Анализ желудочного зондирования у детей

Зондирование желудка представляет собой один из диагностических методов исследования содержимого этого органа, в случае подозрения на патологию желудка или двенадцатиперстной кишки. Назначается данная процедура, как взрослым, так и детишкам. Причем для малышей зонд может применяться еще и с лечебной целью, например, для промывания желудка либо для искусственного кормления через зонд. Что представляет собой эта процедура и как проводится зондирование желудка у детей? Обо всех особенностях такого способа исследования расскажем в данной публикации.

В отличие от людей взрослых, для проведения зондирования у детишек применяются тонкие зонды, диаметр которых не превышает 3–5 мм, а длина 1–1,5 м. Сам зонд представляет собой эластичную трубку из резины либо пластических материалов. Один конец этой трубки закруглен, а вблизи него находятся два овальных отверстия. Один канал, заканчивающийся отверстием, необходим для введения пробного завтрака, а также для забора желудочного сока, нужного для проведения исследования, тогда как через второй канал вводится воздух для регистрации моторной деятельности желудка.

Перед проведением данной процедуры ребенку понадобится определенная психотерапия, которая заключается в создании благожелательной психологической установки. Для этого с ребенком нужно провести беседу, объяснив необходимость зондирования для скорейшего выздоровления. К тому же перед исследованием малышу нужно отдохнуть и выспаться.

Проводится эта манипуляция утром и обязательно натощак. Для проведения зондирования маленького пациента усаживают на стул, прикрывая спереди клеенкой. Простерилизованный зонд врач вводит ребенку за корень языка, после чего малыш делает вдох носом и начинает проглатывать трубочку. При каждом глотательном движении врач чуть проталкивает зонд, пока тот не достигнет нужной отметки от передних зубов. В этом случае закругленный конец достигнет желудка.

Стоит отметить, что расстояние от передних зубов до желудка у детей младшего возраста равняется 20–25 см, у дошкольников – до 35 см, а у школьников – 40–50 см. Проталкивать зонд глубже нельзя, так как в этом случае он может травмировать внутренние органы и принести неприятные ощущения юному пациенту. Более того, неаккуратное ведение зонда может стать причиной желудочного кровотечения, а то и перфорации желудка.

Введя зонд, в него вставляют шприц и забирают небольшое количество желудочного сока на исследование. После через трубочку ребенку вводится специальный пробный завтрак, и каждые 15 минут на протяжении 2 часов извлекается желудочное содержимое, которое затем отправится на диагностику.

Кстати, в большинстве случаев перед диагностикой детишкам дают седативные (успокоительные) средства. А в случае, когда попытка проглотить зонд ребенком постоянно вызывает рвотный рефлекс, тонкий зонд может вводиться через нос.

Необходимо помнить, что как взрослым, так и маленьким пациентам процедура зондирования не проводится:

• при обострении язвенной болезни желудка,
• при состоянии после желудочного кровотечения,
• при сужении пищевода,
• в случае тяжелого состояния больного, или же
• при сердечно-сосудистой недостаточности.

Даже с учетом того, что зондирование желудка у детей дает наиболее полную и точную информацию о работе этого органа, в случаях, когда неприятные ощущения от процедуры могут повлиять на деятельность желез желудка, специалисты назначают беззондовые методы исследования. К ним нужно отнести электрогастрогафию, а также фирогастроскопию. Берегите своих детей

источник

Подготовка к желудочному зондированию

Пробные завтраки применяемые перед процедурой желудочного зондирования

Желудочный зонд

ЖЕЛУДОЧНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Особенности проведения дуоденального зондирования у детей?

У детей дуоденальное зондирование столь же трудно, как и извлечение желудочного сока. Зонд с оливой вводят новорожденным на глубину приблизительно 25 см, детям 6 месяцев — на 30 см, 1 года — на 35 см, 2— 6 лет — на 40—50 см, более старшим — на 45—55 см. Сульфат магния вводят в двенадцатиперстную кишку из расчета 0,5 мл 25 % раствора на 1 кг массы тела. В остальном порядок и техника зондирования такие же, как у взрослых.

Желудочный сок для исследования получают с помощью тонкого зонда или беззондовыми методами. Тонкий желудочный зонд представляет собой резиновую трубку длиной 1—1,5 мм диаметром 3—5 мм. Один конец трубки закругленный слепой, другой — открытый. На слепом конце имеются сбоку два отверстия. На расстоянии 40—45 см от слепого конца нанесена метка. Тонкий зонд может длительно оставаться в желудке, что дает возможность исследовать желудочную секрецию в динамике.

Для исследования желудочного содержимого готовят специальные пробные завтраки: 1) завтрак по Зимницкому (2 порции по 200 мл теплого бульона из бульонного кубика или 1 кг тощего мяса, сваренного в 2 л воды); 2) 7 % капустный отвар (завтрак Петровой— Рысса): 20 г сухой капусты кипятят в 0,5 л воды до объема 300 мл, охлаждают до 32—33 °С и процеживают.

Лекарственные вещества применяемые для стимуляции секреторной функции желудка

Существуют методы стимуляции секреторной функции желудка с помощью введения подкожно 12 ед. инсулина или гистамина (0,5 мл 0,1 % раствора подкожно однократно или дважды с интервалом 30 минут; для максимального гистаминового теста — 0,024 мг на 1 кг массы исследуемого).

Для проведения процедуры взятия желудочного сока помимо чистого, промытого зонда нужно иметь шприц вместимостью 20 мл, 3 стакана и штатив с 8—10 чистыми пробирками.

Исследование проводят утром натощак. У больного следует вынуть съемные зубные протезы, усадить его на стул. Слепой конец зонда смачивают водой и вводят глубоко в зев за корень языка. После этого больной должен проглотить зонд до первой метки, которая при этом должна оказаться у передних зубов. Позывы на рвоту у больного можно прекратить, если он сделает несколько глубоких вдохов носом. Можно вводить зонд также через нижний носовой ход. После того как больной проглотил зонд, к наружному концу последнего подсоединяют шприц и отсасывают содержимое желудка в стакан. В норме натощак желудок пуст или содержит до 50 мл жидкости. После опорожнения желудка вводят пробный завтрак (шприцем или больной выпивает его самостоятельно). Затем на протяжении 2 часов каждые 15 минут извлекают шприцем через зонд желудочное содержимое и наполняют им сначала стаканы, затем пробирки. Иногда первое извлечение производят через 10 минут после завтрака (10 мл).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9270 — | 7277 — или читать все.

источник

Дуоденальное зондирование и исследование желчи не оправдали возлагавшихся на них надежд. Первоначально предполагалось, что исследование желчи будет иметь такое же значение для патологии печени, как исследование мочи для болезней почек. Однако оказалось, что дуоденальное зондирование и исследование желчи не особенно ценны для клиники. Их главное значение состоит в обнаружении паразитных (лямблиоз, фасциолез и др.) и воспалительных заболеваний желчных путей. При некоторых заболеваниях, например при кистозном фиброзе поджелудочной железы, имеет значение исследование ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки.

Утром, натощак, ребенку через рот или нос вводят дуоденальный зонд. Для грудных детей рекомендуется применять нелатоновские катетеры (№ 14 и 15).

Расстояние между ртом и двенадцатиперстной кишкой у новорожденных равно 26 см, у грудных детей — 30 см, у детей от 3 до 6 лет — 33-37 см, у детей от 10 до 14 лет — 40-47 см, у взрослых — в среднем 60 см.

Сок из зонда вытягивают спринцовкой. Желудочный сок кислый и бесцветный, а дуоденальный — щелочной и окрашенный в желтый цвет от примеси желчи. Характер извлеченной жидкости не является достоверным указанием на то, что зонд находится в двенадцатиперстной кишке (например, при регургитации желчи в желудок). Поэтому лучше всего проверить положение зонда рентгеноскопически. При помощи рентгена можно очень хорошо проследить движение зонда и металлической оливы.

Если зонд не в дуоденуме, его вытягивают см на 10 и вновь вводят. Если зонд опять не попадает в дуоденум, через него впрыскивают вещества, открывающие привратник.

При больших затруднениях можно ввести подкожно атропин. Пробуют также вводить зонд рукой перед рентгеновым экраном, приподнимая большую кривизну желудка. Если в продолжение 2 часов всеми указанными способами не удастся попасть в дуоденум, зондирование прерывается. Однако обычно, при правильной технике, зондирование удается.

Как только зонд попадает в дуоденум, извлекают находящийся в нем сок и собирают его в пробирки. Первой появляется светло-желтая жидкость — «желчь А». Это желчь из печени, смешанная с дуоденальным соком. После ее получения, через зонд вводят по 0,5 мл 30% теплого раствора сернокислого магния на килограмм веса. Сернокислый магний вызывает контракцию желчного пузыря. По прошествии 2 до 25 минут появляется темная желчь из пузыря — «желчь В». Ее можно получить также путем впрыскивания препаратов задней доли гипофиза. После этого вновь вытекает светлая желчь из печени — «желчь С».

Полученная при дуоденальном зондировании желчь исследуется: 1) микроскопически, 2) химически и 3) бактериологически.

Осадок для микроскопического исследования должен быть приготовлен из еще теплого дуоденального сока. В остывшем дуоденальном соке клеточные элементы начинают разрушаться.

Предложены различные методы для определения ферментов в дуоденальном соке. Ниже дано описание трех простых и доступных методов. Определение ферментов производят обыкновенно в желчи С.

1. Определение липазы в дуоденальном соке:
Принцип: в дуоденальном соке под действием липазы из оливкового масла отщепляются свободные жирные кислоты, которые определяются посредством титрования n/10 раствором едкого натра.

Ход определения: в две эрленмейеровские колбы емкостью в 200 мл наливают по 10 мл оливкового масла. Ставят на 15 минут в термостат при 37°С. Затем в первую колбу приливают 2 мл дуоденального сока, а во вторую — 2 мл воды. Содержание обеих колб взбалтывают до полной гомогенности и ставят на 60 минут в термостат при 37°С. От времени до времени взбалтывают, чтобы поддержать состояние эмульсии. Через 60 минут прибавляют 100 мл алкоголь-эфирной смеси (4:1) для прекращения ферментативного процесса и титруют n/10 раствором едкого натра, пользуясь в качестве индикатора фенолфталеином.

Разность между числом миллилитров едкого натра, израсходованного при титровании масла в первой и второй колбе, выражает липолитическую силу в относительных единицах. Нормальные показатели липолитической силы колеблются у грудных детей от 3 до 10, у детей старшего возраста от 4 до 20 и у взрослых от 10 до 30.

2. Определение трипсина в дуоденальном соке:
Принцип: активность трипсина испытывают на желатиновом слое рентгеновской пленки.

Ход определения. На кусок рентгеновской пленки, со стороны эмульсии, наносят по 1 капле различных разведений (от 1:10 до 1:500 ) дуоденального сока в 1% растворе соды. Для контроля наносят также одну каплю чистого раствора соды без дуоденального сока. Пленку помещают во влажную камеру (чашку Петри) и ставят на 60 минут в термостат при 37°С. После этого пленку промывают и отмечают, при каком разведении все еще происходит переваривание желатинового слоя. Нормально это бывают разведения более 1:100.

3. Определение амилазы в дуоденальном соке:
Определение производится по тому же способу, как и в моче (подробнее в статье Анализ мочи), с той разницей, что употребляют более высокие разведения.

Определение вискозности дуоденального сока производится в вискозиметре Оствальда, который стандартизован таким образом, что при 20°С показывает, для дистиллированной воды, 32-33 секунды. При этих условиях нормальные величины вискозности для дуоденального сока будут 1-1,5 мин.

Ниже вкратце изложено клиническое значение важнейших элементов желчного сока.

Лейкоциты. Нормально в дуоденальном соке встречаются только единичные лейкоциты. Обнаружение их в большом количестве (особенно кучками) в желчи А указывает на воспалительный процесс в области дуоденума, панкреатического протока или желчных путей (холангит). Увеличение количества лейкоцитов в желчи В свидетельствует о воспалении желчного пузыря (холецистит).

Эпителиальные клетки. Единичные клетки в дуоденальном соке — нормальное явление. Комочки эпителиальных клеток указывают на воспаление дуоденума, а кучки больших многоядерных клеток с пикнотическими ядрами заставляют подозревать дуоденальную карциному.

Паразиты. Обнаружение разных паразитов печени и желчного пузыря является важнейшим клиническим результатом дуоденального зондирования. Нахождение паразитов или их яиц позволяет уверенно поставить соответствующий диагноз.

Желчные пигменты. Билирубин и биливердин — важнейшие нормальные пигменты желчи. Количество билирубина в желчи А нормально колеблется от 2,3 до 18 мг%. Увеличение устанавливается при гемолитических желтухах, при выздоровлении от гепатита и пр. Уменьшение желчных пигментов вплоть до полного их исчезновения характерно для обструкционной желтухи и анемии.

Увеличенное выделение пигментов встречается при гемолитических желтухах.

Желчные соли и кислоты. Количество желчных солей и кислот в желчи А уменьшается при паренхимных поражениях печени и у дистрофических детей, плохо переносящих жиры.

Холестерин. Количество холестерина в желчи уменьшается при тяжелых паренхимных поражениях печени.

Уробилин и уробилиноген. Нормально в желчи уробилина и уробилиногена нет. Уробилиногенохолия устанавливается при воспалительных процессах желчных путей.

Белок. Альбуминохолия встречается при воспалении желчных путей. Однако она не имеет большого клинического значения.

Липаза. Липолитическая сила дуоденального сока понижается или отсутствует при фиброзе поджелудочной железы и при атрезии желчных путей, тогда как при кишечном инфантилизме наблюдаются нормальные показатели.

Трипсин. Активность трипсина понижается при острых инфекционных панкреатитах, при кистозном фиброзе поджелудочной железы, при токсикозах, дистрофиях и атрофиях. При целиакии она нормальна.

Амилаза. Амилолитическое действие дуоденального сока понижается при целиакии. При фиброзе поджелудочной железы устанавливаются чрезвычайно низкие показатели амилолитического действия.

Вискозность. Характерное увеличение — свыше трех минут — устанавливается у 87% детей больных кистозным фиброзом поджелудочной железы.

Бактерии. Нормальный дуоденальный сок исключительно беден бактериями. Находятся только единичные непатогенные зародыши. При воспалении желчных путей встречается большое количество стрептококков, стафилококков, диплококков, протеуса, кишечных бактерий и др.

источник

Опубликовано: 02 апреля 2014

ЖЕЛУДОЧНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ позволяет оценить следующие фун­кции:

1) Секреторная — по количеству желудочного сока:

б) в базальной секреции (по суммарному количеству сока во 2-3 порциях),

в) в стимулированной секреции (по сумме 5 — 8 порций).

2) Кислотообразующая — по показателю свободной соляной кислоты (в каждой порции отдельно). А также не только по концентрации HCl , но и по абсолютному количеству соляной кислоты в единицу времени — ДЕБИТ ЧАСУ.

Расчет дебит- часа кислотной продукции в мг или мэквивалентах НСl проводится по формуле

где ДЧ – дебит час (в каждой порции)- мг

А – количество сока в данной порции,

В – свободная соляная кислота (в данной порции)

36,5 – титр соляной кислоты (или ее ммолярная масса), применяется для выражения дебит часа в мг НСl, поэтому мэквиваленты умножают на 36,5.

Выделяют 3 варианта кислотообразующей функции: сохраненная, повышенная и пониженная.

Сохраненная — при нормальных показателях в базальной и стимулированной фазах, а также в тех случаях, когда имеется снижение дебит-час в базальную фазу, но показатели в стимулированную фазу нормальные.

Пониженная – при сниженных показателях в базальной и стимулированной фазах, а также в тех случаях, когда имеется снижение дебит-час в базальную и стимулированные фазы. Следует

помнить, что снижение кислотообразующей функции желудка чаще всего у детей обусловлено забросом щелочного дуоденального содержимого в желудок в результате функциональной недостаточности привратника, а не атрофией слизистой оболочки.

Повышенная – при повышенных показателях в базальной и стимулированной фазах, а также в тех случаях, когда имеется повышение дебит-час как в базальную фазу, так и стимулированную.

3) Эвакуаторная — по остатку пробного завтрака, изъятого из желудка через 20 минут. Если остаток пробного завтрака более 50-100мл, то функция замедлена. Если менее 50 мл — ускорена.

4)Пепсинообразующую (ферментообразующую) – по содержанию пепсина в желудочном соке.

Зондирование детей будет успешным только при адекватной психологической подготов­ке ребенка. Полученное при зондировании содержимое подвергают не только химическому исследованию – определение свободной и связанной с белками НСL, количества титрационных единиц общей кислотности, содержания пепсина, но макроскопическому исследованию – определяют объем, цвет, примеси, запах каждой порции.

В норме желудочный сок почти бесцветный. Желто-зеленоватый цвет свидетельствует о примеси желчи. Она попадает в желудок вследствие ДГР. Отдельные прожилки крови в ЖС бывают при эрозии слизистой оболочки желудка, воспалительном отеке ее, травматизации зондом. Наличие вязкой, тягучей, смешанной с желудочным соком слизи свидетельствует о гастрите.

В норме запах желудочного сока «кисловатый». Он становится тухлым вследствие гниения задержанной пищи в желудке, обычно при стенозе привратника.

НОРМЫ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ представлены в следующей таблице

25. Методика проведения пикфлоуметрии и трактовка полученных результатов.

Пикфлоуметрия

26. Техника проведения ингаляции с помощью индивидуального ингалятора (бронхолитики, ИГКС).

ля интенсивного лечения заболеваний дыхательных путей применяют ингаляции — процедуры вдыхания лекарственных веществ. Современные приборы — небулайзеры (от латинского слова небула — туман) разработаны для удобства и увеличения эффективности этого процесса. Существует несколько типов устройств, различающийся методом создания облака частиц и конструкцией системы. Как правильно осуществлять процедуру, подскажет алгоритм проведения ингаляции.

ТИПЫ НЕБУЛАЙЗЕРОВ

Существует три следующих типа ингаляторов — небулайзеров, различающихся конструкцией ингаляционной системы и принципом ее действия.

· Сетчатые, включающие вибрирующую мембрану — сетку.

Устройство первого типа состоит из основной части и компрессора, который формирует поток частиц от 2 до 5 микрометров. Они устремляются в дыхательную систему, имея со скорость 4 л/мин. Состав, превращенный в аэрозоль, проникает в бронхи посредством сжатого воздуха, производимого компрессором.

Во втором типе приборов распыление производится ультразвуком, а в третьем — вибрирующей сеткой. Ингаляции через небулайзер ультразвукового типа проводятся с использованием ограниченного числа препаратов, так как некоторые из них разрушаются данными частотами. Вибрирующая сетка не дает такого эффекта, поэтому сетчатые небулайзеры используют любые вещества: антибиотики, с гормональным воздействием и другие.

Важно! Ингаляции с помощью небулайзера — не только эффективная, но и безопасная методика лечения дыхательных путей.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

источник

ЖЕЛУДОЧНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ позволяет оценить следующие фун­кции:

1) Секреторная — по количеству желудочного сока:

б) в базальной секреции (по суммарному количеству сока во 2-3 порциях),

в) в стимулированной секреции (по сумме 5 — 8 порций).

2) Кислотообразующая — по показателю свободной соляной кислоты (в каждой порции отдельно). А также не только по концентрации HCl , но и по абсолютному количеству соляной кислоты в единицу времени — ДЕБИТ ЧАСУ.

Расчет дебит- часа кислотной продукции в мг или мэквивалентах НСl проводится по формуле

где ДЧ – дебит час (в каждой порции)- мг

А – количество сока в данной порции,

В – свободная соляная кислота (в данной порции)

36,5 – титр соляной кислоты (или ее ммолярная масса), применяется для выражения дебит часа в мг НСl, поэтому мэквиваленты умножают на 36,5.

Выделяют 3 варианта кислотообразующей функции: сохраненная, повышенная и пониженная.

Сохраненная — при нормальных показателях в базальной и стимулированной фазах, а также в тех случаях, когда имеется снижение дебит-час в базальную фазу, но показатели в стимулированную фазу нормальные.

Пониженная – при сниженных показателях в базальной и стимулированной фазах, а также в тех случаях, когда имеется снижение дебит-час в базальную и стимулированные фазы. Следует

помнить, что снижение кислотообразующей функции желудка чаще всего у детей обусловлено забросом щелочного дуоденального содержимого в желудок в результате функциональной недостаточности привратника, а не атрофией слизистой оболочки.

Повышенная – при повышенных показателях в базальной и стимулированной фазах, а также в тех случаях, когда имеется повышение дебит-час как в базальную фазу, так и стимулированную.

3) Эвакуаторная — по остатку пробного завтрака, изъятого из желудка через 20 минут. Если остаток пробного завтрака более 50-100мл, то функция замедлена. Если менее 50 мл — ускорена.

4) Пепсинообразующую (ферментообразующую) – по содержанию пепсина в желудочном соке.

Зондирование детей будет успешным только при адекватной психологической подготов­ке ребенка. Полученное при зондировании содержимое подвергают не только химическому исследованию – определение свободной и связанной с белками НСL, количества титрационных единиц общей кислотности, содержания пепсина, но макроскопическому исследованию – определяют объем, цвет, примеси, запах каждой порции.

В норме желудочный сок почти бесцветный. Желто-зеленоватый цвет свидетельствует о примеси желчи. Она попадает в желудок вследствие ДГР. Отдельные прожилки крови в ЖС бывают при эрозии слизистой оболочки желудка, воспалительном отеке ее, травматизации зондом. Наличие вязкой, тягучей, смешанной с желудочным соком слизи свидетельствует о гастрите.

В норме запах желудочного сока «кисловатый». Он становится тухлым вследствие гниения задержанной пищи в желудке, обычно при стенозе привратника.

НОРМЫ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ представлены в следующей таблице

Кол-во желудочн. сока,

Общая кислот- ть титр.ед.

Дебит-час своб. HCL мл/экв,

1 порция Тощаковая

2 и 3 порции Базальная

остаток завтрака

стимулируемая секреция

Пример заключения по желудочному зондированию

Секреторная функция существенно не изменена. Кислотообразующая функция — снижена за счет повышенного слизеобразования. Эвакуаторная функция ускорена. Пепсинообразующая функция сохранена.

источник

1. Желудочной зондирование.

Секреторную функцию желудка определяют путем исследования желудочного содержимого, получаемого при зондировании. Определение секреторной функции желудка в настоящее время малоспецифично и дает только дополни­тельную информацию к другим специальным методам, не позволяет диагносцировать какую-то определенную болезнь. Причина в том, что желудочная секреция очень зависит от неспецифических факторов, не влияющих на истинную функцию желудка. Известно, что соляная кислота секретируется обкладочными клетками желудка и при определенных заболеваниях число этих клеток уменьшается и соответственно уменьшается выделение соля­ной кислоты. В то же время при некоторых состояниях может повы­шаться выработка соляной кислоты обклад очными клетками, и тог­да возникает состояние гиперсекреции.

Исследование желудочного сока может проводиться натощак (позволяющее судить о секреторной и моторной функции желудка) и после пробного завтрака (позволяющее определить величину кислот­ности желудочного сока). Существуют различные типы пробных завтраков: алкогольный, капустный, кофеиновый и бульонный завтраки используют главным образом для фракционного исследования желудочного содержимого, добываемого тонким зондом; хлебный завтрак — толстым зондом (метод Куссмауля). В настоящее время наиболее часто зондирование осуществляется фракционно тонкими зондами, а в качестве стимуляторов используются пищевой (капустный отвар) или химический (гистамин) раздражитель. Метод фракционного зондирования предусматривает изучение на протяжении 1 ч, базальной секреции желудка в ответ на раздражение тонким зондом и еще 1 часа стимулированной (последовательной) секреции после введе­ния энтерального или парентерального стимулятора.

Лабораторному исследованию подвергается 9 порций желудочно­го содержимого: порция, полученная натощак (1), затем 4 порции в течение каждых 15 минут первого часа зондирования — базальная секреция (basal acid output, или ВАО ) и 4 порции в течение второго часа зондирования — стимулированная или максимальная секреция (maximal acid output, или МАО).

Общая кислотность желудочного сока состоит из трех кислых валентностей:

а) свободной (диссоциированиой) соляной кислоты;

б) связанной соляной кислоты (вступившей в реакцию с нормаль­ным желудочным белком — гастромукопротеином);

в) кислотного остатка, в который входят органические кислоты (масляная, молочная, уксусная) и кислореагирующие фосфаты.

Количество связанной соляной кислоты определяют путем вычи­тания из количества всей соляной кислоты количества свободной со­ляной кислоты. Разность между общей кислотностью и суммой свободной и связанной соляной кислоты равна кислотному остатку (органические кис­лоты и кислотореагирующие фосфаты).

Наиболее точно кислотообразующую функцию желудка определяют по абсолютному количеству соляной кислоты – дебит соляной кислоты, который отражает общее количество соляной кис­лоты, выделенной желудком за определенный отрезок времени, обыч­но за час (1 ммоль = 36,5 мг соляной кислоты). Различают дебит свободной и связанной кислоты; определяют его по формуле:

Д = 0,365 х (V1E1 + V2E2 + …), где

Д – кислотная продукция мэкв или мг

V – Объем одной порции желудочного сока, мл

Е – концентрация соляной кислоты, титр.ед.

Определение дебита соляной кислоты по формуле является тру­доемким процессом, для этой цели в настоящее время пользуются номог­раммой Калиниченко В В.

В зависимости от особенностей рефлекторных реакций желудка на действие энтерального или парентерального стимулятора различа­ют пять вариантов желудочной секреции, их следует учитывать при оценке желудочной секреции:

1) нормальный — характеризуется умеренной возбудимостью желез желудка в рефлекторной и химической фазе секреции;

2) раздражительный (возбудимый) — повышенная возбудимость желез в реф­лекторной и химической фазе секреции, повышенная кислотность и сокоотделение;

3) тормозной — понижение возбудимости в обеих фазах секре­ции, пониженное сокоотделение и отсутствие свободной хлористово­дородной кислоты в обеих фазах;

4) астенический — повышенная возбудимость желез в первой фазе секреции, понижение сокоотделения и уменьшение кислотности во второй фазе;

5) инертный — в первой фазе пониженная секреция желез, во второй — нормальная или даже повышенная секреция.

Показатели желудочной секреции в норме:

2. Дуоденальное зондирование

Основное значение дуоденального зондирования на сегодняшний день – это изучение моторной функции желчевыводящих путей.

При классическом дуоденальном зондировании получают 3 порции содержимого.

1) Первая порция — порция А, или дуоденальная (холедоходуоденальная), — смесь золотисто-жёлтого цвета щелочной реакции, состоящая из панкреатического сока, жёлчи и секрета слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

После получения порции А через зонд вводят один из раздражителей, вызывающих сокращение жёлчного пузыря. В качестве раздражителя чаще всего используют 33% раствор сульфата магния (20–40 мл), 40% раствор ксилита (40 мл) или 10% раствор сорбита (50 мл), которые вводят в тёплом виде. Также можно использовать более сильное средство — холецистокинин.

2) Вторая порция — порция B, тёмно-коричневая жёлчь (пузырная жёлчь), поступающая из зонда через 5–25 мин после введения раздражителя.

3) После порции В начинает выделяться более светлая жёлчь — печёночная желчь, или порция С.

При многомоментном (фракционном) дуоденальном зондировании, которое позволяет более достоверно выявлять функциональные нарушения желчевыделения, после введения зонда в двенадцатиперстную кишку жёлчь больного собирают каждые 5 мин в отдельные пробирки и отмечают следующие фазы:

а) Первая фаза — холедоховая, продолжающаяся 10–20 мин с момента введения зонда, при этом поступает светло-жёлтая жёлчь;

б) Вторая фаза — фаза закрытия сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди); после введения раздражителя выделение жёлчи обычно прекращается на 2–6-й мин.

в) Третья фаза — выделение светло-жёлтой жёлчи (порции А) в период от начала открытия сфинктера Одди до появления пузырной жёлчи. В норме эта фаза длится 3–6 мин;

г) Четвёртая фаза — выделение тёмной пузырной жёлчи (порции В) объёмом около 50 мл, фаза продолжается 20–30 мин.

д) Пятая фаза — выделение светло-жёлтой печёночной желчи (порции С) из печёночных протоков. Порцию С целесообразно собирать в течение 1 ч и более, наблюдая за динамикой её секреции. Для оценки полноты сокращения жёлчного пузыря иногда после этой фазы повторно вводят желчегонное вещество; при нормально функционирующем жёлчном пузыре повторная стимуляция не даёт эффекта.

Порция А – не несет важной диагностической информации, более важным является оценка латентного периода пузырного рефлекса, так как это характеризует тонус сфинктера Люткенса и общего желчного

— Если обнаруживается укорочение продолжительности показателя, то это свидетельствует о недостаточности сфинктера;

— При удлинении — о его гипертонусе и спазме сфинктера Одди.

Порция В — пузырная порция желчи:

— Увеличение объема порции В говорит о гипотонии мышц желчного пузыря, признак застоя желчи в пузыре;

— Малый объем — гипертонус мышц и сфинктера желчного пузыря.

Если порция В запаздывает по времени и не появляется через 30 минут после введения специального стимулятора (сернокислой магнезии), то можно говорить либо о гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей, либо о закупорке желчного пузыря или протока камнем.

Порция С — следует рассчитать скорость истечения светлой печеночной желчи.

Оценка цитологического исследования желчи:

— Уменьшение рН ниже 7,0, свидетельствует в пользу воспалительного процесса;

— Цилиндрический эпителий в совокупности с лейкоцитами в большинстве полей зрения признак воспаления;

— Эритроциты – эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки 12-перстной кишки, обнаружение их должно вызвать подозрение на опухоль желчевыводящих путей или поджелудочной железы;

— Повышенное содержание кристаллических образований желчи: кристаллы холестерина, желчных кислот, билирубината кальция расценивается как нарушение коллоидного состояния желчи (дисхолия).

Варианты нарушения желчеотделения – определяют относительно моторики желчного пузыря и желчных ходов, либо относительно тонуса сфинктерного аппарата:

Гиперкинетический тип дискинезии пузыря — ускорение его опорожнения (сокращение времени 4-ой фазы) скорость выделения порции В превышает норму. Исследование может сопровождаться болями в правом подреберье.

Гипокинетический тип дискинезии пузыря — замедление его опорожнения, желчь порции В выделяется медленно (удлиненная 4-ая фаза). Скорость выделения порции В меньше нормы.

Гипертонический тип дискинезии сфинктера — увеличение продолжительности фазы закрытого сфинктера Одди, отсутствие выделения желчи порции А (спазм сфинктера Люткенса). Порция В снижена по объему, выделяется медленно, прерывисто. Удлинено время 1-ой и 2-ой фаз дуоденального зондирования (спазм сфинктера Одди) и 3-ей фазы (спазм сфинктера Люткенса). Для получения желчи порции А и В очень часто требуется введение через зонд спазмолитиков и новокаин.

Гипотонический тип дискинезии сфинктера – сокращение времени 1-ой и 2-ой фаз (гипотонус сфинктера Одди) и 3-ей фазы (гипотонус сфинктера Люткенса).

Разделение порций А, В и С в некоторых случаях получить невозможно, в таких ситуациях показано хроматическое дуоденальное зондирование.

Нормальные показатели дуоденального зондирования:

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-15; Нарушение авторского права страницы

источник

Дуоденальное зондирование – виды, подготовка, алгоритм и техника проведения исследования. Расшифровка результатов анализа желчи и выявление заболеваний желчного пузыря и печени. Где сделать, отзывы, цена процедуры.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Дуоденальное зондирование представляет собой инструментальный метод обследования, применяющийся с целью диагностики заболеваний и оценки состояния желчевыделительной системы, основанный на анализе отобранных порций желчи из двенадцатиперстной кишки, куда она поступает из желчевыводящих путей. Отобранная желчь подвергается цитологическому, биохимическому, бактериологическому анализам, на основании которых удается выявить нарушения желчеобразования, желчевыделения и моторики желчевыделительной системы (например, тип дискинезии желчного пузыря, холестаз и т.д.). Кроме того, дуоденальное зондирование применяется не только в диагностических целях, но и для отсасывания желчи при застойных явлениях в желчевыводящей системе.

Сегодня имеется две основные разновидности дуоденального зондирования – это классическое трехфазное и фракционное. Для обозначения трехфазного классического варианта обычно не применяют каких-либо иных названий.

А вот метод фракционного дуоденального зондирования в настоящее время в научной литературе и официальной медицинской документации полно может называться «фракционное дуоденальное зондирование», «порционное дуоденальное зондирование», «этапное дуоденальное зондирование», «многомоментное дуоденальное зондирование». Все эти названия применяются для обозначения одного и того же метода обследования – фракционного дуоденального зондирования.

Следует знать, что принципиальных различий между двумя разновидностями дуоденального зондирования (фракционным и трехфазным) нет, так как они выполняются с точки зрения пациента одинаково. Просто во фракционном зондировании этап, который в классическом трехфазном зондировании был единым, разделили на три этапа, получив в результате не трехфазный, а пятифазный метод.

Названия «дуоденальное зондирование желчного пузыря» и «дуоденальное зондирование желчи» являются неправильными наименованиями обычного дуоденального зондирования. В данных неправильных названиях введено уточнение о том, что зондирование касается желчного пузыря или желчи, что некорректно, так как в ходе процедуры из двенадцатиперстной кишки отбирается желчь трех порций – из общего желчного протока, из желчного пузыря и из печеночных протоков. После забора все три порции желчи отправляются на анализ. Соответственно, дуоденальное зондирование предполагает забор разных порций желчи, в том числе и из желчного пузыря, поэтому вышеописанные некорректные уточнения совершенно излишни.

Таким образом, очевидно, что под терминами «дуоденальное зондирование желчного пузыря» и «дуоденальное зондирование желчи» нужно понимать обычное дуоденальное зондирование.

Дуоденальное зондирование представляет собой извлечение желчи из двенадцатиперстной кишки при помощи специального зонда, проведенного в этот орган. А в двенадцатиперстную кишку, в свою очередь, желчь поступает из желчного протока, желчного пузыря и внутрипеченочных протоков. Таким образом, через двенадцатиперстную кишку врачам удается извлечь желчь из трех органов желчевыделительной системы – желчного протока, желчного пузыря и печени. Далее отобранная желчь анализируется в лаборатории – определяется ее состав, наличие паразитов, объем и т.д. На основании данных лабораторного исследования полученной в ходе зондирования желчи врач может оценивать состояние и активность желчевыделительных путей, а также выявлять различные нарушения желчеобразования, желчевыделения и моторики «желчных» органов.

Исследование желчи, полученной в ходе зондирования, дает возможность получить высокоточную информацию при заболеваниях желчного пузыря и желчных ходов, а также судить о характере работы желчных протоков печени, о наличии воспалительного процесса и микробов в желчных путях. Зондирование, кроме того, позволяет оценивать концентрационную и сократительную функцию желчного пузыря, то есть понимать, насколько хорошо орган сгущает печеночную желчь, перемешивает ее и выбрасывает в двенадцатиперстную кишку при поступлении в нее пищевого комка.

Также дуоденальное зондирование позволяет оценивать состояние сфинктеров Люткенса и Одди, которые представляют собой своеобразные жомы, запирающие выход из желчного пузыря и выход из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Так, сфинктер Люткенса располагается в шейке желчного пузыря, и закрывает выход желчи из него в желчный проток. Благодаря сфинктеру Люткенса желчный пузырь остается закрытым «мешком», в котором желчь, поступающая из печени, накапливается, концентрируется и хорошо перемешивается. В норме, когда пищевой комок поступает в двенадцатиперстную кишку, это по различным механизмам обратной связи приводит к раскрытию сфинктера Люткенса и сокращению желчного пузыря, благодаря чему желчь поступает в желчный проток.

Сфинктер Одди располагается в месте впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку и, в свою очередь, закрывает желчный проток. В норме сфинктер Одди открывается, когда в желчном протоке появляется желчь из пузыря, пропускает ее в двенадцатиперстную кишку и снова закрывается.

Хорошая, правильная и согласованная работа сфинктеров Одди и Люткенса крайне важна для нормального функционирования желчевыделительной системы и пищеварения. При их чрезмерном напряжении или, напротив, расслаблении, а также рассогласованности появляются различные нарушения желчевыделения. Например, при избыточной сократимости сфинктеров они своевременно не открываются, что приводит к застою желчи и нарушению пищеварения из-за ее нехватки в кишке. А при расслаблении сфинктеров желчь свободно истекает из пузыря в кишку, раздражая ее, провоцируя рефлюксы и воспалительные явления.

Учитывая все вышесказанное, очевидно, что дуоденальное зондирование показано к проведению при наличии у человека заболеваний печени, желчного пузыря или желчевыводящих путей. Иными словами, зондирование проводят, когда нужно оценить состояние желчевыделительной системы.

В настоящее время, в зависимости от особенностей деления дуоденального зондирования на стадии (фазы, этапы), выделяют три основные разновидности этого исследования:

• Классическое трехфазное дуоденальное зондирование;
• Фракционное дуоденальное зондирование;
• Хроматическое этапное дуоденальное зондирование.

Рассмотрим краткую характеристику каждой разновидности дуоденального зондирования. Особенности проведения и расшифровки результатов каждого вида зондирования мы приведем отдельно в соответствующих разделах.

Классическое трехфазное зондирование

Метод получил такое название вследствие того, что дуоденальное зондирование делится на три этапа, в каждом из которых отбираются порции желчи, обозначаемые буквами А, В и С (рисунок 1). При этом порция А соответствует желчи, выделяющейся в начальные моменты зондирования из крупных желчных путей, которые соединяют желчный пузырь с двенадцатиперстной кишкой. Порция В соответствует желчи, выделяющейся из желчного пузыря на втором этапе зондирования, который начинается с введения желчегонного препарата (обычно 33 % магнезии), и продолжается до полного вытекания желчи из пузыря. Наконец, порция С соответствует желчи, вытекающей из внутрипеченочных желчных протоков на третьем этапе зондирования.

Каждая порция желчи собирается в отдельную емкость и подписывается буквами А, В и С. Далее в лаборатории исследуются физико-химические свойства желчи (цвет, прозрачность, плотность, рН, количество), определяется концентрация лецитина, желчных кислот, холестерина, белка, альфа-амилазы, трипсина, а в осадке выявляется наличие или отсутствие лейкоцитов, эпителия, слизи, кристаллов билирубина и холестерина. Отдельно в порции В определяют наличие или отсутствие паразитов. Кроме того, фиксируется длительность каждой из трех фаз в минутах, и количество выделяющейся при этом желчи.

Классическое трехфазное зондирование позволяет оценить состояние, функциональную активность желчевыводящих путей, выявить в них патологические процессы, уточнить диагноз. Поэтому такое зондирование показано к применению при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Рисунок 1 – Три порции желчи А, В и С, собираемые при классическом трехфазном зондировании.

Фракционное дуоденальное зондирование

Фракционное дуоденальное зондирование представляет собой модификацию обычного трехфазного зондирования. Модификация заключается в том, что первый этап, на котором выделяется порция желчи А, подразделяется на три этапа, продолжительность которых по времени фиксируют отдельно. Таким образом, фракционное дуоденальное зондирование состоит из пяти этапов, первые три из которых соответствуют первой фазе трехфазного зондирования, а второй и третий этапы полностью совпадают с таковыми при трехфазном зондировании (рисунок 2).

Соответственно, в ходе фракционного дуоденального зондирования также получают три порции желчи, обозначаемые буквами А, В и С. Эти порции получаются из тех же частей желчевыделительной системы, что и при трехфазном зондировании. И их точно также анализируют в лаборатории, определяя физико-химические свойства, биохимическое содержание веществ и выполняя микроскопию осадка.

Единственное отличие фракционного дуоденального зондирования от классического трехфазного состоит в том, что этап забора желчи порции А делится на три отдельных этапа, временная продолжительность которых также фиксируется отдельно.

Назначение и показания к применению для фракционного дуоденального зондирования точно такие же, как и для классического трехфазного. То есть метод применяется для оценки состояния желчеобразующей и желчевыводящей системы при заболеваниях печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Рисунок 2 – Этапы фракционного дуоденального зондирования.

Хроматическое этапное дуоденальное зондирование

Представляет собой модификацию фракционного дуоденального зондирования с предварительным приемом специального красителя. То есть за 14 часов до начала процедуры фракционного дуоденального зондирования пациенту дают принять метиленовый синий в дозе 0,15 г, который и является красителем. После проводят стандартную методику фракционного дуоденального зондирования.

Краситель поступает в системный кровоток, из него попадает в печень, и начинает выделяться из нее вместе с секретируемой желчью, окрашивая последнюю в оттенки синего и фиолетового цветов. Скорость выведения и количество метиленового синего, оказавшиеся в желчи порций А, В и С, позволяют оценить концентрационную и сократительные функции желчного пузыря, то есть определить, в полном ли объеме пузырь концентрирует и перемешивает желчь, и насколько активно ее выталкивает в желчный проход.

Вместо метиленового синего в качестве красителя может использоваться бромсульфофталеин, который вводится внутривенно во время проведения фракционного дуоденального зондирования. При этом засекают время, через которое краситель появится в желчи. В норме краситель появляется в течение 25 минут после его введения. Если же он обнаруживается в желчи спустя более, чем 25 минут после внутривенного введения, то это свидетельствует о нарушенной проходимости желчных путей.

Полученные в ходе зондирования три порции желчи А, В и С подвергаются обычному лабораторному анализу с оценкой физических свойств, микроскопией осадка и биохимическим определением концентраций различных веществ.

Помимо лабораторного анализа порций желчи, при хроматическом этапном зондировании обязательно строится график желчевыделения, на котором по оси Х (абсцисс) откладывается время каждой из пяти фаз, а по оси Y (ординат) – объем выделившийся в каждую фазу желчи. Кроме того, по простой формуле рассчитывается скорость желчевыделения на каждом из пяти этапов на основании знания его продолжительности и объема получаемой желчи. Графическое изображение в сочетании с рассчитанной скоростью желчевыделения позволяет в деталях оценить работу сфинктеров всего желчевыводящего тракта.

Ведь скорость движения желчи на первом этапе фракционного дуоденального зондирования зависит от состояния и согласованной работы сфинктеров Одди и Мирицци. На четвертом этапе скорость выделения желчи зависит от сократительной способности желчного пузыря и состояния сфинктера Люткенса. На пятом этапе скорость желчевыделения зависит от секреторного давления печени. Таким образом, зная скорость желчевыделения, измеренную в ходе хроматического этапного зондирования, можно оценить и работу сфинктеров, и сократительную активность желчного пузыря, и секреторное давление печени. В итоге это позволяет выяснить проходимость желчевыводящих путей с уточнением того, на уровне какого именно участка имеется препятствие и чем оно обусловлено.

Например, если скорость желчевыделения ниже нормы на первом этапе, то это свидетельствует о рассогласованности работы сфинктеров Одди и Мирицци, или же о перенапряжении этих сфинктеров, и т.д. Если же скорость желчевыделения ниже нормы на четвертом этапе, то это свидетельствует о недостаточной сократительной активности желчного пузыря, то есть о дискинезии.

Дуоденальное зондирование на паразитов

В связи с «популярностью» исследования желчи на предмет наличия различных паразитов, следует отдельно указать, как это делается. Прежде всего, следует знать, что это не отдельный специальный метод зондирования, а совершенно стандартное исследование, в ходе которого дополнительно желчь проверяется на наличие паразитов.

Итак, дуоденальное зондирование на паразитов может быть произведено либо классическим трехфазным методом, либо фракционным. Далее для исследования на наличие паразитов берется порция пузырной желчи В, которая в теплом виде доставляется в лабораторию, где врач проводит нужные анализы для выявления патогенных микроорганизмов. Следует помнить, что для качественной диагностики паразитов желчь порции В должны быть обязательно доставлена в лабораторию теплой. То есть ее нужно сразу после получения отнести в лабораторию, или же не давать ей остыть до окончания процедуры дуоденального зондирования.

При дуоденальном зондировании любой модификации (трехфазном, фракционном, хроматическом этапном) получают порции содержимого двенадцатиперстной кишки, которое включает в себя следующие соки:

• Желчь, которая выделяется в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток (холедох);
• Секрет поджелудочной железы, который выделяется в двенадцатиперстную кишку через Вирсунгов проток;
• Кишечный сок, вырабатываемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки;
• Желудочное содержимое, попадающее в двенадцатиперстную кишку через привратник желудка.

Все вышеуказанные соки оказываются в порциях жидкости, забираемых в ходе дуоденального зондирования. Большая часть каждой порции состоит из желчи, и поэтому упрощенно считается, что в ходе дуоденального зондирования получают три разные порции желчи, выделившиеся из различных органов желчевыделительного тракта. Первая порция желчи выделяется из холедоха, вторая порция – из желчного пузыря, а третья – из печени.

Далее каждая порция желчи подвергается лабораторному анализу с целью определения биохимических показателей, физических свойств и наличия организованного осадка.

Дуоденальное зондирование любой модификации (классическое трехфазное, фракционное, хроматическое этапное) делится на стадии или этапы. В ходе таких этапов получают порции желчи, которая вытекает из зонда в подготовленную ёмкость. Соответственно, порцией в дуоденальном зондировании считается объем желчи, полученный в течение одного этапа исследования.

Ниже мы рассмотрим правила подготовки и проведения различных модификаций дуоденального зондирования. Причем, в первую очередь, укажем состояния и заболевания, при которых проведение данного исследования противопоказано.

Подготовка к процедуре дуоденального зондирования любой модификации (классического трехфазного, фракционного или хроматического этапного) начинается за несколько дней до его проведения.

Во-первых, в течение недели перед предстоящим дуоденальным зондированием нельзя делать слепые тюбажи желчевыделительной системы.

Во-вторых, минимум за 2 – 3 дня до назначенной даты проведения дуоденального зондирования отменяется прием любых лекарственных препаратов и трав, влияющих на состояние желчевыделительной системы. Нужно отменять прием следующих лекарственных средств и трав:

• Желчегонные препараты (Аллохол, Холосас, Холензим, Холагол, Лив-52, Фламин, Циквалон и т.д.).
• Спазмолитические препараты (Папаверин, Но-шпа, Бишпан, Тифен, Дюспаталин, Беллоид, Беллалгин и т.д.).
• Слабительные препараты с желчегонным действием (Карловарская соль, соль Барбары, сернокислая магнезия, ксилит, сорбит и проч.).
• Средства, улучшающие пищеварение (Панкреатин, Мезим, Фестал, Абомин, Панзинорм, Пензитал, Креон и т.д.).
• Средства, усиливающие секрецию желудка (натуральный желудочный сок, Ацедин-пепсин, Пепсидил, Плантаглюцид и т.д.).
• Травы с желчегонным действием (корни, кора, плоды барбариса, цветы бессмертника, василька, пижмы, столбики кукурузы, плоды рябины, шиповника, можжевельника, листья вахты трехлистной, брусники, трава золототысячника, полыни горькой, корень лопуха большого, цикория, семена тмина, шишки хмеля, почки березы, сок ягод клюквы).
• Травы со спазмолитическим действием (трава просвирника, корневища, листья белокопытника, плоды фенхеля, тмина, кориандра, аниса, цветы и плоды бессмертника, листья мяты перечной, корни барбариса и дягиля).
• Травы, уменьшающие секреторную активность желудка (сок клубней картофеля, листья подорожника, мяты перечной, корневище гравилата, цветы липы, плоды фенхеля, трава буквицы).
• Травы, усиливающие секреторную активность желудка (корневище хрена, трава полыни горькой, золототысячника, кислицы, корень горечавки, одуванчика, дягиля, цикория, листья вахты, цветы василька, бессмертника, семена тмина, горчицы, плоды кориандра, шишки хмеля).

В-третьих, в течение минимум 2 – 3 дней перед дуоденальным зондированием следует соблюдать диету, которая заключается в ограничении потребления продуктов, сильно стимулирующих желчеобразование и желчевыделение. Так, следует ограничить употребление жирного и жареного, растительных масел (подсолнечного, оливкового и т.д.) в качестве заправок для салатов, крепких мясных и рыбных бульонов, яиц и блюд из яиц, бобовых (горох, фасоль, чечевица и др.), сметаны, сливок, пряностей, кофе, крепкого чая, сладостей, газированных напитков, алкогольных напитков, свежих овощей, фруктов и ягод. Рекомендуется составить рацион перед дуоденальным зондированием из супов на некрепких бульонах, каш на воде, нежирного творога, отварных мяса и рыбы нежирных сортов, паровых котлет или суфле, вареных овощей, пареных фруктов, подсушенного белого хлеба.

В день накануне дуоденального зондирования следует поужинать в 18.00 часов, принять 2 таблетки Но-шпы. Если до 18.00 поужинать не удается, то следует это сделать максимум до 20.00 часов. После ужина допускается питье несладкого чая, обычной воды с добавлением небольшого количества меда.

Утром в день производства дуоденального зондирования нельзя принимать пищу, пить (даже несладкий чай), курить и жевать жвачку! Следует утром только почистить зубы, прополоскать рот водой и ждать начала зондирования, не пытаясь позавтракать или попить чай.

Перечень предметов, необходимых для проведения зондирования

Для производства дуоденального зондирования медицинская сестра заранее подготавливает следующие предметы:

• Стерильный зонд с оливой на конце;
• Стерильный шприц ёмкостью 20 мл;
• Мягкие валики;
• Теплая грелка;
• Полотенце;
• Лоток;
• 50 мл 25 %-го или 33 %-го подогретого раствора магнезии (или иного желчегонного средства, например, 40 мл теплого оливкового масла, 30 – 40 мл 10 %-го раствора поваренной соли, 30 – 50 мл 10 %-го раствора глюкозы);
• Штатив с пробирками или другими ёмкостями для сбора порций желчи;
• Комплект белья;
• Стакан кипяченой воды или слабо-розового раствора марганцовки, или слабосоленого раствора, или 2 % раствора соды;
• Аэрозоль для обезболивания;
• Пластырь.

Зонд вводится в двенадцатиперстную кишку, и именно через него забирается желчь. Аэрозоль для обезболивания применяется перед введением зонда с целью устранения болевых ощущений, рвотных позывов и, тем самым, облегчения проникновения трубки в глотку. Шприц необходим для введения желчегонных средств. Полотенцем укрываются шея и грудь пациента, чтобы он не запачкался, комплект чистого белья стелится на кушетку. Мягкие валики подкладываются под таз, а грелка под правый бок для облегчения выхода желчи. Лоток используется для сбора слюней и рвотных масс. Желчегонные средства нужны для стимуляции сокращения желчного пузыря и забора пузырной порции желчи. В пробирки собирается выделяющаяся желчь. Пластырь используют для закрепления свободного конца зонда на щеке пациента, чтобы он случайно не вышел из двенадцатиперстной кишки. Кипяченая вода или раствор марганцовки нужны для прополаскивания полости рта после завершения зондирования.

Зонд для дуоденального зондирования

Для выполнения любой модификации дуоденального зондирования (классического трехфазного, фракционного или хроматического этапного) используется специальный зонд, который представляет собой резиновую трубку длиной 1,5 м с нанесенными на нее метками и металлическим наконечником (оливой). Метки необходимы для определения глубины проникновения зонда в пищеварительный тракт, а олива предназначена для забора содержимого двенадцатиперстной кишки. Сама олива снабжена многочисленными отверстиями, через которые в нее затекает желчь. Такой зонд вводится в пищеварительный тракт до его проникновения в двенадцатиперстную кишку, в которой оставляется до окончания процедуры дуоденального зондирования.

Пациент проходит в процедурный кабинет, где медицинская сестра проводит процедуру дуоденального зондирования.

Перед началом манипуляции на грудь и шею пациента кладут полотенце, чтобы он не испачкался, и просят снять зубные протезы, если таковые имеются. В руки пациенту дают лоток для сбора слюны и рвотных масс.

Далее пациента усаживают на стул и просят слегка наклонить голову вперед. Увлажняют водой конец стерильного зонда и просят больного открыть рот, после чего наносят на слизистую оболочку глотки обезболивающий аэрозоль или гель. Затем металлическую оливу зонда кладут на корень языка и проверяют рвотный рефлекс, касаясь небного язычка и задней стенки глотки.

После этого пациента просят совершить глотательное движение, и в этот момент продвигают зонд в пищевод. После первого продвижения зонда просят пациента глубоко подышать носом, чтобы, во-первых, купировать рвотный рефлекс, а во-вторых, удостовериться в том, что зонд вошел именно в пищевод. Если после первого продвижения зонда человек начинает кашлять, то его следует вытащить, так как трубка попала в дыхательный пути.

Далее с каждым глотательным движением зонд медленно продвигают внутрь до четвертой отметки + еще 10 – 15 см. После этого к концу зонда присоединяют шприц, тянут поршень на себя, чтобы получить жидкость. Если в шприце появилась мутноватая жидкость, то зонд находится в желудке.

После этого при помощи глотательных движений пациент продвигает зонд внутрь до седьмой отметки. Если человек в состоянии, то лучше всего это сделать, медленно прохаживаясь по процедурному кабинету.

Когда зонд будет проглочен до седьмой отметки, пациента укладывают на кушетку на правый бок, подложив под таз валик, а под правое подреберье теплую грелку. В таком положении пациент должен продолжить введение зонда глотательными движениями до девятой отметки.

Когда пациент проглотит зонд до девятой отметки, его олива находится в двенадцатиперстной кишке, и можно начинать сбор порций желчи.

Если желчь не идет после введения зонда в двенадцатиперстную кишку, то придется встать, поприседать, или лежа на кровати постоянно подтягивать согнутые ноги к животу, или же надувать живот и сокращением брюшного пресса стараться вытолкнуть из себя жидкость.

Для сбора желчи свободный конец зонда опускают в пробирку или баночку, установленную ниже уровня кушетки. Как только из зонда начинает вытекать светло-желтая желчь, медсестра засекает время и подписывает ёмкость буквой А. Далее дают желчи свободно вытекать до тех пор, пока она не закончится. Фиксируют время окончания желчевыделения, и на этом считают завершенной первую фазу зондирования, в ходе которой собрана желчь из холедоха, обозначенная буквой А. В норме за первую фазу выделяется 15 – 40 мл желчи, а продолжается она 20 – 30 минут.

После этого переходят ко второй фазе зондирования – сбору желчи из желчного пузыря, которая обозначается буквой В. Для этого стерильным шприцем через зонд вводят желчегонное средство – 30 – 50 мл теплого 25 – 33 %-го раствора сернокислой магнезии, или 40 мл теплого оливкового масла, или 30 – 40 мл 10 %-го раствора поваренной соли, или 30 – 50 мл 10 %-го раствора глюкозы. После введения желчегонного средства на свободный конец зонда накладывают зажим на 5 – 10 минут. Затем зажим снимают, опускают свободный конец зонда в ёмкость для сбора пузырной желчи, подписанную буквой В, и засекают время. В ёмкость начинает поступать густая темно-оливковая желчь. Ее собирают до тех пор, пока из зонда не пойдет ярко-желтая желчь. В этот момент фиксируют время, а свободный конец зонда перекладывают в ёмкость, подписанную буквой С, для сбора печеночной желчи. То есть вторая фаза зондирования, заключающаяся в сборе пузырной желчи, заканчивается, когда из зонда начинает идти не темная, а ярко-желтая печеночная желчь. В норме вторая фаза продолжается 20 – 30 минут, за которые выделяется 50 – 60 мл желчи из желчного пузыря.

После начала третьей фазы, когда появляется ярко-желтая желчь, ее собирают в течение 15 минут. За это время в норме натекает 25 – 30 мл печеночной желчи.

Когда будет собрана последняя порция желчи С, зондирование считается завершенным. Пациента переводят в положение сидя, медленно и осторожно вытаскивают зонд. Пациенту дают стакан воды или антисептика для прополаскивания полости рта.

После этого медсестра измеряет давление, так как оно может снизиться из-за применения магнезии. Если давление оказывается низким, то вводятся препараты, которые его повысят. Затем следует вернуться в палату и полежать 30 – 60 минут. После этого можно позавтракать.

Фракционное дуоденальное зондирование также проводится в процедурном кабинете. При этом техника введения зонда точно такая же, как и при выполнении классического трехфазного зондирования. То есть пациент садится на стул, наклоняет голову немного вниз, берет в руки лоток для слюней и рвотных масс, медсестра закрывает ему шею и грудь полотенцем, смазывает обезболивающим гелем или аэрозолем заднюю стенку глотки, после чего просит совершить глотательное движение, и во время его выполнения продвигает зонд в пищевод. Когда зонд продвинется в пищевод, медсестра просит глубоко подышать носом, чтобы устранить рвотный рефлекс и убедиться в том, что трубка не попала в дыхательные пути.

После этого медсестра просит совершать глотательные движения, и во время их выполнения медленно продвигает зонд глубже до отметки 45 см (или четвертая места + 10 – 15 см). Достигнув этой глубины, медсестра откачивает из зонда шприцем содержимое, которое должно быть мутноватой жидкостью. Такое откачивание жидкости нужно, чтобы удостовериться, что зонд в желудке.

Далее пациента укладывают на кушетку на правый бок с ногами, согнутыми в коленях и бедрах, а в правое подреберье подкладывают грелку, и просят глотательными движениями продвигать зонд глубже до девятой отметки. На этом зонд считается введенным, и начинает сбор желчи в разные пробирки, которые должны быть подписаны буквами А, В и С. Желчь собирают в одну пробирку в течение пяти минут, затем следующие пять минут во вторую пробирку, и т.д. Обязательно фиксируют объем выделившейся желчи в течение каждого пятиминутного интервала.

Если желчь после введения зонда не идет, то нужно будет поприседать, или подтягивать согнутые ноги к животу, или надувать живот и с силой пытаться вытолкнуть из него воздух.

Процесс желчевыделения состоит из пяти последовательных фаз.

Первая фаза (I этап). Называется этапом базальной секреции желчи или холедохус-фазой, когда в ответ на раздражение металлической оливой зонда стенки двенадцатиперстной кишки начинается выделение светло-желтой прозрачной желчи из общего желчного протока (холедоха). Продолжительность этого этапа составляет 20 – 40 минут, в течение которых выделяется 15 – 40 мл желчи.

Скорость желчевыделения на первом этапе характеризует секреторное давление вне печени и состояние сфинктера Одди.

Когда заканчивается выделение желчи на первом этапе, через зонд шприцем медленно, в течение 7 минут вводится желчегонный препарат (30 – 50 мл теплого 25 – 33 %-го раствора сернокислой магнезии, или 40 мл теплого оливкового масла, или 30 – 40 мл 10 %-го раствора поваренной соли, или 30 – 50 мл 10 %-го раствора глюкозы), после чего на свободный конец зонда накладывают зажим на три минуты. Затем зажим снимают, и обычно после этого выделяется несколько миллилитров введенного желчегонного препарата.

Вторая фаза (II этап). Называется латентным периодом желчевыделения или фазой закрытого сфинктера Одди. Характеризует холестатическое давление в билиарном тракте, а также готовность желчного пузыря к опорожнению и его тонус.

Она начинается после снятия зажима с конца зонда после введения желчегонного средства. На этом этапе желчь не выделяется. Ее продолжительность составляет 3 – 6 минут. Завершается вторая фаза, когда из зонда начинает поступать желчь. Соответственно, с началом выделения желчи начинается третья фаза.

Третья фаза (III этап). Называется этап сфинктера Люткенса и холедоха или фаза выделения желчи порции А. Фаза продолжается 2 – 5 минут, в течение которых выделяется 3 – 5 мл светло-коричневой желчи из холедоха (общего желчного протока) со скоростью 1 – 2 мл/мин. Когда появляется желчь темно-оливкового цвета, это свидетельствует о завершении третьей фазы и начале четвертой.

Первые три фазы составляют порцию А классического трехфазного дуоденального зондирования.

Четвертая фаза (IV этап). Называется этапом желчного пузыря или пузырной фазой выделения желчи. Начинается с момента появления темно-оливковой желчи, которая называется порцией В. Длительность этой фазы составляет 20 – 40 минут, в течение которых выделяется 30 – 70 мл пузырной желчи со скоростью 2 – 4 мл/мин. Четвертая фаза характеризует продолжительность опорожнения желчного пузыря и объем желчи, депонированный в пузыре. Завершается четвертая фаза и одновременно начинается пятая с появлением ярко-желтой желчи.

Пятая фаза (V этап). Называется этапом внешней секреции печени или печеночной фазой. Характеризует желчеобразующую функцию печени. В норме в течение 15 – 20 минут выделяется со скоростью 1 мл/мин 15 – 30 мл желчи ярко-желтого или золотистого цвета, которая называется порцией С. Обычно после сбора печеночной желчи в течение 15 – 20 минут дуоденальное зондирование завершают. Но если зонд оставить в двенадцатиперстной кишке, то печеночная желчь продолжит выделяться со скоростью примерно 0,5 мл/мин вследствие того, что печень будет ее постоянно образовывать.

После завершения зондирования медсестра аккуратно и медленно удаляет зонд из двенадцатиперстной кишки, измеряет артериальное давление, которое может сильно снижаться из-за действия магнезии. Если давление сильно упало, то вводятся необходимые препараты для его повышения. После этого нужно пройти в палату и полежать 30 – 60 минут, по истечении которых нужно съесть диетический завтрак.

Алгоритм проведения этапного хроматического зондирования точно такой же, как и фракционного дуоденального зондирования. Между ними имеется только одно отличие – за 14 часов до зондирования пациенту дают выпить краситель – метиленовую синь в дозе 0,15 г в желатиновой капсуле. Все остальные фазы хроматического этапного зондирования и правила сбора желчи точно такие же, как и при фракционном зондировании.

Сама процедура дуоденального зондирования не болезненная, но неприятная, так как проведение зонда в двенадцатиперстную кишку вызывает рвотный рефлекс из-за раздражения задней стенки глотки. Кроме того, сама ситуация нахождения инородного тела в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке весьма неприятна. Также неприятные ощущения вызывает введение желчегонного препарата в зонд, но сам процесс выделения желчи не доставляет дискомфорта.

Однако по свидетельству многих пациентов, которые проходили процедуру дуоденального зондирования неоднократно, боль часто возникает после манипуляции. При этом в течение нескольких дней болит все внутри тела, но постепенно боли стихают, и все приходит в норму.

После завершения дуоденального зондирования нужно два часа воздерживаться от питья и пищи, после чего можно позавтракать. Для этого хорошо подойдет каша на воде или подсушенный белый хлеб, а также стакан несладкого чая с несколькими ложками меда. В течение всего дня после проведения манипуляции следует соблюдать ту же диету, что и в период подготовки к дуоденальному зондированию. На следующий день после зондирования можно вести привычный образ жизни и кушать все, что захочется.

В течение 1 – 2 дней после дуоденального зондирования может быть послабление стула, обусловленное действием магнезии. Когда препарат перестанет работать, стул вернется к обычной норме.

Отзывы о дуоденальном зондировании неоднозначны – примерно 2/3 из них – положительные и 1/3 – отрицательные. В положительных отзывах указывается, что процедура, конечно, неприятная, но важная, нужная, информативная и вполне переносимая, поэтому для здоровья можно и потерпеть некоторый дискомфорт.

В отрицательных отзывах указывается, что процедура не просто неприятная, но еще и опасная, так как при использовании не одноразовых зондов и олив происходит обсеменение микробами желудочно-кишечного тракта, и после манипуляции болит все внутри.

Проводится только детям старше трех лет. Принципиальных отличий от взрослых в показаниях, противопоказаниях и методике проведения исследования нет. А вот нормы количества желчи, скорости желчевыделения и длительности фаз отличаются от таковых для взрослых. И потому мы приводим их в таблице ниже.

В таблице приведены нормы для фракционного пятифазного зондирования. Следует знать, что их легко можно перевести в нормы для классического трехфазного. Ведь первая, вторая и третья фазы фракционного зондирования все вместе дают первую фазу классического трехфазного зондирования. Значит, нормы для первой фазы трехфазного зондирования равны сумме показателей для первой, второй и третьей фаз фракционного зондирования. Четвертая фаза фракционного зондирования соответствует второй классического трехфазного. А пятая фаза фракционного зондирования соответствует третьей классического трехфазного.

Рассмотрим нормальные показания, их значение и расшифровку результатов дуоденального зондирования.

Результаты дуоденального зондирования представляют собой два больших кластера. В первом кластере указываются длительность каждой фазы в минутах, количество полученных порций желчи А, В и С в мл, а также скорость выделения желчи на всех этапах.

Второй кластер состоит из результатов лабораторных анализов трех порций (А, В и С) желчи. В лаборатории определяют следующие показатели для каждой порции желчи:

• Цвет;
• Прозрачность;
• Плотность;
• Кислотность (рН);
• Концентрация желчных кислот;
• Концентрация лецитина;
• Концентрация холестерина;
• Концентрация белка;
• Активность альфа-амилазы;
• Активность трипсина;
• Наличие лейкоцитов, слизи, эпителия, кристаллов холестерина и билирубина, паразитов в осадке желчи.

Кроме того, отдельно может отбираться небольшое количество каждой порции желчи для бактериологического посева на патогенные микробы. Обычно посев выполняют при хронических воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей для выявления участвующих в патологическом процессе микробов и их чувствительности к антибиотикам.

Нормальные показатели скорости, количества желчи и длительности фаз для классического трехфазного дуоденального зондирования приведены в таблице ниже.

Нормальные показатели длительности фаз, количества выделяемой желчи и скорости желчевыделения для фракционного и хроматического этапного зондирования приведены в таблице ниже.

Нормальные лабораторные показатели для трех порций желчи (А, В и С), собираемых в результате трехфазного или фракционного дуоденального зондирования, приведены в таблице ниже.

В данном разделе мы рассмотрим, о каких патологиях могут говорить отклонения от нормы в анализах дуоденального зондирования.

Итак, если в первую фазу трехфазного или фракционного зондирования не выделяется желчь, то это свидетельствует о спазме сфинктера Одди, либо о наличии препятствия для оттока желчи в конечном отделе общего желчного протока (например, закупорка камнем, сдавление опухолью и др.). Если в этой фазе получают пузырную желчь темно-оливкового цвета, то это свидетельствует о гиперкинетической дискинезии желчного пузыря. Если в первой фазе получено желчи больше нормы, то это говорит о расширении холедоха или повышенной секреции желчи. Если же желчи получено меньше нормы, то это говорит об уменьшенной ёмкости холедоха.

Если во вторую фазу фракционного зондирования появляется желчь, то это говорит о гипомоторной дискинезии сфинктера Одди или гипертонической дискинезии желчного пузыря. Если же эта фаза длится дольше нормы, то это свидетельствует о спазме (гипертонусе) сфинктера Одди, гипертонусе общего желчного протока или наличии в нем препятствия (камня, опухоли).

Если продолжительность третьей фазы фракционного зондирования больше нормы, то это свидетельствует о гипотонической дискинезии желчного пузыря или гипертонусе сфинктера Люткенса.

Если четвертая фаза фракционного (или вторая трехфазного) зондирования длится дольше нормы, и скорость выделения желчи при этом снижена, то это свидетельствует о гипокинетической дискинезии желчного пузыря. Если же эти фазы короче нормы, и скорость вытекания желчи выше нормальной, то это свидетельствует о гиперкинетической дискинезии желчного пузыря. Если желчь выделяется прерывисто, а не постоянным потоком, то это свидетельствует о рассогласованности работы сфинктеров Одди и Люткенса.

Если в пятую фазу фракционного или в третью фазу трехфазного зондирования желчь выделяется прерывисто, а не монотонно, то это свидетельствует о рассогласованности работы сфинктеров Одди и Мирицци.

Теперь рассмотрим, о каких патологиях могут говорить отклонения от нормы в лабораторных показателях желчи порций А, В и С.

Во-первых, увеличение количества любой порции желчи может наблюдаться при атонии желчного пузыря и язве двенадцатиперстной кишки, а уменьшение объема выделяющейся желчи – при закупорке желчных протоков и печеночной желтухе.

Изменение цвета желчи любой порции свидетельствует об увеличении или снижении концентрации билирубина.

Мутность желчи любой порции часто обусловлена примесью желудочного сока, но может свидетельствовать и о воспалительных процессах, если также имеются хлопья слизи.

Повышение относительной плотности в любой порции желчи наблюдается при застое в желчном пузыре и желчнокаменной болезни, а понижение – при воспалительных процессах в желчном пузыре.

Сниженная концентрация билирубина в любой порции желчи свидетельствует о закупорке холедоха, вирусном гепатите или циррозе печени, а повышенная наблюдается при гемолитических анемиях и любых других состояниях, связанных с массированным распадом эритроцитов.

Увеличение концентрации холестерина во всех порциях желчи наблюдается при желчнокаменной болезни и холецистите, а уменьшение – при нарушении концентрационной функции желчного пузыря.

Уменьшение концентрации желчных кислот в порции С свидетельствует о секреторной недостаточности печени.

Повышенное содержание белка в любой порции говорит о воспалительном процессе в желчных путях.

Увеличение активности альфа-амилазы и трипсина в любой порции желчи свидетельствует о заболевании поджелудочной железы.

Если в осадке любой порции присутствует большое количество кристаллов холестерина, то это свидетельствует о недостаточной коллоидной устойчивости желчи. Наличие лейкоцитов, хлопьев слизи, комочков желчных кислот и коричневых пленок в осадке любой порции (особенно порции А и В) свидетельствует о воспалительном процессе в желчных путях и желчном пузыре. Наличие в осадке паразитов или их личинок свидетельствует о заражении тем или иным гельминтом.

Кроме того, при уремии в желчи обнаруживается мочевина, а при сахарном диабете – глюкоза, в норме отсутствующие. При хроническом отравлении мышьяком, свинцом или ртутью в желчи также обнаруживаются эти вещества.

Посев желчи на питательные среды позволяет выявить флору, которая заселяет желчевыводящие пути. Если по результатам посева выявляются кишечные палочки, клебсиеллы, протей, синегнойные палочки в большом количестве, то это свидетельствует о тяжелом течении воспалительных процессов в желчевыделительной системе.

Нужно помнить, что основная задача дуоденального зондирования – это оценка сократительной и секреторной функций желчного пузыря, а также состояния сфинктеров Одди и Люткенса. А все остальные результаты зондирования (лабораторные анализы желчи) считаются просто дополнительными.

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве

+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

Ниже мы приведем адреса крупных медицинских учреждений в различных городах России, в которых можно сделать дуоденальное зондирование.

УЗИ поджелудочной железы в Москве

Выполняют в следующих учреждениях:

• НИИ Скорой помощи им. Склифосовского, расположенный по адресу Большая Сухаревская площадь, 3. Телефоны – (495) 680 41 54, (495) 680 93 60.
• ФНКЦ ФМБА России, расположенный по адресу Ореховый бульвар, 28. Телефоны – (499) 688 83 54.

УЗИ поджелудочной железы в Санкт-Петербурге

Выполняют в следующих учреждениях:

• НИИ Скорой помощи им. Джанелидзе, расположенный по адресу ул. Будапештская, 12. Телефон – (812) 313 28 58.
• НИИ Онкологии им. Петрова, расположенный по адресу ул. Ленинградская, 68. Телефон – (812) 439 95 25.

УЗИ поджелудочной железы в Екатеринбурге

В Областной больнице № 1, расположенной по адресу ул. Волгоградская, 185. Телефон – (343) 240 34 59, (343) 351 16 40.

УЗИ поджелудочной железы в Казани

В Межрегиональном клинико-диагностическом центре, расположенном по адресу ул. Карбышева 12а. Телефоны – (843) 291 11 01, (843) 291 10 16, (843) 291 10 24.

УЗИ поджелудочной железы в Новосибирске

В Новосибирской областной клинической больнице, расположенной по адресу ул. Немировича-Данченко, 130. Телефон – (383) 315 98 18.

УЗИ поджелудочной железы в Челябинске

В Челябинской областной клинической больнице № 1, расположенной по адресу ул. Воровского, 90. Телефоны – (351) 232 80 60, (351) 232 80 61, (351) 232 79 88.

УЗИ поджелудочной железы в Уфе

В Железнодорожной больнице на ст. Уфа ОАО РЖД, расположенной по адресу проспект Октября, 71/1. Телефоны – (347) 246 03 35, (347) 246 03 40, (351) 246 03 45.

Стоимость дуоденального зондирования любой модификации в настоящее время колеблется от 300 до 5000 рублей в различных частных клиниках и государственных медицинских учреждениях.

Автор: Наседкина А.К. Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем.

источник