Какие анализы сдают при энурезе ребенку

Уролог центра Неббиоло Царёва Анна Викторовна

Энурез – непроизвольное мочеиспускание у детей старше 5 лет, во время сна. Выделяют дневной и ночной энурез.

Акцент на возрасте сделан не просто так. Согласно всем стандартам Международного общества по удержанию мочи, любые расстройства мочеиспускания фиксируются у детей старше 5 лет. Потому что до 5 лет у детей формируется нервная система, и организм не всегда может контролировать позывы мочеиспускания. Любое же расстройство мочеиспускания у детей старше 5 лет требует срочной диагностики и лечения.

Несмотря на то, что энурез – распространённое заболевание, это далеко не простая ситуация. Это приводит ребёнка к социальной дезадаптации, у него снижается уровень IQ, ребёнок скован и находится в постоянном страхе от того, что может проснуться мокрым. Постоянная тревожность приводит к тому, что развиваются хронические заболевания внутренних органов, которые имеют только соматические причины – врачи даже не всегда могут их связать с психологическими проблемами.

Энурез – это очень серьёзный фактор психологического травмирования ребёнка. По данным статистики, энурез является третьей по частоте причиной психологического расстройства ребёнка после развода и драк между родителями.

Адекватный контроль за актом мочеиспускания формируется в первые годы жизни ребёнка. С 6 до 12 месяцев формируются навыки опрятности ребёнка. Родители чувствуют своего малыша, и понимают по определённым признакам, когда ему нужно в туалет. В этом возрасте начинают практиковать высаживание – на горшок, в ванной, в туалете – чтобы акт мочеиспускания был фиксированным для ребёнка и для родителей. Вырабатывается некий «режим» мочеиспускания.

Если пропустить этот важный период для малыша, почти не снимать с него подгузник, или не пытаться усадить на горшок, процесс налаживания мочеиспускания будет длительным. Условный рефлекс актов мочеиспускания и дефекации окончательно формируется у детей к 3-4 годам. В период с 1 до 3-х лет ребёнок постепенно привыкает к «режиму»: сначала он перестаёт непроизвольно мочиться ночью, затем начинает контролировать себя и во время дневного сна.

По достижению пятилетнего возраста, любая непроизвольная потеря мочи ребёнком требует срочного обследования и лечения. Родителям не стоит думать, что всё пройдёт само по себе: энурез – это заболевание, и нельзя ждать, что оно просто перестанет беспокоить. К 5 годам система мочеиспускания ребёнка должна функционировать адекватно, как у взрослого человека.

В среднем, от 7% до 12% детей разного возраста страдают энурезом – это более 2,5 миллионов детского населения в России. Каждый пятый ребёнок в младшей группе (4-5 лет) просыпается ночью мокрым, и этих ночей больше 2-х в неделю. По мере взросления детей процент такого явления уменьшается, и к 18 годам он составляет 1%.

Если у ребёнка в старшем возрасте сохраняется непроизвольное мочеиспускание, это уже энурез тяжёлой формы. Так, детей, которые просыпаются мокрыми в 4-5 лет, примерно половина, то детей с недержанием мочи в 13 лет – 10%. Зато больше половины детей 13-летнего возраста имеют больше 7 мокрых ночей в неделю.

Мальчики чаще страдают от энуреза, чем девочки, обычно это возраст 5-10 лет. Энурез – не столько медицинская, сколько социальная проблема страны, поэтому требует решения и со стороны медицины, и со стороны общества.

Моносимптомный – когда есть только непроизвольное выделение мочи во время сна. 43% детей страдают данным видом энуреза. Лечение ведут педиатр и детский уролог.

Гиперсимптомный – как одно из проявлений неврологических заболеваний: родовые травмы, заболевания нервной системы. Лечение в этом случае назначается детским урологом и детским неврологом.

В зависимости от времени появления, выделяют следующие типы энуреза:

Первичный – когда у ребёнка нет сухих ночей, всегда есть выделения мочи.

Вторичный – когда ребёнок уже более 6 месяцев просыпался сухим, но возникла какая-то ситуация и энурез снова стал проявляться.

Основные причины возникновения энуреза:

Генетические. Если у обоих родителей в детстве был энурез, вероятность того, что он будет у ребёнка – более 77%, если у кого-то одного – порядка 44%.

Если родители не болели в детстве энурезом, вероятность заболевания у ребёнка не превышает 15%-16%.

Этиологические. К ним относятся: задержка созревания нервной системы; урологическая патология и инфекция мочевыводящих путей; нарушения реакции активации во время сна; нарушение ритма секреции гормона вазопрессина; действие психологических факторов и стресса.

Есть 3 основных фактора, которые влияют на активность энуреза.

— У всех детей маленькая ёмкость мочевого пузыря, который не может полноценно растянуться во время сна. Также у детей повышенная активность мочевого пузыря вместе со снижением функциональной ёмкости, когда он начинает реактивно сокращаться

— Ночная полиурия – когда в ночное время вырабатывается большое количество мочи, больше, чем в дневное время.

— Дети, больные энурезом, очень глубоко спят: у них нарушены фазы сна, и они не могут проснуться для утоления позыва мочеиспускания.

В первую очередь, необходимо обратиться к педиатру, чтобы доктор собрал точный анамнез: как часто проявляется непроизвольное выделение мочи, какой объём мочи, как давно, в какие периоды времени и т.д. Это очень важные показатели, они помогут выявить причину энуреза и поставить верный диагноз.

Врач должен осмотреть ребёнка, оценить его поведение, активность, работу нервной системы. Для постановки диагноза педиатр оценивает неврологические рефлексы, и, если необходимо, направляет на осмотр к неврологу.

Родители должны быть готовы к тому, что доктор на приёме будет задавать вопросы не только о мочеиспускании, но и о качестве дефекации – насколько регулярен стул, какова плотность и т.д. Это нужно для того, чтобы понять, как функционируют внутренние органы малого таза ребёнка, и важно для назначения лечения. Для удобства ведётся дневник мочеиспускания.

Детям необходимо сдать общий анализ мочи и БАК-посев мочи. Но, как правило, эти показатели недостаточно информативны, поэтому зачастую требуются УЗИ мочевого пузыря, оценка активности акта мочеиспускания (динамическое исследование).

Подходов к лечению энуреза большое множество. В качестве небольшого экскурса-отступления — учебник по педиатрии 1897 года, в котором было написано:

— если у ребёнка не открывается головка полового члена ребёнка, нужно сделать обрезание

— нельзя наказывать ребёнка за недержание мочи

— необходимо удалить аденоиды

Как же аденоиды связаны с энурезом? Аденоиды затрудняют дыхание во время сна, и соответственно нарушают его качество. В последнее время возникает всё больше теорий и исследований, указывающих на прямую зависимость наличия аденоидов и энуреза. Конечно, не у всех детей есть такая проблема, и необходимо сначала проконсультироваться с ЛОРом, но тот факт, что для лечения энуреза необходимо нормализовать качество сна ребёнка, очень важен.

Есть определённый алгоритм лечения детей от энуреза.

Уротерапия – совокупность методов когнитивного воздействия не только на ребёнка, но и на семью в целом. Врач рассказывает семье, что за заболевание – энурез. О возможных причинах, проявлениях и самое главное о том, что в этом никто не виноват.

В частности, врач даёт родителям рекомендации:

— как правильно приучить ребёнка к горшку, чтобы рефлекс был сформирован максимально быстро и максимально устойчиво.
— по режиму дня: все активности должны проходить в первой половине дня, после 8 ребёнок должен успокоиться, и лечь спать не в возбуждённом состоянии.

— поясняет, что родителям необходимо контролировать стул ребёнка: любое расстройство кишечника может привести к усугублению проблем с энурезом.

— при энурезе не следует на ночь напиваться водой, особенно газированными напитками.

Родителям важно понимать, какой психологический дискомфорт испытывает их ребёнок при энурезе, будучи в школьном возрасте. Задача родителей – не усугублять данную ситуацию, а наоборот, всячески поддерживать ребёнка в этот период.

Например, нет ничего постыдного в том, чтобы ребёнок 7 лет ложился спать в подгузнике во время лечения энуреза: израильские учёные доказали, что при этом нормализуется психоэмоциональное состояние ребёнка, он лучше спит, зная, что не проснётся мокрым. Это, несомненно, способствует выздоровлению.

Есть статистика, которая показывает, что 15% детей самоизлечились за год таким образом!

Существует также БОС-терапия (биологически обратная связь) – комплекс мероприятий с помощью специального оборудования, которое позволяет детям контролировать сокращения мочевого пузыря и не выпускать мочу. К сожалению, в Томске пока нет такого оборудования.

На сегодняшний день существует 2 направления лечения от энуреза: аларм-терапия и фармакотерапия.

Аларм-терапия – это лечение по методу «будильника», направленное на детей, у которых глубокий сон. Под простыню ребёнка или в нижнее бельё устанавливается датчик, который реагирует на первые капли мочи. Датчик начинает издавать звуковые сигналы, ребёнок просыпается и акт мочеиспускания прерывается.

Конечно, это лечебная манипуляция, в которой участвует вся семья – ведь не только ребёнок просыпается. Поэтому семья должна быть готова к данной ситуации. Но эта методика очень эффективна – 55%-87% выздоровления в 3 первых месяца лечения. Со временем у ребёнка вырабатывается рефлекс, позволяющий самостоятельно контролировать мочеиспускание.

Фармакотерапия – лечение с помощью медикаментов. Врач назначает препараты, которые успокаивают сокращение мочевого пузыря. Но так как процент детей, страдающих гиперактивностью мочевого пузыря очень мал, чаще всего фармакотерапия идёт только как дополнение к основному лечению.

Когда речь шла о причинах энуреза, упоминался гормон вазопрессин. Он имеет пик концентрации в ночное время. У детей же, больных энурезом, этого не происходит, и потому ночью мочи выделяется больше, чем днём.

Отсюда ещё один способ лечения энуреза: ввести вазопрессин (в таблетках) ребёнку перед сном и искусственно сформировать пик гормона, тем самым уменьшая количество мочи. Наряду с аларм-терапией, это самый эффективный метод лечения.

Эффективность лечения оценивается врачом за 2-3 месяца, и, если не помогает одна терапия, назначается другая. При грамотно выстроенном лечении, за полгода можно уйти от 6 мокрых ночей к одной. За год ребёнок полностью выздоравливает.

Обязательно обратитесь к врачу с проблемой энуреза, не откладывайте лечение! Ваше терпение плюс наш профессионализм сделают ребёнка и всю семью счастливой и здоровой.

Посещение детского уролога раз в год для профилактики поможет избежать развития или появления того или иного заболевания мочеполовой системы ребёнка.

Приём ведёт уролог Царёва Анна Викторовна

источник

Недержание мочи у детей или энурез (код МКБ-10 F98, R92) – серьезный вопрос в медицине. Заболевание чревато негативными психологическими и социальными последствиями для болеющего не только в детстве, но и в любом возрасте. Что провоцирует развитие патологии, и как с ней бороться?

Принято считать, что к 4–5 годам дети уже умеют контролировать мочеиспускание днем и ночью. Но развитие ребенка индивидуально, поэтому педиатры советуют в первую очередь оценивать общее психофизическое развитие: одни дети уже в 3 года осознают позывы к мочеиспусканию, а другие только к 6 годам.

Если при должном психофизическом развитии у малыша подтекает моча, или возникают случаи полного неконтролируемого мочеиспускания, медики говорят про энурез. Ребенок испытывает дискомфорт и чувство вины, особенно когда родители не расценивают это состояние как болезнь и ругают за мокрые штаны. Между тем детский энурез – это серьезная патология, которая требует тщательного обследования и помощи врачей.

Выделяют два вида энуреза:

• Первичным называют ночное недержание мочи у детей. Этот вид не связан с психологическими проблемами. Дети с таким расстройством не имеют сформированного рефлекса мочеиспускания.
• Вторичный возникает у детей, уже умеющих контролировать мочеотделение. Недержание мочи может происходить как во время дневного, так и ночного сна. Причиной служат психоэмоциональные факторы, невротические расстройства и заболевания, вызывающие интоксикацию организма.

Ночной тип распространен больше, чаще встречается у мальчиков. Во сне малыш не контролирует себя, и возникает самопроизвольное мочеиспускание. Еще одной причиной ночного энуреза является разрастание аденоидов. Затрудненное носовое дыхание нарушает отток крови в области таза. Это влечет за собой ухудшение кровообращения в мозге и нарушения в центре, который отвечает за контроль мочеотделения. ЛОР-врачи заявляют, что у детей, которым сделали операцию по удалению разросшихся аденоидов, мочеотделение приходило в норму. Возможно обострение ночного типа патологии на фоне ОРВИ или переохлаждения.

Если во время бодрствования днем возникает энурез, скорее всего, это связано с неврологическими проблемами. Другая причина – урологическая патология (врожденные аномалии мочевыводящих органов, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря), проблемы с эндокринной системой.

Те же причины у смешанного недержания. Его особенность – возникновение недержания в ночное время и днем. У детей младшего возраста дневное неконтролируемое мочеиспускание иногда проявляется во время увлечения игрой – малыш забывает, что хочет в туалет. Смешанный тип в большинстве случаев определяется у девочек. Дети, страдающие подобными нарушениями более эмоционально лабильны, чем их сверстники, чаще плачут, капризничают. И энурез, и эмоциональные колебания развиваются параллельно в результате корковых нарушений.

Более половины всех детских случаев патологии относятся к императивной форме недержания мочи. Малыш ощущает неожиданный и сильный позыв к мочеиспусканию и не может его контролировать. Чаще всего причиной является гиперактивный мочевой пузырь.

Энурез у детей имеет различные причины, и их выявление позволяет максимально эффективно подобрать лечение. Наиболее распространенные факторы, провоцирующие недержание:

• изменение режима дня, частые стрессовые ситуации в детском саду или школе;
• родоваятравма,внутриутробная патология развития (причина неврозоподобного энуреза);
• анатомические особенности мочевыводящих органов: небольшой мочевик, узкий мочеиспускательный канал;
• гормональные нарушения (низкий уровень антидиуретического гормона);
• генетический фактор (риск недержания возрастает, если в семье были случаи энуреза или эпилепсии);
• инфекционные заболевания, перенесенные в раннем детстве;
• патологии, сопровождающиеся кислородным голоданием ЦНС;
• заболевания психиатрического (шизофрения) и неврологического характера (поражение мозга, эпилепсия).

Среди возможных причин врачи также называют долгое использование одноразовых подгузников. Взрослые не акцентируют внимание ребенка на том, что он описался и нужно переодеться. Из-за этого формирование рефлекса задерживается.

До 5% детей школьного возраста страдают от подобного расстройста. Для подростков старше 11 лет актуальны такие причины, как гормональные всплески, болезни мочевыводящей системы, последствия травм. У детей в 8–10 лет неконтролируемое мочеиспускание чаше всего бывает из-за нестабильности нервной системы.

Отсутствие взаимопонимания с близкими родственниками, частные конфликты в семье, большая нагрузка в школе выливается в психологические травмы.

Детям младшего школьного возраста и подросткам важно найти общий язык с родителями, иметь доверительные отношения. Это позволит в короткий срок распознать первопричину энуреза и подобрать оптимальный метод для коррекции состояния.

Переходный возраст – довольно трудный жизненный этап для ребенка, а когда он осложняется недержанием мочи, у подростка может нарушиться социализация, сформироваться крайне замкнутый тип личности, возможно появление агрессивности. Дети сторонятся сверстников, стыдясь своей проблемы, боясь смеха друзей. Здесь важен правильный подход близких людей и врачей.

Выяснение причин непроизвольного мочеиспускания начинают с беседы с пациентом, оценки его психоэмоционального статуса и окружения. Дальнейшая диагностика основывается на собранном анамнезе. Независимо от сопутствующей патологии, пациенту необходимо сдать посев и общий анализ мочи, клиническое исследование крови, сделать УЗИ мочевого пузыря и почек.

В случае необходимости педиатр дает направление к урологу для обследования. Если у ребенка присутствуют рези при мочеиспускании, врач может заподозрить хронический цистит. Эта патология также провоцирует понижение чувствительности: изменяется работа рецепторов, и ребенок не чувствует, что мочевик наполнен.

Дополнительно к общим анализам уролог может назначить исследование суточной мочи по Аддису-Каковскому. В некоторых случаях выполняют

цистоскопию или КТ. Если в основе энуреза лежат проблемы ЦНС, то невролог назначает ЭЭГ, УЗИ головного мозга. При неврологической патологии на первом месте стоят характерные для нее симптомы, а проблемы с опорожнением мочевого пузыря вторичны.

Если обследование не выявило признаков органического поражения, скорее всего, неконтролируемое мочеотделение связано с психосоматикой и происходит из-за психологических проблем. В этом случае ребенок нуждается в беседе с высококвалифицированным психологом.

Вид терапии для коррекции состояния больного должен выбираться совместно с врачами. Как правило, лечение энуреза у мальчиков и у девочек основывается на использовании нескольких методов.

Медикаментозная терапия подбирается в зависимости от наличия сопутствующего заболевания. Дозировка и комбинация препаратов определяется только врачом. Могут быть назначены антидепрессанты (Амитриптилин, Мелипрамин), гормональные средства (например, Минирин — подъязычные таблетки, которые уменьшают объем выделяемой мочи и снижает частоту мочеиспусканий). Ноотропные препараты принимают при вторичном энурезе: Пирацетам и его аналоги, производные нейроаминокислот (Пантогам, Фенибут, Пикамилон, Нейромультивит и Глицин). В случае подтверждения заболеваний нейрогенного характера назначается Дриптан. Этот высокоэффективный препарат способен понизить напряжение мускулатуры мочевика. Как и любые медикаменты, все вышеперечисленные средства имеют побочные эффекты. Перед применением препаратов следует обязательно уточнить про них у врача, а также рассказать о ранее случавшихся аллергических реакциях.

Допустимо использовать современную гомеопатию для лечения энуреза в составе комплексной терапии:

• Тенотен оказывает ноотропное и антидепрессивное действие;
• Канефрон (для детей выпускается также в форме капель) снимает спазмы и воспаление мочевого пузыря.

Чтобы вылечить энурез, используют сказкотерапию, а также возможности мотивационной терапии, которая дает хорошие результаты. Ввиду особенностей личностного развития этот метод применяется у детей старше 5 лет. Он заключается в одобрении сухих ночей. Для этого может использоваться похвала и небольшие подарки. Применение психотерапии хорошо работает в проблемах с подростками. Если использовать ее возможности для лечения энуреза, то современные методы подразумевают прохождение курса всей семьей, так как близкие люди сильно влияют на ребенка. Главное для родителей и психологов – найти правильный подход, так как в переходном возрасте каждый второй ребенок становится скрытным, особенно по отношению к старшему поколению. Очень хорошо зарекомендовало себя использование гипноза.

Важно понимать, что все методы лечат при условии, если ребенок понимает всю серьезность проблемы и необходимость избавиться от нее. Если причина заболевания неврологическая, можно обратиться к остеопату, который на консультации оценит состояние связочного аппарата и позвоночника. Нарушение баланса и симметрии может привести к защемлению нервных окончаний, отвечающих за работу мочевыводящей системы.

В комплексном лечении применяют физиотерапию, часто назначают электросон, электростимуляцию модулированными токами, электрофорез. Широко распространено иглоукалывание, грязевые, озокеритовые аппликации, которые располагают в области поясницы. Лечебный массаж укрепляет мышцы, оказывает стимулирующее действие на организм. При энурезе массажируют нескольких зон: поясницу, крестец, область живота, стопы и внутреннюю поверхность ног. Из лечебных ванн применяют хвойные, азотные или жемчужные. Целесообразность физиопроцедур определяется лечащим врачом и физиотерапевтом.

Помогает при недержании и биофидбэк (биологическая обратная связь) – терапия, основанная на достижениях психологии и физиотерапии в области восстановления организма после стрессовых и эмоциональных перегрузок. БОС-метод заключается в обучении человека наблюдать за своим организмом, контролировать его сигналы. Пациент с помощью специальных устройств начинает распознавать ответы своей нервной системы на те или иные внешние раздражители или сигналы организма и учится контролировать их.

ЛФК при энурезе направлена на укрепление мышц таза, брюшного пресса и мочевого сфинктера. Комплекс упражнений несложен, его можно выполнять в домашних условиях. Маленьким детям лучше заниматься вместе со взрослыми, чтобы чувствовать поддержку родителей и получать мотивацию. Существуют также упражнения, которые проводят в процессе самого мочеиспускания. Ребенку объясняют, что нужно как можно дольше сдерживать сам позыв, но при этом не должно возникать боли. Со временем задание усложняют: требуется прервать процесс мочеиспускания на несколько секунд и затем возобновить его. В некоторых случаях уже после этих упражнений энурез проходит.

Энурез у детей и подростков предполагает также лечение народными средствами. Существует большое количество рецептов, отваров и настоев трав, которые помогают бороться с бесконтрольным мочеиспусканием. Главные компоненты подобных сборов – семена укропа, зверобой, шиповник, валериана и брусника. Компоненты берут в равных пропорциях, заливают крутым кипятком, настаивают в течение 30-50 минут. Затем полученный отвар процеживают и дают несколько раз в день, следуя рекомендациям врача.

Семена укропа также используют без других компонентов. У укропной воды и башмачка настоящего нет противопоказаний, их можно употреблять детям с рождения. Рекомендуется использовать мед при отсутствии у болеющего аллергии на продукты пчеловодства, он успокаивает, оказывает антибактериальный эффект. Вышеуказанные народные средства могут использоваться для профилактики заболевания.

Немаловажную роль во время лечения играет количество потребляемой жидкости и диета. Ребенка следует приучить выпивать минимальный объем напитков за несколько часов до сна. Важно компенсировать этот дефицит жидкости в рационе днем. Напитки, обладающие мочегонным действием, следует давать до вечера. Сюда относится кефир, зеленый чай, квас. Среди дополнительных факторов, способных спровоцировать развитие отклонения в подростковом возрасте, отмечают чрезмерное употребление кофеиносодержащих продуктов и напитков. Из ежедневного питания исключают специи, острые блюда и солености. На ужин можно солить пищу, так как соль удерживает влагу. Кисломолочные продукты и фрукты лучше употреблять днем.

Врачи также советуют минимизировать в вечернее время активные игры, так как они провоцируют жажду. В детской комнате требуется увлажнять воздух, обеспечить регулярное проветривание. Это позволит сделать сон комфортным. Родителям нужно постепенно устанавливать режим дня, чтобы ребенок привыкал просыпаться, отдыхать, кушать и ложиться спать в одно и то же время. Перед сном необходимо соблюдать правило посещения туалета. Ночью также рекомендуется выбрать оптимальное время и будить малыша для похода в туалет.

Универсального лекарства от энуреза не существует. Как и во многих случаях это заболевание требует комплексного подхода и терпения. Для профилактики показано санаторно-курортное лечение. Большинство санаториев, которые специализируются на энурезе и энкомпрезе (недержании кала) располагаются на Кавказе и в Крыму.

источник

Обследования при детском энурезе: как проходит первый визит к врачу

Если вашему ребенку больше пяти лет, и он просыпается в мокрой постели не реже двух раз в месяц, у него – энурез. Ночное недержание может стать причиной огромного дискомфорта, помешать гармоничному психическому развитию и, кроме того, свидетельствовать о других, более опасных заболеваниях.

Поэтому диагностику и лечение энуреза лучше доверить специалисту. Подготовитесь к встрече с врачом заранее. Вы упростите обследование, если на первый прием придете с дневником мочеиспусканий ребенка – таблицей, в которой вы в течение последних нескольких дней будете отмечать количество выпитой им жидкости, а также время опорожнений мочевого пузыря с обязательными отметками о непроизвольном ночном мочеиспускании.

Что ждать на приеме?

Врач начнет обследование с визуального осмотра. Как правило, специалист обращает внимание на общее состояние, цвет и влажность кожи, наличие или отсутствие отечности. Для исключения внешних аномалий развития мочеполовой системы врач проводит осмотр поясничной области, промежности, наружных половых органов.

Продолжится обследование «сбором анамнеза», уточнением возраста ребенка и истории болезни, количества и частоты эпизодов энуреза, объема порций мочи, времени и обстоятельств, в которых заболевание себя проявляет.

Врач поинтересуется питьевым режимом, наличием сопутствующих симптомов, информацией о перенесенных инфекционных и воспалительных заболеваниях. Приготовьтесь ответить на самые, казалось бы, не связанные с сутью проблемы вопросы доктора: о том, как протекала ваша беременность, был ли токсикоз, угрозы выкидыша или другие осложнения беременности, преждевременные или запоздалые роды, был ли энурез у родителей ребенка или ближайших родственников. Кроме того, врач, возможно, поинтересуется – переживал ли ваш ребенок в недавнем прошлом сильные стрессы. Доктор может задать вопросы о ваших отношениях с ребенком, о том, авторитарный или либеральный стиль воспитания вы используете, наказываете ли за провинности, проявляете ли излишнюю опеку или наоборот – не уделяете достаточное количество времени ребенку, как именно вы приучаете его ходить в туалет, и приучаете ли вообще.

Дело в том, что формирование навыка пробуждения и похода в туалет может быть затруднено, если родители ребенка придерживаются противоположных принципов воспитания: один демонстрирует излишнюю строгость и наказывает ребенка за мокрую постель, другой – ведет себя отстраненно и безразлично к проблеме. Знать такие нюансы врачу важно для понимания природы заболевания, разграничения первичного и вторичного энуреза.

Анализы и исследования

После осмотра и опроса доктор назначит необходимые анализы. Энурез у ребенка предполагает обязательное назначение общих анализов крови и мочи (для исключения сахарного диабета и активных воспалительных процессов мочевыводящих путей), а также анализа мочи по Нечипоренко. Последний позволяет оценить состояние и функцию почек и мочевыводящих путей, исключить наличие скрытых воспалительных процессов. Накануне сдачи анализов желательно не есть овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи – свеклу, морковь, чернику, смородину, облепиху и другие оранжевые и темно окрашенные ягоды и плоды, а также не пить кофеиносодержащие напитки и крепкий чай. Впрочем, рекомендация относительно напитков с мочегонным эффектом актуальна и в другие дни: при энурезе рекомендуется их исключить, особенно перед сном.

Кроме того, врач может предложить сделать пробу Зимницкого – тест, которые предполагает учет выпитой и выведенной почками за сутки жидкости. Для пробы необходимо собрать 8 порций мочи(12 — в редких случаях) за сутки через каждые 2 или 3 часа в отдельные баночки. В каждой порции определяют количество и удельный вес мочи. В норме количество жидкости, выделяемой днем, должно быть больше ночного объема. Если ночью количество мочи не уменьшается, это может свидетельствовать о недостаточной выработке антидиуретического гормона.

УЗИ мочевого пузыря при недержании мочи позволит определить объем и расположение мочевого пузыря, толщину его стенок, а также наличие в нем остаточной мочи. В норме толщина его стенок при наполнении не превышает 2 мм, а количество остаточной мочи составляет не больше 10% от выведенного количества. Если УЗИ показало уплотнение стенки мочевого пузыря более 3 мм, возможны различные дисфункции детрузора (мышцы) мочевого пузыря.

После первичного обследования и получения результатов диагностики врач может направить ребенка для консультации к другим специалистам: как правило, неврологу, нефрологу или урологу. Не стоит переживать, если диагностика затянулась. Чем более полным и всесторонним будет обследование, тем более адресную и эффективную терапию сможет подобрать врач.

источник

Анамнез при недержании мочи. Необходимо провести тщательный и детализированный сбор анамнеза. Следует уточнить, страдает ли пациент недержанием мочи, и если да, выяснить частоту мочеиспускания, время дня, в какое преимущественно происходит мочеиспускание, и определить степень возможности произвольного мочеиспускания. Желание немедленно опорожнить мочевой пузырь, способность начать и завершить акт мочеиспускания, напряженность струи мочи и количество мочи, а также ощущения, связанные с мочеиспусканием — важные аспекты анамнеза. При повреждениях спинного мозга клинические проявления патологии определяются уровнем поражения. Особенное внимание следует обратить на лекарственные препараты, которые пациент может принимать в период проведения обследования.

Объективное обследование при недержании мочи. Неврологическое обследование позволяет установить причину, локализацию и степень протяженности нейро-анатомического повреждения. Неврологическое обследование также позволяет оценить степень нуждаемости пациента в уходе посторонних лиц, как в случаях с деменцией или болезнью Паркинсона. При повреждениях лобной доли или надсегментарных повреждениях спинного мозга наблюдается учащение мочеиспускания, сопровождающееся уменьшением емкости мочевого пузыря. При неполных повреждениях спинного мозга чувствительность мочевого пузыря может быть сохранена. Это состояние обозначают термином «нейрогенный мочевой пузырь». В таблице представлены клинические проявления повреждений нижних отделов спинного мозга.

При повреждениях cauda equina («конского хвоста») с преимущественным вовлечением двигательных нервов может наблюдаться выраженное нарушение контроля мочеиспускания даже в случае сохранения чувствительности мочевого пузыря. Это состояние называют «двигательный паралич мочевого пузыря». Лабораторные исследования. Лабораторные тесты необходимы для выяснения этиологии нарушения функции мочевого пузыря и диагностики каких-либо других связанных с этой патологии нарушений — например, нарушения функции почек. МРТ спинного (а иногда и головного) мозга — основополагающий этап диагностики неврогенного недержания мочи, если выполняется по показаниям. Необходимо исключить обструкцию шейки мочевого пузыря, особенно при двигательном паралитическом типе дисфункции мочевого пузыря. При обследовании и разработке плана лечения дисфункции мочевого пузыря желательна консультация уролога.

Исследования мочи. Необходимо выполнить общий анализ мочи и посев мочи на микрофлору с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. У пациента с неврогенной дисфункцией часто может наблюдаться вторичная инфекция мочевыводящего тракта, при которой необходимо своевременно назначить соответствующие посеву на чувствительность антибиотики. Исследования функции почек

Следует последовательно определить уровни в крови мочевины и креатинина, клиренс креатинина, скорость клубочковой фильтрации и выполнить другие исследования, необходимые для оценки функции почек.
Внутривенная пиелография — очень информативное исследование при обследовании пациентов с дисфункцией мочевого пузыря.

Цистометрия — исследование, которое необходимо провести в первую очередь при обследовании пациентов с недержанием мочи и затруднениями опорожнения мочевого пузыря неврогенного характера. Цистометрия предоставляет информацию о взаимоотношениях объема и давления при заполнении мочевого пузыря («податливость» мочевого пузыря), об объеме мочевого пузыря, а также о наличии ингибируемых сокращениях детрузора. У взрослого человека в норме объем накапливаемой в мочевом пузыре мочи составляет 600 мл, при этом давление не повышается больше чем на 10 см водного столба. Уродинамические данные при различных типах неврогенных дисфункций мочевого пузыря представлены в таблице.

Цистоуретрография при мочеиспускании (ЦУГМ). ЦУГМ часто назначают в сочетании с цистометрией. С помощью этого метода можно визуализировать диссинергию сфинктера, положение и открытие шейки мочевого пузыря, аномалии развития и стриктуры мочеточника, а также рефлюкс мочи.

Цистоуретроскопия позволяет оценить структурную целостность нижних отделов мочеиспускательного тракта, состоящих из уретры, мочевого пузыря и отверстий мочеточников. С помощью цистоуретроскопии нельзя осмотреть мочевой пузырь в заполненном состоянии, поэтому этот метод исследования не представляет большой ценности для диагностики нарушений функции мочевого пузыря.

Ретроградная уретрография используется в качестве дополнения к цистоуретрографии для визуализации контура стриктур мочеточника, клапанов, дивертикулов и ложных карманов.

Нейрофизиологические исследования. Электромиография (ЭМГ) сфинктера и мышц тазового дна — специальная методика, при проведении квалифицированным специалистом имеющая большое значение для диагностики денервационных потенциалов исследуемых мышц, обусловленных повреждением клеток переднего рога спинного мозга. В случаях неврогенного недержания мочи при стимуляции срамного нерва может наблюдаться повышенный латентный период дистального М-ответа. Исследования скорости проведения импульса по срамному нерву могут также дать патологические результаты при заболеваниях нервной системы. Получить запись со сфинктера уретры (иннервируемого, в основном, S3) технически сложно, поэтому юамен часто используют запись с анального сфинктера (иннервируемого в основном S4).

источник

д.м.н., проф. Захарова И.Н., д.м.н., проф. Коровина Н.А., к.м.н. Гаврюшова Л.П.

Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, кафедра педиатрии, Москва

Энурез — стойкое непроизвольное мочеиспускание днем или ночью (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятый пересмотр, ВОЗ, 1992). Классификация энуреза приведена на рисунке 1.

Рисунок 1. Классификация энуреза

По данным разных авторов, распространенность энуреза у пятилетних детей составляет в среднем 15–20%, затем частота его существенно снижается — в среднем 7–12% (Delwin J.B., 1991). Известно, что около 1% подростков и взрослых страдают энурезом (Delwin J.B., 1991; Ковач Л., 1998). По данным А.В. Папаяна и Д.В. Марушкина (1996, 1998), частота энуреза у детей составляет в возрасте 4–5 лет — 20%; 5–8 лет — 8,5%; 12–15 лет — 3–3,5 %. У мальчиков энурез встречается чаще, чем у девочек, в соотношении 1,5–2:1 (Крупнова М.С., 1985; Mark S. D.,1995).

Основными причинами и патогенетическими механизмами энуреза у детей являются:

— патология головного и спинного мозга — задержка созревания нервной системы, нарушение реакции активации во время сна, стресс, неврозоподобные состояния, неврозы;

— нарушение ритма секреции АДГ;

Высокая частота энуреза у детей и связанные с этим психологические и медицинские проблемы делают актуальным уточнение причин энуреза и назначение своевременной, адекватной терапии. Мнение большинства патофизиологов и клиницистов совпадает в том, что энурез является следствием различных заболеваний. Одни из них имеют «яркую» клиническую картину и четко диагностируются. Это «грубые» органические заболевания головного и спинного мозга, мочевой системы. Лечением этой патологии занимаются, как правило, детские неврологи, урологи. Однако чаще причина энуреза остается не расшифрованной. К таким состояниям относятся неврозы, некоторые генетические дефекты, резидуальная микроорганическая патология ЦНС. Условно энурез при отсутствии явной органической патологии нервной или мочевой системы называют первичным.

Терапия энуреза в бóльшей степени зависит от основной его причины. Правильно собранный анамнез и простейшие исследования позволяют врачу уже при первом осмотре заподозрить основное заболевание, а дальнейшее обследование — уточнить природу энуреза.

Тактика педиатра при первичном обращении по поводу энуреза представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Тактика педиатра при первичном обращении по поводу энуреза

Правильная оценка анамнестических данных позволяет участковому педиатру на первом амбулаторно-поликлиническом этапе определить, является энурез первичным или вторичным, а также установить, каковы же основные причины его развития. При первичном обращении ребенка с жалобой на недержание мочи необходимо собрать подробный акушерский анамнез. Наибольшее значение имеют токсикозы беременности, угроза выкидыша, хроническая внутриутробная гипоксия плода, патология родового периода (запоздалые, затяжные, осложненные роды). Необходимо уточнить семейный анамнез с выявлением заболеваний нервной и мочевой систем, энуреза у родителей и ближайших родственников. К последнему вопросу приходится возвращаться при повторных беседах с родителями, т. к. при первом разговоре с врачом о недержании мочи у родных сообщают редко. Необходимо составить и проанализировать родословные семей детей, страдающих энурезом.

В анамнезе ребенка, кроме перенесенных заболеваний и травм, выясняются особенности воспитания ребенка и формирования у него навыков опрятности, поведения, условия проживания в семье, детском саду и школе. Немаловажное значение придается уточнению типа воспитания (гиперопека, гипоопека), а также требований родителей к формированию навыков опрятности. Энурез может сформироваться в результате недостаточного или неправильного воспитания у детей навыков опрятности или случайного закрепления реакции опорожнения мочевого пузыря в неприемлемых для этого условиях. Правильное обучение детей навыкам опрятности может быть невозможным, если родители придерживаются двух противоположных воспитательных подходов (один относится к энурезу у ребенка без внимания, другой, наоборот, проявляет чрезмерную жестокость, наказывая ребенка за «провинность»). При этом энурез у ребенка может быть своеобразной реакцией протеста на недоброжелательное отношение одного из родителей. Отсутствием гармоничного воспитания можно, по-видимому, объяснить и тот факт, что дети, длительно находящиеся в детских учреждениях, чаще мочатся в постель, чем дети, живущие в домашних условиях. Несмотря на разнообразие причин, нередко детям с энурезом свойственны неуверенность в себе, ранимость, стеснительность, замкнутость, изменение настроения, а у части детей — раздражительность, вспыльчивость, нарушения сна.

При первичном обращении к врачу, собирается подробный «анамнез энуреза» с уточнением конкретных вопросов, которые позволяют отнести энурез к первичному или вторичному типу. Первичный энурез формируется с рождения, но с возрастом контроль над мочеиспусканием не устанавливается. Вторичный энурез нередко связан со стрессовыми факторами (рождение брата или сестры, развод родителей, конфликты в семье, смерть родственников, госпитализация, операция, физическая травма и т.д.), перенесенными тяжелыми инфекциями, воспалительными заболеваниями, черепно-мозговыми травмами.

Необходимо уточнить питьевой режим больного, т.е. количество жидкости, выпиваемой ребенком за сутки, определить частоту эпизодов энуреза за ночь, в неделю, в месяц, а также время, когда наблюдается недержание мочи (сразу после засыпания, в середине ночи, под утро). Оценивается характер сна детей (трудности при засыпании, поверхностный сон, тревожный или «крепкий»). Необходимо помнить, что ночное недержание мочи может входить в структуру ночных эпилептических припадков. Иногда ночной энурез может быть симптомом ночных приступов апноэ и частичной обструкции верхних дыхательных путей. Ряд эндокринных заболеваний (сахарный и несахарный диабет, гипо- и гипертиреоз) могут сочетаться с энурезом. Предполагается, что энурез при эндокринных заболеваниях развивается вследствие нарушений вегетативной регуляции деятельности мочевого пузыря. В ряде случаев энурез является следствием побочного действия лекарственных препаратов, в частности тиоридазина и вальпроатов.

При постановке диагноза необходимо учитывать диагностические критерии (МКБ-10):

— возраст ребенка не менее 5 лет (Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей. Протокол заседания № 6 от 17.12.2004);

— частота непроизвольного или преднамеренного упускания мочи в кровати или одежде не реже 2 раз в месяц у детей до 7 лет, и не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше;

— отсутствие анатомических аномалий мочевой системы, эпилептических припадков, неврологических расстройств или психических заболеваний;

— длительность энуреза не менее 3 мес.

Необходимо уточнить частоту и характер мочеиспусканий ребенка в течение суток. Мочеиспускание может быть редким, частым, болезненным, безболезненным. Целесообразно собрать мочу для уточнения суточного ритма и объема спонтанных мочеиспусканий. Точнее это удается сделать под наблюдением родителей, дома в выходные дни. Для определения ритма и объема мочеиспусканий в течение 3–4 сут отмечают время и объем каждого мочеиспускания, записывая эти данные в виде таблички.

Проводится оценка частоты мочеиспусканий, объема каждого мочеиспускания, подсчитывается объем средней порции мочи, преобладание дневного или ночного диуреза. Полученные данные сравниваются с нормативными (табл. 1).

Нормативные показатели суточного ритма спонтанных мочеиспусканий

С помощью таблицы ритма спонтанных мочеиспусканий можно уточнить наличие никтурии, судить о нарушениях функции мочевого пузыря (поллакиурия, малые или большие порции мочи), а также констатировать отставание в развитии мочевого пузыря (когда эффективный максимальный объем мочевого пузыря больного меньше, чем нормативные показатели). Необходимо оценить характер струи мочи при мочеиспускании (слабая, сильная, прерывистая). Уточняется характер и кратность стула, наличие хронического запора и/или энкопреза.

При исследовании соматического статуса ребенка обращают внимание на общее состояние, состояние кожи, ее цвет, влажность, наличие дистального гипергидроза. С целью выявления внешних «малых» аномалий развития, позволяющих заподозрить возможность внутренних пороков со стороны органов мочевой системы, проводится осмотр поясничной области, промежности, ануса, наружных половых органов. Обращается внимание у девочек на наличие синехий, вульвита или вульвовагинита, у мальчиков — на состояние крайней плоти, степень открытия головки, а также наличие баланита или баланопостита.

При неврологическом осмотре уточняют состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера).

Обязательно проведение нескольких (3–5) общих анализов мочи и одного — количественного (по Нечипоренко). Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии чаще наблюдаются у девочек и требуют исключения энуреза на фоне течения инфекции мочевой системы. Показана проба Зимницкого с целью оценки функционального состояния почек.

В зависимости от результатов анамнеза и проведенных исследований определяется дальнейшая тактика. Показано УЗИ органов мочевой системы для исключения пороков ее развития. Желательно проведение исследования до и после мочеиспускания, лежа и стоя. С помощью УЗИ можно определить расположение мочевого пузыря, толщину его стенок, наличие остаточной мочи. В норме толщина стенки мочевого пузыря при его наполнении не превышает 2 мм, а количество остаточной мочи не должно превышать 10% от выделенного количества. Утолщение стенки мочевого пузыря более 3 мм встречается при различных дисфункциях детрузора мочевого пузыря. В случае выявления уменьшения емкости мочевого пузыря, не соответствующей возрасту ребенка, необходимо исключить диагноз функционально недоразвитого мочевого пузыря. При дифференциальной диагностике причин и форм энуреза следует помнить, что наличие остаточной мочи свидетельствует в пользу нарушений функции детрузора мочевого пузыря, а сочетание остаточной мочи, дневного и ночного недержания мочи, частого мочеиспускания и энкопреза позволяет заподозрить скрытую миелодисплазию — аномалию развития спинного мозга. Наличие миелодисплазии требует детального неврологического, нейрохирургического и урологического обследования. В таблице 2 представлен алгоритм дифференциальной диагностики первичного энуреза с другими формами дисфункции мочевого пузыря.

Диагностические критерии первичного энуреза

В случаях выявления при назначенных исследованиях патологических изменений ребенок направляется к нефрологу или урологу. При отсутствии изменений необходима консультация невролога или психоневролога. При обнаружении соответствующей патологии, лечение проводится у конкретного специалиста.

При направлении ребенка на консультацию к неврологу, нефрологу, урологу и другим специалистам в выписке необходимо указать симптомы, сопутствующие энурезу. Обнаружение изменений в анализах мочи в виде протеинурии, изогипостенурии, лейкоцитурии, эритроцитурии свидетельствуют о наличии нефроурологической патологии и требует проведения тщательного обследования мочевой системы, включая рентгеноурологическое и уродинамическое исследования.

Если при активном лечении энуреза невропатологом, психиатром или педиатром в течение 6–12 мес эффекта нет, необходимо назначить рентгеноурологическое исследование, т.к. возможны аномалии мочевой системы, которые при УЗИ не могут быть выявлены.

В случаях, когда отсутствует нефрологическая, урологическая, неврологическая и психическая патология, энурез рассматривается, как первичный и лечение может назначать педиатр.

Программа лечения первичного энуреза представлена на рисунке 3.

Рисунок 3. Лечение первичного энуреза у детей

При любом виде энуреза необходимо создание спокойной обстановки в доме. Врач должен разъяснить родителям, что успешное лечение энуреза возможно лишь при условии активного, заинтересованного участия самих детей и их родителей. Родители должны сохранять спокойствие, терпение и с пониманием относиться к проблемам ребенка. Нельзя наказывать ребенка, т.к. это может усилить чувство вины, тревогу, раздражительность и, тем самым, оказать отрицательное влияние на течение энуреза. После эпизодов энуреза следует регулярно менять одежду и постельное белье, причем, лучше, если это сделает сам ребенок. Следует будить ребенка в одно и то же время, до полного пробуждения. Ребенок должен сознательно посетить туалет, желательно выявить время ночи, когда происходит упускание мочи и будить ребенка перед этим. В течение последнего часа перед сном рекомендуется 3 раза помочиться. Показана теплая, жесткая постель, желательно спать на спине.

Рекомендуется ужин за 3 ч до сна, с ограничением продуктов, обладающих мочегонным эффектом — молочных продуктов, яблок, огурцов, крепкого чая, кофе. На ужин можно дать яйцо, сухие рассыпчатые каши (гречка, пшено) с маслом, вареньем, сахаром, бутерброд с сыром, один стакан слабо заваренного чая; за 20–30 мин до сна — хлеб с кусочком сельди или с солью.

Необходима лечебная физкультура для укрепления мышц спины, живота, промежности.

Важно внушать ребенку веру в собственные силы и эффективность лечения. Родители могут применить систему поощрений за «сухие» ночи. Сделать это можно следующим образом. Ребенок сам или с помощью родителей ведет специальный дневник, который заполняется ими ежедневно. В дневнике обозначены дни недели и напротив каждого дня изображены звездочки (кружочки и т.д.). Если ночь «сухая», звездочка раскрашивается в красный цвет, если ночь «мокрая» — в синий. По окончании недели рисунок анализируют вместе с мамой, а через 3–4 нед — с психологом, педиатром вместе с ребенком. Поощряются его успехи словесно, либо какой-нибудь наградой, а неудачи — обычно игнорируют. Полученная информация о частоте энуреза, обобщенная в дневнике, чрезвычайно полезна для врача при определении тактики лечения.

Определенный прогресс в лечении первичного энуреза в последние годы связан с использованием синтетического аналога антидиуретического гормона. Ранее применялся препарат Адиурекрин, изготавливавшийся из задней доли гипофиза рогатого скота, который выпускался в виде порошка для вдыхания через нос. Позднее появился синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин в виде капель в нос. В настоящее время создана таблетированная форма, содержащая 0,1–0,2 мг десмопрессина ацетата. Согласно заключению ВОЗ и Европейского общества недержания мочи (2000), десмопрессина ацетат в виде таблеток является основным фармакотерапевтическим средством лечения первичного энуреза.

Оптимальная доза препарата подбирается индивидуально (рис. 4).

Рисунок 4. Схема лечения первичного ночного энуреза десмопрессина ацетатом (в виде таблеток)

Начальная доза — 0,2 мг десмопрессина ацетата на ночь. В случае недостаточного эффекта доза может быть увеличена до 0,4 мг. Курс лечения составляет 3 мес. Вопрос о продолжении терапии следует решать после недельного перерыва приема препарата. Во время терапии рекомендуется ограничивать прием жидкости на ночь. Терапия десмопрессина ацетатом оправдана, если энурез наблюдается до 2–3 раз в неделю. Десмопрессина ацетат не следует назначать при снижении функции почек, при наличии обструктивной нефропатии, в активной фазе пиелонефрита, цистита, при повышенном АД и при наличии заболеваний печени.

Побочные явления десмопрессина наблюдаются редко и обычно достаточно быстро исчезают после отмены препарата. Могут встречаться головная боль, боль в животе, диспептические явления, потливость, затруднения при мочеиспускании. При значительной передозировке препарата возможна задержка воды. В случае развития водной интоксикации требуется отмена препарата и назначение фуросемида.

При наличии нарушений сна, тревоги, страхов, невротических реакций назначаются препараты, направленные на коррекцию сопутствующих неврологических нарушений. Используются анксиолитики (например гамма-амино-бета-фенилмасляной кислоты гидрохлорид), лекарства, обладающие тонизирующим, возбуждающим действием, делающие сон менее глубоким (настойка красавки, экстракт красавки сухой, комбинированные препараты, содержащие фенобарбитал, сумму алкалоидов красавки, эрготамина тартрат). Доза таких препаратов считается эффективной, если у ребенка появились сновидения и он стал легче просыпаться для мочеиспускания. Рекомендуются также препараты, улучшающие метаболические и биоэнергетические процессы в нервных клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга — ноотропы (пирацетам, никотиноил-гамма-аминомасляная кислота, пиритинол и др.). Курс лечения составляет 2–3 мес, по показаниям проводятся повторные курсы. В случаях глубокого сна последняя доза дается перед сном. Трициклические антидепрессанты — имипрамин, амитриптилин — в последние годы применяются несколько реже и только по назначению психоневролога.

Немедикаментозное лечение энуреза включает:

— применение «мочевых будильников» (сигнальных аппаратов);

— ночные пробуждения по расписанию;

Таким образом, дифференцированный подход, регулярное комплексное лечение, в зависимости от основного заболевания, обусловившего энурез, как правило, приводят к его ликвидации. Более целесообразно терапию энуреза проводить дома или в условиях санатория. Своевременное лечение энуреза у детей, особенно у подростков, поможет предупредить негативное воздействие этой патологии на формирование личности, на психическое состояние ребенка и его адаптацию в обществе.

Международная классификация болезней и причин смерти X пересмотра. ВОЗ.- 1992.

Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей.- М., 1994.- 22 с.

Абрамович Э.Е. Раннее выявление энуреза у детей// Педиатрия.- № 4.- 1999.- С. 94–95.

Буянов М.И. Недержание мочи и кала.- М.: Медицина, 1985.- 183 с.

Бадалян Л.О. Детская неврология.- М.: Медицина, 1975.- с.103–105.

Буянов М.И. Недержание мочи и кала.- М.: Медицина, 1985.- 183 с.

Брязгунов И.П. Ночное недержание мочи у детей.- М.: Медицина, 1982.- 36 с.

Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей// Педиатрия.- № 3.- 1997.- с. 27–30.

Джавад-Заде М.Д., Державин В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря.- М.: Медицина, 1989.- 382 с.

Кириллов В.И., Киреева Н.Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей// РМЖ.- № 9.- 1998.- С. 587–593.

Ковач Л., Панченко Е.Л. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему// Педиатрия.- 1998.- № 3.- С. 56–61.

Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Энурез у детей.- М., 2000.- 33 с.

Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Протокол диагностики и лечения энуреза у детей.- М., 2000.- 24 с.

Ласков Б.И., Креймер А.Я. Энурез.- М.: Медицина, 1975.

Латифов Г.М., Ибрагимов В.М. Диагностика и лечение дисфункций мочевого пузыря при пиелонефрите и энурезе у детей.- Ростов н/Д, 1998. — 93 с.

Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины: Методическое пособие для врачей педиатрических специальностей.- М., 2004.- С. 27.

Наточин Ю.В., Кузнецова А.А. Ночной энурез как проявление аутокоидоза// Тер. архив.-1997.- Т. 69,12.- С. 67–72.

Папаян А.В. Энурез у детей (под ред. академика Наточина Ю.В.).- СПб: Фолиант, 1998.- 79 с.

Петеркова В.А., Темерина Е.А. Адиуретин СД в лечении первичного ночного энуреза// Детский доктор.- № 4.- 1999.- С. 46–48.

Современные подходы к лечению ночного энуреза препаратом Адиуретин-СД/ Методические рекомендации под ред. Студеникина М.Я.- М., 1998.- 16 с.

Gutierrez-Sanz-Gadea C., Hidalgo-Pardo O. Importance of family history in enuresis// Actas/ Urol/Esp.- 1996.- V. 20.- N 5.- P. 437–442.

источник

«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?

«В человеке все должно быть прекрасно…» А если гармония с миром нарушается таким страданием, как недержание мочи, что делать?

Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов. Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1]. Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение с 5 лет [2, 6, 7].

При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.

Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических).

Распространенность энуреза у детей в возрасте 4–15 лет по данным разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. У 8–10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения. О социальном значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. Определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и невозможность, в большинстве случаев, выявления очевидной причины [3, 12, 14, 15]. Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:

Задержка созревания нервной системы наиболее популярная гипотеза этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость центральной нервной системы (ЦНС) приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма. По данным антенатальной медицины важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции [18, 21, 22, 25]. Клиническим проявлением постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина [28]. Подтверждением данной гипотезы являются высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза — у 10–15% детей в год [7, 16]. Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5–10% случаев энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе [49, 50]. Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J. P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%. По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3,9% случаев (Е. Л. Вишневский с соавт., 2005, Тюмень).

В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками:

В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно — прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением.

В возрасте 1–2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием.

Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря, представляющего собой полный или неполный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия). Считается, что ночной энурез у детей в структуре данного симптомокомплекса является эквивалентом ноктурии у взрослых.

Нарушения реакции активации во время сна. Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза.

Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности. Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности. Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия.

Генетические факторы. 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования энуреза — аутосомно-доминантный.

Социально-психологические факторы и стресс. Доказано, что стрессы (развод или смерть родителей, частые конфликты в семье), особенно в первые 4–6 лет жизни ребенка, наносят глубокую травму психике ребенка, которая может реализоваться энурезом в качестве реакции протеста родителям и психотравмирующей ситуации. Установлен несомненный факт: после излечения от энуреза у детей наблюдаются обычно положительные психологические изменения [61].

Диагностика

При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь, необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет. Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Особое внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития, асфиксии в родах. Выясняются особенности развития ребенка первые три года жизни (ушибы, сотрясения головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и других органах). С. Я. Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18]. Большое значение придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.

Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функция мочевого пузыря оценивается путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2–3 дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить «зрелый тип мочеиспускания» и синдром императивного мочеиспускания [28]. Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга [64]. При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера) [22, 33]. Производится серия анализов мочи, а при необходимости — бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.

Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков «незрелого мочеиспускания» у ребенка старше четырех лет, дневной энурез и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи, урофлоуметрию, рентген люмбосакрального отдела позвоночника, микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование. По показаниям проводятся экскреторная урография, цистоскопия, электроэнцефалография и психологическое консультирование. В идеале пациенты с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у детского уролога. Если это невозможно, то другие специалисты, проявляющие интерес к этой области медицины, могут кооперативно помочь таким пациентам.

Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем 3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие дисфункции мочевого пузыря и энурез, и обосновать новые подходы к выбору лечения данного заболевания с позиции его патогенеза. Комплексная программа лечения и реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта работы команды специалистов: урологов, психоневрологов, реабилитологов, психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными членами команды. Координирующим звеном в этой технологической цепочке является врач-уролог.

За последние пять лет на базе Саратовской областной детской клинической больницы обследовано 379 больных энурезом в возрасте 5–17 лет (63% мальчиков и 37% девочек). В зависимости от причин энуреза больные были разделены на три группы: с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (54%), пороками развития мочевой системы (35%) и первичным моносимптомным энурезом (11%). Проведенные исследования показали, что клиническая картина дисфункции мочевого пузыря при энурезе представлена как изолированным непроизвольным мочеиспусканием во время сна при первичном моносимптомном ночном энурезе, так и его сочетанием с полным и неполным синдромом императивного мочеиспускания. Наиболее значимыми факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р

Т. В. Отпущенникова*, кандидат медицинских наук
И. В. Казанская**, доктор медицинских наук, профессор
*Саратовский государственный медицинский университет, Саратов
**Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва

источник