Меню Рубрики

Как поставить правильный диагноз по анализам

Анализы крови являются наиболее информативными методами лабораторной диагностики многих заболеваний. Они применяются практически во всех областях медицины. Кроме того, специалисты рекомендуют периодически сдавать анализы крови для выявления заболеваний на ранних стадиях, что даст возможность как можно раньше начать терапию и избежать серьезных осложнений. Рассмотрим, для диагностики каких болезней анализы крови применяются чаще всего.

Общий (клинический) анализ крови применяют для диагностики многих заболеваний. С его помощью врач определяет патологии кроветворной системы, наличие воспалительных и инфекционных процессов в организме, развитие аллергических реакций.

Диагностирование любых заболеваний основано на отклонении основных показателей общего анализа крови от нормы. Приведем наиболее часто встречающиеся отклонения показателей, с помощью которых можно в клиническом анализе крови выявить болезни.

  1. Снижение гемоглобина в крови практически всегда является основным симптомом развивающейся в организме анемии. В свою очередь, анемия обычно является следствием дефицита железа, фолиевой кислоты, витамина В12. Также пониженный гемоглобин бывает при злокачественных заболеваниях кроветворной системы человека (лейкозах). Повышенное содержание гемоглобина в крови наблюдается при сахарном диабете, несахарном диабете, сердечной и легочной недостаточностях.
  2. Повышение лейкоцитов в анализе крови указывает на развитие достаточно серьезных заболеваний. В первую очередь, это гнойно-воспалительные процессы, ревматические обострения, злокачественные опухоли разной локализации. Наблюдается снижение уровня лейкоцитов в анализе крови при болезнях инфекционной и вирусной природы, ревматических заболеваниях, некоторых видах лейкозов.
  3. Число тромбоцитов. Его повышение часто бывает признаком развития воспалительных процессов, многих видов анемий, раковых заболеваний разной локализации. Снижение уровня тромбоцитов в крови тоже указывает на развитие патологических процессов в организме, таких как гемофилия, бактериальные и вирусные инфекции, тромбоз почечных вен.
  4. СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – показатель, который определяют в каждом анализе. На какие болезни может указывать изменение данного показателя анализа крови? Его повышение может свидетельствовать о наличии воспалительного процесса в организме, аутоиммунных нарушений, злокачественных заболеваний, интоксикаций.

С помощью биохимического анализа крови выявляют болезни печени, почек, нарушения водно-солевого баланса, развитие острого воспаления, ревматического процесса, дефицит витаминов и микроэлементов в организме.

Рассмотрим основные показатели биохимического анализа крови, и какие болезни можно диагностировать с их помощью.

  1. Общий белок. Повышение общего белка в крови вызывают такие заболевания, как инфекции острого и хронического течения, ревматизм и ревматоидный артрит, злокачественные новообразования. Но опасным симптомом бывает и снижение значения данного показателя. Это может указывать на развитие заболеваний печени, кишечника, поджелудочной железы, некоторых раковых заболеваний.
  2. Определение содержания фермента амилазы в крови применяется в диагностике многих заболеваний. Так, повышенный уровень амилазы бывает при панкреатите остром и хроническом, кисте и опухоли поджелудочной железы, холецистите, сахарном диабете. Снижение содержания данного фермента может указывать на развитие гепатита, недостаточности функции поджелудочной железы.
  3. С помощью определения холестерина выявляют болезни почек, печени, сосудов. Холестерин повышается при атеросклерозе, инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца, патологиях печени, почек, гипотиреозе. Снижение уровня холестерина может быть признаком гипертиреоза, талассемии, острых инфекций, хронических болезней легких.
  4. Билирубин. Его повышение, в первую очередь, может свидетельствовать о патологиях печени острого и хронического течения, желчнокаменной болезни. Также этот показатель повышается при дефиците витамина В12 в организме.
  5. При определении патологий почек, скелетных мышц используют биохимический анализ на креатинин. Также наблюдается повышение этого показателя анализа крови при болезнях щитовидной железы (гипертиреозе), лучевой болезни, обезвоживании организма.
  6. В диагностировании нарушений выделительной функции почек (гломерулонефрит, туберкулез почек, пиелонефрит) применяют определение содержания мочевины в крови. Кроме того, повышение уровня мочевины может быть симптомом нарушения оттока мочи, злокачественных новообразований, сердечной недостаточности, острого инфаркта миокарда, кишечной непроходимости.
  7. Содержание железа. Его понижение может указывать на развитие многих патологий – анемии, хронических и острых инфекций, злокачественных опухолей, болезней пищеварительной системы, опухолевых процессов. Но также и повышенное содержание железа в крови должно насторожить врача. Такое состояние бывает при гемохроматозе, некоторых видах анемий, заболеваниях печени, нефрите, острой лейкемии.

Достаточно часто врач направляет пациента сдать анализ крови на болезни эндокринной системы, в частности на сахар (глюкозу). Данное исследование проводится не только при наличии определенных симптомов, но и в комплексе регулярных обследований организма. Сахарный диабет часто в начальной стадии протекает малосимптомно или бессимптомно, поэтому периодическое исследование крови на глюкозу имеет большое значение в ранней диагностике.

Еще одними частыми исследованиями крови являются анализы на гормоны. Гормонов, которые определяются в анализах крови, достаточно много. Их можно разделить на следующие группы:

  • гормоны гипофиза;
  • гормоны щитовидной железы;
  • гормоны поджелудочной железы;
  • гормоны надпочечников;
  • половые гормоны.

Понижение или снижение содержания в анализе крови любого из гормонов указывает на развитие патологического процесса в организме человека.

Достаточно часто пациентам назначают анализы крови на болезни, передающиеся половым путем. К таким инфекционным заболеваниям относятся гонококковая и хламидийная инфекции, сифилис, шанкроид, ВИЧ-инфекция, папилломавирусная инфекция, трихомониаз, паховая гранулема, вирус герпеса, уреаплазмоз, микоплазмоз, гарднерелла.

Анализ крови занимает важное место в процессе диагностики заболеваний. Однако чаще всего для уточнения диагноза врач назначает дополнительные обследования. Поэтому, пациенту не стоит самостоятельно интерпретировать результаты своего анализа.

источник

  • ОткрыткиПерерожденный каталог открыток на все случаи жизни
  • Дешевые авиабилетыВыгодные цены, удобный поиск, без комиссии, 24 часа. Бронируй сейчас – плати потом!
  • Толкование сновУзнайте в чем тайна вашего сна — стоит готовиться к чему-то плохому или, наоборот, надо чтобы сон обязательно сбылся. Вы непременно найдете толкование вашего сна, ведь в базе уже сейчас содержится 47
  • СРОЧНО.ДЕНЬГИК сожалению, всякое бывает… И чаще, почему-то, это всегда случается неожиданно… Уникальная единая форма для подачи заявки на кредит во все банки сразу поможет сэкономить нервы, время и деньги!

Взрывной выброс воздуха через&nb.

Слова-обереги, агмы (славянские мантры), скорые слова, шепоток — так называются краткие, емкие сл.

Считается, что ранний подъем, насыщенный рабочий график и активные занятия спортом ведут к успеху.

Вытравить грибы из организма человека очень сложно. Если грибок уже заселилс.

Русскую матрёшку знают во всем мире. Многие народы восхищаются этой игрушкой, и во всём мире.

Общий (клинический) анализ крови – это один из наиболее распространенных методов обследования, который позволяет врачу выяснить причины некоторых симптомов (например, слабость, головокружение, повышение температуры тела и др.), а также выявить некоторые заболевания крови и других органов. Для проведения общего анализа крови обычно берут капиллярную кровь из пальца, или кровь из вены. Никакой особенной подготовки проведение общего анализа крови не требует, однако кровь для этого обследования рекомендуется сдавать утром, натощак.

Общий анализ крови представляет собой обследование, с помощью которого определяются следующие основные параметры крови человека:

Уровень гемоглобина — количество особого вещества, которое содержится в эритроцитах и отвечает за перенос кислорода от легких к другим органам.

Общее количество лейкоцитов (белых кровяных телец) и лейкоцитарная формула (количество различных форм лейкоцитов выраженное в процентах).

Количество тромбоцитов (кровяных пластинок, которые отвечают за остановку кровотечения при повреждении сосуда).

Гематокрит – отношение объема красных клеток крови к объему плазмы крови (плазма крови – это часть крови, лишенная клеток).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – это скорость осаждения красных кровяных телец на дно пробирки, позволяющая судить о некоторых свойствах крови.

Каждый из этих параметров может многое сказать о состоянии здоровья человека, а также указать на возможные болезни.

Общий анализ крови не требует специальной подготовки. Как правило, анализ проводят в утренние часы, натощак (либо через 2 часа после приема пищи). Кровь для общего анализа берется из пальца (обычно, из безымянного) с помощью специального стерильного инструмента – скарификатора. Быстрым движением руки врач осуществляет небольшой прокол кожи пальца, из которого вскоре появляется капля крови. Кровь собирают с помощью небольшой пипетки в сосуд, напоминающий тонкую трубочку. Реже, кровь для общего анализа крови берут из вены.

Полученная кровь, подвергается нескольким исследованиям: подсчет числа кровяных клеток с помощью микроскопа, измерение уровня гемоглобина, определение СОЭ.

Интерпретация общего анализа крови осуществляется лечащим врачом, однако основные показатели крови вы можете оценить и самостоятельно.

Расшифровка общего анализа крови осуществляется в несколько этапов, во время которых оцениваются основные показатели крови. Современные лаборатории оснащены оборудованием, проводящим автоматическое определение основных параметров крови. Такое оборудование обычно выдает результаты анализа в виде распечатки, в которой основные параметры крови обозначены аббревиатурами на английском языке. Ниже в таблице будут представлены основные показатели общего анализа крови, соответствующие им английские аббревиатуры и нормы.

Что это означает

Число эритроцитов (RBC — английская аббревиатура red blood cell count – количество красных кровяных телец).

Эритроциты выполняют важную функцию питания тканей организма кислородом, а также удаления из тканей углекислого газа, который затем выделяется через легкие. Если уровень эритроцитов ниже нормы (анемия) организм получает недостаточные количества кислорода. Если уровень эритроцитов выше нормы (полицитемия, или эритроцитоз) имеется высокий риск того, что красные кровные клетки склеятся между собой и заблокируют движение крови по сосудам (тромбоз).

4.3-6.2 х 10 в 12 степени /л для мужчин

3.8-5.5 х 10 в 12 степени /л для женщин

3.8-5.5 х 10 в 12 степени /л для детей

Гемоглобин (HGB, Hb)

Гемоглобин – это особый белок, который содержится в эритроцитах и отвечает за перенос кислорода к органам. Снижение уровня гемоглобина (анемия) приводит к кислородному голоданию организма. Повышение уровня гемоглобина, как правило, говорит о высоком количестве эритроцитов, либо об обезвоживании организма.

Гематокрит (HCT)

Гематокрит — это показатель, который отражает, какой объем крови занимают эритроциты. Гематокрит, как правило, выражается в процентах: например, гематокрит (НСТ) 39% означает, что 39% объема крови представлено красными кровяными тельцами. Повышенный гематокрит встречается при эритроцитозах (повышенное количество эритроцитов в крови), а также при обезвоживании организма. Снижение гематокрита указывает на анемию (снижение уровня эритроцитов в крови), либо на увеличение количества жидкой части крови.

Ширина распределения эритроцитов (RDWc)

Ширина распределения эритроцитов — это показатель, который говорит о том, насколько сильно эритроциты отличаются между собой по размерам. Если в крови присутствуют и крупные и мелкие эритроциты, ширина распределения будет выше, такое состояние называется анизоцитозом. Анизоцитоз — это признак железодефицитной и др. видов анемий.

Средний объем эритроцита (MCV)

Средний объем эритроцита позволяет врачу получить данные о размерах эритроцита. Средний объем эритроцита (MCV) выражается в фемтолитрах (фл), либо в кубических микрометрах (мкм3). Эритроциты с малым средним объемом встречаются при микроцитарной анемии, железодефицитной анемии и пр. Эритроциты с повышенным средним объемом встречаются при мегалобластной анемии (анемия, которая развивается при дефиците в организме витамина В12, либо фолиевой кислоты).

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)

Показатель среднего содержания гемоглобина в эритроците позволяет врачу определить, сколько гемоглобина содержится в одном эритроците. Среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCH, выражается в пикограммах (пг). Снижение этого показателя встречается при железодефицитной анемии, увеличение – при мегалобластной анемии (при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты).

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците отражает, насколько эритроцит насыщен гемоглобином. Снижение этого показателя встречается при железодефицитных анемиях, а также при талассемии (врожденное заболевание крови). Повышение этого показателя практически не встречается.

Число тромбоцитов (кровяных пластинок, PLT -английская аббревиатура platelets — пластинки)

Тромбоциты – это небольшие пластинки крови, которые участвуют в образовании тромба и препятствуют потере крови при повреждениях сосудов. Повышение уровня тромбоцитов в крови встречается при некоторых заболеваниях крови, а также после операций, после удаления селезенки. Снижение уровня тромбоцитов встречается при некоторых врожденных заболеваниях крови, апластической анемии (нарушение работы костного мозга, который вырабатывает кровяные клетки), идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (разрушение тромбоцитов из-за повышенной активности иммунной системы), циррозе печени и др.

Число лейкоцитов (WBC — английская аббревиатура white blood cell count — количество белых кровяных телец)

Лейкоциты (белые кровяные тельца) защищают организм от инфекций (бактерий, вирусов, паразитов). Лейкоциты по размерам превышают эритроциты, однако содержатся в крови в гораздо меньшем количестве. Высокий уровень лейкоцитов говорит о наличии бактериальной инфекции, а снижение числа лейкоцитов встречается при приеме некоторых лекарств, заболеваниях крови и др.

Содержание лимфоцитов (LYM английское сокращение, LY% процентное содержание лимфоцитов)

Лимфоцит – это вид лейкоцита, который отвечает за выработку иммунитета и борьбу с микробами и вирусами. Количество лимфоцитов в разных анализах может быть представлено в виде абсолютного числа (сколько лимфоцитов было обнаружено), либо в виде процентного соотношения (какой процент от общего числа лейкоцитов составляют лимфоциты). Абсолютное число лимфоцитов, как правило, обозначается LYM# или LYM. Процентное содержание лимфоцитов обозначают как LYM% или LY%. Увеличение числа лимфоцитов (лимфоцитоз) встречается при некоторых инфекционных заболеваниях (краснуха, грипп, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз, вирусный гепатит и др.), а также при заболеваниях крови (хронический лимфолейкоз и др). Уменьшение числа лимфоцитов (лимфопения) встречается при тяжелых хронических заболеваниях, СПИДе, почечной недостаточности, приеме некоторых лекарств, подавляющих иммунитет (кортикостероиды и др.).

LYM# 1,2 — 3,0х109/л (или 1,2-63,0 х 103/мкл)

Содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток (MID, MXD)

Моноциты, эозинофилы, базофилы и их предшественники циркулируют в крови в небольших количествах, поэтому нередко эти клетки объединяют в одну группу, которая обозначается как MID или MXD. Эта группа может выражаться в процентах от общего числа лейкоцитов (MXD%), либо абсолютным числом (MXD#, MID#). Эти виды клеток крови также относятся к лейкоцитам и выполняют важные функции (борьбу с паразитами, бактериями, развитие аллергических реакций и др.) Абсолютное и процентное содержание этого показателя повышается, если увеличивается число одного из видов клеток, входящих в его состав. Для определения характера изменений, как правило, изучают процентное соотношение каждого вида клеток (моноцитов, эозинофилов, базофилов и их предшественников).

Количество гранулоцитов (GRA, GRAN)

Гранулоциты – это лейкоциты, которые содержат гранулы (зернистые лейкоциты). Гранулоциты представлены 3 типами клеток: нейтрофилы, эозинофилы и базофилы. Эти клетки участвуют в борьбе с инфекциями, в воспалительных и аллергических реакциях. Количество гранулоцитов в различных анализах может выражаться в абсолютных показателях (GRA#) и в процентах от общего числа лейкоцитов(GRA%).

Гранулоциты, как правило, повышены при наличии воспаления в организме. Снижение уровня гранулоцитов встречается при апластической анемии (потеря способности костного мозга вырабатывать клетки крови), после приема некоторых лекарств, а также при системной красной волчанке (заболевание соединительной ткани) и др.

GRA# 1,2-6,8 х 109/л (или 1,2-6,8 х 103/мкл)

Количество моноцитов (MON)

Моноциты – это лейкоциты, которые, попав в сосуды, вскоре выходят из них в окружающие ткани, где превращаются в макрофагов (макрофаги – это клетки, которые поглощают и переваривают бактерий и погибшие клетки организма). Количество моноцитов в различных анализах может выражаться в абсолютных показателях (MON#) и в процентах от общего числа лейкоцитов (MON%). Повышенное содержание моноцитов встречается при некоторых инфекционных заболеваниях (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, сифилис и др.), ревматоидном артрите, заболеваниях крови. Снижение уровня моноцитов встречается после тяжелых операций, приема лекарств, подавляющих иммунитет (кортикостероиды и др.).

MON# 0.1-0.7 х 109/л (или 0,1-0,7 х 103/мкл)

Скорость оседания эритроцитов, СОЭ, ESR.

Скорость оседания эритроцитов – это показатель, который косвенно отражает содержание белков в плазме крови. Повышенная СОЭ указывает на возможное воспаление в организме из-за увеличенного содержания воспалительных белков в крови. Кроме того, повышение СОЭ встречается при анемиях, злокачественных опухолях и др. Уменьшение СОЭ встречается нечасто и говорит о повышенном содержании эритроцитов в крови (эритроцитоз), либо о других заболеваниях крови.

Следует отметить, что некоторые лаборатории указывают в результат анализов другие нормы, то связано с наличием нескольких методик подсчета показателей. В таких случаях, интерпретация результатов общего анализа крови осуществляется по заданным нормам.

Кроме расшифровки анализа крови там же можно сделать расшифровки анализов мочи и кала

источник

Гаевский Юрий Германович, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии НовГУ

Всю свою врачебную жизнь, начиная с сельской участковой больницы и далее в больших клиниках, в процессе работы и преподавания занимался
вопросами методологии постановки диагноза и обучения навыкам клинического диагностического мышления.

Что такое диагностика болезни? Это идентификация образа болезни пациента с абстрактным образом того или иного заболевания. Абстрактный образ болезни может состоять из признаков, которые всегда бывают при данной болезни и не бывают при других.

То есть, чувствительность и специфичность этих симптомов равна ста процентам. Такой симптом — золотой стандарт диагностики: есть он — есть болезнь. Нет его — нет болезни. Таких симптомов, к сожалению, мало. Это могут быть и простые физикальные симптомы, например, диастолический шум на верхушке при митральном стенозе или диастолический шум на аорте при недостаточности аортального клапана. И сложные аппаратные или лабораторные. Другие симптомы всегда бывают при данной болезни, но часто встречается и при других — чувствительные, но низко специфические.

Читайте также:  Как делать анализ на английском

Еще большую часть в образе болезни занимают симптомы, которые только могут быть при данном заболевании, имея чувствительность и специфичность невысокую — далеко менее ста процентов. Идентификация образа болезни пациента успешна при условии, что все симптомы, которые должны быть, есть у пациента. Все остальные симптомы, которые найдены у пациента, также могут быть при этой болезни. У пациента нет симптомов, которые не описаны при этой болезни(1).

Поиск правильного диагноза очень близок к поиску в криминалистике. Может быть, поэтому прообразом Шерлока Холмса был знаменитый врач.

Мы позволим себе привести иллюстрацию этого.

Представьте себе, что в большом городе разыскивается машина, совершившая наезд на пассажира. По показаниям свидетеля известна марка, серия, цвет и наличие вмятины. Авто может иметь следы крови или обрывки одежды жертвы. Используются для поиска простые «физикальные» симптомы. По картотеке ГИБДД, используя цвет, марку, серию, отобрали пятьсот авто. Осмотрев их, нашли тридцать машин с вмятиной. На пятнадцати обнаружили следы крови. У трех группа крови пятен совпала с группой крови пациента. У одного из них стопроцентное алиби — он был в другом городе (т.е есть сиптом, который не должен быть). Проведена генетическая идентификация крови пятен и пострадавшего. В одном случае совпадение. Виновный найден. Совпадение не найдено – диагноз развалился. Причина: свидетель перепутал цвет машины. В версию попал ложноположительный симптом и развалил ее как троянский конь. В поиске на равных участвовали все симптомы: на первом этапе простые, но высокочувствительные. На последнем этапе сложные, но с высокой специфичностью. Конечно можно было сразу пятнадцать проверить на генетическую идентификацию? Но ведь это долго и дорого. Хотя это симптом с стопроцентной чувствительностью и специфичностью.

Итак, клиническая диагностика состоит из этапа сбора информации и этапа формирования диагностического заключения. Данные можно разделить на простые клинические: анамнез и данные физикального обследования. Рутинные аппаратно-лабораторные и специальные. Важнейший принцип культуры клинической диагностики на этом этапе следующий: ценность симптома не определятся современностью оборудования, при помощи которого он получен, а его чувствительностью и специфичностью. А также и надежностью его получения. В этом плане ценность простых анамнестических и физикальных данных высока и, наряду с рутинными и сложными, они на равных участвуют в постановке диагноза. Именно поэтому так необходимо совершенствовать искусство сбора анамнеза, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации.
Итак, простые клинические приемы получения информации ценны по следующим причинам.

  • При алгоритмическом и неалгоритмическом подходе они помогают уже на самом начальном этапе сузить круг возможных заболеваний и дают направление в назначении единственно необходимых специальных исследований.
  • Владение ими дает огромные преимущества в экстренных ситуациях ночных дежурств, работы приемного покоя и скорой помощи.
  • Невысокая чувствительность и специфичность простых симптомов компенсируется их количеством. Вероятность суммируется(4). Это придает надежность диагностике. Простые дублируют сложные. Их совпадение делает заключение надежным. Их расхождение заставляет перепроверить данные специальных исследований.
  • Они неоценимы и в плане ежедневного наблюдения за динамикой заболевания.
  • Только исследование динамики жалоб, анамнеза и физикальных данных позволяет создать цельный пространственный во времени образ болезни.

Имея такой образ, легче обращаться с информацией, получаемой из вторых рук. Вовремя заподозрить и перепроверить ее на ложноположительность, или ложноотрицательность и принять правильное диагностическое решение.

Больной 41 год отмечает нарастающую в течение года одышку при ходьбе. В последний месяц дважды были эпизоды потери сознания во время игры в тенис. При аускультации грубый систолический шум на аорте. При призыве в армию и ранее шумов в сердце не находили.

Предварительный диагноз: кальциноз аортального клапана с критическим стенозом и синкопальным синдромом.

При эхокардиографии диагноз полностью подтвердился.

Простые физикальные данные и анамнез дали почти окончательный диагноз.

Больной 47 лет. Жалоб нет, обследован профилактически. Экг –норма. На аорте незначительный систолический шум.

При эхокардиографии обнаружен кальциноз устья аорты с якобы со значительным стенозом. Такое несовпадение простых и специальных данных заставило провести совместное повторное исследование.

Заключение о стенозе было ошибочным.

Это хороший урок: перед обследованием посмотри экг, поговори с больным, послушай сердце.

Больная 16 лет, жалоб нет. При осмотре случайно обнаружен тихий, высокий, диастолический шум в точке Боткина-Эрба. Легкая степень аортальной недостаточности сомнений не вызывала. Однако, при первом эхокадиографичечском исследовании аортальная недостаточность обнаружена не была. Повторное совместное обследование выявило редкую патологию – пролапс аортального клапана с его недостаточностью.

Аускультация сердца обязательна перед эхокардиографическим исследованием.

Больной 38 лет. Поступил в отделение реанимации с острой загрудинной болью, начавшейся около пяти часов назад. На экг –подъем ST в грудных и стандартных отведениях на 2-3 мм. с неглубокими отрицательными зубцами Т. Тропониновый тест положительный. Казалось бы, диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений. Однако, было обращено внимание на подъем температуры до 37,4 градусов, что при инфаркте бывает не ранее второго дня болезни, и тесная связь боли с дыханием (что не может быть при инфаркте). Это позволило поставить и позже подтвердить диагноз вирусного перикардита.

Простые клинические симптомы сыграли решающую роль в постановке правильного диагноза.

Больная 25 лет поступила с высокой температурой, болью в правом боку при дыхании, перкуторной тупостью справа под лопаткой и бронхиальным дыханием. Диагноз лобарной пневмонии не вызывал сомнений, но лечащий врач придерживался мнения о наличии острого пиелонефрита, поскольку рентгенолог не обнаружил отклонений, а в моче были лейкоциты.

Совместный просмотр рентгенограмм показал типичную лобарную пневмонию, которая была не описана по недоразумению. Простые клинические данные позволили избежать досадной ошибки.

Больная 30 лет поступила с жалобами на похудание и постоянные боли в правом подреберье. При глубокой пальпации неуверенно пальпировалось плотное неподвижное образование под правой долей печени. УЗ исследование обнаружило диффузные изменения печени по типу хронического гепатита. Повторное совместное УЗ исследование позволило обнаружить опухоль забрюшинного пространства. Ложноположительная информация о гепатите противоречила данным пальпации и это позволило избежать роковой ошибки.

Больной 50 лет. Внезапно на работе почувствовал острейшую боль за грудиной, от которой на несколько секунд потерял сознание. Боли продолжались и был доставлен в приемный покой. На ЭКГ подъем ST в грудных отведениях на 4-5 мм. В приемном покое произошла остановка сердца и была проведена успешная реанимация.

Диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений, однако было обращено внимание на странные симптомы: острейшее начало болезни и наличие тихого диастолического шума на аорте. Была заподозрена расслаивающая аневризма аорты. Поддерживалась гипотония. На седьмой день больной внезапно скончался от тампонады сердца. Диагноз расслаивающей аневризмы подтвердился.

В следующей статье мы подробней остановимся навтором этапе диагностики — непосредственной постановке диагноза.

источник

Каждый недуг имеет ряд определенных признаков, по которым он проявляется, эти признаки называют симптомами. И для того чтобы поставить правильный диагноз, нежно в первую очередь определить именно их. Это процесс называют диагностированием.

Раньше диагностикой занимались лишь специалисты со специальным образованием, однако после распространения интернета большая часть людей стала самостоятельно ставить себе диагнозы и назначать лечение.

Что одновременно и хорошо и плохо. Хорошо, так как люди стали более внимательны к своему здоровью. А плохо, поскольку диагностика – дело непростое и, не будучи специалистом, легко ошибиться с диагнозом. Из-за таких ошибок провизору в аптеке нужно точно знать, как поставить диагноз по симптомам, поскольку именно он чаще всего способен указать на очевидно ошибочный диагноз аматора.

Для болезней сердца характерно, когда клиенты жалуются на:

  • холод в ногах и руках, на периодический озноб
  • сухость во рту
  • проблемы со сном
  • тяжесть в груди
  • частый, неритмичный пульс.

Также в сердечников наблюдается частая утомляемость и меняется оттенок лица на красноватый или ярко-красный. Аналогичным цветом может окраситься язык.

Чтобы понять, как поставить диагноз по симптомам для определения проблем с желудком, ревизор в аптеке должен расспросить клиента о таких признаках:

  • потеря аппетита
  • понос
  • чувство переполнено живота
  • резкое ускорение пульса
  • боль в ногах.

Если недуг затронул желудочно-кишечный тракт, то скорее всего у человека будут судороги ног и чувство сухости во рту.

Для болезней легких, типичны такие симптомы:

  • кашель и озноб;
  • трудности с дыханием;
  • воспаление миндалин;
  • зуд на коже;
  • красный подбородок.

Люди, в которых проблемы с легкими при кашле чувствуют излишнюю мокроту в горле, кроме того, у них краснеет кожа и расширяются носовые ходы. Иногда кашель сопровождается болевыми ощущениями в области предплечья и плеча.

Болезни почек, как и болезни кишечника, требуют от ревизора в аптеке понимания того, как поставить диагноз по симптомам, основываясь не на суждениях клиента, а на конкретных признаках, которые он укажет.

наличие чувства повышенного давления в зоне затылка;

  • холод в ногах и руках;
  • уменьшение полового влечения;
  • темный налет на языке;
  • темно-коричневая моча;
  • нетипично медленный пульс.

Иногда о болезни почек свидетельствует покрасневший язык.

Для болезни печени характерными считаются такие симптомы:

  • налет белого цвета на миндалинах;
  • сухость губ;
  • повышенная восприимчивость к холоду;
  • твердый и вздутый живот;
  • небольшое количество мочи.

Также клиент может нащупать опухлость вдоль канала печени.

Перечисленные симптомы могут свидетельствовать о наличии проблем со здоровьем. Но проводить абсолютное равенство между ними и конкретной болезнью не стоит, это лишь типовые признаки, которые указывают где искать болезнь. За точным диагнозом лучше обратиться к врачу.

Следует отметить, что ревизор, работая в аптеке не является врачом в классическом понимании этого термина, потому он не должен сильно разбираться в том, как поставить диагноз по симптомам. Следовательно, продавая лекарства клиентам необязательно давать им какие-либо советы или предлагать свою помощь в диагностировании болезни. Главное, придерживается законодательства.

Все остальное — это вопросы этики и морали. Но если ревизор принял решение помочь клиенту, то он обязан придерживаться нескольких правил:

  1. Ревизор не ставит диагноз и не назначает лечение, он лишь предоставляют свою частную консультацию.
  2. В аптеке можно проводить только внешний осмотр. Пальпация также не запрещается, но и не рекомендуется.
  3. Расспросы, про симптомы, должны касаться только их.
  4. Нельзя делать окончательные заключения или ставить какой-либо диагноз. Можно лишь указывать на проявления симптомов и выдвигать гипотезы об их причинах.

Провизор в обязательном порядке обязан предлагать клиенту пройти квалифицированное обследование в медицинском учреждении, если есть вероятность наличия серьезной болезни.

источник

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

  • оценка симптомов;
  • постановка предварительного диагноза;
  • дифференциальная диагностика;
  • постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Читайте также:  Какие анализы сдать при кровотечение

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

  • схожесть клинических проявлений;
  • эпидемиологию болезни;
  • «остроту» заболевания;
  • опасность болезни для жизни больного;
  • тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, — наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации — дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда

¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое

нарушение мозгового кровообращения

¨ гипертонической болезнью

¨ бронхиальной астмой

¨ сахарным диабетом

¨ заболеваниями печени и почек

¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,

¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Вопрос, на который отвечает данный показатель

Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.

Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?

Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания

Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?

Прогностическая ценность положительного результата

Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.

Какова вероятность наличия данного заболевания?

Прогностическая ценность отрицательного результата

Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.

Какова вероятность отсутствия данного заболевания?

Вероятность правильного диагноза

Какова диагностическая точность метода?

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

Источник: Н.А.Кузнецов и соавт. Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

заведующий отделением — врач-сердечно-сосудистый хирург, д.м.н., доцент

Статья добавлена 9 июня 2016 г.

источник

Этап — динамическое наблюдение за больными

Этап — дополнительное обследование больного

Этап — первичный осмотр больного

ТЕМА № Обследование хирургического больного. Схема истории болезни.

Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни должно преследовать одну цель – правильно поставить диагноз больному. Для постановки правильного диагноза врач должен выяснить следующие задачи:

• выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения

• установить причину и патогенез заболевания

• определить, как заболевание влияет на организм больного. Данные, полученные при обследовании больного, вносятся в историю болезни.

Важными моментами обследования хирургически больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания и тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов):

Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые самим врачом) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз.

План дополнительного обследования определяется на основании предварительного диагноза и первичного осмотра. Виды дополнительного обследования: неинвазивные (без повреждения целостности тканей) и инвазивные (повреждаются ткани организма или производится проникновение в полость организма через естественные отверстия) Формулирование клинического диагноза осуществляется на основании предварительного диагноза с учетом дополнительных данных, полученных при обследовании больного или во время операции.

Основные разделы истории болезни:

Общие сведения:

(паспортные данные)

• Дата поступления в клинику

• Клинический диагноз: — основное заболевание,

— осложнения основного заболевания

Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них.

Жалобы больного:

Все жалобы разделяют на две группы:

Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.

Основные жалобы. Это жалобы, которые непосредственно связаны с развитием основного заболевания:

Две группы основных жалоб:

Жалобы на боли, жалобы связанные с нарушением функции органов.

— Жалобы на боли: где локализуются боли, иррадиация, длительность (постоянные, периодические, приступообразные), интенсивность (сильная, слабая), характер (ноющие, колющие, режущие, тупые, острые), причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, прием пищи), время появления (днем, ночью).

— Жалобы, связанные с нарушением функции органов: эти жалобы обусловлены поражением отдельных систем (например, для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки).

Читайте также:  Какие анализы нужно принести гастроэнтерологу

К второстепенным жало­бам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая сла­бость, чувство жара, недомогание, плохой сон, похудание и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутству­ющим заболеванием.

История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi):

Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремясь выяснить ту или иную сторону заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. Ценность опроса в ряде случаев может быть снижена из-за того, что некоторые больные плохо разбираются в своих ощущениях и не могут верно изложить их даже при правильной постановке вопроса.

Иногда бывает трудно установить контакт с больным, так как в момент обследования он испытывает сильные боли в этих случаях терпение, внимательное и чуткое отношение к больному, придание ему удобного положения помогают врачу выяснить необходимые сведения для установления предварительного диагноза.

История развития заболевания: описываются все детали проявления основного заболевания, которые обуславливают тяжесть заболевания. При описании этого раздела необходимо изложить последовательно основные этапы данного процесса.

Когда заболел, с какого времени /год, месяц, час/ считает себя больным и прогрессирует ли заболевание. Начало заболевания, предполагаемые причины развития заболевания (по мнению больного), если повторная госпитализация — когда и каким образом установлен диагноз болезни. Находится ли больной на диспансерном учете по поводу настоящего заболевания, течение заболевания, последовательное развитие симптомов. Способы лечения, которые применялись ранее.

История жизни больного(anamnesis vitae):

— Младенчество, детство, юность.

Место рождения, родился ли в срок, масса тела ребенка при рождении. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем детстве. Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился. Особен­ности развития в юношеском возрасте.

Условия жизни, начиная с детства. Жилищные условия, питание, отдых, занятия физкультурой и спортом.

С каких лет началась трудовая жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Имелись ли вредные условия труда .

У женщин — время появления менстру­аций, их регулярность, болезненность, продолжительность. Сколько все­го было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизволь­ных абортов (выкидышей). Климакс, время его появления.

— Вредные привычки (привычные интоксикации)

Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия. Ранения, операции, контузии. Злокачественные образования (лечения химио- и лучевой терапией). Венерические заболевания. Туберкулез. Вирусные гепатиты. Сахарный диабет. Носительство ВИЧ- инфекции. Психические травмы. Имеется инвалидность, с какого времени и какой группы, причины.

Производились больному гемотрансфузии (переливание цельной крови, препаратов крови, плазмы), реакции и осложнения.

Наличие аллергических заболеваний в анамнезе у больного и его родственников. Прививки. Повышенная чувстви­тельность к лекарствам, непереносимость пищевых продуктов.

— Семейный анамнез и наследственность

Сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей, дедов и ба­бок, как со стороны отца, так и со стороны матери. Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной, и таких, как туберкулез, сифи­лис, злокачественные новообразования и т.д.

Данные объективного исследования:

Объективное исследование больного начинается с общего осмотра больного, далее детально производится обследование больного по системам органов.

Для хирурга это один из важнейших методов обследования, иногда сразу дающий представление о заболевании или ценные данные для постановки диагноза. Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре обязательным правилом является сравнивать строение и форму симметричных частей тела — больное место с соответствующим здоровым. Визуально определяют положение подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых его частей. По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания но и судить о его давности и степени тяжести. Необходимо взять за правило осматривать всех пациентов, за исключением тяжелобольных, в положении как лежа, так и стоя. При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения ее оси. Это имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и локтевой. Ось нижней конечности проходит от передневерхней ости подвздошной кости середину надколенника и промежуток между I и II пальцами стопы

В истории болезни указываем следующие данные, полученные во время общего осмотра:

Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное), сознание (ясное, сопор, ступор, кома). Температура тела (местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной).

Повышение температуры тела— наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями; при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела. Благоприятное течение процесса приводит к ее снижению и нормализации. Важно соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при повышении температуры является неблагоприятным симптомом и свидетельствует об ухудшении состоянии. Увеличение пульса должно происходить пропорционально повышению температуры- 10 ударов на 1°, несоответствие данного правила является неблагоприятным признаком.

Рост, масса тела, телосложение, конституция (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое).

Кожа и слизистые оболочки: окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Местное окрашивание кожного покрова зависит от расстройства кровообращения или нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком нарушении артериального кровообращения, цианоз — о недостаточном насыщении кислородом артериальной крови или о венозном застое. Дистрофические изменения кожи (шелушение, источение, выпадение волос) характерны для хронической недостаточности кровообращения данной области; гиперемия кожи зависит от воспаления. Влажность кожи, ее тургор, эластичность, сыпи, кровоизлия­ния. Подкожная клетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая), толщина кожной складки (в см) у ниж­него угла лопатки. Отеки: локализация, плотность. Щитовидная железа (степень и характер увеличения).

Лимфатические узлы: прощупываемость, величина, форма, кон­систенция, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями.

Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болез­ненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асиммет­ричность отдельных мышечных групп).

Кости: искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании.

Суставы: конфигурация, припухлость (окружность в см), измене­ние наружных покровов, болезненность при ощупывании и движении. Функция суставов: сохранена, нарушена, хруст при движении.

Далее осмотр больного производится по системам органов:

Органы дыхания. Осмотр: форма носа, гортани, шеи, форма грудной клетки, ее дефор­мация, асимметрия; тип, ритм, частота и глубина дыхания, характер одышки (экспираторная(у больного затруднен выдох), инспираторная( у больного затруднен вдох), смешанная), равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки. Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки: резистентность, болезненные места, отеч­ность кожи, голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослаблен­ное, усиленное с указанием места изменения). Пальпаторное восприятие шума трения плевры.

Перкуссия — данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного зву­ка (легочный, коробочный, тимпанический, тупой, звуки смешанного характера, с оттенком), различные изменения перкуторного звука над легки­ми; данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек, нижние границы легких, активная подвижность нижнего края легких. Аускультация. Дыхательные шумы: основные (везикулярное и бронхи­альное дыхание, его разновидности) и дополнительные (хрипы сухие и влажные с указанием калибра, крепитация, шум трения плевры).

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр артерий и вен: извитость артерий, наполне­ние и пульсация шейных вен. Аускультация: экстракардиальные шумы (шум трения перикарда). Исследование сосудов. Свойства пульса на лучевых артериях. Синхронность, одинаковость вы­раженности пульса на обеих руках, частота, ритм, наполнение, напряже­ние, величина, скорость и высота пульса. Капиллярный пульс на обеих руках. Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аор­ты), вен (венный пульс). Аускультация сосудов: стенотические шумы на артериях.( сонные, бедренные и аорта). Артериальное давление на обеих руках (в мм рт.ст.).

Органы пищеварения:

Осмотр: полость рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины), живот — его конфигурация, окружность в см, состояние пупка, наличие расши­ренных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания, наличие рубцов, грыжевых образований.

Перкуссия: характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический), определение перемещающейся жидкости в по­лости живота. Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение и даже исчезновение печеночной тупости, жидкость в брюшной полости, степень вздутия живота. Перкуссия живота может выявить местную болезненность. Скопление жидкости наблюдается при перитоните, что выявляется при перкуссии по притуплению звука в отлогих местах живота, причем притупление перемещается при изменении положения больного. Для получения этого симптома сначала производят перкуссию живота при положении больного на спине, затем не меняя положение своей руки лежащей на животе больного, его просят повернуться на бок и продолжают перкуссию. Скопление жидкости и появление тупого звука наблюдается в той половине живота, на которой лежит больной. В противоположной половине живота, где при первоначальном положении больного был тупой звук, определяется тимпанит. С помощью перкуссии можно определить также вздутие кишечника — при перитоните и других воспалительных процессах в брюшной полости.

Пальпация: данные поверхностной пальпации — состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа), болезненность при пальпации и ее локализация, симптом Щеткина—Блюмберга, шум плеска, флюктуация. Данные глубокой пальпации живота — глубокой методической скользящей пальпации по Образцову—Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кри­визны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудоч­ной железы, болевые точки. При пальпации живота необходимо добиваться полного расслабления брюшной стенки. Для этого больного кладут на твердую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и дышать спокойно и равномерно, но неглубоко, так как при глубоком форсированном дыхании живот сильно втягивается, что мешает преодолевать сопротивление мышц. Исследование лучше проводить обеими руками, положив ладони со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь. Затем делают скользящие движения в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа. Таким образом, устанавливают положение органа или опухоли величину и форму последней, смещаемость при дыхательных движениях. При пальпации определяют наличие болезненности рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований.

Печень и желчные пути:

Осмотр: выпячивание, деформация в области печени. Перкуссия: размеры печеночной тупости определяются по Курлову: по правой среднеключичной линии / в норме данный размер равен 9 см/, по передней срединной линии тела / 8 см/, по левой реберной дуге / 7 см/. Ощупывание: размеры печени, край, поверхность, консистенция, бо­лезненность; желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, бо­левые симптомы холецистита — Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья), Ортнера(болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги), Мерфи(непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья).

Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки. Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме составляют 6см на 4 см. Пальпация: размеры, консистенция, характер края и поверхности. В норме селезенка как правило не пальпируется.

Мочевыводящая система:

Осмотр области почек. Пальпация почек, мочевого пузыря. Болезненность при пальпации в области почек, симптом Пастернацкого. Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря.

Местный статус (status localis):

Местные проявления заболевания списываются по схеме соответствующего раздела — «Данные объективного исследования». Для объективного определения степени выраженности локальных патологических проявлений /краснота, отек, боль, гипертермия, нарушение функции органа/ описания раны или трофической язвы, характер раневого отделяемого и т.д. производят осмотр, пальпацию, перкуссию. Пример: на латеральной поверхности правой голени в нижней ее трети имеется дефект тканей неправильной формы, размерами 8×6 см, глубиною 0,5 см с гиперемированной и болезненной окружающей кожей. Края дефекта неровные, покрыты бледными, крупнозернистыми грануляциями со значительным гнойно-серозным отделяемым.

План обследования больного:

Общие принципы обследования хирургического больного: срочность обследования, рациональный объем обследования, последовательность применения диагностических методов.

Отечественный терапевт И.А. Кассирский выдвинул правила дополнительного обследования пациента: никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни, если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо сделать это. Следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованием. Обследования больного проводиться в срочном и плановом порядке. В срочном порядке проводится больным при кровотечениях различной этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные заболевания, травмы. По времени это обследование ограничено, так как жизнь больного находится в опасности. Плановое обследование по времени не ограничено. В этом обследовании применяются все существующие специальные методы, результаты которых могут уточнить состояние больного, формы патологического процесса.

Основные диагностические методы. Лабораторные методы: основными из них являются клинические анализы мочи и крови, рентгенография, УЗИ органов и систем, ФГЭДС, компьтерная томография, ЯМР. Биохимические анализы исследования белка, креатинина, билирубина, ионов (назначается при болезни печени и поджелудочной железы)

Цитологическое исследование определения наличия, количества и вида клеток. Применяется при подозрение на опухолевую этиологию болезни.

Гистологическое исследование морфологическое исследование биоптата, позволяющее точно определить характер патологического процесса. Бактериологическое исследование определения в присланном материале вида патогенных микроорганизмов

Серологические и иммунологические методы, основанные на проведении различных реакций, в основе которых лежит взаимодействие (антиген — антитело)

Рентгеновский метод высоко информативен для исследования легких, костей, сердца, выявления уровней жидкости и скопление газа.

Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяют бариевую кашу (взвесь сульфата бария), которую вводят через рот или нагнетают через прямую кишку (ирригоскопия), ФГЭДС, фиброколоскопия. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости выполняется и входит в обязательную диагностическую программу при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости. Если на рентгенограмме обнаруживаются просветления, чаши с ровным нижним горизонтальным уровнем (чаши Клойбера), это может свидетельствовать о наличии у больного острой кишечной непроходимости, а выявления свободного газа в брюшной полости свидетельствует о перфорации полого органа. Сейчас одним из информативных, новейших методов исследования является компьютерная томография. Этот метод исследования позволяет получать томографические срезы любой части тела человека, помогает в диагностике опухолей печени, головного мозга, почек и т.д.

Ультразвуковое исследованиешироко применяется при исследование сердца, почек, яичников, предстательной железе, щитовидной железе, для выявления кист, абсцессов в брюшной полости. Также применяется при диагностике мочекаменной и желчнокаменной болезни (обнаружении конкрементов), обнаружении жидкости в полости грудной и брюшной. Под контролем УЗИ производят пункцию образований.

Эндоскопическое исследование применяют для осмотра внутренних органов, полостей и клеточных пространств.

Исследование с помощью ядерного магнитного резонанса (ЯМР) Метод основан на регистрации электромагнитных волн ядер клеток. Это позволяет различать изображение мягких тканей, например отличие опухолевых клеток от здоровых. ЯМР показало эффективность при распознавании опухолей головного мозга, почек, печени, костных сарком и других органов.

Предварительный диагноз:

После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз. Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного.

План лечения больного:

Определение показаний и противопоказаний к операции. Срочность операции, характер предполагаемой операции.

Методы лечения:

— Консервативные (предусматривают также подготовку больного к операции с учетом характера патологического процесса, его локализации, состояния других органов и систем).

— Оперативные ( перед операцией больного обязательно осматривает анестезиолог и заносит данные в карту осмотра анестезиолога

Кроме этого выставляется риск оперативного вмешательства по Андриане-Уварову.

По физическому состоянию больного:

I Больные без органических патологий местного и общего характера

II Больные с легкими системными расстройствами (умеренное нарушение физиологического равновесия организма)

III Больные с тяжелыми системными или локальными расстройствами физиологического равновесия

IV Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, возможна смерть в ближайшие дни

V Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами с возможностью наступления смерти в ближайшие 24ч.

По тяжести операции:

А Операции на поверхности тела без вмешательства на внутренних органах

Б Не осложненная операция на внутренних органах или обширные поверхностные операции

В Обширные операции на внутренних органах

Г Операции на головном мозге, сердце и магистральных сосудах

Клинический диагноз:

Его определение. Этиопатогенез, клиника, прогноз (по данным литературы). Дифференциальный диагноз с 2-3 схожими заболеваниями. Дневник:

Описание состояния больного в день осмотра. Дневник наблюдений проводится ежедневно, описания данных проводится по системам

• Для полного выздоровления.

• Для восстановления трудоспособности.

Это краткое врачебное заключение о больном и течении его заболевания в процессе проведенного лечения. Заполняется эпикриз при выписке больного из стационара, переводе в другое лечебное учреждение, в случае смерти больного.

Патологоанатомический диагноз:

При летальном исходе после описания течения болезни указывают непосредственную причину смерти.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9913 — | 7731 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник