Повышение уровня пролактина в крови при аденоме гипофиза приводит к половым дисфункциям, бесплодию. У женщин нарушается менструальный цикл, а у мужчин потенция и образование сперматозоидов. Для подтверждения диагноза рекомендуется анализ крови на содержание этого гормона, тест с тиролиберином, томография, консультации окулиста и невропатолога. Если аденома исключается, то необходимо дальнейшее обследование, чтобы установить причину гиперпролактинемии.
Снижение уровня пролактина при аденоме достигается медикаментозной терапией, при ее низкой результативности назначается операция или лучевая терапия.
У небеременных женщин показатель пролактина находится в интервале от 4,1 до 34 нг/мл (80-560 мкМЕ/мл). В период овуляции он повышается до 50 нг/мл, а к концу беременности может достигать уровня 300 нг/мл. У мужчин концентрация гормона в крови ниже – 3,5-20 нг/мл.
Этот гормон вырабатывается передней долей гипофиза. Его биологическая роль состоит в следующих действиях:
- подготовка молочных желез к кормлению грудью в период беременности;
- стимуляция образования молока;
- поддержание лактации после рождения ребенка;
- обеспечение иммунного ответа организма при инфекции;
- усиление полового влечения, ощущение оргазма при половых контактах;
- ускорение роста волос и ногтей;
- снижение образования гонадотропных гормонов, в результате уменьшается уровень половых стероидов — эстрогенов у женщин и тестостерона у мужчин;
- задержка воды и жидкости в организме.
На образование пролактина влияет гипоталамус. Он усиленно образуется под действием эстрогенов, серотонина, тиролиберина, мелатонина. Снижают секрецию дофамин и прогестерон.
А здесь подробнее о микроаденоме гипофиза.
Если клетки гипофиза начинают увеличиваться в размерах, и образуется пролактинома, усиленно продуцирующая пролактин, то его концентрация в крови увеличивается (гиперпролактинемия) более чем в 10 раз. Если полученные значения не превышают 100 нг/мл, то нужно исключать другие заболевания, которые приводят к росту гормона.
Как исключить искусственное повышение пролактина при диагностике аденомы гипофиза.
Следует учитывать, что на повышение уровня пролактина могут оказывать влияние внешние и внутренние факторы, поэтому для получения достоверного результата при обследовании на выявление аденомы гипофиза рекомендуется:
- сдать кровь 3 раза с интервалом в 2-4 дня;
- перенести анализ при остром воспалительном процессе, инфекции, травме, особенно в области грудной клетки;
- при обнаружении повышения пройти тест на уровень микропролактина (неактивной формы гормона), если он выше нормы, то лечение не потребуется;
- после консультации с врачом за 15 дней отменить принимаемые гормональные препараты, витамины и биодобавки;
- за сутки отказаться от приема алкоголя, спортивных тренировок, половых контактов, стимуляции области молочных желез (массаж грудной клетки, физиопроцедуры), запрещается посещение сауны, солярия, пребывание на пляже;
- снизить общий уровень стресса – практиковать длительные пешие прогулки, сеансы расслабления, принимать лечебные успокаивающие чаи или назначенные препараты седативного действия, избегать эмоционального перенапряжения непосредственно перед обследованием.
После исключения всех физиологических факторов, которые влияют на содержание пролактина в крови, врач-эндокринолог может рекомендовать дополнительное обследование для того, чтобы правильно поставить диагноз и выявить или исключить аденому гипофиза.
В пользу аденомы гипофиза свидетельствуют:
- у женщин – редкие и скудные менструации, их прекращение, бесплодие, выделение молока (при сжатии соска или постоянно) при исключении беременности, уплотнения в груди (мастопатия), рост волос на лице, нижних конечностях, угревая сыпь;
- у мужчин – увеличение размера грудных желез, ослабление потенции, полового влечения, уменьшение яичек в размерах, прекращение роста волос на лице;
- у обоих полов – нарушение роста волос, снижение плотности костной ткани, ломкость ногтей и волос, склонность к патологическим переломам, задержка жидкости и натрия в организме, повышение давления, мышечная и общая слабость.
Этот белок является аналогом гормона гипоталамуса. Он вызывает стимуляцию пролактиновой секреции гипофизом. После внутривенного введения в норме пролактин возрастает более чем в 2 раза. Такая же реакция бывает и при других причинах гиперпролактинемии, кроме аденомы. Если есть опухоль гипофиза, то в ответ уровень гормона не меняется или незначительно увеличивается.
Для того чтобы исключить опухоль, нужно провести МРТ головного мозга с прицельным исследованием области гипофиза. Так как бывают мелкие новообразования, то для лучшей визуализации внутривенно вводится контрастное вещество на основе гадолиния. МР-сканирование помогает оценить размеры и расположение микроаденомы, направление ее роста.
При крупной аденоме у пациентов, помимо гормональных нарушений, появляются и признаки сдавления глазных нервов:
- уменьшение полей зрения или их выпадение;
- нечеткие контуры предметов;
- затруднение в распознавании объектов боковым зрением;
- снижение зрения, вплоть до полной слепоты.
Уменьшение полей зрения
Для того чтобы выявить зрительные расстройства, рекомендуется обязательный осмотр офтальмолога.
Большая пролактинома при интенсивном росте сопровождается неврологическими нарушениями:
Для уточнения психоневрологического статуса требуется консультация невролога. Макроаденомы изменяют структуру ложа гипофиза – кости турецкого седла, поэтому их признаки можно обнаружить на рентгенограмме черепа или КТ, которые хорошо показывают костную ткань.
Если аденома гипофиза не потревожена, то нужно исключить возможные заболевания, при которых может быть повышен уровень пролактина:
- Аутоиммунные болезни (иммунные клетки обладают способностью продуцировать пролактин). Необходим анализ крови на С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антитела к собственным антигенам.
- Почечная недостаточность – нарушено выведение гормона. Для подтверждения необходим анализ мочи, крови на уровень мочевины и креатинина.
- Первичный гипотиреоз – показано исследование тиреотропного гормона гипофиза и тироксина. Дефицит тиреоидных гормонов приводит к усиленному выделению гипоталамусом тиролиберина, который повышает и уровень пролактина.
- Заболевания печени – из-за неполного разрушения эстрогенов их концентрация возрастает, что стимулирует гипофиз. Для диагностики проводится УЗИ печени и биохимический анализ крови.
- Синдром поликистозных яичников – показано гинекологическое УЗИ и тесты на содержания половых гормонов в крови.
- Надпочечниковая недостаточность – для выявления назначают исследование кортизола, альдостерона, адренокортикотропина.
Вызывать усиленное поступление пролактина в кровь могут и любые повреждения грудной клетки – травмы, ожоги, опоясывающий лишай, операции, опухоли груди. Временное повышение провоцирует применение медикаментов: Ранитидина, Церукала, Лазикса, эстрогенов и ряда нейролептиков.
Пролактинома является одной из немногих опухолей, при которой можно обойтись без операции, особенно при ранней диагностике, снизив и показатели пролактина.
Для уменьшения образования гормона назначают такие препараты:
Положительного результата при помощи консервативного лечения удается достичь у 90% пациентов – уменьшается размер новообразования и продукция гормона, восстанавливается зрение. Микроаденома может полностью исчезнуть. У женщин нормализуются менструации, появляется шанс на зачатие и вынашивание беременности. У мужчин возрастает образование тестостерона, потенция и либидо, спермограмма приходит к норме.
Если на фоне применения лекарственных средств нет улучшения, появляются симптомы сдавления головного мозга, то больному показано удаление аденомы через носовые ходы – транссфеноидальная аденомэктомия. В том случае, если опухоль обнаружена у мужчины или женщины, которые не планируют в дальнейшем рожать детей, то вместо медикаментов при их неэффективности применяется лучевая терапия.
А здесь подробнее о пролактине у мужчин.
Пролактин может быть повышен не только при аденоме гипофиза, а и при ряде других заболеваний. Для их подтверждения назначаются анализы крови, УЗИ, КТ и МРТ, ряд других. Если выявить аденому на ранней стадии, то можно обойтись без операции.
Смотрите на видео о диагностике и лечении аденомы гипофиза:
Новообразование микроаденома гипофиза: чем опасна, как проявляется. К чему может провести микроаденома гипофиза у женщин и мужчин. Лечение опухоли головного мозга, прогноз для больных.
Практически одну треть от всех заболеваний занимает пролактинома гипофиза. Причины развития опухоли на 100% не изучены, она бывает чаще у женщин, чем у мужчин. Симптомы можно спутать с гинекологическими проблемами. Лечение и консервативное, и операция. Прогноз благоприятный.
Точных причин, почему может появиться аденома гипофиза, не выявлено. Симптомы опухоли головного мозга отличаются у женщин и мужчин в зависимости от того гормона, который лидирует. Прогноз при небольших благоприятный.
Гормон пролактин у мужчин не менее важен, чем у женщин. Он влияет на многие процессы в организме. В норме может быть повышен у детей по возрасту. Пониженный возникает на фоне приема препаратов. Симптомы повышенного — выделения из сосков, гинекомастия. Последствия — импотенция, потеря зрения при опухоли. Чтобы правильно сдавать пролактин, у мужчин важна подготовка.
Выделение молока из груди не всегда требует лечения, например, при беременности. Но причины синдрома у мужчин и женщин могут быть не связанные с деторождением — опухоль, например, при гипотиреозе пролактин повышен, лекарственная. Галакторея лечение подразумевает только комплексное — препараты, иногда операция.
источник
Для того, чтобы корректно оценить Ваше состояние мне нужно видеть:
- Результат МРТ — прикрепите фото его описания к протоколу.
- Результаты всех анализов — укажите их с датами сдачи, единицами измерения и нормами в Вашей лаборатории (нормы различаются в зависимости от лаборатории и используемых в ней реактивов, указываются на листе с результатами анализов).
Вас сейчас что-либо беспокоит по самочувствию?
Вы принимаете какие-либо препараты?
С уважением, Надежда Сергеевна.
Судя по результатам МРТ и Вашему описанию результатов анализов, микроаденома гипофиза может продуцировать АКТГ, и на этом фоне у Вас повышается уровень кортизола.
Я рекомендовала бы Вам проконсультироваться в очной форме у эндокринолога в областном учреждении либо же специализированном институте (не готова сказать по Томску, но в Киеве подобные консультации проводят без проблем) — лечением подобной патологии эндокринолог в поликлинике не занимается.
Если у Вас есть такая возможность, то я рекомендовала бы Вам до визита к врачу сдать анализ крови на некоторые другие гормоны гипофиза — ТТГ и пролактин.
С уважением, Надежда Сергеевна.
Вам также доброго дня, Эльвира.
Какое отношение Вы имеете к автору вопроса? Зачем влезаете в чужую переписку?
Оформите свой вопрос отдельно, через функцию «задать вопрос».
В своём отдельно заданном вопросе дополнительно укажите все результат анализов крови на пролактин с датами сдачи, единицами измерения и нормами в Вашей лаборатории.
На какой день менструального цикла Вы сдавали анализ?
Какой именно вид пролактина Вы определяли? Общий, мономерный, макропролактин?
Что с уровнем гормонов щитовидной железы? Укажите их результаты с датами сдачи, единицами измерения и нормами в Вашей лаборатории.
Что Вас беспокоит по самочувствию, почему Вы решили пройти данное обследование?
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .
Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 48 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гинеколога , детского невролога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , сексолога-андролога , стоматолога , уролога , фармацевта , фитотерапевта , флеболога , хирурга , эндокринолога .
Мы отвечаем на 96.98% вопросов.
источник
Очень нужен совет и поддержка от тех кто знаком с данной проблемой. На МРТ выявили аденому гипофиза. Прошла обследование в ЭНЦ, сдала все анализы на гормоны. Аденома гипофиза гормонально неактивна. Может быть кто-то уже сталкивался с этой проблемой, как жить с этим дальше? Насколько быстро растет аденома без гормональной активности? Начиталась в интернете ужасов про последствия от операции. Помогите.
Узнай мнение эксперта по твоей теме
Врач-психотерапевт, Сексолог. Специалист с сайта b17.ru
Врач-психотерапевт. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Консультант. Специалист с сайта b17.ru
Психолог. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Онлайн-консультант. Специалист с сайта b17.ru
Врач-психотерапевт, Супервизор. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Гештальт-терапевт. Специалист с сайта b17.ru
Психолог. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Гештальт-терапевт в обучении. Специалист с сайта b17.ru
Психолог, Онлайн консультант. Специалист с сайта b17.ru
какого у вас размера? у меня микроаденома, в динамике не увеличивается. Надо следить за зрением, как только будет ухудшаться, значит она давит на участок мозга, отвечающий за зрение. Я много читала информации на эту тему. Для офиц медицины ее возникновение — загадка. А вот, психологи и альтернативные врачеватели говорят, что аденома гипофиза возникает тогда, когда человек живет против своей мечты и желаний, как говорится, «наступает на горло своей песне». Есть много случаев полного излечения от аденомы, когда люди кардинально меняли свою жизнь ради своей мечты и желаний. Одна девушка уехала путешествовать в Индию, вернулась нет никакой аденому. Другой начал рисовать, т.к. всю жизнь об этом мечтал. В общем, аденома — это ваша скрытая нереализованная мечта и желание. Я тоже всю свою жизнь пересмотрела, стараюсь следовать зову своего сердца. Попробуйте.
на МРТ много чего можно увидеть, вопрос ещё и в трактовании.
собственно диффузная доброкачественная гиперплазия.
гиперплазия сходная с поражением ВПЧ.
ГИПОФИЗИТ.
дисвитаминоз с преимущественным поражением и нарушением дифференцировки клеток ткани гипофиза.
нарушение венозного оттока.
сопредельный остеопериостит.
в т.ч. вариант
гормональная гиперактивность очага есть, но за счёт склероза прилежащей области гипофиза цифры гормонов в норме.
думайте, сопоставляйте, с теми же кривульками гистограмм общего анализа крови, насморком, укусами насекомых и т.д. турецкое седло порозно у каждой второй.
Спасибо вам большое за ответ. А то мне уже начало казаться что никто с этим больше и не сталкивался. Размер аденомы 10мм. Пока ставят микроаденому. Поля зрения в норме. Скоро нужно делать повторное МРТ. Очень боюсь. А по поводу этой теории почему и у кого возникают аденомы гипофиза, это как ни странно очень даже похоже на правду. Буду тоже искать информацию на эту тему. Хотелось бы тоже изучить этот вопрос. Спасибо Вам. А какой у вас размер аденомы? Как давно ее выявили? Как часто вы проверяете поля зрения и делаете МРТ?
мне просто ставят микро, без указания размеров. Надо делать с контрастом, а я боюсь. вы с контрастом делали мрт?
Я делала без контраста. Повторно буду делать уже с контрастом. Вот собирабсь духом. Скоро пойду сделаю.
Скажите, а голова при аденоме болит?
какого у вас размера? у меня микроаденома, в динамике не увеличивается. Надо следить за зрением, как только будет ухудшаться, значит она давит на участок мозга, отвечающий за зрение. Я много читала информации на эту тему. Для офиц медицины ее возникновение — загадка. А вот, психологи и альтернативные врачеватели говорят, что аденома гипофиза возникает тогда, когда человек живет против своей мечты и желаний, как говорится, «наступает на горло своей песне». Есть много случаев полного излечения от аденомы, когда люди кардинально меняли свою жизнь ради своей мечты и желаний. Одна девушка уехала путешествовать в Индию, вернулась нет никакой аденому. Другой начал рисовать, т.к. всю жизнь об этом мечтал. В общем, аденома — это ваша скрытая нереализованная мечта и желание. Я тоже всю свою жизнь пересмотрела, стараюсь следовать зову своего сердца. Попробуйте.
Скажите, а голова при аденоме болит?
У меня была макроаденома, удалили в июне, не страшно, главное после операции соблюдать рекомендации.
У меня была макроаденома, удалили в июне, не страшно, главное после операции соблюдать рекомендации.
мне просто ставят микро, без указания размеров. Надо делать с контрастом, а я боюсь. вы с контрастом делали мрт?
Маришка888, как у Вас сейчас дела, 5 лет прошло, что с аденомой?
Подскажите как кто прошёл реабилитацию после удаления аденомы гипофиза. Есть кто то у кого остаток опухоли? Что делали? Делали ли облучение и какое?
Модератор, обращаю ваше внимание, что текст содержит:
Страница закроется автоматически
через 5 секунд
Пользователь сайта Woman.ru понимает и принимает, что он несет полную ответственность за все материалы частично или полностью опубликованные им с помощью сервиса Woman.ru.
Пользователь сайта Woman.ru гарантирует, что размещение представленных им материалов не нарушает права третьих лиц (включая, но не ограничиваясь авторскими правами), не наносит ущерба их чести и достоинству.
Пользователь сайта Woman.ru, отправляя материалы, тем самым заинтересован в их публикации на сайте и выражает свое согласие на их дальнейшее использование редакцией сайта Woman.ru.
Использование и перепечатка печатных материалов сайта woman.ru возможно только с активной ссылкой на ресурс.
Использование фотоматериалов разрешено только с письменного согласия администрации сайта.
Размещение объектов интеллектуальной собственности (фото, видео, литературные произведения, товарные знаки и т.д.)
на сайте woman.ru разрешено только лицам, имеющим все необходимые права для такого размещения.
Copyright (с) 2016-2019 ООО «Хёрст Шкулёв Паблишинг»
Сетевое издание «WOMAN.RU» (Женщина.РУ)
Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС77-65950, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 10 июня 2016 года. 16+
Учредитель: Общество с ограниченной ответственностью «Хёрст Шкулёв Паблишинг»
источник
Добрый день.
Женщина, 27лет.
Рост 165, вес 52
В марте 2017 года сдала анализы на гормоны (половые и щитовидки). Все в норме,
кроме (5 д.ц.):
ЛГ -14.08 (норма 2.4-12.6) (справочно ФСГ — 6.67(норма 3.5-12.5))
17-ОН Прогестерон -0.94 (норма 0.1-0.8)
ДГЭАС — 404 (норма 98-340)
Пролактин — 539.4 (норма 102-496)
УЗИ щитовидки и ОМТ — патологии не выявлено.
Пересдавала пролактин в том же цикле на 34д.ц. 1142 (мономерный 969, при нормах до 496), в след цикле пролактин был на 19д.ц. =611 (норма до 496).
МРТ головного мозга (без контраста): гипофиз 11*6.5*16.5мм, форма ассиметична S>D. Структура передней доли диффузно неоднородна, парасаггитально слева определяется несколько пониженного МР сигнала зона около 3.7*4.6мм с незначительной деформацией нижнего контура. Ножка гипофиза смещена влево.Задняя доля отдиферренцирована. Хиазма зрительных нервов не компремирована. Заключение: мр-картина подобна микроаденоме гипофиза.Нерезкая ассиметрия субарахноидального пр-ва головного мозга.
Назначен достинекс (каберлин) 1\4 в неделю. Ч-з месяц приема пролактин на 5 дц.мономерный 281 (норма 74-448), ТТГ немного снизился в рамках нормы, дгэас повысился еще больше, лг\фсг 12.15\5.52 . Прием врач сказал продолжать ,мониторить пролактин сказал больше не нужно.
Пью 3-й месяц.От приема постоянно болит голова, ранее головными болями не страдала. Похудела еще больше.
Справочно: до этого, ежегодно сдавала гормоны, всегда были в норме, только ДГЭА и 17-он прогестерон последние 2-3 года были незначительно повышены, списывали «на погрешность».Были и остаются жалобы на сильное выпадение волос, сухость глаз и ухудшение зрения (особенно левый глаз). Хорда в сердце. Хронический тонзило-фарингит.Сколиоз,остеохондроз. Гинекология- хронический кольпит. Последние 4 года — постоянные многократные курсы противогрибковых и антибиотиков, кратковременный эффект и опять ухудшение. За месяц до сдачи гормонов (в начале письма) почти месячный в сумме курс антибиотиков,рентген носовых пазух. Также несколько лет — фиброаденома малых размеров (0.5см) в левой груди. на декабрь 2016г- без жалоб и без отрицательной динамики (узи). Весной 2017г в груди сильнейшие начались боли и затвердения перед мес,котрые перестали проходить, по узи- рост фидроаденомы, появление второй фиброаденомы, кист. Выделений из груди не было и нет, на фоне приема достинекса было резкое ухудшение, затем субъективно -вроде улучшение. Параллельно с достинексом пила по назначению маммолога индол-форте, ликомаст, комплекс витаминов В. Контроль ч\з полгода будет.Месячные всегда регулярные (цикл 31-33,редко до 37дн). В последний год — удлинение менструаций до 7-8дн.
Была у гинеколога, эндокринолога, гинеколога-эндокринолога. Кто-то ставит пролактиному, кто-то отдельно гиперпролактинемию и отдельно микроаденому под вопросом. Кто-то говорит срочно и обязательно лечить, другие- что раз детей пока не планирую ,пол. жизнь не веду — пока не вмешиваться с гормонами.Нейрохирург на консультации посмотрев мрт сказал, что на снимках структурной патологии в гипофизе не видит.
Вопросы:
1)по Вашему мнению, показан ли мне прием достинекса, к тому же длительный, при таком уровне повышения пролактина?
2) как понять, что повышен пролактин от микроаденомы, а не от длительного приема антибиотиков и др. лекарств, недавней болезни и стресса на фоне сложившейся ситуации? И есть ли микроаденома вообще?
3)действительно ли сделан правильный акцент на пролактине, учитывая также повышенные значения других гормонов?
Мог ли гормональный сбой стать следствием длительной болезни и антибиотикотерапии? Быть может, чз какое то время все само пришло бы в норму?
4)Посоветуйте тактику\алгоритм моих действий по вопросу дообследования и возможного лечения, если таковые нужны.
Спасибо.
источник
АДЕНОМА ГИПОФИЗА ГОЛОВНОГО МОЗГА — ЧТО ЭТО ТАКОЕ?
Гипофиз является важнейшей железой организма, поскольку контролирует большинство эндокринных функций. Он состоит из двух долей: передней и задней. Передняя доля гипофиза выделяет 6 гормонов: тиреотропный гормон (ТТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), фолликуло-стимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), соматотропный гормон (СТГ, или гормон роста) и пролактин (ПЛ). Задняя доля секретирует вазопрессин и окситоцин. При возникновении опухолевого роста из гормональных клеток говорят об аденоме гипофиза.
Аденомы гипофиза почти всегда доброкачественны и не обладают злокачественным потенциалом. По своим функциональным свойствам опухоли железы подразделяются на секретирующие и несекретирующие опухоли, другие интраселлярные опухоли и параселлярные опухоли. Последняя группа представляет собой опухоли, которые возникают вблизи турецкого седла и по вызываемым симптомам могут напоминать опухоли гипофиза. Гормонально неактивные опухоли размером до нескольких миллиметров весьма часты и встречаются примерно в 25% аутопсийного материала. Они могут медленно расти, нарушая нормальную гормональную функцию железы (гипопитуитаризм), или же могут сдавливать подлежащие структуры головного мозга, провоцируя неврологическую симптоматику.
Секретирующие, или гормонально-активные аденомы клинически подразделяются не несколько типов в зависимости от выделяемых ими гормонов. Эти опухоли вызывают специфические симптомы вследствие выделения ими гормонов, но редко достигают размеров, достаточных для сдавления прилежащих структур. По мере роста опухоли происходит разрушение нормальной ткани гипофиза, что приводит ко множеству гормональных нарушений. В редких случаях наблюдаются спонтанные кровоизлияния в опухоль или инфаркты. Давление, оказываемое опухолями на прилежащие структуры, может спровоцировать онемение лица и двоение в глазах. Непосредственно над гипофизом расположен перекрест зрительных нервов (хиазма), поэтому опухоли могут вызвать прогрессирующую потерю зрения. Потеря зрения обычно начинается с обоих полей зрения и приводит сначала к туннельному зрению, а затем к слепоте.
ОПУХОЛЬ ГИПОФИЗА: СИМПТОМЫ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН
Симптомы, связанные с секреторной активностью опухоли
Клинические признаки аденомы гипофиза значительно различаются в зависимости от расположения и размера, а также от способности опухоли секретировать гормоны. Аденомы гипофиза обыкновенно возникают в достаточно молодом возрасте независимо от пола. Гормонально-активные аденомы обычно невелики по размеру и не вызывают неврологической симптоматики или гипопитуитаризма, но возможно и обратное. Симптомы гормонально-активной опухоли связаны с действием того специфического гормона, который она вырабатывает.
Неврологическая симптоматика аденом гипофиза включает в себя головные боли, диплопию; потерю периферического зрения, приводящую к слепоте, лицевые боли или онемение. Гипопитуитаризм проявляется выраженной слабостью, потерей веса, тошнотой, рвотой, запорами, аменореей и бесплодией, сухостью кожи, повышенной пигментацией кожи, повышенной зябкостью и изменениями в ментальном статусе (например, сонливость, психозы, депрессивные расстройства).
Пролактинома является наиболее частой опухолью гипофиза у женщин. Признаки опухоли гипофиза у женщин, обусловленные пролактиномой, включают аменорею (отсутствие кровянистых выделений при менструации), нерегулярность менструального цикла, галакторею (выделение молока из сосков), женское бесплодие и остеопороз. Также с пролактиномой могут быть связаны гипогонадизм, потеря полового влечения и импотенция у мужчин.
Признаки аденомы гипофиза у женщин обусловлены типом гормона, который продуцируют опухолевые клетки. Наиболее частый вариант — пролактинома, вызывающая патологическую активность молочных желез.
Опухоли, секретирующие избыточное количество СТГ, вызывают гигантизм у детей и акромегалию у взрослых. При акромегалии наблюдаются укрупнение черт лица, увеличение кистей и стоп, заболевания сердца, гипертензия, артрит, запястный туннельный синдром, аменорея и импотенция.
Аденома гипофиза — симптомы у мужчины средних лет. Акромегалия, наблюдающаяся при повышенной выработке соматотропного гормона опухолью гипофиза. Наряду с высоким ростом, наблюдается увеличение носа, нижней челюсти, надбровных дуг.
АКТГ-секретирующие аденомы приводят к развитию болезни Кушинга, для которой, в свою очередь, характерны округлое лицо с акне и гиперемией, отложения жира по задней стороне шеи, растяжки и склонность к образованию синяков на коже, избыточный рост волос на теле, сахарный диабет, потеря мышечной массы, утомляемость, депрессия и психозы.
Опухоли, выделяющие ТТГ, характеризуются симптомами тиреотоксикоза, такими как непереносимость тепла, потливость, тахикардия, легкий тремор и потеря веса. Некоторые секретируют более одного гормона, например, СТГ и ПЛ одновременно.
Реже встречаются опухоли, секретирующие ЛГ или ФСГ (гонадотропины). Когда опухоль начинает оказывать влияние на секреторные клетки гипофиза, первые признаки секреторной недостаточности обычно касаются функций гонадотропинов. Таким образом, первым признаком аденомы гипофиза у женщин может быть прекращение менструаций. У мужчин самым частым признаком гормональной недостаточности гонадотропинов является импотенция. Редко наблюдается изолированный дефицит ЛГ или ФСГ. У мужчин изолированный дефицит ЛГ приводит к развитию клинической картины фертильного евнуха. При этом состоянии нормальный уровень ФСГ позволяет достичь созревания сперматозоидов, но вследствие дефицита ЛГ у пациента могут развиться признаки гормональной кастрации. Опухоли также могут продуцировать избыточное количество ЛГ или ФСГ; кроме того, нередки опухоли, секретирующие только неспецифические гормонально неактивные альфа-субъединицы гликопротеиновых гормонов.
Симптомы, связанные с компрессией окружающих структур
Аденомы гипофиза условно подразделяются на микроаденомы (размером до 1 см) и макроаденомы (размером >1 см). Если первые обычно не вызывают объемного воздействия на мозг или нервы ввиду своих небольших размеров, то вторые по мере роста все больше сдавливают окружающие ткани.
Зрительные расстройства обычно связаны со сдавлением структур проводящего пути зрительного анализатора и включают битемпоральное сужение полей зрения, нарушение цветового зрения, двоение и офтальмоплегию. При исследовании глазного дна признаком длительной компрессии зрительного перекреста является, в первую очередь, атрофия зрительного нерва. Тяжелая атрофия зрительного нерва указывает на худший прогноз для восстановления зрения после хирургической декомпрессии. У беременных женщин битемпоральное сужение полей зрения и головная боль могут указывать на апоплексию гипофиза.
Апоплексия гипофиза является потенциально жизненно-угрожающим состоянием. Беременные женщины с аденомами гипофиза и МРТ-признаками субарахноидального кровоизлияния нуждаются в проведении кесарева сечения, чтобы избежать апоплексии гипофиза во время родов. Послеродовое кровотечение может вызвать инфаркт гипофиза с последующим развитием гипопитуитаризма (синдрома Шихана).
КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ ОПУХОЛЬ ГИПОФИЗА?
Клинический диагноз аденомы гипофиза основывается на сочетании признаков и симптомов, зависящих от размера опухоли и выделяемых ею гормонов.
На рентгенограмме турецкого седла в боковой проекции у пациента с аденомой гипофиза видно увеличенное турецкое седло и участки кальцинации в аденоме (указано стрелкой).
Если в прошлые десятилетия основным методом визуализации гипофиза была рентгенография турецкого седла, то в последние годы КТ и МРТ полностью вытеснили ее, поскольку стандартная рентгенография плохо отображает мягкие ткани, в отличие от томографических методов, которые отображают тело человека в виде множества срезов. Сегодня рентгенография турецкого седла назначаться не должна, так как информативность ее мала, присутствует лучевая нагрузка, а главное — решение о тактике лечения аденомы принимается на основе современных методов, таких как КТ и МРТ.
Стандартная односрезовая КТ имеет весьма ограниченное применение в визуализации гипофиза; в диагностике микроаденом чувствительность метода составляет 17-22%. Может применяться мультиспиральная КТ с 64 детекторами, особенно у пациентов, которым невозможно провести МРТ. КТ лучше визуализирует особенности костных структур и кальцификаты в опухолях, таких как герминомы, краниофарингиомы и менингиомы. КТ-ангиография отлично визуализирует морфологию параселлярных аневризм и может использоваться при планировании хирургического вмешательства. КТ-снимки полезны в случаях, когда имеются противопоказания к МРТ, например, у пациентов с установленными водителями ритма или внутриглазными/внутримозговыми металлическими имплантами.
В целом, МРТ предпочтительнее, чем КТ, в диагностике аденом гипофиза, поскольку лучше определяет наличие небольших образований в турецком седле и их анатомическую характеристику на предоперационном этапе. МРТ также рекомендуется для постоперационного наблюдения.
Нередко результаты МРТ оказываются сомнительными, недостоверными или спорными. В таких случаях рекомендуется повторный анализ снимков с диска опытным врачом экспертного уровня. Если такого врача нет поблизости, второе мнение можно получить удаленно, обратившись в Национальную телерадиологическую сеть — всероссийскую службу консультаций врачей-диагностов.
Ангиография используется редко; при наличии показаний, стандартная ангиография заменяется КТ- или МРТ-ангиографией. Ангиография играет определенную роль, когда требуется уточнение состояния кавернозного синуса или кавернозной части сонной артерии.
Соматостатин-рецепторная сцинтиграфия может быть использована для дифференциальной диагностики рецидива опухоли или остаточной опухолевой ткани в зоне рубца или некроза тканей после операции.
НЕДОСТАТКИ И ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДОВ
Стандартная рентгенография плохо отображает мягкие ткани. МРТ дороже, чем КТ, но является более предпочтительным методом для исследования гипофиза, поскольку лучше визуализирует мягкие ткани и сосудистые структуры. Таким образом, к ограничениям КТ относятся худшее отображении мягких тканей по сравнению с МРТ, необходимость использования внутривенного контрастного вещества для улучшения изображений, а также лучевая нагрузка на пациента.
Потенциальным ограничением к применению МРТ является пневматизация передней части клиновидной кости или ее кальцификация, что может напоминать особенности тока крови в аневризмах. Кроме этого, МРТ противопоказана пациентам с установленными водителями ритма или ферромагнитными имплантами в головном мозге или в глазах. По данным КТ или МРТ, остаточная ткань аденомы гипофиза может быть с трудом отличена от индуцированного лучевой терапией фиброза, особенно у пациентов с клинически неактивными аденомами гипофиза, у которых отсутствуют циркулирующие маркеры, позволяющие оценивать прогрессирование или ответ на лечение
КТ ПРИ АДЕНОМЕ ГИПОФИЗА
Современные 64-срезовые томографы позволяют получать реформатированные корональные изображения с высоким пространственным разрешением. Использование быстрого сканирования на многосрезовом аппарате помогает снизить лучевую нагрузку.
Микроаденомы являются небольшими округлыми опухолями в паренхиме гипофиза. Неосложненные кровоизлиянием или образованием кист микроаденомы обычно имеют пониженную рентгеновскую плотность по сравнению с прилежащей нормальной тканью гипофиза. Поэтому микроаденомы гипофиза могут быть не видны на КТ без контрастного усиления. Контрастирование микроаденом после ввода контрастного вещества происходит с задержкой по сравнению с быстрым и сильным усилением неизмененного гипофиза. Таким образом, около двух третей микроаденом обычно характеризуются пониженной рентгеновской плотностью на динамической КТ с контрастным усилением, в то время как одна треть микроаденом демонстрирует раннее накопление контраста.
Крупные опухоли — макроаденомы отличаются значительным разнообразием. Большинство из них имеют плотность, аналогичную коре мозга на КТ-снимках без контрастного усиления и характеризуются умеренным накоплением контраста на изображениях с контрастным усилением. Кальцинаты редки (1-8%). Очаги некроза, образование кист и кровоизлияния могут соответствовать образованиям с неравномерной рентгеновской плотностью. КТ также визуализирует костные изменения стенок турецкого седла и объемные образования, распространяющиеся за его пределы. Гормонально-активные аденомы прорастают в кавернозный синус гораздо чаще, чем гормально-неактивные макроаденомы.
КТ-ангиография очень полезна при планировании операционного вмешательства в случае макроаденом. Хирургу крайне важно представлять взаимное расположение опухоли, передних мозговых артерий и зрительного нерва. Протоколы визуализации тонкосрезовой КТ также полезны во время проведения самой операции.
Несмотря на то, что МРТ является методом выбора в обследовании пациентов с аденомами гипофиза, КТ все еще играет определенную роль в случаях, когда проведение МРТ невозможно. КТ также отображает кальцинаты, что может повлиять на проведение дифференциального диагноза. КТ вносит свой вклад в планирование хирургической операции, в частности, в отношении пневматизации и анатомических особенностей клиновидного синуса. Недостатком КТ является более низкое качество визуализации мягких тканей по сравнению с МРТ. Кроме этого, КТ часто требует использования контрастных веществ, а пациенты подвергаются лучевой нагрузке.
МРТ ГИПОФИЗА В НОРМЕ
При анализе результатов МРТ гипофиза нужно знать, как он выглядит на снимках в норме. У детей высота здорового гипофиза зависит от возраста. Высота гипофиза измеряется на строго сагиттальных Т1-взвешенных изображениях, полученных при помощи срезов толщиной 3-7 мм. Измерение проводится в точке наибольшей высоты, которая обычно соответствует середине железы. В норме высота увеличивается при рождении, в период полового созревания (6-7мм), в течение беременности ( 99 m Tc(V)DMSA также информативна в выявлении большинства аденом гипофиза, секретирующих СТГ и ПЛ, а также гормонально-неактивных аденом с соотношением накопления в опухоли и окружающих тканях, равным 25. Функциональная визуализация остаточной опухоли (размером более 10 мм) с использованием 99 m Tc(V)DMSA выявляет жизнеспособную остаточной ткань аденомы гипофиза.
Сцинтиграфия с использованием 111 In-DTPA-октреотида является новым методом, определяющим рецепторы к соматостатину во многих нейроэндокринных опухолях (например, в аденомах гипофиза). Это вещество обладает высокой чувствительностью и является легко отслеживаемым маркером при определении наличия соматостатиновых рецепторов в аденомах гипофиза.
Роль сцинтиграфии с 111 In-DTPA-октреотидом в выявлении гормонально неактивных опухолей гипофиза еще не установлена. Лечение немеченым октреотидом может, вероятно, помешать захвату метки опухолями гипофиза. Таким образом, пациенты, которым планируется проведение сцинтиграфии, должны приостановить лечение на 2-3 дня перед исследованием.
АДЕНОМА ГИПОФИЗА ГОЛОВНОГО МОЗГА — ЛЕЧЕНИЕ
Опухоли гипофиза, не вызывающие эндокринных нарушений и не сдавливающие окружающие ткани, не требуют лечения. В таких случаях ограничиваются наблюдением в виде выполнения повторных МРТ-исследований, желательно с получением второго мнения. При появлении симптомов л ечение зависит от типа опухоли, ее размера и от степени воздействия на головной мозг или нервы. Также имеют значение возраст и общее состояние здоровья.
Решение о методах лечения принимается группой медицинских специалистов, включая нейрохирурга, эндокринолога и, иногда, онколога. Врачи обычно используют хирургическое вмешательство, лучевую терапию или лекарственную терапию, как самостоятельно, так и в сочетании.
ОПЕРАЦИЯ ПО УДАЛЕНИЮ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА
Хирургическое удаление опухоли гипофиза обычно необходимо, если опухоль давит на зрительные нервы, или если опухоль перепроизводит определенные гормоны. Успех операции зависит от типа опухоли, ее местоположения, ее размера и того, вторглась ли опухоль в окружающие ткани. Перед операцией необходимо точно оценить изменения на МРТ-снимках, при этом необходима расшифровка МРТ опытным нейрорадиологом. После удаления аденомы гипофиза могут некоторое время беспокоить выделения из носа.
Двумя основными хирургическими методами лечения опухолей гипофиза являются:
Эндоскопический трансназальный трансфеноидальный доступ. Эта методика представляет собой удаление аденомы гипофиза через нос и околоносовые пазухи без внешнего разреза. При этом остаются неповрежденными ткани головного мозга и черепно-мозговые нервы. Видимого шрама также не остается. Опухоли большого размера указанным доступом удалить трудно, особенно если опухоль внедрилась в близлежащие нервы или ткани головного мозга.
Транскраниальный доступ (краниотомия, трепанация черепа). Опухоль удаляется через верхнюю часть черепа через отверстие в его своде. С помощью этой методики легче удалить большие опухоли или образования сложного строения.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Радиотерапия использует высокоэнергетические рентгеновские лучи для воздействия на опухоли. Ее можно использовать после операции или самостоятельно, если операция не решает проблему радикально. Также л учевая терапия применяется при остаточной ткани опухоли, при ее рецидиве, а также при неэффективности препаратов. Методы лучевой терапии включают:
- Гамма-нож — стереотаксическая радиохирургия.
- Дистанционная гамма-терапия.
- Протонная лучевая терапия.
ЛЕЧЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ
Можно ли вылечить аденому гипофиза без операции? Лечение препаратами может помочь блокировать избыточную гормональную секрецию и иногда уменьшать размеры определенных типов аденом гипофиза:
Пролактин-секретирующие опухоли (пролактиномы). Препараты каберголин и бромокриптин уменьшают секрецию пролактина и уменьшают размер опухоли.
Опухоли, выделяющие гормон роста (соматотропиномы). Для этих типов образований доступны два типа лекарств:
- аналоги соматостатина вызывают уменьшение выделения гормона роста и могут уменьшить опухоль
- пегвизомант блокирует действие избыточного гормона роста на организм.
Замена гипофизарных гормонов. Если опухоль гипофиза или хирургическое вмешательство приводят к уменьшению выработки гормонов, вам, вероятно, потребуется использовать замещающую гормонотерапию.
При написании статьи использованы следующие материалы:
источник
Аденома гипофиза (D35.2) — это доброкачественное новообразование железистой ткани гипофиза, чаще передней доли. Аденомы гипофиза составляют 10-15% от всех новообразований головного мозга.
Предрасполагающие факторы: инфекции, травмы головы, воздействие неблагоприятных факторов во время беременности, гормональные нарушения.
Симптомы заболевания чаще проявляются в возрастной группе от 30 до 40 лет. Симптоматика аденомы гипофиза многообразна. Нарушение гормонального баланса: галакторея-аменорея, проявления синдрома Иценко-Кушинга (ожирение, гипертрихоз, акне, половая дисфункция), изменение пигментации кожи, акромегалия или гигантизм. Офтальмоневрологические симптомы: снижение остроты зрения, атрофия зрительного нерва, изменение полей зрения. При прогрессировании роста может присоединяться общемозговой синдром в виде головной боли, при которой прием анальгетиков не приносит улучшения. Также может изменяться чувствительность в дистальных отделах конечностей.
-
Исследование гормонального статуса. - Нейровизуализация.
- Офтальмологическое обследование.
- Микроскопическое, иммуногистохимическое исследование ткани опухоли.
Исследование гормонального статуса.- Синдром пустого турецкого седла.
- Другие объемные образования в области турецкого седла.
- Гипоталамо-гипофизарная недостаточность неопухолевого генеза.
- Краниофарингиома.
Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Проводится:
- Медикаментозное лечение.
- Лучевая терапия.
- При наличии показаний — оперативное лечение.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- Бромокриптин (Парлодел) — ингибитор секреции пролактина. Режим дозирования: принимают внутрь во время еды. При пролактиномах назначают по 1,25 мг (1/2 таб.) 2-3 раза/сут. с постепенным повышением дозы и подбором дозы, обеспечивающей адекват-ное снижение концентрации пролактина в плазме. Максимальная рекомендуемая доза для детей и подростков в возрасте 7-12 лет составляет 5 мг/сут., в возрасте 13-17 лет — 20 мг. При акромегалии начальная доза составляет по 1,25 мг (1/2 таб.) 2-3 раза/сут., в дальнейшем, в зависимости от клинического эффекта и переносимости, суточную дозу препарата постепенно увеличивают до 10-20 мг (4-8 таб.). Максимальная рекомендуемая доза для детей и подростков в возрасте 7-12 лет составляет 10 мг/сут., в возрасте 13-17 лет — 20 мг.
- Соматулин (аналог естественного гормона соматостатина). Режим дозирования: назначают в/м в дозе 30 мг 1 раз в 14 дней. При недостаточной эффективности можно увели-чить частоту введения препарата до 1 инъекции каждые 10 дней. Длительность терапии устанавливают индивидуально.
Рекомендуется консультация невролога, нейрохирурга, КТ/МРТ головного мозга.
| Мужчины | Женщины | |||||||||||||
| Возраст, лет | 0-1 | 1-3 | 3-14 | 14-25 | 25-40 | 40-60 | 60 + | 0-1 | 1-3 | 3-14 | 14-25 | 25-40 | 40-60 | 60 + |
| Кол-во заболевших | 0.05 | 0.1 | 0.5 | 12 | 12 | 15 | 15 | 0.05 | 0.1 | 0.5 | 5 | 5 | 10 | 10 |
При аденоме гипофиза уровень кортизола повышен.
ЛГ повышен при опухоли гипофиза.
Повышение или понижение уровня ТТГ в крови может быть следствием опухоли гипофиза.
Причиной повышения уровня ФСГ в крови могут быть опухоли гипофиза (80%).
| Вcтречаемость (насколько часто симптом проявляется при данном заболевании) | |
|---|---|
| Головная боль пульсирующего, давящего характера | 50% |
| Повышение массы тела (увеличение веса, повышение веса) | 50% |
| Редкие менструации | 50% |
| Снижение остроты зрения (ухудшение зрения, плохое зрение) | 30% |
| Увеличение размеров конечностей | 30% |
| Мраморная кожа | 20% |
| Нарушение координации движений | 20% |
| Нарушение походки (дисбазия, нарушение ходьбы) | 20% |
| Прекращение менструации | 20% |
| Самопроизвольное истечение молока из молочных желез | 20% |
Москва, Родионовская, 12 к1
Москва, Духовской переулок, 22б
Москва, Хорошёвское шоссе, 25
Москва, Зеленоград, Панфиловский пр., к1205
Москва, Лосиноостровская, 39
Москва, Университетский проспект, 9
Москва, Николощеповский 1-й переулок, 6 ст1
Москва, Краснодарская, 52, к2
Москва, Борисоглебский пер, 15 ст2
Москва, Успенское 1-е шоссе, 111
Москва, Юных Ленинцев, 71 к1
Москва, Зубовский бульвар, 13 ст1
Москва, Габричевского, 5, к3
Москва, Алтуфьевское шоссе, 9
Москва, Тверская Ямская, 36
| Online диагноз |
Размещение рекламы, сотрудничество: info@online-diagnos.ru
Сайт не несет ответственность за содержание и достоверность размещенного пользователями на сайте контента, отзывы посетителей сайта. Материалы сайта носят исключительно информационно-ознакомительный характер. Содержание сайта не является заменой профессиональной консультации врача-специалиста, диагностики и/или лечения. Самолечение может быть опасно для здоровья!
источник
Тесты, используемые для диагностики аденом гипофиза, приведены в табл. 14-34.
Табл. 14-34. Тесты, используемые для диагностики аденом гипофиза (подробнее см. в тексте)
Исключите нарушения полей зрения в результате масс-эффекта
· ↓ при гипоадренализме (первичном или вторичном)
· Т4↓ и ТТГ↑ при первичном гипотиреоидизме (может приводить к тиреотропной гиперплазии)
· Т4↑ и ТТГ↓ при вторичном гипотиреоидизме
· Т4↑ и ТТГ↓ при первичном гипотиреоидизме
· Т4↑ и ТТГ↑ при ТТГ-секретирующих аденомах
· небольшое ↑ в результате воздействия на ножку гипофиза (см. с.426)
Гонадотропины (ФСГ, ЛГ) и половые стероиды (♀: эстрадиол; ♂: тестостерон)
· ↓ при гипогонадотропическом гипогонадизме (в результате масс-эффекта, вызывающего сдавление гипофиза)
· ↑ при гонадотропин-секретирующей аденоме
· ↓ при гипопитуитаризме (один из наиболее чувствительных маркеров)
Глюкоза плазмы крови натощак
· КТ с/без КУ (с реконструкцией во фронтальной плоскости) + ЦАГ
* могут быть сложности с интерпретацией результатов; определение свободного кортизола в суточном анализе мочи является более точным
Анамнез и клинический осмотр
Направлены на выявление признаков:
- эндокринной гиперфункции
- эндокринного дефицита (в результате масс-эффекта на гипофиз)
- нарушений полей зрения: для исключения битемпоральной гемианопсии
- нарушений ЧМН в кавернозном синусе ( III , IV , V 1 , V 2 , VI )
Стандартное исследование полей зрения производится путем периметрии с тангенциальным экраном (используется маленький объект красного цвета, т.к. потеря цвета является одним из ранних признаков компрессии хиазмы) или с помощью периметров Гольдмана или Хамфри (автоматический; для получения достоверных результатов требуется хороший контакт с пациентом).
Битемпоральная гемианопсия: классическая находка в случае сдавления хиазмы опухолью гипофиза. Этот симптом может возникнуть рано; у пациентов с хиазмой, расположенной дальше обычного, в результате компрессии переднего колена петли Вильбранда может наблюдаться верхне-наружная (височная) квадрантоанопсия (т.н. соединительная скотома).
Оценка базовых эндокринных функций (с изменениями)
См. также табл. 14-34. Можно получить информацию о типе опухоли, определить требуется ли замещение каких-либо гормонов, служит базовой линией для дальнейшего сравнения в процессе лечения. Включает оценку клинических признаков и лабораторных данных. Скрининговые тесты должны проводиться у всех больных с опухолями гипофиза. Внимание: избирательная потеря одного гипофизарного гормона вместе с утолщением ножки гипофиза является серьезным указанием на лимфоцитарный гипофизит.
1. уровень утреннего (8.00) кортизола: норма 6-18 μг/100 мл. Внимание: утренний кортизол может быть несколько повышен в норме. Пограничные показатели трудно интерпретировать
2. свободный кортизол в суточном анализе мочи: наиболее точный метод (почти 100% чувствительность и специфичность; ложно отрицательные результаты наблюдаются редко за исключением стрессовых ситуаций или хронического алкоголизма). Если результат не увеличен в несколько раз по сравнению с нормой, требуется еще по меньшей мере двукратное дополнительное его определение
3. если данные все равно остаются сомнительными,(ночной тест для подавления с небольшим количеством дексаметазона и др. информация)
B. дальнейшие исследования:
1. проба со стимуляцией козинтропином : для определения резерва кортизола. Определяют базовый уровень кортизола (тест можно проводить в любое время дня; взятие анализа натощак не требуется), вводят козинтропин ( Cortrosyn ®) 250 μг в/м или в/в (активный аналог АКТГ), затем проверяют уровень кортизола через 30 и 60 мин. Нормальный ответ: пиковый уровень кортизола >18 μг/дл с приращением >7 μг/дл или >20 μг/дл вне зависимости от приращения
a. ответ ниже нормы указывает на надпочечниковую недостаточность. При первичной надпочечниковой недостаточности секреция АКТГ гипофизом повышена. При вторичной надпочечниковой недостаточности хронически пониженная секреция АКТГ вызывает атрофию надпочечников и отсутствие их реакции на острую экзогенную стимуляцию АКТГ
b. нормальная реакция позволяет исключить первичную и явную вторичную надпочечниковую недостаточность. Нормальный результат может быть и в случаях незначительного уменьшения гипофизарной секреции АКТГ, когда нет атрофии надпочечников. В этой ситуации могут быть показаны дальнейшие исследования с метирапоном или вызванная инсулином гипогликемия
2. проба толерантности инсулина : почти всегда ненормальный результат при СК. Вводят обычный (регулярный) инсулин 0,1 ед/кг в/в единоразово и определяют в крови уровни глюкозы, кортизола и гормона роста через 0, 10, 20, 30, 45, 60, 90 и 120 мин. (Внимание: во время проведения теста необходимо контролировать уровень глюкозы по анализам из пальца, чтобы в случае возникновения симптомов гипогликемии, сразу ввести глюкозу в/в). Если через 30 мин уровень глюкозы при анализе из пальца не стал регулярного инсулина в/в единоразово
2. щитовидная ось: скрининг функций щитовидной железы показан в табл. 14-35
Табл. 14-35. Скрининг функций щитовидной железы
· хронический первичный гипопитуитаризм с вторичной гиперплазией гипофиза (псевдоопухоль гипофиза), неотличимой от аденомы на КТ и МРТ; его необходимо иметь в виду у каждого пациента с объемным образованием в области гипофиза
· при первичном гипопитуитаризме Т4 будет низким, ТТГ будет повышен и ответная реакция ТТГ на стимуляцию тиреоид-рилизинг гормоном (см. текст) будет продолженной и повышенной (редко встречающаяся ТТГ-секретирующая аденома гипофиза обычно проявляется повышенным ТТГ и гипертиреоидизмом)
· патофизиология: потеря отрицательной обратной связи от гормонов гипофиза вызывает повышение секреции тиреоид-рилизинг гормона в гипоталамусе, что приводит к вторичной гиперплазии тиреотрофических клеток аденогипофиза. У пациента могут быть симптомы, связанные с увеличением гипофиза (зрительные нарушения, повышение ПРЛ из-за воздействия на ножку гипофиза, увеличение турецкого седла на краниограммах и т.д.)
· хроническая стимуляция повышенным тиреоид-рилизинг гормоном в редких случаях может вызвать тиреотрофическую аденому
· уровень ТТГ у пациентов с тиреотрофической гиперплазией обычно превышает 90-100
· гипофизарный гипотиреоидизм (вторичный гипотиреоидизм) составляет только ≈2-4% от всех случаев гипотиреоидизма
· у ≈23% пациентов с хромофобными аденомами при отсутствии лечения развивается вторичный гипотиреоидизм (сдавление гипофиза приводит к уменьшению уровня ТТГ)
· эти пациенты имеют сниженный уровень тиреоидных гормонов, низкий ТТГ и пониженную ответную реакцию на тест со стимуляцией тиреоид-рилизинг гормоном
· повышенный Т4 с субнормальным ТТГ
· может быть вызван: локальным гиперактивным узлом, циркулирующими антителами, которые стимулируют щитовидную железу или диффузной гиперплазией (базедова болезнь, т.н. офтальмический гипертиреоидизм)
· ТТГ-секретирующая аденома гипофиза вызывает повышение Т4 в результате повышения уровня ТТГ
· ТТГ-секретирующая аденома гипофиза вызывает повышение Т4 в результате повышения уровня ТТГ
A. скрининг: уровень Т4 (общий или свободный), ТТГ (т.н. тиреотропин)
B. дальнейшие исследования: проба со стимуляцией тиреоид-рилизинг гормоном (показана, если уровень Т4 низкий или пограничный): определите базовый уровень ТТГ, введите 500 μг тиреоид-рилизинг гормона в/в, определите ТТГ через 30 и 60 мин. Нарушенный ответ у пациентов с низким Т4 свидетельствует о гипофизарной недостаточности. Избыточный ответ указывает на первичный гипотиреоидизм
A. скрининг: содержание в плазме гонадотропинов (ФСГ и ЛГ) и половых стероидов (эстрадиола у женщин и тестостерона у мужчин)
B. дальнейшие исследования: не имеют значения для разграничения гипофизарных и гипоталамических нарушений
A. необходимо определять у всех пациентов с опухолями гипофиза. Интерпретация результатов приведена в табл. 14-36. Улучшение симптоматики после операции коррелирует с дооперационным уровнем ПРЛ. Если ПРЛ 200, то только ≈20% опухолей будут микроаденомами
Табл. 14-36. Значение уровня пролактина*
Эффект ножки гипофиза : ПРЛ является единственным гормоном гипофиза, который имеет ингибиторную регуляцию. Травма гипоталамуса или ножки гипофиза может вызвать умеренное повышение уровня ПРЛ в результате уменьшения выработкифактора, ингибирующего ПРЛ. Считается правилом, что процент вероятности того, что повышенный уровень ПРЛ связан с пролактиномой, составляет половину от уровня ПРЛ. Даже после полного удаления опухоли может сохраняться стойкое повышение уровня ПРЛ как результат повреждения ножки гипофиза (обычно ≤90 нг/мл; эффект ножки гипофиза сомнителен, если ПРЛ >150). Таких пациентов необходимо наблюдать; не следует использовать бромокриптин
Эффект крючка : сверхвысокий уровень ПРЛ может давать ложно отрицательные результаты в связи с тенденцией большого количества молекул ПРЛ препятствовать образованию необходимых сигнальных комплексов ПРЛ с антителами. Поэтому при больших аденомах с нормальным уровнем ПРЛ следует произвести анализы с несколькими разведениями сыворотки, чтобы избежать ложно отрицательных результатов
A. однократное определение уровня ГР может быть ненадежным показателем и в связи с этим не рекомендуется
B. уровень соматомедина-С (ИПФР- I )
2. нейрогипофиз (задний гипофиз): при опухолях гипофиза дефицит наблюдается редко
A. скрининг: проверьте адекватность АДГ по способности концентрировать мочу при ограничении поступления жидкости
B. дальнейшие исследования: определение АДГ в плазме крови в ответ на введение гипертонического р-ра
Специальные эндокринологические тесты
- тесты для выявления наличия гиперкортицизма (С’ s С) вне зависимости от этиологии, если результаты определения свободного кортизола в 24 анализе мочи являются неубедительными (обоснования для этих тестов приведены в табл. 14-37)
Табл. 14-37. Обоснование биохимических тестов, используемых для определения Cushing ’ s синдрома
· в норме небольшая доза дексаметазона подавляет выделение АКТГ путем отрицательного обратного влияния на гипоталамо-гипофизарную ось, приводя к уменьшению количества кортикостероидов в моче и плазме
· в ≥98% случаев С’sС подавление происходит, но со значительно более высоким порогом
· при опухолях надпочечников и в большинстве случаев эктопической продукции АКТГ (85-90%) (особенно при бронхогенном раке) подавления не происходит даже с большими дозами дексаметазона
· ответная реакция АКТГ на кортикотропин-рилизинг гормон является преувеличенной
· дексаметазон не влияет на результаты измерения уровня кортизола и 17-гидроксикортикостероидов в моче и в плазме
1. тест с подавлением небольшой дозой дексаметазона:
A. ночной тест с небольшой дозой: дают 1 мг дексаметазона РО в 23.00 и определяют кортизол в плазме на следующее утро в 8.00
1. кортизол s С (за исключением редких случаев, когда подавление происходит за счет низкого клиренса дексаметазона)
2. кортизол 5-10 μг/дл: неопределенный результат, который необходимо повторить
3. кортизол >10 μг/дл: вероятно имеет место С’ s С. Ложно положительный результат возможен в случае т.н. псевдо- Cushing ’ s состояния, при котором эктопическая продукция кортикотропин-рилизинг гормона вызывает гиперплазию гипофизарных кортикотрофов , что клинически не отличается от опухоли гипофиза, продуцирующей АКТГ (требуется дальнейшее обследование). Встречается у 15% пациентов с ожирением, у 25% госпитализированных и хронически больных пациентов, при высоком уровне эстрогенов, уремии и депрессии. Ложно положительные результаты также возможны у пациентов, страдающих алкоголизмом, и у получающих фенобарбитал или фенитоин в связи с повышенным метаболизмом дексаметазона, вызванного повышением деградации микросом в печени
B. двухдневный тест с небольшой дозой (используется в тех случаях, когда результаты ночного теста являются неубедительными): дают 0,5 мг дексаметазона РО каждые 6 ч ´ 2 д, начиная с 6.00 утра; суточный анализ мочи собирают до теста и на вторые сутки получения дексаметазона. В норме наблюдается подавление 17-гидроксикортикостероидов в моче ниже 4 мг/24 ч, в то время как у ≈95% пациентов с СК имеется ненормальная ответная реакция (бóльшие количества в моче)
2. другие тесты включают классический тест с подавлением небольшой дозой дексаметазона: требуется сбор мочи в течение 4 суток (используется нечасто)
- тесты для разграничения первичной болезни Кушинга (БК) (гипофизарная гиперсекреция АКТГ) от эктопической секреции АКТГ и опухолей надпочечников
1. определите уровень АКТГ в плазме: он должен быть пониженным при опухолях надпочечников
2. КТ живота: при опухоли надпочечника обычно удается обнаружить одностороннее объемное образование в области надпочечника; нормальные или увеличенные с обеих сторон надпочечники наблюдаются при АКТГ-зависимых состояниях
3. тест подавления большой дозой дексаметазона: NB : у почти 20% пациентов с С’ s Б не происходит подавления даже при использовании большой дозы дексаметазона; фенитоин также может влиять на подавление большой дозой дексаметазона
4. ночной тест: определите базовый утренний (8.00) уровень кортизола в плазме; затем дайте 8 мг дексаметазона РО в 11.00 и измерьте уровень кортизола на следующее утро в 8.00. В 95% случаев С’ s Б уровень кортизола в плазме будет понижен до
5. проба с метирапоном ( Metopirone ®): производится в стационаре. Назначьте 750 мг метирапона (подавляет синтез кортизола) РО каждые 4 ч в количестве 6 доз. У большинства пациентов с С’ s Б будет подъем 17-гидроксикетостероидов в моче на 70% выше исходного уровня или 400-кратное повышение уровня 11-диоксикортизола в плазме от исходного уровня
6. тест со стимуляцией кортикотропин-рилизинг гормоном: при введении экзогенного кортикотропин-рилизинг гормона в случае С’ s Б наблюдается дальнейшее уровня АКТГ и кортизола в плазме; как при эктопической секреции АКТГ и при опухолях надпочечников этого обычно не происходит
7. анализ крови из нижнего каменистого синуса: позволяет определить вероятную сторону микроаденомы в пределах гипофиза (благодаря чему можно избежать двусторонней адреналэктомии, после которой требуется пожизненное замещение глюко- и минералокортикоидов и в 10-30% случаев возникает Nelson ’ s синдром). В 15% случаев результаты этого теста неправильно указывают на сторонность опухоли. Для диагностики первичной C ’ s Б необходим градиент 1,4:1 при сравнении с показателями в периферической крови. Данная методика в основном является экспериментальной
- гормон роста (ГР): базовый уровень натощак в норме составляет 10 нг/мл. Нормальный базовый уровень ГР не позволяет дифференцировать здоровых людей от пациентов с дефицитом ГР. Более того, в связи с тем, что секреция ГР носит пульсирующий характер, у здоровых людей могут наблюдаться спорадические подъемы вплоть до 50 нг/мл. Поэтому этот тест широко не используется
- соматомедин-С (т.н. ИПФР- I ): базовый уровень натощак в норме составляет 0,67 ед/мл (пределы: 0,31-1,4). У акромегалов он составляет 6,8 ед/мл (пределы: 2,6-21,7)
- другие тесты используются нечасто
- тест подавления глюкозы (менее точный и более дорогостоящий, чем определение ИПФР- I , однако может быть более полезным, чем ИПФР- I для мониторинга первичной реакции на лечение): в норме нагрузка 75 г глюкозы РО подавляет ГР до ↓ не наблюдается, а у некоторых даже имеется парадоксальное ↑ его кол-ва. Отсутствие подавления ГР может также встречаться при заболеваниях печени, СД и почечной недостаточности
- тест стимуляции рилизинг-фактора ГР
- ПРЛ: некоторые опухоли, секретирующие ГР, также продуцируют и ПРЛ
Необходимо проведение КТ или МРТ. МРТ имеет преимущество при больших опухолях и при оценке случаев рецидивов. Боковая краниограмма помогает уточнить анатомию сфеноидального синуса в тех случаях, когда предполагается операция транссфеноидальным доступом. ≈50% опухолей гипофиза, вызывающих СК, слишком малы, чтобы их можно было увидеть на КТ или МРТ (поэтому требуется эндокринологическое обследование, чтобы доказать гипофизарную природу). ДД интраселлярных образований (некоторые из них нельзя различить рентгенологически).
Переднезадний Ø гипофиза в норме: для ♀ в детородном возрасте (≈13-35 лет) А : ≤11 мм; во всех остальных случаях ≤9 мм.
А гипофиз у девочек-подростков может быть увеличен (средняя высота 8,2 ± 1,4 мм) в результате гормональной стимуляции у подростков
Является диагностическим методом выбора. Дает информацию о внедрении в кавернозный синус, о локализации и/или вовлечении параселлярной части ВСА. В 25-45% случаев БК МРТ может не показать опухоль.
Микроаденома: 75% имеют низкий сигнал в режиме Т1 и высокий сигнал в режиме Т2 (однако в 25% случаев сигналы могут быть любыми и, в частности, даже прямо противоположными выше указанным). КУ зависит от времени. Для обнаружения микроаденомы изображения должны быть получены ´ 5 мин после введения КВ. Вначале гадолиниум вызывает усиление сигнала нормальной гипофизарной ткани (в связи с отсутствием ГЭБ), а не опухоли. Через ≈30 мин такое же усиление сигнала наблюдается в опухоли.
В норме нейрогипофиз имеет высокий сигнал в режиме Т1 (возможно, в связи с наличием фосфолипидов). Отсутствие этого признака часто коррелирует с несахарным диабетом.
Отклонение ножки гипофиза может также указывать на наличие микроаденомы. Нормальная толщина ножки гипофиза примерно равна диаметру ОА. Утолщение ножки гипофиза не характерно для аденомы; в этом случае возможет следующий ДД: лимфома, лимфоцитарный гипофизит, гранулематоз, гипоталамическая глиома.
В принципе МРТ превосходит КТ. КТ может быть использована в тех случаях, когда противопоказана МРТ (напр., из-за наличия водителя ритма). При ее проведении необходимо получать прямые изображения во фронтальной плоскости. ЦАГ может быть использована для определения положения параселлярной части ВСА и исключения возможной аневризмы.
Отложение кальция в гипофизе обычно указывает на кровоизлияние или инфаркт в опухоли.
Усиление (с в/в КВ):
- нормальный гипофиз равномерно накапливает КВ (нет ГЭБ)
- макроаденомы накапливают больше КВ, чем нормальный гипофиз
- микроаденомы контрастируются меньше (иногда просто медленнее). Диагностические признаки:
A. на КТ должны быть затухающие изменения
B. 2 или более из следующих признаков:
1. локальная эрозия стенок турецкого седла
2. локальное выпячивание гипофиза вверх
3. смещение ножки (это ненадежный признак; возможно отклонение в противоположную сторону)
Используется иногда в случаях предполагаемого транссфеноидального доступа (напр., в дополнение к КТ) для уточнения локализации параселлярной части ВСА (внимание: эту информацию дает МРТ, но она кроме того позволяет оценить вовлечение кавернозного синуса, что позволяет избежать ЦАГ).
источник