Как провести ретроспективный анализ историй болезни

История его психосексуального становления не совсем стандартна. До 18 лет он избегал мастурбировать, даже присутствуя при групповым онанизме близких друзей-подростков, разглядывающих порнографические фильмы. Ни словом не осуждая запретные забавы своих друзей, он считал их занятия недостойными и немужскими. Так продолжалось до 18 лет, когда он всё-таки начал мастурбировать, практикуя это занятие 2 – 4 раза в неделю. Считая онанизм явлением временным, юноша планировал вскоре найти подругу. Особых проблем с этим он не предвидел, так как всегда вызывал интерес у девушек – он был обаятелен и славился спортивными успехами. Да и внешне бог его не обидел. Добавим, что он, не глуп, играет на гитаре, а сейчас, став взрослым, с успехом закончил институт и на его теперешней работе ему пророчат удачную карьеру.

Начав онанировать в 18 лет, в 19 лет он согласился на предложенную ему девушкой половую близость. И тут его постигла неожиданная неудача. Эрекции не было ни во время ухаживания, ни после того, как партнёры разделись. Поскольку член у молодого человека достаточно крупный, а партнёрша обладала немалым опытом, ей удалось заправить головку во влагалище. Но после некоего подобия фрикций безнадёжность затеи стала совсем очевидной. Они расстались, а через пару недель партнёрша по телефону обвинила юношу в том, что он заразил её хламидийной инфекцией.

Юноша обратился к венерологу, диагноз подтвердился и он прошёл несколько курсов антибиотикотерапии, дополненных курсами лечения хронического простатита. Получив уверения в своём полном выздоровлении от инфекции и, следовательно, от простатита, который считался лечащим врачом главной причиной сексуальных неудач, юноша вновь попытался вступить в половую близость. Неудача была ещё более полной – никакого желания, никакой эрекции. Врачи многократно возобновляли лечение его хронического простатита, всякий раз в конце курса терапии убеждая юношу, что поскольку его простата стала безукоризненно здоровой, половой акт пройдёт как по маслу. На деле не удалась ни одна из 8-ми предпринятых им за эти пять лет попыток начать половую жизнь. Эрекции не было вовсе, причём не помогали ни виагра, ни сиалис, ни некая специальная таблетка, которую профессор, под чьим наблюдением он тогда состоял, достал из ящика своего стола и торжественно вручил пациенту, как гарантию полного успеха в половой близости. Надо отдать должное врачам — никому из них не пришла идея назначить юноше андрогены.

При объективном обследовании пациента в сексологическом кабинете, бросаются в глаза телесные проявления его сильной половой конституции (подчёркнуто мужское телосложение, оволосение по мужскому типу с гипертрихозом в области груди, отдичное мышечное развитие, нормальное развитие гениталий). К сожалению, констатировалось и наличие хронической инфекции — хронический уретрит с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией секрета уретры, хр. эпидидимит (плотные увеличенные в размерах и болезненные при пальпации придатки яичек), хр. простатовезикулит (простата асимметрична, пастозна, нет сокращения паренхимы после массажа, в секрете простаты лейкоциты до 200 в поле зрения; увеличены и плотны семенные пузырьки). Сперма тоже внушала тревогу – объём превышал норму более чем в 3 раза, что типично для воспалительного процесса и очень часто предшествует развитию аутоиммунного процесса в яичках. Количество сперматозоидов приближалось к миллиарду, что наряду с другими специфическими признаками говорит о болезненно высоком уровне секреции фолликулостимулирующего гормона гипофиза. При наличии хр. эпидидимита это тоже настораживает в плане развития аутоиммунного процесса, угрожающего в дальнейшем развитием бесплодия.

Психологическое тестирование проведено с помощью опросника ММPI. Его результаты:

«Высокая эмоциональная напряжённость вызвала зашкаливание показателей ряда шкал. Констатируется раздражительность, выраженность и глубина переживаний. Отмечается склонность к застреванию на отрицательных эмоциях. Характерны женственные черты характера, сентиментальность, тонкая нюансированность чувств. Выражены проблемы полоролевой и сексуальной адаптации. Отмечаются ранимость, сенситивность, обидчивость, упрямство, эмоциональная отгороженность, недоверчивость. Повышенная чувствительность к критическому или негативному отношению окружающих. Убеждённость в собственной правоте. Трудность переубеждения. Положительная самооценка. Уверенность в себе. Трудность изменения жизненного стереотипа».

Результаты тестирования, т. о., выявляют парадоксальные противоречия и в личности, и в сексуальности молодого человека. Настораживает фраза о женственных чертах характера и проблемах его полоролевой и сексуальной адаптации. Обычно такая характеристика типична для гомо- или транссексуалов. Гомосексуальность молодого человека могла бы показаться тем более вероятной, если учесть, что его стремление вступить в половую связь с женщиной диктовалось, скорее, социальными, чем эротическими интересами, т. е. гендерная мотивация явно преобладала над эротической или сексуальной. И всё же эта версия выглядит неубедительно, поскольку половая самоидентификация и сексуальная ориентация определяются обычно уже в детстве или в ходе пубертата (полового созревания). В беседе с гомосексуалом обычно можно проследить если не явную влюблённость, то, по крайней мере, чётко определяемые эпизоды однополого влечения (порой неосознанного). У молодого человека ничего этого не было. Похоже, и женственные черты его характера, и проблемы полоролевой и сексуальной адаптации объясняются не наличием гомосексуального потенциала либидо, а иными причинами.

(Тут необходимо отклониться от истории болезни нашего пациента. Сексологи скрупулёзно учитывают темпы и характер психосексуального развития индивида. Ретардация (задержка) свидетельствует либо о гипогонадизме, либо о слабой половой конституции. Ускоренное развитие тоже не сулит ничего хорошего. В худшем случае оно грозит вылиться в серьёзную патологию гипофиза или эпифиза, сопровождаемую ранним половым созреванием. В рамках сексологии ускоренные темпы полового развития более безобидны, чем в эндокринологии, не сопровождаясь ранним развитием гениталий. Речь идёт о низком пороге сексуальной возбудимости глубоких структур мозга, прежде всего гипоталамуса, обусловленном патологией при родах или иным поражением мозга. У взрослых это приводит к слишком быстрой эякуляции, а у детей – к очень ранней способности испытывать оргазм. Такие дети льнут к взрослым, провоцируя их на эротические игры. При совращении такого ребёнка, мальчика или девочки, очень велика вероятность импринтинга («запечатления»), когда обстоятельства первого полового опыта запоминаются во всех деталях и становятся необходимым атрибутом сексуальности на всю жизнь. Порой складывается особый тип сексуальной разрядки. Так, один мой пациент с низким порогом сексуальной возбудимости лет в пять изобрёл особый способ мастурбации. Он вызывал оргазм, лёжа на животе и катаясь на собственном члене. Трусы при этом он не снимал — таким путём, как ему казалось, он защищался от загрязнения и инфицирования члена. Во взрослом состоянии эякуляция вызывалась только таким привычным способом. Обычный половой акт он мог проводить часами, так и не добившись эякуляция. У пациентов с неврозоподобной формой шизофрении или с психопатией шизоидного круга порой наблюдается дисгармоничное развитие – способность испытывать сексуальное возбуждение и оргазм приходят лет в пять, а то и раньше, а эякуляция с большим запозданием, где-то лет в 18-20).

Вернёмся к разбору истории болезни. При отличном телесном развитии пациента мы имеем дело с выраженной ретардацией (задержкой) его психосексуального развития. Причины этого противоречия заслуживают особого анализа. Мальчиком он рос и развивался именно так, как об этом мечтают педагоги, родители и спортивные тренеры. Он умудрился подавить собственное половое желание и избежать мастурбации. Ему казалось, что «правильный» парень должен вести себя так, а не иначе, подавляя все «грязные» соблазны. Такое поведение, однако, достигалось весьма нелёгкой душевной работой. Если бы, как он утверждал, у него не было никаких сексуальных интересов, то зачем ему было участвовать в качестве созерцателя в ходе группового онанизма его друзей? Таким способом он получал моральное удовлетворение, поскольку демонстрировал себе силу собственной воли и «правильность» своего мужского характера. Дескать, бог с ними, с безвольными друзьями, пускай они онанируют, а вот для себя он считает это недопустимым. К 18-ти годам он всё-таки дал себе поблажку, сначала прибегнув к мастурбации, а затем планируя и реализацию половой связи.

Но, как оказалось, это решение противоречило идеалам его сверх-Я. Суть невротического развития пациента в том, что он научился подавлять то, что считается запретным и принадлежащем не Я, а Оно. Он стал живым воплощением парадокса, отмеченного самим Фрейдом. Молодой человек гордился своей «победой» над «животными подростковыми инстинктами». Но онанируя и нарушая все запреты взрослых, подростки приобретают половой опыт. Они доверяют своим инстинктам и не очень-то подчиняются сексуальным табу, что навязывают им взрослые. И хотя им ещё очень далеко до подлинной зрелости, вступление в половую близость для них особого труда обычно не составляет. Проблема же пациента в том, что, и повзрослев, он не изменил своего прежнего негативного отношения к сексу. Секс для него по-прежнему — нечто второсортное и даже запретное, и именно такое отношение к сексу позволяло юноше гордиться собой. Налицо парадокс. С одной стороны, констатируются (цитирую заключение MMPI): «Убеждённость в собственной правоте. Трудность переубеждения. Положительная самооценка. Уверенность в себе. Трудность (а, точнее, нежелание) изменения жизненного стереотипа». С другой стороны, молодой человек ясно видит, что подавляя свою сексуальность, он обрекает себя на социальную несостоятельность.

Отсюда его тревога и эмоциональная взвинченность. В свете сказанного понятны результаты тестирования. Подросток, а затем юноша, постоянно и напряжённо сверял степень своего «бескомпромиссно мужского поведения» с гендерными особенностями, требуемыми обществом от женщин. А это привычное занятие оттачивало обе противоположности – и женскую нюансированность чувств, и подчёркнуто мужские приёмы поведения. То, что обычный подросток делает чисто автоматически и часто вопреки официальным нормам, диктуемым обществом взрослых, то у пациента стало предметом осознанного выбора. Именно это и отметил компьютер фразой о его проблемах полоролевой и сексуальной адаптации. Речь идёт не о маскировке скрытой гомосексуальности, а о ложной психологической защите, противоречащей реалиям жизни. Беда пациента в том, что стратегией своего полового поведения он добился невротической блокады собственного психосексуального развития. Одно могло бы помочь юноше – терпеливая помощь первой партнёрши (именно таков сюжет великолепного рассказа Исаака Бабеля «Справка»). Но, к сожалению, он столкнулся с унизительными манипуляциями, которые к тому же привели его к заражению хламидийной инфекцией. Всё это лишь усугубило полученную им психотравму.

Полученную инфекцию так и не вылечили за 6 лет. Дело вовсе не в том, что хламидийная инфекция с трудом подаётся терапии, а в том, что игнорировался главный принцип сексологии – лечение должно быть комплексным.

Диагноз, выставленный больному: «Невротическое развитие акцентуированной личности. Психогенная блокада психосексуального развития. Невроз ожидания сексуальной неудачи. Хламидийная инфекция мочеполовой сферы. Хр. уретрит, хр. эпидидимит, хр. простатовезикулит».

План лечения включал психотерапию и комплексную терапию инфекционного процесса во всех поражённых звеньях мочеполовой сферы. Была назначена терапия иммуномодуляторами, соответствующими антибиотиками, электрофорез придатков яичек, лечение простатовезикулита и т. д. В психологическом плане необходимо было достичь изменения личностных установок пациента, снятие блокады психосексуального развития. Учитывая психологическое сопротивление пациента, это было достаточно трудной задачей. Надо учитывать двойственность установок молодого человека – с одной стороны, он хотел «быть как все», то есть обзавестись половой партнёршей. Но, с другой стороны, он по-прежнему подсознательно дорожил приобретённой всем его жизненным опытом способностью подавлять сексуальность – этим признаком «настоящего мужчины». В этом плане наиболее эффективна библиотерапия (психотерапия с помощью чтения) с регулярным обсуждением прочитанного. Пациенту было рекомендовано скачать с моего сайта и прочитать «Секс в кино и литературе» и «Сексологию в письмах». Лечение включало и аутотренинг. Планировался и инструктаж партнёрши с элементами секстерапии, но это оказалось излишним.

Лечение собственно сексуальной несостоятельности заняло около шести недель. Уже в ходе антибиотико- и физиотерапии пациенту было разрешено интимное сближение с партнёршей, правда, с запретом на иммиссию (введение) члена. Он должен был мотивировать это подруге временным наличием уретрита. Расчет строился на неминуемом нарушении запрета. Напомню, что лечение он начал 23 января. В записи от 13 февраля констатируется купирование уретрита и уменьшение придатков яичек. К 21-му февраля пациент неплохо освоил аутотренинг. Наконец, 27 февраля он совершил первую в своей жизни полноценную половую близость, а спустя неделю перебрался жить к своей подруге, практикуя с ней ежедневные повторные акты (то, что на языке сексологии именуется эксцессами). Анализ эякулята к 5 марта во многом нормализовался (число подвижных сперматозоидов достигло 72%), хотя объём его оставался ещё слишком большим.

Практически почти всегда мы имеем дело с сочетанием нарушений в целом ряде систем организма. Так, больные с эндокринной патологией или с хромосомными нарушениями, получающие лечение у сексолога, страдают и невротическим развитием. Ту же самую картину мы видим у больных с инфекционно-аллергическими поражениями мочеполовой сферы и с бесплодием. Отсюда вывод — лечение сексуальных расстройств и бесплодия всегда должно быть комплексным, включая психотерапию, медикаментозную терапию и санацию мочеполовой сферы.

Размышления сексолога — статьи и тезисы к ним, реплики, пресс-релизы и обзоры. Будут полезны как специалистам, так и широкому кругу читателей. В отдельном разделе — статьи сайтов-партнеров сайта «На исповеди у сексолога».

источник

Ретроспективный (оценочный) анализ – это анализ данных с учётом изменения во времени, начиная от текущего момента времени к какому-либо прошедшему периоду времени.

Ретроспективный анализ отличается от других видов анализа тем, что при его проведении сравниваются плановые результаты с достигнутыми итогами, а также учитывается прошлый опыт, что дает возможность предприятию оптимизировать все процессы и регулировать риски в будущем.

Предметом ретроспективного анализа является:

хозяйственная деятельность организации;

социально-экономическая эффективность предприятия;

итоговые финансовые показатели.

Отметим, что значение финансовых показателей формируется под влиянием субъективных и объективных факторов. При этом показатели финансово-хозяйственной деятельности отражаются в отчетной документации предприятия.

Ретроспективный анализ предполагает выполнение следующих основных действий:

Отбор и подготовка необходимых исходных финансовых данных для проведения аналитического исследования;

Анализ выбранных исходных финансовых данных и их последующая структуризация;

Интерпретация полученных аналитических данных;

Подготовка выводов и рекомендаций на основании результатов проведенного ретроспективного анализа.

Оценочный (ретроспективный) анализ называют также текущим периодическим, поскольку он чаще всего проводится по текущим планово-отчетным периодам работы.

При этом анализ базируется на бухгалтерской и статистической отчетности и позволяет оценить работу объединений, предприятий и их подразделений за месяц, квартал, год нарастающим итогом.

С помощью оценки данных рассчитывается необходимое число параметров, с помощью которых можно получить объективную картину о финансовом состоянии организации, его прибылях, убытках, изменениях в составе пассивов и активов.

С помощью оценочного анализа можно определить наиболее рациональные и неприбыльные направления работы, распределить финансовые, материальные и трудовые ресурсы.

Главные задачи оценочного анализа — объективная оценка и контроль результатов коммерческой деятельности, комплексное выявление неиспользованных резервов, мобилизация их для повышения экономической эффективности производства в будущих периодах, а также выявление недочетов в работе и их виновников, достижение полного соответствия материального и морального стимулирования по результатам труда и качеству работы.

Оценочный анализ является неотъемлемым элементом финансовых расчетов, поскольку осуществляется по важнейшим периодам, по которым подводятся итоги хозяйственной деятельности, премируются производственные коллективы. Результаты текущего анализа используются для решения проблем стратегического управления, в том числе бизнес-планирования.

Текущий анализ проводится всеми экономическими и техническими службами управления, а также цехов и других подразделений по всем разделам анализа.

В целом по предприятию составляется пояснительная записка к годовому отчету по итогам работы за год, где дается оценка хозяйственной деятельности и рекомендуются пути улучшения работы.

Особенность методики оценочного текущего анализа состоит в том, что фактические результаты деятельности оцениваются в сравнении с планом и данными предшествующих аналитических периодов.

Отклонения от базы сравнения расшифровываются по технико-экономическим факторам, определяющим эти отклонения, устанавливаются не только причины отклонений, но и ответственные лица, службы, намечаются меры по ликвидации недочетов в работе.

Оценочный анализ является наиболее полным анализом хозяйственной деятельности, включающем в себя результаты оперативного анализа и служащий базой перспективного анализа.

Всесторонний ретроспективный анализ является надежной базой перспективного анализа и позволяет оценить действенность и правильную направленность оперативного анализа.

Прежде всего, сформированная на единой методологической основе отчетность и исключение влияния на итоговые оценочные показатели (выручку от продаж, прибыль, себестоимость и др.) случайных факторов и событий, в том числе и чрезвычайных ситуаций, позволяет составить устойчивый ряд (тренд) показателей и прогнозировать их изменение в краткосрочном, а иногда и среднесрочном периоде, в течение которого не происходит принципиальных изменений основных факторов и условий производства.

Ретроспективный анализ позволяет обосновать, за счет каких факторов при каких дополнительных вложениях можно обеспечить получение финансового результата.

Ретроспективный анализ позволяет оценить резервы производства, определить затраты на их мобилизацию и при переходе к перспективному анализу — выбрать наиболее экономичные пути развития, минимизировав инвестиции.

Вместе с тем этот вид анализа имеет и существенный недостаток, так как выявленные резервы означают навсегда потерянные возможности роста эффективности производства, поскольку относятся к прошлому периоду.

В процессе анализа регистрируются хозяйственные ситуации, результаты анализа учитываются лишь в будущей работе, так как управляющая система получает информацию, как правило, поздно (например, по итогам месяца — лишь к середине следующего месяца) и восполнить недостатки, потерянные возможности уже нельзя.

Поэтому для повышения действенности анализа ставится задача ускорить представление отчетности и ее аналитическую обработку.

источник

23 января 2012 года в Центр сексуального здоровья обратился молодой человек 27 лет. Он жаловался на отсутствие у него эрекции в интимной ситуации, хотя при мастурбации она была мощной и вполне управляемой. К моменту обращения к сексологу он встречался с девушкой, но избегал попыток близости с ней, поскольку был уверен, что в таком случае потеряет её навсегда, как и всех тех, с кем пытался вступить в любовную связь ранее.
История его психосексуального становления не совсем стандартна. До 18 лет он избегал мастурбировать, даже присутствуя при групповым онанизме близких друзей-подростков, разглядывающих порнографические фильмы. Ни словом не осуждая запретные забавы своих друзей, он считал их занятия недостойными и немужскими. Так продолжалось до 18 лет, когда он всё-таки начал мастурбировать, практикуя это занятие 2 – 4 раза в неделю. Считая онанизм явлением временным, юноша планировал вскоре найти подругу. Особых проблем с этим он не предвидел, так как всегда вызывал интерес у девушек – он был обаятелен и славился спортивными успехами. Да и внешне бог его не обидел. Добавим, что он, не глуп, играет на гитаре, а сейчас, став взрослым, с успехом закончил институт и на его теперешней работе ему пророчат удачную карьеру.
Начав онанировать в 18 лет, в 19 лет он согласился на предложенную ему девушкой половую близость. И тут его постигла неожиданная неудача. Эрекции не было ни во время ухаживания, ни после того, как партнёры разделись. Поскольку член у молодого человека достаточно крупный, а партнёрша обладала немалым опытом, ей удалось заправить головку во влагалище. Но после некоего подобия фрикций безнадёжность затеи стала совсем очевидной. Они расстались, а через пару недель партнёрша по телефону обвинила юношу в том, что он заразил её хламидийной инфекцией.
Юноша обратился к венерологу, диагноз подтвердился и он прошёл несколько курсов антибиотикотерапии, дополненных курсами лечения хронического простатита. Получив уверения в своём полном выздоровлении от инфекции и, следовательно, от простатита, который считался лечащим врачом главной причиной сексуальных неудач, юноша вновь попытался вступить в половую близость. Неудача была ещё более полной – никакого желания, никакой эрекции. Врачи многократно возобновляли лечение его хронического простатита, всякий раз в конце курса терапии убеждая юношу, что поскольку его простата стала безукоризненно здоровой, половой акт пройдёт как по маслу. На деле не удалась ни одна из 8-ми предпринятых им за эти пять лет попыток начать половую жизнь. Эрекции не было вовсе, причём не помогали ни виагра, ни сиалис, ни некая специальная таблетка, которую профессор, под чьим наблюдением он тогда состоял, достал из ящика своего стола и торжественно вручил пациенту, как гарантию полного успеха в половой близости. Надо отдать должное врачам — никому из них не пришла идея назначить юноше андрогены.
При объективном обследовании пациента в сексологическом кабинете, бросаются в глаза телесные проявления его сильной половой конституции (подчёркнуто мужское телосложение, оволосение по мужскому типу с гипертрихозом в области груди, отдичное мышечное развитие, нормальное развитие гениталий). К сожалению, констатировалось и наличие хронической инфекции — хронический уретрит с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией секрета уретры, хр. эпидидимит (плотные увеличенные в размерах и болезненные при пальпации придатки яичек), хр. простатовезикулит (простата асимметрична, пастозна, нет сокращения паренхимы после массажа, в секрете простаты лейкоциты до 200 в поле зрения; увеличены и плотны семенные пузырьки). Сперма тоже внушала тревогу – объём превышал норму более чем в 3 раза, что типично для воспалительного процесса и очень часто предшествует развитию аутоиммунного процесса в яичках. Количество сперматозоидов приближалось к миллиарду, что наряду с другими специфическими признаками говорит о болезненно высоком уровне секреции фолликулостимулирующего гормона гипофиза. При наличии хр. эпидидимита это тоже настораживает в плане развития аутоиммунного процесса, угрожающего в дальнейшем развитием бесплодия.
Психологическое тестирование проведено с помощью опросника ММPI. Его результаты: «Высокая эмоциональная напряжённость вызвала зашкаливание показателей ряда шкал. Констатируется раздражительность, выраженность и глубина переживаний. Отмечается склонность к застреванию на отрицательных эмоциях. Характерны женственные черты характера, сентиментальность, тонкая нюансированность чувств. Выражены проблемы полоролевой и сексуальной адаптации. Отмечаются ранимость, сенситивность, обидчивость, упрямство, эмоциональная отгороженность, недоверчивость. Повышенная чувствительность к критическому или негативному отношению окружающих. Убеждённость в собственной правоте. Трудность переубеждения. Положительная самооценка. Уверенность в себе. Трудность изменения жизненного стереотипа».
Результаты тестирования, т. о., выявляют парадоксальные противоречия и в личности, и в сексуальности молодого человека. Настораживает фраза о женственных чертах характера и проблемах его полоролевой и сексуальной адаптации. Обычно такая характеристика типична для гомо- или транссексуалов. Гомосексуальность молодого человека могла бы показаться тем более вероятной, если учесть, что его стремление вступить в половую связь с женщиной диктовалось, скорее, социальными, чем эротическими интересами, т. е. гендерная мотивация явно преобладала над эротической или сексуальной. И всё же эта версия выглядит неубедительно, поскольку половая самоидентификация и сексуальная ориентация определяются обычно уже в детстве или в ходе пубертата (полового созревания). В беседе с гомосексуалом обычно можно проследить если не явную влюблённость, то, по крайней мере, чётко определяемые эпизоды однополого влечения (порой неосознанного). У молодого человека ничего этого не было. Похоже, и женственные черты его характера, и проблемы полоролевой и сексуальной адаптации объясняются не наличием гомосексуального потенциала либидо, а иными причинами.
(Тут необходимо отклониться от истории болезни нашего пациента. Сексологи скрупулёзно учитывают темпы и характер психосексуального развития индивида. Ретардация (задержка) свидетельствует либо о гипогонадизме, либо о слабой половой конституции. Ускоренное развитие тоже не сулит ничего хорошего. В худшем случае оно грозит вылиться в серьёзную патологию гипофиза или эпифиза, сопровождаемую ранним половым созреванием. В рамках сексологии ускоренные темпы полового развития более безобидны, чем в эндокринологии, не сопровождаясь ранним развитием гениталий. Речь идёт о низком пороге сексуальной возбудимости глубоких структур мозга, прежде всего гипоталамуса, обусловленном патологией при родах или иным поражением мозга. У взрослых это приводит к слишком быстрой эякуляции, а у детей – к очень ранней способности испытывать оргазм. Такие дети льнут к взрослым, провоцируя их на эротические игры. При совращении такого ребёнка, мальчика или девочки, очень велика вероятность импринтинга («запечатления»), когда обстоятельства первого полового опыта запоминаются во всех деталях и становятся необходимым атрибутом сексуальности на всю жизнь. Порой складывается особый тип сексуальной разрядки. Так, один мой пациент с низким порогом сексуальной возбудимости лет в пять изобрёл особый способ мастурбации. Он вызывал оргазм, лёжа на животе и катаясь на собственном члене. Трусы при этом он не снимал — таким путём, как ему казалось, он защищался от загрязнения и инфицирования члена. Во взрослом состоянии эякуляция вызывалась только таким привычным способом. Обычный половой акт он мог проводить часами, так и не добившись эякуляция. У пациентов с неврозоподобной формой шизофрении или с психопатией шизоидного круга порой наблюдается дисгармоничное развитие – способность испытывать сексуальное возбуждение и оргазм приходят лет в пять, а то и раньше, а эякуляция с большим запозданием, где-то лет в 18-20).
Вернёмся к разбору истории болезни. При отличном телесном развитии пациента мы имеем дело с выраженной ретардацией (задержкой) его психосексуального развития. Причины этого противоречия заслуживают особого анализа. Мальчиком он рос и развивался именно так, как об этом мечтают педагоги, родители и спортивные тренеры. Он умудрился подавить собственное половое желание и избежать мастурбации. Ему казалось, что «правильный» парень должен вести себя так, а не иначе, подавляя все «грязные» соблазны. Такое поведение, однако, достигалось весьма нелёгкой душевной работой. Если бы, как он утверждал, у него не было никаких сексуальных интересов, то зачем ему было участвовать в качестве созерцателя в ходе группового онанизма его друзей? Таким способом он получал моральное удовлетворение, поскольку демонстрировал себе силу собственной воли и «правильность» своего мужского характера. Дескать, бог с ними, с безвольными друзьями, пускай они онанируют, а вот для себя он считает это недопустимым. К 18-ти годам он всё-таки дал себе поблажку, сначала прибегнув к мастурбации, а затем планируя и реализацию половой связи. Но, как оказалось, это решение противоречило идеалам его сверх-Я. Суть невротического развития пациента в том, что он научился подавлять то, что считается запретным и принадлежащем не Я, а Оно. Он стал живым воплощением парадокса, отмеченного самим Фрейдом. Молодой человек гордился своей «победой» над «животными подростковыми инстинктами». Но онанируя и нарушая все запреты взрослых, подростки приобретают половой опыт. Они доверяют своим инстинктам и не очень-то подчиняются сексуальным табу, что навязывают им взрослые. И хотя им ещё очень далеко до подлинной зрелости, вступление в половую близость для них особого труда обычно не составляет. Проблема же пациента в том, что, и повзрослев, он не изменил своего прежнего негативного отношения к сексу. Секс для него по-прежнему — нечто второсортное и даже запретное, и именно такое отношение к сексу позволяло юноше гордиться собой. Налицо парадокс. С одной стороны, констатируются (цитирую заключение MMPI): «Убеждённость в собственной правоте. Трудность переубеждения. Положительная самооценка. Уверенность в себе. Трудность (а, точнее, нежелание) изменения жизненного стереотипа». С другой стороны, молодой человек ясно видит, что подавляя свою сексуальность, он обрекает себя на социальную несостоятельность.
Отсюда его тревога и эмоциональная взвинченность. В свете сказанного понятны результаты тестирования. Подросток, а затем юноша, постоянно и напряжённо сверял степень своего «бескомпромиссно мужского поведения» с гендерными особенностями, требуемыми обществом от женщин. А это привычное занятие оттачивало обе противоположности – и женскую нюансированность чувств, и подчёркнуто мужские приёмы поведения. То, что обычный подросток делает чисто автоматически и часто вопреки официальным нормам, диктуемым обществом взрослых, то у пациента стало предметом осознанного выбора. Именно это и отметил компьютер фразой о его проблемах полоролевой и сексуальной адаптации. Речь идёт не о маскировке скрытой гомосексуальности, а о ложной психологической защите, противоречащей реалиям жизни. Беда пациента в том, что стратегией своего полового поведения он добился невротической блокады собственного психосексуального развития. Одно могло бы помочь юноше – терпеливая помощь первой партнёрши (именно таков сюжет великолепного рассказа Исаака Бабеля «Справка»). Но, к сожалению, он столкнулся с унизительными манипуляциями, которые к тому же привели его к заражению хламидийной инфекцией. Всё это лишь усугубило полученную им психотравму.
Полученную инфекцию так и не вылечили за 6 лет. Дело вовсе не в том, что хламидийная инфекция с трудом подаётся терапии, а в том, что игнорировался главный принцип сексологии – лечение должно быть комплексным.
Диагноз, выставленный больному: «Невротическое развитие акцентуированной личности. Психогенная блокада психосексуального развития. Невроз ожидания сексуальной неудачи. Хламидийная инфекция мочеполовой сферы. Хр. уретрит, хр. эпидидимит, хр. простатовезикулит».
План лечения включал психотерапию и комплексную терапию инфекционного процесса во всех поражённых звеньях мочеполовой сферы. Была назначена терапия иммуномодуляторами, соответствующими антибиотиками, электрофорез придатков яичек, лечение простатовезикулита и т. д. В психологическом плане необходимо было достичь изменения личностных установок пациента, снятие блокады психосексуального развития. Учитывая психологическое сопротивление пациента, это было достаточно трудной задачей. Надо учитывать двойственность установок молодого человека – с одной стороны, он хотел «быть как все», то есть обзавестись половой партнёршей. Но, с другой стороны, он по-прежнему подсознательно дорожил приобретённой всем его жизненным опытом способностью подавлять сексуальность – этим признаком «настоящего мужчины». В этом плане наиболее эффективна библиотерапия (психотерапия с помощью чтения) с регулярным обсуждением прочитанного. Пациенту было рекомендовано скачать с моего сайта и прочитать «Секс в кино и литературе» и «Сексологию в письмах». Лечение включало и аутотренинг. Планировался и инструктаж партнёрши с элементами секстерапии, но это оказалось излишним.
Лечение собственно сексуальной несостоятельности заняло около шести недель. Уже в ходе антибиотико- и физиотерапии пациенту было разрешено интимное сближение с партнёршей, правда, с запретом на иммиссию (введение) члена. Он должен был мотивировать это подруге временным наличием уретрита. Расчет строился на неминуемом нарушении запрета. Напомню, что лечение он начал 23 января. В записи от 13 февраля констатируется купирование уретрита и уменьшение придатков яичек. К 21-му февраля пациент неплохо освоил аутотренинг. Наконец, 27 февраля он совершил первую в своей жизни полноценную половую близость, а спустя неделю перебрался жить к своей подруге, практикуя с ней ежедневные повторные акты (то, что на языке сексологии именуется эксцессами). Анализ эякулята к 5 марта во многом нормализовался (число подвижных сперматозоидов достигло 72%), хотя объём его оставался ещё слишком большим.

Если подвести итоги клинического разбора сексуального расстройства моего пациента и выйти за рамки его истории болезни, можно сделать общее заключение об особенностях сексологии. Она является частью психиатрии, но одновременно включает целые блоки эндокринологии, иммунологии, в ней практикуются специфические приёмы терапии аутоиммунных форм бесплодия и лечения хронических инфекций мочеполовой сферы. Практически почти всегда мы имеем дело с сочетанием нарушений в целом ряде систем организма. Так, больные с эндокринной патологией или с хромосомными нарушениями, получающие лечение у сексолога, страдают и невротическим развитием. Ту же самую картину мы видим у больных с инфекционно-аллергическими поражениями мочеполовой сферы и с бесплодием. Отсюда вывод — лечение сексуальных расстройств и бесплодия всегда должно быть комплексным, включая психотерапию, медикаментозную терапию и санацию мочеполовой сферы.

источник

Ретроспективный анализ историй болезни проводился с целью комплексной оценки диагностической значимости клинико-лабораторных признаков ОА и разработки программного обеспечения для построения диагностических шкал и предварительного варианта шкалы диагностики ОА. При анализе историй болезни были сформированы базы данных – специальное описание, состоящее из кратких обобщающих признаков. Информация заносилась в формализованном виде в карты регистрации, состоящие из следующих разделов: 1) раздел общих сведений (анкетные данные, срок призыва в ВС РФ, обстоятельства заболевания, время от начала заболевания, анамнестические особенности); 2) раздел, характеризующий хирургическую тактику, данные диагнозов, патоморфологического исследования; 3) раздел клинико-лабораторных данных.

Особое внимание было уделено следующим характеристикам: возраст, продолжительность военной службы, сформулированные диагнозы (направления, предварительный, послеоперационный, патоморфологический, окончательный, сопутствующий), время от начала заболевания до поступления в стационар, хирургическая тактика, наличие осложнений, особенности анамнеза и клиники, данные лабораторного и инструментального исследований, наличие сомнений при постановке диагноза. Статистический анализ этих признаков проводился с целью оценки их диагностической значимости. В дальнейшем часть признаков учитывалась при разработке объективной поликритериальной селективной шкалы диагностики ОА. Все исследуемые больные этой группы – мужчины молодого возраста, военнослужащие, проходящие военную службу по призыву. Общая характеристика этой группы представлена в таблице 1. Средний возраст составил 19 лет 11 месяцев ± 2 года (М ± ). В связи с тем, что анализировался период, в течение которого срок военной службы в разное время составлял 24 и 12 месяцев, интервалы времени от момента призыва в ВС РФ до начала заболевания разбивался в процентном соотношении от прослуженного времени к сроку действительной военной службы, установленным нормативно-правовыми актами РФ на данный период. Разбивка интервалов проводилась эмпирически и составила: до 25% (до трех или шести месяцев), до 50% (до шести или двенадцати месяцев), до 75% (до девяти или 18 месяцев), свыше 75% (свыше 9 или 18 месяцев). Эмпирический ха-рактер разбивки вариационных интервалов связан с особенностями морально-психологической и физиологической адаптации, различной мотивацией и стерео-типом поведения в зависимости от срока службы. После удаления «выбросов» (n = 9) сформированы три подгруппы (n = 202): КК – 64 больных (31,7%), К – 45 (22,3%), Д – 93 (46,0%). Вследствие малой вы-борки (n = 13) гангренозные и перфоративные формы объединены с группой флегмонозного ОА и отнесены к группе деструктивного ОА. «Выбросы» в под-группах составили: КК – 2, К – 3, Д – 4 случая. Оперированы 138 больных (68,3%). У 45 больных (32,6%) диагностирована катаральная форма ОА, у 93 (67,4%) – деструктивная.

Проспективные клинические наблюдения состоят из трех групп. Основная группа (№ 2) – это клинические наблюдения за 40 больными, поступившими во Владимирский гарнизонный военный госпиталь (n = 26) и в хирургическое отде-ление № 2 Нижегородского военного госпиталя (n = 14) с подозрением на ОА в 2011 – 2012 г.г. В ходе исследования автор был направлен для дальнейшего прохождения военной службы в Нижегородский военный госпиталь. В связи с тем, что в ходе ретроспективного этапа исследования не выявлено статистически значимых отли-чий между группами по возрасту и сроку военной службы, данная группа пред-ставлена военнослужащими, проходящими военную службу как по призыву (пре-имущественно), так и по контракту, лицами молодого возраста, средний возраст 22 года 10 месяцев ± 1 год 10 месяцев (M±). Статистически значимых различий по возрасту и срокам службы в ВС РФ в группах № 1 и № 2 не выявлено (р 0,05). Проспективный анализ проводился с целью апробации методики диагностики ОА (предварительного варианта диагно-стической шкалы), изучения диагностической значимости дополнительных мето-дов исследования (СРБ, УЗИ ЧО), разработки и апробации итогового варианта диагностической шкалы ОА, отработки лечебно-диагностического алгоритма на основе дифференцированного подхода. Оперирован 21 человек (52,2%): у 20 па-циентов (95,3%) верифицирован деструктивный, у 1 (4,7%) – катаральный ОА. 19 пациентов (47,8%) выписаны после динамического наблюдения с диагнозом КК. Сбор матрицы данных в этой группе проходил непосредственно при личном уча-стии исследователя с привлечением врачей-специалистов (сонолог, лаборант). Лечебно-диагностическая тактика у больных этой группы отличалась более взве-шенным подходом и минимальной агрессивностью хирургической тактики.

Параллельно собирался материал о результатах лечения ОА в хирургическом отделении № 1 Нижегородского военного госпиталя, где использовался традиционный лечебно-диагностический алгоритм. В этом отделении в 2012 г. были оперированы 34 мужчины молодого возраста (военнослужащих) – эти боль-ные составили группу контроля (№ 3). Из них у 17 человек диагностирована ката-ральная форма ОА (50,0%). И в этой группе статистически значимого различия по возрасту с больными групп № 1 и 2 не выявлено (р 0,05).

После реализации задач исследования проведена апробация предложенной методики. Апробация проведена на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 40» г. Нижний Новгород. Основными задачами исследования на данном этапе являлись: определение степени универсальности (объект исследования – мужчины и женщины разных возрастных групп) и проверка работоспособности разработанной методики. Апробация проведена у 30 больных, все оперированы. Эти больные составили группу апробации. У 6 человек (20,0%) диагностирована катаральная форма.

источник

А) не все вопросы заданы по данному диагнозу, не детализированы жалобы: то есть не дана полная характеристика болевого синдрома – локализация, длительность, эффект нитроглицерина, характер и выраженность боли, провоцирующие факторы их возникновения, иррадиации; во сколько часов появились ангинозные приступы и через сколько часов от начала болевого приступа доставлен в больницу, какими симптомами и синдромами они сопровождаются, какие лекарственные препараты принимал больной дома и был ли положительный эффект от принятых лекарств (нитратов, анальгетиков и др.);

Б) производилась ли когда-нибудь ЭКГ, были ли изменения на ЭКГ ишемического типа, состоит ли на «Д» учете по поводу ишемической болезни сердца, обращался ли по этому поводу в медицинские учреждения экстренно и/или в плановом порядке; для уточнения диагноза какие исследования проводились ( в частности, определение липидного спектра крови, нагрузочные пробы, ЭХОКГ, коронарография) и их результаты.

В) не заданы вопросы, касающиеся отягощенной наследственности по атеросклерозу и сахарному диабету, о фактах внезапной смерти среди родственников в молодом возрасте, о наличии вредной привычки курения с указанием количества сигарет).

нет полного осмотра больного и последовательного его изложения (телосложение, питание, визуальные проявления атеросклероза, нет показателя индекса массы тела, признаков нарушения периферического кровообращения: бледность, цианоз, акроцианоз; нет данных сравнительной перкуссии легких; перкуссии и пальпации живота с полной характеристикой консистенции и размеров печени: плотность, эластичность, болезненность, нет информации о верхушечном толчке и границах сердца, о пульсе); не описано состояние суставов; не определен симптом поколачивания поясничной области, какое мочеспускание; наличие отеков, наличие стула.

3. Обоснавание предварительного диагноза.

Нет полноты обследования – не определены биомаркеры некроза миокарда.

4. Дневники наблюдения, этапные эпикризы

По дневниковым записям трудно проследить за полной динамикой состояния больного, практически не отмечается эффективность проводимой терапии с оценкой уровня физической активности, скудная информация о данных лабораторно – инструментальных методов исследования

5. Надзор над лечебно-диагностическим процессом.

Несвоевременное участие опытного врача и нет записи консультации.

6. Обоснование клинического диагноза.

Несмотря на то, что острый коронарный синдром через трое суток должен определиться клиническим диагнозом (например, как прогрессирующая стенокардия или острый инфаркт миокарда) в обосновании обосновывается ОКС, это грубая ошибка. Сопутствующая патология не указана.

Лечение соответствует не полностью общепринятым стандартам, преимущественно препараты – женерики, в наличии имеются не все группы лекарств антиангинального, антиагрегантного действия. Тромболитики отсутствуют. Выявлены единичные случаи непонимания фармакологического действия и способа применения низкомолекулярного гепарина. Допускается несвоевременность выполнения и отсутствие адекватного контроля .лечебных назначений.

Нет детализации сопутствующего диагноза, нет оценки эффективности проведенного лечения, рекомендации краткие.

Диагностический этап был проведен неполно и несвоевременно, что привело к трансформации острого коронарного синдрома в крупноочаговый инфаркт миокарда.

недостаточное знание течения и исходов ОКС, нет знаний по диагностике ОКС.

Пути решения– обучение диагностическому алгоритму и тактике ведения больных с ОКС.

Отсутствие диагностических ресурсов:

Нет возможностей определения уровня биомаркеров некроза миокарда: тропонинов Iи/илиT, КФК, миоглобина.

Пути решения: обеспечения клинической лаборатории, отделения реанимации и интенсивной терапии, а также приемного покоя наборами реактивов по экспресс диагностике маркеров инфаркта миокарда.

источник

Предметом ретроспективного анализа является:

хозяйственная деятельность организации;

социально-экономическая эффективность предприятия;

итоговые финансовые показатели.

Ретроспективный анализ предполагает выполнение следующих основных действий:

Отбор и подготовка необходимых исходных финансовых данных для проведения аналитического исследования;

Анализ выбранных исходных финансовых данных и их последующая структуризация;

Интерпретация полученных аналитических данных;

Подготовка выводов и рекомендаций на основании результатов проведенного ретроспективного анализа.

источник

Программа проходила в 2006 г в 15 центрах 13 городов России. Для оценки тактики врача в отношении достижения целевого ад проведен ретроспективный анализ 684 амбулаторных карт и 575 историй болезни.

Информация о документе
Дата добавления:
Размер:
Доступные форматы для скачивания:

Проблемы взаимодействия «врач-пациент» и контроль артериальной гипертонии в России.

Основные результаты Российской научно-практической программы АРГУС-2

Ж.Д.Кобалава, Ю.В.Котовская, Е.Г.Старостина, С.В.Виллевальде, Е.А.Лукьянова, О.Н.Серебренникова, Е.И. Баранова, Р.С.Богачев, Н.И.Волкова, С.И.Дроздецкий, О.А.Кисляк, Н.А.Козиолова, И.Г.Колина, Ю.Н.Краснова, Ю.М.Лопатин, С.В.Недогода, Е.И. Тарловская, Л.И.Тюкалова, Р.А.Хохлов, М.С.Фрейдлина

от имени исследователей Российской научно-практической программы АРГУС 2

Цель. Цель исследования АРГУС-2 — изучение проблем взаимодействия врача и пациента, барьеров обеих сторон для достижения целевого АД, а также изучение возможностей улучшения контроля АГ с рациональным использованием диуретиков.

Материалы и методы. Программа проходила в 2006 г. в 15 центрах 13 городов России. Для оценки тактики врача в отношении достижения целевого АД проведен ретроспективный анализ 684 амбулаторных карт и 575 историй болезни. Для выявления препятствий для достижения целевого АД со стороны врача и пациента были проанкетированы 373 врача и 1298 пациентов. В исследование эффективности арифона-ретард для достижения целевого АД были включены 1438 пациентов с анамнезом трудно контролируемой АГ.

Результаты. При первом анализируемом обращении в поликлинику коррекция АД требовалась 97.1% пациентов, при этом у 510 экспертное целевое составило АД Выводы. Полученные результаты свидетельствуют об актуальности проблемы преодоления терапевтической инертности в отношении достижения целевого АД. Основными проявлениями терапевтической инертности являются низкая частота назначения многокомпонентной комбинированной терапии и тиазидных диуретиков. Разное понимание проблемных зон АГ врачами и пациентами свидетельствуют о необходимости коррекции образовательных программ, направленных на улучшение приверженности пациентов к лечению и контроля АД.

Ключевые слова: артериальная гипертония, целевое АД, тиазидные диуретики, комплаентность, терапевтическая инертность

По оценке экспертов ВОЗ, артериальная гипертония (АГ) сохраняет свои позиции ведущего сердечно-сосудистого фактора риска во всем мире, а уровень АД >115 мм рт.ст. ответственен за 62% цереброваскулярных заболеваний и 49% случаев ИБС. Показатели контролируемой АГ не превышают 30% в странах с наиболее успешным контролем и воспроизводимы от популяции к популяции [1].

Низкие показатели контролируемой АГ являются одной из причин высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в России [2,3]. Высокая частота госпитализаций по поводу обострения АГ и гипертонических кризов, консультаций другими специалистами определяют экономические затраты на лечение АГ [4].

Современные международные и российские руководства по АГ подчеркивают первостепенную важность достижения целевого АД для улучшения прогноза, особенно в группах высокого риска. Особые трудности представляет собой достижение целевого АД у больных с изолированной систолической АГ, сахарным диабетом, нарушением функции почек, при этом у двух последних категорий польза от достижения более низкого уровня целевого АД наиболее убедительно доказана [5-8].

Причины неудовлетворительного контроля АГ исходят как со стороны врача, так и со стороны пациента. В этом аспекте особого внимания заслуживает изучение причин клинической инертности врача, когда тактика врача не направлена на достижение целевого АД, не смотря на знание о современных подходах к лечению АГ и его целях. Уроки первой программы АРГУС показали значительный разрыв между теоретической подготовкой врача и реальной клинической практикой ведения пациентов с АГ в амбулаторных условиях, проявлением которого служит, в том числе, и низкая частота назначения тиазидных диуретиков [4]. Тиазидные диуретики остаются краеугольным камнем в лечении АГ, занимая позицию препаратов первого выбора для лечения большинства случаев неосложненной АГ в рекомендациях ВОЗ/МОАГ [7] и ОНК 7 [6]. Без использования этого класса препаратов невозможно судить об истинной рефрактерности АГ к лечению [5-8]. Ценность тиазидных диуретиков доказана в большом количестве контролируемых клинических исследований в области АГ, в которых они использовались как препараты первой линии или в качестве необходимого компонента для достижения целевого АД. Дополнительное назначение тиазидного диуретика значительно улучшает контроль АД независимо от класса антигипертензивных препаратов, с которого начато лечение [9].

Российские контролируемые клинические исследования в области АГ, проведенные после появления первых национальных рекомендаций по АГ в 2000 г., показывают реальность достижения целевых уровней АД в клинической практике [9-20]. Более сложна проблема длительного удержания целевого АД, возможность которого определяется, прежде всего, приверженностью пациента к лечению и поддержанию оптимального взаимодействия с врачом. Низкие показатели регулярного приема антигипертензивных препаратов пациентами нельзя объяснить только непониманием риска, таящегося в бессимптомном повышении АД, по-видимому, имеются и другие, в том числе, психологические, причины. Разрыв между теорией и практикой лечения АГ не может быть устранен традиционными образовательными программами, направленными только на повышение информированности врачей и пациентов, требуется поиск путей улучшения взаимодействия «врач-пациент» [21-23].

Целью проекта «Улучшение контроля АР териальной Г ипертонии У лиц с высоким риском развития С ердечно-сосудистых осложнений» (АРГУС-2) стало изучение проблем взаимодействия врача и пациента, барьеров обеих сторон для достижения целевого АД, а также изучение возможностей улучшения контроля АГ с рациональным использованием диуретиков.

Программа АРГУС-2 является независимой научно-исследовательской программой, инициированной исследователями, и была организована под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов. Поддержку в проведении исследования оказала Фармацевтическая группа «Сервье». Программа проходила в 2006 г. в 15 центрах в 13 городах России: Волгограде (2 центра), Воронеже, Екатеринбурге, Иркутске, Кирове, Москве (2 центра), Нижнем Новгороде, Омске, Перми, Ростове-на-Дону, Санкт–Петербурге, Смоленске, Томске. Протокол программы был опубликован ранее [24].

Программа АРГУС-2 состояла из двух основных этапов: аналитического и практического (табл.1).

Тактика врача для достижения целевого АД оценивалась на основании ретроспективного анализа медицинской документации амбулаторных и госпитализированных больных АГ. Анализ проводился региональным координатором или назначенным им экспертом. Уровень целевого АД определялся экспертом на основании информации, содержащейся в амбулаторной карте или истории болезни пациента. Целевым АД считали 300 мг/сут), и анамнез неэффективной монотерапии или комбинированной терапии без диуретика. Длительность открытого несравнительного исследования составила 12 недель. В исследование включали пациентов в возрасте старше 18 лет, подписавших информированное согласие, ранее не получавших или получавших нерегулярно терапию тиазидными диуретиками. В исследование могли быть включены амбулаторные или госпитализированные пациенты после выписки из стационара не зависимо от того, анализировалась ли медицинская документация в ходе аналитического этапа. Основные критерии исключения: АД > 180/110 мм рт.ст., инфаркт миокарда или инсульт в течение 6 мес до включения в исследование, тяжелые сопутствующие заболевания, противопоказания для назначения арифона-ретард. Арифон-ретард мог быть назначен в качестве монотерапии, как замена монотерапии, в дополнение к недостаточно эффективной монотерапии или комбинированной терапии без тиазидного диуретика независимо от количества антигипертензивных препаратов. Протоколом исследования предопределялось проведение анализа для общей группы наблюдения (для всех пациентов, принявших арифон-ретард хотя бы один раз и имеющих данные хотя бы одного последующего наблюдения), а также для подгрупп с изолированной систолический АГ, сахарным диабетом 2 типа, хронической нефропатией, метаболическим синдромом. Количественное соотношение подгрупп пациентов не предопределялось. В анализ были включены данные наблюдения за 1438 пациентами (табл.6).

Статистический анализ проводился независимой статистической группой (руководитель – Е.А.Лукьянова). Для создания таблиц использованы программы Microsoft Excel 2000 и Microsoft Access 2000, входящие в состав Microsoft Office 2000 для операционной среды Microsoft Windows 2000. Для оценки нормальности распределения значений непрерывных переменных использованы критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Для определения зависимости между двумя переменными качественного типа использован критерий хи-квадрат Пирсона для независимых групп, и критерий Мак Немара для связанных групп. Для сравнения двух групп использован критерий Стьюдента для несвязанных групп, а в случае распределения данных, отличном от нормального, использован критерий Манна-Уитни. Для сравнения более двух групп использован однофакторный дисперсионный анализ, а в случае распределения данных отличном от нормального или неравных дисперсия х– критерий Краскела-Уоллиса. Для оценки гомогенности (равенства) дисперсии применен критерий Левене. Различия и корреляционные связи считали достоверными при p Таблица 1. Основные этапы исследования АРГУС 2

1. Анализ тактики врача в отношении достижения целевого АД в амбулаторных условиях

источник

С.А. Кочергин 1 , Г.М. Чернакова 1 , Е.А. Клещева 1 , Е.В. Ширшова 2 , Н.C. Пан 1,2
1 Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России;
2 Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

Увеиты остаются актуальной проблемой практической офтальмологии в связи с их широкой распространенностью, хроническим рецидивирующим характером течения, развитием многочисленных осложнений, высоким процентом инвалидности [5].

Несмотря на многолетнюю историю изучения воспаления увеального тракта, наличие значительного количества прямых и косвенных методов лабораторной диагностики, установление причины увеитов по-прежнему представляет большие трудности, а доля заболеваний неустановленной этиологии достигает, по данным разных авторов, 50-80% [3, 8].

В начале XX века, до 1950 года, увеит рассматривали как локальный сепсис, а используемые для лечения препараты практически не приносили стабильного улучшения состояния [8]. В 1949 году американский врач Филипп Хенч с коллегами сообщили об успешном применении кортикостероидов в лечении ревматоидного артрита, и врачи-офтальмологи успешно позаимствовали препараты для терапии различного рода воспалительных процессов в глазу [8].

В последние несколько лет появилось много сообщений об успешном применении так называемых биопрепаратов, направленных на угнетение деятельности провоспалительных цитокинов или их рецепторов [7, 8]. Однако глюкокортикоиды и по сей день остаются основными противовоспалительными средствами в терапии увеитов.

Связано это, по-видимому, с невозможностью установить в ряде случаев причину развития увеального воспаления, несмотря на самые тщательные диагностические исследования, и, как следствие, использование симптоматической терапии [1, 4, 8].

Вышесказанное определило цель нашего исследования: провести ретроспективный анализ причин развития, характера течения, методов диагностики и эффективности терапии увеитов у пациентов, находившихся на лечении в Филиале № 1 ГКБ им. С.П. Боткина за период с ноября 2014 года по ноябрь 2015 года.

Материал и методы

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 80 пациентов с различными клиническими формами увеита. Большинство пациентов (93,7%) были женщинами. Средний возраст составил 55,2±21,2 (самым молодым пациентом была девушка 20 лет, самым пожилым — женщина 88 лет). Распределение пациентов по возрастным группам показано в табл. 1.

Всем пациентам проводились стандартные офтальмологические (визометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование оболочек глаза) и лабораторные методы исследований (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование маркеров системных аутоиммунных заболеваний — С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О).

Исследование маркеров герпес-вирусной и паразитарной инфекции, аутоиммунных заболеваний проводились в единичных случаях. Трем пациентам была проведена оптическая когерентная томография и флуоресцентная ангиография сетчатки (показания — наличие хориоретинальных патологических очагов, подозрение на оптический неврит). Всем пациентам, независимо от этиологии, характера течения и клинической картины воспаления, назначали противовоспалительную, антибактериальную, десенсибилизирующую терапию. В единичных случаях проводили противовирусную терапию аналогами нуклеозидов.

Результаты и обсуждение

Наибольшее количество пациентов (более 46%) находилось в возрастной группе 36-55 лет (табл. 1). Обращает на себя внимание высокий процент женщин (85,3%, n=64) в возрасте старше 36 лет. Нас заинтересовал этот факт, и мы проанализировали данные литературных источников, из которых следовало, что женщины, особенно во втором и третьем десятилетии жизни, подвержены развитию увеального воспаления чаще, чем мужчины [1-3]. При этом в период до менопаузы преобладают системные аутоиммунные заболевания как причина развития увеита у женщин, а в постменопаузальном — увеличивается число случаев инфекционных увеитов. Многие исследователи связывают данный факт с различным гормональным фоном у пациентов как мужского и женского полов, так и у женщин различного возраста [1]. По-видимому, женские половые гормоны выступают в качестве опосредованных «виновников» развития в различные годы жизни женщины того или иного патологического процесса, вовлекающего в воспаление сосудистую оболочку глаза. Более того, мы встретили в литературе данные, показывающие большую восприимчивость мужчин молодого возраста (20-40 лет) к инфекционным заболеваниям, чем женщин. Половые гормоны во второй-четвертой декадах жизни женщины способны поддерживать постоянное напряжение гуморального звена иммунной системы, однако высокая активность Т-хелпер-2-звена иммунитета (гуморального, В-клеточного) является фактором риска развития аутоиммунных заболеваний у женщин [1]. В постменопаузальном периоде, когда концентрация репродуктивных гормонов падает, возникает физиологическое снижение активности всех звеньев иммунной системы, что закономерно приводит к увеличению числа увеитов среди женского населения.

Доля пациентов с рецидивирующим течением воспалительного процесса составила 43% (n=35), при этом общее количество рецидивов у разных обследуемых составляло от 2 до 5. Из 35 пациентов более половины (23 человека) неоднократно получали лечение амбулаторно, 3 пациента проходили лечение в Филиале № 1 ГКБ им. С.П. Боткина дважды за год, 5 человек получали лечение в нашем стационаре неоднократно в разные годы. В 4-х случаях, до госпитализации в Филиал № 1, терапия проводилась в других лечебных учреждениях города Москвы.

Наибольшее количество рецидивов было у пациентки 44 лет: 5 обострений воспалительного процесса в течение 20 лет. Минимальный межрецидивный период, который составил 17 дней, наблюдали у пожилой женщины 88 лет с герпетическим керато-увеитом, максимальный (54 года) — у пациентки 65-ти лет также с диагнозом герпертический кератоувеит. Возможно, отсутствие постоянного контроля за течением воспалительного процесса у пациента с увеитом, лечение у разных врачей-офтальмологов при многочисленных рецидивах заболевания, отсутствие единой системы диагностики, терапии, диспансерного наблюдения являются факторами, способствующими рецидивированию увеального воспаления.

По локализации увеиты распределились следующим образом: передний увеит (иридоциклит, кератоиридоциклит) — 18 человек, смешанный увеит (иридоциклит в сочетании с поражением плоской части цилиарного тела и стекловидного тела) — наибольшее число пациентов (58) и задний увеит (хориоретинит) — 4 человека (рис. 1).

В нашем исследовании этиология заболевания была определена лишь у 28,5% (n=23) пациентов (рис. 2)! По данным разных авторов, процент увеитов с невыявленной причиной составляет от 50 до 80% [4, 5, 8]. Однако некоторые исследователи считают, что проведение комплексной современной диагностики позволяет выявить этиологию хронического рецидивирующего увеита более чем в 90% случаев и является важным фактором для подбора оптимальной этиопатогенетической терапии [3].

Доля пациентов с герпес-вирусной природой воспаления сосудистой оболочки глаза составила более 60% (n=14), а основными клиническими формами данной инфекции были кератоувеит и смешанный увеит (рис. 2, табл. 2).

Увеит на фоне кожных высыпаний при Herpes Zoster Ophthalmicus (когда фактически не требуется проводить лабораторную диагностику для уточнения герпес-вирусной природы заболевания) встречался в 7,5% случаях от общего числа и в 43% — от количества пациентов с герпес-вирусным инфицированием (табл. 2).

Системная аутоиммунная патология (ревматоидный артрит) была причиной переднего увеита в одном и смешанного увеита — в 3-х случаях. Токсоплазмозная этиология была определена (обнаружение сывороточных иммуноглобулинов к токсоплазме) у трех пациентов из 4-х с клинической формой заднего увеита (табл. 2).

И наконец, в двух случаях была определена факогенная природа увеита, причиной которого стало наличие остаточных хрусталиковых масс после проведенной факоэмульсификации (табл. 2). Повторное оперативное вмешательство с аспирацией хрусталиковых масс на фоне сопутствующей противовоспалительной терапии привело к стиханию воспалительного процесса и выздоровлению.

На фоне проводимой терапии у всех пациентов наблюдали стихание интенсивности воспаления (уменьшение количества преципитатов на эндотелии роговицы, снижение интенсивности тиндализации влаги передней камеры глаза, разрыв задних синехий, снижение интенсивности выпота в стекловидное тело) в среднем на третьи сутки госпитализации. При выписке из стационара острота зрения повышалась в среднем на 0,2 (0,5±0,1).

Обобщая все вышесказанное, хотелось бы обратить внимание на преобладание женщин (93,7%, n=75) в когорте пациентов с увеальным воспалением, а среди пациентов женского пола наибольшее число отмечено в возрастных группах 36-55 лет, 56 лет и старше. Возможно, данный факт связан с гендерным различным эндокринным фоном, определяющим роль половых стероидных гормонов в поддержании стабильности иммунной системы. Кроме того, высокий процент увеитов неустановленной этиологии в нашем исследовании (более 70%), по-видимому, связан с малой доступностью методов лабораторной диагностики и поздними сроками исследования от момента начала заболевания.

Этиологическая расшифровка диагноза «увеит» при всех возможностях современных инструментальных и лабораторных методов, на наш взгляд, далека от совершенства по целому ряду причин: малая доступность методов лабораторной диагностики и поздние сроки ее проведения, недостаточная мотивация пациента к ним (за счет платных услуг) и многое другое. Изменение и реструктуризация амбулаторно-поликлинического звена, проведение дополнительных обследований, как лабораторных, так и инструментальных, наблюдение за больными совместно с врачами-интернистами (ревматологами, вирусологами, фтизиатрами), возможно, позволят сократить количество увеитов с невыявленной этиологией и, как следствие, улучшить результаты проводимой терапии.

Sen H.N., Davis J., Ucar D., Fox A., Chan C.C., Goldstein D.A. Gender Disparities in Ocular Inflam-matory Disorders // Curr. Eye Res. – 2015. – Vol. 40 (2). – P. 146-161.
Lowder C., Belfort R. Jr., Lightman S., Foster C.S., Robinson M.R., Schiffman R.M., Li X.Y., Cui H., Whitcup S.M. Ozurdex HURON Study Group. Dexame-thasone intravitreal implant for noninfectious interme-diate or posterior uveitis // Arch. Ophthalmol. – 2011. – Vol. 129 (5). – P. 545-553.
Klein S.L. The effects of hormones on sex differences in infection: from genes to behavior // Neurosci Biobehav. Rev. – 2000. – Vol. 24. – P. 627-638.
Gritz D.C., Wong I.G. Incidence and prevalence of uveitis in Northern California; the Northern California Epidemiology of Uveitis Study // Ophthalmology. – 2004. – Vol. 111. – P. 491-500.
Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты. – М.: 4-й филиал Воениздата, 2003.
Копаева В.Г. Глазные болезни. – М.: Медицина, 2002. – 560 с.
Riancho-Zarrabeitia L., Calvo-Río V., Blanco R., Mesquida M., Adan A.M., Herreras J.M., Aparicio Á., Peiteado-Lopez D., Cordero-Coma M., García Serrano J.L., Ortego-Centeno N., Maíz O., Blanco A., Sanchez-Bursón J., Gonzalez-Suarez S., Fonollosa A., Santos-Gomez M., Gonzalez-Vela C., Loricera J., Pina T., Gonzalez-Gay M.A. Anti-TNF-α therapy in refractory uveitis associated with sarcoidosis: Multicenter study of 17 patients // Semin. Arthritis Rheum. – 2015. – Vol. 45 (3). – P. 361-368.
Foster C. S., Vitale A.T. Diagnosis and treatment of uveitis. – Philadelphia: W.B. Saunders, 2002. – 954 pp.

Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.

источник