Какие анализы сдавать на операцию крипторхизм

Если к 1-2 годам у мальчика яичко не опустилось в мошонку, необходима операция. Операция при крипторхизме у детей требует высококвалифицированного подхода и современного оборудования. Клиника детской хирургии «МедикаМенте» в Королеве имеет все необходимые условия для проведения таких операций

МедикаМенте является одним из немногих медицинских центров в Москве, специализирующихся на проведении операций крипторхизма у детей. Оперативное лечение крипторхизма у мальчиков — это сложная операция. Далеко не каждая клиника готова взяться за нее. Операция по опущению яичка требует хорошего технического оснащения клиники и высокого мастерства от детского хирурга. Важно не повредить яичко и сохранить репродуктивную функцию мальчика в будущем.

С использованием современных технологий врачи хирургического отделения МедикаМенте в Королеве проводят операции при крипторхизме у детей разной степени сложности. Консультацию и оперативное лечение проводят детские урологи-андрологи, врачи высшей категории, кандидаты медицинских наук. На сегодняшний день это признанные специалисты в области детской хирургии, врачи-хирурги с более чем 15-летним профессиональным стажем, консультанты ведущих в Москве детских клинических больниц (Филатовской больницы, ФМБА России).

Если вы столкнулись с диагнозом крипторхизм у своего ребенка, приглашаем на очную консультацию к хирургу нашего Центра. На приеме врач расскажет вам всё о предстоящем лечении крипторхизма, методах проведения операции, сориентирует по благоприятным срокам её выполнения.

Самый подходящий возраст для оперативного лечения крипторхизма у ребенка – 1-2 года. В очень редких случаях, при возможности осложнений и риске травматизации яичка в паховом канале, при крипторхизме у мальчиков операцию проводят до года. До 7 лет допускаются операции при вторичном крипторхизме. Важно помнить: промедление с осуществлением операции может привести к замедлению полового созревания ребенка и увеличить риски развития бесплодия. Своевременная операция позволяет предупредить потенциальные осложнения крипторхизма: паховую грыжу, перекрут яичка, бесплодие, рак яичка и психологические проблемы у взрослых мужчин.

Использование минимально инвазивной хирургии позволяет сократить и облегчить процесс лечения. Несмотря на сложность операции крипторхизм, дети легко переносят хирургическое лечение, быстро отходят от наркоза. Как правило, ребенок проводит в Центре всего 1-2 дня. При этом всегда имеется возможность одновременного пребывания в больнице как одного, так и обоих родителей. Присутствие родителей значительно улучшает результативность лечения и помогает самим родителям лучше справляться со стрессом . узнать больше

Все палаты стационара оснащены функциональными кроватями, санузлом, цифровым телевидением с мульт-каналом, системой экстренного вызова медперсонала. Персонал нашей клиники прилагает все усилия, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно. Отметим уровень среднего медицинского персонала: компетентность, участие, отзывчивость, доброжелательность, Вам всегда идут навстречу . смотреть фото

Мы гарантируем высокое качество медицинских услуг, внимательный подход и комфортные условия для каждого пациента. Накопленный опыт позволяет достигать положительных клинических эффектов и гарантировать надежность выполнения операции и ее безопасность.

Госпитализация на плановую операцию в стационар МедикаМенте осуществляется без очередей, в любое удобное для вас время, независимо от места вашей прописки . как записаться на лечение

Если так случилось, что у мальчика не опустилось яичко, и вы задаетесь вопросом «где сделать операцию на крипторхизм ребенку?», предлагаем ознакомиться с ценами на лечение в нашей клинике. К вашим услугам знания наших хирургов и их опыт работы в ведущих детских хирургических стационарах Москвы, индивидуальный подход и доступная стоимость операции.

** Не является договором публичной оферты. Уточняйте стоимость услуг на день обращения.

Несмотря на сложность хирургического метода, операция при крипторхизме, проведенная в клинике «Медика Менте», легко переносится пациентами, имеет низкую вероятность возникновения осложнений. Как правило, ребенок проводит в Центре 1-2 дня.

Перед проведением операции по опущению яичка необходимо пройти консультацию детского хирурга, на которой вы согласуете дату операции, необходимое предоперационное обследование. Для иногородних пациентов возможна дистанционная консультация по телефону. Записаться на прием к врачу можно по телефонам, указанным на сайте, или с помощью электронной формы записи на сайте. Детские хирурги Центра рассмотрят вашу заявку, свяжутся с вами, согласуют время приема и операции, ответят на ваши вопросы. За 2 недели до предполагаемой даты операции необходимо пройти обследование (можно в поликлинике по месту жительства). Перечень анализов выдаст врач на консультации. Результаты анализов по готовности необходимо отправить на электронную почту Центра.

Операция по низведению яичка проводится в день прибытия пациента в клинику. Ребенка осмотрит оперирующий хирург и врач-анестезиолог. Операция будет проходить под общей анестезией, поэтому ребенок ничего не почувствует и не запомнит. Мы разрешаем одному из родителей сопровождать ребенка в операционную палату до тех пор, пока он не уснет. Как только ребенок впадет в состояние глубокого сна (наркоза), анестезиолог попросит Вас покинуть операционную. Операции при крипторхизме у детей проводят под масочным наркозом. Севоран обладает приятным запахом, комфортно переносится маленькими пациентами. После пробуждения наркоз бесследно выводится из организма, не вызывая побочных эффектов и аллергических реакций.

Степень сложности операции по низведению яичка и метод оперативного лечения зависит от расположения яичка. При паховом крипторхизме хирург делает небольшой разрез в паху до 3-4-х см, через который находит неопущенные яички и опускает их в мошонку, где закрепляет при помощи швов. В том случае, если яички расположены высоко в брюшной полости, операция производится в 2 этапа с интервалом 6-12 месяцев. В этом случае операция крипторхизма проводится методом лапароскопии с целью снизить болевой синдром, уменьшить кровопотерю.

Сразу после операции ребенка переведут в послеоперационную палату, где он проснется и сразу увидит родителей. За состоянием ребенка будут наблюдать медсестра и врач. Длительность пребывания ребенка в Стационаре после операции зависит от самочувствия ребенка и типа операции. Как правило, ребенок проводит в Центре 1-2 дня. При выписке вы получите подробные рекомендации по восстановлению в домашних условиях и уходу за послеоперационными швами. Швы снимаются на 12 сутки от дня операции.

Промедление с осуществлением операции крипторхизма может привести к замедлению полового созревания ребенка и увеличить риски развития бесплодия.

Возраст 1-2 года – самый подходящий для операции по опущению яичка у ребенка. До 7 лет допускаются операции при вторичном крипторхизме.

• общий анализ мочи (действителен 10 дней) • общий анализ крови (действителен 10 дней) — тромбоциты, время свертывания, кровотечения (коагулограмма) • биохимический анализ крови: белок, билирубин, мочевина, креатинин • ВИЧ, исследование на гепатиты «В» и «С» (действителен 3 месяца) • группа крови, резус фактор • ЭКГ с расшифровкой или заключение кардиолога (действителен 1 месяц) • заключение педиатра о возможности оперативного вмешательства

Два метода хирургического лечения крипторхизма: открытый способ (делается разрез до 3-4-х см в паховой области) или лапароскопический (с помощью проколов).

Средняя продолжительность операции при крипторхизме 35-60 минут.

В первый месяц необходимо будет ограничить физическую активность. В некоторых случаях совмещают хирургическое и медикаментозное лечение для того, чтобы восстановить работоспособность прооперированного яичка и минимизировать хирургическую травму яичка. После операции мальчики обязательно должны проходить периодический осмотр у врача-андролога с целью контроля функции оперированного яичка.

Да, есть! Гарантия на операцию — 3 года при соблюдении рекомендаций хирурга после операции!

Специализируется на детской хирургии и детской уро-андрологии. Принимает детей с урологическими патологиями, заболеваниями органов мошонки, воспалительными заболеваниями, пупочными и паховыми грыжами, проводит лечение гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Владеет оперативными методами лечен. узнать больше

Успешно проводит комплексную диагностику и лечение андрологических и урологических заболеваний у детей. К детскому урологу, хирургу М.Н. Никитскому обращаются пациенты с диагнозом крипторхизм, сперматоцеле, фимоз, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, энурез и другие. На его счету множество оп. узнать больше

Владеет различными современными методиками анестезий (и анальгезий), умело комбинируя их между собой, таким образом, достигая максимальной анестезиологической защиты пациента от операционной травмы, при минимальном негативном воздействии анестетиков на организм. В арсенале используемых методик: тотал. узнать больше

Специализируется на подготовке пациента к оперативному вмешательству, контролирует стабильность его состояния во время операции и после пробуждения. В совершенстве владеет всеми методиками операционного наркоза и анестезии. Имеет богатый опыт проведения операций у детей в возрасте от 3 месяцев. При н. узнать больше

Крипторхизм у детей на фото. Случаи из практики

Дорогие родители! Спасибо, что нашли время поделиться своим мнением о проведенном лечении крипторхизма у ваших мальчиков.

Хочу выразить огромную благодарность детскому хирургу-урологу — Никитскому Михаилу Николаевичу! Мы очень долго искали клинику, где оперировать ребенка, у него был левосторонний крипторхизм. К счастью, что в интернете можно найти множество отзывов о врачах и в свое время нам помогли именно отзывы определиться с выбором хирурга и клиники. Хочу, чтобы и мой отзыв оказался для кого-то полезным. Оперировались мы не первыми в этот день, так как по возрасту мы были старше другого мальчика, но ожидание для ребенка прошло незаметно, он играл в игровой зоне для детей. Это конечно большой плюс, что есть место, где ребенку можно провести время, ведь перед операцией нельзя пить и есть. Палаты очень комфортабельные, все предусмотрено до мелочей – игрушки, телевизор, WiFi и многое другое. Еще самое немаловажное, что мама и папа могут находиться вместе с ребенком. Операция длилась около 40 минут, все прошло очень хорошо. Михаил Николаевич профессионал своего дела, хирург от Бога! Нас выписали домой уже через 4 часа после операции с рекомендациями. После операции прошло 10 дней, ребенок чувствует себя прекрасно, как и до операции бегает, прыгает, живет полной жизнью!

18.04.2015 г. мы были на операции в центре медика менте. У моего сына был с рождения левосторонний криптохризм. Я долго думала где оперировать ребёнка, т. к. яичко самостоятельно никак не опускалось и Слава Богу, что я нашла такого замечательного врача, как Никитский Михаил Николаевич! Малыша прооперировали. Длилось всё всего 40 минут, шовчик аккуратный, анестезиолог замечательный, после наркоза малыш поспал ещё минут 40, отошел без последствий, немного поплакал и всё. Сейчас мы дома, выписали нас в тот же день через 4-5 часов. Сыночка ничего не беспокоит, не капризничает, спит хорошо, аппетит хороший. Там всё аккуратно, ничего страшного нет. Подход в центре особенный к каждому ребёнку, на 2 этаже есть классная площадка. Так же не забыли про родителей, предлагали чай, кофе, печенье. Палаты очень хорошие, телевизор, кровати, кресла, стулья, шкаф, душ. в общем, всё на высшем уровне. Я очень довольная и рада, что всё позади, теперь у сына всё хорошо. Спасибо Вам огромное!

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Крипторхизм представляет собой одну из наиболее распространенных разновидностей патологии формирования мочеполовой системы у мальчиков. Он встречается по меньшей мере у каждого пятого недоношенного ребенка мужского пола, поскольку именно на поздних сроках беременности происходит окончательное опускание органа. Более чем у половины детей с крипторхизмом яичко продолжает опускаться в мошонку на протяжении первого-второго месяцев жизни.

Специалисты расходятся во мнении касательно причин последующих функциональных расстройств яичка и сперматогенеза. Одни считают, что всему виной нарушения регуляции гипоталамо-гипофизарного взаимодействия, другие видят причину в повышенной температуре, которой подвергается неопустившийся орган, находящийся в паховом канале либо брюшной полости. В то же время, в вопросе сроков операции при крипторхизме мнения их совпадают: полугодовалый возраст малыша считается оптимальным для ликвидации аномалии.

Обнаружением крипторхизма у детей, то есть неопущения яичка в мошонку, занимаются детские хирурги и урологи, которые уже при осмотре малыша в роддоме могут предположить наличие аномалии. Для решения вопроса о дальнейшей тактике определяется тип неопущения — пальпируемые или непальпируемые яички.

этапы нормального опущения яичек в мошонку

Если орган удается прощупать, проводятся операции орхидофуникулолизис или орхидопексия, при которых сквозь паховый разрез яичко низводится и фиксируется в мошоночной полости. При непальпируемых тестикулах дело обстоит сложнее, поскольку нужно выяснить, есть ли орган в принципе и где он расположен.

Для поиска тестикул в брюшной полости применяют лапароскопические методики, которые хорошо зарекомендовали себя не только ввиду малой травматичности, но и благодаря возможности последующего лапароскопического лечения — иссечение или опускание яичка в мошонку.

Не глядя на очевидную необходимость радикального лечения крипторхизма, есть родители, которые колеблются, делать операцию или нет своему чаду. В таких случаях лучше слушать мнение специалистов, которое всегда однозначно — оперировать, причем не затягивая лечение на неопределенный срок.

Такой радикализм связан, с одной стороны, с шансом стать бесплодным, а с другой — с вероятностью злокачественной трансформации в эктопированном органе, риск которой при крипторхизме возрастает до 20 раз. По этой причине даже односторонний крипторхизм при сохраненной фертильности подлежит хирургической коррекции.

В физиологических условиях в ходе внутриутробного развития яичко постепенно смещается от брюшной полости к паховому каналу и далее — в мошонку, обеспечивающую нужные температурные показатели для вызревания здоровых половых клеток.

На поздних этапах беременности могут возникнуть препятствия для перемещения тестикулы, и тогда она останется в животе, паховом канале или же отклонится от нормальной траектории движения в направлении мошонки. Эти случаи требуют своевременной хирургической коррекции из-за вероятности бесплодия и неопластического перерождения генеративной ткани.

варианты аномального расположения яичка

Основное показание к оперативному лечению крипторхизма — это отсутствие опустившегося яичка в анатомо-физиологическом вместилище. Если хирургу удалось его прощупать — проводится орхипексия (фиксация в правильном положении), в противном случае — тотальное иссечение яичковой ткани, найденной посредством лапароскопической техники.

В случае двустороннего неопущения яичек предпочтительна двухэтапная операция с орхипексией сначала более низко расположенного органа. При излишней подвижности яичек, симулирующей истинный крипторхизм, орхипексия показана в связи с высоким риском перекрута яичка и его ущемления с некрозом, при которых вмешательство станет уже неотложным, соответственно возрастут и риски.

У взрослых пациентов показанием можно считать высокую вероятность неопластического перерождения неопустившегося яичка, а также психологический дискомфорт и чувство неполноценности при изолированном правостороннем или левостороннем крипторхизме в условиях сохраненной фертильности и половой функции.

Препятствием к хирургическому лечению при крипторхизме могут стать:

• Тяжелые нарушения свертывания крови;
• Серьезные заболевания и пороки внутренних органов;
• Острые общие инфекции до момента излечения;
• Местные экзематозные, гнойно-воспалительные процессы на коже в месте предполагаемых разрезов.

Хирургическое лечение не проводится при двусторонней брюшной локализации яичек с ярко выраженными эндокринными нарушениями. В этом случае лечением занимается, в первую очередь, андролог или эндокринолог. Также оно может быть противопоказано при олигофрении и хромосомных нарушениях с пороками формирования полового аппарата.

Перед вмешательством пациенту назначается стандартный перечень обследований, включающий анализы крови и мочи, коагулограмму, ЭКГ у взрослых, уточнение группы крови и резус-фактора, исследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис.

Ребенка перед операцией обязательно осматривает педиатр, взрослого — терапевт, дающие свое разрешение на хирургическое лечение. Хирург или уролог после осмотра решают вопрос о технике операции и ее сроках, анестезиолог обязательно выясняет информацию об аллергии, принимаемых лекарствах, сопутствующей патологии.

Операция при крипторхизме у детей и взрослых проводится в условиях общей анестезией, поэтому пациенту требуется тщательное всестороннее обследование. Некоторые клиники используют седативные препараты и местную анальгезию, благодаря чему снижается негативное воздействие медикаментозных средств на организм пациента.

В день вмешательства родители с ребенком или взрослый больной являются в клинику с результатами всех анализов, при этом важно, чтобы пациент не ел и не пил не менее, чем за 8 часов до операции. Взрослые накануне операции бреют волосы с мошонки и паха, принимают душ, по показаниям назначаются успокоительные средства, еда и питье прекращаются примерно с 6 часов вечера накануне вмешательства.

Паховый крипторхизм, как и случаи локализации яичка в брюшной полости, могут быть прооперированы традиционным открытым способом или лапароскопически. Второй вариант привлекает малой травматичностью, эстетической стороной, быстрым восстановительным периодом, более низкой частотой осложнений. Операция бывает одномоментной или двухэтапной, в зависимости от типа патологии, состояния питающих яичко сосудов, наличия сопутствующей грыжи и других условий.

Вмешательство при крипторхизме (орхипексию) выполняют детские хирурги-урологи, если патология диагностирована при рождении и в детском возрасте. Во время вмешательства может быть диагностирована скрытая или явная паховая грыжа. Показанием к хирургическому лечению этих пациентов считается постоянная внемошоночная локализация тестикул. При проведении вмешательства оперируемый лежит на спине, конечности немного разводятся в стороны. Операция требует общей анестезии, при этом вполне можно обойтись однодневной госпитализацией.

Кожные покровы от пупочного кольца и в направлении промежности, включая мошонку, обрабатывают раствором антисептика. При врожденном неопущении яичка чаще применяется классический паховый поперечный доступ по ходу складки кожи над паховым каналом от уровня лобкового выступа до центра паховой складки. После рассечения кожи хирург разрезает наружный фасциальный листок коагулятором или ножницами, а нижнюю надчревную вену отодвигает кнаружи.

Далее оператор сомкнутыми ножницами достигает семенного канатика в точке его выхода из внутреннего пахового кольца. Паховый канал вскрывается путем рассечения мышечного апоневроза вдоль паховой связки при помощи скальпеля либо ножницами в направлении от наружного пахового кольца. Апоневроз по краям фиксируют маленькими зажимами для более качественного последующего наложения швов.

Семенной канатик должен быть отделен от мышечного апоневроза, после чего его выводят в рану тупым путем вместе с яичком. При наличии грыжевого выпячивания, его оболочки захватывают пинцетом, семенной проток и сосудистый пучок аккуратно отделяют, дабы не травмировать, и отодвигают в сторону, а затем грыжевой мешок отсекают.

Специальным крючком хирург отводит серозную оболочку и попадает в забрюшинное пространство. Соединительнотканные сращения сосудов с окружающими тканями разделяют, чтобы их длины хватило для подтягивания яичка вниз. После аккуратного отделения семявыносящего протока орган перемещают кнутри от сосудистого пучка и в направлении мошонки, попутно выявляя неразделенные фиброзные сращения.

Перед перемещением и фиксацией тестикулы в мошонке влагалищный отросток серозного покрова прошивается и перевязывается, затем хирург вводит в разрез палец, над которым производится разрез кожи мошонки. Полученный карман увеличивают ножницами, сосуды тщательно коагулируют, чтобы впоследствии не образовалось кровоизлияние. Маленький зажим вводится в разрез мошоночной кожи и паха, яичко захватывается и аккуратно низводится в мошонку, где фиксируется. Рана ушивается в обратном порядке с наложением подкожного шва на мошонке.

Яичко, опущенное в мошонку рукой хирурга, должно быть там фиксировано, а для этого есть различные способы:

1. Прикрепление органа непосредственно к тканям мошонки;
2. Смещение яичка в противоположную сторону с фиксацией к здоровому яичку (синорхидия);
3. Ффуникулопексия — фиксирование семенного канатика.

Перечисленные методики позволяют фиксировать яичко окончательно. Временный вариант — прикрепление к бедру, вытяжение семенного канатика и др. Осложнением временной фиксации может стать отрыв связующей лигатуры между тестикулой и конечностью.

варианты фиксации яичка после опущения

Если отсутствующее в мошонке яичко не прощупывается, то первым делом хирург назначает диагностическую лапароскопическую операцию, в процессе которой можно выявить:

• Недоразвитие органа и его остатки — тестикулярная ткань удаляется во избежание злокачественной трансформации в будущем, с противоположной стороны возможна орхидопексия;
• Семенной канатик и его составляющие находятся во внутреннем паховом кольце, при этом жизнеспособное яичко опускают в мошонку, а остатки герминативной ткани полностью удаляют, чтобы они не стали источником злокачественной опухоли.

Если неопустившееся яичко расположено в брюшной полости, хирург должен определить, возможно ли его вернуть в нормальное положение без нарушения целостности сосудов. Если они могут быть разорваны, то заблаговременно производится их клипирование, а затем — формирование коллатеральных путей кровотока.

По окончании операции накладывают швы, обрабатывают кожные покровы раствором антисептика и укрывают стерильной салфеткой. Пациент из операционной транспортируется в палату, откуда может быть выписан к вечеру дня вмешательства.

Случается, что крипторхизм выявляется у детей более старшего возраста. Так, после 10 лет односторонний крипторхизм при нормальном втором яичке подлежит операции с полным удалением из брюшной полости тестикулярной ткани, чтобы она не стала источником опухоли.

Двусторонний крипторхизм с задержкой тестикул в животе, а также у пациентов до 10-летнего возраста лечится путем одной операции или двухэтапного подхода, когда сначала сосуды яичка пережимаются для формирования коллатералей, а затем через 4-6 месяцев органы перемещаются в мошонку.

Операция орхипексии может стать технически сложной для хирурга, особенно, у малышей, требует аккуратности и точности манипуляций, мастерства и профессионализма, однако пациентом она переносится довольно легко и требует минимума ограничений.

Прооперированные малыши и взрослые достаточно быстро поправляются и уже спустя несколько дней возвращаются к активному образу жизни. Первые пару недель спортивные занятия, поднятия тяжестей исключаются, а затем физическая активность постепенно расширяется, однако напрягать пресс, поднимать тяжелые предметы все еще опасно из-за риска дислокации яичка и расхождения швов.

Швы с послеоперационной раны удаляются примерно на 10-12 день. До этого момента они ежедневно осматриваются хирургом и обрабатываются антисептическим средством. При выраженной болезненности показаны анальгетики и противовоспалительные средства, а в случае инфекционных осложнений или повышенном их риске применяется антибактериальная терапия.

Динамическое наблюдение продолжается весь первый год после орхипексии, при этом обязательный осмотр у хирурга происходит через полгода и год после вмешательства. Хирургу очень важно исключить атрофические изменения в яичке, которые могут стать причиной бесплодия в дальнейшем.

Неблагоприятные последствия после орхидопексии встречаются редко. Самыми вероятными считаются инфицирование и кровоизлияние в мошонку, которых вполне можно избежать тщательной коагуляцией сосудов и наложением герметичной повязки как минимум на неделю.

Атрофические изменения яичка — еще одно возможное осложнение, вероятность которого обычно не выше 5%. Атрофия развивается при чрезмерном напряжении растянутого семенного канатика и может стать причиной формирующегося бесплодия. После операции может произойти частичный возврат яичка в пах, когда будет показана повторная операция. Орхидопексия позволяет избежать малигнизации в будущем, поэтому хирурги стремятся произвести ее до года-полутора лет жизни ребенка.

Воспалительный процесс на этапе восстановления может коснуться придатка яичка — орхоэпидидимит. В раннем послеоперационном периоде возможен сильный отек мошонки, который исчезает сам по себе и не требует повторного вмешательства.

Оперативное лечение крипторхизма может быть проведено как бесплатно всем нуждающимся пациентам, так и на платной основе. Во втором случае стоимость операции будет обусловлена уровнем клиники, квалификацией хирурга, длительностью госпитализации, перечнем пройденных обследований и использованных материалов и препаратов.

Средняя цена на орхипексию составляет 15-20 тысяч рублей, в отдельных клиниках она начинается от 7-9 тысяч, а в некоторых учреждениях столицы и крупных городов может достигать 50 тысяч и более.

Отзывы взрослых пациентов и родителей малышей, прошедших хирургическое лечение крипторхизма, обычно положительны. Операция переносится легко, практически не оставляет следов на теле и избавляет от постоянных страхов по поводу способности к оплодотворению или злокачественной опухоли.

источник

Крипторхизм – это мужская врожденная патология неопущенного в мошонку у родившегося малышка одного или двух яичек сразу.

При этом яички могут расположиться в полости живота или проходе области паха.

Подобное явление представляет опасность осложнениями, ведущими к нарушению питания яичек, бездетности и расстройствам гормонального характера, в некоторых случаях – к злокачественным новообразованиям.

Для того чтобы их избежать, понадобится своевременное оперативное вмешательство, при котором специалист опустит яичко на место и закрепит его в правильном положении.

Диагноз крипторхизма, при котором яички находятся вне мошонки, встречается примерно у 5% родившихся младенцев. Нередко уже в первые шесть месяцев проблема самоустраняется, что, по данным статистики, составляет 70-80%. Распространенность патологии среди взрослого мужского населения составляет около 1%.

Возникновение крипторхизма связано с тем, что в период внутриутробного развития плода яички остаются в забрюшинном пространстве и при отсутствии отклонений к моменту родов самостоятельно опускаются в мошонку.

Если же этого не произошло, то яички могут задержаться в зонах паха, лобка, промежности и даже бедра. Это представляет опасность тем, что может возникнуть перекрут яичка или его травматизация, ущемление паховой грыжи, бесплодие и риск ракового заболевания.

При взрослении мужчина начинает часто испытывать психологические проблемы по причине отсутствия яичка в нужном месте.

Различают также вторичный или приобретенный крипторхизм, при котором яичко также находится не в мошонке у мальчиков более старшего возраста, а несколько выше. Это происходит, когда удлинение семенного канатика происходит недостаточно и не соответствует скорости роста организма ребенка.

Различают несколько видов заболевания:

• истинный крипторхизм, характеризуется расположением яичка в области пахового канала, паха или забрюшинного пространства, откуда его невозможно передвинуть с помощью рук, по этой причине требуется хирургическое вмешательство;
• ложный крипторхизм, при котором остается возможность выправления яичка в нужное положение ручным способом, возникает в случаях, когда имеется усиленный тонус мышцы, поднимающей яичко;
• эктопия яичка, для которого характерно патологическое расположение яичек, одно или сразу два из которых могут оказаться в промежности, под кожей бедра, в области паха и даже на половом члене; методом лечения является операция.

Имеется ряд провоцирующих факторов, связанных со здоровьем беременной женщины, оказывающих влияние на возможность появления патологии крипторхизма, это гормональный дисбаланс в любых его проявлениях:

• сахарный диабет;
• сбои в работе гипофиза;
• заболевания щитовидной железы.

Риск крипторхизма значительно повышается, если при беременности женщина принимала нестероидные противовоспалительные средства, такие как парацетамол, ибупрофен, а также аспирин, или область профессиональной деятельности хотя бы одного из родителей связана с ядохимикатами.

Мальчики с данной патологией могут родиться в результате недоношенности, низкого веса или многоплодной беременности.

Врожденный крипторхизм может служить симптомом других аномалий, среди которых синдром Дауна, патологи в развитии внутренних органов, брюшной стенки.

В редких случаях причиной крипторхизма может стать травма, ведущая к перемещению яичка из мошонки в другие области.

Основным признаком заболевания служит неправильное расположение яичка за пределами мошонки. Невнимательное отношение медперсонала роддома к детородному органу новорожденных приводит к тому, что таких детей выписывают без диагноза, что приводит к постепенному появлению дискомфорта и развитию осложнений. В некоторых случаях патология может сопровождаться тянущими и ноющими болями в зоне паха. Спермограмма при этом отличается сниженным содержанием спермы.

Обобщая симптомы заболевания можно назвать:

• не возможность пальпации яичек в тех местах, где они должны располагаться;
• обнаружение яичек в других областях;
• болезненные ощущения в нижних отделах живота.

Диагностика крипторхизма производится непосредственно после рождения ребенка. Неправильное положение яичек в некоторых случаях может быть обнаружено уже при УЗИ во время беременности женщины. Отсутствие яичка в мошонке можно заметить по внешним признакам – в этом случае мошонка отличается отсутствием симметрии.

Основными методиками диагностики служат:

В первую очередь наличие или отсутствие яичек обычно бывает установлено методом пальпации, при котором яичко не прощупывается.

Следующим этапом диагностики является ультразвуковое обследование, которое обязательно проводится до и после оперативного вмешательства, а также с целью контроля состояния яичка, его размера и контуров.

Метод лапароскопии выполняется при помощи небольших проколов в передней стенке брюшины с целью эндоскопического исследования полости, расположенной за ней. Этот метод позволяет выявить расположение яичек, если они находятся выше пахового канала.

Этим же методом осуществляют подготовку яичка перед дальнейшим опусканием в мошонку или для удаления в случае его неразвитости.

Метод сцинтиграфии представляет собой введение в вены специального препарата, позволяющего определить качество тока крови в яичке, а также основные его параметры, актуален при всех существующих разновидностях данной патологии.

Антиография требуется для обследования состояния артерий, проходящих сквозь яичка и питающих его.

Видео: «Хирургические методы лечения крипторхизма»

Существует два основных метода лечения крипторхизма:

• гормональная терапия;
• оперативное вмешательство.

Лечение патологии требует комплексного подхода, совмещающего:

• регулярный осмотр специалиста;
• коррекцию гормонального фона;
• диагностику правильного кровотока в яичке в постоперационный период.

Консервативные методы лечения также эффективны при лечении синдроме пустой мошонки, так называемом, ложном крипторхизме.

Медикаментозный метод лечения данной патологии заключается в устранении эндокринных погрешностей и включает в себя прием следующих препаратов:

• витамина Е, благоприятно влияющего на гармонизацию биохимических явлений в микроклетах тканях яичка. Продолжительность курса приема препарата не должен превышать два месяца, а через 30 дней он может быть повторен;
• витамин А, активизирует процессы трансформации клеток в тканях яичка;
• витамины С, Р, В требуются для гармонизации работы эндокринных желез, участвующих в функционировании центральной и периферической нервной системы;
• гормонотерапия, включает внутримышечное введение гормона, называемого хорионическим гонадотропином, предотвращающем атрофирование яичка. Инъекции осуществляются на протяжении 1,5 месяца, дублирование курса возможно спустя три месяца;
• тестостерон в виде инъекций в случаях недостаточной выработки в мужском организме соответствующих гормонов, должен предшествовать терапии с введением хорионического гонадотропина;
• нероболил, назначаемый при отсутствии или плохому усвоению необходимых организму веществ, способствует активизации функций щитовидной железы и половых гормонов, принимается не более месяца;
• тиреоидин может быть прописан врачом при выявлении ожирения, способствует гармонизации обменных процессов в организме, период приема не должен превышать 25 дней, а детям, не достигшим возраста 15 лет применение этого препарата не рекомендуется.

При диагнозе крипторхизма лучшим методом лечения считается операция.

Как правило, нередко в первые 6-8 месяцев жизни ребенка яичко может опуститься самостоятельно, если же этого не происходит, назначается хирургическое вмешательство.

Наиболее оптимальным периодом для его проведения является возраст ребенка по достижении им одного года.

Проведение операции ранее является очень редким случаем и показано при высоком расположении яичек в области брюшной полости, а также, если видимые улучшения самостоятельного движения яичек в нужном направлении полностью отсутствуют.

При выявлении вторичного крипторхизма операция может быть проведена в возрасте ребенка от 3 до 7 лет.

Основными задачами проведения операции являются следующие:

• восстановление способности к оплодотворению;
• облегчение условий наблюдения за яичком и выявлении патологий на ранних стадиях;
• устранение риска развития сопутствующих аномалий, к которым относится паховая грыжа;
• предотвращение возможности перекручивания яичка;
• избегание травм и ограничений в развитии яичек.

В каких случаях требуется операция?

Показаниями к проведению операции является ряд патологий:

• истинный крипторхизм;
• гипотрофия яичка;
• грыжа в области паха;
• перекручивание семенного канатика;
• ущемление яичек.

Кроме того существуют противопоказания для использования хирургического метода:

• нарушение свертываемости крови;
• наличие тяжелых хронических патологий сердца и иных органов и систем организма.

Видео: «Особенности в лечении крипторхизма»

В медицинской практике используется два вида хирургических операций при крипторхизме:

Открытая операция проводится в случаях, когда дефектное яичко поддается прощупыванию. При этом должна быть проверена длина семенного канатика. Если он окажется слишком коротким, за месяц до операции назначают курс гормональных препаратов.

Во время открытой операции делается надрез в области паха от 2 см, осуществляют поиск яичка. В случае атрофии органа его ликвидируют. При сохранении функций делают разрез в мошонке, внедряют в нее яичко, затем фиксируют и накладывают швы.

При лапароскопической операции главной задачей является поиск яичка, что выполняется путем внедрения лапороскопа сквозь пупок. Далее яичко может быть опущено сразу, при недостаточной длине семенного канатика делают клипирование сосудов этого органа и откладывают операцию на полгода.

При отсутствии яичка взрослому пациенту может быть сделана имплантация этого органа, что может быть произведено не ранее достижения полового созревания.

В целом операция занимает от 30 до 90 минут, сопровождается общей или комбинированной анестезией.

Пребывание в стационаре для проведения операции продолжается от 1 до 3 суток. В постоперационный период рекомендован постельный режим до 3 дней, а в течение месяца избегание резких движений и подвижных игр.

Во время реабилитационного периода могут быть назначены антибиотики, предупреждающие инфицирование раны, и препараты для снятия боли.

Спустя 10-12 дней после хирургического вмешательства производится снятие швов. После проведенной операции ребенок должен оставаться под наблюдением специалиста в период до двух лет. В первые 30 дней осмотр проводят еженедельно, а затем реже – раз в месяц и раз в полгода.

Благоприятной реабилитации ребенка будет способствовать особая гимнастика, курс специального массажа, физиотерапия и бальнеотерапия.

Операция при крипторхизме в целом считается достаточно проверенным методом.

Тем не менее, в редких случаях возможны осложнения, среди которых:

• появление кровотечения;
• инфицирование зоны поражения в месте произведенного разреза;
• неправильное расположение яичка во время операции;
• травма сосудов, приводящая к нарушению питания яичка;
• травмирование семенных протоков;
• воспаление в яичках и придатках;
• отек мошонки.

Несмотря на то, что крипторхизм – это далеко не самое распространенное заболевание, оно требует своевременного выявления для предотвращения нежелательных последствий, среди которых мужское бесплодие, низкий уровень половых гормонов, развитие злокачественных опухолей.

Для того чтобы избежать подобный явлений следует проводить качественную диагностику, включающую ряд методов, основными среди которых является пальпация и УЗИ. По назначению врача может потребоваться гормональная терапия.

Самым эффективным и в тоже время проверенным методом в устранении данной патологии является оперативное вмешательство, которое должно быть проведено вовремя, что позволит исключить риск появления серьезных проблем со здоровьем в будущем.

источник

Клиническая диагностика
Как правило, истиный крипторхизм определяется еще при рождении. При одностороннем крипторхизме возникает «синдром полупустой мошонки» — одна половина мошонки гипоплазирована и пуста. Срединный шов смещен в сторону имеющегося яичка. При паховой форме крипторхизма яичко определяется в паховой области, как овальное объемное образование. Некоторые врачи часто путают его с измененным лимфатическим узлом, ногда его принимают за грыжу. Несколько реже «стеснительное» или подвижное яичко, которое «прячется» в паховом канале, но в покое спокойно размещается в мошонке, так же принимают за крипторхизм.

Двутороннее поражение — грозное заболевание органов репродуктивной системы. Пр этом заболевании формирвование пола может быть нарушенным — внешние признаки мальчика могут оказаться обманом, и нередко пациент оказывается женского или промежуточного пола. При двустороннем поражении картирование хромосомного набора является обязательным тестом.

Картина одностороннего

поражения характеризуется тем,

что моонка пуста только наполовину.

Вторая половина заполнена

При двустороннем поражении

место ее гипоплазия — то есть

Ультразуковая диагностика заболеваний органов репродуктивной системы — дело тонкое и сложное. Подчас от того, насколько правильно проведено исследование, зависит исход заболевания в целом. Рутинный поиск яичка вовсе не так рутинен, как может показаться. Крипторхизм — один из наиболее частых источников диагностических ошибок. За яичко принимают корень полового члена, лимфатический узел, фрагмент мышцы — все что угодно, только не само яичко. Часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда яичко находится в мошонке в состоянии атрофии, а искать его продолжают в области пахового канала.

Как не не хотелось этого говорить, но именно в детской андрологии использование машин среднего класса возможно с очень большими ограничениями. Сегодня требованием является машина экспертного класса а так же возможность работы с датчиками частотой не ниже 14 МГц.
Не кажда клиника может позволить себе такой аппарат — средняя стоимость этого устройства на рынке — от 7 до 12 млн. рублей

Примеры сканограмм крипторхированных яичек — как было и как стало

Порочно развитое яичко в паховом канале у ребенка 2 месяцев

Такие изображения мы получали в 1998 году при использовании суперпередовой техники производства компании ACUSON. Это изображение считалось шедевром разрешения

Порочно развитое яичко в паховом канале у ребенка 2 месяцев

Яичко в паховом канале с практически аналогичным первой иллюстрации пороком развития. Только если присмотреться к этим двум изображениям — разница в качестве и разрешающей способности становится очевидной. Это называется LOGIQ EXPERT — к вопросу о том, что это исследование можно выполнять только на экспертных машинах

Измерение состояния кровообращения в системе артериального
кровотока в крипторхированном яичке

Современные аппараты позволяют зарегистрировать и количественно описать кровоток
в системе артерий диаметром менее 0,25 мм — практически в магистральных капиллярах
яичка. Анализ таблиц дает возможность сделать суждение о состоянии питания яичка

Исследование структуры и длины семенного канатика

Современные аппараты позволяют анатомически с точностью до слоя тольщиной 0,2 мм ,
которые образуют структуры семенного канатика, области пахового канала и паховых колец

Трехмерная реконструкция яичка

и его ложа в семенно канатике

Технологии трехмерной реконструкции изображения позволяют получить не только серию срезов, по и исследовать ложе яичка и само яичко «вдоль и поперек»

источник

Крипторхизм, операция при котором является одним из методов лечения, представляет собой врождённое патологическое состояние, характеризующееся расположением одного или обоих яичек вне мошонки, обусловленном задержкой их опускания из пахового канала или забрюшинного пространства. Оно проявляется болевой симптоматикой ноющего характера в области живота или паха, асимметрией мошонки и отсутствием в ней яичка при проведении пальпации.

Крипторхизм является наиболее распространённой врождённой аномалией в андрологии. Её диагностируют в 30% случаев у недоношенных и в 4% у доношенных новорождённых мужского пола. Как правило, в течение первого полугода их жизни в 75% яички самостоятельно опускаются в мошонку, и к концу первого года жизни нарушение сохраняется лишь у 1% больных. К этому времени возможность самостоятельного опущения близится к нулю, поэтому требуется лечение.

проведение операции, анестезиологическое пособие, пребывание в дневном стационаре, послеоперационное наблюдение лечащим хирургом.

Пройти операцию крипторхизма у детей в столице приглашает отделение детской хирургии ЦЭЛТ. Мы работаем на рынке платных медицинских услуг уже более 25-ти лет и располагаем всем необходимым для проведения лечения в соответствии с международными стандартами.

Опыт работы наших детских хирургов исчисляется десятилетиями, все они имеют высшую квалификационную категорию и хорошо знакомы с детской психологией. Последнее особенно важно, ведь правильный настрой и ощущение психологического комфорта оказывают непосредственное влияние на состояние ребёнка и эффективность его лечения.

Наша многопрофильная клиника располагает современной диагностической базой, позволяющей точно поставить диагноз, выявить особенности крипторхизма, определить объём оперативного вмешательства и детально спланировать его. Мы используем наркоз, разработанный для детей: он не наносит вреда развивающемуся организму, но исключает любой дискомфорт.

Цена операции при крипторхизме рассчитывается индивидуально, поскольку зависит от сложности и объёма вмешательства. Вы можете ознакомиться с нашими расценками, перейдя на вкладку «Услуги и цены» в данном разделе нашего сайта. Мы регулярно обновляем прайс-листы, впрочем, чтобы избежать любых недоразумений, всё-же рекомендуем узнавать стоимость операции при крипторхизме. Для этого свяжитесь с нашими операторами или запишитесь на консультацию к нашим специалистам: +7 (495) 788-33-88.

В процессе внутриутробного развития плода закладывание яичек происходит в брюшной полости. Процесс их формирования и опускания в мошонку в норме завершается в период от полугода внутриутробной жизни до полутора месяцев (в крайнем случае — до 12-ти месяцев) после появления на свет.

В организме существует ряд механизмов, определяющих своевременность опускания яичек. К ним относят давление внутри брюшины, уровень тестостерона и анатомические особенности направляющей связки и её фиксации к мошонке. После того, как ребёнок родился, правильное развитие яичек возможно лишь при условии их размещения в мошонке, поскольку температура в ней ниже на 2‒3 °С, чем в брюшной полости.

Несмотря на то, что точные причины крипторхизма до сих пор не установлены, специалисты выдвигают теории, согласно которым существует ряд предпосылок для развития крипторхизма, проявляющихся группами факторов.

Помимо этого, выделяют приобретённый крипторхизм, развивающийся при изначально правильно расположенных тестикулах. Они способны мигрировать в пах или брюшную полость вследствие травматических повреждений мошонки и слишком широкого пахового кольца.

Отказ от операции крипторхизма у мальчиков может инициировать ряд серьёзных осложнений, а именно:

• развитие рака тестикул;
• нарушения репродуктивной функции вследствие уменьшения количества сперматозоидов;
• поворот яичка относительно его нормального положения — перекрут;
• ущемление тестикулы в паховом кольце, сопровождающиеся невыносимой болевой симптоматикой и отмиранием яичка в течение нескольких часов;
• развитие паховой грыжи.

Родителям важно понимать, что при двухстороннем крипторхизме более 70% мужчин являются бесплодными.

Хирургическое вмешательство при крипторхизме практикуется после достижения мальчиком одного года. Более ранняя операция проводится крайне редко, если яички расположены слишком высоко или любые улучшения, говорящие о возможности их самостоятельного опускания, отсутствуют. Грамотно осуществлённое вмешательство решает ряд важных задач:

• Восстанавливает репродуктивную функцию;
• Исключает риск развития осложнений;
• Предупреждает вероятность перекрута яичка;
• Обеспечивает оптимальные условия для развития органа;
• Гарантирует создание благоприятных условий для наблюдения за ним и диагностики любых его патологий на ранней стадии развития.

источник

Крипторхизм – это врожденное неопущение яичек (одного или двух) в мошонку у мальчиков. Чаще всего такая аномалия происходит у недоношенных детей (у 20%), на начальных этапах болезненности и дискомфорта у грудничков не вызывает. При этом сами придатки могут располагаться в паховой области, либо в нижней части живота. Месторасположение в предмошоночной зоне может поддаваться консервативному лечению. Операция проводится для того, чтобы хирургическим методом опустить придатки, и зафиксировать их в мошоночном мешочке.

Операция у мальчиков может проводиться несколькими способами, при любой степени неопущения:

• Одностадийный метод. Заключается в опущении яичка хирургическим путем в мошонку. Дальше происходит фиксация яичка к мошоночной стенке;
• Двухстадийный метод (орхипексия). Так же происходит опущение яичка.

Отличием является закрепление его к тканям бедренной области.
Хирургическое лечение происходит в стационаре под общим наркозом (анестезия). Паховый поперечный разрез проводят вдоль складки над паховым каналом (уровень лонного бугорка), размер разреза не более с палец (10-12 см).

Разрез углубляют до скарповской фасции, вскрывают коагулятором. Эпигастральную вену коагулируют и рассекают. Паховый канал вскрывают, одновременно рассекая наружную косую мышцу живота, параллельно паховой связке. Зажимы накладывают на края шва, что позволяет более анатомично (естественно) ушивать разрез в конце.

Локализация яичек при крипторхизме у мальчиков врожденного характера чаще всего наблюдается в области левого паха. Могут наблюдать опускание органа в области паха, премошоночной зоне, животе. Медикаментозное лечение при таком типе заболевания не помогает.

Левосторонний крипторхизм – показание к оперативному вмешательству. Если у новорожденного мальчика не происходит самостоятельное опущение органа до 9 месяцев, то рекомендуется проводить локальное лечение.

Операция проводиться под общим наркозом, на протяжении непродолжительного времени (1-1,5 часа). Ребенок привязан к операционному столу с разведенными ногами по бокам. Данное лечение не считается сложным. С особыми осложнениями в ходе операции врачи не сталкиваются. Если в ходе оперативного лечения не были выявлены такие заболевания, как образование кист, опухолей, то уже через несколько часов мальчик будет ходить самостоятельно.

Левосторонний крипторхизм после операции, как и паховый не приносит сильных болей. После хирургии дети достаточно быстро выздоравливают, возвращаясь к привычной активной жизни. От физических и спортивных нагрузок нужно отказаться 1—2 недели. После проводиться контрольный осмотр, который будет не ранее, чем через 6—12 мес. Основная задача врача – убедиться, что не произошло отторжение или атрофия яичка.

Производиться стерильные перевязки в постоперационном периоде. С первичным двусторонним неопущением и непальпируемыми яичками врачи советуют прийти на осмотр в 14 лет. Важно оценить половое развитие, прогноз возможности развития злокачественной опухоли, репродуктивных функций мальчика. Уровень выработки тестостерона повышается после месяца.

В зависимости от того, сколько длится операция крипторхизма, и какие есть возможные сопутствующие заболевания (можно обнаружить кисты, образования), будет зависеть реабилитационный срок. Негативные последствия при данном заболевании в случае не лечения – это образование кист, наростов, деформация яичек, онкология, гормональные расстройства.

Могут присутствовать также и болевые ощущения вместе с повышением температуры тела. После операции наиболее возможные осложнения – это гематома мошонки и инфицирование. И то, и другое – результат непрофессионализма. Риск атрофии яичка у мальчиков – менее 5%.

Стоит помнить, что цена оперативного лечения варьируется от таких факторов:

• В каком месте расположена клиника;
• Наличие и степень профессиональности оборудования;
• Опыт доктора;
• Степени запущенности заболевания и места расположения яичек (паховая область, надмошоночная, аброминальная).

Цена оперативного лечения не высокая. После оперативное вмешательство также не дорогостоящее. В среднем, лечение обходиться от 55 000 до 75 000 тысяч рублей. Основной упор делается на соблюдение рекомендаций лечащего врача. К сожалению, процент излечения консервативным методом не превышает 10% порога. А потому наиболее часто принимается решение именно о хирургическом вмешательстве.

Неправильное расположении яичка у мальчиков – не повод к панике. Это повод обратиться за профессиональной помощью опытных хирургов, которые быстро проведут все необходимые манипуляции, одновременно устраняя осложнения крипторхизма.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Крипторхизм (от греч. kryptos — скрытый, orchis — яичко) — врождённый урологическое заболевание, при котором одно или оба яичка не опустились в мошонку к моменту рождения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Актуальность этой болезни обусловлена высокой частотой бесплодных браков у пациентов с различными формами крипторхизма, которая составляет 15-60%. По данным различных авторов, у новорождённых доношенных мальчиков крипторхизм встречается в 3% случаев, у недоношенных — до 30% случаев.

По данным литературы, правосторонний крипторхизм встречается в 50% случаев, двусторонний крипторхизм — в 30%, а левосторонний крипторхизм — в 20% случаев.

Процесс опущения яичек — это до конца неизученный аспект половой дифференцировки, как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичек, так и гормональных факторов, регулирующих этот процесс.

Принято выделять пять этапов миграции яичка:

• закладка гонады;
• миграция яичка от места формирования гонады до входа в паховый канал;
• формирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через которое яичко покидает брюшную полость;
• прохождение яичек через паховый канал в мошонку;
• облитерация вагинального отростка брюшины.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Процесс опущения яичек — это до конца неизученный аспект половой дифференцировки, как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичек, так и гормональных факторов, регулирующих этот процесс.

Принято выделять пять этапов миграции яичка:

• закладка гонады;
• миграция яичка от места формирования гонады до входа в паховый канал;
• формирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через которое яичко покидает брюшную полость;
• прохождение яичек через паховый канал в мошонку;
• облитерация вагинального отростка брюшины.

Процесс миграции яичек из брюшной полости в мошонку начинается с 6-й недели внутриутробного развития плода. Яички достигают внутреннего кольца пахового канала приблизительно к 18-20-й неделе, а к моменту рождения плода гонады располагаются на дне мошонки. Если трансабдоминальный путь миграции яичка не зависит от уровня андрогенов, а возможно опосредован интраабдоминальным давлением и паракринным влиянием ростовых пептидов локального или тестикулярного происхождения, то прохождение яичка по паховому каналу в достаточной мере зависит от концентрации андрогенов, вырабатываемых эмбриональным яичком. Однако ведущая роль на данном этапе принадлежит ЛГ, активно вырабатываемому гипофизом плода в последнем триместре беременности.

Многие врождённые аномалии, связанные с дефектом биосинтеза тестостерона, нарушением функции клеток Сертоли, секретирующих антимюллеров фактор, недостаточностью выработки гонадотропинов, сопровождаются крипторхизмом (синдромы Кальмана, Кляйнфельтера, Прадера-Вилли, Нунан и др.). Кроме того, крипторхизм — один из симптомов генетических нарушений, вызывающих множественные аномалии развития (синдромы Карнелия де Ланге, Смита-Лепли-Опица и др.). Однако у некоторых больных с крипторхизмом не выявляют первичные нарушения гонадотропной и гонадной функций, особенно при его односторонней форме. По всей видимости, крипторхизм — следствие мультифакторных нарушений, в которых гормональная недостаточность не всегда играет основную роль. Ведущую роль в развитии крипторхизма играют, возможно, генетические нарушения, приводящие к недостатку паракринных факторов, вырабатываемых как тестикулами, так и клетками сосудов, семявыносящего протока, пахового канала.

Основное последствие крипторхизма — нарушение герминативной функции яичка. При гистологическом исследовании в яичках выявляют снижение диаметра семенных протоков, уменьшение числа сперматогоний и очагов интерстициального фиброза. Подобные нарушения в неопущенных яичках выявлены у 90% детей старше 3 лет. В литературе есть сведения о структурных изменениях клеток Лейдига и Сертоли при крипторхизме у мальчиков старшего возраста. Остаётся предметом дискуссии вопрос, будут ли эти изменения следствием крипторхизма или его причиной. Высказываются мнения, что изменения в яичке при крипторхизме первичны. Это подтверждается тем фактом, что у больных с неопущенными яичками с возрастом не происходит патологических изменений канальцевого эпителия. Нарушение фертильности даже при своевременном низведении тестикул отмечают у 50% больных с двусторонним и у 20% пациентов с односторонним крипторхизмом.

Риск развития тестикулярных неоплазии у больных с крипторхизмом в 4-10 раз выше, чем у мужчин в общей популяции. Из всего количества диагностированных семином яичка 50% обнаруживают в неопущенных яичках. Яички, находящиеся в брюшной полости, более интенсивно подвергаются малигнизации (30%), чем, например, находящиеся в паховом канале. Низведение яичка не снижает риска малигнизации, однако позволяет проводить своевременную диагностику новообразования. В 20% случаев опухоли у пациентов с односторонним крипторхизмом развиваются в контралатеральном яичке. Кроме семином, у мужчин с крипторхизмом высока частота возникновения гоноцитом и карцином. Факт развития этого типа опухолей также может подтверждать теорию первичного дисгенеза неопустившегося яичка.

В настоящее время большинство исследователей предлагают разделить пациентов с крипторхизмом на две группы. К первой группе относят пациентов с коротким семенным канатиком. К основным причинам заболевания относят генетические, гормональные, рецепторные и паракринные причины. Ко второй относят пациентов с различными формами эктопий мужской гонады (паховую, промежностную, бедренную, лобковую и гетеролатеральную), в основе которых — механическая теория нарушения миграции яичка.

Деление на различные по патогенезу группы обусловлено принципиально иным подходом к тактике лечения пациентов с данным заболеванием. В первой группе, где проблема инициирована ретенцией яичка (задержкой гонады на пути миграции в мошонку), необходимо проведение предоперационной подготовки с использованием гонадотропинов. Цель проведения гормональной терапии удлинение сосудистого пучка мужской гонады, что позволяет низвести яичко в мошонку с минимальным натяжением. Натяжение сосудистого пучка приводит к уменьшению диаметра питающих гонаду сосудов и, соответственно, к ухудшению трофики органа. Страдают также сосуды, питающие стенки магистральных сосудов семенного канатика, вызывая отёк стенки сосуда, уменьшая его диаметр, что вновь отрицательно влияет на кровоток, способствуя ишемии ткани яичка.

В настоящее время доказано отрицательное влияние кратковременной ишемии на ткань тестикул. Уже после трёх часов ишемии гонады при перекруте семенного канатика происходит диффузный некроз в ткани яичка. Спустя 6-8 ч от момента перекрута некрозу подвергается практически вся гонада.

Таким образом, одна из важнейших задач, стоящих перед хирургом, — минимизация ишемии ткани яичка во время оперативной коррекции крипторхизма. Соответственно, весь арсенал известных оперативных пособий должен быть использован с учётом патогенеза вторичного бесплодия, связанного с нарушением трофики гонады.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

При осмотре пациента с предположительным диагнозом крипторхизма необходимо помнить, что в ряде случаев возможно выявление детей с ложным крипторхизмом или с повышенным кремастерным рефлексом. У таких детей мошонка, как правило, хорошо развита. При пальпации в паховой области, по направлению от внутреннего кольца пахового канала к наружному кольцу, гонаду удаётся низвести в мошонку. Родители такого ребенка нередко отмечают, что во время купания в теплой воде яички самостоятельно опускаются в мошонку. Симптомы крипторхизма у детей с истинной формой заключаются в том, что яичко не удается опустить в мошонку.

При этом одна или обе половины мошонки гипоплазированы, а гонаду пальпируют в паховой, в бедренной, в лобковой, в промежностной области или в противоположной половине мошонки. Особый интерес представляет яичко, пальпируемое в паховой области, поскольку в этом случае возникает необходимость дифференциальной диагностики паховой эктопии гонады с паховой ретенцией. При любой форме эктопии гонады практически нет необходимости в гормональной предоперационной подготовке, поскольку элементы семенного канатика хорошо выражены и имеют достаточную длину для свободного низведения в мошонку оперативным путём.

Однако при паховой ретенции гонада располагается в паховом канале, а сосуды яичка не имеют достаточной длины для свободного низведения. Именно поэтому пациенты с паховой ретенцией гонады требуют проведения предоперационной гормональной терапии.

К сожалению, следует отметить, что далеко не всегда гормональная терапия имеет успех. По одной из версий причиной может служить блокада андрогенных рецепторов сосудов яичка, которая может быть полной или частичной. Возможно этим можно объяснить эффективность гормональной терапии для определённой группы пациентов, незначительный эффект у больных с частичной блокадой рецепторов и полное отсутствие динамики — с полной их блокадой. Следует отметить, что гормональная терапия реже всего эффективна у пациентов, яички которых расположены в брюшной полости. Предположительно, степень дисгенезии и активности рецепторов напрямую зависят от степени тяжести патологического процесса.

Нередко дифференцировать паховую эктопию от паховой ретенции удаётся, проведя пальпаторное исследование. В тех случаях, когда пальпируемая в паховой области гонада смещается исключительно по ходу канала, повторяя его анатомический ход, т.е. ограничена стенками пахового канала, можно с высокой степенью достоверности констатировать ретенцию яичка. И, напротив, смещаемость гонады практически во всех направлениях свидетельствует о паховой эктопии.

Наиболее тяжёлая группа — пациенты с абдоминальной ретенцией, как с точки зрения диагностики, так и с позиции лечения. Прежде всего, у пациента с синдромом «непальпируемого яичка» необходимо определить половую принадлежность, исключив нарушения хромосомного пола. При этом, в первую очередь, дифференциальную диагностику необходимо проводить со смешанной дисгенезией гонад.

Смешанной дисгенезией гонад называют состояние, при котором у фенотипических мужчин или женщин с одной стороны имеется яичко, а с другой — маточная труба, стрек (соединительнотканный тяж) и иногда рудиментарная матка. Тяж (стрек) — это тонкое, бледное, удлинённое образование, чаще овальной формы, расположенное либо в широкой связке, либо на тазовой стенке, состоящее из стромы яичника.

При кариотипировании у 60% пациентов с данной аномалией выявляют мозаицизм 45XO/46XY, а у 40% больных мужского типа — 46XY. Чаще всего гениталии пациента с данной аномалией имеют бисексуальное строение. В тех случаях, когда доминирует мужской фенотип, у пациентов выявляют одну из форм гипоспадии и, как правило, бесплодие.

В таких случаях пациенту присваивают женский пол и выполняют феминизирующие операции с удалением рудиментарных внутренних половых органов Значительно реже, обычно по социальным показаниям, пол оставляют мужским. С этой целью производят лапароскопическое удаление матки, маточной трубы и стрека, а яичко либо удаляют, переводя ребёнка на заместительную гормональную терапию в дальнейшем, либо низводят в мошонку, а родителей ребенка предупреждают о высокой вероятности малигнизации гонады, частота которой у пациентов со смешанной дисгенезией гонад достигает 20-30%.

В алгоритм обследования пациентов с синдромом «непальпируемого яичка» входит ультразвуковое сканирование брюшной полости, однако данный метод диагностики, к сожалению, не всегда оказывается достоверным.

Современные высокие медицинские технологии позволяют использовать для диагностики тяжёлых форм крипторхизма радиоизотопные методы, ангиографию, КТ МРТ и т д. Однако лапароскопическое исследование наиболее объективный и достоверный метод диагностики этого заболевания в настоящее время. Оно позволяет оценить состояние сосудов гонады, точно определить локализацию яичка и оценить состояние гонады по внешним признакам. При выраженной дисплазии яичка производят орхифуникулэктомию. В сомнительных случаях выполняют биопсию гонады.

Гормональное лечение с использованием гонадотропинов далеко не всегда позволяет получить искомый результат, однако у некоторых пациентов всё же удаётся добиться удлинения сосудов яичка. Определяющий признак эффективности проведённой терапии — смещаемость гонады к противоположному кольцу пахового канала во время повторной диагностической лапароскопии.

Повторную лапароскопию выполняют спустя 1-3 нед после проведения курса гормонального лечения. В тех случаях, когда удаётся добиться положительного эффекта в большей или меньшей степени, непосредственно после оценки длины сосудов гонады переходят на открытый метод оперативного низведения яичка.

[29], [30]

Лечение крипторхизма осуществляют препаратами хорионического гонадотропина. Несмотря на то, что гормональную терапию крипторхизма широко применяют более 30 лет, сведения о её эффективности крайне противоречивы. С точки зрения эндокринологов, эффективность гормональной терапии обусловлена у той группы пациентов, где яички ранее располагались в мошонке. При лечении истинного крипторхизма эффективность не превышает 5-10%. Под эффективностью подразумевают перемещение гонады в мошонку под воздействием гормональном терапии, но при этом не производят оценку длины сосудов яичка.

Существуют различные режимы дозирования и кратности введения хорионического гонадотропина человека при лечении крипторхизма, однако никаких достоверных различий в результатах применения различных схем лечения нет. Стандартная схема введения препаратов хорионического гонадотропина человека: инъекции 2 раза в неделю в течение 5 нед внутримышечно. Начинать лечение следует после достижения ребёнком одного года, используя следующие дозы хорионического гонадотропина человека: 1.5 2 года 300 ЕД на инъекцию; 2.5 6 лет — 500 ЕД; 7-12 лет 1000 ЕД. Для лечения крипторхизма используют также аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), назначаемые в импульсном режиме. Эффективность данного лечения не отличается от эффективности лечения хорионическим гонадотропином человека.

Несмотря на большой клинический опыт лечения такого заболевания, как крипторхизм. Операции проводят не придерживаясь каких-либо определенных сроков. Большинство клиницистов рекомендует начинать лечение в самые ранние сроки: W. Issеndort н S. Hofman (1975). R Petit и Jennen (1976, С. Waaler (1076) — в 5 лет; А.Г Пугачев и A.M. Фельдман (1079) — в 3 года; Н.Л. Куш (1970) — в 2 года; Т В. Семенова. А Н. Тюльпанов. А.П Ерохин, С И. Воложин, А К. Фаиэулин, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) — в 1-й год; С. Herker (1977) — на 4-5-й день жизни.

Отдаленные результаты операции показывают, что бесплодие развивается у 50-60% пациентов, оперированных по поводу крипторхизма в возрасте старше 5 лет. В эпоху консервативного лечения крипторхизма с использованием гормональной терапии бытовало мнение, что данное лечение достаточно эффективно и без операции. Однако в 90% наблюдений крипторхизм не сопровождается заращением вагинального отростка брюшины. У таких пациентов после миграции яичка в мошонку, необходимо выполнять операции, предупреждающие развитие паховой грыжи и водянки яичка.

Клиницисты часто сталкиваются с ситуацией, когда спустя несколько месяцев, после проведённой гормональной терапии гонада вновь подтягивается до уровня пахового канала. Это обстоятельство еще раз свидетельствует в пользу необходимости операции при крипторхизме с целью перевязки вагинального отростка брюшины и выполнения орхиопексии.

Все известные операции при крипторхизме подразделяют на две группы: одноэтапные и двухэтапные. К одноэтапным методам относят операции, позволяющие выделить и перевязать вагинальный отросток брюшины у внутреннего кольца пахового канала, мобилизовать элементы семенного канатика, низвести яичко в мошонку и выполнить временную или постоянную фиксацию гонады. Двухэтапные методы, в свою очередь, также можно разделить на две подгруппы:

• операции при крипторхизме, выполняемые при умеренном дефиците длины сосудов гонады;
• операции при крипторхизме, выполняемые при выраженном дефиците длины сосудов гонады.

Первую операцию по поводу крипторхизма произвёл Кох из Мюнхена в 1820 году. По совету Cheliusoii вскрыл мошонку, провёл через влагалищную оболочку лигатуру и наложил пелот в расчёте на то, что последующей тракцией за лигатуру удастся низвести яичко в мошонку. Эта операция закончилась смертью больного в результате развившегося перитонита. Впервые успешную операцию при крипторхизме произвел в 1879 году Annandale мальчику трёх лет с промежностей эктопией справа. Annandale подшил яичко ко дну мошонки подкожным кетгутовым швом.

Из наиболее распространенных методов лечения к первой группе относят методы Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Рerrone, Signorelli (1963). В последнее время наиболее широко используют метод Schoemaker-Petriwalaskу, позволяющий оптимально низвести гонаду в мошонку и зафиксировать её в подкожном кармане на дне мошонки.

Интересной остаётся идея Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli, в основе которой лежит фиксация низведённой гонады к межмошоночной перегородке. Методы различаются между собой исключительно отношением гонады к перегородке. Недостатком метода при крипторхизме считают невозможность выполнить данное вмешательство в результате выраженного дефицита длины семенного канатика.

Принципиальное преимущество данных технологий — прямая направленность сосудистого пучка яичка без искусственно созданных перегибов. Этот приём позволяет минимизировать степень ишемии гонады, вызываемой перегибом семенного канатика.

К первой подгруппе двухэтапных технологий относят метод Китли-Байля-Торека-Герцена. Первый этап метода при крипторхизме основан на перевязке вагинального отростка брюшины, мобилизации сосудистого пучка и фиксации гонады к широкой связке бедра с созданием бедренно-мошоночного анастомоза. Спустя три месяца производят разделение бедренно-мошоночного анастомоза, выделение гонады и отсечение её от широкой связки с погружением в мошонку. Недостатки метода:

• случаи с выраженным дефицитом длины семенного канатика, когда данная технология невыполнима;
• перегиб семенного канатика на уровне наружного кольца пахового канала (может способствовать нарушению гемодинамики в гонаде);
• рубцовый процесс, возникающий перифокально в области имплантации яичка, с высокой степенью вероятности приводит к необратимым изменениям в гонаде.

Ко второй подгруппе относят операции при крипторхизме, при которых выраженный дефицит длины семенного канатика не позволяет низвести гонаду в мошонку. В этих случаях выполняют поэтапное низведение. Во время первого этапа производят обработку вагинального отростка брюшины и фиксацию яичка в точке максимального низведения. В последующем, спустя 3-6 мес после первого этапа операции при крипторхизме производят выделение гонады из окружающих тканей и низведение её в мошонку. Недостаток метода — выраженный рубцовый процесс, формирующийся вокруг низведённой гонады после первого этапа операции, который может отрицательно влиять на функцию органа в перспективе.

К этой же группе следует отнести операцию при крипторхизме «длинной петли протока» разработанную и внедренную R. Fowler и F.D. Stephens в 1963 г. Принцип операции заключается в пересечении сосудов яичка при сохранении коллатеральных ветвей и сосудов семявыносящего протока.

Частота снижения фертильности у пациентов с крипторхизмом далеко не всегда зависит от степени дисгенезии гонады. Нередко причиной бесплодия может быть патогенетически необоснованный метод операции крипторхизма, приводящий к ишемии ткани яичка.

К операции при крипторхизме с использованием принципа временной фиксации яичка относят метод, разработанный Микстером (1924). Операцию начинают из такого же разреза, как при грыжесечении. Послойно обнажают апоневроз наружной косой мышцы. Рассекают переднюю стенку пахового канала и проводят его ревизию. Чаще всего яичко располагается по ходу пахового канала либо у наружного его кольца. В ряде случаев при паховой ретенции яичка оно может блуждать, находясь то в брюшной полости, то в паховом канале. Именно поэтому далеко не всегда удаётся пальпаторно определить гонаду в паховом канале. В тех случаях, когда яичко располагается в брюшной полости, его предварительно выводят наружу, затем производят выделение грыжевого мешка.

При использовании микрохирургического инструментария и оптического увеличения вагинальный отросток оптимально выделять открытым методом. Возможно использование гидропрепаровки тканей. Выделенный грыжевой мешок прошивают и перевязывают у внутреннего кольца пахового канала, после чего приступают к мобилизации элементов семенного канатика.

Важный момент в операции при крипторхизме низведения яичка — максимальное выделение элементов семенного канатика с рассечением фиброзных тяжей, сопровождающих сосуды, что позволяет значительно увеличить длину сосудисто-нервного пучка. При необходимости мобилизацию выполняют забрющинно до того момента, пока яичко не дотягивается до мошонки. Иногда, несмотря на проведённую предоперационную гормональную подготовку, сосуды яичка всё же остаются короткими. В этой ситуации выполняют рассечение нижних эпигастральных сосудов. Этот вариант вмешательства был предложен Prentiss (1995). Принцип данной манипуляции заключается в уменьшении расстояния от начала тестикулярных сосудов до мошонки за счёт уменьшения угла в схеме семенного хирургического треугольника. Яичко также можно провести более коротким путём, сохранив эпигастральные сосуды. С этой целью изогнутым зажимом типа Бильрот тупым путём создают отверстие в задней стенке пахового канала. Зажим проводят под эпигастральными сосудами, захватывают за оболочки или за остатки гунтерова тяжа и проводят через вновь сформированное отверстие в задней стенке пахового канала.

Принцип фиксации низведённого яичка в мошонке по Микстеру заключается в наложении прошивной лигатуры, выведенной через кожу мошонки и фиксированной к коже бедра. Фиксирующую лигатуру проводят в области перехода белочной оболочки в собственную оболочку яичка, у нижнего полюса. Выбор дистальной точки фиксации определяют предварительной «примеркой» с целью предотвращения выраженного натяжения элементов семенного канатика. Затем производят ушивание пахового канала сверху вниз. Наружное кольцо пахового канала не должно сдавливать элементы семенного канатика. С этой целью последний шов на передней стенке пахового канала накладывают под контролем кончика пальца. Рану зашивают послойно наглухо. Фиксирующую лигатуру и кожные швы удаляют на

7-е сутки после операционного вмешательства. Операция при крипторхизме Keetley-Torek отличается от данной технологии фиксацией яичка к широкой фасции бедра путём создания бедренно-мошоночного анастомоза. После обработки вагинального отростка брюшины и мобилизации гонады накладывают лигатуру-поводок за остатки гунтерова тяжа. Мошонку рассекают в самом низком месте, выполняя разрез длиной 2-3 см. Через разрез проводят зажим типа Бильрот, захватывают лигатуру и выводят яичко наружу. Методом «примерки» определяют уровень фиксации гонады к внутренней поверхности бедра. Затем на бедре выполняют поперечный разрез, аналогичный разрезу на мошонке.

По технологии Keetley яичко из мошонки не выводят, а отдельными швами фиксируют за остатки гунтерова тяжа к широкой фасции бедра. Края разреза кожи мошонки сшивают с краями разреза кожи бедра, образуя бедренно-мошоночный анастомомоз. По методу Torek на мошонке создают ложе для яичка и затем фиксируют гонаду к широкой фасции бедра, после чего накладывают бедренно-мошоночный анастомоз. Рану в паховой области ушивают по методу, описанному выше.

Спустя 6-8 нед выполняют разделение анастомоза, яичко погружают в мошонку.

Метод Fowler (1972) считают одной из попыток на пути отказа от способов ригидной фиксации гонады к бедру. Принцип операции при крипторхизме заключается в проведении фиксирующей лигатуры через нижнюю часть мошонки и наложения промежностного шва позади мошонки так, чтобы при завязывании не было выраженной тракции за тестикулярные сосуды. При фиксации по Fowler яичко всегда несколько оттягивается к задней поверхности мошонки, не давая характерного выпячивания её контуров. Фиксирующую лигатуру и кожные швы снимают на 7-е сутки.

Принцип фиксации гонады по методу Bevan (1899) заключается в том, что оба конца фиксирующей лигатуры выводят через кожу мошонки и завязывают на трубке. Трубку и нить удаляют на 7-е сутки.

Сквозное проведение фиксирующей лигатуры через кожу мошонки — особенность орхопексии по методу Соколова. Затем лигатуру подтягивают и завязывают на валике, а концы нити привязывают к резиновому концу, прикреплённому к лангете на противоположном бедре. Лигатуру и кожные швы удаляют на 7-е сутки.

В тех случаях, когда не удаётся в один этап низвести яичко в мошонку, используют принцип стадийного перемещения гонады. Во время первого этапа яичко фиксируют под кожей, в области лобка, к паховой связке или в верхней части мошонки. Обязательное условие — минимальное натяжение сосудов яичка с целью профилактики ишемии тестикулярной ткани. Попытка перемещения гонады в мошонку выполняют через 6-12 мес.

Операции при крипторхизме с использованием принципа постоянной фиксации. Операция Schoemaker (1931) и Petriwalsky (1931) получила широкое распространение во всем мире за оригинальный способ фиксации гонады в мошонке. В отличие от множества вышеописанных методов данная технология позволяет выполнить «нежную» тракцию гонады.

Операцию при крипторхизме выполняют из пахового доступа, вскрывают паховый канал, обрабатывают влагалищный отросток брюшины и мобилизуют элементы семенного канатика по описанной выше технологии. Принципиально отличается метод фиксации гонады в мошонке. С этой целью указательный палеи проводят до дна мошонки, создавая тоннель, через который, в дальнейшем, проводят гонаду. В средней трети мошонки на высоте кончика пальца производят поперечный разрез длиной около 10 мм. Глубина разреза не должна превышать толщину собственно кожи мошонки. Затем с помощью изогнутого в сагиттальной плоскости зажима типа «москит» создают полость между кожей и мясистой оболочкой мошонки. Объем формируемой полости должен соответствовать объему низводимой гонады.

Затем на пальце проводят зажим типа «москит» из раны в мошонке в паховую операционную рану, захватывают оболочки гонады и выводят её наружу через мошоночный разрез, таким образом, чтобы отверстие в мясистой оболочке свободно пропускало элементы семенного канатика. Этот прием позволяет создать дополнительный удерживающий механизм для яичка, будучи демпфером при умеренном натяжении гонады. Яичко фиксируют двумя или тремя швами за остатки влагалищного отростка к мясистой оболочке.

Следующим этапом удаляют гидатиды и помещают яичко во влагалищный мешок, который ушивают до семенного канатика. Гонаду погружают в сформированное ложе кожу мошонки ушивают узловым или непрерывным швом. Рану в паховой области ушивают послойно. При формировании наружного кольца пахового канала необходимо помнить о возможном сдавлении элементов семенного канатика.

Разрезом в паховой области вскрывают переднюю стенку пахового канала и мобилизуют семенной канатик. Указательным пальцем проходят через нижний угол раны в мошонку и через её перегородку натягивают кожу на противоположной стороне. Затем рассекают кожу и над кончиком пальца рассекают перегородку мошонки. За лигатуру, предварительно прошитую через остатки гунтерова тяжа, выводят яичко через разрез наружу. Разрез в перегородке ушивают до семенного канатика, и яичко погружают в мошонку. Паховый канал ушивают, как при грыжесечении. Рану мошонки зашивают наглухо.

Делают разрез, как при грыжесечении. После мобилизации семенного канатика влагалищный отросток рассекают в поперечном направлении. Проксимальную часть отростка, ведущую в брюшную полость, прошивают кисетным швом и перевязывают непрерывным лавсановым швом. Затем на передней поверхности соответствующей половины мошонки делают поверхностный кожный разрез длиной до 6 см. От кожи мошонки тупо отделяют мясистую оболочку. В верхнем углу мошонки в мясистой оболочке делают разрез, через который проводят яичко. Рану мясистой оболочки ушивают лавсановыми швами. Дополнительно мясистую оболочку фиксируют лавсановым швом к противоположной стенке мошонки, начиная от семенного канатика и до дна мошонки. К образованной таким образом плотной стенке фиксируют яичко свободными концами нитей, которыми прошита дистальная часть влагалищного отростка. Паховый канал и рану мошонки ушивают. В результате яичко оказывается фиксированным в самом нижнем отделе мошонки между её кожей и двойной стенкой мясистой оболочки.

Ложе для яичка создают не путём расширения мошонки, а с помощью зажима. Нити, которыми прошиты остатки гунтерова тяжа, с помощью прямых игл через образованное ложе мошонки выводят наружу и завязывают. Налаживают эластическую тягу к внутренней поверхности противоположного бедра, как при операции по Гроссу, или на стороне операции, как при орхиопексии по Соколову. Яичко фиксируют в самом нижнем отделе мошонки между мясистой оболочкой и кожей мошонки.

В настоящее время всё большее распространение получают операции при крипторхизме — фуникулопексия.

Низведение яичка в мошонку с формированием новой артериовенозной ножки (аутотрансплантация яичка по Кирпатовскому). Её осуществляют путём пересечения тестикулярной сосудистой ножки, но, в отличие от метода Fowler и Stephens, формируют новую сосудистую ножку. Для этого сосуды подключают к новому источнику кровоснабжения, которым обычно выбирают нижние надчревные сосуды, за счёт чего и происходит удлинение вновь сформированной сосудистой ножки. От типичной трансплантации эту операцию при крипторхизме отличает лишь то, что семявыносящий проток не пересекают и не осуществляют формирование вазо-вазальных анастомозов, поскольку его длина оказывается достаточной для низведения яичка. Трансплантацию яичка на артериовенозной ножке применяют при наиболее тяжелых формах крипторхизма в условиях высокой абдоминальной ретенции. Когда яичко располагается у нижнего полюса почки на короткой магистральной сосудистой ножке, либо вместо магистрального сосуда имеется лишь артериальная сеть.

Операцию при крипторхизме в таком случае сводят к пересечению тестикулярной артерии и вены, а семявыносящий проток мобилизуют на всём протяжении до входа в малый таз. Яичко выводят из брюшной полости через искусственно созданное отверстие в области медиальной паховой ямки и через поверхностное отверстие пахового канала погружают в мошонку. В паховом канале выделяют нижние надчревные сосуды — артерию и вену, которые пересекают, и их центральные концы транспозируют в паховый канал. Кровоснабжение в низведенном яичке восстанавливают путём соединения тестикулярной артерии и вены с нижними надчревными сосудами с помощью микрохирургической техники.

Использование микрохирургической техники позволяет низвести яичко в мошонку путём аутотрансплантации в случаях, когда недостаточная длина сосудистой ножки яичка исключает возможность орхидопексии. Более предпочтительно соединение яичковой артерии и вены с нижними надчревными артерией и веной, соответственно. A. Haertig и соавт. (1983) рекомендуют ограничиться наложением артериального анастомоза, считая достаточным венозный отток через v. deferentialis. Т.И. Шиошвили считает это вынужденной мерой, например, при аномалии v. testicularis, так как при этом в послеоперационном периоде возможно развитие периорхита.

Van Kote (1988) считает, что аутотрансплантация яичка перспективна только у 20% больных с брюшным крипторхизмом. Оптимальным возрастом считают два года, однако такая операция при крипторхизме пока успешно выполнена только у двух мальчиков в возрасте 2 лет. Микрохирургическая аутотрансплантация яичка, находящегося в брюшной полости до двухлетнего возраста затруднена из-за малых размеров тестикулярных сосудов с диаметром от 0,4 до 0,6 мм.

Кроме того, необходимо помнить об анатомической особенности трофики яичка. Судя по всему, не случайно яичковая артерия отходит от почечной артерии слева и от брюшного отдела аорты справа, а непосредственно перед впадением в гонаду тестикулярная артерия имеет извитой ход. Продолжительный магистральный путь и множественная извитость сосуда некий демпфер, позволяющий поддерживать оптимальный температурный режим гонады. В настоящее время неизвестно, каким образом влияет искусственное изменение кровотока на функциональную значимость гонады.

В последние годы появились работы, в которых описаны эндоскопические методы орхиопексии. Операцию проводят лапароскопическим способом у детей с абдоминальной формой крипторхизма.

Чаще всего используют эндоскопический метод орхиопексии по Fowler-Stephens. Выполняют её при высоко расположенном в брюшной полости яичке и отсутствии или неполноценности контрлатерального яичка. Эти операции при крипторхизме выполняют в два этапа. Анатомическая предпосылка для успеха орхипексии при крипторхизме по Fowler-Stephens — длинная петля семевыносящего протока и короткий сосудистый пучок.

После определения при лапароскопии локализации яичка и его состояния устанавливают гемостатические клипсы, лигируя ими внутренние семейные сосуды на расстоянии. На этом первый этап операции заканчивается. J.A. Pascuale и соавт (1989) в эксперименте установили, что при перевязке семенных сосудов кровоток к яичку за первый час снижается на 80%, но к 30-му дню нормализуется. Через 6 мес после лапароскопического клипирования сосудов пациенту выполняют второй этап орхиопексии. Семенные сосуды лигируют и отделяют от клипс проксимальнее. Затем выделяют широкую манжетку из брюшины яичка и семявыносящего протока и этот комплекс после мобилизации низводят в мошонку. Важный аспект — широкое выделение паратестикулярного листка брюшины. Во-первых, этот приём позволяет исключить перекрут гонады в процессе низведения его в мошонку; во-вторых, сохраняется вероятность кровоснабжения гонады на единственной артерии семявыносяшего протока. При атрофии расположенного в брюшной полости яичка выполняют лапароскопическую орхиэктомию.

Профилактикой рождения детей с крипторхизмом остается акцент на исключение дизрапторов из рациона беременных женщин и разработка строгих показаний к использованию гормональной терапии в период беременности.

источник