Какие анализы при нейрогенном мочевом пузыре

Получить консультацию по медтуризму

В/в медленно, в виде раствора с концентрацией 100 мг/мл, максимальная разовая доза для взрослых – 2 г, для детей – 50 мг/кг; максимальная суточная доза для взрослых – 12 г. Для профилактики инфекционных послеоперационных осложнений – в/в по 1–2 г до за 30–60 мин до начала операции и затем каждые 12 часов.Длительность курса 7- 10 дней.

Длительность курса лечения составляет 7–10 дней; тяжелые инфекции могут потребовать более продолжительного лечения.

Больным с нарушением выделительной функции почек и пожилым пациентам, а также при тяжелой ожоговой болезни для адекватного выбора режима дозирования требуется определение концентрации гентамицина в плазме. Доза должна быть подобрана так, чтобы значение Cmax не превышало 12 мкг/мл (снижение риска развития нефро-, ото- и нейротоксичности). При отеках, асците, ожирении дозу определяют по «идеальной» или «сухой» массе тела. При нарушении функции почек и проведении гемодиализа рекомендуемые дозы после сеанса взрослым – 1–1,7 мг/кг (в зависимости от тяжести инфекции), детям – 2–2,5 мг/кг. Длительность курса – 7-10 дней.

Длительность курса- 7-10 дней.

Длительность курса 7-10 дней.

при внутривенном применении 7-10 дней.

Длительность курса до 27 дней.

Длительность курса до 6 месяцев.

Длительность курса 3-5 дней.

Длительность курса 10-15 дней.

• амикацин.Аморфный порошок белого или белого с желтоватым оттенком цвета, 500 мкг.раствор для инъекций.

• кетопрофен 100 мг, раствор для инъекций

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

• электромиостимуляция (электрическое раздражение нервных импульсов).

Хирургическое вмешательство: не проводится.

Имплантация сакрального нейростимулятора: (при нейростимуляции происходит прямая стимуляция третьего сакрального сегмента через специальный электрод. Этот электрод вживляется в область третьего крестцового сегмента спинного мозга, и соединяется с генератором слабых электрических импульсов. Генератор имплантируется под кожу. Электростимуляция осуществляется при помощи монофазных электрических импульсов).

источник

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря представлены в основном характерными признаками накопления: ургентное (повелительное) и учащенное в течение дня и ночи мочеиспускание, а также ургентное недержание мочи. Эти симптомы характерны для нейрогенной детрузорной гиперактивности.

Симптомы опорожнения мочевого пузыря включают мочеиспускание тонкой вялой струей, необходимость абдоминального давления при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Они встречаются при снижении сократительной активности детрузора и отсутствии адекватного расслабления поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала.

Нередко наблюдается сочетание симптомов накопления и опорожнения мочевого пузыря. Такая клиническая картина характерна для детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Необходимо также обратить внимание на такие симптомы нейрогенного мочевого пузыря, как боль, гематурия, повышение температуры и озноб. Они возникают при остром и хроническом пиелонефрите, уретерогидронефрозе, воспалении простаты, органов мошонки и мочеиспускательного канала, которые часто сопутствуют нейрогенной дисфункции нижних мочевыводяших путей.

Важно помнить, что поздняя диагностика нейрогенного мочевого пузыря опасна необратимыми изменениями анатомического и функционального состояния мочевого пузыря и верхних мочевыводящих путей, поэтому диагностику и последующее лечение нейрогенных нарушений функции нижних мочевыводящих путей следует начинать как можно раньше.

Обследование начинают с опроса и сбора анамнеза, выясняют жалобы пациента. Нередко неврологические пациенты вследствие речевых или когнитивных нарушений не могут достаточно ясно рассказать о своих жалобах и анамнезе заболевания. поэтому обязательно надо, кроме изучения медицинской документации, подробно расспросить родственников больного.

Полученные результаты, наряду с данными предшествующих неврологических обследований, исключительно важны, так как только невролог может квалифицированно установить неврологическое заболевание, провести топическую диагностику. определить распространенность поражения нервной системы и составить прогноз. Помимо этого, оценивают психическое состояние и интеллект пациента, память, внимание, отношение к собственному положению, возможность ориентироваться в пространстве и времени и т.п.

Для определения сохранности чувствительной иннервации проводят исследование кожной чувствительности в области промежности, перианальной области, задней поверхности бёдер в зоне дерматома S2 и в ягодичной области в зонах S3 и S4. Снижение или полная утрата кожной чувствительности свидетельствуют о генерализованной периферической нейропатии (вследствие сахарного диабета, алкогольной интоксикации, токсических воздействий), о поражении спинного мозга или нервных корешков.

Исследование сухожильных рефлексов позволяет получить полезную информацию о сегментарных и надсегментарных функциях спинного мозга. Повышение активности глубокого сухожильного рефлекса (рефлекс Бабинского) указывает на повреждение нервных путей от головного мозга до передних рогов спинного мозга выше уровня S1-S2 (верхний мотонейрон) и обычно сочетается с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Снижение активности этого рефлекса свидетельствует о повреждении нервных путей от передних рогов спинного мозга на уровне S1-S2 до периферических органов (нижний мотонейрон).

Определение анального и бульбокавернозного (или клиторного) рефлексов помогает оценить сохранность крестцового отдела спинного мозга. При воспроизведении этих рефлексов раздражение по афферентным волокнам пудендального и/или тазового нерва поступает в крестцовый отдел спинного мозга и возвращается по эфферентным волокнам полового нерва.

Анальный рефлекс определяют лёгким прикосновением к кожно-слизистому переходу заднего прохода, что в норме вызывает рефлекторное, видимое глазом. сокращение анального сфинктера. Отсутствие сокращения обычно свидетельствует о поражении крестцового нерва (исключение составляют пожилые люди, у которых его отсутствие не всегда служит патологическим признаком).

Бульбокавернозный (или клиторный) рефлекс определяют, фиксируя сокращение анального сфинктера и мыши тазового дна в ответ на сжимание клитора или головки полового члена пальцами. Отсутствие бульбокавернозного рефлекса расценивают как следствие повреждения сакральных нервов или S2-S4 сегментов спинного мозга. Однако необходимо учитывать, что примерно у 20% людей в норме бульбокавернозный рефлекс может отсутствовать.

Важно оценить тонус анального сфинктера и его способность к произвольному сокращению. Наличие тонуса при отсутствии произвольных сокращении заднего прохода указывает на супрасакральное поражение нервных путей, при котором можно заподозрить нейрогенную дструзорную гиперактивность.

Часто неврологическое обследование включает определение вызванных потенциалов с заднего тибиального нерва для установления проходимости нервных волокон.

Урологическое обследование начинают с оценки симптомов, свойственных заболеваниям нижних мочевыволящих путей. Анализируют время их появления и динамику, что важно при определении причин нарушения акта мочеиспускания.

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря могут возникнуть как непосредственно сразу после начала неврологическое заболевания (инсульт и другие) или повреждения нервной системы (травма спинного мозга), так и в отдалённый период. Примечательно, что примерно у 12% пациентов с рассеянным склерозом первым симптомом заболевания выявляют нарушение акта мочеиспускания.

Для оценки симптомов заболеваний нижних мочевыводящих путей используют дневник мочеиспусканий и международный вопросник по системе баллов IPSS. Ведение дневника мочеиспусканий предполагает регистрацию числа мочеиспусканий и эпизодов ургентных позывов, объёма каждого мочеиспускания и эпизодов ургентного недержания мочи на протяжении не менее 72 ч. Дневник мочеиспусканий важен в оценке жалоб больных с нарушением функции накопления мочевого пузыря.

Первоначально вопросник IPSS был предложен для оценки нарушений акта мочеиспускания при заболеваниях простаты, однако в настоящее время его успешно применяют для оценки симптомов заболеваний нижних мочевыводящих путей, вызванных другими болезнями, в том числе и неврологическими. Вопросник IPSS включает 7 вопросов, касающихся симптомов нарушения накопления и опорожнения мочевого пузыря.

Симптомы, характерные для заболеваний нижних мочевыводящих путей, могут быть следствием не только неврологических болезней и нарушений, но и разных урологических нозологии, поэтому важно проводить полное урологическое обследование, особенно у мужчин.

Лабораторная диагностика нейрогенного мочевого пузыря включает биохимический и клинический анализ крови, анализ осадка мочи, бактериологический анализ мочи. Результаты биохимического анализа крови могут выявить повышение уровня креатинина и мочевины вследствие нарушения азотовыделительной функции почек. Часто причиной этого служит пузырно-мочеточниковый рефлюкс и уретерогидронефроз у неврологических пациентов с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. При исследовании осадка мочи основное внимание обращают на наличие бактерий и количество лейкоцитов. Бактериологический анализ мочи позволяет определить вид микроорганизмов и их чувствительность к антибиотикам.

Ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты у мужчин и определение остаточной мочи — обязательный метод обследования всех пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей. Обращают внимание на анатомическое состояние верхних мочевыводящих путей (уменьшение в размерах почек, истончение паренхимы, расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников), определяют объём мочевого пузыря и остаточной мочи. При выявлении у неврологических пациентов аденомы простаты важно определить доминирующую причину симптомов нарушения опорожнения мочевого пузыря.

Рентгенологическая диагностика нейрогенного мочевого пузыря в виде экскреторной урографии и ретроградной уретроцистографии применяют по показаниям. Чаще используют ретроградную уретроцистографию для исключения стриктуры мочеиспускательного канала.

Основной современный метод диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей заключается в УДИ. Исследователи считают, что лечение данной категории больных возможно только после определения с помощью уродинамического обследования формы нарушения функции нижних мочевыводящих путей. За 48 ч перед УДИ необходимо отменить (если .это возможно) медикаментозные средства, которые могут оказывать влияние на функцию нижних мочевыводящих путей. Всем пациентам с повреждением шейного и грудного отделов позвоночника необходимо проводить мониторинг артериального давления во время исследования, так как у них повышен риск автономной дисрефлексии (симпатический рефлекс) в ответ на наполнение мочевого пузыря в виде головной боли, повышения артериального давления, покраснения кожи лица и потливости.

УФМ — неинвазивный уродинамический метод определения параметров потока мочи. УФМ, наряду с ультразвуковым определением объема остаточной мочи, служат основными инструментальными методами оценки нарушения функции нижних мочевыводящих путей. Для правильного определения параметров потока мочи и объёма остаточной мочи рекомендуют неоднократное их повторение в разное время суток и всегда перед выполнением инвазивных методов исследования. Для нарушения функции опорожнения мочевого пузыря характерны снижение максимальной и средней скорости потока мочи, прерывание потока мочи, увеличение времени мочеиспускания и времени потока мочи.

Цистометрия — регистрация взаимосвязи объёма мочевого пузыря и давления в нём во время наполнения и опорожнения. Обычно цистометрию выполняют с одновременной ЭМГ мышц тазового дна. Способность детрузора растягиваться в ответ на поступление жидкости в мочевой пузырь и поддерживать в нём давление на достаточно низком уровне (не более 15 см вод.ст.), не вызывающем сокращение детрузора, называют адаптационной способностью детрузора. Нарушение этой способности встречается при супрасакральных повреждениях и приводит к фазной или терминальной детрузорной гиперактивности (повышение давления более чем 5 см вод.ст.).

При цистометрии наполнения определяют чувствительность мочевого пузыря в ответ на введение жидкости. В норме пациент, в ответ на наполнение мочевого пузыря, отмечает усиление позыва к акту мочеиспускания вплоть до выраженного и непреодолимого позыва, однако непроизвольные сокращения детрузора отсутствуют. Для повышенной чувствительности мочевого пузыря характерно появление первого ощущения его наполнения, а также первого и сильного позыва к акту мочеиспускания на уменьшенный от нормы объём жидкости, вводимой в мочевой пузырь. При пониженной чувствительности мочевого пузыря наблюдается ослабление позыва к акту мочеиспускания при наполнении мочевого пузыря вплоть до полного отсутствия.

Наиболее важный параметр цистометрии наполнения — детрузорное давление в точке утечки. Это наименьшее значение детрузорного давления, при котором отмечается утечка мочи по мочеиспускательному каналу в отсутствие абдоминального напряжения или детрузорного сокращения. При значении детрузорного давления в точке утечки более 40 см вод.ст. возникает большой риск пузырно-мочеточникового рефлюкса и повреждения верхних мочевыводящих путей.

Отсутствие увеличения электромиографической активности мышц тазового дна во время цистометрии наполнения, особенно при высоких объёмах введённой жидкости, а также при повышении абдоминального давления, свидетельствует об отсутствии сократительной активности поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала.

Исследование «давление/поток» заключается в одновременной регистрации внутрипузырного и абдоминального давлений (с автоматическим вычислением их разницы детрузорного давления), а также параметров потока мочи. У неврологических больных всегда одновременно записывают электромиографическую активность поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала. Исследование «давление-поток» позволяет оценить координацию между сокращением детрузора и расслаблением поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна во время акта мочеиспускания. По результатам исследования «давление-поток» определяют функцию детрузора и поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала. В норме при произвольном сокращении детрузора происходит расслабление поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна с последующим опорожнением мочевого пузыря без остаточной мочи. Для снижения детрузорной активности характерно сокращение детрузора уменьшенной силы или протяжённости во время опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие детрузорной активности проявляется в несокращении детрузора при попытке опорожнения мочевого пузыря. Нарушение функции поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала заключается в отсутствии адекватного расслабления последнего во время акта мочеиспускания (регистрируется электромиографическая активность). Только во время выполнения исследования «давление/поток» можно выявить такое уродинамическое состояние как наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия, т.е. непроизвольное сокращение поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна во время сокращения детрузора. Наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия проявляется повышенной электромиографической активностью во время опорожнения мочевого пузыря.

Видеоуродинамическое исследование позволяет регистрировать вышеперечисленные параметры фаз наполнения (цистометрия) и опорожнения («давление-поток» и ЭМГ поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна) мочевого пузыря с одновременным рентгенологическим изображением ВМП и нижних мочевыводящих путей. Во время видеоуродинамического исследования, в отличие от стандартного УДИ, можно выявить нарушение расслабления гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря (внутренняя детрузорно-сфинктерная диссинергия) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

По показаниям при УДИ выполняют специальные тесты: тест с холодной водой. Тест с холодной водой заключается в измерении детрузорного давления при быстром введении в мочевой пузырь охлаждённой дистиллированной воды. У пациентов с повреждением верхнего мотонейрона в ответ на быстрое введение охлаждённой жидкости возникает резкое сокращение детрузора, нередко сопровождающееся ургентным недержанием мочи.

Положительный результат теста указывает на поражение нижних сегментов спинного мозга или нервов мочевого пузыря.

Таким образом, уродинамические методы исследования позволяют выявить все существующие формы нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей. Цистометрия наполнения даёт возможность оценить фазу накопления мочевого пузыря и определить снижение или повышение чувствительности мочевого пузыря, снижение адаптационной способности (комплианс) детрузора, увеличение объёма мочевого пузыря, детрузорную гиперактивность и сфинктерную аконтрак-гильность.

«Давление-поток» с одновременной ЭМГ мышц тазового дна помогает оценить фазу опсрожнения мочевого пузыря и выявить снижение или отсутствие сократительной активности детрузора, наружную детрузорно-сфинктерную диссинергию, нарушение адекватного расслабления поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала.

Видеоуродинамическое исследование позволяет диагностировать внутреннюю детрузорно-сфинктерную диссинергию и нарушение адекватного расслабления шейки мочевого пузыря.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

источник

Нейрогенный мочевой пузырь – нарушение функции мочеиспускания из-за нарушения иннервации мышц мочевого пузыря.

Данная патология присуща мужчинам 40-60 лет, женщинам 30-60 лет, детям до 11-14 лет. В остальных случаях заболевание встречается реже.

Патология классифицируется по степени тяжести – характеризует степень возникших трудностей с мочеиспусканием, а также наличие или отсутствие иных патологий; по характеру изменения иннервации – степень нарушения функциональности нервов и мышц.

Выделяют 3 вида нейрогенного мочевого пузыря по степени тяжести протекания заболевания:

1. Лёгкая (поллакиурия). Проявляется редко. Симптоматика проявляется при расслабленном состоянии организма (во время сна).
2. Средняя. Симптоматика имеет периодический характер. Непроизвольное мочеиспускание не зависит от времени суток или состояния организма.
3. Тяжёлая. Возникает при повреждении мочевыводящих путей. Кроме аноректальных проявлений, также наблюдаются сбои в работе ЖКТ – констипация, диарея или диспепсия. Данные расстройства зависят от водного и солевого баланса и деятельности бактерий, если они являются причиной патологии.

При нарушении прохождения нервных импульсов мышцы мочевика либо находятся в постоянном тонусе, либо расслаблены.

Различают следующие виды патологии:

1. Гиперрефлекторная. Вызвана нарушениями деятельности ЦНС. При гиперрефлекторной дисфункции ощущаются частые позывы к мочеиспусканию, независимо от наполненности мочевого пузыря. Во время бодрствования риск непроизвольного мочеиспускания сводится к минимуму. Главное соразмерять количество выпитой жидкости с временем, прошедшим с момента последнего опорожнения. Во время сна, происходит непроизвольное опорожнение. Часто по 3-5 раза за 6-8 часов.
2. Гипорефлекторная. При повреждениях спинного мозга. Нет позывов к мочеиспусканию или не удаётся полностью опорожнить мочевой пузырь. Когда он переполняется – происходит непроизвольное мочеиспускание. Данный процесс не зависит от времени суток.

• бактериальная;
• микотическая – передавливание нервных окончаний происходит из-за размножения грибковых микроорганизмов;
• вирусная, как правило, гипорефлекторная из-за блокировки нервных импульсов;
• психологическая – искусственное нарушение иннервации, спровоцированное внешними факторами, влияющими на стабильную деятельность головного мозга.

• острая – гиперрефлекторная;
• хроническая – периоды обострения и ремиссии.

Все причины можно разделить на 5 групп:

1. Нарушение работы ЦНС. Травмы головного мозга; воспалительные процессы ЦНС, вызваные осложнениями менингита, энцефалита, сахарного диабета; опухоли, передавливающие нервные окончания – туберкулома, холестеатома; дегенерация нейронов – болезнь Альцгеймера; инсульт; после проведённой операции.
2. Повреждения периферийной нервной системыспинного мозга. Травмы позвоночника; остеохондроз грудного и или поясничного отделов; при реактивном протекании артритов острой формы на начальной стадии; ревматоидный васкулит.
3. Снижение эластичности мочевика или сокращение его объёма. Избыток кальция; недостаток эластина; повреждение верхних мочевыводящих путей вследствие проведения эндоскопических операций или диагностики с помощью цитоскопа; уменьшение объёма мочевого пузыря как осложнение цистита, пиелонефрита или после проведения открытой операции в мочеполовой системе.
4. Вследствие родовой травмы или других отклонений при развитии плода.
5. Психологические и бытовые. Периодическая искусственная задержка мочеиспускания, периодические сильные нервные потрясения, хронический алкоголизм.

Бывает, что при диагностике не удаётся определить причину. Тогда ставится диагноз «нейрогенный мочевой пузырь неизвестной этиологии».

Проявления патологии зависят от характера дисфункции.

Частое мочеиспускание – нормальное количество позывов 3-5 во время бодрствования и 1-2 во время сна. Позывы ощущаются при наполнении мочевого пузыря более чем на 66% — на 250-300 мл во время бодрствования и более 80% – 300 мл и более – во время сна.

Гиперрефлекторный мочевой пузырь характеризуется увеличенным количеством позывов в 3-5 раз во время бодрствования, а во время сна – мочевик непроизвольно опорожняется.

Позыв продолжается после мочеиспускания на протяжении 1-3 мин. На острой стадии или во время обострения до и после опорожнения ощущается режущая боль.

Позыв, который продолжается более 5 минут, вызывает головную боль.

При данном характере дисфункции появляются такие симптомы:

• нет позывов к мочеиспусканию или ощущение, что мочевик не пуст;
• непроизвольное мочеиспускание без присущих данному процессу ощущений;
• прерывистая струя, акт сопровождается режущей болью;
• субфебрильная температура, тошнота, слабость при застоях мочи.

В первую очередь проводится сбор анамнеза. Симптомы нейрогенного мочевого пузыря схожи с проявлениями цистита, пиелонефрита, простатита, развития опухоли независимо от доброкачественности, переохлаждением мочевика.

Патология диагностируется лабораторными и инструментальными методами. К лабораторным относятся анализы, а к инструментальным визуальный осмотр тканей посредством магнитного, ультразвукового и рентгеновского излучений, микроскопические анализы.

Первый этап диагностики – проверка мочеполовой системы на наличие инфекционных и воспалительных заболеваний. Для этого проводятся:

1. Общий анализ крови. Выявление общих показателей для всего организма протекание воспалительных процессов, наличие нагноений, действие инфекционных возбудителей или паразитов, уровень сахара, состояние иммунной системы.
2. Анализ крови на онкомаркеры. Проверка на наличие злокачественных образований.
3. Биохимический анализ крови. Наличие макро и микроэлементов, гормональный баланс, наличие биологически активных белков (АСТ, глобулина).

Дополнительно проводится анализ мочи для составления картины о процессах, происходящих конкретно в мочеполовой системе – проба по Зимницкому, а в случае необходимости – анализ по Нечипоренко.

Чтобы установить причину заболевания, используются следующие диагностические методы:

1. УЗИ. Определение дефекта тканей. Проводится при гипорефлекторной дисфункции.
2. МРТ. Регистрирует прохождение нервных импульсов ЦНС и периферической системы от головного мозга до мочевика.
3. Микционная уретроцистография. Позволяет визуализировать динамику мочеиспусканий.
4. Магниторезонансная урография. Альтернатива рентгеновским методам для определения плотности тканей.

Если лабораторные и инструментальный методы диагностики не обнаружили причину патологии или информации при их использовании недостаточно для назначения эффективной терапии – проводятся дополнительные обследования:

1. Урофлоуметрия. Измеряется скорость струи при мочеиспускании, длительность процесса, давление струи на всех фазах процесса, соотношение количества урины и выпитой жидкости. Урофлоуметрия проводится 3 и больше раза на протяжении суток – после пробуждения, в середине цикла активности, перед сном.
2. Цистометрия. Измерение объёма мочевого пузыря, при котором происходит произвольное мочеиспускание, объёма, при котором возникают позывы. В уретру при помощи катетера вводится солевой раствор той же концентрации и температуры, что и урина. Проводится опрос пациента и фиксируются показатели цистометра. Метод используется при гиперрефлекторной дисфункции.
3. Профилометрия. Измерение шероховатости поверхности мочевика и внутренней поверхности уретры. Параллельно измеряется давление струи при опорожнении.
4. Сфинктерометрия. В уретру вводится датчик, который на протяжении 30 минут снимает показания давление сфинктеров при сокращении.

Для лечения нейрогенного мочевого пузыря назначают медикаментозную терапию, физиотерапию, упражнения для мышц брюшного пресса, психотерапию, массаж. При сильных изменениях дисфункции и при отсутствии противопоказаний проводят операцию.

Назначают следующие препараты:

• нестероидные противовоспалительные – Диклофенак, Ксантинол, Нимесулид;
• антибактертальные – Цефтриаксон, Цефотаксим, ЭМСЭФ-1000, Бициллин, Офлоксацин, Ципрофлоксацин;
• трициклические антидепрессанты – Мелипрамин;
• альфа-адреноблокаторы – Фентоламин;
• замедлители усвоения кальция – Нифедипин;
• обезболивающие – Кетанол;
• спазмолитики – Эуфиллин, Винкамин;
• стабилизаторы прохождения нервных импульсов ЦНС – Церебролизин.

Параллельно с медикаментозной терапией назначают лечение мочевого народными средствами:

1. Физиотерапию. Для ускорения прохождения нервных импульсов при травмах крестцового отдела или для тренировки мочевого пузыря при гипоактивной нейропатии – магнитотерапия, лазерная и рефлексотерапии.
2. Упражнения для тренировки сфинктеров и мышц брюшного пресса. Делать движения анальным сфинктером. Поднимать и опускать ноги лёжа, поднимать и опускать низ живота, вдыхая и выдыхая, поднимать и опускать таз лёжа. Количество повторений и подходов определяют лечащий врач и массажист.
3. Психотерапию. Курс определяется психологом зависимо от провоцирующего фактора – страх, низкая самооценка, социальные факторы.
4. Методику, основанную на принципе обратной биологической связи. Информация о наполненности мочевого пузыря выводится на дисплей. Пациент имеет возможность проанализировать свои ощущения, а при длительном использовании методики вырабатывается условный рефлекс на позывы к опорожнению.
5. Гомеопатические препараты. Энуран, Урилан. Гомеопатия эффективна на начальных стадиях заболевания.

Комплекс дополнительного лечения составляется исходя из первичного фактора возникновения:

1. Если НМП возникает из-за простуды мышц или нервных окончаний – по 50 г соли и муки разогреть в металлической ёмкости. Пересыпать в полотняный мешочек. Наложить тонким слоем на низ живота. Нельзя при суженном мочевом пузыре, при нагноениях.
2. Если первичный фактор психическое заболевание – на 350 г крутого кипятка по 1 ч. л. валерьянки, ромашки и мелиссы. Кипятить не более 1 мин. Пить по 50 г 3-4 раза в день. Нельзя при пониженном давлении, сухости кожи, беременности, диарее.
3. При регулярных застоях мочи – на 0,5 л холодной воды 4 ст. л. брусничного листа, 2 ст. л. ромашки, 1 ст. л. подорожника. Кипятить 3-5 мин. Выпить в 2 приёма. Не имеет противопоказаний, кроме, аллергии на составляющие.

Проводятся следующие виды операций:

1. Пластика мочевого пузыря. Может проводиться при обеих дисфункциях.
2. Частичная резекция шейки МП. Пациент может опорожнять МП при лёгком нажатии на его переднюю стенку.
3. Надрез сфинктера. Для увеличения площади и уменьшения давления на детрузор.

Основные противопоказания к операции:

• инфекционные заболевания;
• воспаления;
• факторы, влияющие на сердечно-сосудистую систему.

Л ечение нейрогенного мочевого пузыря у мужчин имеет ограничения в использовании адреноблокаторов – может нарушится гормональный баланс и деятельность простаты. Из-за длины и малой толщины уретры – ограничения в катетеризирующих методах. Проведение резекции шейки или надреза фетрузора могут негативно сказаться на репродуктивной и эректильной функциях.

Лечение дисфункции мочевого пузыря у женщин п ри беременности предполагает запрет на принятие препаратов, влияющих на тонус мышц тазобедренной зоны, а это практически все медпрепараты для лечения НМП.

Гомеопатические препараты при беременности безопасны . Из-за сложной эмоциональной организации психотерапию следует проводить с осторожностью. Но этот метод лечения – неотъемлемая часть комплексной терапии НМП у женщин.

Чем точнее проведена диагностика, тем благоприятнее прогноз полного излечения. Даже если не удалось найти причину заболевания – комплексное лечение существенно облегчит состояние.

Часто причин дисфункции может быть несколько. Лечение считается успешным при полном устранении симптоматических проявлений заболевания. Если заболевание возникло из-за травмы или нарушения деятельности головного мозга – лечение считается успешным, если удалось предотвратить осложнения.

Несвоевременное обращение за медпомощью может привести к развитию следующих патологий:

• почечная недостаточность – нарушение фильтрационной функции почек;
• нефросклероз – приводит к атрофии почек;
• артериальная гипертензия может привести к инфаркту или инсульту;
• пиелонефрит – воспаление почек, сопровождающееся гнойными процессами по всему организму и высокой температурой 39,5 и выше на протяжении суток.

В некоторых случаях травмы, врождённая патология, заболевания опорно-двигательного аппарата, НМП упредить не удаётся. Но в большинстве случаев можно не допустить появление данной патологии.

Для этого достаточно правильно и вовремя питаться, не переохлаждаться, не злоупотреблять алкоголем, исходя из особенностей организма, заниматься спортом, совершать акты мочеиспускания и дефекации, когда возникнет потребность.

Чтобы упредить любое заболевание мочевого пузыря, нужно пить много жидкости, но небольшими порциями. Людям, склонным к воспалительным процессам, избегать соков из кислых фруктов. Пациентам с низким давлением желательны кофе, свекольный сок, сок из арбуза.

источник

Нейрогенный мочевой пузырь — это патология, при которой из-за травмы центральной нервной системы нарушается функционирование мочевыделительной системы у женщин и мужчин. Проявляется это в виде задержки и недержания мочи.

Сбой функционирования мочевого пузыря вызывается травмами ЦНС на фоне ранее перенесенных хронических и вирусных заболеваний.

Различают следующие причины нейрогенного мочевого пузыря:

1. органические — стрессы и сильные эмоциональные потрясения;
2. функциональные — травмы ЦНС и мочевого пузыря вследствие операций, перелома позвоночника, опухолевых процессов, инсульта.

В зависимости от вида травмы ЦНС различают 2 вида симптомов нейрогенного мочевого пузыря.

1. Гипертонический. Характеризуется незначительным количеством выделяемой мочи при частых позывах, болезненным гипертонусом органа.
2. Гипотонический. Для него характерно переполнение мочевого пузыря и невозможность мочеиспускания.

Учитывая то, что любой вид данной патологии для пациента становится тяжелым потрясением, признаки нейрогенного мочевого пузыря дополняются психическим расстройством.

У взрослых нейрогенный мочевой пузырь лечит врач-уролог. У детей — терапевт и педиатр. Могут понадобиться консультации невролога и психолога.

Для правильной диагностики нейрогенного мочевого пузыря важное значение имеет ежедневный учет больным объема выделяемой урины и частоты мочеиспусканий. Первичный диагноз ставится врачом-урологом после осмотра пациента. Для его подтверждения назначаются инструментальные исследования и анализы на нейрогенный мочевой пузырь.

Проводятся следующие диагностические мероприятия:

• цистоскопия, МРТ, экскреторная урография, УЗИ мочевыделительной системы, урофлоуметрия, профилометрия;
• неврологические исследования спинного и головного мозга: МРТ, КТ, электроэнцефалография, рентгенография;
• дифференциальная диагностика;
• лабораторные исследования: анализ крови и мочи (общий и биохимический), анализ мочи на инфекции, по Зимницкому, по Нечипоренко.

Как лечить нейрогенный мочевой пузырь, решают совместно уролог и невролог с учетом анамнестических сведений, результатов диагностических исследований и возрастных особенностей больного. Самолечение исключено.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря комплексное и проводится медикаментозными, немедикаментозными и хирургическими средствами.

• Медикаментозная терапия предусматривает применение антидепрессантов, адреноблокаторов, антагонистов кальция, внутрипузырные инъекции Капсаицина, Резинфератоксина.
• Немедикаментозная терапия представлена лечебной физкультурой, психотерапией, сбалансированным питанием.
• Хирургическое вмешательство проводится при необходимости установки цистостомического дренажа, увеличения вместительности мочевого пузыря, эвакуации мочи.

Повышению эффективности лечения способствует физиотерапия: сеансы электростимуляции, лазеротерапии, тепловые аппликации.

Несвоевременная диагностика и запоздалое лечение чреваты следующими осложнениями нейрогенного мочевого пузыря: психическими расстройствами, застоем мочи, нарушением работы почек, уремией с последующим заражением крови токсинами. Невозможность сходить в туалет при переполненном мочевом пузыре приводит к разрыву мочевого пузыря и заражению крови.

Профилактика нейрогенного мочевого пузыря подразумевает полноценное питание с исключением острых и жирных блюд, отказ от курения и употребления алкоголя, предупреждение переохлаждения, своевременное выполнение всех предписаний врача.

источник

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП) — это многообразные патологические изменения резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, являющиеся следствием дизрегуляции мочеиспускания различного происхождения и разного уровня иннервации. Частота патологии — до 10%.

Известны следующие причины:

• Недостаточная функция супраспинального торможения спинальных центров регуляции мочеиспускания дезонтогенетического генеза;
• Миелодисплазия;
• Асинхронное развитие регуляторных систем акта мочеиспускания;
• Нарушение функционирования вегетативной системы;
• Нарушения в нейроэндокринной регуляции;
• Дизрегуляция рецепторной чувствительности;
• Изменение биоэнергетики детрузора.

Мочевой пузырь является норморефлекторным, когда мочеиспускание происходит при нормальном возрастном объеме мочевого пузыря, гипорефлекторным, когда объем превышает возрастную норму, и гиперрефлекторным, когда объем меньше возрастной нормы.

НДМП сопровождается вторичным хроническим циститом (до 80%), пиелоненефритом (60%), часто осложняется двусторонним ПМР, который может привести к уретерогидронефрозу, рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Клинически гиперрефлекторный вариант проявляется поллакиурией, императивными позывами на мочеиспускание. Гипорефлекторный вариант характеризуется редкими мочеиспусканиями, ослаблением или отсутствием позыва на мочеиспускание, увеличенным объемом мочи при мочевыделении, инконтиненцией. Характер адаптации детрузора к возрастающему объему мочи позволяет выделить адаптированный и неадаптированный мочевой пузырь. Адаптация детрузора рассматривается как нормальная при несущественном увеличении внутрипузырного давления в фазу накопления. Нарушением адаптации считается непроизвольное сокращение детрузора при заполнении мочевого пузыря, ведущее к увеличению внутрипузырного давления выше 15 см водного столба. Есть и еще одна разновидность НДПМ, симптомы которой появляются при занятии больным вертикального положения, это так называемый постуральный мочевой пузырь. Чаще встречаются гиперрефлекторная (50%), гипорефлекторная (5%), постуральная (25-30%), неадаптированная (60-70%) НДМП.

С диагностической целью проводится регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий на протяжении 1-2 суток, сонография мочевого пузыря, урофлоуметрия с целью детекции объема и скорости мочеиспускания, цистоманометрия при естественном наполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрия в вертикальном и горизонтальном положении пациента, непрерывная профилометрия уретры. По показаниям проводят электромиографию мышц тазового дна и анального сфинктера, миелографию, КТ либо МРТ позвоночника.

Лечение гиперрефлекторного неадаптированного мочевого пузыря направлено на увеличение эффективного объема мочевого пузыря и купирование незаторможенных сокращений детрузора в фазу накопления. С этой целью применяются антихолинергические средства. При нестабильности детрузора наиболее эффективен «Дриптан» («Оксибутин»), который назначается детям старше 5 лет при индивидуальном подборе дозы. Применяются антагонисты мускариновых рецепторов, ингибиторы простагландинов. С целью улучшения функционального состояния ЦНС показаны «Пикамилон» по 0,02 2-3 раза в день, «Пантогам». Для усиления действия медикаментов рекомендуется физиотерапия: теплолечение на мочевой пузырь, электрофорез с холинолитиками и спазмолитиками.

Лечение гипорефлекторного мочевого пузыря заключается, прежде всего, в обеспечении регулярного и эффективного опорожнения мочевого пузыря (принудительные мочеиспускания не реже одного раза в 2-3 часа). Из медиментозных средств наиболее эффективны М-холиномиметики. При гипорефлекторном мочевом пузыре происходит гипоксия и метаболические изменения в стенке мочевого пузыря, поэтому в лечение включаются цитохром С, гипербарическая оксигенация, коферментные формы витаминов группы B. Параллельно проводят физиотерапию: СМТ, ДДТ в ритме синкопа по стимулирующей методике, лазер на область мочевого пузыря или спинальные центры мочеиспускания, рефлексотерапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение длительного времени, низкого градиента пузырно-уретрального давления возможно проведение хирургического лечения, заключающиегося в восстановлении гладкомышечного сфинктера уретры и создании или укреплении наружного жома из поперечнополосатой мускулатуры.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Оксибутинина гидрохлорид (Дриптан) — препарат, снижающий тонус гладкой мускулатуры мочевыводящих путей. Режим дозирования: взрослым препарат назначают внутрь по 5 мг 2-3 раза/сут. Детям и лицам пожилого возраста рекомендованная доза составляет 5 мг 2 раза/сут.
• Пантогам (ноотропный препарат с противосудорожным действием). Режим дозирования: принимается перорально по 0,025 мг 4 раза в день на протяжении 2-3 месяцев.
• Дистигмина бромид (Убретид) — препарат, улучшающий нервно-мышечную передачу, повышает тонус мочевого пузыря. Режим дозирования: для приема внутрь — 5-10 мг 1 раз/сут.; в/м — 500 мкг 1 раз/сут. Длительность применения устанавливают индивидуально.
• Неостигмина метилсульфат (Прозерин) — препарат, улучшающий нервно-мышечную передачу, повышает тонус мочевого пузыря. Режим дозирования: внутрь взрослым — по 10-15 мг 2-3 раза/сут.; п/к — 1-2 мг 1-2 раза/сут. Внутрь детям до 10 лет — по 1 мг/сут. на 1 год жизни; для детей старше 10 лет максимальная доза составляет 10 мг. П/к доза рассчитывается по 50 мкг на 1 год жизни, но не более 375 мкг на одну инъекцию. Максимальные дозы: для взрослых при приеме внутрь разовая доза составляет 15 мг, суточная — 50 мг; при п/к введении разовая доза — 2 мг, суточная — 6 мг.
• Пикамилон (ноотропный препарат, снижает гипоксию детрузора). Режим дозирования: принимать внутрь из расчета 5 мг/кг 2-3 раза в сутки на протяжении 1 месяца.

Рекомендуются консультации педиатра, невролога, уролога.

источник

При выяснении жалоб необходимо обратить внимание на признаки, указывающие на нарушение произвольного контроля мочеиспускания. Они достаточно разнообразны. Прежде всего это расстройство чувства позыва на мочеиспускание.

Позыв на мочеиспускание может быть подавлен, ослаблен или значительно выражен и носить ургентный, или иначе императивный характер. Уряда пациентов он трансформируется в различные вегетативные реакции или чувство давления внизу живота.

К расстройству афферентной иннервации мочевого пузыря также относится исчезновение чувства его наполнения и прохождения мочи или уретрального катетера по уретре.

Возможны нарушения мочеиспускания в виде его затруднения, вплоть до задержки мочи. В последнем случае может наблюдаться явление парадоксальной ишурии, обусловленной непроизвольным выделением мочи из-за значительного перерастяжения мочевого пузыря. Само по себе недержание мочи в той или иной степени (от незначительного подкапывания до тотальной инконтиненции) также может быть проявлением нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Для оценки субъективного состояния больного и определения выраженности недержания мочи можно учитывать количество прокладок, используемых для сбора мочи (легкая степень — 1 прокладка в сутки, умеренная — 2-3, выраженная — более 3) [1].

Следует уделить внимание частоте мочеиспусканий, объему выделяемой мочи, наличию императивных позывов и эпизодов недержания, возможности удерживать мочу волевым усилием при возникновении чувства позыва.

Все эти вопросы лучше изучить по дневникам мочеиспускания, которые может вести сам пациент или лицо, за ним ухаживающее. Дневники мочеиспускания позволяют объективизировать жалобы пациента и проследить последующую динамику симптомов заболевания на фоне лечения. Считается, что достоверность дневников мочеиспускания выше, если они ведутся в течение 48-72 часов наблюдения. При общении с пациентом необходимо выяснить приемы, которые он использует для осуществления акта мочеиспускания, это может быть: напряжение мышц передней брюшной стенки, надавливание на область мочевого пузыря, раздражение рефлексогенных зон, изменение положения тела и т.д.

Важно узнать у больного, какие средства индивидуального ухода он использует для сбора мочи и ее эвакуации из мочевого пузыря. При проведении периодических катетеризации может быть рекомендовано ведение дневника катетеризации. Дневник катетеризации позволяет изучить количество остаточной мочи и определить периодичность проведения дренирования и его целесообразность. Мы рекомендуем ведение такого дневника в течение 48—72 часов.

При наличии цистостомического свища следует обратить внимание на появление чувства наполнения мочевого пузыря или даже позыва при пережатии дренажной трубки, а также возникающее при этом мочеиспускание и количество остаточной мочи сразу после осуществления такой микции.

При опросе целесообразно собрать информацию о наличии у пациента немотивированных подъемов температуры тела в вечернее время или после нарушений режима катетеризации, затруднений при проведении катетера по уретре и мочеиспускании из-за спастики мышц нижней половины тела, изменениях цвета и запаха мочи и наличии в ней различных примесей. Не менее важным является выяснение питьевого режима. Опрос урологом должен включать вопросы на выявление других тазовых расстройств: сексуальной дисфункции и дисфункции кишечника.

При изучении урологического анамнеза следует обратить внимание на наличие у больного урологических заболеваний до получения позвоночно-спинномозговой травмы. Этот момент является очень важным для правильной комплексной оценки состояния пациента и разработки эффективной программы индивидуальной реабилитации. Необходимо выяснить характер нарушений мочеиспускания и чувствительности мочевого пузыря сразу после травмы и в последующие периоды течения травматической болезни спинного мозга, длительность и способ дренирования мочевых путей. Изучение урологического анамнеза также подразумевает сбор сведений о возможном повреждении уретры при ее катетеризации, камнях мочевого пузыря и их оперативном удалении, острых воспалительных явлениях мочевыделительной системы и методах применявшегося лечения.

Правильно собранные жалобы и тщательное изучение анамнеза заболевания уже на первом этапе обследования позволяют достаточно точно установить форму нейрогенной дисфункции мочеиспускания и определить алгоритм нужного обследования.

Урологический осмотр пациентов с нейрогенным мочевым пузырем при травматической болезни спинного мозга имеет некоторые отличия по сравнению со стандартным урологическим осмотром.

Стандартный урологический осмотр следует начинать с осмотра живота и выполнения его поверхностной и глубокой пальпации. Важность проведения осмотра и пальпации передней брюшной стенки при физикальном урологическом исследовании определяется сложностью интерпретации состояния пациента, необходимостью дифференциальной диагностики ряда урологических и хирургических заболеваний в условиях нарушения иннервации и расстройства проводниковой функции спинного мозга.

Осмотр области почек и мочевого пузыря позволяет выявить местные изменения тканей в области этих органов и выяснить перенесенные травматические повреждения или оперативные вмешательства на основании рубцовых изменений кожных покровов. Особенностью пальпации поясничной области является то, что часто осмотр осуществим только в лежачем положении, не позволяющем выяснить степень подвижности почек. Необходимо помнить о том, что, несмотря на нарушение поверхностной чувствительности, глубокая может быть сохранена в проекции почек у ряда пациентов. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря достаточно стандартны, однако следует обратить внимание, не сопровождают ли их непроизвольные выделения мочи. При пальпации и перкуссии области мочевого пузыря необходимо выяснить, за какое время до осмотра пациент помочился. Это позволит косвенно судить о нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря.

У мужчин и женщин проводится стандартное обследование наружных половых органов. При этом акцентировать внимание следует на состояние кожных покровов, наличии выделений из уретры (моча, гной, кровь), анатомических изменениях, тонусе мышц промежности в покое и наличие их спастических сокращений при раздражении. У женщин следует обратить внимание на наличие пролапса половых органов. При осмотре гениталий следует выяснить наличие недержания мочи при изменении положения тела пациента, постукивании по передней брюшной стенке или физическом усилии (кашлевая проба и напряжение мышц передней брюшной стенки). У мужчин обязательным является выполнение ректального пальцевого исследования для исключения патологических изменений со стороны предстательной железы.

Несмотря на то что топическая диагностика при повреждениях спинного мозга входит в компетенцию невролога, уролог при проведении осмотра должен оценить три рефлекса: анальный, бульбокавернозный и кремастерный.

Анальный рефлекс определяется при уколе кожи возле заднего прохода и реализуется через сокращение анального сфинктера.

Кремастерный рефлекс вызывается раздражением кожи внутренней поверхности бедра и сопровождается сокращением мышцы, поднимающей яичко на стороне раздражения.

Бульбокавернозный рефлекс провоцируется сжиманием головки полового члена или надавливанием на клитор (у 30% здоровых женщин указанный рефлекс отсутствует), что приводит к сокращению анального сфинктера или мышц промежности. При наличии у пациента катетера Фолея рефлекс может быть вызван подергиванием за катетер, приводящим к раздражению шейки мочевого пузыря и инициации рефлекса.

При наличии у пациента цистостомического дренажа необходимо оценить состояние цистостомической трубки (изменение естественного цвета, крепитация при пальпации из-за отложений солей, загрязнение выделениями из свища), адекватность улавливания ею мочи, цвет выделяемой по дренажу мочи и наличие грануляционных разрастаний из свища. При наличии уретрального катетера кроме адекватности его функционирования и состояния дренажа важно выяснить наличие выделений помимо катетера из уретры и их характер (слизистые, гнойные, кровянистые).

Урологический осмотр является важной составляющей оценки состояния пациента в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Он позволяет выявить или заподозрить ряд изменений со стороны мочевыделительной системы на этапе диагностики, предшествующем применению более сложных методов лучевых и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования являются неотъемлемой частью урологического обследования у пациентов, перенесших позвоночно-спинномозговую травму, а также важной составляющей динамического наблюдения за состоянием мочевыделительной системы и скрининга вторичных осложнений нейрогенного мочевого пузыря во все периоды травматической болезни спинного мозга.

Среди лабораторных исследований стоит выделить клинический анализ мочи и микроскопию ее осадка, бактериологический посев мочи с определением чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам и бактериофагам. Следует учитывать, что почти у 60% больных с пиурией при посеве мочи положительные культуры бактерий не обнаруживаются [11].

Общий анализ мочи должен выполняться достаточно часто. Европейская ассоциация урологов рекомендует проводить анализ мочи не реже 1 раза в 2 месяца, а посев мочи не реже 1 раза в 6 месяцев. Однако важным фактором достоверности такого анализа является соблюдение правил забора мочи.

Часто недостаточно оцененным у пациентов с травматической болезнью спинного мозга является биохимический анализ крови, из многообразия изучаемых величин которого стоит выделить креатинин и мочевину как показатели азотовыделительной функции почек.

Ультразвуковое исследование мочеполовой системы не имеет патогомоничных для нейрогенного мочевого пузыря симптомов заболевания. Ультразвуковые признаки при нарушении эвакуации мочи из мочевого пузыря идентичны изменениям при органической инфравезикальной обструкции, среди ультразвуковых признаков которой можно выделить следующие изменения: асимметричность формы мочевого пузыря, утолщение и трабекулярность его стенки, наличие в ней дивертикулов, а в полости органа дополнительных включений (камни, взвесь) [2].

Ультразвуковому исследованию придается большое значение в скрининге вторичных изменений мочевых путей, наступающих как осложнения нейрогенной дисфункции мочеиспускания. Ультрасонография позволяет диагностировать воспалительные изменения, сопровождающиеся деструкцией ткани простаты и паренхимы почек, камни мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефротическую трансформацию, нарушение оттока мочи.

Ультрасонография является наиболее безопасным методом определения остаточной мочи и позволяет проводить ее мониторинг для контроля эффективности назначенной терапии.

Рекомендуемым для пациентов с травматической болезнью спинного мозга является прохождение ультразвукового исследования мочевых путей не реже 1 раза в 12 месяцев, независимо от степени компенсации нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и наличия или отсутствия урологического анамнеза. В случае наличия вторичных осложнений или выраженных нарушений эвакуаторной функции мочевого пузыря вопрос о частоте проведения исследования решается на основании индивидуальной программы урологической реабилитации.

Рентгеноурологическое обследование включает несколько исследований: обзорную и экскреторную урографию, различные виды цистографии, восходящую и микционную уретрографию. Рентгеноурологическое обследование выполняется при наличии или подозрении у пациента вторичных осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

При поражении мочевого пузыря выше спинальных центров мочеиспускания на цистограмме он имеет пирамидальную или грушевидную форму, а стенка его из-за выраженной трабекулярности (множества ложных дивертикулов) с четкими и неровными контурами. При ретроградном заполнении уретры и мочевого пузыря раствором контраста определяется сужение уретры в области ее наружного сфинктера. Внутренний сфинктер тоже может быть сужен, что выражается в синдроме «фонтанчика», или широко раскрыт в виде «воронки». При рефлекторной форме нейрогенной дисфункции и детрузорно-сфинктерной диссинергии может определяться снижение емкости мочевого пузыря и пузырно-мочеточниковый рефлюкс различной степени выраженности.

При формах нейрогенной дисфункции мочеиспускания, сопровождающихся нарушением сократительной способности мочевого пузыря, на цистограмме он имеет значительную емкость, «башенную форму» и смещение в сторону от средней оси, но в целом на рентгенограммах такой нейрогенный мочевой пузырь отличается от перерастянутого интактного мочевого пузыря [20].

Описанные органические изменения мочевого пузыря возникают в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Надо отметить, что самостоятельного значения в диагностике нейрогенной дисфункции мочевого пузыря рентгеноурологические методы не имеют, они применяются при развитии вторичных осложнений или при комплексном урологическом обследовании.

Цистоскопия — инвазивное инструментальное исследование, имеющее ограниченные показания и не применяющееся непосредственно как метод диагностики нейрогенного мочевого пузыря. Тем не менее она требует отдельного отражения своего диагностического значения. По нашему мнению, при постановке показаний к методу стоит основываться на следующем: подозрение на инородное тело мочевого пузыря, макрогематурия неясного генеза, исключение органической инфравезикальной обструкции и ее дифференциальной диагностики с функциональным спазмом сфинктеров мочевого пузыря, установление истинной — анатомической емкости мочевого пузыря. В последнем случае показанием являются формы нейрогенной дисфункции, сопровождающиеся гиперактивностью детрузора, и это исследование должно выполняться с адекватной анестезией.

Основным методом диагностики нейрогенного мочевого пузыря и определения формы нейрогенной дисфункции мочеиспускания является комплексное урологическое обследование. Уродинамические исследования в комплексе с неврологическим обследованием являются наиболее объективными методами диагностики нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Комбинированное уродинамическое обследование позволяет определить функциональный статус нижних мочевыводящих путей и значение сфинктерной и детрузорной дисфункции в генезе имеющихся нарушений мочеиспускания, а также выбрать оптимальный метод коррекции нейрогенного мочевого пузыря и прогнозировать ее эффективность на основании объективного контроля проводимой терапии. Этот вид функциональной диагностики включает в себя следующие методы исследования: урофлоуметрия, ретроградная цистометрия наполнения, профилометрия уретры, электромиография мышц тазового дна.

Ценность уродинамических исследований возрастает при предварительном обследовании, позволяющем оценить средний объем выделенной во время мочеиспускания мочи, количество суточных микций, объем остаточной мочи. Общие сведения о характере мочеиспускания можно получить при составлении пациентом вышеупомянутых дневников мочеиспускания, а о количестве остаточной мочи по данным ультрасонографии. Таким образом, можно считать, что уродинамическое исследование начинается с интерпретации дневника мочеиспускания.

Типичными проявлениями нарушения резервуарной функции мочевого пузыря при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, регистрируемыми при уродинамическом обследовании, являются: гипер- или гипосенсорность, усиление вегетативных реакций, снижение комплеанса, увеличение цистометрической емкости мочевого пузыря, гиперактивность детрузора, аконтрактильность сфинктера. Для нейрогенной дисфункции нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря характерны: аконтрактильность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия, гиперконтрактильный наружный сфинктер уретры, гиперконтрактильный сфинктер мочевого пузыря (шейка мочевого пузыря).

Любое сложное комбинированное уродинамическое обследование рекомендуется начинать с урофлоуметрии. Это неинвазивный метод исследования уродинамики нижних мочевых путей в фазе опорожнения мочевого пузыря, позволяющий охарактеризовать сократительную активность детрузора и проходимость уретры. Она оценивается по следующим показателям: время мочеиспускания, максимальная объемная скорость, средняя скорость мочеиспускания, время достижения максимальной скорости, суммарный объем мочеиспускания, время ожидания начала мочеиспускания.

Во всех случаях интерпретировать урофлоуметрию следует не только по указанным показателям, но и по графической кривой. Для объективизации полученных данных исследование следует проводить не менее 2—3 раз, сведения, полученные при объеме менее 150 мл мочи, выпущенной при мочеиспускании, не достоверны.

Осторожно следует оценивать мочеиспускание у пациентов, которые не могут быть вертикализированы и не в состоянии опорожнять мочевой пузырь в физиологичном положении. Не имеет диагностической ценности исследование, выполненное у пациентов с инородным телом мочевого пузыря или при применении специальных приемов для инициации и осуществления мочеиспускания. Урофлоуметрию целесообразно завершать определением количества остаточной мочи [25].

Самодостаточным и наиболее информативным методом исследования уродинамики является цистометрия. Цистометрия — инвазивный метод исследования уродинамики нижних мочевых путей, заключающийся в регистрации изменений внутрипузырного давления в ответ на ретроградное заполнение или опорожнение мочевого пузыря, позволяющий получить количественную оценку его функционального состояния. При выполнении цистометрии наполнения оцениваются следующие параметры: активность детрузора [1] в фазу наполнения и опорожнения мочевого пузыря; чувствительность детрузора, комплеанс, максимальная цистометрическая емкость, электромиографическая активность мышц промежности. При определении чувствительности мочевого пузыря основываются на таких показателях, как возникновение первого ощущения наполнения мочевого пузыря, возникновение нормального позыва к мочеиспусканию, возникновение сильного позыва к мочеиспусканию.

Комплеанс — величина, отражающая изменения внутрипузырного давления в ответ на изменение объема мочевого пузыря при его наполнении, то есть она отражает адаптационную способность детрузора. Комплеанс оценивается в начале наполнения (комплеанс 1) и при максимальной цистометрической емкости (комплеанс 2).

Максимальная цистометрическая емкость — показатель, который может значительно отличаться от истинной емкости мочевого пузыря, определяемой под наркозом при цистоскопии. В момент мочеиспускания цистометрия позволяет оценить уретральное сопротивление и сократительную способность детрузора. При контроле абдоминального давления (по ректальному катетеру-электроду) появляется возможность определять детрузорное давление (разница внутрипузырного и внутрибрюшного давлений) и наличие непроизвольных сокращений детрузора.

К особенностям проведения исследования у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем после позвоночно-спинномозговой травмы относится необходимость отмены препаратов, влияющих на нижние мочевые пути, по крайней мере за 48 часов до исследования. Цистометрию желательно проводить при медленном наполнении мочевого пузыря теплым физиологическим раствором, так как использование быстрого наполнения или холодной жидкости при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря может служить провокационным тестом. Перед манипуляцией необходимо провести тщательное очищение прямой кишки, убедиться в отсутствии признаков манифестации уроинфекции и выраженных проявлений автономной дисрефлексии. При подозрении на автономную дисрефлексию уродинамическое исследование рекомендуют проводить под постоянным контролем измерений артериального давления [29].

Цистометрия малоинформативна при наличии у пациента цистостомического дренажа и других инородных тел мочевого пузыря, резкого снижения емкостных характеристик. Хотя и имеются сведения о возможности выполнения цистосметрии через цистостомический дренаж (прямая цистометрия) результаты ее сомнительны и не могут достоверно отражать функциональное состояние нижних мочевых путей, так как выполняются в «нефизиологичных условиях».

Наиболее информативным считается сочетание цистометрии с видеоуро-динамикой. В настоящее время видеоуродинамика признана золотым стандартом уродинамического обследования, она представляет собой комбинацию цистометрии наполнения и исследования «давление — поток» с рентгеноконтрастным флюороскопическим контролем. Такая комбинация исследований позволяет наравне с функциональными показателями цистометрии получить сведения о морфологических изменениях мочевыводящих путей в фазы накопления и выведения мочи. Повышения информативности цистометрии можно добиться использованием фармакологических проб и теста с «холодной водой» [15]. Однако на практике провокационные тесты применяются достаточно редко.

Для измерения внутриуретрального давления и оценки замыкательной функции уретры проводится профилометрия уретры. Внутриуретральное давление может быть измерено в покое, при напряжении и во время микции. Это исследование отражает взаимоотношение между детрузором и уретрой (мочеполовой диафрагмой таза) [19]. На практике оно имеет ограниченное применение при нейрогенной дисфукции, обусловленной травматической болезнью спинного мозга.

Обычно цистометрия проводится одновременно с электромиографией, позволяющей регистрировать активность наружного уретрального сфинктера, поперечнополосатой мускулатуры мышц мочеполовой диафрагмы таза, анального сфинктера. Электромиография позволяет получить объективные характеристики функционального состояния нервно-мышечного аппарата промежности.

Нейрофизиологические тесты являются частью неврологического обследования, выполняются на нейрофизиологической установке и включают в себя: электромиографию мышц тазового дна, уретрального и анального сфинктеров; исследование проводимости срамного нерва; исследование латентности бульбокавернозного и анального рефлексов; вызванные потенциалы клитора и головки полового члена; сенсорное тестирование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Таким образом, уродинамические методы в комплексе с неврологическим обследованием, осмотром и опросом пациента являются основными методами диагностики нейрогенного мочевого пузыря у пациентов после позвоночно-спинномозговой травмы. Значение остальных методов урологического обследования у этой категории больных обусловлено необходимостью проведения скрининга для профилактики и раннего выявления осложнений нейрогенной дисфункции мочеиспускания со стороны мочевыделительной системы.

Даренков С.П., Селюков Р.В. Нейрогенный мочевой пузырь при травматической болезни спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. — М., 2010. С. 113-120.

источник