Анализ на муковисцидоз у детей

Муковисцидоз – это генетическое заболевание, которое может стать причиной летального исхода. В основу развития хронического процесса ложится патологическое изменение свойств гена, который контролирует поглощение соли организмом. Процессы мутации приводят к тому, что слизь, слезы, пот становятся настолько густыми, что просто не могут нормально эвакуироваться через протоки.

В клетки организма начинает поступать слишком много соли, но недостаточное количество воды. Застойные явления чреваты возникновением воспалительных и инфекционных реакций. Для заболевания характерна способность к обширным поражениям желез внешней секреции.

Муковисцидоз – это наследственный недуг, который возникает у ребенка лишь в том случае, если оба родителя являются носителями аномального гена, при этом они сами могут не страдать муковисцидозом. Но необязательно, что ребенок родится с муковисцидозом, заболевание проявляется лишь у каждого четвертого ребенка.

Если же в семье у кого-то из родителей присутствует аномальный ген, ребенок родится здоровым, но в пятидесяти процентах случаев наблюдается носительство генетического заболевания. Заболевание в первую очередь поражает дыхательную и пищеварительную систему. Также в процесс вовлекаются потовые железы и репродуктивная система.

Симптомы муковисцидоза у детей довольно разнообразны и со временем даже могут меняться. Чаще всего болезнь начинает проявляться в раннем возрасте, но иногда это происходит гораздо позже. Муковисцидоз – это системное поражение внутренних органов, которое подразумевает пожизненное лечение и прием медикаментозных средств.

Заболевание влияет на качество и продолжительность жизни, а также приносит огромный психологический дискомфорт. Ранняя диагностика муковисцидоза у детей улучшает прогноз и помогает избежать развития опасных осложнений. При этом стоит не забывать, что современная медицина еще не научилась полностью вылечивать недуг. Какие методы диагностики применяются в настоящее время для выявления муковисцидоза?

Патологический процесс начинает развиваться еще во время внутриутробного развития. Диагностирование заболевание возможно еще на ранних сроках беременности с помощью ДНК-анализа. Уже после рождения диагноз ставится на основании имеющейся клинической симптоматике и данных лабораторных исследований.

В настоящее время скрининговые тесты позволяют выявить недуг еще задолго до появления каких-либо признаков. Для выявления муковисцидоза у новорожденных проводится исследование крови на трипсин, анализ кала на копрограмму, а также определение уровня хлора и натрия в поте.

Легочная форма муковисцидоза дифференцируется с коклюшем, бронхиальной астмой, пневмонией, обструктивным бронхитом, а кишечная форма – с энтеропатией, дисбактериозом. Легочная и кишечная форма – это лишь условная классификация. Очень часто у больных может наблюдаться нарушение одновременно нескольких органов и систем.

Проявляется недуг в раннем возрасте и поражает одновременно оба легких. В легких случаях проявления заболевания напоминают обычный бронхит. Рецидивы случаются довольно редко и в целом не влияют на качество жизни ребенка.

В тяжелых случаях проявления заболевания напоминают воспаление легких. У ребенка появляются мучительные приступы кашля, при которых отходит густая мокрота с гнойным секретом. Такие приступы чем-то напоминают коклюшный кашель. Во время осмотра специалисты наблюдают жёсткое дыхание, которое сопровождается свистящими хрипами.

Внутренние железы дыхательных путей вырабатывают густой секрет, который сложно эвакуируется из организма, а наоборот, закупоривает мелкие бронхи и бронхиолы. Это провоцирует развитие застойных явлений и хронических воспалительных реакций.

Выделим основные симптомы, по которым можно диагностировать легочный муковисцидоз:

слабость, упадок сил, снижение работоспособности;
частые ОРВИ;
кожа приобретает бледный цвет и синюшным оттенком;
плохой набор веса.

Нарастающая дыхательная недостаточность вызывает патологические изменения в сердечно-сосудистой системе, из-за чего постепенно развивается сердечная недостаточность. Клинически это проявляется в виде деформации пальцев. Они приобретают вид барабанных палочек. Ногтевая пластина истончается, слоится, на ней появляются полоски белого цвета.

Для облегчения клинических симптомов проводится бронхиальный дренаж. Ребенка следует положить таким образом, чтобы уровень плеч оказался ниже пояснице. Это позволит слизистому секрету быстрее отходить из легких. Специалист делает похлопывающие движения по грудной клетке и спине. Вибрация способствует скорейшей эвакуации слизи.

Кишечный муковисцидоз чаще всего диагностируют внутриутробно. Патологические изменения в поджелудочной железе приводят к закупорке панкреатических протоков и перекрытию выхода в кишечник. В результате таких изменений поджелудочная железа начинает переваривать собственные же ткани.

В первый год жизни у малыша уже наблюдаются фиброзные и кистозные изменения. Нарушаются и обменные процессы, что приводит к образованию токсических продуктов распада в организме.
Чаще всего клинические симптомы начинают проявляться при переходе на искусственное вскармливание или введении прикорма.

Ребенок имеет хороший аппетит, но при этом он выглядит истощенным и худым. Процессы брожения в организме вызывают повышенное газообразование и вздутие живота. Кишечный муковисцидоз приводит даже к поражению слюнных желез. В итоге слюна становится слишком густой, а это сказывается на пережевывании пищи.

Чаще всего кишечная форма вызывает следующие симптомы:

диспепсические расстройства, в том числе метеоризм и боли в животе;
гиповитаминоз;
частые позывы к дефекации, которые заканчиваются эвакуацией объемного кала;
пересыхание во рту;
хронические запоры;
выпадение части прямой кишки;
гепатомегалия – увеличение печени в размерах;
кожа становится неэластичной и сухой.

Крайне важно вовремя диагностировать проблему, так как кишечный муковисцидоз чреват развитием опасных осложнений, а именно: сахарный диабет, цирроз печени, асцит, энцефалопатия, желудочные кровотечения. Больным назначают сбалансированную высококалорийную диету с низким содержанием жиров. В рационе должно быть большое количество белковой пищи. При кишечной непроходимости назначаются клизмы.

В этом случае врачи выявляют симптомы кишечной и легочной формы. Уже в первые недели жизни малыша беспокоят затяжные бронхиты и пневмонии, сопровождающиеся сильным кашлем. Нарушены процессы переваривания пищи. Из прямой кишки выделяется маслянистый жидкий стул зеленого цвета.

Вообще, симптомы могут отличаться, и во многом это зависит от стадии патологического процесса. Так, на первом стадии появляется сухой кашель. Умеренная одышка возникает после физической активности. На второй стадии формируется хронический бронхит. Кашель становится влажным, во время которого отделяется густой секрет.

Врач может обнаружить жесткое дыхание с влажными хрипами. На этой стадии начинает проявляться деформация фаланг пальцев. При переходе процесса на следующую стадию отмечается развитие осложнений в виде кист и бронхоэктаз. Нарастают симптомы дыхательной недостаточности. И четвертую стадию диагностируют при острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Она длится всего два месяца и заканчивается летальным исходом.

Постановкой диагноза, конечно же, занимается квалифицированный специалист, но внимательные родители могут обратить внимание на некоторые особенности:

у грудных детей с муковисцидозом уже от рождения наблюдается мекониевая непроходимость. Тонкий отдел кишечника закупоривается первородным стулом. Меконий настолько плотный и густой, что просто не может эвакуироваться из кишечника. При закупорке толстого кишечника в первые два дня после рождения у ребенка не будет акта дефекации;
когда родители целуют ребенка, то могут заметить, что кожа на вкус солоноватая;
ребенок для своего возраста не набирает достаточно веса, притом что аппетит не нарушен;
желтуха. Этот симптом может быть также проявлением и других заболеваний, а может быть вариантом нормы, поэтому дифференциальный анализ проводит опытный врач;
инфекционные процессы грудной полости. Густая слизь является благоприятной почвой для развития бактериальной инфекции. Ребенок часто страдает бронхиальными инфекциями, а также хроническим кашлем. Родители могут обратить внимание на сильные хрипы и одышку;
заболевание провоцирует также развитие синуситов – воспалительных процессов в околоносовых пазухах, а также тонзиллитов, поллипоза и аденоидита;
боли в животе и вздутие – это еще одно проявление заболевания;
каловые массы плохо пахнут, они приобретают рыхлую форму и имеют блестящую поверхность, это связано с тем, что жиры плохо перевариваются организмом;
часть прямой кишки может выступать из аноректальной области. Это связано с двумя проблемами: хроническим кашлем и труднопроходимым стулом.

источник

Муковисцидоз — (от лат mucos — слизь и viscidus — вязкий) — самое распространенное наследственное заболевание, при котором поражаются все органы, которые выделяют секреты (железы, вырабатывающие слизь, пищеварительные соки, пот, слюну, половые железы). В связи с этим секреты во всех органах вязкие, густые, их отделение затруднено.

Муковисцидоз — генетическое заболевание, которое передается по наследству. Выделен особый ген — ген муковисцидоза. У каждого двадцатого жителя планеты этот ген имеет дефект (мутацию), и такой человек является носителем заболевания. Болезнь же возникает у ребенка в том случае, если от обоих родителей он получил по гену с мутацией. При этом не играют никакой роли экологическая ситуация, возраст родителей, курение, прием родителями алкогольных напитков, каких-либо лекарственных препаратов, стресс во время беременности. Муковисцидоз одинаково часто встречается и у мальчиков, и у девочек.

Семейные пары, которые являются носителями дефектного гена, должны знать, что могут иметь здорового ребенка. Вероятность рождения больного малыша у такой пары составляет лишь 25% при каждой беременности.

При рождении у 20% детей муковисцидоз проявляется признаками кишечной непроходимости. Это состояние носит название мекониальный илеус. Развивается оно в результате нарушения всасывания натрия, хлора и воды в тонкой кишке. Вследствие этого нарушается процесс пищеварения и в результате происходит закупорка тонкой кишки густым и вязким меконием (первородным калом). За редким исключением наличие мекониального илеуса свидетельствует о муковисцидозе.

Длительная желтуха после рождения выявляется у 50% детей с мекониальным илеусом. Однако она и самостоятельно может быть первым признаком заболевания. Развивается желтуха в связи со сгущением желчи, из-за чего отток ее из желчного пузыря затруднен.

На первом году жизни у грудного ребенка , больного муковисцидозом, отмечается стойкий сухой кашель. Железы слизистой оболочки, выстилающей дыхательные пути, вырабатывают большое количество вязкой слизи, которая, скапливаясь в бронхах, закрывает их просвет и препятствует нормальному дыханию. Так как слизь застаивается, в ней начинают размножаться болезнетворные микроорганизмы, что вызывает гнойное воспаление. Поэтому у таких детей часты бронхиты и пневмонии. Если среди проявлений муковисцидоза преобладают нарушения со стороны дыхательной системы, то говорят о легочной форме заболевания.

У малыша часто наблюдается отставание в физическом развитии — ребенок не набирает вес, у него очень слабо развита подкожно-жировая клетчатка, заметно отставание в росте по сравнению со сверстниками. При этом постоянным проявлением заболевания является очень частый, обильный, зловонный, маслянистый стул, содержащий непереваренные остатки пищи. Каловые массы с трудом смываются с пеленок, могут быть явно заметны примеси жира. Такие проявления развиваются в связи со сгущением сока поджелудочной железы: сгустки закупоривают ее протоки. В результате ферменты поджелудочной железы, активно влияющие на процессы пищеварения, не достигают кишечника — наблюдаются расстройство пищеварения и замедление обмена веществ, прежде всего жиров и белков. При отсутствии соответствующего лечения это неминуемо ведет к отставанию ребенка в физическом развитии. Ферменты поджелудочной железы, не попадая в кишечник, расщепляют саму поджелудочную железу, скапливаясь в ней. Поэтому часто уже на первом месяце жизни ткань поджелудочной железы замещается соединительной тканью (отсюда второе название заболевания — кистофиброз). Если в течении заболевания преобладают нарушения со стороны пищеварительной системы, то говорят о кишечной форме муковисцидоза.

Чаще всего наблюдается смешанная форма заболевания, когда имеются нарушения и со стороны дыхательной, и со стороны пищеварительной системы.

Очень важным признаком муковисцидоза является изменение состава пота.

В потовой жидкости в несколько раз повышено содержание натрия и хлора Иногда при поцелуе родители замечают соленый вкус кожи ребенка, реже можно увидеть кристаллики соли на его коже.

У 5% больных муковисцидозом детей может отмечаться выпадение прямой кишки (при дефекации слизистая прямой кишки «выходит» из заднего прохода, что сопровождается беспокойством ребенка). При наличии таких симптомов следует обратиться к врачу, в том числе для исключения муковисцидоза.

Неонатальная диагностика.
Проводится новорожденным первого месяца жизни. Метод основан на определении уровня содержания в крови ребенка иммунореактивного трипсина (ИРТ — фермента поджелудочной железы. В крови новорожденных, страдающих муковисцидозом, почти в 5-10 раз повышено его содержание. Этот анализ производят при подозрении на муковисцидоз.
Если врач заподозрил муковисцидоз, он направит вашего ребенка на потовую пробу — основной анализ для диагностики этого заболевания. Проба основана на определении содержания хлоридов в потовой жидкости. Для постановки потовой пробы используется препарат пилокарпин — при помощи слабого электрического тока (методом электрофореза) препарат вводится в кожу и стимулирует потовые железы. Собранный пот взвешивается, затем определяют концентрацию ионов натрия и хлора. Для окончательного заключения требуется проведение 2-3 потовых проб.
Тесты на недостаточность функции поджелудочной железы. Перед назначением лечения необходимо провести копрологическое исследование — кал исследуют на содержание в нем жира. Наиболее доступным и точным на сегодняшний день следует считать тест на определение эластазы-1 — фермента, вырабатываемого поджелудочной железой.
Пренатальная диагностика муковисцидоза. В настоящее время в связи с возможностью ДНК-диагностики у каждого конкретного больного муковисцидозом и его родителей реальна дородовая диагностика этого заболевания у плода. Семьям с отягощенной наследственностью по муковисцидозу, желающим иметь ребенка, практически в 96-100% случаев гарантируется рождение ребенка без муковисцидоза. Для этого будущим родителям еще в период планирования беременности необходимо провести ДНК-диагностику и проконсультироваться у врача-генетика. При возникновении каждой беременности необходимо сразу же (не позднее 8 недель беременности) обращаться в центр дородовой диагностики, где на 8-12 неделе беременности врач проведет генетическую диагностику муковисцидоза плода. Пренатальная диагностика является поcyти и профилактикой этого заболевания.

Терапия муковисцидоза носит комплексный пожизненный характер и направлена на разжижение и удаление вязкой мокроты из бронхов, борьбу с инфекцией в легких, на замещение недостающих ферментов поджелудочной железы, восполнение недостаточности витаминов и микроэлементов, разжижение желчи. Препараты назначаются в дозировках, иногда превышающих обычные (так как всасываемость лекарств затруднена). Заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы.

Детям с муковисцидозом необходимо принимать такие препараты, как Kреон или Панцитрат. Их особенность в том, что они микросферические, т. е. они представляют собой желатиновые капсулы, заполненные сотнями покрытых оболочкой микросфер фермента. После освобождения из капсулы, которая растворяется в течение 1-2 минут в желудке, микросферы равномерно распределяются по желудку. Благодаря этому обеспечивается смешивание ферментов с перевариваемой пищей и восстанавливается нормальный процесс пищеварения. Препараты принимаются в течение всей жизни, с каждым приемом пищи. У каждого ребенка своя доза ферментов, которая подбирается индивидуально специалистом. Дети, аккуратно и постоянно принимающие правильно подобранную дозу препарата, хорошо растут и прибавляют в весе.

Она направлена на борьбу с инфекцией в бронхах и легких. Назначают антибиотики при первых признаках обострения или профилактически при ОРВИ (во избежание присоединения бактериальной инфекции). Выбор антибиотика определяется результатами посева мокроты, который определяет вид болезнетворного микроорганизма и его чувствительность к препаратам. Посев на мокроту необходимо проводить 1 раз в 3 месяца даже вне обострений. Курсы антибактериальной терапии при выявлении болезнетворных микроорганизмов длятся не менее 2-3 недель. Препараты принимаются в таблетках, в растворах для внутривенного введения и ингаляционно (выбор метода определяет врач в зависимости от проявлений заболевания).

Направлена на разжижение мокроты. Для детей с муковисцидозом наиболее подходит препарат Пульмозим, действие которого в несколько раз эффективнее обычных средств (таких как АЦЦ, Флуимуцил, Лазольван, Амбросан). Муколитики принимаются как ингаляционно, так и в виде таблеток.

Лечение муковисцидоза неэффективно без применения современных методов кинезитерапии — специального комплекса упражнений для дыхательной гимнастики. Занятия должны быть ежедневными, пожизненными, занимать от 20 минут до 2 часов в сутки (в зависимости от состояния ребенка). Кинезитерапия должна быт освоена сразу после постановки диагноза в объеме, соответствующем возрасту ребенка. Приемам кинезитерапии обучают специалисты во всех центрах муковисцидоза, педиатры.

Это препараты, разжижающие желчь и улучшающие функцию печени. Такие препараты как Уросан, Урсофальк помогают печени освободиться от густой желчи, замедлить или предотвратить развитие цирроза и желчекаменной болезни.

Необходима в связи с плохим усвоением витаминов (особенно A, D, Е и К), потерей их со стулом, а также повышенной потребностью в них при хроническом воспалении в бронхолегочной системе и поражении печени. Витамины должны приниматься постоянно, во время еды.

Ингаляции и/или прием таблетированных муколитиков.
Через 10-15 минут — дыхательная гимнастика (Кинезитерапия).
После дыхательной гимнастики — откашливание (для выведения мокроты).

После этого (если есть обострение) — введение антибиотика.

Родителям желательно вести дневник состояния ребенка, где будут отображены изменения в самочувствии малыша. Эти сведения помогут Вам и лечащему врачу заметить малейшие отклонения от нормы. Ведя дневник, родители учатся чувствовать своего ребенка, распознавать первые признаки начинающегося обострения.

Признаки: вялость, снижение аппетита, повышение температуры тела, усиление кашля (особенно по ночам), изменение цвета и количества мокроты, учащение дыхания. При появлении этих симптомов родители должны вызвать участкового врача.

Оптимальным питанием для ребенка первого года жизни является грудное молоко. При искусственном вскармливании возможно применение специальных смесей — их порекомендует врач. Рацион ребенка, страдающего муковисцидозом, должен составлять 120-150% от возрастной нормы. При этом 30% в составе пищи должно быть отведено жирам.

Ребенок, получающий специальные ферменты поджелудочной железы, может есть все, что положено ему по возрасту. Маленький ребенок не может проглотить капсулу целиком, поэтому гранулы из капсулы высыпаются на ложечку, смешиваются с молоком, смесью или соком и даются ребенку в начале приема пищи. Когда у ребенка прорежутся зубки, следите за тем, чтобы он не разгрызал гранулы.

При введении в рацион ребенка новых продуктов старайтесь сделать основной упор на высококалорийную пищу: сметану, сливки, сливочный йогурт, мед, сливочное масло. Например, приготовив на завтрак кашу на молоке, добавьте в нее сливочное масло и 1-2 ложки сливок.

Малыш должен получать много жидкости, в объеме в 2 раза превышающем возрастную норму. При нарушениях у ребенка стула (частый, жирный, неоформленный, зловонный), появлении болей в животе сразу необходимо сообщить об этом специалисту.

Ребенок с муковисцидозом теряет с потом большое количество минеральных солей. В тяжелых случаях это может привести к потере сознания. Поэтому в жаркое время года, а также при повышенной температуре тела ребенка необходимо дополнительно подсаливать пишу (от 1 до 5 грамм соли вдень).

Специальные условия, необходимые для ребенка

Лучше, если у ребенка, больного муковисцидозом, будет своя, отдельная, хорошо проветриваемая комната. Это связано с необходимостью предоставления условий для занятий кинезитерапией, проведения ингаляций. Желательно, чтобы все члены семьи были вовлечены в процесс оказания родителям посильной помощи (ребенка нельзя оставлять одного даже в более взрослом возрасте, необходимы частые консультации с лечащим врачом, шестикратный режим кормления ребенка после достижения им 1 года, регулярный прием препаратов требует постоянного контроля). Курение членов семьи должно быть полностью исключено.

Профилактические прививки ребенку необходимо делать по обычной схеме — в соответствии с прививочным календарем. При обострении бронхолегочного процесса график проведения прививок необходимо согласовать с педиатром. В осеннее время желательно сделать прививку против гриппа.

Лечение муковисцидоза требует больших финансовых затрат на лекарственные препараты, медицинское оборудование, проезд к месту лечения. Люди, страдающие этим заболеванием, в России являются инвалидами детства и обладают рядом социальных льгот. Поэтому сразу после постановки этого диагноза необходимо оформить инвалидность по месту жительства и получить удостоверение. Дети с муковисцидозом получают через аптечную сеть все необходимые для лечения препараты бесплатно.

источник

Генетическое поражение экзокринных желез происходит при муковисцидозе. Это опасная патология, при которой продолжительность жизни весьма короткая. В настоящее время этот период увеличился до 40 лет при положительной динамике в процессе поддерживающей терапии. Основой благоприятного прогноза выступает своевременный и достоверный анализ на муковисцидоз, который включает ряд сложных обследований и тестов.

Подробная информация о муковисцидозе находится здесь.

Заболевание происходит по аутосомно-рециссивному типу наследования, встречается в соотношении 1 к 25 (один больной младенец из 2500 детей). При муковисцидозе нарушена передача ионных белковых соединений через эпителиальные клетки, из-за чего в экзокринных железах повышается вязкость секрета. Было выявлено более 2000 видов генной мутации, при которых происходит затруднение оттока и эвакуации слизи.

В результате у пациента возникают осложнения – выводные протоки расширяются, атрофируются ткани, развивается фиброз. Снижается функция кишечника и поджелудочной, наступает недостаточность дыхания. В органах формируются склеротические образования, в бронхах разрушается ресничный слой. Нередко последующими проявлениями выступают ателектаз и эмфизема.

При постоянном скоплении секрета создаются благоприятные условия для развития и размножения бактериальных колоний. Деструкция усугубляется воздействием патогенов. Стенки органов утолщаются, в протоках развивается кистоз. Печень страдает от белкового и жирового дефицита, при дальнейших осложнениях инфекция поступает в кровь, влечет за собой возникновение лимфоцитарных инфильтратов.

Диагноз у детей до года ставят на основании одного из следующих критериев:

Плохой набор веса новорожденного при обычном аппетите
Хроническая диарея или констипация с повышенным содержанием жира в массах и характерный зловонный запах
Соленая на вкус кожа
Непроходимость кишечника из-за скопления мекониевых масс
Наличие панкреатита
Патологическое вздутие живота
Свистящее дыхание, хрипы и кашель без отхождения мокроты
Длительное проявление желтухи у новорожденных
Мальабсорбция
Выпадение прямой кишки
Интоксикация
Сосудистый рисунок на животе
Высокая температура.

У детей раннего возраста может наблюдаться развитие бронхоэктаз, образование носовых полипов, синусит. У подростков диагностируется обширное поражение дыхательное системы, вплоть до пневмоторакса и кровотечения. Часто подключается диабет, дистальные обструкции, цирротические проявления. Мужчины страдают от бесплодия. В дальнейшем происходит деформация кончиков пальцев – фаланги утолщаются.

Если в семье ранее имелись случаи муковисцидоза у одного из детей или оба родителя являются носителями мутировавшего гена, проводится специальный тест на ранней стадии беременности. Он позволяет определить дефектный ген еще во время внутриутробного развития.

Существует несколько методик получения тканей и клеток плода для исследования. Забор производится, если есть подозрение на генетические отклонения на хромосомном уровне. Тесты подразделяются на следующие виды:

Пробы ворсин хориона для выявления наследственных патологий. Перед диагностикой необходимо пройти ультразвуковое обследование для уточнения срока беременности. Проводится процедура на сроке 10-12 недель. Кроме того, врач выясняет данные о сердцебиении ребенка, хориновой локализации, длине и норме цервикального канала.

Операционная площадь подвергается стандартной обработке. Тест осуществляется без анестезии.

Чтобы получить оптимальную информацию, выбирают два вида доступа. Первый – это трансабдоминальная техника, которая заключается в использовании специального адаптера. Это позволяет контролировать траекторию движения инструмента и глубину его вхождения. Применение одной иглы диаметром 0,2 мм представляет собой расположение вдоль хориальной оболочки. Двухигольная методика более совершенна, так как тест проводится проводниковым и внутрибиопсийным прибором.

Если хорион локализуется на задней стенке матки и доступ к нему затруднен, требуется трансцервикальный способ. Во время процедуры применяется катетер с гибким проводником, который позволяет безопасно расширить стенки. После введения питательной среды происходит забор материала. Для достоверных результатов требуется около 5 г хориновых ворсин. Если с первого раза попытка не удалась, осуществляют повторный тест. Угроза прерывания беременности может возрасти после третьей процедуры.

У каждой четвертой пациентки могут возникнуть осложнения. Иногда наблюдаются кровянистые выделения. В норме они прекращаются самостоятельно через несколько дней. Повышение уровня фитопротеиновых соединений в крови незначительно, показатель восстанавливается к 16-18 неделе беременности. Риск развития инфекционных поражений минимален, составляет около 0,3% случаев.

Еще один метод обследования, позволяющий выяснить состояние органа, который обеспечивает жизнедеятельность будущего ребенка. В ходе плацентоцентеза производится забор тканей для пробы. Частицу обрабатывают в специальных условиях реактивами, чтобы получить сведения о хромосомном наборе. Тест проводится во втором триместре беременности, манипуляции длятся несколько минут, болевые ощущения при этом отсутствуют.

На область живота накладывают датчик УЗИ для считывания информации. В маточную полость вводят тонкую иглу. После извлечения тканей ее вынимают. Риск прерывания беременности при этом ничтожно мал.

При этих же манипуляциях возможно проведение теста для определения состояния околоплодной жидкости. Для амниоредукции требуется применение адаптера для контроля глубины введения и траектории движения иглы.

Процедура представляет собой способ получения крови из пуповинной области для выявления наследственных патологий. Это обследование позволяет получить достоверные данные, при этом ребенок не ощущает воздействия. Манипуляции осуществляются посредством прокола определенной области живота и забор от 1 до 5 мл крови. Точный анализ помогает не только выявить муковисцидоз, но и дает информацию о метаболизме, хромосомной составляющей. Операцию проводят в случае необходимости подтверждения генетических отклонений. Методики пренатальных тестов позволяют снизить риск патологий и инвалидности у детей.

Это один из важнейших способов ранней диагностики, направленный на увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, страдающих от мувисцидоза. Анализ можно сдать еще в роддоме, исследование крови при неонатальном скрининге проводится в четыре этапа:

Первый осуществляется по отношению ко всем новорожденным без исключения. На 4-5 или 6-7 день (у недоношенных младенцев) берут кровь. Высушенный мазок на содержание иммуннореактивных трипсиновых элементов. В норме показатель оставляет 70 мг/мл.
Если уровень повышен, проводят повторный тест с 21 по 28 день. У здорового ребенка параметр не превышает 40 мг/мл. У пациентов с муковисцидозом эта величина более 70 мг/мл. Следует учесть, что первоначальное обследование может дать отрицательный результат, который изменяется при повторном заборе крови.
Третий этап основывается на итогах потовой пробы. Также осуществляется в роддоме.
Четвертый шаг – это ДНК исследование, необходимое в случае, когда получены пограничные данные.

При получении положительного результата врач назначает немедленную терапию. Доверительные отношения между родителями и педиатром крайне тяжело налаживать. Поэтому специалисты стараются сделать все возможное, чтобы избежать ошибки при выявлении ложных показателей.

После двукратного повышения уровня трипсниновых веществ, выявленного при неонатальных тестах, проводится следующая диагностика. Одной из наиболее надежных и достоверных методик считается исследование содержимого потовых желез. Анализ можно брать у детей, начиная с 2 суток жизни.

Способ подразумевает определение уровня натриевых и хлоридных элементов в потовой жидкости. У пациентов с муковисцидозом показатель выше нормы в 3-4 раза. Так как новорожденные еще не способны выделять достаточное количество секрета, проба должна проводиться повторно.

Процедура длится 45-60 минут. Специфической подготовки не требуется, диагностика осуществляется утром, до кормления. Зона, подвергающаяся исследования предварительно очищается и высушивается. Врач должен спровоцировать выделение жидкости с помощью препарата, который наносится на кожу. Далее на этот участок накладывается два марлевых тампона, впитывающих влагу. Один из них смочен в солевом растворе, второй – в Пилокарпине. Обе накладки подсоединяются к электродам, через которые подаются низкочастотные импульсы. Ощущения обычно безболезненные, пациент может чувствовать только щекотку. Если ребенок беспокоен, значит, повязки наложены неверно, возникает жжение.

Через 10 минут тампоны удаляются. Покраснение покровов – нормальное явление, проходящее в течение нескольких часов. На место проведения теста накладывается бумажный фрагмент или пробирка, которую врач фиксирует с помощью пластыря или воска, что помогает избежать испарения. Через полчаса емкость с потовой жидкостью помещается в герметичный сосуд.

Для исследования необходимо узнать массу полученной пробы, затем уже приводится тест на уровень хлоридных и натриевых веществ. Показатель в норме – 40 ммоль/л. При положительном результате он составляет более 60 единиц. Параметр проводимости у здоровых детей – 60-75 ммоль/л, у больных – выше 80. Если отклонений не выявлено, но другие тесты показывают наличие муковисцидоза, пациент находится под наблюдением в течение года.

Пищевая смесь проходит через всю систему пищеварения, преобразуется в каловые массы в кишечнике. По пути следования происходит выделение и всасывание питательных веществ. По составу стула можно судить о нарушениях функциональности органов. Собирать содержимое с подгузника не рекомендуется, лучше для этих целей использовать пленку или клеенку. При констипации применяется трубка, отводящая газы.

Детей старшего возраста усаживают на горшок, но важно, чтобы в него не попала моча. При запорах нельзя давать ребенку слабительные или ставить свечи. За несколько дней важно соблюдать диету – не вводить в рацион продукты с красителем, нужно отказаться от приема препаратов и ферментов. Лучше сдавать анализ, полученный при утреннем испражнении.

При исследовании в каловых массах обнаруживается стеаторея, что указывает на нарушенную секрецию желез. У здоровых детей показатель эластазы в норме, составляет 500 мкг/г, при муковисцидозе этот параметр снижен на 80-90%. Активность протеолитиков повышена.

Это еще один тест на выявлении концентрации хлористых и натриевых веществ в слизистых. Он требуется, когда необходимо подтвердить данные потового анализа и информацию о генетических отклонениях. Диагностика довольно болезненна, проводится она редко. Пациент получает успокаивающие средства перед началом манипуляций.

В ходе процедуры в носовые отверстия вставляют электроды, по которым пускают низкочастотный импульс. В предплечье ребенка водится игла, подключенная к аппаратуре. Результат представляет собой выяснение разницы между потоотделением слизистых и эпидермиса. В норме показатель варьируется между 5 и 35 мВ, при муковисцидозе он превышает 40-90 мВ.

Обследование больных подразумевает применение еще ряда диагностических тестов:

Рентгенограмма показывает уплотнение бронхиальных стенок, наличие склеротических образований и ателектазы. Просветы закупорены, Эвакуация мокроты затруднена или невозможна, что проявляется в темных пятнах на снимке.
Спирометрия проводится для пациентов от 5 лет. Диагностика позволяет определить объем и скорость дыхания, жизненную емкость легких. Кроме того выясняется реакция организма на прием дилататоров и целесообразность их назначения.
Бронхоскопия – дополнительная методика, подразумевающая осмотр и оценку состояния слизистых дыхательной системы. Часто проводится при кровохаркании, позволяет определить степень обтурации. В некоторых случаях требуется для забора мокроты.

Научные исследования направлены на возможность улучшения качества жизни и ее продления для пациентов, страдающих от муковисцидоза. Разрабатываются новые схемы терапии и методики хирургического вмешательства. Повышается шанс благоприятного прогноза. Но все лечебные процедуры неэффективны без полномерной и достоверной диагностики. Чем раньше будет выявлено заболевание, его специфика, течение и стадия развития, тем дольше проживет пациент.

Профилактические меры заключаются только в постоянном наблюдении и контроле врачей, соблюдении всех рекомендаций. Предугадать развитие патологии в период планирования беременности невозможно. Если в семье были случаи заболевания у детей, или оба родителя выступают носителями мутировавшего гена, риск возникновения муковисцидоза у будущего ребенка возрастает многократно.

источник

Муковисцидоз является наследственным заболеванием, развитие которого провоцируется находящимся в ДНК человека мутированным геном CFTR, расположенным на переднем плече седьмой хромосомы. Дефектный ген вызывает нарушения в транспорте ионов хлора через мембрану клеток экзокринных желез (внешней секреции). На сегодняшний день болезнь является неизлечимой, но при этом ведутся постоянные разработки средств для борьбы с ней. Если еще в 80-х годах прошлого века больные муковисцидозом доживали, в среднем, до десятилетнего возраста, то сегодня продолжительность жизни достигает 30, иногда и более лет. Для диагностики заболевания существует множество анализов, позволяющих определить наличие дефектного гена, как до рождения или в первые годы жизни ребенка, так и в любое время по мере его взросления.

Дефектный ген, который кодирует белок, являющийся трансмембранным регулятором муковисцидоза, передается от родителей к детям:

если оба партнера из пары являются носителями дефектного гена, в 50% случаев дети также обретут его, в 25% — родятся больными и с такой же вероятностью появятся на свет здоровыми;
если дефектный ген присутствует в ДНК лишь одного из партнеров в паре, вероятность рождения здорового ребенка и малыша, также являющегося его носителем, одинакова.

Генетическая информация закладывается в ДНК эмбриона с момента зачатия. И уже тогда предопределено, родится ребенок больным или здоровым, либо он станет носителем дефектного гена и будет подвергать опасности своих потомков.

Анализ на муковисцидоз при планировании ребенка необходимо, в первую очередь, сдавать парам, в которых кто-то из партнеров болен или является носителем дефектного гена. Также проведение специального анализа на муковисцидоз необходимо парам, если у кого-либо из партнеров есть родственники с таким диагнозом.

Муковисцидоз у детей может проявляться как сразу после рождения, так и в первые годы жизни. Реже первые признаки заболевания наблюдаются в более позднем возрасте. Основной симптом муковисцидоза у новорожденных заключается в кишечной непроходимости — мекониальном илеусе. Меконий — первородный кал малыша, который отходит в первые часы или сутки его жизни. Из-за увеличенной густоты и повышенной вязкости мекония он образует пробку в просвете кишечника. Это вызывает у новорожденного рвоту и вздутие живота. В таком случае малышу необходимо срочная медицинская помощь.

Чаще всего первые симптомы муковисцидоза у детей проявляются до достижения ими трехлетнего возраста. Среди основных признаков болезни, протекающей с нарушениями в работе пищеварительной и бронхолегочной системы, можно отметить:

чрезмерно соленый вкус кожи;
недостаточный набор веса (аппетит при этом может не только сохраняться, но и быть повышенным);
хронический понос, зловонность каловых масс и повышенное содержание жира в них;
частый кашель с выделением вязкой мокроты, наличие хрипов и свистящего дыхания;
изменение формы пальцев по типу «барабанных палочек» (утолщения кончиков пальцев у основания на верхних и нижних конечностях);
выпадение прямой кишки (ректальный пролапс).

Кроме того, у пациентов часто диагностируются пневмонии и бронхиты, могут появляться полипы в носу. Но стоит отметить, что перечисленные симптомы не являются характерными только для такого заболевания, как муковисцидоз. Диагностировать болезнь может врач после прохождения пациентом соответствующего обследования и сдачи анализов.

Наиболее распространенным анализом на муковисцидоз являются потовые пробы. Поскольку заболевание влияет на экзокринные железы, пот также подвергается изменениям. Секрет, выделяемый потовыми железами при муковисцидозе, отличается повышенным содержанием соли. Изменение химического состава и позволяет использовать продуцируемую жидкость для определения болезни. При этом:

вещество, называемое пилокарпином, вводится подкожно с использованием слабых разрядов электрического тока;
под действием пилокарпина потовые железы начинают активно выделять пот, после чего на выбранный участок кожи накладывается специальная бумага или обычная марлевая салфетка, покрываемая сверху водонепроницаемой пленкой;
приблизительно через полчаса материал впитывает достаточное количество пота, по которому и проводится анализ на муковисцидоз.

Концентрация соли в поте здоровых детей не превышает отметку в 40 ммоль/л. Если исследование показывает количество хлорида натрия выше 60 ммоль/л, анализ на муковисцидоз у детей считается положительным и требует проведения дополнительных анализов.

Молекулярно-генетический анализ — это исследование, позволяющее определить муковисцидоз у новорожденных и взрослых примерно в 90% случаев. Для данного анализа у пациента проводится забор крови из вены. Исследование позволяет определить дефектный ген и тип его мутации. Стоит отметить, что на сегодняшний день учеными определено свыше 1900 разновидностей мутаций гена CFTR. Анализ на муковисцидоз у новорожденных, детей первых лет жизни и взрослых пациентов проводится с учетом основного перечня мутаций, распространенных в конкретном регионе.

Пренатальный анализ позволяет определить дефектный ген еще в период внутриутробного развития. Для его проведения используются околоплодные воды, забор которых может выполняться с девятой недели беременности. Также анализ на муковисцидоз у еще не рожденных детей может проводиться посредством биопсии и последующего исследования ворсин хориона (оболочки, на основе которой развивается плацента).

Неонатальный скрининг — действенный способ для наиболее раннего определения муковисцидоза у новорожденных. С 2007 года его проведение является обязательным для всех младенцев. Для этого у детей проводится забор крови из пятки на 4-5 день после рождения. При положительном результате анализа необходимо повторное его проведение. Неонатальная диагностика позволяет в кратчайшие сроки определить муковисцидоз у детей и начать своевременное лечение.

источник

Муковисцидоз — это наследственное заболевание, поражающее экзокринные железы, главным образом желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. В результате развиваются ХОБЛ, недостаточность экзокринной части поджелудочной железы и аномально высокое содержание электролитов в поте. Диагноз ставят на основании потовой пробы или идентификации 2 мутаций, обусловливающих муковисцидоз у пациентов с характерными симптомами. Лечение муковисцидоза поддерживающее с обязательным участием врачей, специализирующихся в разных областях медицины, медсестер, психологов и социальных работников.

Е84 Кистозный фиброз.
Е84.0 Кистозный фиброз с лёгочными проявлениями.
Е84.1 Кистозный фиброз с кишечными проявлениями.
Е84.8 Кистозный фиброз с другими проявлениями.
Е84.9 Кистозный фиброз неуточнённый.

Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Если оба родителя гетерозиготны по аномальному гену МВТР, вероятность рождения больного ребёнка равна 25% при каждой беременности. Частота случаев муковисцидоза 1 на 10 000-12 000 новорождённых. В большинстве стран Европы и Северной Америки им заболевают от 1:2000 до 1:4000 новорождённых. Распространённость муковисцидоза в Украине составляет 1:9000 новорождённых. Ежегодно в США — 2000, во Франции, Англии, Германии — от 500 до 800, а во всём мире — более 45 000 детей, больных муковисцидозом.

Ген CFTR (cysticfibrosis transmembrane conductance regulator) расположен на длинном плече хромосомы 7 в области q31, имеет протяжённость около 250 000 пар нуклеотидов и включает 27 экзонов. CFTR относят к суперсемейству АТФ-связывающих протеинов. Это трансмембранный белок, расположенный на поверхности большинства эпителиальных клеток, функционирующий как цАМФ-зависимый хлорный канал. CFTR участвует также в регуляции других ионных каналов и мембранный транспорт. В настоящее время известно около 1200 мутаций гена МВТР, наиболее частая мутация — AF508, вторая по частоте — CFTR dele 2,3.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Муковисцидоз является наиболее распространенным сокращающим продолжительность жизни генетическим заболеванием у белого населения. В США это заболевание возникает с частотой примерно 1/3300 рождений среди белого населения, 1/15 300 среди черного и 1/32 000 — азиатского населения. Благодаря совершенствованию лечения и увеличению ожидаемой продолжительности жизни 40 % пациентов составляют взрослые.

Примерно 3 % белого населения является гетерозиготными носителями гена муковисцидоза, имеющего аутосомно-рецессивный тип наследования. Ген, ответственный за развитие муковисцидоза, локализован на длинном плече 7-й хромосомы (7q). Он кодирует мембранный белок, который называется трансмембранный регулятор муковисцидоза (MBTP). Наиболее частая мутация этого гена называется дельтаФ508, ее частота составляет около 70 % среди больных муковисцидозом. При этой мутации происходит потеря одного аминокислотного остатка — фенилаланина — в позиции 508 МВТР. Более 1200 менее распространенных мутаций составляют оставшиеся 30 %. Несмотря на то, что точно функция МВТР неизвестна, считают, что он является частью цАМФ-зависимого хлоридного канала, регулирующего транспорт натрия и хлора через клеточную мембрану. У гетерозиготных носителей могут отмечаться незначительные нарушения транспорта электролитов в эпителиальных клетках, однако клинические проявления отсутствуют.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

В неонатальном периоде муковисцидоз сопровождается признаками интестинальной обструкции (мекониальный илеус), в ряде случаев перитонитом, связанным с перфорацией кишечной стенки.

Мекониальный илеус вследствие закупорки просвета подвздошной кишки вязким густым меконием может быть наиболее ранним проявлением и отмечается у 15-20 % новорожденных, больных муковисцидозом. Часто при мекониальном илеусе наблюдаются заворот кишок, перфорация или атрезия кишки, а также, за редкими исключениями, в дальнейшем развиваются другие симптомы муковисцидоза. Также при муковисцидозе могут отмечаться позднее отхождение мекония и синдром закупорки меконием (транзиторная форма низкой кишечной непроходимости, развивающейся вследствие образования одной или более плотных мекониальных пробок в анусе или толстом кишечнике).

У младенцев, у которых отсутствовали проявления мекониального илеуса, начало заболевания может проявиться более длительным восстановлением первоначальной массы тела и неадекватными прибавками массы тела в 4-6 недель жизни.

У детей на искусственном вскармливании соевыми смесями или коровьим молоком в результате нарушения всасывания белков может развиться гипопротеинемия с отеками и анемией.

У 50 % пациентов с муковисцидозом первыми проявлениями заболевания являются проявления со стороны легких. Часто встречаются рецидивирующие и хронические инфекции, проявляющиеся кашлем и свистящими хрипами. Больше всего беспокойства причиняет навязчивый кашель с трудно отделяемой мокротой, часто сопровождающийся рвотой и нарушением сна. С прогрессированием заболевания появляются втяжение межреберных промежутков, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, бочкообразная грудная клетка, пальцы в виде «барабанных палочек» и цианоз. Поражение верхних дыхательных путей обычно проявляется полипозом носа и хроническими или рецидивирующими синуситами. У подростков могут отмечаться задержка физического развития, позднее начало полового созревания, снижающаяся толерантность к физическим нагрузкам.

Недостаточность поджелудочной железы клинически присутствует у 85-90 % детей, обычно в ранние сроки, и может иметь прогрессирующее течение. Клинические проявления включают частый, обильный, жирный стул со зловонным запахом, увеличение живота и задержку физического развития с уменьшением подкожно-жировой клетчатки и снижением мышечной массы, несмотря на нормальный или повышенный аппетит. Выпадение прямой кишки отмечается у 20 % детей до 1-2 лет, не получающих лечения. Также могут присоединяться проявления дефицита жирорастворимых витаминов.

Чрезмерное потообразование в жаркую погоду или при лихорадке может привести к эпизодам гипотонической дегидратации и сосудистой недостаточности. В сухом климате у младенцев может развиваться хронический метаболический алкалоз. Образование кристаллов соли и соленый вкус кожи характерны для MB и делают диагноз высоковероятным.

У пациентов в возрасте 13 лет и старше в 17 % случаев развивается сахарный диабет I типа, а у 5-6 % развивается мультилобулярный билиарный цирроз с варикозным расширением вен пищевода и формированием портальной гипертензии. Хроническая или рецидивирующая боль в животе может быть связана с инвагинацией, образованием пептических язв, парааппендикулярным абсцессом, панкреатитом, гастроэзофагеальным рефлюксом, эзофагитом, поражением желчного пузыря или эпизодами частичной кишечной непроходимости изза аномально вязких и густых каловых масс. К осложнениям муковисцидоза также относятся остеопения/остеопороз и периодические артралгии/артриты.

Как правило, при рождении легкие имеют нормальное гистологическое строение. Повреждение легких инициирует диффузная обструкция бронхов мелкого калибра аномально густым и вязким секретом. Бронхиолит и закупорка дыхательных путей слизисто-гнойными пробками развивается вторично по отношению к обструкции и инфекции. Изменения бронхов встречаются чаще, чем паренхиматозные поражения. Эмфизема не очень выражена. С прогрессированием процесса в легких утолщается стенка бронхов; дыхательные пути заполняются гнойным, вязким секретом; появляются участки ателектаза; увеличиваются прикорневые лимфатические узлы. Хроническая гипоксемия приводит к гипертрофии мышечного слоя артерий легких, легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. Большая часть изменений в легких может быть результатом воспаления, развивающегося вторично вследствие высвобождения нейтрофилами в дыхательных путях протеолитических ферментов. Жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, содержит большое число нейтрофилов и повышенные концентрации свободной нейтрофильной эластазы, ДНК и интерлейкина8 уже в самом раннем возрасте.

Хроническая болезнь легких развивается практически у всех пациентов и ведет к периодическим обострениям с инфекционным воспалением и прогрессирующим снижением функции легких. В ранние сроки основным возбудителем, высеваемым из дыхательных путей, является Staphylococcus aureus, однако с развитием заболевания наиболее часто высевают Pseudomonas aeruginosa. Myкоидный вариант Pseudomonas отмечается только при муковисцидозе. Колонизация Burkholderia cepacia возникает у около 7 % взрослых пациентов и может ассоциироваться с быстрым снижением легочной функции.

Выделяют 3 формы муковисцидоза:

смешанную (75-80%);
преимущественно лёгочную (15-20%);
преимущественно кишечную (5%).

Некоторые авторы выделяют также печёночную форму, характеризуюуюся циррозом, портальной гипертензиеи и асцитом, изолированную электролитную (псевдосиндром Барттера), мекониальную непроходимость, атипичные и стёртые формы муковисцидоза.

Фаза и активность процесса:

фаза ремиссии:
- малая активность;
- средняя активность;
фаза обострения:
- бронхит;
- пневмония.

Поражаются практически все экзокринные железы в разной степени и распределении. В железах могут:

развиться обструкция просвета их выводных протоков вязким или густым эозинофильным материалом (поджелудочная железа, кишечные железы, внутрипеченочные желчные протоки, желчный пузырь, подчелюстные железы);
отмечаться гистологические изменения и гиперпродукция секрета (трахеобронхиальные и бруннеровы железы);
отсутствовать гистологические изменения, однако быть повышена секреция натрия и хлора (потовые, околоушные и малые слюнные железы).

Бесплодие отмечается у 98 % взрослых мужчин вторично вследствие недоразвития семенных протоков или других форм обструктивной азооспермии. У женщин фертильность снижена вследствие продукции густого цервикального секрета, хотя многие женщины с муковисцидозом вынашивают беременность и рожают в срок. В то же время повышена частота осложнений со стороны матери и преждевременных родов.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Диагноз предполагают на основании характерных клинических проявлений и подтверждают проведением потовой пробы или идентификацией двух известных мутаций, ответственных за муковисцидоз. Как правило, диагноз подтверждается на первом году жизни или в раннем возрасте, однако примерно у 10 % пациентов заболевание выявляют только в подростковом периоде или молодом возрасте.

Единственным достоверным потовым тестом является количественный пилокарпиновый электрофорезный тест: местное потоотделение стимулируется пилокарпином; измеряется количество потовой жидкости и в ней определяется концентрация хлора. У пациентов с характерными клиническими проявлениями или наличием муковисцидоза в семейном анамнезе концентрация хлора в потовой жидкости более 60 мэкв/л подтверждает диагноз. У детей первого года жизни концентрация хлора более 30 мэкв/л свидетельствует о высокой вероятности наличия муковисцидоза. Ложноотрицательные результаты встречаются редко (около 1:1000 пациентов с муковисцидозом имеют содержание хлора в потовой жидкости менее 50 мэкв/л), но могут отмечаться при наличии отеков и гипопротеинемии или при недостаточном объеме потовой жидкости. Ложноположительные результаты обычно являются результатом технических ошибок. Транзиторное повышение концентрации хлора в поте может возникать в связи с психосоциальной депривацией (жестокое обращение с ребенком, гипоопека) и у пациентов с нервной анорексией. Несмотря на то что результаты достоверны уже со вторых суток жизни, достаточный объем пробы (более 75 мг на фильтровальной бумаге или более 15 мкл в капиллярной пробирке) бывает сложно получить до возраста ребенка 3-4 недели. Независимо от того, что с возрастом концентрация хлора в потовой жидкости несколько увеличивается, проба остается достоверной и у взрослых.

Читайте также: Анализы в сэс для детей

У небольшой части пациентов отмечается так называемый атипичный муковисцидоз, который проявляется хроническим бронхитом с персистированием Pseudomonas, нормальной функцией поджелудочной железы и нормальным или на верхней границе нормы содержанием хлора в поте. Нормальная функция поджелудочной железы отмечается у пациентов с 1 или 2 «легкими» мутациями гена муковисцидоза, в то время как панкреатическая недостаточность развивается только у пациентов с 2 «тяжелыми» мутациями. Генная диагностика показана пациентам с клинической картиной муковисцидоза при нормальном или на верхней границе нормы содержании хлора в поте.

У пациентов с одним и более фенотипическими признаками, типичными для муковисцидоза, или при наличии муковисцидоза у сибсов диагноз также может быть подтвержден идентификацией 2 известных мутаций гена муковисцидоза.

У пациентов с муковисцидозом можно определить в носу повышенную разность трансэпителиальных потенциалов вследствие повышенной реабсорбции натрия эпителием, относительно непроницаемым для хлора. Эти данные могут быть диагностически значимыми при нормальной или на верхней границе нормы концентрации хлора в поте, и если не были идентифицированы 2 мутации гена муковисцидоза.

Сывороточная концентрация иммунореактивного трипсина повышена у детей первого года жизни, страдающих муковисцидозом. Определение концентрации этого фермента в сочетании с генной диагностикой и потовой пробой является основой неонатальных скрининговых программ, проводимых во многих странах мира.

В парах, в которых оба партнера являются носителями муковисцидоза (обычно это определяется при рождении больного ребенка или при проведении скрининговых программ — до зачатия или дородовых), может проводиться генная диагностика для проведения доимплантационной или пренатальной диагностики. Сейчас в США рекомендуется, чтобы скрининг на носительство гена муковисцидоза рутинно проводился в рамках акушерских программ до зачатия или пренатальных. Также при УЗИ плода можно увидеть эхогенный (гиперэхогенный) кишечник, что свидетельствует о повышенном риске муковисцидоза; в таких случаях следует предложить проведение генной диагностики.

У пациентов с панкреатической недостаточностью дуоденальное содержимое аномально вязкое, в нем определяется отсутствие или резкое снижение активности ферментов и снижение концентрации НСО3; в стуле отсутствуют или резко снижены трипсин и химотрипсин. Тест стимуляции секретиномпанкреозимином является «золотым стандартом» оценки экзокринной функции поджелудочной железы; однако это инвазивный технически сложный тест. Неинвазивная, непрямая оценка панкреатической функции проводится измерением 72-часовой экскреции жиров в стуле или определением концентрации человеческой панкреатической эластазы в стуле. Это последнее исследование достоверно даже при наличии экзогенных панкреатических ферментов. Примерно у 40 % пациентов с муковисцидозом в старшем возрасте отмечается нарушение толерантности к глюкозе, характерное для сахарного диабета; нарушение толерантности к глюкозе развивается вследствие сниженного или позднего выделения инсулина, у 17 % развивается инсулинозависимый сахарный диабет.

Рентгенография грудной клетки и КГ с высоким разрешением могут демонстрировать на ранних стадиях гиперинфляцию и утолщение стенки бронхов. Впоследствии появляются участки инфильтрации, ателектазов и реакции прикорневых лимфоузлов. При прогрессировании заболевания развиваются сегментарные или долевые ателектазы, формирование кист, бронхоэктазы и увеличение легочной артерии и правого желудочка. Характерны ветвистость и пальцевидные затемнения, отражающие скопление слизи в расширенных бронхах. Практически во всех случаях при рентгенографии и КТ отмечается затемнение придаточных пазух носа.

При исследовании функции легких выявляют гипоксемию; снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), средней объемной скорости выдоха между 25 и 75 % (СОС25-75), отношение ОФВ1/ФЖЕЛ — индекс Тиффно; увеличение остаточного объема легких (ООЛ) и отношения остаточного объема легких к общей емкости легких. У 50 % пациентов отмечаются признаки обратимой обструкции дыхательных путей — улучшение функциональных показателей после ингаляции аэрозоля бронходилататора.

[29], [30], [31], [32], [33]

Обязательная и интенсивная терапия должна быть назначена опытным специалистом, работающим в команде с другими врачами, медицинскими сестрами, диетологами, физиотерапевтами, советниками, фармацевтами и социальными работниками. Целями терапии являются поддержание адекватного нутритивного статуса, профилактика или агрессивное лечение легочных и других осложнений, разъяснение необходимости двигательной активности и обеспечение адекватной психосоциальной поддержки. При должной поддержке большая часть пациентов может дома и в школе вести жизнь, соответствующую их возрасту. Несмотря на огромное количество проблем, профессиональные успехи пациентов с муковисцидозом впечатляют.

Лечение легочных проблем концентрируется на предотвращении обструкции дыхательных путей и профилактике и контроле инфекции дыхательной системы. Профилактика инфекций включает поддержание иммунитета против коклюша, Haemophilus influenzae, ветряной оспы, Streptococcus pneumoniae и кори и ежегодные вакцинации против гриппа. Пациентам, бывшим в контакте с больными гриппом, с профилактической целью назначают ингибитор нейраминидазы. Показано, что назначение паливизумаба детям с муковисцидозом для профилактики респираторносинцитиальной вирусной инфекции является безопасным, однако эффективность не доказана.

Физиотерапия, включающая постуральный дренаж, перкуссию, вибрационный массаж и облегчение откашливания при кашле, показана при первых проявлениях поражения легких. У более старших пациентов могут быть эффективны альтернативные методики очищения дыхательных путей, такие как активный цикл дыхания, аутогенный дренаж, устройства, создающие положительное давление на выдохе и высокочастотные компрессии грудной клетки с помощью жилета. При обратимой обструкции бронхов можно применять бронходилататоры внутрь или инфляционно и глюкокортикоиды ингаляционно. 02терапия показана пациентам с тяжелой дыхательной недостаточностью и гипоксемией.

Механическая вентиляция, как правило, не показана при хронической дыхательной недостаточности. Ее применение должно быть ограничено пациентами с хорошими базовыми показателями при развитии острых обратимых легочных осложнений, в сочетании с легочной хирургией, или пациентами при скором проведении трансплантации легких. Также можно использовать неинвазивные методы создания положительного дыхания на выдохе — назально или с помощью маски. Устройства для дыхания с интермиттирующим положительным давлением не следует применять изза риска развития пневмоторакса. Широко используются пероральные откашливающие средства, однако их эффективность подтверждается небольшим количеством данных. Рекомендуют не использовать противокашлевые средства. Показано, что длительное ежедневное применение дорназы альфа (рекомбинантная человеческая дезоксирибонуклеаза) уменьшает скорость снижения легочных функций и частоту тяжелых обострений со стороны дыхательных путей.

Пневмоторакс можно лечить, дренируя плевральную полость путем торакостомии. Открытая торакотомия или торакоскопия с резекцией булл и очисткой тампоном плевральных поверхностей эффективна при лечении рецидивирующего пневмоторакса.

Массивное или рецидивирующее кровохарканье лечат эмболизацией пораженных бронхиальных артерий.

Пероральные глюкокортикоиды показаны детям первого года с затяжным бронхиолитом и пациентам с рефрактерным бронхоспазмом, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, воспалительными осложнениями (артрит, васкулит). Длительное применение глюкокортикоидов в чередующемся режиме может замедлить снижение функции легких, однако в связи с осложнениями, связанными с глюкокортикоидной терапией, она не рекомендуется для рутинного использования. Пациентов, получающих глюкокортикоиды, следует регулярно обследовать для выявления признаков нарушения углеводного обмена и линейной задержки роста.

Показано, что ибупрофен, если его несколько лет применять в дозе, достаточной для достижения пиковой концентрации в плазме между 50 и 100 мкг/мл, замедляет снижение функции легких, особенно у детей от 5 до 13 лет. Доза должна быть индивидуальной исходя из исследования фармакокинетики препарата.

Антибиотики должны использоваться для лечения бактериальных инфекций дыхательных путей с учетом данных посева и чувствительности к антибиотикам при наличии у пациента соответствующих клинических проявлений. Пенициллиназо-устойчивые пенициллины (клоксациллин или диклоксациллин) или цефалоспорины (цефалексин) являются препаратами выбора при стафилококковой инфекции. Эритромицин, амоксициллин-клавулонат, ампициллин, тетрациклин, триметоприм-сульфаметоксазол или редко хлорамфеникол могут применяться в качестве монотерапии или в комбинации для длительного амбулаторного лечения инфекций, вызванных разнообразными возбудителями. Фторхинолоны эффективны против чувствительных штаммов Pseudomonas и безопасно применялись у детей раннего возраста. При тяжелых обострениях, особенно при колонизации Pseudomonas, советуют использовать парентеральное введение антибиотиков, что часто требует госпитализации в стационар, однако отдельные с осторожностью отобранные пациенты могут лечиться дома. Комбинации аминогликозидов (тобрамицин, гентамицин)и пенициллинов с противосинегнойной активностью вводят внутривенно. Обычно стартовая доза тобрамицина или гентамицина составляет 2,5-3,5 мг/кг 3 раза в день, однако могут потребоваться высокие дозы (3,5-4 мг/кг 3 раза в день) для достижения допустимых концентраций в крови [пиковый уровень 8-10 мкг/мл (11-17 мкмоль/л), минимальный уровень менее 2 мкг/мл (менее 4 мкмоль/л)]. Тобрамицин также эффективен и безопасен, если его вводить один раз в день (по 10-12 мг/кг). Из-за повышенного выведения почками некоторых пенициллинов для достижения терапевтической концентрации могут потребоваться более высокие их дозы. Целью лечения легочных инфекций является достаточное улучшение клинического состояния, поэтому нет необходимости в продолжительном применении антибактериальных препаратов. В то же время пациентам с колонизацией Pseudomonas может быть показано длительное лечение антибиотиками. У отдельных пациентов аэрозольное введение тобрамицина курсами, повторяющимися через месяц, и азитромицин внутрь 3 раза в неделю могут быть эффективны для улучшения или стабилизации функции легких и снижения частоты обострений.

У пациентов с колонизацией Pseudomonas при наличии клинических проявлений цель антибактериальной терапии заключается в улучшении клинических параметров и возможном снижении числа микроорганизмов в дыхательных путях. Эрадикация Pseudomonas невозможна. Однако было показано, что ранняя антибактериальная терапия во время первичной колонизации дыхательных путей немукоидными штаммами Pseudomonas может быть эффективна в эрадикации микроорганизма на некоторое время. Схемы лечения варьируют, однако обычно состоят из ингаляционного введения тобрамицина или колистина, часто в сочетании с приемом фторхинолона внутрь.

Пациенты с проявляющейся клинически правожелудочковой недостаточностью должны получать диуретики, кислород и ограничивать прием соли.

Неонатальную кишечную непроходимость иногда можно облегчить клизмами с гиперосмолярным или изоосмолярным рентгеноконтрастным материалом; в других случаях может оказаться необходимым хирургическое вмешательство — энтеростомия, чтобы вымыть вязкий меконий в просвете кишечника. После периода новорожденности эпизоды частичной кишечной непроходимости (синдром дистальной кишечной непроходимости) можно лечить клизмами с гиперосмолярным или изоосмолярным рентгеноконтрастным веществом или ацетилцистеином или приемом внутрь сбалансированного раствора для лаважа кишечника. Для предотвращения таких эпизодов можно применять лактулозу или натрия диоктил сульфосукцинат.

Замещающая терапия ферментами поджелудочной железы должна проводиться с каждым основным и неосновным приемом пищи. Наиболее эффективные ферментные препараты содержат панкреатическую липазу в рН чувствительных, покрытых кишечно-растворимой оболочкой микросферах или микротаблетках. Детям первого года жизни назначают по 1000-2000 Ед липазы на каждые 120 мл смеси или каждое кормление грудью. После года применяют дозирование на 1 кг массы тела, начинают с 1000 Ед липазы/(кг прием пищи) для детей младше 4 лет и 500 Ел липазы/(кг на прием пищи) для детей старше 4 лет. Обычно половину стандартной дозы дают с легкой едой (перекусами). Следует избегать доз выше 2500 Ед липазы/(кг на прием пищи) или 10 000 Ед липазы/(кг день), так как высокие дозы ферментов связывают с развитием фиброзирующей колонопатии. У пациентов с высокой потребностью в ферментах применение Н блокаторов или ингибиторов протонной помпы может улучшить эффективность ферментов.

Диетотерапия включает достаточное количество калорий и белка для обеспечения нормального роста — на 30-50 % больше, чем обычные возрастные нормы, а также и употребление жиров должно быть нормальным или повышенным для увеличения калорийности пищи; мультивитамины в двукратных от возрастных норм дозах; дополнительно витамин Е в водорастворимой форме; дополнительное количество соли в периоды температурного стресса и повышенного потения. Детям первого года жизни, получающим антибиотики широкого спектра действия, и пациентам с поражением печени и кровохарканьем следует дополнительно назначать витамин К. Детей с тяжелой панкреатической недостаточностью вместо обычных модифицированных смесей на основе коровьего молока лучше кормить смесями на основе гидролиза белка, содержащими среднецепочечные триглицериды. Для увеличения поступления калорий можно использовать полимеры глюкозы и среднецепочечные триглицериды. У пациентов, у которых не удается поддерживать адекватный статус питания, восстановить нормальный рост и стабилизировать функцию легких можно с помощью энтерального питания через назогастральный зонд, гастростому или еюностому. Не было доказано, что применение препаратов, повышающих аппетит, и/или андрогенов эффективно, их применение не рекомендовано.

Хирургическое лечение может быть показано при локальных бронхоэктазах или ателектазах, которые не поддаются консервативному лечению, полипах носа, хроническом синусите, кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, поражении желчного пузыря и непроходимости кишечника вследствие заворота кишок или инвагинации, которые не удается разрешить консервативно. У пациентов с терминальной печеночной недостаточностью успешно проводят трансплантацию печени. Билатеральную трупную трансплантацию легких и трансплантацию доли легкого от живого донора успешно проводят пациентам с тяжелым легочно-сердечным поражением.

Терапия и уход за больным муковисцидозом в терминальном периоде. Пациент и его семья заслуживают доверительной беседы о прогнозе и предпочтительном уходе и лечении, особенно если у пациента отмечается все более выраженное ограничение резервов. Большая часть пациентов с муковисцидозом в терминальном периоде — это пациенты в позднем подростковом и молодом возрасте, ответственные за свой собственный выбор. Поэтому они должны знать, что остается в резерве и что может быть сделано. Знак уважения к больному, страдающему муковисцидозом, — убедиться, что он располагает всей информацией и возможностью сделать жизненный выбор, включая наличие поддерживающей его руки для определения, как и когда принять смерть. Часто требуется обсуждение трансплантации. Думая о трансплантации, пациентам необходимо взвесить преимущества большей продолжительности жизни с трансплантатом против неуверенности в получении трансплантата и постоянной (но другой) проблемы — жизни с пересаженным органом.

Пациенты с ухудшением состояния нуждаются в обсуждении вероятности смерти. Пациенты и их семьи должны знать, что часто смерть наступает тихо, без тяжелых симптомов. Паллиативное лечение, включая достаточную седативную терапию, должно быть предложено, если это уместно, чтобы обеспечить спокойную смерть. Одним из возможных способов для пациента является обдумать возможность принятия участия в краткосрочном испытании полностью агрессивного лечения, если оно необходимо, однако заранее обсудить параметры, которые будут указывать на необходимость остановить лечение и принять смерть.

источник