Гемодиализ является методом лечения острой или хронической почечной недостаточности, заключающимся в обработке крови в массообменном устройстве (диализаторе, гемофильтре) диализирующим раствором с целью коррекции основных уремических синдромов.
Такая заместительная почечная терапия представляет собой целый комплекс лечебных мероприятий. Для достижения наилучших результатов долгосрочного лечения целесообразно применять оптимальные для каждого периода заболевания метод лечения с учетом объективного состояния пациента, доступности методов и предпочтения пациентов.
На сегодняшний день, в мире и в России редко аллотрансплантация почки становится первым методом лечения, хотя для некоторых групп пациентов данный метод был бы наиболее оптимальным. Таким образом, на практике выбор остается между перитонеальным диализом (ПД) и гемодиализом (ГД). Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Если в качестве метода заместительной почечной терапии рассматривать ГД, то главные вопросы сводятся к определению срока своевременного начала диализа, а также перечня оснований для отказа от данного вида терапии [4].
Пятая стадия хронической болезни почек, именуемая также стадией терминальной ХПН, означает снижение функции почек более чем на 80 %, что приводит к несовместимым с жизнью нарушениям гомеостаза и метаболизма. Единственной возможностью продолжать жизнь в этой стадии является пожизненное применение заместительной почечной терапии, которая включает три разновидности: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки.
На сегодняшний день потребность в диализном лечении по России составляет в среднем 150 больных/млн населения. С 2003 года Липецкая область входит в число регионов, где произошли позитивные сдвиги в обеспеченности диализной помощью [2].
Задачей диализа является очищение не только крови, но и всех тканей тела, а точнее водных её секторов (межклеточная и внутриклеточная жидкость). Важным моментом данной терапии является контроль «сухого веса» пациента – тот вес, к которому следует стремиться по окончанию сеанса диализа и который в норме должен быть у пациента без излишней воды в организме, которая и накапливается вследствие нарушения функций почек. Междиализная прибавка веса пациента не должна превышать 5 % от веса тела. Лучше – меньше [3].
Другим, не менее значимым моментом в лечении гемодиализом, является частота проведения диализа и длительность сеансов. Наиболее оптимальным по современным рекомендациям является проведение гемодиализа не менее 3 раз в неделю и не менее 4 часов в день (12 часов в неделю). Но помимо этого, имеются данные, что в ряде случаев более частый или продолжительный диализ имеет большие преимущества. Увеличение частоты сеансов облегчает достижение целевого веса у нестабильных пациентов, повышает переносимость сеансов и снижает частоту гипотоний.
За последнее время качество и надежность диализных аппаратов, систем очистки воды, сосудистого доступа значительно улучшилось. Но, не смотря на это, осложнения, связанные с процедурой имеют место быть. Этому также способствует увеличение количества больных с сахарным диабетом, сердечно-сосудистой патологией, которые наиболее восприимчивы к взаимодействию с диализным аппаратом.
Главной причиной артериальной гипертензии и некоторых других серьезных осложнений у пациентов с ХБП является задержка натрия, характерная для почечной патологии. С самой первой стадии ХБП требуется ограничение потребления соли – 6-8 г/сут. Повышение уровня калия в крови может быть очень опасным и привести к остановке сердца. Такая ситуация может возникнуть в результате начала терапии ингибиторами АПФ – с гипотензивной целью или в рамках нефропротекции. Поэтому для пациентов в междиализный интервал единственным способом избежать опасного повышения калия является ограничение его приема с пищей. Поступление калия за сутки не должно превышать 2 граммов. Недостаток гемоглобина в крови при почечной недостаточности проявляется в нарушении работы многих систем и органов, поскольку они недополучают кислорода. Многочисленными исследованиями было установлено, что целевым значением гемоглобина у пациентов с ХБП является диапазон 110–120 г/л. Ниже – развиваются осложнения анемии. Выше – кровь становится слишком густой. Нельзя также забывать, что если кальций и фосфаты будут высокими одновременно, это будет приводить к кальцификации сосудов, сердца, других тканей. Не допускается, чтобы произведение концентраций общего кальция и фосфатов в крови превышало 4,44 ммоль2 /л2.
Важную роль в своем хорошем самочувствие играет и сам пациент. В междиализное время необходимо соблюдать определённую диету, контролируя поступление с пищей в организм соли, белков, продуктов, содержащих калий. Съеденная соль до следующего сеанса будет вызывать жажду, выпитая из-за неё вода вместе с солью даст подъем артериального давления, потребует быстрой ультрафильтрации, что приведет к плохой переносимости сеанса (гипотония, судороги).
Необходимо подчеркнуть значение оценки дозы гемодиализа. В ходе лечения стремятся привести в норму многие показатели крови (фосфор, калий, кальций, натрий). Но самый простой и надёжный способ основан на измерении уровня мочевины в крови до и после сеанса. Этот показатель обозначается как доля снижения мочевины (ДСМ), и в ходе сеанса гемодиализа должен снижаться на 65-70 % [3].
Цель: Изучить эффективность использования гемодиализа в качестве заместительной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности, а также возможность коррекции факторов риска развития и прогрессирования кардиоваскулярных заболеваний и сердечно-сосудистой летальности у больных на гемодиализе.
Полученные результаты: Заболевания, которые в дальнейшем послужили пусковым фактором для развития хронической почечной дисфункции, самые разнообразные и далеко не всегда непосредственно связаны с первичным нарушением функционирования самих почек. У всех пациентов имеется гипертоническая болезнь (либо как первопричина, либо как осложнение имеющегося заболевания), длительный прием НПВС. У 2 пациентов был сахарный диабет (у одного по 1 типу, у другого по 2 типу), что так же можно рассматривать как этиологический фактор в развитии ХПН.
Анализ данных медицинских карт показал, что креатинин в сыворотке крови у женщин составил 853,0 ± 90,2 мкмоль/л (N = 44,0-80,0 мкмоль/л), у мужчин 1071,8 ± 270,4 мкмоль/л (N = 62,0-106,0 мкмоль/л).
Скорость клубочковой фильтрации у женщин 3,9 ± 0,3 мл/мин/1,73 м2, у мужчин – 4,5 ± 1,7 мл/мин/1,73 м2 при норме более 60 мл/мин/1,73 м2, что говорит о явно выраженной почечной недостаточности.
В ходе оценки эффективности диализной терапии, было выявлено, что мочевина в сыворотке крови до гемодиализа у женщин составляла 29,0 ± 4,4 ммоль/л (N = 3,5-7,2 ммоль/л), у мужчин – 26,1 ± 7,7 ммоль/л (N = 3,0-9,2 ммоль/л). Уровень мочевины после гемодиализа у женщин снижался до значений 10,6 ± 2,2 ммоль/л, у мужчин – 9,3 ± 2,1 ммоль/л. Таким образом у некоторых пациентов уровень мочевины в сыворотке крови после сеанса гемодиализа оставался незначительно повышен, однако ДСМ составляло примерно 65 %, что показывает эффективность процедуры. Как правило, норму дали те пациенты, у которых исходный уровень мочевины был не настолько высок по сравнению с другими, а так же больные, у которых диагноз хронической почечной недостаточности был выявлен не позднее 2-х лет. Вес у данных пациентов после сеанса гемодиализа снижался до целевого значения «сухого веса» (при приближении к сухому весу снижается артериальное давление, уходят отеки). Эффективное удаление диализом уремических токсинов является абсолютно необходимым, но недостаточным условием благополучной жизни пациента, в связи с этим у данных пациентов проводилась коррекция основных осложнение ХПН: анемии, гипертензии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена, эндокринных нарушений.
У некоторых пациентов отмечался пониженный уровень кальция, повышенный уровень калия и фосфатов. Высокий уровень фосфатов приводит к понижению уровня кальция, (концентрация паратгормона составляла 439 ± 153 пг/мл) и ускорению эктопической кальцификации. Из тканей фосфаты выходят крайне медленно, и поэтому короткий (4 часа) диализ может отмыть только небольшую часть тканей. По окончании сеанса фосфаты перемешаются во всей жидкости тела и через несколько часов снова возвращаются почти к исходной величине. Высокий уровень фосфатов связан со снижением выживаемости пациентов на диализе. Дополнительно кальций поступает в кровь в ходе сеанса гемодиализа: уровень кальция в диализате выше, чем ионизированный кальций в крови. [3].
Что касается отдаленных показателей эффективности терапии, то по данным [1] суммарная 1-летняя выживаемость больных составила 84,7 %, 2-летняя – 77,4 %, 5-летняя – 59,4 % при раннем выявлении заболевания (за 1 год и более до начала диализа). Тогда как при позднем и очень позднем выживаемость была ниже. Такие показатели наиболее убедительное подтверждение большой значимости заместительной почечной терапии для больных с тяжелой почечной недостаточностью.
В процессе совершенствования тактики лечения, выживаемость пациентов на заместительной терапии перестала быть единственным критерием результата лечения. На смену этому пришла проблема повышения качества жизни больных, которая включает в себя последиализные осложнения, а также психологический комфорт пациента, находящегося на лечении. Поэтому продолжая движение к адекватному диализу, необходимо в первую очередь обратить внимание на все особенности состояния жизни пациента и обеспечить максимально комфортную заместительную терапию [4].
источник
Гемодиализ – процедура очищения крови через полупроницаемую пористую мембрану с помощью аппарата «искусственная почка». Гемодиализ необходим людям с острой почечной недостаточностью, отравлением лекарственными средствами, спиртами, ядами. Но больше всего в гемодиализе нуждаются люди с хронической почечной недостаточностью. Аппарат берет на себя функции неработающих почек, что позволяет продлить жизнь таких больных на 15-25 лет.
Аппарат для гемодиализа отфильтровывает из крови токсины, мочевину, избавляет от лишней жидкости, нормализует электролитный баланс, артериальное давление и восстанавливает кислотно-щелочное равновесие.
По данным статистики в 2013 году на гемодиализе в России находилось 20 000 человек. Но врачи утверждают, что в очищении крови нуждаются 1000 человек на каждый миллион населения. Таким образом, количество людей, которым необходима «искусственная почка» составляет 144 000 человек. На сегодняшний день в регионах ощущается острая нехватка диализных центров, и многим больным с хронической почечной недостаточностью приходится месяцами ожидать своей очереди.
Стоимость процедур на одного человека в год составляет около 1,5 млн рублей. Сюда входит стоимость одноразового фильтра для крови (диализатора), диализизирующей жидкости (около 120 литров на 1 процедуру) и эксплуатации аппарата искусственной почки. Но если есть место в диализном центре, то лечение больного должно оплачиваться через специальные государственные программы.
Гемодиализ – внепочечное очищение крови. Аппарат «искусственная почка» фильтрует кровь через особую мембрану, очищает ее от воды и токсичных продуктов жизнедеятельности организма. Он работает вместо почек, когда те не в состоянии выполнять свои функции.
Цель назначения гемодиализа – очистить кровь от вредных веществ:
- мочевины – продукта расщепления белка в организме;
- креатинина – конечного продукта энергетического обмена в мышцах;
- ядов – мышьяка, стронция, яда бледной поганки;
- лекарственных препаратов – салицилатов, барбитуратов, снотворных транквилизаторов, производных борной кислоты, соединения брома и йода, сульфаниламидов;
- спирта – метилового и этилового;
- электролитов – натрия, калия, кальция;
- излишка воды.
Аппарат «искусственная почка» состоит из таких функциональных частей:
- Система для обработки крови:
- насос для перекачивания крови;
- насос для подачи гепарина;
- устройство для удаления пузырьков воздуха;
- датчики артериального и венозного давления.
- Система для приготовления диализного раствора (диализата):
- система для удаления воздуха;
- система для смешивания воды и концентрата;
- система контроля температуры диализата;
- детектор контроля утечки крови в раствор;
- система контроля фильтрации.
- Диализатор (фильтр) с гемодиализной мембраной из целлюлозы или синтетики.
- Гемодиализ в домашних условиях.
Для этого используются специально разработанные портативные аппараты Aksys Ltd.’s PHD System и Nxstage Medical’s Portable System One. После курса обучения с их помощью можно на дому проводить очищение крови. Процедуру делают ежедневно (еженощно) по 2-4 часа. Аппараты довольно распространены в США и Западной Европе и считаются хорошей альтернативой пересадки почки. Так в Великобритании более 60% диализных больных пользуются домашними «искусственными почками».
Достоинства: метод безопасен, прост в обращении, нет необходимости ждать своей очереди, позволяет вести активный образ жизни, график очищения крови соответствует потребностям организма, нет опасности заразиться гепатитом В.
Недостатки: высокая стоимость оборудования 15-20 тысяч долларов, необходимость пройти курс обучения, на первых порах необходима помощь медицинского работника.
Гемодиализ в амбулаторных условиях.
Центры амбулаторного гемодиализа проводят внепочечное очищение крови больным с острой почечной недостаточностью и с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, когда работу почек восстановить невозможно. Пациенты обслуживаются в порядке очереди. В большинстве случаев процедуру проводят 3 раза в неделю по 4 часа. Для этого используются аппараты шведского концерна «Gambro» АК-95, «Dialog Advanced» и «Dialog+» фирмы B/Braun, INNOVA фирмы GAMBRA.
Достоинства: процедуру проводят квалифицированные специалисты, в центре соблюдаются стерильность, постоянный контроль врачей над результатами анализов (креатин, мочевина, гемоглобин) позволяет своевременно корректировать лечение. Если есть возможность, то больных доставляют на диализ и после процедуры отвозят домой специальным транспортом или на «скорой».
Недостатки: необходимость ожидать своей очереди и посещать диализный центр 3 раза в неделю, существует вероятность заражения гепатитом В и С.
Гемодиализ в стационарных условиях.
При больницах есть отделения оснащенные аппаратами «искусственной почки». Они используются для лечения отравлений и острой почечной недостаточности. Здесь пациенты могут находиться круглосуточно или на дневном стационаре.
Технически процедура гемодиализа в стационаре мало чем отличается от очищения крови в центрах гемодиализа. Для фильтрации крови используются аналогичные аппараты: «ВАХТЕR-1550», «NIPRO SURDIAL», «FRЕZENIUS 4008S».
Достоинства: постоянный контроль со стороны медицинского персонала.
Недостатки: необходимость пребывания в стационаре, возможность заражения гепатитом В.
- Обычный (традиционный) диализ.
Используют аппараты с целлюлозной мембраной площадью 0,8 — 1,5 кв.м. Такой фильтр отличается низкой проницаемостью, сквозь него проходят только молекулы маленького размера. При этом ток крови невысокий от 200 до 300 мл/мин, длительность процедуры 4-5 часов.
Высокоэффективный диализ.
Процедуру проводят на диализаторах с площадью поверхности мембраны 1,5 — 2,2 кв.м. В них кровь движется со скоростью 350 — 500 мл/мин. В обратном ей направлении движется диализат 600 — 800 мл/мин. Благодаря высокой эффективности мембраны удалось повысить скорость потока крови и сократить время процедуры до 3-4 часов.
Высокопоточный гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран.
От предыдущего вида «искусственной почки» эти аппараты отличаются особыми мембранами, через которые могут проходить вещества с высоким молекулярным весом (крупные молекулы). Благодаря этому удается расширить список веществ, которые удаляются из крови во время гемодиализа. Такая очистка крови позволяет избежать ряд осложнений: амилоидоза туннельного синдрома запястного канала, снизить анемию и повысить выживаемость. Однако высокопроницаемая мембрана пропускает вещества из диализата в кровь, поэтому раствор должен быть стерильным.
- Пластинчатые (дисковые) диализаторы.
Фильтр состоит из параллельных пластин, покрытых полупроницаемой мембраной. Внутри дисков течет диализат, а снаружи мембрану омывает поток крови.
Преимущества:
- низкое сопротивление потоку крови – ниже риск образования тромбов и необходима меньшая доза противосветрывающих препаратов;
- легко контролируется уровень фильтрации;
- для заполнения диализатора необходим относительно небольшой объем крови, что является существенным достоинством. Организму не приходится испытывать дефицит крови.
Фильтр состоит из полых волокон. Он представляет собой пучок из 10 тысяч параллельно расположенных капилляров, диаметром 0,3 мм, по которым течет кровь. В противоположном направлении, снаружи капилляров течет диализирующий раствор. Это позволяет быстро очистить кровь от примесей.
Для лечения детей и проведения начальных процедур взрослым больным, используют более медленный и щадящий способ, когда поток диализата направлен в ту же сторону, что и кровь. Таким образом удается свести к минимуму риск осложнений и неприятных ощущений во время процедуры.
Преимущества:
- Высокая эффективность процедуры благодаря большой поверхности мембраны.
- Раствор для диализа остается чистым и постоянно циркулирует, что снижает возможность заражения вирусами и бактериями.
Выбор аппарата в основном зависит не от состояния больного, а от оснащения гемодиализного центра.
Перитонеальный диализ используют 10% людей, которые нуждаются во внепочечном очищении крови. Больному предложат очищать кровь с помощью перитонеального диализа в таких случаях:
- нет мест для проведения гемодиализа;
- нет возможности добраться до гемодиализного центра;
- противопоказания для проведения гемодиализа.
В брюшной стенке формируют отверстие, через которое будет вводиться катетер. Через несколько недель кровь можно будет очищать в домашних условиях. Специального оборудования для этого не требуется: 4 раза в сутки в брюшную полость заливают 2 литра диализата. Катетер в брюшной стенке перекрывается, и человек 4-6 часов занимается своими делами. После этого раствор сливают и заменяют новой порцией.
Через капилляры в брюшине шлаки, мочевина, лишняя жидкость переходят в раствор и кровь очищается. В этом случае брюшина выступает в роли естественной мембраны.
Достоинства: очищение крови можно выполнять в домашних условиях, не требуется введение гепарина, выделение жидкости происходит медленно, что позволяет снизить нагрузку на сердце.
Недостатки: длительные сеансы, необходимость соблюдать стерильность иначе высок риск попадания бактерий в брюшную полость и развития перитонита, не рекомендуется пациентам, страдающим ожирением или спаечным процессом кишечника.
| Патология | Цель назначения | Как назначается |
| Хроническая почечная недостаточность |
| Гемодиализ 3 раза в неделю, если почки работают на 10-15%. Когда функция почек сохранена на 20%, то разрешается проводить процедуру 2 раза в неделю. Если интоксикация усиливается, то необходимо проводить более частый гемодиализ. Процедуры проводят пожизненно или до пересадки донорской почки. |
| Острая почечная недостаточность, вызванная острым гломерулонефритом, пиелонефритом, закупоркой мочевыводящих путей. |
| В некоторых случаях достаточно одной процедуры для удаления из крови токсина, поражающего почки. Если состояние не улучшается (моча не выделяется, отеки нарастают), то необходимо продолжать процедуры гемодиализа ежедневно до улучшения состояния. |
| Отравление ядами (мышьяк, бледная поганка) |
| Как можно раньше проводится одна процедура, длительностью 12-16 часов или 3 процедуры длительностью 3-4 часа на протяжении суток. |
| Отравление лекарственными средствами (успокоительными, снотворными, сульфаниламидами, антибиотиками, противоопухолевыми и противотуберкулезными препаратами) |
| Большинству больных достаточно 1-й процедуры. Но в тяжелых случаях сеансы гемодиализа продолжают ежедневно на протяжении трех суток параллельно с приемом мочегонных средств. |
При отравлении фенотиазинами и бензодиазепинами (лоразепамом, сибазоном, хлордиазепоксидом) в качестве диализирующей жидкости используют масляную эмульсию. При отравлении другими лекарственными средствами необходимы водные растворы.
- Очистка организма от продуктов распада спирта: формальдегида и муравьиной кислоты.
- Удаление избытка воды из крови;
- устранение отеков;
- снижение артериального давления.
Когда избыток жидкости удален, то появляется чувство сухости во рту, осиплость голоса, судороги икроножных мышц во время диализа. Это состояние называют «чистым весом». При последующих процедурах стараются удалять на 500 мл меньше жидкости, чтобы не вызвать неприятных симптомов.
В дальнейшем больного могут перевести на стандартный режим 3 раза в неделю по 4 часа.
- Удаление избыточного количества одних ионов и пополнение запаса других.
- Выведение продуктов опия из крови.
Далеко не каждый человек с перечисленными выше патологиями нуждается в гемодиализе. Для его назначения существуют строгие показания:
- количество выделяемой мочи менее 500 мл в сутки (олигоанурия);
- функция почек сохранена на 10-15%, почки очищают менее 200 мл крови в минуту;
- уровень мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
- уровень креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
- уровень калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
- уровень стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
- признаки нарастающего отека мозга, сердца, легких, которые не удается снять лекарственными средствами.
- Инфекционные заболевания, которые могут спровоцировать попадание микроорганизмов в кровь и развитие эндокардита (воспаления сердца) или сепсиса (заражения крови). Процедура гемодиализа способствует усилению тока крови и распространению возбудителей.
- Инсульт и психические заболевания:эпилепсия, психоз, шизофрения. Процедура является стрессовым фактором и может усугубить изменения в нервной системе, которые произошли ранее. При очистке крови возникает незначительный отек мозга, который вызывает головную боль и может спровоцировать приступ психического расстройства. Низкий интеллект и неспособность исполнять инструкции врачей и медсестер делают процедуру гемодиализа невозможной.
- Активный туберкулез легких и других внутренних органов. Усиление кровообращения вызывает распространение микобактерий туберкулеза по всему организму. Еще одна сложность в том, что больные туберкулезом не могут посещать гемодиализные центры, чтобы не заразить других пациентов.
- Злокачественные опухоли. Гемодиализ может способствовать появлению метастазов раковых опухолей, так как усиленный кровоток разносит злокачественные клетки по телу.
- Хроническая сердечная недостаточность, первые месяцы после инфаркта миокарда. При гемодиализе может возникнуть дисбаланс калия, кальция и магния и другие изменения химического состава крови. Результатом этого может стать нарушение сердечного ритма и остановка сердца. А застой крови при сердечной недостаточности связан с риском образования тромбов и их отрывом во время гемодиализа.
- Злокачественная артериальная гипертензия. Тяжелая форма гипертонии, когда давление поднимается до значений 300-250/160-130 мм рт. ст при этом поражаются сосуды, сердце, глазное дно и почки. У таких больных процедура может спровоцировать кратковременное повышение давления, связанное со спазмом сосудов. Результатом могут стать инсульт или инфаркт миокарда.
- Возраст старше 80 лет. У людей страдающих сахарным диабетом гемодиализ противопоказан после 70 лет. Это связано с возрастными нарушениями сердца и сосудов. Вены не обеспечивают достаточный поток крови для диализа и могут не выдержать дополнительной нагрузки. К тому же у таких пациентов из-за атрофии сосудов практически невозможно выделить участок вены для регулярного проведения процедур, а сниженный иммунитет повышает вероятность инфекционных осложнений.
- Заболевания крови – нарушения свертываемости крови, лейкоз, апластическая анемия. При прохождении крови через диализатор ее клетки могут повреждаться, что усиливает анемию. Введение гепарина снижает свертываемость крови и повышает опасность внутреннего кровотечения.
При экстренных случаях, когда жизни человека угрожает серьезная опасность, нет противопоказаний для проведения гемодиализа.
Внепочечное очищение крови является очень актуальной проблемой. В разных странах постоянно ведутся разработки по созданию маленькой и эффективной «искусственной почки». Уже сегодня существуют аппараты, которые можно носить с собой и блоки которые трансплантируют в тело человека вместо неработающих почек. Есть надежда, что в ближайшие десятилетия такие разработки станут доступны всем больным с хронической почечной недостаточностью.
источник
| Вид исследования | Оборудование, наборы реагентов, тест-системы | Марка, упаковка (производитель) | Номер по каталогу |
| 1. Клинический анализ крови | Анализаторы на 18 параметров | ||
| Анализатор на 22 параметра | Excell 2280, до 75 проб/час (Drew) | BAR-9021-223 | |
| Реагенты и контрольные материалы для «открытых» моделей геманализаторов | J.T.Baker (Mallinckrodt Baker) | ||
| Системы взятия капиллярной и венозной крови с К3ЭДТА (фиол. пробка) | Системы Aquisel на 0.25-4 мл (Aquisel) | ||
| Автоматические анализаторы для определения СОЭ | Humased 20, до 25 проб/час (Human) | 16020 | |
| Humased 40, до 40 проб/час (Human) | 16040 | ||
| Системы для мануального определения СОЭ по методу Вестергрена | Aquisel (Aquisel) | ||
| 2. Биохимические исследования | Полуавтоматические анализаторы | Humalyzer Junior (Human) | 18050 |
| Humalyzer 2000 (Human) | 18300 | ||
| Humalyzer 3000 (Human) | 16700 | ||
| Humalyzer 3500 (Human) | 16800 | ||
| Автоматические анализаторы | Humastar 300, до 300 т./час (Human) | 17901S | |
| Humastar 600, до 600 т./час (Human) | 16660 и 16660-I | ||
| Наборы реагентов (ферменты, субстраты, гемоглобин, электролиты) и контрольные материалы для биохимических исследований | АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, фосфор, калий, кальций, натрий, альбумин, железо, общий белок, триглицериды, холестерин, ферритин, щел. фосфатаза (Human) | ||
| Системы взятия венозной крови(белая пробка) | Aquisel на 2-10 мл (Aquisel) | ||
| 3. Определение параметров кислотно-основного равновесия | Анализаторы электролитов и газов крови (все растворы и емкость для отходов находятся в одном компактном сменном пакете) | 7005 | |
| 4. Анализ мочи | Анализаторы мочина тест-полосках (сухая химия) | Combilyzer Plus, 300 проб/час (Human) | 17600P |
| Combilyzer VA, 500 проб/час (Human) | 16600 | ||
| Тест-полоски на 1-11 параметров (сухая химия) | Combina (Human) | ||
| 5. Определение параметров системы свертывания крови | Полуавтоматические коагулометры | N04000 | |
| Универсальный коагулометр-автомат | Amelung AMAX Destiny Plus,до 180 тестов/час (Trinity) | H01001 | |
| Наборы реагентов и контрольные материалы для коагулологии | Протромбиновое время, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, Д-димер, антитромбин III, плазминоген, факторы (Human, Trinity, Sigma-AMAX, Biopool, bioMerieux-Organon Teknika) | ||
| Системы взятия венозной крови с цитратом натрия (голубая пробка) | Aquisel на 0.5-4 мл (Aquisel) | ||
| 6. Диагностика инфекций | Полуавтоматические ИФА-анализаторы | Humareader Single Plus (Human) | 18000 |
| Humareader HS (Human) | 16670 | ||
| Expert Plus (Biochrom) | G020150 | ||
| Автоматические ИФА-анализаторы | Elisys Uno (Human) | 17350H | |
| Elisys Quattro (Human) | 16300 | ||
| Вспомогательное оборудование для ИФА (вошеры, инкубатор-встряхиватель, компактный термостат с влажной камерой) | Humawash Manual (Human) | 17700 | |
| Automatic Microplate Washer (Human) | 18440 | ||
| Atlantis и Atlantis 4 (Biochrom) | G021101 и G021102 | ||
| Thermostar (Biochrom) | G010290 | ||
| Humatemp (Human) | 17000 | ||
| Наборы тест-систем для определения антител к ВИЧ и T.pallidum, маркеров гепатитов B и C, а также широкого спектра других инфекций | анти-ВИЧ 1/2, ИХ (Human) | 57002P | |
| анти-ВИЧ 1/2, ИФА (Human) | 51205C | ||
| HBsAg, ИХ (Human) | 58003 | ||
| HBsAg, ИФА (Human) | 51048 | ||
| анти-HBs, ИХ (SD) | 01FK20 | ||
| анти-HCV, ИХ (Human) | 58072 | ||
| анти-T.pallidum, RPR (Human) | |||
| анти-T.pallidum, ИХ (Human, Veda.Lab) | 58042 и 26001 | ||
| анти-T.pallidum, РПГА (Human) | 50101 | ||
| анти-T.pallidum, ИФА (Euroimmun, Human) | и 51005 | ||
| Системы взятия венозной крови (красная пробка) | Aquisel на 2-10 мл (Aquisel) | ||
| 7. Вспомогательное оборудование | Пипеточные дозаторы и принадлежности к ним | Humapette (Human) | |
| Proline Plus (Biohit) |
Примечания: ИФА – иммуноферментный анализ, планшеты на 96 лунок; РПГА – реакция пассивной гемагглютинации; ИХ – иммунохроматография, экспресс-тест; RPR — микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном, экспресс-тест.
Справочная информация *
Ежемесячное определение
Ниже приведены основные клинические, биохимические и расчетные показатели, определяемые ежемесячно. Все анализы регистрируются по форме, позволяющей проводить их динамическую оценку, форма рассчитана на один год ведения.
1. эритроциты
2. гемоглобин
3. цветовой показатель
4. гематокрит
5. тромбоциты
6. лейкоциты
7. СОЭ
8. АЛТ
9. АСТ
10. билирубин прямой
11. билирубин связанный (общий)
12. креатинин (до и после 1-го диализа)
13. креатинин (через 30-60 мин после диализа)
14. креатинин (до 2-го диализа)
15. мочевина (до и после 1-го гемодиализа)
16. мочевина (через 30-60 мин после диализа)
17. мочевина (до 2-го диализа)
18. клубочковая фильтрация по креатинину за 24 часа
19. клубочковая фильтрация по мочевине за 24 часа
20. фосфор (до и после диализа)
а также электролиты
21. калий (до и после диализа)
22. кальций (до и после диализа)
23. натрий (до и после диализа)
Показатели кислотно-основного состояния
24. кислотно-основное состояние (до диализа)
Иммунологические показатели (инфекции)
26. анти-ВИЧ 1/2
27. HBs-антиген
28. анти-HBc (IgM)
29. анти-HCV
30. антитела к T.pallidum
Определение один раз в квартал
Развернутое биохимическое исследование стабильных пациентов на регулярной диализной терапии производится с кратностью 1 раз в квартал по перечню, представленному ниже.
1. альбумины
2. глобулины
3. А/Г-коэффициент
4. железо сыворотки
5. общий белок
6. триглицериды
7. холестерин
8. b-липопротеиды
9. ферритин
10. фосфатаза щелочная
11. протромбин (протромбиновое время)
12. МНО (международное нормализованное отношение, INR)
Кратность и перечень клинических и биохимических анализов, которые должны неукоснительно соблюдаться персоналом отделения гемодиализа, разработаны с учетом особого значения результатов лабораторных анализов. В случае ухудшения состояния пациента, а также в случае обследования пациентов с сочетанной с почечной недостаточностью патологией (аутоиммунные заболевания, инфекции и др.) по мере необходимости производятся все необходимые анализы.
источник
Гемодиализ – это уникальный способ эвакуации из кровяного русла токсических веществ, скопление которых происходит вследствие фильтрационной неспособности почек. Первая процедура была выполнена в далеком 1960 году, и с тех пор она позволяет полностью заменить функции внутреннего органа человека. Многие пациенты, которым показано проведение гемодиализа, даже не знают что это такое, а между тем, для некоторых он необходим, как воздух. Суть процедуры заключается в экстренной очистке организма, восстановлении водно-солевого, кислотно-основного баланса с целью улучшения жизнедеятельности человека. На поздней стадии процедура помогает снять симптомы интоксикации.
Диализ – это процедура искусственной очистки крови от вредных элементов в случае нарушения функциональности почек. На сегодняшний день его актуальность значительно возросла. Следует понимать, что такая мера не способствует излечению и не помогает устранить воспалительные процессы, а всего лишь выполняет функции фильтрующего органа, избавляя человека от токсических продуктов распада. В МКБ-10 диализу присвоен код Z49. В современной медицине используется несколько способов очищения крови.
Перитонеальный диализ. Метод, основанный на фильтрационной способности брюшины, тонкая оболочка которой играет роль полупроницаемой мембраны. Он назначается, если у пациента нет возможности пройти процедуру в специализированном центре по причине отсутствия последнего, или в случае наличия серьезных противопоказаний к проведению стандартной манипуляции. Такая очистка крови может выполняться в домашних условиях. Диализный раствор вливается прямо в брюшную полость через катетер.
Гемодиализ. Кровь очищается с помощью специального устройства – гемодиализатора, который соединяется с сосудами посредством комплекса трубок, полупроницаемых мембран, участвующих в процессе фильтрации.
| Виды диализа | Периодичность | Преимущество | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Перитонеальный | Каждые 6 часов | Отсутствует риск развития кровотечения Неь нагрузки на сердце | ||||||||||||||
| Гемодиализ | 3-4 раза в неделю | Малая продолжительность процедуры Достижения клинической медицины позволяют проводить процедуру (независимо от ее вида) в домашних условиях, обеспечивая максимальный комфорт пациенту. Основным назначением процедуры гемодиализа является фильтрация крови. С помощью специальных приспособлений происходит очищение биологической среды от вредных веществ:
На сегодняшний день процедура может выполняться, в основном, в стационаре, реже – в домашних условиях. Доступ в естественную гемодинамическую среду обеспечивается посредством артериовенозной фистулы, фильтрация осуществляется в многослойной осмотической мембране, которая пропускает через себя жизненно важные компоненты крови, и задерживает вредоносные отработанные соединения. Скорость потока регулируется прецизионной насосной станцией, оснащенной электронным манометрическим контролем.
В приборе предусмотрена подача в кровь «Гепарина», который растворяет тромбы, одновременно предотвращая образование новых. Он также оказывает противовоспалительное действие, и способствует улучшению почечного кровотока. Программный гемодиализ почек, при котором показания и противопоказания зависят от многих факторов, назначается не при любых нарушениях почечной функции, а лишь в том случае, когда другого способа очистить кровь от токсинов и ядов не существует. Поводом к проведению именно этой разновидности процедуры являются данные анализов мочи и крови:
При необходимости гемодиализа существуют указания, в каких случаях его проводят. Подключать пациента к аппарату врач решает при наличии ряда следующих патологий:
Но далеко не каждый пациент может проходить очищение крови с помощью гемодиализа. Существует ряд четко обозначенных противопоказаний и ограничений.
Очистка крови выполняется с помощью специального аппарата, который называется «искусственной почкой». Конструкцию устройство может иметь различную, но принцип действия остается неизменным – удаление вредных веществ методом диффузии и конвекции. В комплект входят следующие элементы:
Принцип работы аппарата достаточно прост. Кровь из вены поступает в прибор через специальные трубки. В аппарат одновременно подается раствор, который проходит сквозь фильтр с одной стороны, и кровь – с другой. Биологическая жидкость возвращается обратно в сосудистую систему, а отработанный состав с токсическими отходами удаляется. Чтобы подготовить пациента к хроническому гемодиализу, необходимо сформировать у него артериовенозную фистулу – отверстие, обеспечивающее свободный доступ к сосудам, через которое можно вливать и выводить нужное количество крови. Она создается посредством хирургического вмешательства на запястье или локтевом сгибе. Процедура проходит в несколько этапов.
Установка фистулы длится менее часа, и при правильно проведенной манипуляции прооперированный участок быстро заживает. Гемодиализ проводится в специализированных центрах или отделениях, где имеется аппарат «искусственная почка». В настоящее время используются установки «BAXTER-1550», «FREZENIUS 4008S», «NIPRO AURDIAL», «Фрезениус». Больные доставляются «Скорой помощью», переводятся из других стационаров или приходят самостоятельно на плановую процедуру по индивидуальной программе. Предварительный этап включает следующие мероприятия.
Во время выполнения процедуры, до ее начала и после окончания осуществляется контроль показателей состояния организма. Гемодиализ выполняется в следующей последовательности.
В некоторых случаях с целью предупреждения инфицирования назначается прием антибактериальных таблеток, а также используются гемостатические (кровоостанавливающие) препараты. Специальное оборудование помогает заменить естественный фильтр и проводить очистку крови в домашних условиях. Оно имеет компактные габариты и понятный интерфейс, что позволяет с легкостью управлять аппаратом даже обычному человеку, не специалисту. Процедура может проводиться каждый день, ее продолжительность составляет 2-4 часа. Преимуществом является удобство, безопасность, отсутствие необходимости посещения медицинского учреждения и вероятности заражения гепатитом В. В Европейских странах и США данный вариант считается эффективной альтернативой амбулаторному лечению и широко распространен. Единственным недостатком является высокая стоимость диализатора, а также существует необходимость краткого обучения. Подойдет в этом случае «Руководство по диализу» Дж. Даугирдаса. Не секрет, что развитие почечной недостаточности часто приводит к нарушениям в работе других органов и систем. Поэтому после гемодиализа могут возникнуть различные побочные эффекты и осложнения в виде таких состояний:
Помимо указанных возможны такие осложнения, как аритмия, дисэквилибрум-синдром, отек легких и мозга. В этом случае пациента направляют в реанимационное отделение и осуществляют непрерывный контроль его состояния. Большое значение в сохранении результата гемодиализа имеет лечебное питание. В данном случае несоблюдение его принципов сводит на нет все усилия врачей и усугубляет состояние пациента. Диета составляется индивидуально в каждой конкретной ситуации, но базой ее считается диетический стол № 7, а именно его разновидности – 7А и 7В. Его особенностью является исключение из привычного рациона продуктов, способных увеличивать скорость выработки эндотоксинов. Основными принципами лечебного питания считаются:
В меню следует включить нежирное мясо, рыбу, овощи, фрукты, постные супы, понемногу растительное и сливочное масло. Необходимо строго следить за количеством употребляемой жидкости, чтобы исключить появление отеков. Калорийность рациона должна быть не менее 40 ккал/кг веса больного. Оптимальными способами кулинарной обработки являются варка, приготовление на пару. Процедура считается относительно недешевой. Желающим проводить хронический гемодиализ следует знать, что стоимость изменяется в разных клиниках и странах. Общая сумма складывается из нескольких факторов:
В частных клиниках в статью расходов включено:
Сумма, указанная в прейскуранте, вносится единовременно при поступлении в медицинский центр в момент заключения договора. Она должна совпадать с той, которую назвал врач, предоставляющий консультацию.
Но нередко возникают ситуации, когда процедура может быть выполнена бесплатно. Только в этом случае речь идет не о лечении за рубежом и не о частных клиниках. Больным в критическом состоянии проводится срочная гемодиафильтрация. При возникновении сомнений относительно пользы гемодиализа, стоит задуматься, сколько живут люди, соглашаясь на малоприятную процедуру. Согласно статистике экстракорпоральное очищение крови увеличивает продолжительность жизни на 15-20 лет. Важные условия: сеансы нельзя откладывать на следующий день, пропускать их; запрещено самостоятельно прекращать прием назначенных медикаментов и нарушать диету. Если не произвести трансплантацию пораженного органа, а регулярно пользоваться аппаратом «искусственная почка», можно прожить еще лет 20, но тогда «сидеть» на процедуре придется пожизненно. При этом пациент умирает не от почечной недостаточности, а от воспалительных или инфекционных заболеваний и их последствий. Это обусловлено сильным ослаблением иммунитета, на фоне которого любой возбудитель может нанести непоправимый вред здоровью и жизни. В различных странах ежегодно 60-100 пациентам на 1 млн. населения требуется проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) вследствие развития терминальной стадии хронической недостаточности фильтрующего органа. Еще недавно это звучало как приговор. Сегодня медицина предлагает три основных метода поддержания жизни людей с данным диагнозом. Первые два предполагают внепочечное очищение крови – перитонеальный или гемодиализ. Третий считается наиболее приемлемым, поскольку заключается в пересадке здорового органа от донора. Пациенты же с трансплантированным органом (если не происходи отторжения) могут жить, как прежде, и качество жизни у них намного выше. Несмотря на то, что с экономической стороны данный метод читается невыгодным в силу высокой стоимости, он является вариантом выбора при терминальной стадии ХПН.
Если врач предлагает пройти гемодиализ, значит, он исключает вероятность самостоятельного восстановления почками своих физиологических функций. У пациента в этом случае существует два пути: согласиться на рекомендованную процедуру или задуматься о трансплантации донорского органа. Определяющим фактором каждого из предложенных вариантов считается время, которое при серьезных поражениях почек нельзя терять, поскольку оно бесценно. источник РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Большинство первичных и вторичных заболеваний почек может привести к развитию диффузного нефроангиосклероза, проявляющегося синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), терминальная стадия которой неизбежно ведет к смерти, если не применяются методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) — гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почек. Методы заместительной терапии (МЗПТ) разделяются на экстракорпоральные — гемодиализ (ГД), гемофильтрацию (ГФ), гемодиафильтрацию (ГДФ), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки. ГДФ он-лайн — является разновидностью эктракорпоральной детоксикации, применяется для удаления средних молекул (В-2 -микроглобулин). Все методы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому выбор использования МЗПТ определяется в каждом конкретном случае в зависимости от возраста больного, заболевания, тяжести состояния, опыта персонала. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Получить консультацию по медтуризму 3. Независимо от применяемых программ общий Kt/V должен соответствовать или быть больше недельного стандартного значения, т.е Kt/V=l,2 для 4 часового 3 кратного в неделю диализа, или Kt/V^O,4-0,3 для ежедневного диализа. После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую обработку поверхности аппарата “искусственная почка”, дезинфекцию (декальцификацию) гидравлики. | Гемоглобин | Гемоглобин > 100 г/л | ||||||||||||
| болюсно | дозировано | болюсно | дозировано | |||||||||||||
| 4 часа | 5000 ЕД | 5000 ЕД | 6000 ЕД | 6000 ЕД | ||||||||||||
| 5 часов | 6000 ЕД | 6000 ЕД | 7000 ЕД | 7000 ЕД | ||||||||||||
Вначале производится забор венозной крови, которая подается в фильтрационную систему с полупроницаемом мембраной. Она имеет поры различного диаметра, разделяя кровь и очищающий раствор. Излишки жидкости и вредные вещества переходят в диализат. При этом специальные датчики контролируют артериальное и венозное давление.
Отравление алкоголем – этиленгликолем, метиловым спиртом.
система, подающая кровь и регулирующая ее продвижение во время очистки;
Проведение профилактической беседы, объяснение сути процедуры.
сокращение нормы поваренной соли;
| Длительность гемодиализа | Надропарин | Дельтаперин | Эноксапарин | |||
| болюсно | дозировано | болюсно | дозировано | болюсно | дозировано | |
| 4 часа | 0,3 мл | 0,6 мл | 2500 ЕД | 5000 ЕД | 0,2 мл | 0,4 мл |
| 5 часов | 0,6 мл | 0,6 мл | 5000 ЕД | 5000 ЕД | 0,4 мл | 0,4 мл |
18. Контроль биохимических показателей уремии’’ производится в зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры (эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.
8. Нефрогенная анемия. Показанием к назначению эритропоэтинов является стойкое снижение уровня гемоглобина менее 100 г/л, а гематокрита — ниже 30%. При более выраженной анемии у диализных больных (Нв менее 70 г/л, Ht — ниже 25%) требуется экстренное лечение — гемотрансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, параллельно начинается парентеральное введение эритропоэтинов. Целевым уровнем гемоглобина у больных на хроническом диализе является 110 г/л. В этой связи индивидуально подбирается такая доза конкретного лекарственного препарата этой группы, которая позволяла бы достичь целевого уровня в течение 1-1,5 месяцев после начала лечения и постоянно поддерживать его в течение всей оставшейся жизни. Начальной дозой любого эритропоэтина является 50-60 ЕД .на кг массы тела 2 раза в неделю подкожно или 3 раза внутривенно. При отсутствии эффекта и устранении причин замедленного действия эритропоэтина его доза удваивается и лечение продолжается. При достижении целевого уровня гемоглобина и стабилизации в течение месяца общая недельная доза снижается на 30-50% (переход на две инъекции вместо трех или снижение дозы при каждом введении). Основной причиной неадекватного ответа на терапию эритропоэтином является дефицит железа вследствие низки запасов в организме или быстрой утилизации для образования гема. В это связи у больных с ХПН, получающих программный гемодиализ, требуется исключить кровопотери, связанные с работой аппаратуры, а также назначить препараты железа, причем, учитывая плохую всасываемость железа при ХПН в кишечнике, требуется назначение Железосодержащих лекарственных средств парентерально (лучше внутривенно). Усилить лечение препаратами железа целесообразно при уровне сывороточного ферритина менее 100 нг/мл.
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Земченков А.Ю., Томилина Н.А. «К/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с.204 — 220 2. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic * Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J Kidney Dis, 2002, T.2 Suppll.P.l -246 3. Jander A, Nowicki M, Tkaczyk M et al. Does a late referral to a nephrologist constitute a problem in children starting renal replacement therapy in Poland? — A nationwide study. Nephrol Dial Transplant. 2006 Apr;21(4): 957-961. 4. Wuhl E, Schaefer F. Therapeutic strategies to slow chronic kidney disease progression. Pediatr Nephrol 2008; 23: 705-716 5. Mattoo TK. Epidemiology, risk factors, and etiology of hypertension in children and adolescents. In UpToDate Online 16.1. UpToDatel, Inc. Niaudet P (eds.). 2008 6. Association IPH: Blood Pressure Limits Chart. In, 2008 http://www.pediatrichypertension.orR/BPLimitsChart.pdf 7. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S et al. N Engl J Med. 2009 Oct22; 361(17): 1639-50 8. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1676-1677; Springer 2009 9. Clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in children. Am J Kidney Dis 2006;47:86-108. 10. Rene G. VanDeVoorde, Bradley A. Warady. Management of Chronic Kidney Disease, from Pediatric Nephrology; 1666-1670; Springer 2009 11. Boehm M, Riesenhuber A, Winkelmayer WC, Arbeiter K, Mueller T, Aufricht C. Early erythropoietin therapy is associated with improved growth in children with chronic kidney disease. Pediatr Nephrol. 2007 Aug;22(8): 1189-93 12. Jabs K. the effect of recombinant human erythropoietin on growth and nutritional status. Pediatr Nephrol 1996; 10: 324-327 13. Gerson A, Hwang W, Fiorenza J et al. Anemia and health-related quality of life in adolescents with chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004; 44: 1017-1023 14. Wingen AM, Fabian-Bach C, Schaefer F et al. Randomised multi-centre study of a low-protein diet on the progression of chronic renal failure in children. European Study Group of Nutritional Treatment of Chronic Renal Failure in Childhood. Lancet 1997; 349: 1117-1123 15. Pereira AM, Hamani N, Nogueira PC, Carvalhaes JT. Oral vitamin intake in children receiving long-term dialysis. J Ren Nutr. 2000 Jan; 10(1): 24-9 16. Lesley Ress, Vanessa Shaw. Nutrition in children with CRF and on dialysis. Pediatr Nephrol. 2007; 22; 1689 — 1702
Цепке А.Б. — РЦРЗ М3 РК, начальник отдела разработки клинических руководств и протоколов
источник