Отек квинке анализы в норме

Дифференциальная диагностика и принципы терапии наследственного ангионевротического отека (анализ клинического наблюдения)

Наследственный ангионевротический отек (НАО) — хроническое заболевание, относящееся к группе первичных иммунодефицитов с аутосомно-доминантным наследованием и неполной пенетрантностью, связанное с качественным или количественным генетически детерминированным дефектом генов, кодирующих синтез ингибитора эстеразы компонента комплемента C1 (С1_inh), которое проявляется в виде рецидивирующих отеков (О.) кожи и слизистых оболочек дыхательных путей, желудочно-кишечного (ЖКТ) и урогенитального трактов [2, 3, 5, 10–14]. Первые упоминания о подобных О. были сделаны Гиппократом в IV в. до н. э.

Первичный дефицит компонентов комплемента встречается редко, так как для манифестации необходимо гомозиготное состояние по аутосомным аллелям. Исключение — делеция гена С1_inh при типе 1, точечная мутация при типе 2 (11р11.2-q13). Больные НАО являются гетерозиготами, т. е. имеют один нормальный и один измененный ген, отвечающий за синтез и функционирование С1_inh. Частота мутации гена составляет в среднем 1/100 000 [2, 3, 10, 13]. Несмотря на редкое распространение НАО, в некоторых странах созданы национальные общества и регистры, например, во Франции описано 300 случаев [11].

В настоящее время известны 3 различных дефекта [2, 3, 5, 10–12], которые клинически неразличимы:

первый — в 80–92% случаев количественный дефицит С1_inh при определении иммунологическими и энзиматическими методами — НАО I типа;
второй — в 15% случаев структурный дефект со снижением функциональной активности при нормальном или повышенном уровне С1_inh — НАО II типа;
третий — в 1–5% случаев структурно измененный С1_inh (с возможным ↑ концентрации в 3-4 раза); образуются агрегаты с глобулинами (или альбумином) сыворотки крови или активность С1_inh блокирована аутоантителами — НАО III типа. Основной механизм ангиоэдемы при НАО связан с эффектами медиаторов — брадикинина, гистамина, производных арахидоновой кислоты, цитокинов.

Положительный генетический (семейный) анамнез в 70–80% случаев (на протяжении 3-4 и даже более поколений).
Особенности О.: бледный, очень плотный, имеющий четкую границу со здоровой кожей, захватывающий от 3-4 см в диаметре до больших участков; без гиперемии («холодные О.»), с чувством «напряжения», «распирания тканей». Характерны болезненные О. лица, туловища, конечностей, нередко одной и той же локализации («цикличные О.»). При надавливании на О. ямки не остается.
Четкая связь О. кожи и/или слизистых оболочек, абдоминалгий (A.) (табл. 2) с триггерами: механической травмой, интенсивность которой может быть самой разной — от легкого сдавления одеждой или легкого ушиба и до перелома кости (в том числе спортивные и производственные травмы); возникновение О. после экстракции зуба, хирургических операций, диагностических манипуляций инвазивного характера.
Возникновение О. кожи и/или слизистых оболочек и А. при интенсивной физической нагрузке, охлаждении, психоэмоциональной перегрузке, на фоне инфекционных заболеваний, менструаций (часто дебют в подростковом возрасте), приеме пероральных контрацептивов, во время беременности.
Локализация О.: часто в области дистальных отделов конечностей, верхних дыхательных путей (более 20% случаев) и ЖКТ (более 40% случаев).
Сроки развития и динамика изменений О., течение заболевания: О. формируется на протяжении нескольких часов (от 1 до 36 ч), регрессия (самоограничение; после лечения) в течение 10–72 ч (максимально до 7–14 дней). Характерны ремиссии от 7–10 дней до 12 мес, возможны непрерывные атаки, а также латентное (субклиническое) течение.
Развитие кольцевидной эритемы (erithema annulare) более чем в 50% случаев.
Крапивница, местная гиперемия и зуд не характерны.
Абдоминалгии в сочетании с ангиоэдемой или изолированно при атипичном течении.
Качественный или количественный дефицит С1_inh в момент приступа О. и/или А.
Снижение С4-, С2-, C1-компонентов комплемента в периферической крови. При снижении С8, С9 возможно более тяжелое течение.
Периферическая эозинофилия, ↑ общего IgE, положительные скарификационные (или прик-) аллергопробы с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и пищевыми аллергенами не выявляются (возможно редкое сочетание атопии и НАО).
Положительный выраженный эффект при в/в введении очищенного С1_inh, нативной плазмы, эпсилон-аминокапроновой кислоты (Э-АКК), даназола, станазола, метилтестостерона.
Неэффективность антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов (эффект слабый или отсутствует), норадреналина, антибиотиков, противопаразитарных препаратов, ферментов, вегетопротекторов.

Первые признаки НАО могут возникнуть уже в возрасте нескольких месяцев, но чаще после 1-2 лет жизни. У большинства больных НАО дебют заболевания возникает до 20 лет (60%), гораздо реже — в среднем и даже пожилом возрасте [2, 3, 10, 13]. В пубертатном периоде течение заболевания может утяжелиться в связи с гормональной перестройкой. Больные неоднократно наблюдаются у различных специалистов и не сразу обращаются к аллергологу-иммунологу.

Отсутствие в семейном анамнезе сведений о НАО не исключает возможности постановки подобного диагноза [3, 10, 11, 16]. Клинические проявления у пациентов характеризуются рецидивирующими О. различной локализации: кожи лица (губы, периорбитальная область), шеи, туловища, конечностей, слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей, в том числе гортани, желудочно-кишечного (приступообразные боли в животе) и урогенитального трактов. О. может распространяться на верхние дыхательные пути с вовлечением пищевода, гортани и проявляется дисфагией, дисфонией, симптоматикой обструкции дыхательных путей, напоминающей в ряде случаев бронхиальную астму, и прогрессировать вплоть до асфиксии. Смертность при НАО составляет 20–30% [12]. Больным с О. без симптомов крапивницы и кожного зуда следует уделять особое внимание, так как у них может быть АНО с синдромом недостаточности С1inh, носящий наследственный характер.

Интервалы между обострениями у каждого больного индивидуальны: у некоторых больных О. возникают только после значительной травмы, у других обострения проявляются через каждые 9– 14 дней, вне зависимости от внешних воздействий, на протяжении многих лет [2, 3]. Нередко у больных наблюдается аура в виде слабости, разбитости, мраморность кожи, обильных бледных высыпаний типа кольцевидной эритемы, сохраняющейся во время О., не сопровождающиеся зудом, жжением и ↑ t°. О. может возникать на любом участке кожи или слизистых оболочек.

У более половины больных наблюдаются выраженные А. (вызваны О. различных участков слизистой оболочки ЖКТ). Кожные симптомы, как правило, остаются или усиливаются во время О. или А. Развитию приступов A. при НАО часто предшествуют ощущения спазмов в околопупочной области, слабость, тошнота, спастические боли в эпигастрии. Абдоминалгия нередко сопровождается рвотой и жидким стулом, характерна болезненность живота при пальпации. Клинически болевой синдром проявляется в виде разлитой боли в брюшной полости, кишечных колик, возможна тонкокишечная непроходимость. У ряда пациентов наблюдается первичный генез рецидивирующей тонкокишечной непроходимости как forme fruste (приостановление в развитии или скрытое течение заболевания), и только исследование концентрации С4-фракции комплемента позволяет правильно поставить диагноз [7]. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на ощущения «отеков внутренних органов».

Боли в животе бывают настолько интенсивными, что их иногда называют «брюшная мигрень», а сопровождающие болевой симптом общие явления (тахикардия, колебания АД, головокружение, головная боль и др.) — «вегетативная буря». Из-за А. больные часто подвергаются лапаротомии; при операции выявляют ограниченный О. кишечника, признаки асептического воспаления.

В более редких случаях при локализации О. на лице могут вовлекаться менингеальные оболочки с проявлением менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, резкая цефалгия, рвота, иногда судороги), при поражении лабиринтных систем развивается синдром Меньера, что выражается головокружением, тошнотой, рвотой. Все эти симптомы могут встречаться как одновременно, так и по отдельности. При атипичном течении О. могут отсутствовать, также возможны изолированные А., характерны полиартралгии, снижение С4-фракции комплемента. В очень редких случаях описаны: эпилептический приступ, уртикарии, кожная пурпура, феномен Рейно [11]. При лабораторном обследовании больных НАО обнаруживается: С1_inh обычно не более 20–30% от нормального (или отсутствие даже в период полной ремиссии), концентрации С2- и С4-компонентов — не более 30–40% от нормальных, уровни С1 и С3 в плазме чаще нормальные. В результате нарушения ингибирования активности С1 постоянно происходит активация комплемента.

Для того чтобы идентифицировать НАО, необходимо провести дифференциальную диагностику генетического, отечного и абдоминального синдромов.

Наследственный вибрационный АНО — самостоятельное заболевание.
О. Квинке, крапивница любого происхождения. У 49% больных сочетание крапивницы и О. Квинке, у 40% — только крапивница (в том числе семейная наследственная холодовая крапивница), у 11% — изолированный О. Квинке [10, 17]. Высыпания по типу кольцевидной эритемы возможны не только при НАО, но и при аутоиммунной крапивнице.
Описаны приобретенные дефициты С1_inh. В этом случае речь идет о «псевдонаследственном ангионевротическом отеке» (ПНАО). Необходимо помнить, что заболевание, проявляющееся характерным клиническим синдромом НАО, не всегда носит наследственный характер. Возможен как приобретенный, так и врожденный характер АНО, связанного с дефицитом С1_inh, что может являться следствием случайной мутации (табл. 2, 3).

В 80-х гг. J. T. Chiu и соавт. описали редкие случаи приобретенной гипокомплементемии и приступов АНО со снижением содержания С1_inh в плазме, что наблюдается при активации и потреблении комплемента при инфекционных заболеваниях и обострении болезней, обусловленных циркуляцией «иммунных комплексов» (ЦИК). Известно редкое явление — персистирующий приобретенный дефицит С1_inh в сочетании с ↓ содержания С1, С4 и С2 у больных В-клеточными лимфомами [2, 3, 5, 13, 14; табл. 1, 3].

По сравнению с врожденной формой, приобретенный АНО (ПАНО) с дефицитом С1_inh, встречается реже, при этом у других членов семьи больного не обнаруживаются аномалии уровня С1_inh. Это комплемент-зависимый ПАНО связан с ускорением метаболизма С1_inh в 2-3 раза.

Кроме ↓ уровня С4 и С1_inh для больных с приобретенной формой заболевания характерно ↓ С1 и С1q, что помогает проводить дифференциальную диагностику. ПАНО можно отличить от НАО по отсутствию дефектности системы комплемента у здоровых родственников и ↓ содержания С1-компонента, при наследственной форме обычно содержащегося в нормальном количестве (табл. 1).

K. E. Binkley и A. Davis в 2000 г. отметили случаи эстроген-зависимой формы НАО, которая наблюдается у женщин. Клинически она не отличается от генетически детерминированного дефицита С1_inh (табл. 1). Особенностью этой формы является развитие АНО во время беременности (через 2-3 нед) или через 1-2 нед на фоне приема экзогенных эстрогенов (контрацептивы, гормональная заместительная терапия). Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования заболевания, при этом патогенез изучен пока недостаточно; абсолютного или относительного дефицита С1_inh у больных до настоящего времени не выявлено.
Больным с О. следует проводить тщательное клиническое обследование, так как отечный синдром встречается не только при НАО, ПАНО, но и вследствие хронических заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринных органов и при других патологиях.
Дифференциальный диагноз проводят с редким идиопатическим синдромом Россолимо-Мелькерссона-Розенталя (E. G. Melkersson, 1928; C. Rosenthal, 1931), характеризующимся следующими признаками: 1) рецидивирующие постоянные параличи или неврит лицевого нерва (VII) (Bell, 1836) с чередованием стороны поражения; 2) рецидивирующий О. лица, особенно в области верхнего века и губ; 3) макроглоссия/макроглоссит, макрохейлия; 4) в 30–60% случаев складчатость поверхности языка (lingua plicata). Большинство авторов считают, что наличие 2 из 4 вышеперечисленных признаков позволяет диагностировать данный синдром, при этом обязательно присутствует О. лица. Чаще сочетаются О. губы и неврит лицевого нерва. Симптоматика возникает внезапно, после нескольких частых рецидивов, как правило, наступает длительная ремиссия. При этом исчерченный язык нередко наблюдается и у практически здоровых лиц. Губа приобретает большие размеры, тестоватую (реже плотно-эластическую) консистенцию, красная кайма как бы вывернута. В результате неврита — парез мимических мышц, асимметрия носогубных складок. В период рецидивов описаны периодическое расстройство глотания («глоточные болевые кризы»), слезотечение, пароксизмальные цефалгии, парестезии пальцев. Синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя может сочетаться с ревматической лихорадкой. При биопсии слизистой оболочки щеки у больных обнаруживаются неказеозные гранулемы. Возможны такие сопутствующие проявления, как ретробульбарный неврит, помутнение роговицы, сухой кератоконъюнктивит.
Дифференциальный диагноз также проводят с гранулематозным хейлитом Мишера (G. Miescher, 1945), характеризующимся макрохейлией — стойким воспалительным отеком губ (чаще нижней), длящимся месяцы и годы. Существует мнение, что хейлит Мишера одно из проявлений синдрома Мелькерссона-Розенталя. В 1898 г. Мейж описал ограниченный невоспалительного характера лимфостаз на лице, повторно рецидивирующий и имеющий исходом стойкое утолщение тканей. Причиной этого гистологически является значительное увеличение лимфатических щелей и развитие соединительной ткани в области жировой клетчатки лица. В отличие от синдрома Мелькерссона-Розенталя, не обнаруживают одонто-, рино-, фарингогенных и других очагов хронической инфекции, отсутствуют также пиодермические явления и другие инфекционные заболевания. После каждого рецидива развивается плотный О. различных частей лица.

Этиопатогенетическая структура отечного синдрома чрезвычайно вариабельна и имеет полиморфный генез: гипоонкотический, мембраногенный, эндокринный, венозный, лимфогенный О., также отмечены медикаментозные и идиопатические О. [7, 10, с дополнениями].

Распространенные и редкие причины А. могут быть связаны с патологией ЖКТ, гепатобиллиарной системы и поджелудочной железы, системы органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, мочевыделительной системы, половых органов, эндокринного и метаболического генеза, при гематологических заболеваниях и иммунодефицитных состояниях, а также при распространенных инфекционных и паразитарных заболеваниях [12, 14, 16, 18, с дополнениями].

Описанный ниже клинический случай пациентки с направительным диагнозом периодической болезни (ПБ) заставил нас вспомнить об этом заболевании.

ПБ, или семейная средиземноморская лихорадка (доброкачественный (семейный) пароксизмальный перитонит, возвратный полисерозит; перемежающаяся шестидневная лихорадка, ложный «острый живот», синдром Джэйнуэя-Мозенталя, болезнь Реймана, синдром Сигала-Коттена-Маму). До недавнего времени ПБ считалась редкой генетически обусловленной патологией с аутосомно-рецессивным (не исключается аутосомно-доминантный) типом наследования и полной пенетрантностью гена [1, 4, 6, 8, 9, 15, 18, с дополнениями].

Болезнь начинается чаще в детстве и встречается у людей из этнических групп Восточного Средиземноморья (дебют первого приступа ПБ, как правило, наблюдают до 30 лет и в 1,5-2 раза чаще у мужчин с астенической конституцией) — армян, евреев (чаще сефардов), арабов, турков, реже у лиц других национальностей. Средний возраст, в котором дебютируют первые признаки болезни, — 9 лет с колебаниями от 2 мес до 60 лет. Средняя продолжительность болезни — 16,8 лет. Ежегодно отмечается тенденция роста заболеваемости и расширение географии распространения ПБ, причем не только у представителей народов средиземноморского бассейна, но и среди коренного населения: у японцев, русских, болгар, итальянцев. Эндемическим районом считается Армения [4, 5, с дополнениями]. Частота семейных случаев ПБ резко варьирует от 6,8 до 60%. По данным А. А. Айвазяна (n=1036) [1], частота семейных форм составляет 27,5%. Вероятность передачи заболевания от матери к дочери — 2,2%, а от отца к сыну — 28%.

Провоцирующими пароксизмы факторами обычно являются: эмоциональная перегрузка, переутомление, охлаждение, интеркуррентные заболевания, различные пищевые продукты, оперативные вмешательства, перемена климата, обострение язвенной болезни и т. д. Для ПБ характерно обострение с началом менструации, ремиссия болезни во время беременности и после назначения больным прогестерона (табл. 4). Продромальными симптомами (81%) при ПБ являются: слабость, недомогание, зевота, чувство внутренней тревоги, снижение аппетита, раздражительность, ломота в теле, бледность кожных покровов или крапивница, акроцианоз, парестезии, ощущение жжения в животе, полидипсия, похолодание конечностей, озноб и повышение температуры тела, которые обычно наблюдаются за 1-2 ч до развития основного синдрома [4]. По основным клиническим проявлениям выделяют: 1) абдоминальную, 2) торакальную, 3) суставную, 4) лихорадочную и 5) смешанную формы ПБ. Характерны стереотипные периодические пароксизмы высокой t до 38–40°С в 100%, А. в 81,7–98% и/или торакалгий (плевриты и перикардиты) в 33–66%, артралгий и/или артритов в 50–77%, рожеподобной сыпи (эритема) в 46%, лимфаденопатии в 1–6% случаев. Патогномоничные симптомы ПБ (табл. 4) длятся, как правило, от нескольких часов до 3 сут, проходят самостоятельно. Основу клинической картины асептических перитонитов составляет парез ЖКТ. На высоте приступа интенсивные А. сопровождаются тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой отхождения газов. При объективном исследовании отмечаются: гиперемия лица, тахикардия, вздутие, напряжение, усиление кишечных шумов и болезненность живота, симптомы раздражения брюшины, при этом живот не участвует в акте дыхания. Часто определяется гепатомегалия, реже — спленомегалия.

При лабораторном исследовании в этот период определяются острофазные воспалительные изменения периферической крови. Лапароскопия считается основным диагностическим тестом, особенно для диагностики первого приступа А. при ПБ [1, 4]. Желчный пузырь, как правило, несколько увеличен, застойный и находится в нежных спайках с окружающими тканями или органами, в основном с сальником. В серозной жидкости, взятой из брюшной полости, у всех больных обнаруживаются в различных количествах лейкоциты и лимфоциты. Окончание приступа сопровождается обильным потоотделением на фоне снижения t° тела, началом отхождения газов, уменьшением А. У некоторых больных A. сочетаются с торакалгиями колющего или давящего характера, затрудняющими дыхание, и суставными явлениями. При выраженных А. нередко производятся неоднократные лапоротомии, «ненужные операции» — аппендэктомии, холецистэктомии, спленэктомии, грыжесечение, нефрэктомии, гистеровариэктомии. У таких пациентов описан феномен «географического живота», характеризующегося наличием многочисленных послеоперационных рубцов [1, 4, 6, 8, 9].

Указанные симптомы возникают с интервалом несколько недель или месяцев и обычно проявляются в течение 1–3 дней. Пароксизмы рецидивируют с частотой от 1-2 нед до 1 года; могут быть спонтанные ремиссии. Редко наблюдается status periodicus, когда приступы повторяются практически без светлых промежутков; очень редко возможны и абортивные приступы. Имеются наблюдения развития периодической пурпуры, язвенного поражения кожи лица, нейтропении, менингита, психоза, эпилептиформных судорог [4, 6, 9]. Ассоциированный с ПБ; вторичный АА-амилоидоз развивается, по одним данным, в 25%, по другим — в 41,3% случаев, особенно у носителей HLA A28, B5. Поражение почек часто определяет прогноз (причина смерти больных от уремии до 40-летнего возраста) и считается наиболее постоянным и выраженным признаком при ПБ с лихорадкой, абдоминальными и плевральными синдромами. Известны 2 фенотипа ПБ: при первом (чаще) — присоединение амилоидоза происходит при уже имеющейся картине ПБ; при втором (реже) — амилоидоз является первым признаком заболевания. Наряду с этим встречаются случаи ПБ без амилоидоза и случаи, когда амилоидоз служит единственным проявлением заболевания [8].

Описанный клинический случай представляет интерес для врачей различных специальностей с целью проведения дифференциального диагноза НАО и ПБ (табл. 4).

Впервые приступообразные боли в животе (абдоминалгии) появились в возрасте 7 лет. А. продолжительностью более 12 ч повторялись каждые 7–12 дней, сопровождались рвотой, жидким стулом, при этом не отмечалось связи с конкретными причинными факторами, провоцирующими приступы. Неоднократное обследование у различных специалистов, патологии не было выявлено, еженедельные приступы сохранялись. В 13 лет на фоне очередного приступа абдоминалгии госпитализирована в хирургическое отделение с подозрением на холецистит, при лапаротомии изменений желчного пузыря не выявлено, произведена аппендэктомия. Посев на флору серозной жидкости подтвердил асептическое воспаление. С 15 лет на фоне месячных отмечается появление рецидивирующих спонтанных О. различной локализации кожи и слизистых оболочек, исчезающие самостоятельно через 12–16 ч, возникающие еженедельно. О. на коже и слизистых возникали с той же периодичностью, как и приступы А., иногда провоцировались травмой, психоэмоциональной нагрузкой, стоматологическими манипуляциями (экстракция зуба). В 1974 г. впервые О. гортани с удушьем. Применение антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов без положительного эффекта. Со слов пациентки и по данным медицинской документации, лихорадочных реакций, кратковременного повышения температуры тела до, во время и после приступов А. никогда не отмечалось (кроме редких случаев ОРВИ с t до 37,5°С). Больная неоднократно обследовалась у аллерголога, данных, свидетельствующих о наличии аллергопатологии, получено не было, протеинурии не отмечалось. Во время беременности прослеживалась транзиторная протеинурия до 0,03 г/л/сут, умеренное повышение АД до 150 и 90 мм рт. ст., приступы А. продолжались. Роды протекали без развития О. Но после родов О. продолжали возникать через 10–14 дней с той же периодичностью. После родов протеинурия не обнаружена при многократных повторных анализах мочи. После наступления менопаузы абдоминальные боли стали беспокоить реже (1-2 раза в месяц), О. гортани 1-2 раза в год, последний раз в феврале 2001 г.

С марта 2001 г. наблюдалась в Клинике терапии, нефрологии и профессиональных болезней им. Е. М. Тареева ММА им. И. М. Сеченова. Проводились общеклиническое обследование, биопсия десны и прямой кишки. Амилоидоз не верифицирован. Методом исключения, учитывая анамнез, национальность, характерные клинические проявления, невыявленную острую хирургическую патологию при повторяющихся пароксизмах А., установлен диагноз: «периодическая болезнь с абдоминалгиями, ангионевротическими отеками». Назначена терапия колхицином по 1,0 мг/сут в течение года, затем в связи с недостаточным эффектом терапии колхицин назначен по 1,5 мг/сут в течение 6 мес, положительного эффекта от терапии не отмечалось, приступы А. и О. продолжались с той же частотой. В октябре 2002 г. пациентка обратилась в Центр медицинской генетики НАН (г. Ереван). Обнаружена мутация М694V в гетерозиготном состоянии (ген MEFV). Диагноз ПБ не подтвержден. Система комплемента специально не исследовалась. По данным медицинской документации Клиники им. Е. М. Тареева, в связи с № АД в 2001 г. рекомендован прием энапа, но, со слов пациентки, препарат она не принимала.

При поступлении состояние относительно удовлетворительное, t — 36,8°C Конституция гиперстеническая (масса тела — 84 кг, рост — 164 см, ИМТ — 31,23). Кожные покровы бледно-розовые, с несколько повышенной сухостью и нормальной эластичностью, зуда и О. нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Движения в суставах сохранены в полном объеме, крепитации, болезненности не отмечается, мышцы и скелет без особенностей. ЧДД 18/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные с ЧСС = 84/мин, ритм правильный; дующий систолический шум на верхушке. АД 145 и 90 мм рт. ст. При осмотре О. слизистой оболочки полости рта нет. Живот увеличен в размерах, симметричный, мягкий, б/б при поверхностной пальпации. При глубокой ориентировочной методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко симптомов раздражения брюшины не выявлено. Слабоположительные симптомы: Ортнера и Георгиевского-Мюсси справа. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание регулярные, свободные, безболезненные, симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. При исследовании поджелудочной железы: дискомфорт при пальпации зоны Шоффара и панкреатической точки Дежардена. Щитовидная железа мягко-эластической консистенции, не увеличена.

При копрологическом обследовании выявлены признаки ферментативной недостаточности поджелудочной железы. При биохимическом анализе крови: снижение уровня сывороточного железа до нижней границы нормы при ОЖСС — 46,2, остальные основные показатели в пределах нормы. Во время умеренного приступа абдоминальных болей: АЛТ 18,2 ед/л, АСТ 21,0 ед/л, ЩФ 65 ед/л, a-амилаза 39 ед/л, диастаза мочи 110 ед/л. Выявлено снижение g-глобулинов до 7,0 г/л (в норме 8,3–16,8 г/л). Коагулограмма (вне приступа): признаки гиперкоагуляции. При УЗИ: диффузные изменения печени и поджелудочной железы по типу липоматоза; в остальном без патологии. ЭКГ: ритм синусовый, правильный с ЧСС 68/мин. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление АВ-проводимости I степени. Изменения миокарда диффузного характера. В иммунограмме: CD 8+абс. — 386 (нижняя граница нормы), CD4+/CD8+ — 2,52 (N 1,0–2,5), CD 19+ — 3% (N 5-19), CD 19+абс. — 61 (N 100-500), ЦИК (у. е.): ПЭГ 3% — 32 (N 14-35), ПЭГ 4% — 96 (N 50-90), соотношение 3% к 4% — 3,0 (N 2,5-3,5), показатели Ig A, M, G, общего E в норме. Скарификационные кожные аллергопробы: тест-контроль — «-», гистамин — «++». Сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам не выявлено. При исследовании системы комплемента в Институте иммунологии МЗ РФ: С2 — 2 (4-6), С4 — 2 (5-7), СН50 — 3 (4-6), С1inh — 30 ед (в 5 раз ниже минимально нормального значения). Показатели снижены. С2 — 2 (4-7), С4 — 6 (7-10), С5- 5 (5-8), СН50- 5 (4-7). Заключение: С2, С4 — ниже нормы, С5 — нижний предел нормы. Очень низкая активность комплемента. Острофазное состояние. При обследовании также получено сомнительное количество антител к антигенам лямблий. При копроовоцистоскопии (ФЦ Госсанэпиднадзора) — цисты Lamblia intestinalis. В зеве: Str. salivarius — умеренный рост, Candida albicans — обильный рост.

Учитывая данные анамнеза заболевания, характер клинической картины А., появление АНО без крапивницы, течение заболевания с детского возраста, отсутствие протеинурии, лихорадки и амилоидоза, неэффективность антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов, отрицательный эффект от терапии колхицином и выраженный положительный эффект при назначении Э-АКК на фоне резкого ѓ фракций комплемента — С4, С2, С1_inh поставлен следующий диагноз: наследственный ангионевротический отек с количественным дефицитом С1-ингибитора, пароксизмальные абдоминалгии, стадия медикаментозной ремиссии при выписке. Хронический гастродуоденит, вне обострения. Хронический холецистит, вне обострения. Дискенезия желчевыводящих путей. Жировой гепатоз. Хронический панкреатит. Хронический колит. Лямблиоз кишечника. Артериальная гипертензия II степени. Хроническая венозная недостаточность 0-I ст. Ожирение II степени. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом, вне обострения. Вегетативно-сосудистая дистония с явлениями церебральной вазопатии. Ангиодистония сетчатки. Пациентке выдан паспорт, подтверждающий диагноз НАО. Проведена противопротозойная терапия (макмирор, тинидазол), полоскание горла антисептиками, энзимотерапия (мезим-форте), назначена гипотензивная терапия арифоном. За время пребывания в стационаре больная отмечала приступ болей в правом подреберье, чувство дискомфорта в грудной клетке, было проведено обследование, данных, свидетельствующих о наличии острого панкреатита, холецистита на УЗИ, не получено, приступ купирован приемом анальгетиков, в/в введением Э-АКК. Начата базисная терапия дановалом в суточной дозе 600 мг. В дальнейшем состояние больной стабилизировалось, самочувствие улучшилось. О. слизистых и кожи нет. Дыхание и гемодинамика в норме. Рекомендовано продолжить прием дановала 600 мг/сут и завершить коррекцию выявленных нарушений, а также обследование всех родственников. Пациентка более 12 мес находится на терапии дановалом в дозировке сначала 600 мг/сут, далее через 3 мес по 200 мг/сут. О. кожи и слизистых не отмечается.

Пациенты с НАО требуют не только дифференцированного индивидуального подхода, но и назначения препаратов, учитывая возможный риск, изменение качества жизни. Такие предпосылки обусловлены тем, что дебют заболевания чаще происходит в пубертатный период, когда имеются не только эндокринные, но и психологические проблемы у пациентов с НАО.

В случае дебюта НАО у девочек в пубертатном периоде или женщин во время беременности и лактации рекомендуется начинать лечение с введения нативной плазмы.

Обязательный прием даназола (дановала) постоянно, по жизненным показаниям, ежедневно по схеме: 200 мг 3 раза в день (600 мг) в течение 10–14 дней, затем 200 мг в день (по 1 табл. 2 раза в сутки) 1 мес, 100 мг/сут 6 мес, изменение дозы возможно под контролем аллерголога. Или прием метилтестостерона в начальной дозировке 0,01 г (по 0,005 г 2 раза в сутки, сублингвально; максимальная суточная доза составляет не более 0,025 г) ежедневно. Контроль в крови комплемента для коррекции дозы даназола.
В период обострения НАО, при отеке жизненно важных органов: свежезамороженная (или свежая) нативная плазма не менее 250–300 мл в/в одномоментно, капельно (хранение плазмы при -30°С возможно не более 2 мес) или 5% р-р Э-АКК по 100–200 мл в/в капельно, затем по 100 мл в/в капельно каждые 4 ч или 4 г Э-АКК внутрь до полного купирования обострения (4-5 раз в день). Для купирования острых О. введение Э-АКК менее эффективно, чем нативной плазмы.
Вместо Э-АКК можно использовать транексамовую кислоту 1-1,5 г внутрь 2-3 раза в день.
Для лечения острых приступов применяют очищенный концентрат С1_inh 3000 — 6000 ЕД 1-2 ампулы. Рекомендуется применять очищенный С1_inh не менее 3 раз в год. К сожалению, препарат С1_inh дорогостоящий и не зарегистрирован в РФ, поэтому не может рекомендоваться для широкого использования в нашей стране.
При О. в области лица и шеи показано в/в капельное введение свежезамороженной нативной плазмы 250–300 мл, Э-АКК 5% 200–300 мл, лазикс 40–80 мг, дексон 8–12 мг в/в.
При отеке гортани ингаляционно 0,1% р-р адреналина, 5% р-р эфедрина, В-адреностимуляторы, госпитализация в ЛОР-отделение.
При развитии абдоминального синдрома — наблюдение хирурга. При выраженных болях, рвоте, поносе необходимо введение анальгетиков и спазмолитиков (баралгин, платифиллин, но-шпа и др.) под постоянным наблюдением хирурга, так как длительно существующий О. стенки кишечника может вызвать некроз и потребовать оперативного лечения.
Больным с относительными противопоказаниями к приему даназола и метилтестостерона прием Э-АКК 4–12 г/сут под контролем свертывающей системы крови каждые 10–14 дней.
Перед срочным оперативным вмешательством показано в/в капельное введение 250–300 мл свежезамороженной нативной плазмы, 200–300 мл 5% Э-АКК, 8–12 мг дексазона (90–120 мг преднизолона).
Перед плановым оперативным вмешательством: Э-АКК по 4 г 4 раза в сутки в течение 2 дней до и 2 дней после операции; при невозможности перорального приема Э-АКК вводить ее в/в в количестве 200,0 мл 5% р-ра перед операцией и 4-5 раз по 100,0 мл в течение первых суток после операции; перед операцией ввести 250–300 мл свежезамороженной нативной плазмы.
Следует избегать нахождения и работ в сырых, запыленных помещениях, психоэмоциональных нагрузок. Противопоказаны интенсивная физическая нагрузка, механическое воздействие на кожу и слизистые оболочки. Своевременная санация очагов хронической инфекции. Лечение антибиотиками строго по показаниям и по назначению врача, с определением чувствительности микрофлоры, при необходимости, применение противогрибковых средств.
Исключить препараты пенициллинового ряда и их производные, В-блокаторы, фитопрепараты, ингибиторы АПФ.
Динамическое наблюдение аллерголога-иммунолога, других специалистов по показаниям.
Пациенты с НАО нередко нуждаются в психологической и социальной реабилитации.

Для многих пациентов зрелого возраста характерно многолетнее и безуспешное лечение у врачей различных специальностей — терапевтов, гастроэнтерологов, гинекологов, хирургов, врачей приемных комиссий военкоматов и др. В связи с этим больным НАО часто ставят неправильный диагноз (О. Квинке, крапивница, аллергия, острый живот, острый аппендицит, острый холецистит, стеноз чревного ствола, ангина, ревматологическое заболевание, кровоизлияние в мозг, мигрень, эпилепсия и др.) и назначают неадекватную для данного заболевания терапию, что становится причиной высокой смертности таких пациентов. Около 25% больных умирают от О. гортани в возрасте до 30 лет. Многим больным неоднократно проводят лапаротомии и трахеотомии из-за некупирующихся О. [2, 3, 10, 13].

Данный клинический случай ярко демонстрирует сложности дифференциальной диагностики абдоминального синдрома при НАО и ПБ, что отражено в таблице 4. Это особенно важно для практикующих врачей-хирургов, терапевтов, врачей скорой помощи, оториноларингологов, аллергологов. От клиницистов требуется не только сбор анамнеза заболевания и владение методами объективного исследования, но и знание клинической картины кожно-висцерального синдрома — ПБ и атипичных проявлений НАО, ставших актуальной проблемой современной клинической аллергологии и иммунологии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Г. Х. Викулов
Е. С. Феденко, доктор медицинских наук
Т. В. Латышева, доктор медицинских наук, профессор ГНЦ Институт иммунологии МЗ РФ, г. Москва

источник

Все больше людей в 21 веке страдают тем или иным видом аллергии. Кто-то не переносит цветочную пыльцу, у кого-то характерные неприятные симптомы появляются после контакта с шерстью животных, кто-то покрывается аллергической сыпью после поедания цитрусовых и так далее.

У аллергии существует большое количество осложнений, одним из которых является отек Квинке. Это такое патологическое состояние организма, которое проявляется клинически ангиоотеком кожи, подкожной клетчатки, а также слизистых оболочек.

Основными причинами возникновения отека являются аллергия, а также некоторые заболевания. Крапивница ангио отек возникает внезапно и при благоприятном исходе полностью исчезает в течение нескольких дней.

Терапия при аллергическом отеке Квинке комплексная и включает в себя срочное устранение осложнений, которые представляют опасность для здоровья пациента, проведение инфузионной терапии, введение специальных препаратов.

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды заболевания:

Аллергический. Является следствием реакции организма по типу антиген-антитело. Отек образуется из-за повышения проницаемости сосудов. Причиной его развития чаще всего являются укусы насекомых, пыльца растений, лекарственные средства, продукты питания.
Псевдоаллергический. Возникает из-за врожденных дефектов в группе белков, которые отвечают за формирование иммунных реакций в организме.

В норме эти белки никак не проявляют себя и активизируются только при попадании аллергена в организм. При наличии дефектов белки могут активизироваться спонтанно, что приводит к развитию отека.

Примерно в 30% случаев причины развития заболевания выявить не удается. В остальных случаях отек появляется в результате аллергии, которую могут спровоцировать:

продукты жизнедеятельности паразитов (довольно часто отек Квинке возникает при гельминтозах);
химические вещества;
бытовая пыль;
некоторые лекарственные препараты;
пыльца растений;
еда;
укусы насекомых;
перья птиц, шерсть животных;
некоторые заболевания системы кроветворения;
псевдоаллергические реакции, которые возникают в ответ на поражение внутренних органов;
постоянные стрессы, нервное перенапряжение;
некоторые врожденные патологии;
физические факторы (холод, тепло, вибрация и ряд других).

Причиной отека Квинке может быть прием некоторых лекарств

Данная патология имеет ярко выраженную клиническую картину, которая может сохраняться от нескольких минут до нескольких часов.

После снятия симптомов отек бесследно исчезает. При хроническом течении заболевания время от времени происходят рецидивы.

Основными симптомами отека Квинке являются:

Быстрое развитие. Отек появляется внезапно и развивается за 5-20 минут.
Сильный отек слизистых, подкожной клетчатки. Чаще всего отекают губы, щеки, язык, нос, слизистые оболочки полости рта, веки, гортань. Иногда отек возникает в оболочках мозга, кишечнике, половых органах, желудке.
Отсутствие болевых ощущений. Дискомфорт может появиться только при пальпации пораженных участков.
Отек обычно локализуется на лице. Наибольшую опасность для пациента представляет отек трахеи и гортани. Это может привести к асфиксии и даже смерти больного, поэтому в данном случае необходима неотложная медицинская помощь.
Признаки аллергической реакции организма (головная боль, кожный зуд, заложенность носа, общая слабость, слезотечение, чихание, зуд в носу и глазах). Примерно в 20% случаев характерных для аллергии симптомов не возникает.

Признаки отека Квинке

При отеке гортани, который является наиболее опасным осложнением данного заболевания первые клинические признаки таковы:

изменение голоса;
одышка, кашель;
цианоз кожи лица;
беспокойство, ухудшение общего состояния;
закупорка бронхов, приступы удушья, страх смерти.

Диагностика заболевания комплексная и включает в себя следующие исследования:

1. Сбор анамнеза, опрос пациента. Доктора интересует, как часто у пациента появляются подобные приступы, есть ли у него аллергия, были ли ранее жалобы на затрудненное дыхание во время приступа аллергии, какие органы и ткани отекают чаще всего, были ли ранее у пациента жалобы на боли в животе неясной этиологии.

Кроме этого, врач спрашивает, были ли подобные случаи у ближайших родственников пациента, принимает ли больной какие-либо лекарственные средства на постоянной основе, выясняет, связано ли появление признаков отека Квинке с приемом продуктов питания, стрессами.

2. Общий осмотр. Врач осматривает отек, оценивает его цвет, консистенцию, локализацию и степень распространенности. Далее производится осмотр полости носа и рта, оценивается, нет ли у пациента проблем с глотанием. После этого больному измеряют давление, ЧСС, температуру тела, выслушивают легкие на предмет обнаружения хрипов, проводят пальпацию живота.

3. При наследственном ангионевротическом отеке проводятся следующие дополнительные мероприятия:

обследование близких людей пациента с целью подтверждения наследственности заболевания;
поиск мутаций в генах, отвечающих за развитие аллергических реакций.

4. При аллергической форме:

анализ крови — обнаруживают избыток эозинофилов;
аллергические пробы (проводят для выявления аллергена уже после того, как были сняты симптомы отека Квинке);
определение уровня иммуноглобулинов класса Е.

Проведение данных исследований позволяет определить происхождение отека и выяснить является он аллергическим или врожденным. В ряде случаев может понадобиться консультация смежных специалистов (дерматолог, невролог).

Так как отек возникает внезапно и развивается очень быстро крайне важно оказать пациенту неотложную медицинскую помощь. Довольно часто ждать приезда скорой помощи некогда, поэтому нужно знать, какие действия при отеке Квинке необходимо предпринять до приезда специалистов.

Неотложная помощь при отеке Квинке включает в себя следующие мероприятия:

устранение аллергена;
снятие эмоционального напряжения — пациента следует успокоить, необходимо, чтобы он перестал бояться внезапно появившихся неприятных симптомов, это поможет более эффективно проводить дальнейшие мероприятия;
обеспечение доступа свежего воздуха — в помещении нужно открыть окна, пациенту нужно снять галстук, расстегнуть ворот рубашки;
для снятия симптомов отека Квинке нужно приложить к очагу поражения холодный компресс;
в нос нужно закапать сосудосуживающие капли.

Дальнейшее лечение должны проводить врачи. В первую очередь пациенту дают антигистаминные препараты.

Если развитие отека Квинке происходит быстро и у пациента начинаются приступы удушья, то показано введение глюкокортикоидов. После снятия острых симптомов больного госпитализируют для проведения дальнейшей терапии.

При наличии отека гортани пациента переводят в отделение интенсивной терапии. Кроме этого, показано назначение строгой диеты, суть которой заключается в исключении из рациона больного наиболее аллергенных продуктов питания.

Отеки, которые поражают гортань, представляют угрозу не только для здоровья, но и для жизни пациента, так как они сдавливают дыхательные пути, вызывая удушье. При отсутствии своевременной медицинской помощи человек может просто задохнуться.

Еще одним опасным осложнением отека Квинке является анафилактический шок. Это опасная для жизни аллергическая реакция, которая быстро поражает весь организм.

Симптомами анафилаксии являются:

сильный кожный зуд по всему телу;
развитие крапивницы;
отек гортани, языка, глотки;
бронхоспазм, кашель, чихание, слезотечение;
тахикардия, резкое падение давления, аритмия, развитие острой сердечной недостаточности;
боли в животе, рвота, диарея;
судороги, прекращение дыхания, кома.

Помимо анафилаксии к летальному исходу может привести неправильное лечение при наследственной форме отека.

Отек Квинке, терапия которого описана выше, можно предотвратить. Для того чтобы свести вероятность развития данной патологии к минимуму необходимо соблюдать следующие рекомендации:

по возможности соблюдать гипоаллергенную диету;
людям, у близких родственников которых был отек Квинке, необходимо с осторожностью принимать некоторые лекарственные препараты;
для профилактики обострений при наследственной форме отека Квинке врач может назначить синтетические мужские гормоны (данные препараты нельзя принимать детям, беременным и кормящим женщинам, пациентам с раком простаты в анамнезе);
правильно питаться — отказаться от фастфуда и другой вредной еды, ввести в рацион больше свежих фруктов и овощей;
отказаться от малоподвижного образа жизни, больше гулять, заниматься физкультурой;
заниматься закаливанием организма, повышать иммунную защиту.

источник

Данный вид заболевания достаточно редкий и составляет всего 7-8% всех случаев крапивницы. Веществом, которое вызывает кожную реакцию, служит ацетилхолин. Пока его концентрация в норме, ничего не происходит. Когда же организм увеличивает количество ацетилхолина, у людей с гиперчувствительностью появляются признаки аллергии, проявляющиеся уртикарными высыпаниями и некоторыми другими симптомами.

Однозначного мнения о причинах холинергической крапивницы нет. В одном медики и ученые сходятся: нарушение иммунитета приводят в некоторых случаях к увеличению чувствительности к ацетилхолину. Также замечено, что усиление потоотделения и повышение температуры тела часто провоцируют у больных кожные проявления крапивницы, то есть формирование реакции происходит с участием центра терморегуляции.

Проявления холинергической крапивницы развиваются при повышении количества ацетилхолина в организме.

Когда это происходит? Как правило, концентрация данного вещества увеличивается, когда организм находится в каких-то новых или особенных условиях, которые требуют больших усилий.

Количество ацетилхолина увеличивается, когда:

-Человек попадает в стрессовую ситуацию

-Он находится в условиях чрезмерных физических и нервных нагрузок

-На организм действуют повышенные температуры, например, горячая ванна, баня, слишком жаркая погода.

Для холинергической крапивницы характерны бледно-розовые волдыри диаметром несколько миллиметров. Иногда сыпь такая же, как при острой или хронической крапивнице.

Однако бывают случаи, когда сыпь настолько мелкая, что незаметна для глаза, и человек только ощущает зуд. Локализуются высыпания чаще всего на верхней части тела — шея, предплечья, грудь. В редких случаях они появляются на ногах. Продолжительность «жизни» уртикарий — от нескольких минут до нескольких часов.

Помимо стандартного набора аллергических проявлений имеют место и другие симптомы. Так как ацетилхолин является посредником в работе нервной системы, при чрезмерной чувствительности к нему происходит стимуляция ее активности, которая проявляется в повышенном слюноотделении, тошноте, рвоте и диарее.

Так же чрезмерная активность нервной системы приводит к повышению температуры, которое может быть очень резким.

Холинергическая крапивница – одно из немногих проявлений аллергии, которые диагностируются относительно просто и с высокой степенью точности. При подозрении на это заболевание врач назначает провокационные пробы или подтверждает диагноз с помощью провоцирующих факторов.

Провокационная проба – это подкожная инъекция аналога ацетилхолина. Диагноз «холинергическая крапивница» подтверждается, если через 5-20 минут после введения препарата под кожу наступает аллергическая реакция – появляются волдыри и покраснение.

Диагностика с помощью провоцирующих факторов – искусственная стимуляция аллергической реакции. Для этого руки пациента погружают на несколько минут в воду, температура которой составляет 42-45°C. Если причиной симптомов является холинергическая крапивница, в течение нескольких минут после термической провокации на руках выступают волдыри, кожа краснеет и отекает – это подтверждает диагноз «холинергическая крапивница».

Так же используются тест с физической нагрузкой, велоэргометрия.

Одним из ключевых факторов диагностики является обследование у узкопрофильных специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, кардиолога и др. В связи с тем, что развитие холинергической крапивницы часто провоцируют системные заболевания (как хронические, так и острые), их выявление необходимо для того, чтобы дальнейшее лечение крапивницы было эффективным.

Лечение холинергической крапивницы отличается от стандартной схемы лечения аллергических заболеваний, так как реакцию гиперчувствительности провоцирует вещество, вырабатываемое самим организмом. В связи с этим антигистаминные препараты малоэффективны или неэффективны вообще.

Основные средства для лечения холинергической формы крапивницы – мази и гели, содержащие атропин и экстракт красавки. Они наносятся 1-2 раза в день на участки кожи с сыпью.

Антигистамины при холинергической крапивнице назначаются в тех случаях, когда аллергические реакции носят перекрестный характер и параллельно с крапивницей наблюдаются другие аллергические проявления: ринит, конъюнктивит и пр.

В тяжелых случаях, когда очаги поражения крапивницей занимают большую поверхность тела и ухудшают качество жизни пациента (постоянный зуд вызывает потерю аппетита, бессонницу, раздражительность), могут назначаться препараты, содержащие кортикостероиды и седативные средства.

Зная о том, что провоцирует рецидивы холинергической крапивницы, можно успешно контролировать это заболевание.

-Исключите из рациона пряные и острые блюда, а также горячие напитки и алкоголь.

-Принимайте ванну и душ, соблюдая температурные условия – вода должна быть не горячее 36-37°C.

-Старайтесь избегать эмоциональных нагрузок.

-При занятиях какими-либо видами физической деятельности придерживайтесь следующего правила: прекращайте работать (заниматься спортом, танцевать) при появлении легкой испарины на лице – не допускайте, чтобы ваша активность вызывала обильное потоотделение.

-Если вы знаете, что вам предстоит пережить стрессовую ситуацию (экзамен, собеседование и др.), заранее примите успокаивающие средства (экстракт валерианы, пустырника). Если помимо холинергической крапивницы у вас наблюдаются другие проявления аллергии, попросите своего врача порекомендовать вам успокоительные средства.

Возникает при контакте кожи или слизистых с определенными веществами (шерсть, латекс, различные химические вещества и др.) на кожу. Характерны эритема и волдыри, реже отмечаются покалывание, зуд или жжение в отсутствие эритемы и волдырей. Высыпания появляются в месте воздействия провоцирующего фактора. В развитии контактной крапивницы участвуют как иммунные, так и неиммунные механизмы. Наиболее частая причина иммунной контактной крапивницы — латекс. В тяжелых случаях, особенно при контакте с латексом слизистых (например, с резиновыми трубками или катетерами), возможен анафилактический. Неиммунную контактную крапивницу вызывают, например, соли коричной кислоты, используемые в качестве пищевых добавок. Сыпь при контактной крапивнице сохраняется от нескольких минут до нескольких суток.

Контактная крапивница может быть обусловлена как неиммунной активацией тучных клеток, так и аллергическими реакциями немедленного типа. У больных с контактной крапивницей, вызванной латексом, в сыворотке выявляются IgE к белковым антигенам латекса с молекулярной массой 2000—30 000. Концентрация этих антигенов зависит от сорта и партии изделий из латекса.

Для диагностики применяют аппликационные пробы (в России сейчас нет стандартизированных панелей для аппликационных проб). Результаты оценивают через 15—30 мин (в отличие от аллергического контактного дерматита, при котором пробы оценивают через 48 ч). Иногда бывают положительными лишь аппликационные пробы, проведенные на пораженных, а не на здоровых участках кожи. Можно использовать и скарификационные пробы (большинства стандартизованных аллергенов сейчас в России нет), однако в этом случае повышается риск системной реакции. Возможно определение IgE к некоторым аллергенам, к примеру к латексу.

Лечение стандартное – исключение провоцирующего фактора, антигистаминные препараты, местные и системные глюкокортикостероиды.

Аплликационный тест (патч-тест)

Редкое заболевание, при котором сыпь возникает только после контакта с водой любой температуры. Сыпь такая же, как при холинергической крапивнице, появляется через несколько минут после контакта с водой. Другая реакция на контакт с водой, проявляющаяся лишь зудом в отсутствие сыпи, называется аквагенным зудом. По-видимому, эта реакция также обусловлена дегрануляцией тучных клеток. Описаны семейные случаи аквагенного зуда.

Непереносимость воды имеет собственную клиническую картину, по симптомам которой можно определить именно этот вид аллергии:

-уртикарные высыпания после контакта с водой. Чаще всего сыпь можно встретить в районе живота, рук, шеи, лица и под коленными суставами

-сильный зуд всегда сопровождает это заболевание

-может беспокоить головная боль

-часто кожа становится сухой и шелушится

К счастью, этот вид аллергической реакции не зафиксирован с летальным исходом, из-за отсутствия вероятности отека Квинке, что является серьезным осложнением среди других крапивниц.

Как только появилось подозрение на непереносимость воды нужно незамедлительно обратиться к врачу за помощью. Первым делом все силы будут направлены на исключение других схожих видов, таких как: тепловая крапивница, холодовая, и на реакцию к различным веществам, которые могут содержаться в разных жидкостях. Важно четко расписать все проявившиеся симптомы, распорядок дня, прием лекарств, особенности питания, наследственная предрасположенность и другое.

Часто бывает, что аллерген кроется не в воде, а, например, в мыле или шампуне, используемом при мытье.

Нужно сдать анализ крови и мочи, для того чтобы исключить не какой-то тип аллергии, а другие заболевания со схожей клинической картиной.

Бывает, что кожные высыпания. Во время контакта с водой возникают на фоне глистной инвазии, что больше свойственно детям. Также нужно исключить наличие опухолевого процесса при помощи ультразвукового исследования.

После исключения всех других заболеваний, последним и заключительным этапом является специальный тест, за 5 дней до которого нужно ограничить прием антигистаминных препаратов. На кожу на 30 минут накладывают салфетку, смоченную теплой водой (37°C) и при появлении реакции диагноз утверждается.

Аквагенная крапивница все еще находится в стадии изучения, а потому медицинских средств для ее лечения практически нет. Что же делать людям, которым не посчастливилось заболеть именно этим видом аллергии?

1. Первым делом необходимо снизить контакт с «плохой» водой, будет лучше для использования брать воду из родникового источника, если таковой имеется поблизости. Можно пойти иным путем и установить дома аквафильты, но только к выбору нужно подойти со всей ответственностью.

2. Придется снизить время водных процедур, уделять им не больше трех минут в день.

3. Умываться и принимать ванну можно только кипяченой водой, потому что в ней практически не остается хлора.

4. Вместо мыла лучше использовать специальную гипоаллергенную косметику.

5. Прием антигистаминных средств обязателен и лучше третьего поколения.

6. Для профилактики перед водными процедурами можно наносить на кожу масло Альфа Кери (не знаю, что это), вазелин и другие эмоленты для защиты кожного покрова или применять местно скополамин (сейчас не применяется, насколько я знаю). Некоторые авторы рекомендуют больным 1 раз в неделю каждый час принимать душ до тех пор, пока не появится сыпь. Иногда это позволяет снизить чувствительность к воде.

7. Во время уборки нужно пользоваться перчатками, желательно не латексными, а специальными гипоаллергенными (неопреновые, нитриловые и дургие нелатексные неопудренные перчатки, продаются в аптеках)

8. Правильное питание, здоровый образ жизни )))

К сожалению, избавиться от аквагенной крапивницы очень сложно, но снизить процент ее появления все же можно, главное, не пускать все на самотек, а бороться под наблюдением врачей-аллергологов.

Аутоиммунная хроническая крапивница

В настоящее время активно внедряется относительно новая концепция, согласно которой хроническая крапивница имеет аутоиммунную природу.

Считалось, что образование волдырей при хронической крапивнице связано с выделением гистамина и других медиаторов из тучных клеток кожи, поэтому выдвигалась гипотеза, что хроническая крапивница может быть результатом действия циркулирующих в крови гистамин-высвобождающих факторов, в частности аутоантител. Предположение о причинной роли антител при ХСК появилось еще в 1962 г., когда шведский дерматолог Rorsman сообщил о выраженной базопении (снижение числа базофилов в крови менее 0,01 × 109/л) у некоторых пациентов с ХСК и отсутствии ее при физических крапивницах. Он также уточнил, что такая базопения может быть связана с возможными реакциями антиген–антитело, сопровождающимися дегрануляцией базофильных лейкоцитов . Grattan и соавт. в 1986 г. было сделано важное наблюдение. Авторами впервые было описано появление реакции «волдырь–гиперемия–зуд» при внутрикожном введении сыворотки некоторых (но не всех) пациентов с хронической крапивницой этим же лицам в непораженные области кожи. Ученые установили положительный ответ у 7 из 12 пациентов и отметили, что такой результат может быть получен только в активной фазе крапивницы. Результаты ранних исследований этой реакции позволили предположить ее связь с гистамин-высвобождающими аутоантителами, имеющими характеристики анти-IgE. Считается, что у пациентов с положительным ответом на аутологичную сыворотку появление волдырей возникало из-за способности этих аутоантител перекрестно реагировать с IgE, связанными с тучными клетками кожи, тем самым вызывая активацию тучных клеток и высвобождение гистамина и других биологически активных веществ.

В настоящее время установлено, что у 30—52% больных хронической крапивницей определяются функциональные аутоантитела к высокоаффинному IgE-рецептору и к иммуноглобулинам класса IgE. При этом антитела к высокоаффинному IgE-рецептору являются причинным фактором хронической крапивницы примерно у 25—40% больных, а анти-IgE-антитела приблизительно еще у 5—10% больных.

В сыворотке больных хронической крапивницей аутоантитела к высокоаффинному IgE-рецептору путем связывания с рецептором активируют базофилы или тучные клетки, что приводит к гистаминолиберации и обусловливает клинические проявления крапивницы. Способность функциональных аутоантител активировать тучные клетки кожи и базофилы доказана в ходе экспериментов in vivo и in vitro. In vivo показано развитие волдыря и гиперемии вследствие внутрикожной инъекции аутологичной сыворотки, а in vitro — высвобождение гистамина из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки больных хронической идиопатической крапивницы.

Эти факты легли в основу новой концепции, возникшей в последнее десятилетие, согласно которой у определенной категории больных хроническая крапивница является аутоиммунным заболеванием.

Особенности аутоиммунной крапивницы:

-большая длительность заболевания;

-отсутствие или слабый ответ на лечение антигистаминными препаратами;

Хроническая крапивница, связанная с аутоиммунными реакциями, часто склонна к длительному хроническому течению по сравнению с остальными формами хронической крапивницы. Кроме того, у пациентов с аутоиммунной крапивницей иногда обнаруживают другие аутоиммунные заболевания, например аутоиммунный тиреоидит, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, витилиго, пернициозную анемию, целиакию, инсулинзависимый сахарный диабет и т. д. Частота данных болезней и выявления характерных для них аутоиммунных маркеров выше у пациентов с подтвержденным наличием гистамин-высвобождающих аутоантител, чем без него. Аутоиммунный тиреоидит и хроническая крапивница часто сопутствуют друг другу, но пока нет доказательств, что тиреоидные аутоантитела имеют первостепенное значение в механизме развития хронической крапивницй.

Давно известна высокая распространенность аутоиммунного тиреоидита у больных хронической крапивницей (преимущественно у женщин).

По данным американских исследователей, функции щитовидной железы (увеличение или снижение Т3, ТТГ) нарушены у 19% пациентов хронической крапивницей. Уровень антител к тиреоглобулину повышен у 8% больных хронической крапивницей, уровень антител к тиреоидной пероксидазе — у 5%, а повышение уровня и тех, и других антител отмечено у 14% больных. В целом, повышенный уровень антитиреоидных антител встречается у 27% больных хронической крапивницей.

Важность связи этих двух заболеваний заключается в отдельном аутоиммунном механизме, который присутствует при обоих состояниях и который еще предстоит изучить. Также в настоящее время нет убедительных доказательств, что лечение нарушения функции щитовидной железы может изменять течение сопутствующей крапивницы.

Аутоиммунная крапивница — наиболее сложное в плане диагностирования и дальнейшего лечения заболевание. С подобным заболеванием приходят на прием к аллергологу-иммунологу. Кожная сыпь подобная крапивнице может иметь массу причин, для чего требуется скрупулезное обследование больного и обдуманный подход к его лечению.

Вырабатыванию синдромов, от которых возникает аутоиммунная крапивница, предположительно способствуют:

-вирусные, грибковые, бактериальные, паразитарные инфекции;

-патологии эндокринной системы;

-другие заболевания аутоиммунного характера;

-синдром Шницлера (диспарапротеинемии);

-прочие болезни (саркоидоз, амилоидоз);

Больные с диагнозом «аутоиммунная крапивница» имеют те же признаки, что и у пациентов с крапивницей, имеющей хронический вид. Отличие в том, что при первом заболевании зуд проявляет себя очень сильно, а сыпь поражает значительные отделы кожного покрова и длится намного дольше (все это предположительно и индивидуально).

Более-менее специфическим тестом, который поможет заподозрить аутоиммунный характер хронической крапивницы, является проба с аутологичной сывороткой.

“Золотым стандартом” диагностики аутоиммунной крапивницы на первом этапе является проба с аутологичной, т.е. собственной сывороткой пациента. Для ее проведения небольшое количество сыворотки/плазмы вводят внутрикожно так, как при реакции Манту. В случае если в области введения сыворотки пациента наблюдается отек и покраснение, на 1.5 мм превышающие размеры таковых в области отрицательного контроля, тест считается положительным. Отрицательная внутрикожная проба с аутологичной сывороткой позволяет исключить у больных аутоиммунный механизм хронической крапивницы, но положительный результат не является 100% критерием диагностики аутоиммунной крапивницы. Тест в достаточной мере технически сложен и требует специальных условий для проведения, чем объясняется его невысокая доступность.

Так же необходимо проведение стандартного полного обследования, как и при многих типах хронической крапивнице. Так же, при подозрении на аутоиммунную крапивницу в обследование должны быть включены — определение ревмофактора, СРБ, антинуклеарных антител. Анализ на аутоантитела к высокоаффинному IgE-рецептору и к иммуноглобулинам класса IgE в настоящее время не принименяются в клинической практике (а жаль).

Хроническая идиопатическая крапивница

Крапивница определяется как идиопатическая, если причина не обнаруживается после тщательного анализа данных анамнеза, физикального осмотра и результатов лабораторных и других видов исследований. Считается, что около 90% случаев хронической крапивницы идиопатические. В некоторых исследованиях у 40–60% пациентов с хронической идиопатической крапивницой предполагалась аутоиммунная природа заболевания, подтвержденная введением аутологичной сыворотки и с помощью тестов in vitro. В других случаях идиопатической крапивницы причина остается неясной, хотя у ряда таких больных на самом деле также может быть аутоиммунная крапивница, диагноз которой не подтверждается из-за ложноотрицательных результатов или недостаточной чувствительности тестов. Тем не менее у большинства пациентов с хронической идиопатической крапивницой заболевание все-таки протекает по другим, пока неизвестным механизмам .

К настоящему времени этиология и патогенез ХИК остаются неясными. В связи с этим сохраняется большое количество вопросов, на которые только предстоит получить ответы. Например, каким образом дегрануляция тучных клеток кожи может происходить без видимой причины, по непонятному механизму и без очевидного провоцирующего фактора? Предпринималось много попыток связать механизм дегрануляции и появление симптомов хронической крапивницы с употреблением определенных пищевых продуктов и добавок, хроническими инфекциями. Тем не менее ни одно из этих предположений пока не получило четкого подтверждения в клинических исследованиях и расширение понимания этиологии заболевания является задачей дальнейшего изучения.

источник