Гингивит – это воспаление только десны, при этом инфекция не разрушает соединение «десна-зуб» и не поражает связки зуба и кость. Он распространен почти у 100% взрослого населения, 80% школьников. И лишь в 30% случаев он обнаруживается у младших детей.
Главная причина гингивита – плохая гигиена полости рта, поэтому данное заболевание называют еще болезнью грязных зубов. У многих людей он не выявляется, у других проявляется наиболее частым симптомом – кровоточивостью десен. Гингивит начинается с воспаления сосочка десны, затем других её частей. Он быстро принимает хроническое течение, чередуя в дальнейшем обострения с ремиссиями (затиханием заболевания).
Бактерии полости рта являются достаточно агрессивными, поэтому у людей с воспалением десны и других тканей, окружающих зуб, на 25-50% выше риск заболеваний сердца, а также сахарного диабета, а у беременных – вдвое выше риск преждевременных родов.
- Цвет – бледно-розовый
- Контуры ровные, плотно облегает зуб
- Нет отека и других видных патологических изменений
- Не болит
- Не кровоточит при еде, а также при использовании зубной щетки.
Гингивит классифицируют по форме, течению, фазе процесса и распространенности.
- Формы: катаральный, язвенный, гипертрофический
- Течение: острое, хроническое
- Фазы процесса: обострение, ремиссия
- Распространенность: локализованный (только в одном месте), генерализованный (у всех зубов)
Отдельно рассматривают гингивит беременных и гингивит у детей.
Основная причина заболевания десен – микробы, содержащиеся в зубном налете. В совокупности с предрасполагающими факторами они могут вызвать воспаление десен разной формы и тяжести. Ученые доказали, что на изолированной от бактерий десне никогда не обнаружится гингивит.
Анатомические: форма зуба, тесное расположение зубов в ряду, неправильный прикус.
Врачебные действия :
- Механические повреждения десны во время лечения зубов
- Неправильно поставленная пломба, способствующая прикреплению микробов (нависающий край, неотшлифованная и неотполированная пломба)
- Съемные протезы (повреждают десну, скапливают налет)
- Мостовидные протезы, осложняющие чистку зубов
- Операции в полости рта, в том числе удаление зуба
- Установка ортодонтических аппаратов (выпрямляют зубы: плохо очищаются, способствуют размножению бактерий)
Зубной камень: является площадкой прикрепления микроорганизмов, затрудняет чистку зубов.
Травма : агрессивная чистка зубов, вредные привычки (царапание ногтями десны), застревание пищи, горячая, острая пища, химические повреждения.
Качественное и количественное изменение состава слюны .
К этой группе факторов относятся прием лекарственных средств, заболевания организма и патологические состояния, которые изменяют защитные силы или вызывают нетипичную реакцию десны.
- Возраст
- Эмоциональный и психологический стресс
- Генетические расстройства
- Эндокринные нарушения
- Патология крови
- Нарушение обмена веществ
- Нехватка витаминов, микроэлементов и основных питательных веществ
- Постоянный прием лекарств, вызывающих сильные побочные эффекты
- Вредные привычки
- ВИЧ, тяжелые хронические заболевания
- Хронические интоксикации.
Доказано, что на возникновение гингивита влияет пол (у мужчин чаще), раса (у африканской расы заболевание протекает тяжелее) и социально-экономический статус.
Основной причиной детского гингивита является тот же зубной налет. Но у детей главным предрасполагающим фактором выступает нарушение самоочищения зубов. К этому может привести следующее:
- раннее удаление молочных зубов
- ортодонтическое лечение
- патологическое строение и прикрепление уздечек губ, языка
- вязкая слюна, неправильное питание с недостатком твердой пищи и обилием мягкой еды и сладостей
- частое жевание жевательной резинки
- ротовое дыхание, неправильное глотание
- множественный кариес и пульпит (воспаление сосудов и нервов зуба)
- врожденные заболевания слюнных желез.
В развитии гингивита у беременных женщин главную роль снова играет зубной налет. Беременность изменяет гормональный фон и функционирование всех органов и систем женщины, что почти в 100% случаев провоцирует возникновение кровоточивости десен.
Научно доказано, что под влиянием возросшего количества эстрогена и прогестерона десна становится более чувствительной к микробам зубной бляшки, что провоцирует отек и воспаление. Микробный состав налета у беременных несколько иной, так как некоторые виды бактерий вместо основных питательных веществ начинают использовать женские гормоны.
Симптомы гингивита можно обнаружить самостоятельно. Однако для исключения более серьезного заболевания следует посетить стоматолога.
По данным исследований, у гастроэнтерологических больных катаральный гингивит встречается чаще всего.
| Острый | Хронический | |
| Что провоцирует? |
|
|
| Что может беспокоить? |
|
|
| Что видит врач? |
|
|
| Дифференциальная диагностика | От гипертрофического и медикаментозного гингивита (разные провоцирующие факторы) |
|
Необычные исследования установили, что одна из атипичных форм предменструального синдрома проявляется именно язвенным гингивитом.
| Что провоцирует? |
|
| Что может беспокоить? |
|
| Что видит врач? |
|
| Дифференциальная диагностика |
|
Гипертрофический гингивит известен в двух формах: отечная и фиброзная. Гипертрофический гингивит является одним из главных симптомов недостаточности витамина А.
| Формы | Отечная | Фиброзная |
| Что провоцирует? |
| То же самое |
| Что может беспокоить? |
| Неудовлетворительный вид десны (увеличивается в размерах, изменяется цвет, становится некрасивой) |
| Что видит врач? |
|
|
| Дифференциальная диагностика |
| То же самое |
При гингивите проводят комплексное обследование.
Опрос (сбор анамнеза) : у человека могут спросить, когда начались первые дискомфортные ощущения, с чем их связывает, как изменялись, проводилось ли лечение.
Внешний осмотр : врач отмечает поведение пациента, общий вид, цвет и чистоту лица, прощупывает лимфатические узлы.
Осмотр полости рта:
- преддверие (пространство между губами и зубами): позволяет оценить прикус, состояние уздечек губ и слизистой оболочки
- внутри полости рта (небо, зев, язык, слизистая щек): определяется их состояние, по их виду возможно подозрение на внутренние заболевания
- зубы: выясняется наличие заболеваний зубов, зубной налет и камень, наличие патологического кармана внутри десны
- десна: выявляется, есть ли изменение цвета и формы, отек, кровоточивость, гноетечение.
Индексная оценка: врач с помощью специальных формул рассчитывает степень тяжести заболевания.
- Рентгенологический: позволяет провести дифференциальную диагностику между гингивитом (поражение только десны) и пародонтитом (поражение десны и кости)
- Общий анализ крови: для дифференциальной диагностики с заболеваниями крови
- Биохимический анализ: дифференциальная диагностика сахарного диабета
- Анализ крови на ВИЧ и сифилис
- Микробиологическое исследование: для выявления видов бактерий.
Лечение гингивита у взрослых начинается с составления плана, который зависит от тяжести, стадии заболевания, наличия отягчающих факторов.
- Обучение гигиене полости рта и подбор индивидуальных средств чистки зубов, контроль усвоенных навыков в последующем
- Профессиональная гигиена: удаление твердого и мягкого зубного налета
- Местная терапия: применение антисептических, противовоспалительных мазей, гелей, ополаскивателей
- Общеукрепляющая терапия: витамины, препараты, улучшающие кровообращение
- Лечение больных зубов
- Если необходимо, исправление прикуса или вставление отсутствующих зубов.
Оно отличается тем, что на первое место выходит антимикробная и противовоспалительная терапия. После того, как спадет отек и десна перестанет болеть, с катаральным гингивитом начинают бороться так же, как описано выше.
Иногда в качестве дополнительной терапии врач назначает гидромассаж десен. Это помогает эффективно удалить мягкий налет и улучшить кровообращение. Гидромассаж десен можно делать дома специальным ирригатором.
- Борьба с зубными отложениями. Этот этап включает в себя обязательную антисептическую обработку всей полости рта и поверхностное обезболивание с помощью геля
- Обработка язв: вначале делается обезболивание, затем с помощью ферментов и инструментов десна очищается от язв
- Местная антибактериальная терапия с помощью метронидазола
- После начала заживления используют местные ранозаживляющие препараты (масляные растворы витаминов А, Е, облепихи)
- Прием антибиотиков (метронидазол внутрь)
- Противовоспалительная терапия
- Противоаллергические препараты
- Общеукрепляющая терапия: витамины, возможно назначение иммуномодуляторов
- После выздоровления – лечение больных зубов.
При язвенном гингивите обязаны выдать листок нетрудоспособности (больничный) на несколько дней.
В данном случае план лечение такой же, как у катарального гингивита, только после этапа санации больных зубов идет хирургическое удаление разросшихся десен. При этом до операции фиброзный гипертрофический гингивит лечат как хронический катаральный, а отечный – как острый катаральный. При лейкозе проводится только симптоматическое лечение, разросшиеся части десны не удаляют.
Катаральный гингивит лечат по такому же плану, исключая лишь самостоятельное назначение препаратов, применяемых внутрь: их можно использовать только после разрешения гинеколога. В случае гипертрофического гингивита лечение только симптоматическое местное.
Правда, не всегда данный план лечения бывает эффективным в силу особого положения женщины. На помощь приходят всё новые и новые исследования. В 2007 году был введен теплый компресс на десну с мексидолом и парафином, даны рекомендации чистить зубы пастой с мексидолом и использовать одноименный ополаскиватель для полости рта. В 2012 году была доказана эффективность другого препарата для местного лечения гингивита – мази вулнузан.
В народной медицине беременным женщинам для борьбы с кровоточивостью десен рекомендуется пить коровье молоко, отвар шиповника, березовый, кленовый, апельсиновый, лимонный, грейпфрутовый сок, полоскать рот солевыми растворами, теплым настоем крапивы и просто холодной водой, а также не есть твердую пищу и бережно чистить зубы.
Бороться с детским гингивитом начинают с уроков гигиены полости рта для детей и родителей. В игровой форме с использованием красителей показывают, насколько хорошо ребята чистят зубы. Детям также проводят профессиональную гигиену полости рта. В случае тяжелой формы заболевания (язвенный гингивит) вначале выполняют те же этапы, что и у взрослых, а затем переходят к контролю чистки зубов.
Если одним из факторов гингивита был неправильный прикус, ребенка отправляют к ортодонту. В случае наличия общих заболеваний рекомендуют консультации соответствующих специалистов. Немаловажным моментом является правильное питание ребенка, прогулки, ответственность родителей.
Если нет возможности посетить врача, как помочь себе самостоятельно?
Если обнаружились признаки катарального гингивита, следует хорошенько почистить зубы. Отлично борются с налетом зубные пасты ROCS. От кровоточивости нужно использовать «Лесной бальзам», «Парадонтакс» или «Lacalut» в комплексе (зубная паста плюс ополаскиватель). Эффективным считается применение гелей — бальзамов для десен «Асепта».
Обязательна ежедневная чистка межзубных промежутков с помощью нити. Также помогает полоскание настоем пастушьей сумки или корневища сабельника болотного. Отвары ромашки и шалфея хорошо снимают воспаление. Самостоятельное симптоматическое лечение гипертрофического гингивита будет точно таким же.
При нетяжелом течении язвенного гингивита:
- Обильное питье, щадящая диета
- Препараты для приема внутрь: метронидазол (0,5 г 2 раза в день), димедрол (0,05 г 2 раза в день), ацетилсалициловая кислота (0,5 г 3 раза в день)
- Местное лечение:
- вначале Мирамистин или Хлоргексидин в виде ванночек
- затем гель Метрогил Дента (все это 5-6 раз в день)
- в промежутках — полоскание отварами ромашки и шалфея
- после стихания воспаления и боли: на места бывших язв — Cолкосерил, Каротинол, масло шиповника или облепихи для заживления.
Профилактика любой формы гингивита заключается в тщательной ежедневной чистке зубов, проведении профессиональной гигиены полости рта 2 раза в год, а также устранении провоцирующих общих и местных факторов.
Гингивит (воспаление десен) – виды и формы (катаральный, гипертрофический, язвенный, некротический, острый и хронический), причины заболевания, симптомы (запах изо рта, боль, кровоточивость и др.), методы диагностики, фото
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Гингивит – это воспаление слизистых оболочек десен, которое может быть инфекционным и неинфекционным, протекать остро или хронически.
Боль, отек, патологические налеты на деснах, кровоточивость, неприятный запах изо рта – это все проявления заболеваний десен. Но, кроме болезненного дискомфорта, гингивит может привести к заболеванию зубов и даже к их потере.
Попробуем разобраться, что такое гингивит, как его распознать, как его вылечить и предупредить.
- По статистике 7 из 10 человек замечают кровь во время чистки зубов – это в большинстве случаев проявление гингивита.
- Ранее гингивит чаще встречался у людей возрастом «далеко за 30», на данный момент эта патология чаще всего встречается у подростков.
- Гингивит – это первый шаг к беззубой улыбке.
- Средства по уходу за ротовой полостью могут помочь избавиться от заболеваний десен, но и также могут спровоцировать их развитие. Так, неправильно подобранная зубная щетка, длительное и неиндивидуальное ее использование, или неправильная зубная паста и бальзам-ополаскиватель – это одна из причин развития гингивита.
- Существуют различные виды гингивита, каждый из которых лечится по-разному, неправильный подход к лечению чреват усугублением воспаления в ротовой полости.
- Поскольку в нашем организме всегда все взаимосвязано, состояние десен и ротовой полости в целом может отображать многие патологические процессы организма(состояние внутренних органов, иммунитета, наличие инфекционных болезней, заболеваний крови, дефицитных состояний и даже гормональных нарушений и нервных болезней).
Десна – это одно из составляющих пародонта или комплекса окружающей ткани зуба.
Структуры пародонта:
1. Кость – альвеолярные отростки челюстей – такие себе лунки (альвеолы), в которых находится зуб.
2. Периодонт – представляет собой соединительную ткань. Это структура, которая выполняет своего рода функцию связок, располагается между корнем зуба и костью. Также к ней подходят нервы и сосуды.
3. Десна – слизистая оболочка пародонта, которая защищает его от внешних факторов и связывает зуб со слизистой оболочкой ротовой полости.
4. Цемент зубного корня – прочная материя, которая фиксирует зуб.
Схема строения зуба и пародонта.
Строение зуба:
1. Дентин – зубная ткань, которая по строению схожа с костью, является достаточно прочным материалом.
2. Зубная эмаль – очень твердый слой, покрывающий зуб, многие ее сравнивают с прочностью и даже драгоценностью алмаза. Целостность эмали – это залог здоровья зуба, ее полностью восстановить не представляется возможным. Благодаря эмали зуб не стирается во время жевания твердой пищи. По своей прочности значительно превосходит прочность дентина.
3. Пульпа – это мягкая соединительная ткань, которая располагается в середине зуба, содержит в себе нерв и сосуды (кровеносные и лимфатические), которые подходят к зубу через корневые каналы. Именно благодаря пульпе происходит питание зуба и поддержание нормального состояния дентина.
В анатомии зуба выделяют:
- Корень зуба – часть, которая располагается в альвеоле кости.
- Шейка зуба – часть, прикрытая десной. Между шейкой зуба и десной образуются десневые щели, при расширении которых при различных патологиях образуются десневые карманы.
- Коронка, покрытая эмалью – видимая поверхность зуба.
Строение десен:
1. Прикрепленная часть десны – собственная пластинка, которая плотно сращена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей и прикреплена к шейке зуба при помощи круговой связки.
2. Краевая часть десны (неприкрепленная или свободная) не связана с зубом, а свободно прилегает к нему в области шейки. Между краевой десной и зубом образуются десневые щели. А между зубами располагаются десневые сосочки,, которые занимают межзубное пространство.
Десна состоит из соединительной ткани и слизистой оболочки, которая содержит в себе большое количество нервных рецепторов и кровеносных сосудов. Именно это объясняет болевой синдром и кровоточивость десен при воздействии различных раздражающих факторов. Десну покрывает многослойный ороговевающий эпителий.
Основная функция десен – это защита зуба и пародонта от бактерий и воздействия на них различных раздражителей. Также десна участвует в фиксации зуба в альвеолах, выступает своего рода амортизатором при давлении на зуб во время жевания, формирует нормальный прикус и способствует питанию (трофике) зуба.
Пародонт и зуб плотно взаимосвязаны, поэтому патологии одной из структур влекут за собой развитие патологии других. Только при нормальном состоянии всего зубного комплекса можно говорить о здоровье зуба.
При гингивите вовлекается в процесс десна без круговой связки между прикрепленной десной и шейкой зуба. При вовлечении такого соединения десны с зубом развивается пародонтит, исходом которого может стать потеря зуба.
По течению различают:
1.Острый гингивит – имеет ярко выраженное течение, при правильном лечении и устранении причин развития десна полностью восстанавливается, наступает выздоровление. Возможен переход в хроническую форму. Чаще такой формой гингивита страдают дети, подростки и молодые люди.
2.Хронический гингивит – симптомы заболевания часто стерты, пациенты к ним порой привыкают. При хроническом течении отмечаются периоды обострений и ремиссий. Со временем в деснах формируются необратимые изменения, возможно образование карманов между зубом и десной и оголение зубного корня.
По распространенности процесса гингивиты бывают:
1.Локальные или очаговые гингивиты – десна поражена в области одного или нескольких зубов и межзубных пространств.
2.Генерализованные или распространенные гингивиты – поражены десна по всей челюсти, чаще и верхней и нижней. Генерализованные гингивиты – это повод задуматься о наличии более серьезных заболеваний в организме, следствием чего возникли проблемы с деснами, например, сахарный диабет, иммунодефициты, в том числе СПИД, болезни пищеварения.
Виды гингивитов в зависимости от формы воспаления десен:
1.Катаральный гингивит – это наиболее частая форма воспаления десен, может протекать остро и хронически. Для катарального гингивита характерно серозное воспаление, проявляется отеком, болью, покраснением и выделением слизи из воспаленных слизистых оболочек десен.
2.Язвенный гингивит (язвенно-некротический гингивит Венсана) – данная форма гингивита встречается реже, обычно является исходом катарального воспаления. Связано с деятельностью бактерий, которые разрушают ткани слизистой оболочки с образованием язв и гноя.
3.Гипертрофический (гиперпластический) гингивит – всегда имеет хроническое течение. Данная форма обычно наступает как следствие длительного воспалительного процесса в деснах. Характеризуется разрастанием ткани слизистой оболочки десны (медицинский термин – пролиферация).
Различают две формы гипертрофического гингивита:
- Отечная форма – в тканях слизистых оболочек десен выраженный отек, усилено кровообращение, то есть наблюдается хронический воспалительный процесс. Данная форма является частично обратимой, то есть при правильном лечении можно добиться уменьшения разрастания десен.
- Фиброзная форма –в слизистой оболочке разрастается соединительная (рубцовая) ткань, при этом уже нет признаков воспаления, это исход хронического процесса и, к сожалению, необратимый. Это видимый косметический дефект и дискомфорт при приеме твердой пищи.
4.Атрофический гингивит – достаточно редкое заболевание, которое, в отличие от гипертрофического гингивита, приводит к уменьшению объема десен. Это происходит при длительном нарушении кровообращения в деснах. Чаще всего атрофический гингивит возникает на фоне пародонтоза (разрушение кости альвеолярных отростков челюстей).
Отдельно можно выделить еще такие формы гингивита:
1.Гингивит беременных – это довольно частое явление, с которым сталкивается женщина в интересном положении. Обычно это гипертрофический гингивит, его отечная форма. Развитие такого гингивита связано с гормональными изменениями в организме будущей матери.
2.Гингивит подростков – как ни странно, именно дети-подростки и молодые люди – это самые частые пациенты с диагнозом гингивит (8 из 10 посетителей стоматологических клиник с жалобами на проблемы с деснами). В большинстве случаев у этого контингента выявляют острый катаральный гингивит, так сказать «легкая степень» заболевания, но при наличии гормональных сбоев возможно развитие хронической гипертрофической формы заболевания.
3.Герпетический гингивит – воспаление десен, вызванное вирусом простого герпеса. Это в большинстве случаев острый язвенно-некротический гингивит на фоне хронической герпетической инфекции. Герпетические язвы обычно располагаются не только на деснах, но и на слизистых оболочках всей ротовой полости. Обычно такой гингивит указывает на проблемы с иммунитетом.
4.Десквамативный гингивит. При этой форме гингивита происходит частичное отторжение поверхностного эпителия слизистой оболочки десны. Сначала появляются красные пятна, которые образуют пузыри, после их вскрытия появляются болезненные язвы. Особенность данного гингивита в том, что причины неизвестны, это всегда генерализованный и хронический процесс с волнообразным течением.
Причин развития воспаления десен очень много, и каждый из нас сталкивается с ними в повседневной жизни. Можно выделить две группы причин, которые приводят к гингивиту. Во-первых, это внутренние причины, то есть те процессы, которые в норме или патологически происходят в организме и действуют на десну. Во вторых, это внешние факторы, травмирующие, раздражающие и воспаляющие десна.
Основной причиной гингивита являются заболевания зубов, инфекции и неправильный уход за полостью рта. Остальные факторы в большинстве случаев являются предрасполагающей почвой для воспаления десен, хотя могут выступать и отдельными причинами.
1. Инфекции и нарушение гигиены полости рта – болезнетворные бактерии оседают на зубах, слизистых оболочках десен и ротовой полости, способны вызвать воспаление. Инфекции попадают через пищу, остатки которой остаются в ротовой полости, грязные руки, игрушки, соски, предметы кухонной принадлежности, при использовании грязных зубных щеток. Также гингивит могут вызвать так называемые «детские инфекции», то есть ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина и прочие.
2. Зубной камень – налет на зубах, который пропитывается солями кальция и затвердевает, имеет цвет от желтого до коричневого. Такой налет со временем образуется практически у каждого человека, его тяжело удалить в домашних условиях. Лучше с этой задачей справляется стоматолог. Зубной камень часто откладывается в десневых щелях, отодвигая десну, травмируя ее. Кроме этого, зубной налет является хорошей средой для развития в нем различных бактерий. Как результат – гингивит неизбежен.
3. Кариес – всегда источник хронической инфекции.
4. Поход к стоматологу может закончиться гингивитом. Это неправильная пломба, удаление зуба, травма слизистой оболочки во время лечения зубов, протезирование, использование кап для коррекции прикуса и так далее.
5. Отторжение зубного импланта.
6. Физические раздражители: высокие и низкие температуры, травма твердой пищей или различными предметами, грубая чистка зубов, а также действие радиации.
7. Химические раздражители. Алкоголь, использование некачественной зубной пасты, ополаскивателя и другой «зубной химии», любовь к конфетам, уксусу, специям, несчастные случаи заглатывания различных растворов приводят к химическим ожогам. Ожог повреждает слизистую оболочку, готовит почву для присоединения бактерий.
8. Курение – комбинированное действие на слизистую оболочку рта. Сигаретный дым – это химический и физический фактор раздражения. Кроме этого, курение снижает местный и общий иммунитет, ускоряет отложение зубного камня, действует на нервную систему, что способствует нарушению слюноотделения. Курение является одной из причин развития атрофического гингивита.
9. Дыхание через рот и храп – при этом пересыхают слизистые оболочки рта, что способствует размножению бактерий.
10. Привычки питания также способствуют воспалению десен. Это любовь к сладенькому, острому, кислому и соленому, преобладание в еде мягкой пищи, недостаток в меню сырой растительной еды. Это все раздражает и травмирует слизистые оболочки ротовой полости.
| Причина гингивита | Форма гингивита, которая может развиться | Как развивается гингивит? |
| Прорезывание зубов | Острый катаральный гингивит | Растущий зуб всегда травмирует десну изнутри. Чаще всего страдают детки как при росте молочных зубов, так и при смене их на постоянные. Взрослые встречаются с этой проблемой при росте так называемых «зубов мудрости» или 3-х моляров (восьмерок). |
| Неправильный прикус и другие аномалии развития челюсти | Хронический катаральный гингивит, |
реже язвенная и гипертрофическая форма.
- хронические заболевания носоглотки;
- аллергии;
- иммунодефициты;
- ВИЧ/СПИД.
- нарушение кислотности пищеварительных соков, в том числе и слюны;
- недостаток питательных веществ и витаминов;
- снижение иммунитета;
- аллергические реакции.
Все эти факторы влияют на саму десну и на местный иммунитет, снижают способность слизистых бороться с различными инфекциями.
- сахарный диабет;
- болезни щитовидной железы;
- беременность;
- дисбаланс половых гормонов.
Гормональные нарушения наиболее часто являются причиной развития гипертрофического гингивита.
Прием некоторых лекарственных препаратов – в большей степени это гормоны (гормональные контрацептивы, стероиды), а также противосудорожные препараты.
Интоксикация организма вследствие приема наркотиков, отравления солями тяжелых металлов, тяжелых инфекционных патологий, туберкулеза, заболеваний печени или почек.
- Кровоточивость десен;
- болезненность в области десен, которая усиливается во время еды, особенно при приеме раздражающей пищи, например, горячей или холодной, сладкой, острой или соленой;
- зуд, отек и покраснение десен на ограниченном участке или по всей слизистой одной или обеих челюстей;
- неприятный запах изо рта;
- наличие язв, гнойников, пузырьков;
- увеличение или уменьшение десен в объеме;
- повышение температуры тела и другие симптомы интоксикации – слабость, плохой аппетит, вплоть до отказа от еды, плохое самочувствие и прочее.
Но клиническая картина каждого из видов гингивита разнится. В большинстве случаев стоматолога не затрудняет определить правильный диагноз, просто оценив все симптомы и осмотрев десну. От правильно определенной формы гингивита зависит тактика лечения и процесс выздоровления.
| Вид гингивита | Жалобы пациента | Изменения при осмотре десен, фото |
| Острый катаральный гингивит |
| Десна кровоточит при надавливании на нее, отечная, ярко-красного цвета, рыхлая, а межзубные сосочки увеличены в размерах. Возможно выявление единичных мелких язвочек. На зубах в большинстве случаев имеется зубной налет и зубной камень.  |
| Хронический катаральный гингивит |
| Десна кровоточит, имеет синюшный оттенок, отмечается ее утолщение, десна напоминают валик над или под зубом (за счет отека). |
Выявляются отложения зубного камня, зубы не шатаются.
- Симптомы интоксикации (повышение температуры тела, слабость и так далее), часто увеличиваются лимфоузлы шеи;
- в течение 1-2-х суток симптомы такие же, как и при остром катаральном гингивите;
- затем появляются язвы, из которых может выделяться гной, количество язв быстро увеличивается;
- из-за сильных болей больной не может есть, пить, ему тяжело говорить, а чистка зубов превращается в пытку;
- зловонный запах изо рта;
- сухость во рту.
На зубах отмечается огромное количество мягкого и твердого зубного налета.
- Болезненность десен при приеме пищи и чистке зубов;
- жжение и зуд;
- кровоточивость десен, особенно при чистке зубов;
- увеличение десен в размерах, чувство распирания между зубами.
- Увеличение десен в объеме;
- больному часто не нравится их внешний вид;
- некоторый дискомфорт при жевании пищи, особенно твердой.
- десна уменьшаются в размерах;
- процесс постоянно прогрессирует;
- видны корни зубов;
- повышенная чувствительность зубов;
- появляются большие межзубные пространства.
Гингивит: определение, причины, симптомы, гингивит как следствие стоматита, кариеса, отличие от пародонтита (мнение стоматолога) — видео
В диагностике гингивита обычно достаточно пройти осмотр стоматолога. Но в некоторых случаях требуется рентгенография пораженных участков челюсти для оценки состояния пульпы и костной ткани.
При хронических и рецидивирующих гингивитах и при язвенной форме заболевания могут взять мазки зубного налета для микробиологического исследования с целью установки причины воспаления десен и подбора эффективного антибактериального лечения. Это так называемый микробный индекс.
Также при генерализованных формах гингивита требуется установить причину развития данного состояния, поэтому могут быть назначены некоторые дополнительные методы исследования:
- общий анализ крови и кровь на сахар;
- кровь на ВИЧ;
- RW на сифилис;
- флюорография для исключения туберкулеза;
- УЗИ брюшной полости;
- осмотр у ЛОР-врача;
- при необходимости иммунограмма и другие виды диагностики.
Гингивит: виды и формы (катаральный, язвенный, гипертрофический, атрофический, острый и хронический), степени тяжести, симптомы и признаки, методы диагностики, осложнения (мнение стоматолога) — видео
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Название протокола: Гингивит
Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения [1-6].
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
К05. Гингивит и болезни пародонта
К05.0 Острый гингивит
К05.1 Хронический гингивит
Сокращения, используемые в протоколе:
РМА-папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс
Дата разработки/ пересмотра протокола:2015год
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола:врач-стоматолог терапевт, эндокринолог,гематолог.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Таблица – 1. Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Клиническая классификация:
Классификация болезней пародонта, утвержденнаяна ХVI ПленумеВсесоюзного научного общества стоматологов в 1983 г. [1-6]:
I. Гингивит– воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения.
По форме: катаральный, язвенный, гипертрофический.
По тяжести: легкий, средний, тяжелый.
По течению: острый, хронический, обострившийся.
По распространенности: локализованный, генерализованный.
II. Пародонтит– воспаление тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей.
По тяжести: легкий, средний, тяжелый.
По течению: острый, хронический, обострение, абсцесс, ремиссия.
По распространенности: локализованный, генерализованный.
III. Пародонтоз– дистрофическое поражение пародонта.
По тяжести: легкий, средний, тяжелый.
По течению: хронический, ремиссия.
По распространенности: генерализованный.
IV. Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (пародонтолиз) – синдром Папийона-Лефевра, нейтропения, агаммаглобулинемия, некомпенсированный сахарный диабет и другие болезни.
V. Пародонтомы – опухоли и опухолеподобные заболевания (эпулис, фиброматоз и др.).
Перечень диагностических мероприятий:
Основные (обязательные)диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. сбор жалоб и анамнеза;
2. общее физикальное обследование (визуальный осмотр состояния десны (цвет, консистенция, форма межзубных сосочков, размеры, конфигурация десневого края, деформация, утолщенность, истонченность, пальпация регионарных лимфатических узлов, десневого края, горизонтальная перкуссия зубов, определение подвижности зубов, зондирование целостности зубодесневого прикрепления).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
1. Определение гигиенического индекса по Грину-Вермиллиону;
2. Проведение пробы Шиллера-Писарева;
3. Определение индекса гингивита РМА;
4. Ортопантомография или панорамная рентгенография;
5. Общий развернутый анализ крови;
6.Биохимическое исследование (определение глюкозы в сыворотке крови);
7.Иммунологическое исследование (определение цитокинов ИЛ-8, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови ИФА-методом, определение цитокинов –интерферона-альфа в сыворотке крови ИФА-методом);
Инструментальные исследования:
· Зондирование — целостность зубодесневого прикрепления при всех клинических формах гингивита в области всех зубов верхней и нижней челюсти не нарушена.
· Проба Шиллера-Писарева — выявляет наличие воспаления в десне. При воспалительном процессе происходит накопление гликогена в эпителиальных клетках слизистой оболочки, происходит окрашивание десны йодсодержащими растворами от светло-коричневого до темно-коричневого цвета. Проба-Шиллера-Писарева при гингивите положительная.
· Определение индекса гингивита РМА — РМА (папиллярно-маргинально –альвеолярный) индекс определяется в области всех зубов верхней и нижней челюсти, характеризует распространенность и интенсивность воспалительного процесса. При значении индекса до 25% -легкая степень гингивита, до 50% -средняя степень гингивита, более 50%- тяжелая степень гингивита.
· Определение гигиенического индекса Грина-Вермиллиона. Гигиенический индекс Грина-Вермиллиона характеризует наличие мягких и твердых зубных отложений. Значение гигиенического индекса Грина-Вермиллиона при гингивите увеличивается.
· Ренгенологические изменения в костной ткани альвеолярного отростка при гингивите отсутствуют. Ортопантомография или панорамная рентгенография необходима для дифференциальной диагностики от генерализованного пародонтита.
Показания для консультации узких специалистов:
· Консультация эндокринолога –при эндокринной патологии (сахарный диабет, гиперфункция щитовидной железы и коры надпочечников) отмечается более активное течение воспалительного процесса в десне, что связано с основным эндокринным заболеванием. Требуется комплексное лечение с участием врача эндокринолога.
· Консультация гематолога – при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, апластическая анемия) катаральный, язвенный и гипертрофический процесс в десне является симптоматическим. Консультация гематолога необходима как для дифференциальной диагностики, так и для проведения комплексного лечения с участием врача-гематолога.
— Консультация гастроэнтеролога – хронический катаральный гингивит, как правило, сопровождается хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что требует комплексного лечения с участием врача-гастроэнтеролога.
Дифференциальный диагноз.
Таблица — 3. Дифференциальная диагностика различных клинических форм гингивита.
| № | Форма гингивита. | Заболевание с которым дифференцируют | Общие клинические признаки | Отличительные клинические признаки |
| 1. | Хронический катаральный гингивит. | Хронический пародонтит легкой степени. | Цианотичность, отечность десневого края, при зондировании определяется кровоточивость. | При пародонтите -нарушение целостности зубодесневого прикрепления, определяются пародонтальные карманы глубиной 3-3,5 мм. Оголение шеек в области отдельных зубов. На рентгенограмме-резорбция кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок, остепороз и снижение высоты межальвеолярной перегородки в пределах 1/3 длины корня. |
| 2. | Гипертрофический гингивит, фиброзная форма. | Фиброматоз десен. | Увеличение размеров, изменение конфигурации десневого края. | Разрастания десневого края при фиброматозе не только с вестибулярной, но и с оральной поверхности, поражается не только маргинальная, но и альвеолярная десна. В ряде случаев поражается костная ткань альвеолярного отростка. |
| 3. | Гипертрофический гингивит, отечная форма. | Лейкемическая инфильтрация десны при лейкозе. | Деформация десневого края, изменение конфигурации десны. | Общие клинические признаки лейкоза – нарушения общего состояния, изменения общего анализа крови. |
| 4. | Язвенный гингивит. | Острый лейкоз. | Нарушения общего состояния — недомогание, слабость, повышение температуры тела. Некротические изменения десневого края, неприятный запах изо рта. | При остром лейкозе -бледность слизистой оболочки, геморрагии, некротические изменения десневого края на фоне невоспаленной слизистой оболочки. Изменения общего анализа крови. Неэффективность лечения, длительность заболевания. |
| 5 | Язвенный гингивит. | Агранулоцитоз. | Боль, язвенно-некротические изменения десневого края. | При агранулоцитозе — в анамнезе прием лекарственных препаратов, лучевое облучение. Некротические изменения не только десны, но и других участков слизистой полости рта. Изменения общего анализа крови. Неэффективность лечения, длительность заболевания. |
| 6 | Язвенный гингивит. | Язвенно-некротический гингивостоматитВенсана. | Боль, язвенно-некротические изменения десневого края. Нарушения общего состояния. | Некротические изменения не только десневого края, но и других участков слизистой оболочки полости рта. В участках некроза обнаруживаются фузобактерии и спирохеты Венсана. |
| 7 | Язвенный гингивит. | Медикаментозный язвенно-некротический стоматит. | Боль, язвенно-некротические изменения десневого края. Нарушения общего состояния. | При медикаментозном язвенно-некротическом стоматите — в анамнезе прием лекарственных препаратов. Некротические изменения не только десневого края, но и других участков слизистой оболочки полости рта. Положительные результаты лабораторных анализов, свидетельствующие о сенсибилизации организма. |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
ликвидация воспалительного процесса в десне, предотвращение дальнейшего прогрессирования воспалительного процесса и его распространения на окружающие ткани.
Тактика лечения: Выбор метода лечения зависит от нозологической формы гингивита. При лечении больного следует соблюдать следующие принципы: индивидуального подхода, комплексности, систематичности, последовательности и активности. Лечение проводится на амбулаторном уровне.
План лечения больного с хроническим катаральным гингивитом. [A.B] [21-23]
1. Гигиеническое обучение с контролируемой чисткой зубов;
2. Антисептическая обработка полости рта (ротовые ванночки, полоскания, аппликации на десну);
3. Удаление наддесневых зубных отложений в 1-2 посещения с последующей антисептической обработкой полости рта;
4. Санация полости рта с устранением местных раздражающих факторов (нависающие пломбы, острые края зубов, неправильно сформированный контактный пункт, избирательная пришлифовка прикуса);
5. Физиотерапия с использованием физических факторов, улучшающих трофику тканей пародонта, нормализующих обменные процессы и микроциркуляторное кровообращение;
6. Лечение общесоматической патологии у врачей-интернистов соответствующего профиля.
План лечения больного с язвенным гингивитом. [A.B] [21-23].
1. При симптомах интоксикации при средней и тяжелой степени требуется консультация врача-интерниста с назначением общего лечения: рационального питания, витаминотерапии, антибиотиков, сульфаниламидов, трансфузии дезинтоксикационных препаратов, симптоматического лечения – жаропонижающих и обезболивающих препаратов.
2. Обезболивание;
3. Антисептическая обработка полости рта;
4. Удаление мягкого налета с оральной, контактной, вестибулярной поверхностей зубов в очаге поражения;
5. Повторная антисептическая обработка полости рта;
6. Удаление некротического налета с использованием протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, химотрипсин и др. в виде аппликаций на 15-20 минут);
7. Проведение антибактериальной терапии в виде аппликаций антибактериальных препаратов;
8. Кератопластические препараты через 3-5-7 дней после отторжения некротических масс в виде аппликаций (каротолин, солкосерил, метилурациловая мазь, масло шиповника, масло облепихи, витамин А и др.).
План лечения больного с гипертрофическим гингивитом (отечной формой). [A.B] [21-23].
1. Антисептическая обработка полости рта (3% раствор перекиси водорода, 0, 06% раствор хлоргексидина, 1% раствор этония, 0.02% раствор фурациллина и др.);
2. Удаление зубных отложений;
3. Повторная антисептическая обработка полости рта;
4. Проведение антимикробной, противовоспалительной и противоотечной терапии (0,5% раствор хлорофиллипта, 1% раствор диоксидина, 0,25% раствор сальвина, 1% раствор сангвиритрина, мараславин, полиминерол, сок подорожника и др.);
5.Проведение склерозирующей терапии (при неэффективности противоотечной терапии) – введение 0,1-0,2 мл 40% раствора глюкозы, 0,25% раствора хлорида кальция в гипертрофированные сосочки);
6. Физиотерапия (проведение электрофореза, фонофореза с гепарином, 5% раствором иодида калия, лидазой, ронидазой, на курс от 3 до 8 процедур);
7.Лечение общесоматической патологии у врачей-интернистов соответствующего профиля.
План лечения больного с гипертрофическим гингивитом (фиброзной формой). [A.B] [21-23].
1.При неэффективности склерозирующей терапии проведение хирургического иссечения гипертрофированной десны (простая гингивоэктомия, криодеструкция, диатермокоагуляция) с последующим формированием десневого края;
2.Лечение общесоматической патологии у врачей-интернистов соответствующего профиля.
14.1 Немедикаментозное лечение: Режим III.Стол №15
14.2 Медикаментозное лечение [1-14. 21-23]:
14.2.1Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Таблица — 4. Лекарственные препараты для местного и общего лечения.
| Название лекарственного средства (МНН) | Форма выпуска | Способ введения препарата | Разовая доза | Кратность применения | Длительность курса лечения |
| Местное лечение | |||||
| Калия перманганат | 0,1% раствор | Полоскание Промывание межзубных промежутков | Полоскание полости рта после приема пищи. Орошение очага поражения | 5-7 дней | |
| Гидрокортизона ацетат, окситетрациклина гидрохлорид | мазь | Аппликации на очаг поражения | Мазь наносится тонким слоем на марлевый или ватный тампон для аппликации | Один раз в день при обработке очага поражения | 3-4 дня до снятия острых воспалительных явлений |
| Гепарин натрия, бензокаин, бензилникотинат | мазь | Аппликации на очаг поражения | Мазь наносится тонким слоем на марлевый или ватный тампон для аппликации | Один раз в день при обработке. | 5-7 дней до устранения отечности тканей десны |
| Метронидазол | Таблетки 0,25 г | Припудрирование порошком очага поражения | Таблетку размельчают до тонкодисперсного порошка. Порошком припудривают очаг поражения | Один раз в день при обработке в течении5-7 дней | 5-7 дней до снятия явлений экссудации |
| Общее лечение | |||||
| Тинидазол | Таблетки | Per os | 0,5 г. | 2 раза в день | 5 дней |
| Ибупрофен | Таблетки | Per os | 0,2 г | 3-4 раза в день | До клинического улучшения |
| Бензилникотинат (Benzylnicotinate) |
| Бензокаин (Benzocaine) |
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Калия перманганат (Potassium permanganate) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Нитрофурал (Nitrofural) |
| Окситетрациклин (Oxytetracycline) |
| Тинидазол (Tinidazole) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Шалфея лекарственного листьев экстракт (Salviae officinalis foliorum extract) |
| Эвкалипта листьев экстракт (Eucalypti foliorum extract) |
| Этоний (Ethonium) |
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1. Баяхметова А.А. Заболевания пародонта. –Алматы, 2009. -169с. 2. Диагностика в терапевтической стоматологии: Учебное пособие / Т.Л.Рединова, Н.Р.Дмитракова, А.С.Япеев и др. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. -144с. 3. Зазулевская Л.Я. Практическая пародонтология. –Алматы, 2006. -348с. 4. Луцкая И.К. Руководство по стоматологии. – Ростов н/Д.: Феникс, 2002. -544с. 5. Терапевтическая стоматология: Учебник для студен¬тов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2004. 6. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под.ред. Ю.М.Максимовского. – М.: Медицина, 2002. -640с. 7. Kornman KS. Mapping the pathogenesis of periodontitis: A new look. J Periodontol 2008;79(Suppl. 8):1560-1568. [Abstract] [Medline] 8. Axelsson P, Nystrom B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries, and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J ClinPeriodontol 2004;31:749-757. [CrossRef] [Medline] 9. Van der Velden U, Abbas F, Armand S, et al. Java project on periodontal diseases. The natural development of periodontitis: Risk factors, risk predictors, and risk determinants. J ClinPeriodontol 2006;33:540-548. [CrossRef] [Medline] 10. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL Jr. Microbial complexes in subgingival plaque. J ClinPeriodontol 1998;25:134-144.[CrossRef] [Medline] 11. Van Dyke TE. The management of inflammation in periodontal disease. J Periodontol 2008;79:1601-1608. [Abstract] [Medline] 12. Van Dyke TE, Sheilesh D. Risk factors for periodontitis. J IntAcadPeriodontol 2005;7:3-7. [Medline] 13. American Academy of Periodontology. Diabetes and periodontal diseases (position paper). J Periodontol 2000;71:664-678. [Abstract] [Medline]. 14. Lalla E, Kaplan S, Chang SM, et al. Periodontal infection profiles in type 1 diabetes. J ClinPeriodontol 2006;33:855-862. [CrossRef] [Medline]. 15. Kornman KS, Crane A, Wang HY, et al. The interleukin-1 genotype as a severity factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol1997;24:72-77. [CrossRef] [Medline] 16. Loos B. G. Systemic markers of inflammation and periodontitis. J. Periodontol 2005;76:2106-2115. [Abstract] 17. Noack B, Genco RJ, Trevisan M, et al. Periodontal infections contribute to elevated systemic C-reactive protein level. J Periodontol2001;72:1221-1227. [Abstract] [Medline] 18. Paraskevas S, Huizinga JD, Loos BG. A systematic review and meta-analyses on C-reactive protein in relation to periodontitis. J ClinPeriodontol 2008;35:277-290. [CrossRef] [Medline] 19. Pussinen PJ, Alfthan G, Rissanen H, et al. Antibodies to periodontal pathogens and stroke risk. Stroke 2004;35:2020-2023. [CrossRef][Medline] 20. Tu YK, Tugnait A, Clerehugh V. Is there a temporal trend in the reported treatment efficacy of periodontal regeneration? A meta-analysis of randomized-controlled trials. J ClinPeriodontol 2008;35:139-146. [CrossRef] [Medline] 21. Berkey CS, AntczakBouckoms A, Hoaglin DC, Mosteller F, Pihlstrom BL. Multiple-outcomes meta-analysis of treatments for periodontal disease. J Dent Res 1995;74:1030-1039. [CrossRef] [Medline] 22. Hung HC, Douglass CW. Meta-analysis of the effect of scaling and root planing, surgical treatment, and antibiotic therapies on periodontal probing depth and attachment loss. J ClinPeriodontol 2002;29:975-986. [CrossRef] [Medline] 23. Kaldahl WB, Kalkwarf KL, Patil KD, Molvar MP, Dyer JK. Long-term evaluation of periodontal therapy: I. Response to 4 therapeutic modalities. J Periodontol 1996;67:93-102. [Abstract] [Medline] 24. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. –М.: Мед.лит., 2007. -384с. 25. Муравянникова Ж.Г. Стоматологические заболевания и их профилактика. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. -446с.
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) ЕсембаеваСаулеСериковна– доктор медицинских наук, профессор, директор института стоматологии КазНМУ;
2) БаяхметоваАлияАлдашевна – доктор медицинских наукКазНМУ, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии;
3) ТулеутаеваРайханЕсенжановна –кандидат медицинских наук, доцент кафедры фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «ГМУ» г. Семей.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты:
1) Мазур Ирина Петровна– доктор медицинских наук, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шубика, институт стоматологии, кафедра стоматологии, профессор;
2) ЖаналинаБахытСекербековна– доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «ЗКГМУ им. М. Оспанова», заведующий кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
источник