болезнью (болезнью Грейвса), тиреоидитом, она должна планировать беременность. Во время вынашивания ребенка нельзя принимать препараты, а новорожденный должен находиться под контролем врача.

Повышение концентрации гормонов у плода происходит при внутриутробном развитии, если беременность протекает с тиреотоксикозом. Тиреотоксикоз можно предположить, когда беременность протекает с ухудшением самочувствия, повышенной нервозностью, потливостью, внутренней дрожью.

Физиологический тиреотоксикоз возникает у девочек в возрасте 12-17 лет, проявляется увеличением железы, ускоренным ростом. Гормональное нарушение связано с половым развитием, лечение не требуется.

Дополнительные причины избытка гормонов у детей заключаются в незаконченном развитии иммунной системы, перенесенных инфекционных заболеваниях, стрессах.

У детей симптомы гипертиреоза протекают менее выражено, чем у взрослых. Первые признаки повышения концентрации гормонов в крови у малышей могут появиться через несколько месяцев после начала болезни. Для ребенка характерно изменение поведения. Он становится беспокойным, раздражительным. Проявления избытка гормонов у детей младшего и подросткового возраста различаются незначительно.

Аутоиммунный гипертиреоз у детей возникает, если беременность осложнялась, и проводилось лечение щитовидной железы. Дети рождаются с недостаточной массой тела, с первых дней жизни у них отмечается зоб. Клинические симптомы чаще появляются сразу после рождения ребенка или в течение первой недели. Другой вероятный срок появления симптомов заболевания – 4-6 неделя после рождения. У новорожденных проявляются симптомы:

• Сердцебиение;
• Одышка;
• Слабость мышц;
• Нервное и двигательное возбуждение;
• Повышенная температура кожи конечностей;
• Усиление аппетита;
• Снижение веса;
• Диарея;
• Потливость;
• Увеличение размеров печени, селезенки, сердца.

Чтобы у ребенка не возникали проблемы, женщина, страдающая гормональным дисбалансом, должна планировать беременность не ранее, чем через год после лечения.

Для детей характерны незначительно выраженные глазные симптомы: экзофтальм (пучеглазие), неполное смыкание нижнего и верхнего века. У детей отмечается быстрый рост и созревание костей. Внешне у ребенка обычно сохраняются детские пропорции при высоком росте.

Типичные признаки тиреотоксикоза – раздражительность, эмоциональная неустойчивость. У подростка снижается успеваемость, ему сложно концентрировать внимание. Появляются вспышки беспричинного гнева, которые могут внезапно закончиться плаксивостью.

Подросток плохо спит, быстро утомляется. Ослабление мускулатуры может быть таким значительным, что он не способен писать. Отмечаются последствия гормональных нарушений и со стороны сердца – приступы учащенного сердцебиения, боль в груди.

Для выяснения причины заболевания делают УЗИ щитовидной железы. Если выявляется узел или несколько узлов, назначают сцинтиграфию с радиоизотопом. Исследование помогает установить причину активного выделения гормонов в кровь.

Метод сцинтиграфии исследует способность железы накапливать йод, обнаруживает теплые участки, активно его поглощающие, образующие большое количество гормонов.

Повышенное содержание гормонов в крови приводит к поражению нервной, сердечно-сосудистой системы. Чтобы нормализовать концентрацию гормонов, используют преимущественно методы консервативной терапии.

Детям назначают преимущественно лекарственное лечение, препаратами выбора служат пропилтиоурацил, метимазол. Больному дают большую дозу лекарства. Когда уровень гормонов нормализуется, на что требуется около месяца, дозировку препарата уменьшают.

При лечении другим способом сначала дают лекарства, полностью выключающие работу щитовидки. Больной получает искусственные гормоны, а щитовидная железа имеет возможность восстановиться.

Гипертиреоз, вызванный узловым или диффузным зобом, эффективно лечится при помощи радиоактивного йода. Капсулы препараты принимают по схеме, рекомендованной врачом. Накапливаясь в тканях железы, йод уничтожает клетки, синтезирующие гормоны. Медикаментозное лечение продолжительное и может вызвать осложнения. При отсутствии результата больному делают операцию и удаляют орган полностью или частично.

Хирургическую операцию назначают детям не ранее 9 лет. Показаниями для проведения операции служат:

• значительное увеличение размеров железы;
• присутствие в ней узлов, опухолей;
• осложненные формы, рецидивы гипертиреоза.

При гипертиреозе прибегают к частичному удалению зоба – субтотальной резекции. Проводят вмешательство под общим наркозом через небольшой разрез. В ходе операции удаляют основную часть железы, оставляя небольшие участки весом 3-5 г.

При легких формах тиреотоксикоза детям рекомендуется санаторное лечение. Выбирая санаторий, исходят из особенностей протекания болезни и рекомендаций врача. При тяжело протекающих формах гипертиреоза противопоказана жара и пребывание на море летом из-за высокой концентрации йода. Полезны при тиреотоксикозе нарзанные ванны, прохладный душ, диетическое питание.

Тяжелой формой гипертиреоза у ребенка является тиреотоксический криз, способный вызвать кому и даже смерть. Приступ сопровождается резким подъемом температуры, частым сердцебиением, возбуждением.

При лечении гипертиреоза может возникнуть гипотиреоз – недостаточное количество гормонов. Гипотиреоз нормализуется со временем, лечение не проводится.

Для исключения возможности обострения тиреотоксикоза после лечения через каждые 3 месяца ребенок должен проходить контрольное обследование. В семье ему должны обеспечить спокойную обстановку, сбалансированный рацион, полноценный отдых, умеренную нагрузку. Правильное лечение способствует благоприятному протеканию гипертиреоза.

источник

Щитовидная железа является одним из важных органов эндокринной системы, она вырабатывает гормоны тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Эти вещества выполняют в организме следующие функции:

• обеспечивают энергией;
• регулируют белковый, жировой и углеводный обмен;
• влияют на работу сердечно-сосудистой и репродуктивной системы, органов дыхания, ЦНС;
• способствуют нормальному развитию плода при беременности и многое другое.

Работа железы регулируется другим гормоном — тиреотропином (ТТГ), который продуцируется в головном мозге.

Уровень тироксина и трийодтиронина в организме женщины влияет на развитие плода в утробе и течение беременности в целом. Основной причиной повышения уровня тиреоидных гормонов у детей первых месяцев жизни выступает гипертиреоз у матери, обычно связанный с диффузным токсическим зобом. Такое состояние не считается нормальным, поскольку избыток Т3 и Т4 негативно сказывается на здоровье, а в тяжелых случаях может стать причиной гибели малыша.

При незначительном повышении тиреоидных гормонов лечение не требуется. Как правило, работа щитовидной железы нормализуется к 4–6 месяцу жизни. Если к этому моменту показатель остается высоким, требуется медикаментозная коррекция.

В старшем возрасте причиной гипертиреоза выступают другие факторы:

• перенесенные острые инфекции;
• экологическое неблагополучие;
• патология головного мозга – травматическое, инфекционное или опухолевое поражение гипофиза;
• генетическая предрасположенность;
• аутоиммунные нарушения;
• стрессы и психические травмы;
• бесконтрольный прием препаратов из тиреоидных гормонов.

Раньше анализ на уровень ТТГ проводили только по показаниям. Сейчас это исследование делают новорожденным в роддоме.

О высоком уровне Т3 и Т4 может свидетельствовать повышенная возбудимость новорожденного. Такой младенец постоянно плачет. У него отмечаются повышенная частота пульса, аритмии. Другие симптомы следующие:

• диарея;
• проблемы с кормлением, постоянные срыгивания;
• желтушность кожных покровов;
• выпученные глазные яблоки;
• повышенное кровяное давление;
• увеличение щитовидки (зоб);
• рождение с маленькой головой или замедление ее роста в дальнейшем;
• увеличение лобных бугров.

Такие малыши плохо набирают вес, что объясняется ускоренным метаболизмом.

Симптомы тиреотоксикоза у малышей постарше:

• гиперактивность;
• нарушение сна;
• плохая успеваемость в школе;
• тошнота, рвота и учащенная дефекация;
• непереносимость жары;
• дрожание конечностей;
• потеря веса при нормальном аппетите;
• снижение концентрации внимания.

Тяжесть проявления симптомов зависит от показателей Т3 и Т4. Если мать не получала лечение, признаки тиреотоксикоза проявляются уже в первые сутки после рождения. Если противотиреоидная терапия проводилась, то негативная симптоматика развивается через 3–7 дней, когда медикаменты, снижающие уровень Т3 и Т4, выведутся из организма малыша.

У старших детей нарушение развивается постепенно, поэтому долгое время может оставаться незамеченным.

Основным методом диагностики гипертиреоза считаются анализы на уровень тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина. Иногда достаточно сделать просто ТТГ, поскольку между гипофизом и щитовидной железой есть обратная связь. Если показатели тиреотропина падают, значит, тироксин и трийодтиронин растут.

Для исследования структуры щитовидной железы чаще всего применяют УЗИ. Другие методы, такие как рентген и КТ с контрастом, используют редко.

Клинические рекомендации идентичны для всех категорий пациентов. Для подавления функции щитовидной железы назначают препараты на основе тиамазола.

Другие методы лечения для таких больных применяют редко. Полное или частичное удаление щитовидки показано в таких ситуациях:

• онкологический процесс;
• слишком большой размер зоба, который сдавливает окружающие ткани и мешает дыханию.

После операции детям прописывают препараты на основе левотироксина, которые требуется принимать пожизненно, поскольку у пациентов развивается гипотиреоз — снижение функции щитовидной железы. Такие средства восполняют дефицит тироксина и трийодтиронина. Синтетические гормоны выполняют в организме те же функции, что и естественные, поэтому при правильно подобранной дозировке ребенок будет жить полноценной жизнью. Главное — регулярно посещать эндокринолога и раз в 4–6 месяцев сдавать анализ ТТГ.

Радиойодтерапия считается лучшим методом лечения рака щитовидной железы. Такой диагноз при гипертиреозе в детском возрасте встречается редко, но все же имеет место. Целесообразность лечения радиоактивным йодом определяется индивидуально.

Для предотвращения тиреотоксикоза у детей первых 6 месяцев жизни необходимо наблюдать за течением беременности будущей матери. Женщинам рекомендуется пройти обследование на этапе планирования или после зачатия. Анализ на уровень ТТГ не входит в список обязательных, однако сдавать его желательно всем женщинам, поскольку отклонения в показателях возникают достаточно часто. Основным показанием к посещению эндокринолога является развитие симптомов гипертиреоза.

Для нормального развития плода и снижения нагрузки на щитовидную железу женщинам рекомендуется:

• отказаться от вредных привычек;
• правильно питаться;
• избегать стрессов;
• ограничить контакт с инфекционными больными;
• побольше отдыхать;
• регулярно посещать эндокринолога и сдавать анализ ТТГ в каждом триместре;
• отказаться от самолечения и придерживаться врачебных рекомендаций.

Предотвратить развитие тиреотоксикоза в старшем возрасте сложнее, поскольку иногда болезнь развивается на фоне неустановленных причин. Чтобы снизить такую вероятность, необходимо:

• следить за экологической обстановкой в регионе, если она считается неблагоприятной, лучше поменять место жительства;
• рассказывать детям о вреде вредных привычек;
• наладить дружелюбную обстановку в семье;
• с раннего детства приучать малышей к зарядке;
• регулировать умственные нагрузки.

Нормальное функционирование щитовидной железы невозможно без достаточного поступления йода. При его дефиците у малышей и взрослых развивается эндемический зоб. Такую патологию можно предотвратить, регулярно употребляя морепродукты, особенно ламинарию, фейхоа, яблоки и зелень. При необходимости нужно проконсультироваться с педиатром по поводу назначения йодсодержащих добавок.

Прогноз при гипертиреозе у детей зависит от причины, спровоцировавшей болезнь, и своевременности диагностики. Детям с высокими уровнями тиреоидных гормонов требуется медикаментозная коррекция или удаление щитовидной железы. Продолжительное отсутствие лечения чревато инфарктом миокарда, удушьем из-за чрезмерно разросшегося зоба, злокачественными новообразованиями в тканях щитовидной железы и другими осложнениями.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Не секрет, что щитовидная железа играет важнейшую роль в детском организме: она необходима для поддержки обмена веществ, для нормального роста и развития ребенка. Поэтому болезни щитовидки весьма опасны для здоровья малыша. Появление гипертиреоза связано с чрезмерной продукцией тиреоидного гормона. А гипертиреоз у детей в большинстве случаев бывает обусловлен развитием диффузного токсического зоба.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

На сегодняшний день выделяют несколько возможных факторов избыточной функции щитовидки:

• гиперактивность фолликулярных клеточных структур железистых тканей, вследствие чего продуцируется большое количество трийодтиронина и тироксина;
• повреждение клеточных структур щитовидки с выбросом в кровоток скопившихся гормонов;
• избыточное употребление йодсодержащих препаратов или гормональных средств, неправильный расчет дозировки.

Непосредственными причинами заболевания могут стать:

• аутоиммунное заболевание щитовидки, которое сопровождается чрезмерной продукцией гормонов;
• инфекционные или вирусные патологии щитовидки с разрушением клеток железы;
• узловые образования в железе;
• опухолевые процессы в гипофизе;
• опухолевые процессы в щитовидной железе (например, аденома);
• некоторые болезни придатков;
• генетическая склонность к неполадкам в работе щитовидной железы.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Стимуляция щитовидки к избыточной продукции гормонов часто происходит на местном уровне: железистая ткань разрастается из-за внутренних патологий, например, опухолевого процесса.

Допускается также системная (центровая) стимуляция, при которой излишняя функция щитовидки объясняется воздействием гормонов гипофиза – железы внутренней секреции, так называемого придатка мозга, контролирующего функцию всей эндокринной системы. Гипофиз может ошибочно посылать избыточное количество сигналов нормально работающей щитовидной железе, а она, следуя этим посылам, начинает продуцировать гормоны в ускоренном режиме.

В некоторых случаях рецепторный механизм щитовидки стимулируется не гормональной гипофизарной системой. Виной всему антитела, вырабатываемые собственной иммунной системой организма против своих же клеток. Такое развитие гипертиреоза называется аутоиммунным – оно наблюдается чаще других и проявляется тиреотоксикозом или диффузным токсическим зобом.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Гипертиреоз у детей развивается примерно в 5% всех случаев заболевания. При этом максимальное количество заболевших обнаруживается в подростковом возрасте.

Клиническая картина болезни не всегда одинакова, но симптомы не развиваются настолько стремительно, как это встречается у взрослых. Симптоматика нарастает постепенно, заболевание диагностируют примерно через полгода или год от момента его начала.

Первые признаки в детском возрасте – это эмоциональная нестабильность на фоне усиленной двигательной активности. Ребенок становится легко возбудимым, капризным и раздражительным. В школе учителя отмечают его невнимательность и ухудшение успеваемости. Если попросить ребенка вытянуть руки, то можно заметить дрожь в пальцах. Аппетит заметно усиливается, однако увеличения массы тела не наблюдается (иногда даже наоборот – малыш теряет в весе). Щитовидка увеличивается, что заметно не только на ощупь, но и визуально. При прослушивании можно услышать шумы.

У многих детей развивается экзофтальм. Иногда обнаруживаются и специфические симптомы:

• симптом Грефе – когда верхнее веко несколько отстает при взгляде книзу;
• симптом Мебиуса – расстройство конвергенции;
• симптом Штельвага – редкое моргание и ретракция верхнего века.

Кожные покровы обычно влажные (вследствие повышенного потоотделения), покрасневшие. Может наблюдаться мышечная слабость, вплоть до изменения походки (неуклюжесть, спотыкания). Учащается сердцебиение, появляется одышка.

В запущенных случаях прослушивается систолический шум, фибрилляция предсердий. Может повышаться кровяное давление.

Ребенок, заболевший гипертиреозом, как правило, отличается высоким ростом. В половом развитии отличий от сверстников нет.

[24], [25], [26]

Гипертиреоз, который начал свое развитие ещё в новорожденный период, как правило, носит временный характер и самоустраняется на протяжении трех месяцев (реже – нескольких лет). Более позднее начало заболевания имеет не такой позитивный прогноз.

Одним из наиболее опасных осложнений гипертиреоза у детей может быть тиреотоксический криз, или гипертиреоидная кома. Такое состояние может развиться при заболевании средней и тяжелой степени. Способствуют возникновению криза любые операции, неправильное лечение щитовидной железы, системные заболевания, инфекционные патологии.

Признаками тиреотоксического криза считаются:

• внезапное повышение температуры;
• общее возбуждение, быстро сменяющееся неподвижностью;
• сильный приступ рвоты, диарея, общая потеря жидкости;
• резкое снижение кровяного давления.

Если ребенку не оказать помощь вовремя, то возможна потеря сознания, нарушение сердечной деятельности и даже летальный исход.

Также гипертиреоз может привести к нарушению половой функции, что в будущем способно спровоцировать проблемы с потенцией.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Диагностика заболевания проводится последовательно и включает в себя следующие мероприятия:

• общий осмотр врача-эндокринолога, сбор жалоб, аускультация, пальпация железы;
• анализы крови на содержание гормонов щитовидной железы Т3, Т4 и тиреотропного гормона;
• инструментальная диагностика – ультразвуковое исследование щитовидной железы, компьютерная томография, электрокардиография.

При подозрении на гипертиреоз подтверждение заболевания чаще всего не вызывает трудностей. Характерными критериями становятся внешний вид больного, его жалобы и результаты анализов. Функциональная гиперактивность железы легко подтверждается лабораторными методами исследования. Первым делом врач должен определить уровень тиреоидных гормонов.

Своевременная диагностика гипертиреоза играет огромную роль в эффективности назначенного лечения.

[34], [35], [36], [37], [38]

Дифференциальная диагностика проводится:

Однозначно наилучшего способа лечения гипертиреоза у детей нет: терапевтическая схема всегда подбирается индивидуально. Одни врачи отдают предпочтение оперативным методам (субтотальная тиреоидэктомия), а другие для начала проводят медикаментозную терапию.

Специалисты эндокринологи и радиотерапевты не рекомендуют назначать в детском возрасте радиоактивный йод – такой способ воздействия на щитовидную железу сейчас используют в основном для пациентов после 50 лет. Исключениями могут стать случаи, при которых лекарства не приносят эффекта, а хирургическое вмешательство противопоказано.

Из антитиреоидных лекарств часто назначают Мерказолил и Пропилтиоурацил. Эти препараты блокируют переход находящегося в щитовидке неорганического йода в органический, а также трансформацию Т4 в Т3. К тому же, исследования показали, что при этом происходит торможение продукции антитиреоидных аутоантител.

Предварительная доза Пропилтиоурацила может составлять от 100 до 150 мг трижды в сутки, а Мерказолил назначают в количестве 10-15 мг трижды в сутки. Впоследствии дозировку можно увеличить или снизить, в зависимости от показаний. Чем меньше возраст ребенка, тем меньшей должна быть доза, так как избыточное поступление препаратов в организм может обернуться гипотиреозом.

Эффективность такой терапии становится заметной примерно через 14-20 дней, а максимальный результат достигается спустя 2-3 месяца от начала лечения. После того, как желаемый эффект был достигнут, дозировку постепенно понижают, оставляя лишь поддерживающий прием лекарств.

Поддерживающая терапия может продолжаться 6-7 лет. Если после окончания курса заболевание возобновляется, то и лечение можно начать заново (как правило, рецидив происходит на протяжении 3-6 месяцев).

Оперативное лечение (удаление участков тканей железы) показано в ситуациях, когда медикаменты не оказывают ожидаемого эффекта. Операция – субтотальная тиреоидэктомия – это относительно безопасное вмешательство, которое проводят только в стадии ремиссии гипертиреоза (в состоянии эутиреоза), то есть, после 2-3-х месяцев консервативной терапии. За 2 недели до операции пациенту назначают раствор йодида калия (по 5 кап/сутки), для снижения кровенаполнения щитовидки.

Из возможных послеоперационных осложнений можно выделить гипотиреоз (преходящий или постоянный) и развитие голосового паралича. Однако такие последствия встречаются крайне редко.

Вне зависимости от назначенной схемы лечения гипертиреоза, рекомендуется дополнительно использовать растительные препараты, обладающие седативными и общеукрепляющими свойствами. Важную роль играет также режим дня, с чередованием периодов нагрузок и отдыха. Ребенку следует обеспечить полноценное питание, которое должно удовлетворять потребность детского организма в белке и витаминах.

Лечение травами предусматривает применение таких растительных средств:

• Для стабилизации нервной системы и борьбы с бессонницей можно использовать настой валерианового корня, по трети стакана до 3-х раз в сутки (третий раз – за полчаса до сна).
• Успокаивающим эффектом обладает настой пустырника, который принимают по 1 ст. л. трижды в сутки.
• Успокаивает сердечную деятельность, устраняет раздражительность, облегчает процесс засыпания чай из боярышника. Можно приобрести в аптеке жидкую вытяжку (экстракт) из плодов растения, которую принимают по 25 капель до 4-х раз в сутки перед приемом пищи.
• Для стабилизации минерального и витаминного обменного процесса используют чай из шиповника, по 100-150 мл трижды в день.
• При возможности рекомендуется приготовить лечебный сбор из корня солодки (1 часть) и корня марены красильной (2 части). Из данного количества сырья готовят отвар, который принимают утром на голодный желудок в количестве 100-200 мл, в зависимости от возраста ребенка.

Народное лечение не должно быть единственным методом: растительные препараты можно применять только на фоне основной медикаментозной терапии.

[39], [40]

Специалисты по гомеопатии утверждают, что гипертиреоз вылечить можно, но только в случае, если пациенту не была проведена операция по удалению тканей щитовидки.

Какими могут быть особенности данного лечения?

Гомеопатические препараты обладают способностью регулировать метаболические процессы, в частности, обмен йода в организме. При этом облегчается всасывание и усвоение йода.

При избыточной функции щитовидки и повышенной выработке гормонов специалисты советуют использовать средства гомеопатии на основе йода и йодистых солей, органические йодсодержащие препараты (бадягу, спонгию, фукус), тиреоидинум со средним (С 30) или сильным (С 200) разведением с большими промежутками (от 1 до 3-х недель).

Цель назначения гомеопатии при гипертиреозе – это природная стабилизация функции щитовидки, приведение всех систем организма в состояние естественного баланса, при котором защитные силы сами направляют свое действие на восстановление эндокринной системы.

Однако нужно учитывать, что лечение гомеопатическими средствами должно проводиться на фоне медикаментозной терапии. Лекарства могут быть отменены только тогда, когда функция железы начнет стабилизироваться.

источник

Тиреотоксикоз — состояние эндокринной системы, при котором происходит отравление организма вследствие длительной избыточной выработки гормонов щитовидной железой. Эта патология широко распространена среди взрослых людей, однако сегодня все чаще возникает тиреотоксикоз у детей. Нередко нарушение долгое время остается без должного внимания, ведь в детском возрасте оно протекает несколько по-другому, чем у взрослых. Между тем тиреотоксикоз у ребенка грозит множеством различных отклонений в здоровье, поэтому важно как можно раньше выявить патологию и начать лечение.

Возникновение тиреотоксикоза у ребенка может быть обусловлено следующими причинами:

• патологии щитовидной железы (диффузный токсический зоб, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, аденома и пр.);
• инфекционные заболевания (ОРВИ, скарлатина, тонзиллит, грипп);
• аллергическая реакция;
• наследственная предрасположенность;
• передозировка йода;
• патологии гипофиза;
• прием некоторых лекарственных средств.

У новорожденных тиреотоксикоз развивается из-за трансплацентарной передачи иммуноглобулинов, стимулирующих повышенную выработку тиреоидных гормонов. Это происходит в том случае, когда женщина во время беременности сама страдала аналогичным нарушением или другими заболеваниями щитовидной железы.

Что такое диффузные изменения щитовидной железы?
Подробнее>>

Выраженные признаки тиреотоксикоза в детском возрасте встречаются редко. Тем не менее отравление тиреоидными гормонами отражается на деятельности многих жизненно важных систем ребенка.

Родителям следует обратить внимание на следующие симптомы нарушения:

• нервозность, раздражительность, беспокойный сон;
• устойчивая субфебрильная температура;
• нарушения в обмене веществ, высокий уровень сахара в крови;
• шумы в сердце, тахикардия;
• потливость;
• ускорение роста;
• отклонения в развитии костной системы (ускорение окостенения);
• нарушения полового созревания;
• ухудшение функций ЖКТ (боли в животе, поносы, запоры, плохой аппетит, тошнота);
• сильное снижение веса.

У некоторых детей наблюдается увеличение щитовидной железы. Если размеры органа изменены незначительно, это обнаруживается только при прощупывании шеи ребенка. При тиреотоксикозе тяжелой степени увеличение эндокринной железы видно невооруженным глазом.

Офтальмопатия (пучеглазие, отставание века при опускании глаз, дрожание век), часто наблюдаемая при отравлении тиреоидными гормонами у взрослых, у детей с аналогичной эндокринной патологией возникает редко и сопровождает только тяжелые формы тиреотоксикоза.

Новорожденные, страдающие тиреотоксикозом, часто появляются на свет раньше срока, плохо развиваются и медленно набирают массу тела, отказываются от груди, нередко имеют выпуклый лоб.

Главными методами диагностики тиреотоксикоза у детей являются анализы крови на уровень Т3, Т4 и ТТГ, позволяющие выявить избыток тиреоидных гормонов, и УЗИ щитовидной железы.

Дополнительно ребенку назначается общий анализ крови, благодаря которому можно определить изменения со стороны жизненно важных систем, вызванные тиреотоксикозом. Некоторых маленьких пациентов отправляют на МРТ-диагностику и пункцию щитовидной железы в целях исключения злокачественных процессов.

У новорожденных тиреотоксикоз часто проходит без лечения в течение 6-12 месяцев. Но если нарушение не исчезло самостоятельно, необходимо прибегнуть к соответствующей терапии, в противном случае проблемы со щитовидной железой могут привести к нарушению развития ребенка и возникновению сопутствующих заболеваний.

В медикаментозной терапии тиреотоксикоза у детей применяются лекарственные средства на основе метимазола, карбимазола и пропилтиоурацила — тиреостатиков, блокирующих избыточную выработку эндокринных гормонов.

Наряду с применением тиреостатических средств проводится симптоматическое лечение.

Так, для устранения отклонений в работе нервной системы используют мягкие седативные препараты на растительной основе. При тяжелых нарушениях со стороны кровеносной системы показано применять средства, нормализующие давление и сердечный ритм (бета-адреноблокаторы). При тиреотоксикозе, сопровождающемся симптомами офтальмопатии, назначаются глюкокортикостероиды.

Если ребенок принимает тиреостатики в течение 1-2 лет, но тиреотоксикоз не переходит в стадию ремиссии, проводят терапию радиоактивным йодом. Использование препаратов йода показывает высокую эффективность, однако не гарантирует полного излечения.

В случаях когда консервативные способы терапии не дают результата, ребенку может быть назначено хирургическое вмешательство, в ходе которого осуществляется частичная резекция щитовидной железы.

Чтобы избежать развития тиреотоксикоза у будущего ребенка, во время беременности женщине следует тщательно следить за состоянием эндокринной системы, при необходимости регулярно сдавать анализы на гормоны щитовидной железы и проводить лечение.

Защитить ребенка от нарушения поможет забота о его здоровье и эмоциональном состоянии. Необходимо следить за режимом дня и питанием малыша, стараться укрепить его иммунитет, защищать от стрессов и вовремя проводить лечение инфекционных заболеваний.

источник

Что такое гипертиреоз? Это ситуация, когда щитовидная железа превращается в трудоголика и начинает производить гормонов (их называют тиреоидными, т. е. относящимся к щитовидке) больше, чем организму нужно. Такая передозировка не сулит ничего хорошего — это можно сравнить с ездой на автомобиле с бешеной скоростью: если вовремя не нажать на тормоз, авария неизбежна.

Вот как болезнь может проявиться в жизни.

Настя росла просто идеальным ребенком. Спокойная, рассудительная, внимательная, очень ответственная и дома, и в школе. И вдруг девочку словно подменили: на любое замечание стала отвечать дерзко, все чаще грубила, любая мелочь доводила ее до слез. Неизменная отличница съехала на тройки. Мама решила: нужно сходить к невропатологу — хоть и переходный возраст, но не списывать же на него все проблемы. Врач порекомендовала мягкие успокоительные, дала советы. А ситуация ухудшалась, дочка начала худеть, плохо спать, все чаще жаловаться на усталость. Пришли к педиатру, а та сразу же направила на консультацию к эндокринологу. Диагноз после обследования вызвал у мамы шок — гипертиреоз.

Итак, вот что происходит в организме: избыток тиреоидных гормонов резко ускоряет все биохимические процессы. Изменяется жировой и углеводный обмен — ребенок худеет, мышцы слабеют. Сердце бьется чаще — оно не успевает наполниться, выбрасывает меньший объем крови, что ведет к кислородному голоданию организма, ухудшается работа кровеносной системы, почек. «Лишние» гормоны негативно влияют на нервную систему, обмен в костных тканях — они становятся менее плотными, возрастает риск переломов. Ну, и так далее — все системы организма начинают работать со сбоями.

Отчего может возникнуть сверхвыработка гормонов? Причины разные — поясняет врач-эндокринолог Людмила Жаркова.

1. Острое воспаление щитовидной железы. Его могут вызвать вирусы гриппа или свинки, а иногда хронический тонзиллит.
2. Сильный стресс.
3. Очень страшный повод — злокачественные опухоли щитовидки или гипофиза.
4. Но самая частая причина — так называемый диффузный токсический зоб или базедова болезнь: организм начинает вырабатывать антитела (аутоиммунный фактор), при котором щитовидная железа увеличивается в объеме и производит все больше тиреоидных гормонов.

Гипертиреоз не грипп, он не нападает стремительно и внезапно, а развивается медленно, прекрасно «гримируется» под обычные подростковые проблемы.

Первые симптомы — раздражительность, обидчивость по любому поводу, суетливость. Ребенок быстрее начинает уставать, ему все труднее становится сосредоточиться. У некоторых детей вдруг неожиданно резко улучшается аппетит (что особенно радует бабушек), но набора веса не происходит — наоборот, он снижается. Родители не придают этому особого значения: мол, ребенок тянется вверх, растет, все нормально. Обычно к врачу приходят, когда появляются поводы посерьезнее — тинейджер начинает жаловаться на частые головные боли, у него появляются проблемы с желудком, непонятно отчего держится температура 37 °С с хвостиком. Кстати говоря, порой подростки вообще ни на что не жалуются, болезнь обнаруживают случайно, во время обследования совсем по другому поводу.

При подозрении на «неполадки» со щитовидкой врач прежде всего должен направить пациента на анализ крови на уровень тиреоидных гормонов. При гипертиреозе показатель ТТГ (тиреотропный гормон) будет понижен, а количество гормонов Т3 и Т4 увеличено.

• ТТГ первым реагирует на изменения в щитовидке,
• Т4 позволяет оценить деятельность железы,
• Т3 — определить тип ее заболевания.

Важно запомнить: в лабораторию надо прийти натощак, то есть за 10–12 часов до анализа есть нельзя.

Нередко проводят УЗИ щитовидной железы и обязательно ЭКГ — это тоже своего рода маркер болезни: при гипертиреозе возникают отклонения в работе сердечно-сосудистой системы. Дополнительно могут быть назначены и другие исследования.

Выбор тактики лечения гипертиреоза, естественно, прежде всего зависит от тяжести заболевания и возраста ребенка. Обычно эндокринолог назначает препараты, которые препятствуют избыточной выработке гормонов щитовидки. Дозы подбираются строго индивидуально, через какое-то время их начинают снижать.

Врач будет регулярно назначать анализы крови на гормоны: так контролируется эффективность лечения. Среди родителей распространено мнение, что отныне сидеть на таблетках придется всю жизнь. Это не так: в отличие от гипотиреоза, когда необходимо постоянно поддерживать уровень недостающих гормонов, при гипертиреозе лечение временное.

Сколько оно может продолжаться? И несколько месяцев, и год, и дольше — все будет зависеть от состояния. Бывают ситуации, например, при базедовой болезни — вплоть до завершения физического развития и полового созревания, то есть до 18–19 лет. При таком диагнозе подростков лечат радиоактивным йодом. Хирургические методы при лечении детей используются редко.

Помимо «основных» препаратов, нередко назначают и дополнительные: например, при повышенной возбудимости нервной системы — препараты брома, валерианы, пустырника, успокоительные травы. Обязательно проводится курс витаминотерапии.

Поскольку при гипертиреозе ускоряются обменные процессы, а значит, резко увеличивается и расход энергии, нужна диета. Обратите особое внимание на сыр и творог — ребенку очень нужен кальций: болезнь нередко приводит к нарушениям в развитии костных тканей.

Нужно увеличить поступление животных белков — это мясо, рыба, молочные продукты, яйца. Необходимы и растительные белки. Очень полезны брокколи и брюссельская капуста, бобовые. В день ребенок должен получать около 100 г жира (при этом 55 % — животного). Не ограничивайте в углеводах — белый хлеб, печенье, крекер, бисквиты, сладости (в разумных количествах). Под запретом шоколад, кофе и энергетики — это перевозбуждает нервную систему. И, конечно, как можно больше витаминов. Нужны шпинат и зелень, орехи. Рекомендуется дробное питание: по 5–6 приемов пищи в день.

Гипертиреоз лечат не только лекарства, но и образ жизни. Вот пять главных принципов, которые помогут вашему ребенку чувствовать себя лучше и, главное, предотвратить рецидивы болезни:

1. Постарайтесь создать условия максимального психического покоя дома и в школе.
2. Посоветуйтесь с врачом, может ли ребенок заниматься спортом, каким именно, а также стоит ли ему посещать уроки физкультуры в школе.
3. Помните о том, что загорать больному ребенку нельзя.
4. Собираясь отдыхать, не меняйте резко климат: отдыхать с ребенком на море можно только в бархатный сезон.
5. Найдите веские аргументы, чтобы убедить подростка отказаться от сигарет.

источник

В детской эндокринологии заболевания щитовидной железы встречаются крайне часто. В некоторых регионах нашей страны заболеваемость достаточно высокая. Опасность этих патологий в том, что они могут приводить к появлению у малыша самых неблагоприятных клинических симптомов. Наша статья расскажет о детском гипертиреозе.

Гипертиреоз — это не заболевание, а патологическое состояние. К его появлению могут приводить различные болезни щитовидной железы. Повышение количества периферических тиреоидных гормонов — Т3 и Т4 при снижении ТТГ (гормона гипофиза) говорит о наличии в организме тиреотоксикоза. Данное патологическое состояние часто регистрируется как у детей, так и у взрослых. Мальчики болеют одинаково часто, как и девочки.

Здоровая ткань щитовидной железы состоит из многочисленных клеток — тиреоцитов. Эти мощные энергетические станции вырабатывают специфические гормоны, которые оказывают выраженное системное действие на весь организм. Тиреоциты группируются в специальные анатомические образования — фолликулы. Между соседними фолликулами находятся участки соединительной ткани, в которой располагаются нервы и кровеносные сосуды, осуществляющие трофику щитовидной железы.

В норме периферические гормоны щитовидной железы оказывают существенное действие на работу многих внутренних органов. Они влияют на количество сердечных сокращений в минуту, помогают удерживать артериальное давление в пределах возрастной нормы, участвуют в обмене веществ, влияют на настроение и нервную деятельность. С возрастом количество периферических гормонов несколько меняется. Это обусловлено физиологическими особенностями человеческого организма.

В связи с активным ростом и развитием ребенка, уровень периферических гормонов у него достаточно высокий.

К развитию повышенной выработки периферических гормонов щитовидной железы у малыша приводят различные патологические состояния. На сегодняшний день заболевания щитовидки в детской эндокринологии существенно выходят на первый план. Лечение их достаточно длительное и в некоторых случаях может длиться даже несколько лет.

Развитию повышения в крови уровня Т3 и Т4 у ребенка способствуют:

• Диффузный токсический зоб или болезнь Грейвса. Это состояние характеризуется выраженным увеличением щитовидной железы. В развитии заболевания активную роль играет наследственность. Болезнь протекает с появлением выраженных метаболических системных нарушений. Диффузное увеличение щитовидной железы способствует повышению в крови уровня периферических гормонов.
• Узловой зоб. Это заболевание характеризуется появлением плотных участков в здоровой ткани щитовидной железы. Чаще всего эта патология связана с отсутствием в рационе питания малыша достаточного количества йода. Болезнь имеет эндемический характер, то есть встречается в регионах, весьма отдаленных от моря. Первые признаки заболевания могут развиться у малышей в возрасте 6-7 лет.
• Врожденные формы. Данная патология формируется еще в периоде внутриутробного развития. Обычно это происходит во время осложненной беременности женщины, которая страдает диффузным токсическим зобом. По статистике, 25% родившихся впоследствии малышей имеют признаки клинического или субклинического тиреотоксикоза.

• Травмы в области шеи. Травматические повреждения шейных позвонков способствуют механическому повреждению ткани щитовидной железы, что способствует в дальнейшем появлению у ребенка признаков тиреотоксикоза.
• Новообразования щитовидной железы. Растущие доброкачественные или злокачественные опухоли способствуют нарушению работы эндокринного органа, что сопровождается возникновением у ребенка клинических признаков тиреотоксикоза.

Самой частой патологией, которая ведет к появлению у ребенка тиреотоксикоза, является диффузный токсический зоб. При этой патологии происходит увеличение в размерах щитовидной железы. Оно может быть незначительным или проявляться достаточно ярко.

Эндокринологи выделяют несколько степеней увеличения щитовидной железы:

• 0 степень. Характеризуется отсутствием любых клинических и видимых признаков зоба.
• 1 степень. Размеры зобной ткани превышают дистальную фалангу большого пальца малыша, у которого проводится обследование. При визуальном осмотре со стороны локального увеличения щитовидной железы не отмечается. Зобные элементы выявляются у малыша только при проведении пальпации.
• 2 степень. При визуальном осмотре и проведении пальпации зоб очень хорошо определяется.

Нарушенная работа щитовидной железы приводит к появлению у больного ребенка сразу множества разнообразных клинических признаков. Выраженность их может быть разной. При активном течении гипертиреоза и значительном превышении периферических гормонов Т3 и Т4 неблагоприятные симптомы заболевания выражены существенно.

В некоторых случаях гипертиреоз клинически практически не проявляется. Это говорит о наличии субклинического варианта течения. Обнаружить нарушения в работе щитовидной железы в этом случае можно только при проведении лабораторных анализов и определении периферических гормонов.

При появлении у ребенка многочисленных неблагоприятных симптомов врачи говорят о наличии у него клинической формы гипертиреоза.

Среди самых распространенных клинических признаков заболевания следующие:

• Учащенный пульс или нарушения в работе сердца. Часто это проявляется появлением чрезмерно ускоренного пульса после незначительных физических или психоэмоциональных состояний. При выраженном течении гипертиреоза частота сердечных сокращений повышается также и в состоянии полного покоя.
• Скачки артериального давления. Обычно повышаются показатели систолического (верхнего) давления. Диастолическое (нижнее) в большинстве случаев остается в пределах нормы. Эти характерные для гипертиреоза состояния способствуют также повышению пульсового давления.
• Изменения поведения. Ребенок становится чрезмерно агрессивным, легко возбудимым. Даже небольшая критика может способствовать бурному ответу. Обычно такие скачки настроения наиболее ярко проявляются у подростков. У некоторых детей появляются настоящие короткие вспышки гнева.

• Тремор конечностей. Является классическим признаком выраженного клинического гипертиреоза. Выявляется при проведении клинического осмотра врачом любой специальности. Тремор (дрожание) рук обычно проверяется, когда малыш вытягивает обе руки вперед с предварительно закрытыми глазами. Обычно дрожание рук мелкое, не размашистое.
• Глазные симптомы. Проявляются в виде экзофтальма (небольшого выпячивания глазных яблок), слишком широкого раскрытия глаз, редкого мигания, различных расстройств конвергенции (способности фокусироваться на предметах) и других специфических признаков. Проверяет наличие этих симптомов у ребенка лечащий врач во время проведения клинического осмотра. Навыками определения данных клинических признаков у малышей владеют не только детские офтальмологи, но и участковые педиатры.
• Нарушение сна. Этот симптом проявляется у малышей разного возраста. Обычно он хорошо проявляется у деток в возрасте 3-7 лет. Малыша очень трудно уложить спать, он часто просыпается среди ночи. Часто ребенка беспокоят ночные шорохи, которые заставляют его вставать несколько раз за ночь.

• Патологическое повышение настроение. В некоторых случаях у ребенка, имеющего признаки тиреотоксикоза, появляются спонтанные вспышки сильной радости и даже эйфории. Обычно такие эпизоды кратковременные и могут сменяться выраженным агрессивным поведением. Настроение малыша выравнивается после назначения специальных лекарственных препаратов.
• Выраженная пульсация на сосудах шеи. Связан этот симптом с изменениями гемодинамики. Повышение пульсового давления приводит к сильному кровенаполнению магистральных, а также периферических кровеносных сосудов. Обычно этот симптом хорошо виден на сосудах шеи.
• Расстройства желудочно-кишечного тракта. В большей степени у малышей этот признак проявляется в виде появления частых поносов. Ребенок может ходить в туалет несколько раз за сутки. Длительные поносы приводят к различным нарушениям в обменных процессах и отрицательно воздействуют на работу всей пищеварительной системы.
• Повышение аппетита. Малыш, страдающий гипертиреозом, постоянно хочет кушать. Даже если ребенок хорошо поел за обедом или ужином, то через несколько часов он опять сильно хочет есть. У малыша появляется постоянное чувство «волчьего голода». При этом малыш совершенно не набирает лишних килограммов, а, наоборот, худеет.

При возникновении у родителей любых подозрений на то, что у ребенка появились признаки гипертиреоза — следует обязательно показать малыша врачу. По возможности обращайтесь за консультацией к детскому эндокринологу. Этот врач сможет провести весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, которые помогут установить верный диагноз.

Устанавливается гипертиреоз просто. Для выявления клинических форм проводится развернутый клинический осмотр, включающий в себя обязательную пальпацию щитовидной железы, а также аускультацию сердца для выявления сердечных нарушений. После проведения обследования доктор назначает ряд лабораторных анализов, которые нужны для подтверждения предварительно установленного диагноза. К ним относится определение периферических гормонов щитовидной железы Т3 и Т4, а также количественное измерение в крови гормона ТТГ.

При гипертиреозе содержание Т3 и Т4 превышает возрастные нормы, а уровень ТТГ обратно снижается.

Для установления клинической формы заболевания врач дополнительно может назначить анализы на выявление особых антител к ткани щитовидной железы. Обычно этот анализ информативен для установления аутоиммунных патологий этого эндокринного органа.

Для выявления функциональных нарушений врачи используют также дополнительные методы диагностики. Они обязательно включают проведение электрокардиографии сердца. ЭКГ позволяет выявить любые нарушения сердечного ритма, проявляющиеся синусовой тахикардией или различными формами аритмий. Для выявления сопутствующих осложнений малыша могут отправить на консультацию также к неврологу и офтальмологу.

Терапия гипертиреоза во многом направлена на нормализацию повышенного уровня периферических гормонов щитовидной железы. Для этого применяются различные лекарственные препараты, обладающие терапевтическим действием на тиреоциты.

Выбор схемы лечения остается за лечащим врачом и подбирается строго с учетом имеющейся у ребенка основной патологии щитовидной железы, которая послужила причиной к развитию гипертиреоза.

Для нормализации повышенного содержания в крови периферических гормонов применяются:

• Антитиреоидные лекарственные препараты. Они помогают справляться с клиническим гипертиреозом. Могут назначаться на длительный прием. Данные лекарства имеют выраженные побочные действия, поэтому обычно не назначаются к употреблению в течение всей жизни. Во время проведения лечения регулярно проводится контроль за содержанием в общем анализе крови количества лейкоцитов.

• Радиоактивный йод. Применяется при неэффективности раннее проведенного консервативного лечения. Выполнение данной методики возможно только в условиях специальных отделений, предназначенных для проведения радиолечения. Для нормализации состояния и устранения клинических признаков гипертиреоза назначается курс лечения радиоактивными препаратами йода. Эффективность метода достаточно высокая, однако, в некоторых случаях возможно появление рецидива болезни.
• Бета-блокаторы. Эти лекарственные средства уменьшают сердечный ритм и восстанавливают нормальные показатели работы сердца. Они назначаются при выраженном клиническом гипертиреозе и используются для курсового приема. При улучшении самочувствия лекарственные препараты отменяются.
• Нормализация режима дня. Всем малышам, имеющим клинические признаки гипертиреоза, следует избегать сильных физических и психоэмоциональных нагрузок. Чрезмерные нагрузки в школе могут привести к ухудшению самочувствия ребенка и длительному сохранению признаков гипертиреоза.

О том, что такое гипертиреоз у детей, смотрите в следующем видео.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Тиреотоксикоз – это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Выделяют три варианта:
1. Гипертиреоз – гиперпродукция тиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) (Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ))
2. Деструктивный тиреотоксикоз – синдром, обусловленный деструкцией фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит)
3. Медикаментозный тиреотоксикоз – связан с передозировкой тиреоидных гормонов [1].

Название протокола – Тиреотоксикоз у детей
Код протокола –

Код(ы) МКБ-10
E05 Тиреотоксикоз [гипертиреоз]
Е 05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом
Е 05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
Е 05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
Е 05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
Е 05.4 Тиретоксикоз искусственный
Е 05.5 Тиреоидный криз или кома
Е 05.8 Другие формы тиреотоксикоза
Е 05.9 Тиреотоксикоз неуточненный
Е 06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом

Сокращения
АИТ — аутоиммунный тиреоидит
БГ — болезнь Грейвса
ТТГ — тиреотропный гормон
МУТЗ — многоузловой токсический зоб
ТА — тиреотоксическая аденома
Т3 — трийодтиронин
Т4 — тироксин
ЩЖ — щитовидная железа
ТАБ — тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ
ХГЧ — хорионический гонадотропин
АТ к ТПО — антитела к тиропероксидазе
АТ к ТГ — антитела к тироглобулину
АТ к рТТГ — антитела к рецептору ТТГ
I 131 — радиоактивный йод

Дата разработки протокола – апрель 2013 г.

Категория пациентов – дети и подростки с тиреотоксикозом.

Пользователи протокола: детские врачи-эндокринологи стационаров и поликлиник, ВОП, педиатры.

Клиническая классификация тиреотоксикоза [2].

1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы:
1.1. Болезнь Грейвса
1.2. Многоузловой токсический зоб, токсическая аденома (ТА)
1.3. йод-индуцированный гипертиреоз
1.4. гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита
1.5. ТТГ — обусловленный гипертиреоз
1.5.1. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
1.5.2. синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
1.6. трофобластический гипертиреоз

2. Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
2.1. метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны
2.2. хоринонэпителиома

3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:
3.1. медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы)
3.2 тиреотоксикоз, как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит.

Классификация и патогенез тиреотоксикоза [4]

По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый.
Тяжесть тиреотоксикоза у детей определяется наличием признаков надпочечниковой недостаточности: гиперпигментация кожи, снижение артериального давления, особенно диастолического, тяга к соленой пище, рвота, диарея, гипонатрийемия и гиперкалиемия.

Субклинический

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

До плановой госпитализации:
— Анализ глюкозы крови,
— ОАК,
— ОАМ,
— Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ).

Основные диагностические мероприятия:
— Общий анализ крови (6 параметров)
— Общий анализ мочи
— Анализ глюкозы крови
— Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, натрий, калий)
— УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований
— Определение в крови тиреотропного гормона (ТТГ)
— Определение в крови свободного Т4 и Т3
— Определение АТ к ТПО, АТ к ТГ
— АТ к р ТТГ
— Кортизол

Дополнительные диагностические мероприятия
— Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — цитологическое исследование для исключения рака щитовидной железы (по показаниям)
— ЭКГ
— Сцинтиграфия ЩЖ (по показаниям)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы на:
— нервозность,
— потливость,
— сердцебиение,
— повышенную утомляемость,
— повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание,
— общую слабость,
— эмоциональную лабильность,
— одышку,
— нарушение сна, иногда бессонницу,
— плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды,
— диарею,
— дискомфорт со стороны глаз – неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век,
— нарушения менструального цикла.

В анамнезе:
— наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы,
— частые острые респираторные заболевания,
— локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).

Физикальное обследование.
— увеличение размеров щитовидной железы,
— нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии),
— нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия),
— нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста),
— нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, боли в животе, усиленная перистальтика),
— глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего — при взгляде вверх),
— мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич).

Лабораторные исследования:

Инструментальные исследования:
— ЭКГ – тахикардия, аритмия, фибрилляции;
— УЗИ щитовидной железы (увеличение объема, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА). Для рака ЩЖ харатерны гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация;
— Сцинтиграфия ЩЖ (захват радиофармпрепарата снижен при деструктивном тироидите (подострый, послеродовый), а при заболеваниях ЩЖ с гиперпродукцией тиреоидных гормонов – повышен (БГ, МУТЗ). Для ТА и МУТЗ характерны «горячие узлы», при раке – «холодные узлы»;
— ТАБ – раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация при АИТ.

Показания для консультаций специалистов:
— ЛОР, стоматолога, гинеколога — для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
— окулиста – для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работе экстраокулярных мышц;
— невролога – для оценки состояния центральной и симпатической нервной системы;
— кардиолога – при наличии аритмии, развитии сердечной недостаточности;
— инфекциониста – при наличии вирусного гепатита, зоонозных, внутриутробных и других инфекций;
— фтизиатра – при подозрении на туберкулез;
— дерматолога – при наличии претибиальной микседемы.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
Достижение стойкого эутиреоза

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
— режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
— до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза.
— исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза.

Медикаментозное лечение
Консервативная тиреостатическая терапия. Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы практически у всех детей необходимо использовать тиамазол [3]. Для подавления продукции тиреоидных гормонов ЩЖ применяют тирозол 20-40 мг/сут или мерказолил 30-40 мг/сут. Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2-0,4%). При развитии лихорадки, артралгий, язв на языке, фарингита или выраженного недомогания приём тиреостатиков у детей должен быть немедленно прекращён и определена расширенная лейкограмма [4]. Длительность консервативного лечения тиреостатиками cоставляет 12-18 месяцев.

*ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль уровня ТТГ проводится не ранее чем через 3 месяца после достижения эутиреоза.

Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «Блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах.

Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ [3].

При субклиническом и малосимтомном тиреотоксикозе большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое превышающей 100 ударов в минуту или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы необходимо назначать β — адреноблокаторы [3] (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5 – 10 мг/сут).

При сочетании с эндокринной офтальмопатией и наличии симптомов надпочечниковой недостаточности прибегают к кортикостероидной терапии.: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.

Другие виды лечения
В мировой практике большинство пациентов с БГ, МУТЗ, ТА в качестве лечения получают терапию I 131 (терапия радиоактивным йодом) [3]. У детей с болезнью Грейвса, у которых спустя 1-2 года после терапии тиамазолом не развилась ремиссия заболевания, необходимо рассмотреть вопрос о лечение радиоактивным йодом или проведении тироидэктомии.

У детей с выраженным тиреотоксикозом, когда уровень общего Т4 > 20 мкг/дл (260 нмоль/л) или уровень свободного Т4 > 5 нг/дл (60 пмоль/л) перед проведением терапии I 131 необходимо назначение тиамазола и β-адреноблокаторов с целью нормализации этих показателей [3]. Детям до 5 лет терапия радиоактивным йодом не проводится.

Хирургическое вмешательство (тиреоидэктомия).
Показания:
— Рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес
— Большой зоб (более 40 мл)
— Наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА)
— Непереносимость тиреостатиков
— Отсутствие комплаентности пациента
— Тяжелая эндокринная офтальмопатия
— Наличие АТ к ТТГ после 12-18 мес консервативного лечения

Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде [3]. Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения болезни Грейвса. Тиреоидэктомия у детей должна быть выполнена специализированным хирургом, имеющим опыт проведения тиреоидэктомии у детей.

После тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса рекомендуется определение уровня кальция и интактного паратгормона, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д.

Профилактические мероприятия
При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика включает санацию очагов инфекции, предупреждение повышенной инсоляции, стрессов, освобождение от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.

Дальнейшее ведение
Динамическое наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней свободного Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции щитовидной железы 1 раз в 3-6 месяцев далее – каждые 6-12 месяцев.

После терапии радиоактивным йодом I 131 прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ каждые 3-6 мес. После терапии I 131 или хирургического лечения следует наблюдать за больным в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Уменьшение или ликвидация симптомов тиреотоксикоза, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение. Ремиссия развивается в 21-75% случаев. Благоприятными прогностическими признаками во время лечения являются уменьшение размеров зоба, снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков, исчезновение или уменьшение содержания АТ к рецепторам ТТГ.

Показания для госпитализации

Плановая:
— Впервые выявленный тиреотоксикоз
— Декомпенсация тиреотоксикоза

Экстренная:
— Тиреотоксический криз

источник