Рак поджелудочной железы – онкологическое заболевание, которое развивается обычно или на фоне снижения иммунитета, или в случаях, когда человек страдает хроническими заболеваниями этого органа (хроническим панкреатитом, сахарным диабетом). Болезнь долго не проявляется никакими симптомами, а поздние ее проявления могут маскироваться под основное заболевание или быть «расплывчивыми», что значительно затрудняет диагностику. Рак поджелудочной железы склонен быстро прогрессировать, разрастаясь по площади, давая начало метастазам в лимфоузлы, печень, кости и легкие. Все это обусловливает название заболевания – «тихий убийца».
Онкологи рекомендуют каждому здоровому человеку раз в год проходить УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. А если вы найдете у себя 2 или более факторов риска, указанных ниже, рекомендуется к ежегодному обследованию добавить МРТ брюшной полости и анализ крови на маркер CA-19-9.
Это железистый орган длиной 16-22 см. Он имеет форму лежащей на боку груши, внутри же состоит из долек, клетки которых вырабатывают большое количество пищеварительных ферментов. Каждая долька имеет свой маленький выводной проток, которые соединяются в один большой – вирсунгов – проток, открывающийся в 12-перстную кишку. Внутри долек есть островки из клеток (островки Лангерганса), не сообщающиеся с выводными протоками. Они выделяют свой секрет – а это гормоны инсулин, глюкагон и соматостатин – непосредственно в кровь.
Располагается железа на уровне первых поясничных позвонков. Спереди ее покрывает брюшина, и выходит, что орган располагается не в самой брюшной полости, а в забрюшинном пространстве, рядом с почками и надпочечниками. Частично орган оказывается прикрыт спереди желудком и жировым «фартуком» под названием «малый сальник», его окончание упирается в селезенку. Это делает железу не столь доступной для исследований, как, например, печень. Тем не менее, в опытных руках УЗИ является хорошим методом скрининговой диагностики (то есть первичной, начальной, при подозрениях требующей уточнения с помощью других методов).
Весит поджелудочная железа около 100 граммов. Условно ее делят на головку, шейку, тело и хвост. Последний содержит больше всего островков Лангерганса, являющихся эндокринной частью органа.
Поджелудочная железа покрыта капсулой из соединительной ткани. Такой же «материал» отделяет дольки друг от друга. Нарушение целостности этой ткани опасно. Если ферменты, вырабатываемые экзокринными клетками, попадут не в проток, а в незащищенное место, они способны переварить любые собственные клетки: они расщепляют до элементарных составляющих как сложные белки, так и жиры, и углеводы.
По данным США, будучи относительно редким (развивается в 2-3 случаях из ста злокачественных опухолей), рак поджелудочной железы занимает четвертое место среди причин смерти от рака. Это заболевание чаще всех остальных онкопатологий приводит к летальному исходу. Это объясняется тем, что на ранних стадиях заболевание не проявляется вообще, позднее же симптомы могут заставить думать о совершенно различных болезнях. Чаще в 1,5 раза болеют мужчины. Риск заболеть повышается после 30, возрастает после 50 и достигает пика после 70 лет (60% и более случаев у людей старше 70).
Наиболее часто рак развивается в головке поджелудочной железы (3/4 случаев), реже всего страдают тело и хвост органа. Около 95% рака возникают вследствие мутации экзокринных клеток. Тогда возникает аденокарцинома. Последняя нередко имеет скиррозное строение, когда в опухоли больше соединительной ткани, чем эпителиальной «начинки».
Рак поджелудочной любит метастазировать в регионарные лимфоузлы, печень, кости и легкие. Опухоль также может разрастаться, нарушая целостность стенок 12-перстной кишки, желудка, толстого кишечника.
При делении клеток каждого органа периодически появляются клетки с неправильной структурой ДНК, что обеспечивает им нарушение структуры. Но в работу включается иммунитет, который «видит», что клетка ненормальная по белкам-антигенам, которые появляются на поверхности ее мембраны. Клетки T-лимфоциты, производя ежедневную работу, должны «сверять» антигены всех клеток, не отгороженных особым барьером, с имеющимися у них в памяти данными о норме. Когда данные проверки не соответствуют должному, клетка подвергается уничтожению. Если этот механизм нарушается, мутировавшие клетки также начинают делиться и, накапливаясь, дают начало раковой опухоли. До достижения определенного критического числа они включают механизм, скрывающий их от иммунной системы. Потом же, когда этот объем достигнут, защитные силы распознают опухоль, но самостоятельно с ней справиться они не в состоянии. Их борьба и вызывает появление ранних симптомов.
Определенной причины рака поджелудочной железы не найдено. Описаны только факторы риска, которые – особенно при их совместной «встрече» – способны вызвать данное заболевание. Они следующие:
- Хронический панкреатит. Клетки железы, находящиеся в состоянии постоянного воспаления, являются хорошим субстратом для развития в них мутации. Снижается риск развития рака благодаря поддержанию болезни в состоянии ремиссии, что возможно при соблюдении диеты.
- Наследственный панкреатит – воспаление поджелудочной, возникающее в результате того, что «продиктовал» его дефектный ген.
- Сахарный диабет. Недостаточность инсулина (особенно относительная, при заболевании 2 типа) и постоянно повышенный вследствие этого уровень глюкозы в крови повышает риск проявления рака поджелудочной железы.
- Курение. Этот фактор риска – обратимый: если человек бросает курить, освобождая свои сосуды от смол и никотина, а свою поджелудочную – от ишемии, риск возникновения этого заболевания снижается.
- Ожирение также увеличивает риск заболеть раком. Это происходит вследствие изменения баланса половых гормонов, спровоцированного повышенным скоплением адипоцитарной (жировой) ткани.
- Цирроз печени. Риск заболеть раком поджелудочной увеличивается при этой патологии.
- Наличие язвенной болезни желудка. Это заболевание изменяет микрофлору ЖКТ, в результате чего в пищеварительной системе возникают токсичные соединения. При оперированной язвенной болезни риск рака поджелудочной железы возрастает еще больше.
- Питание. Есть исследования, но они пока не доказаны, что повышают риск развития рака поджелудочной:
- «обработанное мясо»: ветчина, колбаса, бекон, копченый окорок: риск возрастает на 20% с каждыми 50 граммами такого мяса;
- кофе;
- избыток простых углеводов, особенно содержащихся в безалкогольных газированных напитках, которые, к тому же, имеют в составе и соду;
- мясо, приготовленное на гриле, особенно красное – в нем содержатся гетероциклические амины, повышающие риск заболеваемости раком на 60%;
- большое количество насыщенных жирных кислот в пище.
- Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Существуя в течение многих лет, эти патологии «отравляют» поджелудочную железу химическими веществами, образующимися при воспалении.
- Низкая физическая активность.
- Хронические аллергические заболевания: экзема, атопический дерматит и другие.
- Заболевания полости рта. Здесь имеет место необъяснимый, но доказанный факт, что кариес, пульпит, пародонтит повышают риск рака поджелудочной железы.
- Попадание в организм различных красителей и химических веществ, применяемых в металлургии.
- Имеющийся рак другой локализации, особенно: рак глотки, шейки матки, желудка, кишечника, легких, молочной железы, яичников, почек, мочевого пузыря.
- Возраст старше 60 лет.
- Принадлежность к африканской расе.
- Мутации в структуре собственной ДНК, например, в BRCA2 – гене, ответственном за подавление опухолевого роста. Такие мутации могут передаваться по наследству. Чрезмерная активность гена протеинкиназы P1 (PKD1) также может послужить стимулятором развития рака поджелудочной. По поводу воздействия на последний ген как способ лечения заболевания сейчас ведутся исследования.
- Наличие онкопатологии у близких родственников. Особенному риску подвержены люди, родственникам первой линии которых был поставлен диагноз рака поджелудочной железы еще до 60 лет. А если таких случаев 2 или более, шансы развития заболеваемости увеличиваются в геометрической прогрессии.
- Принадлежность к мужскому полу. Этот фактор риска, как и четыре предпоследних, относится к тем, повлиять на которые человек не в силах. Но, соблюдая меры профилактики (о них – в конце статьи), можно значительно уменьшить свои шансы.
Предраковыми заболеваниями поджелудочной считаются:
В зависимости от того, из каких клеток развилась злокачественная опухоль (это определяет ее свойства), она может иметь несколько типов:
- Протоковая аденокарцинома – рак, развившийся из клеток, выстилающих выводные протоки железы. Наиболее распространенный тип опухоли.
- Железисто-плоскоклеточный рак формируется из двух типов клеток – которые вырабатывают ферменты, и которые формируют выводные протоки.
- Гигантоклеточная аденокарцинома – это скопление кистозных, заполненных кровью, полостей.
- Плоскоклеточный рак. Состоит из протоковых клеток; встречается крайне редко.
- Муцинозная аденокарцинома встречается в 1-3% случаев рака поджелудочной. Она протекает менее агрессивно, чем предыдущая форма.
- Муцинозная цистаденокарцинома развивается вследствие перерождения кисты железы. Чаще такая форма рака поражает женщин.
- Ацинарный рак. Опухолевые клетки здесь располагаются в виде гроздьев, что и обусловливает название опухоли.
- Недифференцированный рак. Самый злокачественный его вид.
Если рак развивается из эндокринной части железы, он может называться:
- глюкагономой – если вырабатывает глюкагон – гормон, повышающий уровень сахара в крови;
- инсулиномой, синтезирующей избыток инсулина, снижающего уровень кровяной глюкозы;
- гастриномой – опухолью, вырабатывающей гастрин – гормон, стимулирующий работу желудка.
В зависимости от локализации, выделяют:
- рак головки поджелудочной железы. Это наиболее частый вид злокачественной опухоли;
- карцинома тела железы;
- рак хвоста поджелудочной.
Если совместить 2 вышеуказанные классификации, то ученые дают такую статистику:
- в 61% случаев протоковая карцинома локализуется в головке, в 21% — в хвосте, в 18% — в теле;
- головка железы дает «приют» более чем половине гигантоклеточных аденокарцином;
- более чем в 60% случаев в головке органа располагается железисто-плоскоклеточный рак, реже его очаги множественные или располагаются только в хвосте;
- локализованы в головке и более 78% муцинозных аденокарцином;
- структура локализации ацинарноклеточной карциномы следующая: 56% располагается в головке, 36% — в теле, 8% — в хвосте;
- но муцинозных цистаденокарцином располагается в головке всего в 1/5 случаев, более 60% затрагивает тело, и в 20% случаев они локализованы в хвосте.
Таким образом можно сделать вывод, что головка поджелудочной – место, где чаще всего обнаруживается злокачественная опухоль.
Развившийся рак головки поджелудочной железы вначале не имеет внешних проявлений. Затем появляются первые симптомы заболевания. Они следующие:
- Боль в животе:
- в области «под ложечкой»;
- и одновременно в подреберьях;
- отдает в спину;
- интенсивность боли нарастает ночью;
- больнее, если наклонится вперед;
- легче становится, если прижать ноги к животу.
- Периодическое покраснение и болезненность то одной, то другой вены. В них могут возникать тромбы, из-за чего часть конечности становится синюшной.
- Снижение массы тела без соблюдения диеты.
- Ранние стадии рака характеризуются также общей слабостью, потерей трудоспособности, тяжестью после еды «под ложечкой».
Дальнейшими признаки рака, связанными с увеличением опухоли, являются:
- Желтуха. Она начинается постепенно, человек долго ее не замечает, может, разве что, обратить внимание на пожелтение глаз. Через время, при сдавливании того образования, куда открывается выводной проток и поджелудочной железы, и основной желчный путь, идущий из печени, желтуха резко нарастает. Кожа становится не просто желтой, а приобретает зеленовато-бурый оттенок.
- Сильный зуд кожи всего тела. Он обусловлен застоем желчи внутри своих протоков, когда при этом развивается отложение желчи и в коже.
- Кал становится светлым, а моча – темной.
- Полностью теряется аппетит.
- Развивается непереносимость мяса и жиров.
- Появляются и такие расстройства пищеварения, как:
- тошнота;
- рвота;
- понос. Стул жидкий, зловонный, жирный; он изменяется в связи с ухудшением всасывания жиров из-за того, что железа перестает выделять нормальное количество ферментов.
- Масса тела снижается еще больше, человек выглядит истощенным.
Симптомами рака поджелудочной железы, находящегося в теле или хвосте, будут несколько другие проявления. Связано это с тем, что эта локализации далеко находится от желчевыводящих путей, а именно их сдавление и вызывает желтуху – основной симптом, который заставляет человека обращаться за медицинской помощью. Кроме того, именно в теле и хвосте расположено большое количество островков, состоящих из клеток эндокринной части железы. Поэтому, признаками рака тела или хвоста могут стать:
- Симптомы сахарного диабета:
- жажда;
- сухость во рту;
- большое количество выделяемой мочи;
- ночные позывы к мочеиспусканию.
- Симптомы, подобные хроническому панкреатиту:
- боль в верхних отделах живота;
- жирный стул, более жидкий, трудно отмываемый от унитаза;
- может быть понос;
- тошнота;
- снижение аппетита;
- похудение.
- Если развилась глюкагонома, это проявится:
- потерей веса;
- появлением заед в углах рта;
- изменением цвета языка до ярко-красного; поверхность его становится гладкой, а сам он как будто отекает, становясь больше и «мясистее»;
- кожа становится бледной;
- появляется кожная сыпь, локализуемая часто на конечностях;
- периодически появляется дерматит, который называется некролитической миграционной эритемой. Это возникновение одного или нескольких пятен, которые потом превращаются в пузырьки, затем – в язвочки, которые покрываются корочкой. По отпадению корочки остается темное пятнышко. На одном месте обнаруживается сразу несколько разных элементов. Процесс длится 1-2 недели, затем проходит, после – может снова повторяться. Располагается дерматит обычно на нижней части живота, в паху, промежности, вокруг ануса. Обработка мазями на него не действует, так как в его основе – не аллергия и не микробное воспаление, а нарушение обмена белков и аминокислот в коже.
- Могут развиться и симптомы гастриномы:
- постоянный понос;
- кал жирный, блестящий, зловонный, плохо отмывается от унитаза;
- боль «под ложечкой» после еды, которая уменьшается при приеме препаратов типа «Омепразол», «Рабепразол», «Ранитидин», назначаемых как при язвенной болезни желудка;
- при развитии осложнений язв желудка, которые возникают при избыточной выработке гастрина, могут быть: рвота коричневым содержимым, коричневый жидкий стул, ощущение, что желудок не работает («стоит») после еды.
- Понос.
- Отеки.
- Нарушение менструальной функции.
- Снижение либидо.
- Медленное заживление ран.
- Появление акне и гнойничков на лице.
- На ногах часто появляются трофические язвы.
- На коже периодически возникают пятна, подобные аллергическим.
- Приступообразно возникают «приливы» с ощущением жара в голове и теле, покраснением лица. Развиться прилив может после приема горячих напитков, алкоголя, обильного приема пищи или стресса. Кожа при этом может стать бледнее, чем ранее или, наоборот, покраснеть, или даже стать фиолетовой.
- Из-за потери натрия, магния, калия с поносом могут появляться судороги в конечностях и лице без потери сознания.
- Может ощущаться тяжесть, ощущение переполнения в левом подреберье. Это признак увеличения селезенки.
- Разлитая острая боль в животе, выраженная слабость, бледность кожи. Это – признаки внутреннего кровотечения из расширенных (вследствие повышения давления в системе воротной вены, снабжающей кровью печень) вен пищевода и желудка.
Таким образом, потеря веса, боли в верхней половине живота, жирный стул – характерные симптомы для рака любой локализации. Они же и присутствуют при хроническом панкреатите. Если у вас нет панкреатита, нужно обследоваться не только на его наличие, но и на предмет рака. Если же хроническое воспаление поджелудочной уже имеет место, необходимо обследоваться на предмет рака не только планово, ежегодно, но и при присоединении какого-то нового, ранее отсутствующего, симптома.
Здесь мы рассмотрели симптомы стадии 1 и 2. Всего же их 4. Последняя стадия, кроме выраженных опоясывающих болей, поноса и практически полной неусвояемости продуктов, будет – вследствие отдаленных метастазов – проявляться симптомами со стороны тех органов, куда попали дочерние клетки опухоли. Рассмотрим симптомы этой стадии после того, как узнаем, как и куда может метастазировать рак поджелудочной железы.
Злокачественная опухоль поджелудочной железы «рассевает» свои клетки тремя путями:
- Через лимфу. Оно происходит в 4 этапа:
- вначале поражаются лимфоузлы, расположенные вокруг головки поджелудочной железы;
- опухолевые клетки проникают в лимфоузлы, локализованные сзади места, где желудок переходит в 12-перстную кишку, а также там, где проходит гепатодуоденальная связка (в листке соединительной ткани идет общий желчный проток и артерии, направляющиеся потом к желудку, вдоль последних и расположены эти лимфоузлы);
- следующими страдают лимфоузлы, находящиеся в верхнем отделе брыжейки (соединительная ткань, внутри которой проходят сосуды, питающие и удерживающие тонкий кишечник);
- последний отсев лимфой происходит в лимфоузлы, расположенные в забрюшнном пространстве, по бокам от аорты.
- Через систему кровообращения. Так дочерние клетки опухоли попадают во внутренние органы: печень, легкие, мозг, почки и кости.
- Рак поджелудочной железы также отсевает свои клетки по брюшине. Таким образом метастазы могут появиться на самой брюшине, в органах малого таза, в кишечнике.
Также раковая опухоль может прорастать в соседние с поджелудочной железой органы: желудок, желчные протоки – если рак локализуется в головке железы, крупные сосуды – если мутировавшие клетки располагаются в теле железы, селезенку, если опухоль распространяется из хвоста. Это явление называется не метастазированием, а пенетрацией опухоли.
Существует 4 стадии рака поджелудочной железы:
| Стадия | Что происходит в организме |
| 0 стадия (рак на месте) | |
| I | IA: Опухоль никуда не прорастает, находится только в поджелудочной. Ее размер – менее 2 см. Никаких симптомов, кроме случаев, что опухоль начала развиваться непосредственно возле выхода в 12-перстную кишку, нет. Иначе могут появляться нарушения пищеварения: периодические поносы (после нарушения диеты), тошнота. При локализации в области тела или хвоста появляются признаки гастриномы, инсулиномы или глюкагономы |
| IB: Опухоль не выходит за границы поджелудочной. Ее размер – более 2 см. Если она находится в головке, может быть легкая желтуха, появляется боль в подложечной области. Понос и тошнота присутствуют. Если рак развился в теле или хвосте, затронув эндокринный аппарат железы, будут отмечаться симптомы глюкагономы, инсулиномы или гастриномы | |
| II | IIA: Опухоль проросла в соседние органы: 12-перстную кишку, желчевыводящие протоки. Симптомы в развернутом виде описаны выше |
| IIB: Рак может иметь любые размеры, но «сумел» метастазировать в регионарные лимфоузлы. Каких-то дополнительных симптомов это не вызывает. Человек отмечает сильные боли в животе, потерю веса, поносы, рвоту, желтуху или симптомы эндокринных опухолей | |
| III | Опухоль или распространилась на крупные близлежащие сосуды (верхнюю брыжеечную артерию, чревный ствол, общую печеночную артерию, воротную вену, или на толстый кишечник, желудок или селезенку. Может распространиться на лимфоузлы |
| IV |
Если 4 стадия протекает с метастазами печени, отмечаются:
- пожелтение кожи и белков глаз;
- моча становится темнее, а кал – светлее;
- повышается кровоточивость десен, слизистых, можно обнаружить спонтанно возникающие синяки;
- увеличение живота за счет скопления в нем жидкости;
- неприятный запах изо рта.
При этом на УЗИ, КТ ли МРТ печени в ней обнаруживается метастаз, который возможно – вследствие схожести симптомов и наличию новообразования – и примут за первичную опухоль. Понять, какой из раков – первичный, а какой – метастаз, можно только с помощью биопсии новообразования.
Если метастазы развиваются в легкие, отмечаются:
- одышка: вначале после физической нагрузки, затем и в покое;
- сухой кашель;
- если метастаз разрушил сосуд, может быть кровохарканье.
Метастазы в кости проявляются локальной болью в костях, которая усиливается при прощупывании или постукивания по коже этой локализации.
Если дочерняя опухоль была занесена в почки, появляются изменения со стороны мочи (в ней зачастую появляется кровь и белок, что делает ее мутной).
Метастатическое поражение головного мозга может иметь один или несколько различных проявлений:
- неадекватность поведения;
- изменение личности;
- асимметрия лица;
- изменение тонуса мышц конечностей (обычно – с одной стороны);
- нарушение (ослабление, усиление или изменение) вкуса, обоняния или зрения;
- шаткость походки;
- дрожь;
- поперхивание при глотании;
- гнусавость голоса;
- невозможность выполнять простые действия или сложную, но заученную работу;
- непонятность речи для окружающих;
- нарушение понимания речи самим больным и так далее.
В постановке диагноза помогают такие анализы:
- определение в крови онкомаркера СА-242 и карбогидратного антигена CA-19-9;
- панкреатическая амилаза в крови и моче;
- панкреатическая эластаза-1 в кале;
- альфа-амилаза в крови и моче;
- щелочная фосфатаза крови;
- уровень инсулина, C-пептида, гастрина или глюкагона в крови.
Вышеуказанные анализы помогут только заподозрить онкопатологию поджелудочной железы. Другие лабораторные тесты, например, общие анализы крови, мочи, кала, глюкоза крови, печеночные пробы, коагулограмма – помогут узнать, насколько нарушен гомеостаз.
Диагноз же ставится на основании инструментальных исследований:
- УЗИ брюшной полости. Это – скрининговое исследование, позволяющее только лишь определить локацию, которую нужно более детально исследовать;
- КТ – эффективная, основанная на рентгеновском излучении, методика детального исследования поджелудочной железы;
- МРТ – метод, подобный компьютерной томографии, но основанный на магнитном излучении. Он лучше даст информацию о тканях поджелудочной, почек, печени, лимфоузлов, расположенных в брюшной полости, чем КТ;
- Иногда опухоль в головке поджелудочной, степень поражения ею фатерова сосочка 12-перстной кишки, ее взаимоотношения с желчевыводящими протоками можно увидеть только на ЭРХПГ – эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Это метод исследования, когда в 12-перстную кишку вводится эндоскоп, через который в фатеров сосочек, куда открываются и проток поджелудочной, и желчевыводящие протоки, впрыскивается рентген-контрастное вещество. Осматривают результат с помощью рентгена.
- Позитронно-эмиссионная томография. Также точный современный метод исследования. Он требует предварительного введения в вену контрастного вещества, которым служит не препарат йода, а меченный изотопом сахар. По его накоплению в различных органах и производится осмотр.
- Эндоскопическая ретроградная холангиография. Она выполняется, если предыдущий метод исследования оказался недоступным. Здесь под контролем УЗИ делается прокол печени, в желчные протоки которой вводится контраст. Далее он стекает по желчным протокам, попадает в 12 перстную кишку.
- Лапароскопия. Как и предыдущий метод, это инвазивная техника, требующая уколов. Здесь под местной анестезией в передней брюшной стенке делается отверстие, через которое в живот нагнетается газ, разделяющий органы и отодвигающий стенку живота от них (чтобы прибором, который введется в это отверстие впоследствии, не произошло травмы кишечника или других структур). Внутренние органы осматриваются через чрескожно введенный эндоскоп, и при визуализации опухоли, может сразу быть выполнена биопсия.
- Биопсия – отщипывание кусочков новообразования для дальнейшего исследования под микроскопом – и есть тот метод, который позволяет установить диагноз. Без биопсии сказать «рак поджелудочной железы» никто не имеет право. Поэтому врачи – или при лапароскопии, или при эндоскопическом исследовании, или уже при проведении операции – обязательно отбирают материал для гистологического исследования.
Для выявления метастазов проводятся компьютерная томография лимфоузлов брюшной полости, позвоночника, печени, легких, почек, МРТ или КТ головного мозга.
Вышеуказанные исследования позволяют поставить диагноз, определить гистологический тип опухоли, а также выяснить стадию рака по системе TNM, где T – размер опухоли, N – поражение лимфоузлов, M – наличие или отсутствие метастазов в отдаленные органы. Индекс «X» означает отсутствие сведений о размере опухоли или метастазах, «0» означает отсутствие, «1» относительно N и M говорит о наличии регионарных или отдаленных метастазов, касаемо показателя T указывает размер.
Лечение рака поджелудочной железы базируется на стадии заболевания, то есть том, насколько опухоль велика, куда она успела прорасти, что нарушила. В идеале раковое новообразование и близлежащие лимфоузлы нужно удалить, затем облучить эту локализацию гамма-лучами. Но это возможно только на стадии «рак на месте» и 1 стадии. При других стадиях могут использоваться сочетания разных, изложенных ниже, методов.
Здесь выполняются такие виды операций:
а) Операция Уиппла: удаление головки поджелудочной вместе с опухолью, части 12-перстной кишки, желудка, желчного пузыря, а также всех близлежащих лимфоузлов. Данная операция выполняется только на начальных стадиях, долго решаться и откладывать ее нельзя, так как будет упущено время.
б) Полная резекция поджелудочной железы. Ее применяют, когда рак развился в теле органа и не вышел за его пределы.
в) Дистальная резекция железы. Ее применяют, когда рак развился в теле и хвосте органа; их и удаляют, а головку оставляют.
г) Сегментарная резекция. Здесь удаляется только центральная часть железы, а две остальных сшиваются, используя кишечную петлю.
д) Паллиативные операции. Они проводятся при нерезектабельных опухолях и ставят целью облегчение жизни человека. Это может быть:
- удаление части опухоли с целью устранения давления на другие органы и нервнее окончания, уменьшения опухолевой нагрузки;
- удаление метастазов;
- устранение непроходимости желчевыводящих путей или кишечника, уплотнение стенки желудка или устранение перфорации органа.
е) Эндоскопический стент. Если неоперабельной опухолью заблокирован желчный проток, в последний можно вставить трубку, через которую желчь будет или попадать в тонкую кишку, или выходить наружу, в стерильный пластиковый приемник.
ж) Шунтирование желудка. Оно применяется, когда опухоль мешает прохождению пищи из желудка в кишечник. В этом случае возможно подшить эти 2 пищеварительных органа, минуя опухоль.
Операции можно выполнять скальпелем, а можно – Гамма-ножом, когда производится одновременное удаление раковой ткани и облучение рядом лежащей ткани (если рак не был удален полностью, его клетки погибнут под влиянием гамма-лучей).
Вмешательство может производиться через микроразрезы, особенно в случае неоперабельной опухоли (чтобы не вызвать диссеминацию раковых клеток). Выполнять это может программируемый робот DaVinci. Он же может работать гамма-ножом без опасности облучения.
После операции проводится лучевая или химиолучевая терапия.
Здесь используют различные виды препаратов, блокирующих размножение раковых клеток как наиболее молодых и незрелых. Параллельно происходит воздействие и на растущие нормальные клетки, чем и обусловлено огромное количество побочных эффектов этого лечения: тошнота, выпадение волос, выраженная слабость и бледность, неврозы, легкая заболеваемость инфекционными патологиями.
Химиотерапия может проводиться как:
- монохимиотерапия – одним препаратом, курсами. Эффективна в 15-30% случаев;
- полихимиотерапия – сочетанием средств различного механизма действия. Опухоль регрессирует частично. Эффективность метода 40%.
Для улучшения переносимости такого лечения назначают обильное питье, исключение алкоголя, включение кисломолочных продуктов в диету. Человеку выписывают средства от тошноты – «Церукал» или «Осетрон», дают рекомендации посетить психолога.
Это новая отрасль химиотерапии, в которой применяются препараты, воздействующие исключительно на раковые клетки, на затрагивая живых структур. Такое лечение легче переносятся больными, но имеют намного более высокую стоимость. Примером таргетной терапии рака поджелудочной является «Эрлотиниб», блокирующий путь передачи сигнала к ядру опухолевой клетки о готовности к делению.
Так называется облучение опухоли:
- перед операцией – для уменьшения объема рака;
- во время операции и после нее – для профилактики рецидивирования;
- при неоперабельности – для уменьшения активности рака, торможения его роста.
Лучевая терапия может проводиться тремя способами:
- тормозным излучением;
- в виде дистанционной гамма-терапии;
- быстрыми электронами.
Ученые США работают над новым методом – введением в организм вакцины, состоящей из ослабленной культуры бактерии Listeria monocytogenes и радиоактивных частиц. В экспериментах ясно видно, что бактерия заражает только раковые клетки, и поражает в основном метастазы, оставляя здоровые ткани интактными. Если она становится носителем радиочастиц, она донесет последние в раковую ткань, и та погибнет.
Ведутся также разработки препаратов, воздействующих на иммунную систему, которая должна побороть рак. Таким средством, например, является препарат Ипилимумаб из группы моноклональных антител.
Уиппла, дистальная, сегментарная резекции, панкреатэктомия.
Оптимально – методом Кибер-нож (Гамма-нож)
Диета с исключением насыщенных жирных кислот. Обязательна заместительная терапия ферментами: Креоном (оптимальный препарат, не содержит желчных кислот), Панкреатином, Мезимом.
При болевом синдроме – ненаркотические анальгетики: Ибупрофен, Диклофенак
После операции или вместо нее, сразу после окончания лучевой терапии или до нее.
Оптимально – таргетная терапия
Диета – та же, обязательно поступление белков в организм, небольшими порциями, но часто.
При боли – наркотические или ненаркотические анальгетики.
При тошноте – Осетрон 4-16 мг.
Для улучшения кроветворения – Метилурацил в таблетках
Паллиативные операции – при блокировании желчных протоков, желудка или кишечника, для уменьшения боли, если опухоль сильно давит на наревные стволы. Оптимально – Кибер-ножом.
Если опухоль проросла в сосуды, это устранить нельзя.
Общий прогноз при раке поджелудочной железы неблагоприятен: опухоль быстро растет и метастазирует, при этом долго не давая о себе знать.
Вопрос, сколько живут при раке поджелудочной, не имеет четкого ответа. Все зависит от нескольких факторов:
- гистологического типа рака;
- стадии, на которой опухоль была обнаружена;
- исходное состояние организма
- чем проводят лечение.
В зависимости от этого, можно получить следующие статистические данные:
- Если опухоль вышла за пределы железы, 5 и более лет живет только 20% людей и это в том случае, если применять активное лечение.
- Если операция не применялась – живут около 6 месяцев.
- Химиотерапия продлевает жизнь всего на 6-9 месяцев.
- Одна лучевая терапия, без операции, позволяет жить 12-13 месяцев.
- Если проводилась радикальная операция, живут 1,5-2 года. 5-летняя выживаемость отмечается у 8-45% больных.
- Если операция – паллиативная, от 6 до 12 месяцев. Например, после наложения анастомоза (соединения) между желчными путями и пищеварительной трубкой, человек проживает после этого около полугода.
- При комбинации паллиативной операции и лучевой терапии живут в среднем 16 месяцев.
- На 4 стадии свыше года доживают только 4-5%, а до 5 лет или дольше доживают только 2%. Чем интенсивнее боль и отравление раковыми токсинами, тем короче жизнь.
| Тип | Сколько живут |
| Протоковая аденокарцинома | 1 год живет 17%, 5 лет – 1% |
| Гигантоклеточные аденокарциномы | В среднем – 8 недель. Более года – 0% с момента постановки диагноза |
| Железисто-плоскоклеточный рак | В среднем – 24 недели. Более года живет 5%, до 3-5 лет никто не доживает |
| Ацинарноклеточная карцинома | В среднем – 28 недель. До 1 года доживает 14% больных, до 5 лет – 0%. |
| Муцинозная аденокарцинома | В среднем – 44 недели, более трети больных живет более 1 года |
| Муцинозная цистаденокарцинома | Более 50% доживают до 5 лет |
| Ацинарный рак | В среднем живут 28 недель, до 1 года доживает 14%, до 5 лет – 0%. |
Причины смерти при раке поджелудочной – это печеночная, сердечная или почечная недостаточности, возникшие при метастазировании совместно с кахексией (истощением) вследствие раковой интоксикации.
Чтобы избежать этого поистине страшного заболевания, ученые советуют следующее:
- Бросить курить. Изменения, наносимые курением, имеют обратимый характер для всех органов.
- Употреблять продукты с низким гликемическим индексом (мера сладости, которая влияет на работу поджелудочной железы). Предпочтение отдавать не простым углеводам, а бобовым, некрахмалистым овощам и фруктам.
- Не употреблять большие количества белка, периодически прибегая к безбелковым разгрузочным дням.
- Увеличить содержание в рационе капусты: брюссельской, цветной, брокколи и другой.
- Из специй предпочесть куркуму (есть в приправе «карри»). Она содержит куркумин, который препятствует выработке интерлейкина-8 – медиатора, который влияет на развитие рака поджелудочной железы.
- Включить в рацион больше продуктов с эллаговой кислотой: гранатов, малины, земляники, клубники, некоторых других красных ягодах и фруктах.
- Избегать продуктов с нитратами.
- Употреблять суточную норму витаминов C и E – природных антиоксидантов.
- Если вы любите орехи и бобовые, следите за их свежестью. Прошлогодние, а тем более «подозрительно» выглядящие орехи могут быть заражены афлатоксином.
- В рационе обязательно должны содержаться зеленые овощи, богатые хлорофиллином.
- Нужно есть рыбу и обогащенные продукты из молока, в которых есть витамин D, блокирующий распространение раковых клеток.
- Жиров, особенно животных, есть как можно меньше: не более 20% от общего калоража. Опасны для поджелудочной красное мясо, желток, субпродукты.
- Употреблять достаточно продуктов с витаминами группы B, витамином A и каротиноидами.
источник
Рак поджелудочной железы — одно из самых коварных и опасных онкологических заболеваний. Он длительное время протекает бессимптомно, а когда дает о себе знать, как правило, оказывается уже инкурабельным. Но даже если диагноз установлен на ранней стадии, пятилетняя выживаемость составляет не более 15%. За счет того, что железа расположена глубоко и окружена другими органами брюшной полости, операции на ней сложны и требуют от хирурга большого мастерства. Высок риск серьезных и подчас фатальных послеоперационных осложнений.
Злокачественная опухоль поджелудочной железы в цифрах и фактах:
- По частоте среди прочих онкологических заболеваний у взрослых занимает шестое место.
- Согласно американской статистике, злокачественные новообразования поджелудочной железы составляют около 3% от всех онкологических заболеваний и обусловливает 7% смертности от всех видов рака.
- Чаще всего опухоль встречается у людей старше 60–65 лет.
- Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
- В 50–60% случаев опухоль поражает только головку поджелудочной железы, в 10% — тело, в 6–8% — хвост. В 25–30% случаев поражена вся поджелудочная железа.
В поджелудочной железе есть экзокринная ткань, которая вырабатывает пищеварительные ферменты, и эндокринная, функцией которой является производство некоторых гормонов. Соответственно, в зависимости от происхождения, выделяют экзокринные и эндокринные злокачественные опухоли поджелудочной железы. Первые встречаются намного чаще. Когда говорят о раке поджелудочной железы, в большинстве случаев имеют в виду именно экзокринные опухоли.
Аденокарцинома — опухоль из железистых клеток, является самым распространенным типом экзокринного рака. Она встречается в 80–95% случаев. В большинстве случаев опухоль происходит из клеток, выстилающих протоки поджелудочной железы (протоковая аденокарцинома). Реже встречаются новообразования, происходящие из клеток, которые вырабатывают пищеварительные ферменты, в ацинусах. Такой рак называется ацинарно-клеточным.
Отдельно выделяют внутрипротоковые папиллярные и кистозные муцинозные опухоли, ассоциированные с инвазивным раком. Эти новообразования являются доброкачественными, но со временем могут трансформироваться в рак. Люди, у которых диагностированы эти патологии, должны наблюдаться врачом. Кистозные опухоли обычно удаляют хирургически из-за риска озлокачествления. Папиллярные оперируют при определенных условиях, например, если новообразование находится в главном протоке.
Более редкие разновидности злокачественных опухолей поджелудочной железы: плоскоклеточный, недифференцированный, аденосквамозный рак, цистаденокарцинома, перстневидно-клеточная карцинома.
Менее 5% от всех новообразований поджелудочной железы составляют опухоли, которые развиваются из эндокринных клеток (нейроэндокринные опухоли, или опухоли островковых клеток): гастриномы, инсулиномы, глюкагономы, соматостатиномы. Чаще всего они доброкачественные, но могут оказаться злокачественными, причем, даже биопсия не всегда помогает вовремя установить правильный диагноз.
Злокачественная опухоль может находиться в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. В зависимости от локализации, она будет иметь некоторые особенности.
Чаще всего встречается рак головки поджелудочной железы. Например, здесь локализуется около 75% протоковых аденокарцином. Злокачественные опухоли, удаленные из головки, в среднем имеют размер 2,5–3,5 см, в то время как в теле и хвосте они обычно крупнее. Однако, из-за близкого расположения желчного протока, даже небольшие новообразования головки способны сдавливать его и приводить к механической желтухе. Другие характерные осложнения: стеноз двенадцатиперстной кишки и кровотечение из распадающегося рака.
Тело поджелудочной железы — вторая по распространенности локализации рака часть органа. Протоковые аденокарциномы встречаются здесь в 18% случаев. Если опухоль находится в теле или хвосте, то по сравнению с раком головки чаще встречаются такие осложнения, как тромбофлебиты, флеботромбозы, сахарный диабет. Видимо, это связано с тем, что новообразования тела и хвоста имеют более крупные размеры. Если возникает желтуха, обычно это говорит о запущенном раке.
Рак хвоста поджелудочной железы встречается реже всего. Такую локализацию имеют лишь 7% протоковых аденокарцином. Из-за близости желудка, ободочной кишки и легкого такие опухоли сложнее обнаружить во время УЗИ.
Классификация рака поджелудочной железы по стадиям базируется на общепринятой системе TNM.
Буква T обозначает характеристики первичной опухоли. T1 — опухоль, которая находится в пределах поджелудочной железы, имеет размер до 2 см (T1a) или более (T1b) и не прорастает в капсулу, сосуды, и соседние органы. Стадии T2 и T3 обозначают разную степень прорастания рака в различные структуры.
Буквой N обозначается распространение раковых клеток в лимфатические узлы. N0 — очаги в лимфоузлах отсутствуют. N1,2,3 — распространение рака в различные группы лимфатических узлов.
M — это наличие (M1) или отсутствие (M0) отдаленных метастазов.
В зависимости от сочетаний разных значений T, N и M, рак поджелудочной железы делят на четыре стадии с подстадиями:
источник
При появлении злокачественного новообразования в поджелудочной железе больные долгое время не предъявляют никаких жалоб. К врачу они обращаются обычно на поздних стадиях рака, когда лечение уже практически неэффективно, а прогноз для жизни крайне неблагоприятный. Для ранней диагностики онкопатологии необходимо внимательно следить за своим состоянием, особенно при наличии факторов риска развития рака ПЖ, вовремя проходить профилактические медосмотры, при появлении любых жалоб консультироваться со специалистом. Лабораторные анализы при раке поджелудочной железы дают неспецифическую информацию, но позволяют оценить функциональное состояние практически всех органов и систем организма человека.
Первая, а иногда и вторая стадия рака поджелудочной железы обычно никак клинически не проявляется. Если же больного что-то беспокоит, он обычно связывает это с расстройством пищеварения, обострением панкреатита, холецистита или гастрита, так как симптоматика при этих заболеваниях схожа.
Причинами появления симптоматики при прогрессировании рака ПЖ являются нарушения выработки ею панкреатических ферментов, сдавление или разрушение опухолью рядом расположенных анатомических структур, раковая интоксикация.
Основными симптомами рака ПЖ являются:
- Абдоминальная боль. Ее появление связано с попаданием панкреатического сока, его агрессивных, все переваривающих ферментов внутрь брюшной полости при повреждении тканей ПЖ и ее протоков. Кроме того, причинами болей становится сдавление растущей опухолью нервов, желчевыводящих протоков или других органов пищеварительного тракта. В зависимости от локализации новообразования, пациент ощущает боли в разных отделах живота. При поражении опухолью головки ПЖ болевые ощущения проявляются в области эпигастрия (под мечевидным отростком грудины), справа в подреберье. Если опухоль развивается в области тела или хвоста железы, то боль обычно носит опоясывающий характер с иррадиацией в грудную клетку, спину. Выраженность болевого синдрома зависит от локализации новообразования, стадии ракового процесса.
- Признаки диспепсического синдрома. Они связаны с нарушением выработки и эвакуации панкреатических ферментов из железы, являются неспецифическими, встречаются при многих других заболеваниях пищеварительной системы. Основные симптомы диспепсии: тошнота, рвота, метеоризм, нарушение стула. Обычно больной отмечает появление у него жидкого или блестящего кашицеобразного (из-за непереваренного жира) стула, который плохо смывается.
- Снижение массы тела. Этот симптом развивается из-за нарушения переваривания пищи и всасывания основных нутриентов (белки, жиры, углеводы, витамины, минералы) вследствие ферментной недостаточности. Похудеть пациент может также вследствие отказа от пищи из-за боязни появления после еды болей, поноса или рвоты. Еще одной причиной похудения, вплоть до кахексии (истощения), является хроническая панкреатогенная диарея, частая рвота. Из-за этих симптомов большинство веществ, необходимых организму для нормальной жизнедеятельности, не усваиваются организмом, а выводятся наружу.
- Желтуха – изменение окраски кожи и склер глаз. Это происходит по причине сдавления опухолью желчевыводящих протоков, из-за чего билирубин попадает в кровь, разносится по всему организму. Это вещество и дает желтую окраску кожным покровам и видимым слизистым оболочкам. Помимо изменения цвета кожи, из-за влияния желчных кислот, попавших в общий кровоток, развивается кожный зуд. При нарушении эвакуации желчи в кишечник и нарушения обмена билирубина происходит обесцвечивание кала (из-за отсутствия там пигмента стеркобилина, производного билирубина), а также отмечается потемнение мочи – все это проявления механической желтухи.
- Симптомы общей интоксикации развиваются вследствие отравления организма продуктами распада опухоли. Основными признаками раковой интоксикации являются общая слабость, выраженная утомляемость, нарушение сна, аппетита, настроения. Нередко на фоне интоксикации, а также из-за влияния билирубина на нервную систему развивается головная боль, головокружение и даже нарушение сознания, вплоть до комы при тяжелых запущенных случаях.
- Симптоматика сахарного диабета: повышенная жажда, учащенное мочеиспускание.
При появлении метастазов рака в других органах развивается дополнительная разнообразная симптоматика.
Для установления диагноза «рак поджелудочной железы» пациент должен пройти комплекс обследований, позволяющих определить локализацию, размеры опухоли, найти (если есть) метастазы в лимфоузлах и внутренних органах. Эти исследования помогут врачу точно определить стадию онкозаболевания, определить, какие методики лечения подойдут конкретному пациенту, предположить прогноз для жизни больного.
Лабораторная диагностика – это способы обследования, назначаемые любым врачом сразу же на первичном приеме всем пациентам, обратившимся с какими-либо жалобами. При подозрении на онкологическое заболевание ПЖ врач дает направления на анализы крови, мочи, а по показаниям – и на другие лабораторные исследования.
Самыми первыми методами исследования любого пациента являются анализы крови. Выполняются они в любом государственном медицинском учреждении или платной клинике. Анализы сдаются натощак для получения более достоверной информации. Направления выписывает лечащий врач (терапевт, гастроэнтеролог, хирург или онколог).
ОАК – самый рутинный анализ, позволяющий предположить какие-либо проблемы со здоровьем, выявить воспаление без дифференцировки локализации и характера патологического процесса.
При развитии злокачественных новообразований ОАК выявляет:
- резкое повышение СОЭ;
- увеличение количества лейкоцитов со сдвигом лейкоформулы влево;
- повышение уровня тромбоцитов.
Если рак поджелудочной железы вызывает повреждение стенок сосудов в кишечнике или других органах, и развивается внутреннее кровотечение, то в ОАК обнаруживаются признаки анемии: снижение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина. Причиной снижения гемоглобина на поздних стадиях рака может стать и анемия вследствие нарушения гемопоэза в костном мозге из-за разрушения костной ткани метастазами злокачественной опухоли.
Биохимический анализ крови является более специфическим, по сравнению с общим клиническим, так как он помогает хотя бы предположить локализацию патологического процесса и уровень нарушения функций органов пищеварения.
При раке ПЖ биохимическое исследование крови выявляет повышение нескольких его показателей:
- прямого билирубина (повышение билирубина при раке ПЖ развивается чаще при опухоли головки);
- ферментов (трипсина, амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы и других);
- АЛТ, АСТ (как правило, повышаются незначительно);
- глюкозы (при развитии сахарного диабета из-за поражения опухолью эндогенного аппарата ПЖ, продуцирующего инсулин);
- общего холестерина и других показателей липидного спектра (ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП, ТГ), но при нарушении всасывания веществ в кишечнике уровень холестерина в крови снижается;
- мочевины;
- магния;
- хлоридов;
- показателей коагулограммы (изменение уровня ПТИ, МНО, АЧТВ и других), что свидетельствует о повышении склонности к тромбообразованию;
- снижается уровень альбумина, общего белка в крови из-за синдрома мальабсорбции и мальдигестии.
При обнаружении изменений показателей биохимии крови врач предполагает нарушение функций поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и его протоков, почек и т.д. В рамках дальнейшего диагностического поиска специалист назначает пациенту обследование, включающее информативные специфические инструментальные методы (УЗИ, КТ, биопсию или другие по показаниям).
ОАМ не несет специфической информации при раке ПЖ. Может обнаружиться амилаза в моче. При распространении метастазов на мочевыводящую систему и поражении почек или мочевого пузыря в ОАМ появляются эритроциты в большом количестве, белок, цилиндры, изменяются и другие показатели. При развитии сахарного диабета выявляется глюкозурия (появление глюкозы в моче).
Важным методом диагностики при подозрении на рак поджелудочной железы является анализ на онкомаркеры.
Основным онкомаркером в этом случае считается соединение под названием карбогидратный антиген или СА19-9. При его обнаружении в крови врач может заподозрить рак ПЖ, желудка или печени. Кроме того, данное вещество определяется и при других заболеваниях, не имеющих отношения к онкологии (панкреатит, желчнокаменная болезнь, холецистит). Поэтому диагноз по одному анализу не ставится: всегда требуется дообследование с выполнением биопсии.
Анализ на онкомаркеры бывает полезным после проведенной операции по поводу рака ПЖ для контроля рецидива болезни. Если он показывает повышение уровня СА19-9 через несколько месяцев, то это свидетельствует о рецидиве рака.
Пациенты с однократным повышением СА19-9, находящиеся в группе риска по онкологии ПЖ, должны сдавать этот анализ 4 раза в год.
Также исследуются и другие онкомаркеры: РЭА, СА50, СА242.
При раке ПЖ проводится и оценка уровня некоторых гормонов в крови:
Анализы на данные вещества также не являются специфичными для диагностики онкологии ПЖ, но могут помочь врачу заподозрить эту опасную болезнь.
Рак поджелудочной железы – очень «коварная», распространенная болезнь, обнаружить ее на первой стадии, когда прогноз для выздоровления и жизни пациента наилучший, практически невозможно. Это может произойти случайно: на плановом медосмотре или при обследовании органов пищеварения по другому поводу.
Поэтому необходимо внимательно относиться к своему здоровью, обращать внимание на все настораживающие симптомы. Особенно важно это знать пациентам, находящимся в группе риска по онкопатологии ПЖ.
При любом подозрении на такую патологию необходимо пройти весь комплекс обследований, назначенных врачом. Только так можно вовремя обнаружить рак и провести радикальное лечение, дающее шанс на долгую полноценную жизнь.
Злокачественные опухоли поджелудочной железы редко диагностируются на ранних стадиях, когда есть возможность излечения пациента. Чтобы вовремя начать лечение, важно быстро поставить правильный диагноз. Из диагностических методов, используемых врачами, самыми первыми являются общие анализы крови и мочи, а также биохимическое исследование крови. При подозрении на патологию ПЖ показано также выполнение исследования на онкомаркеры. По результатам лабораторных исследований врач назначает дальнейшее обследование с помощью аппаратных методов для подтверждения диагноза.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Из лабораторных данных при раке поджелудочной железы, как правило, отмечается ускорение СОЭ, нередко выявляется железодефицитная анемия, особенно выраженная при распаде опухоли и возникновении кровотечений. Даже при отсутствии явных признаков анемизации во многих случаях при копрологическом исследовании обнаруживают признаки скрытого кровотечения. Сравнительно часто определяются лабораторные признаки гиперкоагуляции крови.
При опухолях, поражающих значительную часть паренхимы поджелудочной железы, или при сдавлении главного протока возникают симптомы ее внешнесекреторной недостаточности, «панкреатогенные» поносы, стеаторея, креаторея. При сдавлении или прорастании терминальной части общего желчного протока или БСД возникают холестаз, гипербилирубинемия (за счет прямого и частичного несвязанного билирубина), гиперхолестеринемия; стул становится обесцвеченным. Часто содержание амилазы, трипсина и липазы в сыворотке крови, а также амилазы в моче (в одноразовой или в 24-часовой порции ее) бывает повышено, особенно при сдавлении опухолью протоков железы. Некоторое значение имеет изучение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции железы секретином и панкреозимином, а также синтетическим препаратом, аналогичным по действию панкреозимину, — церулеином; во многих случаях определяется уменьшение выделения панкреатического сока, в меньшей степени снижается активность в нем ферментов. Однако это исследование достаточно сложно для проведения и пока применяется лишь в немногих лечебных учреждениях. К тому же эти данные, указывающие на экскреторную недостаточность поджелудочной железы, представляют собой только косвенные признаки ее поражения и могут встречаться при других заболеваниях поджелудочной железы. Повышение активности амилазы сыворотки крови и гиперамилазурия также не патогномоничны для рака поджелудочной железы. Мало того, в умеренной степени выраженности они могут определяться при многих заболеваниях органов брюшной полости.
Некоторое диагностическое значение имеет цитологическое исследование дуоденального содержимого, однако опухолевые клетки в нем обнаруживаются далеко не во всех случаях этого заболевания.
Нарушения углеводного обмена (гипергликемия или гликозурия) указывают на поражение эндокринной функции железы (первичное или вторичное). Эти симптомы при аденокарциноме отмечаются в 30-50% случаев. Они приобретают большее значение, если возникают незадолго до других проявлений основной болезни.
При отсутствии желтухи и метастазов в печень функциональные пробы печени могут оставаться нормальными. Следует обратить внимание на активность рибонуклеазы и щелочной фосфатазы. Последняя может быть повышена за несколько месяцев до появления других признаков опухоли. Увеличение активности других ферментов, возрастание уровня а2-глобулина, увеличение СОЭ, анемия и лейкоцитоз проявляются чаще в III-IV стадии и неспецифичны для рака поджелудочной железы.
Последнее время большое внимание уделяют опухолевым маркерам в распознавании ее ракового поражения.
Среди инструментальных методов диагностики рака поджелудочной железы традиционное рентгенологическое исследование наиболее доступно и включает ряд ценных методик. При полипозиционном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются смещения, вдавления и деформация этих органов, расширение петли двенадцатиперстной кишки; инфильтрация и изъязвление стенки. Однако с помощью этого метода можно выявить только запущенные стадии рака поджелудочной железы (в основном ее головки).
Методы рентгенодиагностики непрерывно совершенствуются. Более 30 лет назад для выявления рака головки поджелудочной железы (а также некоторых других заболеваний) стали применять дуоденографию в условиях искусственной гипотонии (заполнение через дуоденальный зонд двенадцатиперстной кишки после предварительного внутривенного введения 2 мл 0,1% раствора атропина сульфата). В этом случае удается очень четко проследить ход стенок двенадцатиперстной кишки, атоничных и растянутых контрастной массой, и определить малейшие вдавления на внутренней ее стенке, обусловленные увеличением головки поджелудочной железы, а также двухконтурность медиальной стенки. При прорастании опухолью стенки двенадцатиперстной кишки нередко выявляется симптом Фростберга. В запущенных случаях определяется иногда выраженное стенозирование двенадцатиперстной кишки. При подозрении на рак тела или хвоста производят спленопортографию, селективную ангиографию, которые являются более сложными методиками и иногда вызывают осложнения. При подозрении на сужение терминального отдела общего желчного протока за счет сдавления или прорастания опухолью головки поджелудочной железы одно время достаточно широко применялась внутривенная холеграфия. Однако эти обычные методы контрастирования желчевыводящих путей неэффективны при обтурационной желтухе; поэтому для определения уровня препятствия прибегают к чрескожной гепатохолангиографии. При раке головки поджелудочной железы выявляется характерный обрыв изображения — «культя» общего желчного протока на внутрипанкреатическом или ретродуоденальном уровне; однако этот метод также может вызвать осложнения. Поэтому использовать его можно только по очень строгим показаниям.
Селективная ангиография чревного ствола и селезеночной артерии позволяет определить локализацию, степень распространения процесса и дает возможность судить о его операбельности. Точность этого сложного метода в руках опытного исследователя достигает 89-90%. Признаками рака при ангиографии являются обнаружение аваскулярных зон, инфильтрации сосудов (симптом.«узурации», симптом «культи» и др.). Указанные выше признаки удается выявить в основном, когда диаметр опухоли достигает 5 см и более. Трудна дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы и псевдоопухолевой формы хронического панкреатита, агиографические признаки которых совпадают в 10% случаев. Проведение ангиографии почти в 7% сопровождается осложнениями.
Однако с каждым годом увеличивается возможность прямого исследования главного протока и ткани поджелудочной железы, инструментальные методы исследования совершенствуются и значительно повышают точность диагностики. В последние 20-15 лет разработанные и получившие все более и более широкое распространение методы УЗИ и КТ практически вытеснили сложные и не совсем безопасные методики, значительно повысив при этом точность диагностики рака поджелудочной железы. С помощью этих методов выявляются очаговые образования поджелудочной железы диаметром 1,5-2 см и более почти со 100% точностью (ошибочные заключения редки и составляют всего несколько процентов случаев). Еще более точным является метод МРТ, позволяющий выявить очаговые образования в органе диаметром всего в несколько миллиметров. Однако аппаратура для этого исследования очень дорога и имеется пока только в самых крупных больницах и диагностических центрах.
Метод сканирования поджелудочной железы с радиоактивным 75 8е-метионином, относительно хорошо накапливающимся в поджелудочной железе, но в настоящее время они применяются редко. Очаговые дефекты в поджелудочной железе при ее раковом поражении и другие ее изменения достаточно хорошо обнаруживаются с помощью эхографии. Большим преимуществом УЗИ, помимо высокой диагностической точности, является возможность без всякого вреда для больного повторного, а иногда при необходимости оценки патологического процесса в динамике — и многократного применения. С помощью эхографии можно выявить и метастазы опухоли в печень и некоторые другие органы. УЗИ применяют как для ориентировочной, так и для окончательной диагностики рака поджелудочной железы. Под контролем ультразвука или КТ в необходимых случаях выполняют пункционную биопсию поджелудочной железы, а при подозрении на печеночные метастазы — и печени. С помощью гастродуоденоскопии при раке головки поджелудочной железы можно отметить некоторые косвенные признаки, позволяющие заподозрить это заболевание: деформацию, вдавление и нарушение перистальтики задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, огибающей головку поджелудочной железы. Специально для диагностики этого заболевания этот метод в настоящее время почти не используют ввиду неточности результатов. Однако при ориентировочном диагностическом обследовании больного, при неясности диагноза, но наличии неопределенных диспепсических жалоб, болей в верхних отделах живота в ряде случаев этот метод позволяет заподозрить опухолевое поражение головки поджелудочной железы и дает врачу возможность наметить план проведения специальных целенаправленных исследований. В некоторых случаях применяется метод ЭРПХГ, при котором с помощью современных гибких дуоденофиброскопов контрастное вещество через специальный катетер вводят в главный проток и его разветвления, на отснятых затем рентгенограммах можно также выявить «обрывы» (незаполнение) некоторых протоков и очаги опухолевой инфильтрации. ЭРПХГ — один из сравнительно точных методов диагностики рака поджелудочной железы; с его помощью установить правильный диагноз удается почти в 90% случаев. При проведении ЭРПХГ можно взять материал для цитологического исследования. При катетеризации БСД и введении контрастного вещества можно обнаружить деструкцию основных ходов главного панкреатического протока, определить место обтурации при желтухе. Выявляют четыре основных типа изменений в протоках при опухоли:
- перерыв;
- стеноз;
- «оголенный проток»;
- деструкцию боковых протоков при неизмененном главном.
Приблизительно в 3% случаев, по данным разных авторов, исследование может сопровождаться осложнениями (даже в виде острого панкреатита).
Поджелудочная железа при лапароскопии, как правило, недоступна визуализации, а диагноз устанавливают на основании косвенных признаков.
В наиболее сложных для диагностики ситуациях приходится прибегать к диагностической лапаротомии. Но даже и в этих случаях бывают большие затруднения: у 9% наблюдаемых нами больных при лапаротомии рак железы не был распознан; сходные затруднения могут быть также у прозектора до тщательного рассечения и анализа массы опухоли.
Важной предпосылкой успешной диагностики рака в будущем является внедрение серологического метода, т. е. определения онкофетального панкреатического антигена, а-фетопротеина. Стандартные методы его определения в настоящее время уже начинают использоваться в крупных диагностических онкологических и гастроэнтерологических учреждениях.
Очень большое число появившихся в последние годы диагностических методов, облегчающих выявление рака поджелудочной железы, порой ставит врача в затруднительное положение. Возникают вопросы: как оптимально составить план диагностического поиска, какие инструментальные и диагностические методы при подозрении на опухолевое поражение поджелудочной железы применить в первую очередь, а какие при сохраняющейся неясности диагноза — в последующем, т. е. как определить последовательность лабораторно-инструментального обследования больного, чтобы в кратчайшие сроки установить точный диагноз и при этом обеспечить максимально возможную безопасность для больного (учитывая, что многие инвазивные и лучевые методы могут вызвать в отдельных случаях те или иные осложнения, как бы ни опытен был врач, выполняющий эти исследования).
Таким образом, в первую очередь необходимо пользоваться неинвазивными методами диагностики. В этом отношении заслуживают внимания, во-первых, УЗИ, затем рентгенологическое исследование, КТ, определение экзокринной функции железы. Ангиографию и ЭРПХГ, лапароскопию и другие инвазивные и достаточно сложные для выполнения и небезопасные для больного методы исследования производят обычно при возможности или необходимости оперативного вмешательства и отсутствии серьезных противопоказаний для их использования. Этого принципа придерживаются все опытные врачи, хотя некоторые изменения в последовательности применения диагностических методов могут быть обусловлены клиническими особенностями проявления и течения заболевания, а также местными возможностями использования тех или иных диагностических методов.
Дифференциальный диагноз. Рак поджелудочной железы, как указывалось, может протекать с крайне разнообразной клинической картиной, имитируя различные другие заболевания (рак желудка, желчнокаменную болезнь, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки, пояснично-крестцовый радикулит, вирусный гепатит — желтушные формы, поддиафрагмальный абсцесс и др.). Поэтому диагностика и дифференциальная диагностика этого заболевания нередко крайне трудна.
Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику при подпеченочной желтухе между опухолью головки поджелудочной железы, сдавливающей и прорастающей общий желчный проток, и желчным камнем, вызвавшим его обтурацию. При этом всегда следует учитывать, что при желчнокаменной болезни обтурация камнем общего желчного протока и желтуха возникают после тяжелого приступа желчной колики, что нехарактерно для рака поджелудочной железы. УЗИ и КТ при раке позволяют выявить очаг (или несколько очагов) уплотнения в поджелудочной железе. Классическим дифференциально-диагностическим признаком является симптом Курвуазье: он обычно положителен при раке поджелудочнои железы и отрицателен при закупорке камнем общего желчного протока (так как желчный пузырь обычно рубцово сморщен вследствие предшествующего длительного калькулезного холецистита). Этот симптом на основании пальпации выявляется у 27,8% больных раком головки поджелудочной железы. Современные диагностические методы — УЗИ, КТ позволяют выявить или подтвердить увеличение желчного пузыря во всех случаях его действительного увеличения (нужно иметь в виду, что, если больной еще задолго до возникновения у него рака поджелудочной железы страдал желчнокаменной болезнью с частыми обострениями желчной колики и холецистита, желчный пузырь у него может быть сморщен вследствие воспалительно-рубцового процесса, а при закупорке пузырного протока камнем отключен). Эти же исследования позволяют определить наличие конкрементов в желчном пузыре, метастазов опухоли в печень и другие патологические изменения.
Рак БСД протекает в большинстве случаев с такими же основными симптомами, как и рак головки поджелудочной железы, но при нем нередко возникает кишечное кровотечение. Диагноз подтверждается дуоденофиброскопией с прицельной биопсией опухоли. Обтурационная желтуха также может быть вызвана опухолевым поражением печеночных протоков, общего желчного протока (что встречается сравнительно редко, но забывать об этом нельзя), растущей опухолью желчного пузыря. Желтуха может быть следствием и спаечного процесса с сужением желчных протоков (после холецистэктомии, резекции желудка и др.), сдавления протоков увеличенными лимфатическими узлами в воротах печени и т. д. Поэтому с помощью современных, достаточно высокоинформативных методов необходимо всегда уточнять локализацию и причину нарушения оттока желчи.
Хроническое воспаление поджелудочной железы также может вызвать стеноз и сдавление протоков. Для дифференциальной диагностики опухоли необходимо иметь в виду, что и при хроническом панкреатите более распространены изменения протоков железы; имеются кистозные расширения их; сужение дистального отдела общего желчного протока начинается обычно от самого БСД.
Очаговые поражения поджелудочной железы могут быть вызваны метастазами злокачественных опухолей других органов (встречаются сравнительно редко, чаще из желудка), доброкачественной опухолью, кистой или несколькими кистами поджелудочной железы, сифилитической гуммой и некоторыми другими заболеваниями, что также следует учитывать при дифференциальной диагностике. Тщательное обследование больного с применением перечисленных выше современных методов облегчает правильную диагностику.
Дифференциальная диагностика желтушной формы рака поджелудочной железы основывается на классических признаках различий печеночной и подпеченочной желтух; в необходимых случаях проводят УЗИ поджелудочной железы, КТ; обязательно, если имеются сомнения, определяют в сыворотке крови антигены гепатитов и антитела к ним.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
источник