Меню Рубрики

Анти xa активность анализ нормы

лабораторный показатель, отражает противосвертывающую активность низкомолекулярного гепарина.

Низкомолекулярный гепарин – общее название группы препаратов, которые разжижают кровь, делая ее более текучей, жидкой.

  • сердечно-сосудистые заболевания – острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром
  • при подкожном коронарном шунтировании и других кардиологических операциях
  • тромбоз – в ходе лечения и профилактики – тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз кавернозного синуса, синдром Бадда-Киари, тромбоз портальной вены
  • беременным женщинам с факторами риска тромбозов
  • профилактика тромбозов после операций, тяжелых заболеваний, после реанимационных мероприятий, инфекций
  • при гемодиализе

Исследование анти-Xa позволяет оценить на сколько угнетен Xa фактор свертывания крови (фактор Стюарта-Прауэра) , основная мишень гепарина. Таким образом, результат анализа косвенно указывает на полноценность лечения гепарином и отвечает на вопрос достаточна ли доза или нет. В группах высокого риска тромбоза анализ на анти-Xa проводится регулярно.

Сворачивание крови и остановка кровотечения – гемостаз – жизненно важная функция организма. Нельзя позволить ранению привести к значительной потере крови. Поэтому для остановки кровотечения природой был задуман целый каскад реакций, участники которого вступают в действие только при активации предшественников. Такой принцип домино позволяет быстро сформировать тромб и он закроет дефект в стенке сосуда. Но, нельзя допустить, чтобы запущенная однажды реакция длилась бесконечно, необходимы сдерживающие факторы. Их называют антикоагулянтной системой. Она аналогична прокоагулянтной, только действие ее противоположное – локализовать процесс тромбообразования.

Координация работы свертывающего и противосвертывающего каскадов напоминает езду на автомобиле по шоссе. Давим на газ – едем быстро, но велика опасность аварии, давим на тормоз – также опасно, поскольку другие автомобили едут с большей скоростью и наш автомобиль им помехой. Необходимо придерживаться баланса. Поэтому в крови всегда присутствуют как свертывающие факторы (в активном и неактивном состоянии), так и противосвертывающие, дающие крови возможность свободно течь по сосудам.

Ряд острых и хронических заболеваний приводят к тому, что кровь или очень быстро сворачивается – тромбозы, или не сворачивается вообще – в таком случае появляются кровотечения.

Тромбироваться, т.е. закупориваться, могут практически все сосуды, как артерии так и вены, но наиболее часто тромбозы бывают в венах нижних конечностей. Тромб препятствует свободному току крови, приток остается на прежнем уровне, но оттока — нет. Сосуды переполняются кровью, повреждая их и соседние ткани.

Часть тромба может оторваться и дальше «путешествовать» по сосудистому руслу. Поскольку все вены сходятся в правой части сердца, которая ведет к легким, тромб из вен ноги может вызвать тромбоз легочной артерии (которая, по сути, является веной, так как несет венозную кровь). Реже тромб может попасть в сердце и вызвать инфаркт миокарда. У беременных женщин тромб может закупорить сосуды, ведущие к плоду и привести к его гибели.

Гепарин инактивирует два основных фактора свертывания – IIa и Xa (буква «а» значит – активный).

  • низкомолекулярный гепарин – английская аббревиатура LMWH, вводится подкожно, деактивирует Xа фактор, действие его предсказуемо, поэтому повторный рутинный контроль не нужен, может применяться длительно
  • нефрационированный гепарин – UFH, вводится внутривенно, блокирует преимущественно IIа фактор, меньше Xа, контроль дозы обязателен посредством исследования АЧТВ, применяется преимущественно у госпитализированных пациентов ограниченное время, может развиться гепарин индуцированная тромбоцитопения – низкое количество тромбоцитов в крови
  1. эноксапарин ( клексан , анфибра, гемапаксан, эниксум)
  2. бемипарин ( цибор )
  3. ревипарин (кливарин)
  4. надропарин кальция ( фраксипарин , надропарин)
  5. цертопарин натрия (тропарин)
  6. далтепарин (фрагмин)
  7. фондапаринукс (арикстра)
  • если пациент уже получает низкомолекулярный гепарин для контроля адекватности лечения
  • в редких случаях при лечении нефракционированным гепарином и повышенном уровне VIII фактора свертывания в крови, тогда АЧТВ мало показателен
  • пациенты с заболеваниями почек — хроническая почечная недостаточность, поликистоз, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поскольку почками гепарин выводится из организма, что требует дополнительной коррекции дозы
  • при приеме терапевтической(!) дозы препарата более 10 дней
  • лица с ожирением, массой тела более 100 кг – сложно предвидеть действие стандартной дозы
  • дети с массой тела менее 50 кг
  • беременные женщины – поскольку вес тела меняется
  • лицам до 30 лет и после 80 лет
  • с высоким риском осложнений
  • специальной подготовки к анализу не требуется, только не есть жирную пищу за 6 часов до исследования
  • анализ сдают через 4-5 часов после приема гепарина (зависит от препарата), таким образом предполагается его максимальная концентрация в крови и оптимальное действие на X фактор

Нет универсальных норм анти-Xa в крови. Лаборатория, которая проводит исследование, имеет отдельные референсные пределы для каждого препарата и дозы – лечебная или профилактическая.

  • время приема низкомолекулярного гепарина, вид препарата (эноксапарин или надропарин), доза (профилактическая или лечебная)
  • функция почек

Оценивать результаты анализа на анти-Xa можно только с учетом препарата гепарина, временем его приема и видом заболевания, которое гепарином лечат. Результаты анализов из различных лабораторий невозможно сравнивать, поскольку каждая имеет «свои» нормы.

Если результаты анализа находятся в пределах референсных значений (нормы), то можно утверждать о полноценной дозе препарата – малый риск, как тромбозов, так и кровотечений.

Повышенный показатель анти-Xa в результате анализа – передозировка гепарином или снижено выведение почками, повышен риск кровотечения.

Сниженный показатель анти-Xa – доза гепарина не достаточна для предупреждения развития тромбозов, следует ее повысить.

источник

Анализ на анти-Ха активность – это измерение антикоагулянтной, противосвертывающей активности гепарина. По результатам исследования определяют, насколько угнетена активность 2-го (IIа) и 10-го (Xа) факторов свертывания крови. Метод позволяет оценить действие гепариновой терапии и скорректировать дозу препарата.

Сдать тест на анти-Ха активность гепарина можно в лаборатории гемостаза Медицинского женского центра на Земляном валу. Стоимость услуги – 1 200 рублей. Срок готовности результатов – 1 рабочий день.

  • 1 200 Р Анти-Ха активность (гепарин)
  • 3 500 Р Первичная консультация гемостазиолога
  • 2 500 Р Повторная консультация гемостазиолога
  • 300 Р Забор крови

* Принимаются пациенты старше 18 лет.

Анти-Ха активность рекомендовано проверять у следующих категорий пациентов:

  • Получающих лечение нефракционным, UFH гепарином;
  • Беременных женщин, применяющих фраксипарин, фрагмин, гемапаксан и другие препараты низкомолекулярного гепарина;
  • Пациентов с заболеваниями почек, нарушениями свертываемости крови или избыточной массой тела;
  • Детей и пожилых людей;
  • У всех, находящихся на гепариновой терапии более 10 дней.

Дело в том, что антикоагулянт прямого действия, гепарин, применяют для профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов, инфаркта миокарда, а также в аппаратах искусственного кровообращения и гемодиализа. Несмотря на наличие рекомендованных профилактических и терапевтических доз, восприимчивость к препарату у каждого пациента разная и зависит от возраста, веса и индивидуальных особенностей организма.

При введении неадекватной дозы у человека могут развиться кровоточивость, резистентность (нечувствительность) плазмы к гепарину, дефицит антитромбина III, тромбоцитопения и другие осложнения.

врач-гемостазиолог, кандидат медицинских наук

акушер-гинеколог, гемостазиолог, доктор медицинских наук

Метод исследования основан на свойстве гепарина подавлять образование фибринового сгустка и влиять на процесс свертывания крови. Результаты анализа позволяют сравнить реальные показатели анти-Ха активности с допустимыми нормами для профилактики/лечения гепарином и, при необходимости, скорректировать его дозу.

Анализ сдают через 3-4 часа после подкожного введения гепарина, когда наблюдается максимальный уровень анти-Ха активности препарата в сыворотке крови. В качестве подготовки к исследованию врачи рекомендуют на сутки отказаться от жирной пищи.

При расшифровке результатов берут во внимание исходную дозу гепарина и вид патологии у пациента:

  1. Для профилактики тромбоза вводят 2500 МЕ препарата в сутки. Норма противосвертывающей активности в таких случаях составляет 0,1-0,4 МЕ/мл.
  2. При высоком риске тромбоза, тромбоэмболии суточная доза гепарина 5000 МЕ, а норма анти-Ха 0,5-1,0 МЕ/мл.
  3. При венозных и артериальных тромбоэмболиях, инфаркте миокарда гепариновую терапию назначают из расчета 100 МЕ препарата на 1 кг веса пациента. Референсные значения анти-Ха в крови колеблются от 1,0 до 1,5 МЕ (соответственно, умноженные на вес человека).

Сниженный анти-Ха указывает на риск тромбоза и недостаточную дозу гепарина. Если показатель повышен – дозу препарата уменьшают, так как существует риск кровотечения.

Анализ на анти-Ха, а также близкие к нему тесты, по которым определяют корректность гепариновой терапии – АЧТВ, тромбоэластограмму, можно сдать в Медицинском Женском Центре на Таганке. При клинике функционирует Научная лаборатория патологий гемостаза, оборудование которой позволяет производить исследования крови повышенной сложности.

Выполнение анализов, расшифровка и выдача результатов – далеко не все возможности экспериментальной лаборатории. Основное направление нашей деятельности – это поиск и внедрение новых методик лечения свертывающей системы крови, в том числе – эффективной и безопасной гепариновой терапии.

После сдачи анализа в МЖЦ, у вас есть уникальная возможность получить консультацию у лучших гемостазиологов Москвы – Макацария Александра Давидовича, Бицадзе Виктории Омаровны и Акиньшиной Светланы Владимировны.

источник

Анти-Xa – это лабораторный показатель, отражает противосвертывающую активность низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан). Читается как [анти-десять-а].

Низкомолекулярный гепарин – общее название группы препаратов, которые разжижают кровь, делая ее более текучей, жидкой.

  • если пациент уже получает низкомолекулярный гепарин для контроля адекватности лечения
  • в редких случаях при лечении нефракционированным гепарином и повышенном уровне VIII фактора свертывания в крови, когда АЧТВ непоказателен
  • сердечно-сосудистые заболевания – острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром
  • подкожное коронарное шунтирование и другие кардиологические операции
  • тромбоз – в ходе лечения и профилактики – тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз кавернозного синуса, синдром Бадда-Киари, тромбоз портальной вены
  • беременным женщинам с факторами риска тромбоза
  • профилактика тромбозов после операций, тяжелых заболеваний, после реанимационных мероприятий, инфекций
  • при гемодиализе

Исследование анти-Xa покажет степень угнетения фактора свертывания крови Xa ([десять а], фактор Стюарта-Прауэра), основной мишени гепарина. Таким образом, результат косвенно расскажет о полноценности лечения гепарином и ответит на вопрос достаточна ли доза.

В группе высокого риска тромбоза анализ на анти-Xa проводят регулярно.

Сворачивание крови и остановка кровотечения – гемостаз – жизненно важная функция организма. Нельзя позволить ранению привести к значительной потере крови.

Для остановки кровотечения природой был создан целый каскад реакций, участники которого вступают в действие только при активации предшественников. Такой принцип домино позволяет быстро сформировать тромб и он закроет дефект в стенке сосуда.

В то же время нельзя допустить, чтобы однажды запущенная реакция длилась бесконечно, необходимы сдерживающие факторы. Это антикоагулянтная система. Она похожа на прокоагулянтную, только действует в другую сторону – ограничивает тромбообразование.

Координация свертывающего и противосвертывающего каскадов напоминает езду автомобилем по автостраде. Давим на газ – едем быстро, но велика опасность аварии, давим на тормоз – тоже опасно, другие автомобили двигаются с большей скоростью и наша машина им мешает. Необходим баланс.

Поэтому в крови всегда присутствуют как свертывающие факторы (в активном и неактивном состоянии), так и противосвертывающие.

Ряд острых и хронических заболеваний приводят или к быстрой сворачиваемости крови — тромбозу, или медленной — к кровотечению.

Тромбироваться, т.е. закупориваться, могут практически все сосуды, как артерии так и вены, но наиболее часто тромбозы бывают в венах на ногах.

Тромб нарушает свободный отток крови по вене, а приток остается на прежнем уровне. Сосуды переполняются кровью, повреждая их и соседние ткани.

Под действием гепарина теряют активность два основных фактора свертывания – IIa и Xa (буква «а» значит – активный).

  • низкомолекулярный гепарин – английская аббревиатура LMWH, вводят подкожно, деактивирует Xа фактор, действие его предсказуемо, поэтому повторный рутинный контроль не нужен, применяется длительное время
  • нефрационированный гепарин – UFH, вводят внутривенно, блокирует IIа фактор, меньше Xа, контроль дозы обязателен, делают анализ на АЧТВ, используют в условиях больницы ограниченное время (несколько дней), может развиться гепарин индуцированная тромбоцитопения – низкое количество тромбоцитов в крови
  1. эноксапарин (клексан, анфибра, гемапаксан, эниксум)
  2. бемипарин (цибор)
  3. ревипарин (кливарин)
  4. надропарин кальция (фраксипарин, надропарин)
  5. цертопарин натрия (тропарин)
  6. далтепарин (фрагмин)
  7. фондапаринукс (арикстра)
  • пациенты с заболеваниями почек — хроническая почечная недостаточность, поликистоз, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поскольку почками гепарин выводится из организма, что требует дополнительной коррекции дозы
  • при приеме терапевтической(!) дозы препарата более 10 дней
  • лица с ожирением, массой тела более 100 кг – сложно предвидеть действие стандартной дозы
  • дети с массой тела менее 50 кг
  • беременные женщины – поскольку вес тела меняется
  • лицам до 30 лет и после 80 лет
  • с высоким риском осложнений
  • специальной подготовки к анализу не требуется, только не есть жирную пищу за 6 часов до исследования
  • анализ сдают через 4-5 часов после приема гепарина (зависит от препарата), таким образом предполагается его максимальная концентрация в крови и оптимальное действие на X фактор

Норма анти-Xa в крови зависит от дозы низкомолекулярного гепарина:

  • профилактическая доза — 0,2 – 0,4 Е/мл
  • терапевтическая доза — 0,5 – 1,2 Е/мл

Помните, что у каждой лаборатории, а точнее у лабораторного оборудования и реактивов есть «свои» нормы. В бланке лабораторного исследования они идут в графе – референсные значения или норма. Тем более, что волчаночный антикоагулянт представляет собой серию из нескольких исследований нормы отличаются.

  • время приема низкомолекулярного гепарина, вид препарата (эноксапарин или надропарин), доза (профилактическая или лечебная)
  • функция почек

Оценивать результат анализа на анти-Xa можно только с учетом вида препарата гепарина, временем его приема и заболевания, которое гепарином лечат. Результаты анализов из различных лабораторий невозможно сравнивать.

Если результаты анализа находятся в пределах референсных значений (нормы), то можно утверждать о полноценной дозе препарата – малый риск, как тромбозов, так и кровотечений.

Повышенный анти-Xa в результате анализа – передозировка гепарином или сниженное выведение почками, повышен риск кровотечения.

Читайте также:  Превышение нормы анализов витамин с

Сниженный анти-Xa – доза гепарина не достаточна для предупреждения тромбоза.

источник

Extracorporeal Life Support Organization (ELSO)

ELSO Anticoagulation Guideline

Руководство по антикоагуляции ELSO

A . Анализы крови до ECLS 3

B . Начальное заполнение контура ECLS 3

С. Оптимальное дозирование нефракционированного гепарина (НФГ) 3

2. Минимальные и максимальные колебания дозировки НФГ 4

3. Введение антитромбина 4

D. Мониторинг терапии НФГ 5

1 Время а ктивированного свертывания ( ACT) 5

2. Уровни активности анти — фактора Ха ( анти-Ха) 6

3 Активированное частичное тромбопластиновое время ( АЧТВ) 7

4 Тромбоэластография (ТЭГ ) и тромбоэластометрия ( Rotem) 7

Е. Потенциальная роль новых антикоагулянтов 8

1. Прямые ингибиторы тромбина ( DTI ) 8

2. Новые пероральные антикоагулянты 9

3 Ингибитор фактора — XIIa 9

4 Компоненты контура, выделяющие оксид азота ( NO) и другие 9

F . Профилактика и управление кровотечением и тромботическими осложнениями 9

1 Определение порогов к ровотечения в различных группах пациентов 10

2 Оптимальная трансфузия продуктов крови 10

3 Антифибринолитическая терапия 10

4 Рекомбинантный активированный фактор VII ( rVIIa)

и концентраты протромбиновых комплексов 11

5.Определение тромботических осложнений у пациента и в контуре 11

6.Гепарин — индуцированная тромбоцитопения ( HIT) 12

1. Контуры с покрытием гепарином или иными веществами 13

2. Насосы и оксигенаторы 13

В течение последних 50 лет были сделаны значительные успехи в материалах, компонентах и технологиях, используемых для экстракорпоральной поддержки . Тем не менее , невозможность полностью контролировать взаимодействие крови и биоматериалов экстракорпорального контура вместе с последующим воспалительным и коагуляционным ответом ведут к потенциальным кровотечениям и тромботическим осложнениям . Во время экстракорпоральной поддержки жизни ( ECLS) имеется постоянный контакт между циркулирующей кровью и чужеродной поверхностью экстракорпорального контура . В результате этого нормальный физиологический баланс гемостаза смещается к гиперкоагуляционному состоянию с риском тромбоза компонентов контура и пациента .

Для подавления активации гемостаза и предотвращения тромбоза необходимо назначение антитромботической терапии. В идеале , при использовании антитромботической терапии для ECLS активация тромбоцитов и факторов свертывания должна быть ингибирована достаточно для сведения к минимуму образования тромбов в контуре ECLS при сохранении необходимой эндогенной прокоагулянтной активности , чтобы избежать кровотечения у пациента. Однако поддержание такого баланса может быть труднодостижимым. Это руководство кратко описывает некоторые вопросы, которые должны быть рассмотрены при проведении антикоагуляции во время ECLS .

Сайт ELSO содержит общие рекомендации по проведению ECLS, в том числе информацию об антикоагулянтах . Это руководство обеспечивает более детальное обсуждение антикоагулянтов , в том числе использование классических и альтернативных антикоагулянтов , роль антитромбина , методы лабораторного контроля , используемые для облегчения достижения безопасного уровня, эффективную антикоагуляцию для ECLS, а также лечение кровотечения у пациента и тромбоза контура. Это руководство не является пациент-специфичным, так как потребности в антикоагуляции и протоколы , которые используются для новорожденных с дыхательной недостаточностью, будут существенно отличаться от таковых для взрослых с дыхательной недостаточностью или педиатрических кардиохирургических пациентов. Смотрите отдельные протоколы для специфических пациентов для более подробных руководств по антикоагуляции.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 2

А. Анализы крови до ECLS

Когда предполагается, что пациент является кандидатом на ECLS , то следует выполнить базовые лабораторные тесты, если позволяет время и артериальный/венозный доступ. Эти тесты могут включать свертывание цельной крови, ПВ/МНО , АЧТВ , фибриноген, D- димер, время активированного свертывания ( ACT), активность антитромбина ( AT III ) и т ромбоэластографию ( ТЭГ) или тромбоэластометрию ( Rotem). Следует попытаться, если возможно , исправить значительную коагулопатию путем введения замороженной плазмы (СЗП ), тромбоцитов , криопреципитата и витамина К. Коррекция уже существующей коагулопатии до начала ECLS может облегчить управление антикоагуляцией у пациента после начала введения нефракционированного гепарина ( НФГ).

B . Начальное заполнение контура ECLS

Имеется множество различных комбинаций компонентов крови , используемых для первичного заполнения контура ECLS . Обычно для первичного заполнения контура используются э ритроцитарная масса (ЭрМ ) и свежезамороженная плазма ( СЗП). Кроме того, могут быть добавлены 50-100 единиц гепарина на каждый пакет ЭрМ, используемый в первичном объеме . В случаях с более ургентным заполнением контура , таких как экстракорпоральная поддержка сердечнолегочной реанимации ( ECPR), ECLS может быть начата с кристаллоидным первичным заполнением в ожидании совмещения продуктов крови ; т ем не менее, также может быть использована неотложная трансфузия несовмещенной ЭрМ. В такой ситуации могут быть введены СЗП ( 10-20 мл/кг) и тромбомасса ( 10-20 мл/кг) , как только они будут доступны – еще до лабораторных данных, указывающих на необходимость переливания продуктов крови по протоколам .

С. Оптимальное дозирование нефракционированного гепарина (НФГ)

НФГ является противотромботическим средством и наиболее широко используемым системным антикоагулянтом при проведении ECLS . Антикоагулянтный эффект НФГ опосредуется его взаимодействием с двумя эндогенными антикоагулянтами : антитромбином (AT III ) и ингибитором пути тканевого фактора ( TFPI). НФГ является сложным гликозаминогликаном , который связывается с АТ III через пентасахаридную последовательность , которая присутствует приблизительно только в одной трети молекул НФГ . После связывания , комплекс НФГ-АТ III имеет усиленное ингибирующее действие на факторы свертывания крови в сравнении с одним АТ III ( 1). НФГ ингибирует тромбин после того, как он образован , но не предотвращает образование тромбина и не ингибирует тромбин , уже связанный с фибрином .

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 3

1. Болюс гепарина

Пациенты , как правило, получают первоначальный болюс гепарина 50-100 ЕД / кг массы тела в момент катетеризации для ECLS , а затем введение НФГ продолжается в виде непрерывной инфузии в течение ЭКМО . Доза болюса может регулироваться на основании клинических факторов, таких как предшествующее кровотечение , недавно перенесенная операция или искусственное кровообращение (ИК ), независимо был ли нейтрализован в какой-либо степени с помощью протамина гепарин, введенный во время ИК. В таких обстоятельствах ТЭГ, выполненная в операционной, или анализ анти — Ха активности вскоре после перевода в отделение интенсивной терапии после операции , могут быть полезны для определения степени остаточного эффекта НФГ.

2. Минимальные и максимальные колебания дозировки НФГ

Когда измеренное ACT падает до 300 секунд или ниже , обычно начинается инфузия НФГ в дозе 7,5-20 ЕД/кг/час с более низким диапазоном доз у взрослых и высоким у педиатрических и неонатальных пациентов , если при этом нет обильного кровотечения . У п ациентов , которые имеют значительное кровотечение, или непосредственно после операции на сердце, инфузия НФГ может быть начата не сразу . Терапевтическая антикоагуляция , классически определяемая диапазоном ACT 180-220 секунд , обычно достигается скоростью инфузии НФГ 20-50 ЕД/кг/час . Введение тромбомассы , увеличение диуреза или использование заместительной почечной терапии может привести к увеличению потребности в гепарине для поддержания целевого АСТ . В зависимости от других имеющихся изменений коагуляции , ACT может как недооценивать, так и переоценивать эффект гепарина у детей , что потенциально может вести либо к сверхтерапевтической антикоагуляции и кровотечению , либо субтерапевтической антикоагуляции и возможным тромбозам . В результате , некоторые центры ECLS для новорожденных/педиатрических пациентов используют минимальную дозировку НФГ 10-20 ЕД/кг/час и максимальную дозировку НФГ 40-50 ЕД/кг/час , несмотря на значение ACT .

3 Введение антитромбина

AT III синтезируется в печени и является естественным ингибитором всех серинопротеаз (за исключением фактора VIIa и протеина С ), и большинство его антикоагуляционных эффектов является результатом ингибирования тромбина и фактора Ха ( 1). Поскольку АТ III в той или иной степени ингибирует большинство ферментов свертывания крови , он является важным эндогенным антикоагулянтом . Младенцы имеют низкую активность AT III по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми . Оптимальная активность AT III для пациента, получающего антикоагуляцию НФГ для ECLS, неизвестна . Тем не менее, у младенцев и детей с возрастающей потребностью в НФГ, с дозировкой > 35-40 ЕД/кг/час и/или клинически субтерапевтической антикоагуляцией , приобретенный дефицит АТ III может быть фактором, способствующим гепаринрезистентности пациента . Если низкий уровень активности AT III подтвержден , может быть рассмотрена возможность введения АТ III . Концентраты AT III (полученные из плазмы или рекомбинантные ) доступны, и некоторые центры рутинно назначают введение AT III при активности АТ III 30 до 80 %, в то время как другие будут лечить низкую активность AT III то лько при наличии признаков уменьшения эффекта гепарина клинически или на основе низкого ACT , низкого уровня анти -Xa активности или минимального влияния НФГ на результаты ТЭГ с каолином и гепариназой (см дальнейшее обсуждение ).

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 4

В программах ECLS , где рутинно вводят АТ III как часть их протокола антикоагуляции , без учета других тестов эффекта НФГ , большинство целевых уровней варьируют от > 50% до > 100 %. Некоторые программы рекомендуют >50% для всех пациентов , в то время как другие предпочитают > 80% для новорожденных и > 100% для младенцев и детей . Инфузия НФГ может быть снижена до введения концентрата AT III из-за потенциального увеличения антикоагулянтного эффекта НФГ. Некоторые центры эмпирически назначают свежезамороженную плазму при подозреваемом или подтвержденном низком уровне AT III , однако стандартными переливаниями только СЗП нелегко добиться адекватного уровня активности АТ III у пациентов на ECLS из-за концентрации АТ III в СЗП 1U/мл .

Недавнее многоцентровое исследование показало, что за последнее десятилетие значительно увеличилось использование концентрата АТ III не по прямым показаниям ( off — label ), особенно у пациентов, получающих ECLS ( 2). Имеются лишь несколько параллельных исследований , подтверждающих его безопасность или эффективность, и, как результат, влияние трансфузии AT III на клинические исходы у критически больных детей остается неясным. С другой стороны , многие ECLS центры не тестируют уровень активности АТ III и не назначают концентрат АТ III .

D. М ониторинг терапии НФГ

Оценка коагуляции у больных в критическом состоянии является сложной задачей , и добавление экстракорпорального контура и антикоагулянтов значительно увеличивает степень этой сложности . В идеале, предпочтительно было бы измерить глобальную функцию свертывающей системы in vivo , для наилучшей последующей терапии антикоагулянтами . В настоящее время существует ряд тестов, основанных на цельной крови и плазме, для оценки коагуляции in vitro ; однако у каждого имеются ограничения при использовании для контроля антикоагуляции при ECLS . Существенный недостаток всех анализов , обсуждаемых ниже, в том, что они не являются хорошо стандартизированными . Таким образом , значение анти-Ха ( или ACT, или a PTT ) измеренное в одной машине или в одной лаборатории , может существенно отличаться от результатов, полученных из того же образца в другой лаборатории . Использование только одного метода мониторинга активности НФГ вероятно больше не является приемлемой практикой ECLS . Тем не менее, использование множества тестов терапии НФГ несколько раз в день , возможно , не имеет необходимости, и будет очень запутанным для членов команды ECLS . В конечном счете , каждая программа ECLS должна выработать свой подход к мониторингу антикоагулянтного эффекта НФГ, который наилучшим образом работает для их пациентов в их центре.

1 Время а ктивированного свертывания ( ACT)

ACT использовалось в течение многих десятилетий для контроля терапии НФГ при экстракорпоральных методах и остается наиболее часто используемым тестом при ECLS, диктующим дозировку НФГ ( 3). ACT – метод тестирования цельной крови , в котором

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 5

кровь смешивается с активатором ( целит, каолин , стеклянные бусины и т.д. ), чтобы выполнить глобальную функциональную проверку гемостаза , включающую важные эффекты эритроцитов и тромбоцитов . Результаты ACT могут зависеть от иных , чем НФГ, факторов , включая анемию, гипофибриногенемию , тромбоцитопению и другие дефициты факторов свертывания , но которые, как мы надеемся, дают точное отражение общего антикоагулянтного статуса пациента . ACT обладает низкой стоимостью и доступна 24 часа в сутки в большинстве центров . Гипотермия и гемодилюция также могут повлиять на результат ACT, и было доказано, что различные устройства для измерения ACT получают различные результаты ( 4). Из-за некоторых потенциальных недостатков НФГ и только лишь АСТ возможно полезно дополнять время от времени регулярные и змерения ACT цельной крови более сложными тестами антикоагуляции , обсуждаемыми ниже.

2. Уровни активности анти-фактора Ха (анти-Ха)

Оптимальный эффект концентрации НФГ для обеспечения адекватной антикоагуляции с отсутствием кровотечения не был определен в надлежащих исследованиях . Измерение ex vivo концентрации НФГ путем титрования протамином является надежным и воспроизводимым , но не так легко доступным или легко автоматизированным . Вне применения ECLS , многие клиники используют анализ активности анти- фактора Ха (анти — Ха) в качестве золотого стандарта для контроля и настройки терапии НФГ и низкомолекулярным гепарином ( НМГ) ( 5). Анти-Ха анализ не является измерением концентрации НФГ , а измерением эффекта НФГ , основанным на способности НФГ катализировать ингибирование фактора Ха антитромбином . В отличие от ACT и АЧТВ , анализ анти-Ха специфичен для антикоагулянтного эффекта НФГ и не зависит от коагулопатии , тромбоцитопении или дилюции . В то же время некоторые лаборатории добавляют экзогенный AT в их анализы анти-Ха , а другие нет, и это может оказывать сильное влияние на результаты . Анализ Анти — Ха без добавления экзогенного AT предпочтительнее, так как результат зависит от активности AT III пациента in vivo . Поскольку анализы анти-Ха требуют AT для определения результата, то важно установить дефицит АТ III , когда концентрация анти -Xa не увеличивается с увеличением дозы НФГ . Кроме того, на большинство колориметрических наборов для анализа анти- Xa влияют гиперлипидемия, гипербилирубинемия и высокий свободный гемоглобин в плазме ( гемолиз), которые могут возникнуть у критически больных и пациентов на ECLS и, в конечном счете, привести к ложным низким уровням анти-Ха ( 6).

Читайте также:  Прыщи на лице анализы в норме

Ряд исследований у больных на ECLS показали превосходную корреляцию анализа анти-Ха и дозы НФГ и плохую корреляцию анализа анти-Ха и АСТ ( 4, 7 , 8 ). А нти-Ха приблизительно оценивает влияние НФГ влияние на гемостаз . Так как существуют и другие факторы глобального гемостаза, чем формирование фибрина, измерение анти-Ха может время от времени вводить в заблуждение . Несмотря на это беспокойство , регуляция антикоагуляции по анализам анти-Ха растет и может обеспечить значительные преимущества по сравнению с другими методами . Большинство ELSO центров , которые используют анализ анти- Ха как часть их протокола антикоагуляции, используют целевые уровни 0,3-0,7 МЕ/мл ( 3).

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 6

Тем не менее, анти -Xa наборы также различаются по своей чувствительности к НФГ и подвержены значительным проблемам, связанными со стандартизацией анализов . Таким образом , принятие одного диапазона анти- Xa для всех анализов может привести к противоречивым результатам терапии в разных центрах . Некоторые ECLS центры рекомендуют ежедневное установление целевых терапевтических диапазонов АСТ, основанных на анализах уровней активности анти-Ха и AT III в течение более чем десяти лет ( 7,9). Эта практика стала более распространенной только недавно , поскольку все больше центров получают опыт работы с использованием мониторинга анти — Xa ( 3). Анти-Ха активность может измеряться более часто , если есть клинические признаки кровотечения или тромбоза .

3 Активированное частичное тромбопластиновое время ( АЧТВ)

АЧТВ является тестом на основе плазмы , в котором используются активатор (силикагель, эллаговая кислота ), кальций и фосфолипиды , чтобы измерить время образования фибрина в отсутствие клеточных компонентов . Каждая лаборатория, каждый центр должны установить терапевтический диапазон для результатов АЧТВ, чтобы компенсировать вариабельность ответа АЧТВ реагентов на НФГ (10). АЧТВ может быть полезным тестом у взрослых , где используются умеренные дозы НФГ, и многие программы ECLS для взрослых используют АЧТВ вместо АСТ для контроля и регуляции терапии НФГ . Младенцы имеют удлиненные базовые значения АЧТВ и, в результате, было решено , что АЧТВ будет менее надежным для регуляции терапии НФГ в детской популяции. В настоящее время доступны у стройства , которые обеспечивают прикроватные р езультаты АРТТ ; о дно из таких устройств, как было показано, хорошо коррелирует с анализами активности анти- Ха у педиатрических пациентов при катетеризации сердца (11). Недавнее исследование у педиатрических больных на ECLS показало, что АЧТВ ( клиническая лаборатория и прикроватные устройства ) коррелирует с дозой НФГ лучше, чем ACT, и , как ожидалось, корреляция АЧТВ и дозы НФГ улучшается с увеличением возраста пациентов (12) .

4 Тромбоэластография (ТЭГ ) и Thromboelastometry ( Rotem)

Тромбоэластограмма ( TEG®) – тест цельной крови у кровати пациента, который показывает вязко-эластические свойства формиров ания сгустка и измеряет целостность каскада коагуляции с момента образования фибрина до лизиса сгустка, включая вклад тромбоцитов . TEG®/Rotem дает информацию , относящуюся к нескольким фазам свертывания в цельной крови , что крайне полезно для пациентов на ECLS, так как у них может быть больше чем одна причина нарушений свертываемости крови ( 13). Парные тесты TEG®/Rotem с и без добавления гепариназы ( kTEG /hTEG или APTEM/HEPTEM ) позволяют оценить коагуляцию в присутствии НФГ . В результате , ответ на НФГ может быть оценен с TEG®/Rotem путем изучения разницы в R или КТ- времени между тестами с и без гепариназы , что может быть полезно , когда есть сомнения в гепаринорезистентности (уровень ACT противоречит анализам анти — Ха ). Некоторые центры предпочитают инфузию AT III на основе оценки этих параметров , а не только на уровне активности АТ III . Используя TEG® , также возможно оценить степень ингибирования тромбоцитов с помощью арахидоновой кислоты и аденозин дифосфата.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 7

Дополнительные применения TEG®/Rotem включают специфический анализ функции фибриногена , что может указывать на необходимость введения фибриногена ( криопреципитата или концентрата фибриногена ) у пациентов с активным кровотечением . TEG®/Rotem может также оценить гиперфибринолиз и, в результате, дифференцировать ранний ДВС ( короткое время образования фибрина , повышенная прочность сгустка с увеличением процента лизиса ) и первичный гиперфибринолиз ( сниженная прочность сгустка с увеличением процента лизиса ). Это потенциально очень важное применение TEG®/Rotem, потому что основным лечением раннего ДВС является увеличение НФГ, а первичного фибринолиза – антифибринолитики, такие как транексамовая кислота .

Е. Потенциальная роль новых антикоагулянтов

1. Прямые ингибиторы тромбина ( DTI )

Прямые ингибиторы тромбина (ПИТ) представляют собой относительно новый класс антикоагулянтов короткого действия , которые связываются непосредственно с активными центрами тромбина , и демонстрируют более предсказуемую фармакокинетику и большее снижение генерации тромбина , по сравнению с НФГ . Эти новые антикоагулянты имеют несколько теоретических преимуществ над НФГ , особенно у детей ( 14). Во-первых, П ИТ ингибируют тромбин непосредственно , независимо от AT III , что делает их более надежными у пациентов с низкой или колеблющейся а ктивностью АТ . Во-вторых, П ИТ не связываются с другими белками плазмы или клеточными элементами и, в результате, не склонны к еже дневным колебаниям из-за изменения состава плазмы или количества клеток крови. Поэтому ПИТ могут обеспечить более предсказуемый режим дозирования , ведущий к постоянному антикоагулянтному эффекту с меньшим кровотечением в сравнении с НФГ, что делает их полезными при ECLS . В-третьих, ПИТ ингибируют тромбин как связанный со сгустком, так и циркулирующий , что может вести к повышению эффективности . Наконец, ПИТ не вызывают иммунную тромбоцитопению , такую как гепарининдуцированную тромбоцитопению (HIT) . По причинам, рассмотренным выше , в ближайшие годы ожидается растущий клинический опыт с использованием ПИТ при ECLS .

Одной из возможных проблем , которая потенциально ограничивает использование ПИТ , но больше при искусственном кровообращении (ИК), чем при ЭКМО , является отсутствие фармакологического антидота, такого как протамин в случае НФГ . Однако , в отличие от ИК, необходимость обратить вспять антикоагуляцию при ECLS встречается редко . При необходимости , в случае сильного кровотечения , введение ПИТ может быть уменьшено или прекращено, учитывая их относительно короткие периоды полувыведения . Три синтетических П ИТ – аргатробан , бивалирудин и лепирудин – были использованы при ИК, ECLS и VAD ; однако , в настоящее время наличие лепирудина ограничено . Использование а ргатробана наиболее часто приводится в литературе при ECLS . Инфузия аргатробана начинается с 0,5-1 мкг/кг/мин и регулируется для поддержания АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше базовых уровней , также может, если имеется, использоваться уровень анти — IIa ( 15). Т акже описано добавление аргатробана в первичное заполнение контура ECLS и введение начального болюса перед началом непрерывной инфузии (16). Опубликованные дозы бивалирудина , используемые в педиатрической ECLS, включают начальный болюс 0,05-0,5 мг/кг с последующей скоростью инфузии 0,03-0,1 мг/кг/ч , которую в дальнейшем подстраивают до поддержания АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше базового значения или в пределах определенных врачом ( 17, 18).

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 8

Снижение дозы может быть необходимо в соответствии с более длительным временем ECLS и использованием непрерывной почечнозаместительной терапии . При и спользовании любых антикоагулянтов следует иметь в виду потенциальное кровотечение.

2.Новые пероральные антикоагулянты

Прямые ингибиторы фактора Xa (« xabans») представляют собой новый класс антикоагулянтов , которые непосредственно ингибируют фактор Х без использования AT III в качестве посредника . Только один препарат – ривароксабан ( Xeralto®) – имеется на рынке, но еще несколько , как ожидается, будут утверждены в ближайшие годы . Доклинические данные показали, что Rivaroxaban влияет на образование тромбина в крови пуповины в дозах , аналогичных используемых у взрослых (19), что предполагает, что его дозирование может быть у новорожденных более простым, чем дозирование НФГ . Ряд пероральных ингибиторов фактора IIa , включая дабигатран и апиксабан, также находятся на доклинических испытаниях. Тем не менее, их энтеральное введение и недостаточность педиатрических исследований , скорее всего, ограничит их использование в педиатрической ECLS в обозримом будущем .

3. Ингибитор Factor XIIa

Использование антител к фактору — XIIa в качестве антикоагулянта для введения при ECLS в исследовании на животных сравнивалось с НФГ . Антитела к фактору XIIa предотвращали отложение фибрина и развитие тромбов так же эффективно, как НФГ . Тем не менее , в отличие от НФГ , терапия антителами не ухудшала гемостатический потенциал , а также не увеличивала кровотечение из ран ( 20).

4. Контуры, выделяющие NO и другие соединения

Идеальная стратегия антикоагуляции для ECLS – изменить экстракорпоральный контур , чтобы сделать его таким же нетромбогенным, как сосудистый эндотелий .

Среди прочего , эндотелиальные клетки продуцируют простациклин и оксид азота ( NO), которые, ингибируя тромбининдуцированную адгезию и активацию тромбоцитов , являются способом поддержания текучести крови . Было показано, что они оба – простациклин и NO – экзогенно добавленные для ингибирования взаимодействия между тромбоцитами и экстракорпоральной поверхностью в экстракорпоральный контур вместе с НФГ , уменьшали активацию и потребление тромбоцитов ( 21). NO и создание NO высвобождающих полимеров успешно продемонстрированы в модели ВВ ЭКМО на кроликах ( 42). MAHAMA/NO было первым соединением, инкорпорированным в полимерную матрицу, добавленную в экстракорпоральный контур , которое после контакта с кровью локально выделяло NO на его поверхности без системной гепаринизации . В покрытых MAHAMA/NO контурах значительно уменьшилось потребление тромбоцитов по сравнению с обеими гепаринизированной и негепаринизированной контрольными группами (22).

F . Профилактика и управление кровотечением и тромботическими осложнениями

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 9

1 Определение пороговых значений кровотечения в различных группах пациентов

Массивное кровотечение определяется как клинически явное кровотечение , связанное с падением гемоглобина ( Нв), по меньшей мере, на 20 г/л в течение 24 часов , или кровотечение больше чем 20 мл/кг в течение 24 часов , или потребовавшее переливания более 10 мл/кг эрмассы за тот же период времени . Так же должно рассматриваться как массивное к ровотечение забрюшинное, легочное, затрагивающее центральную нервную систему или требующее хирургического вмешательства . Небольшим кровотечением должно считаться кровотечение менее 20 мл/кг/день и требующее трансфузии эрмассы менее 10 мл/кг. Это важно , потому что геморрагические осложнения и пот ребность в больших объемах переливания эритроцитов связаны с повышенной летальностью в обеих сердечной и несердечной ECLS ( 23, 24).

2 Оптимальная трансфузия продуктов крови

В большинстве центров в настоящее время протоколы переливания продуктов крови базируются не на доказательной основе , а скорее на основании клинического опыта , исторической литературы и клинических руководств . Пороги для переливания эрмассы варьируются от центра к центру и от типа пациентов , но , как правило, определяются необходимостью замещения любой потери крови и поддержания близким к норме либо нормальным гематокрита ( > 35-40 %), хотя многие центры ECLS поддерживают низкие пороги гематокрита для гемотрансфузии . PT/INR обычно не увеличены на НФГ и могут являться адекватной оценкой внешнего пути коагуляции . СЗП может вводиться порциями по 10 мл/кг в случае необходимости : если INR > 1,5-2,0 и /или имеется значительное кровотечение . СЗП также может использоваться в целях повышения активности ATIII , когда имеется резистентность к гепарину, но предпочтительным является введение концентрата АТ. Криопреципитат может использоваться, если уровень фибриногена 1,0-1,5 г/л . Частые переливания тромбоцитов 10 мл/кг используются для поддержания количества тромбоцитов > 100000 клеток/мм 3 , особенно у новорожденных . Порог для переливания тромбоцитов может быть снижен у более старших пациентов с низким риском внутричерепного кровоизлияния, а также у стабильных пациентов на ECLS . Кроме того , возможна значительная дисфункция тромбоцитов, несмотря на регулярные переливания тромбоцитов ; для измерения активности и агрегации тромбоцитов могут быть выполнены тесты ф ункции тромбоцитов . Для пациентов с массивным, угрожающим жизни кровотечением целесообразно использовать агрессивный протокол трансфузии . Для центров с возможностью трансфузии цельной крови , ее можно рассматривать для пациентов с массивным кровотечением в агрессивном протоколе трансфузии .

3 Антифибринолитическая терапия

Антифибринолитические препараты, такие как аминокапроновая кислота ( Amicar) и транексамовая кислота ( TXA), являются ингибиторами фибринолиза и успешно используются для лечения существенного хирургического кровотечения . Было показано, что Amicar снижает количество хирургического кровотечения у пациентов на ECLS , особенно у кардиохирургических больных, в то время как ТХА снижает послеоперационную кровопотерю , связанной с хирургией врожденной диафрагмальной грыжи ( CDH) на ECLS . Впоследствии , как аминокапроновая кислота , так и

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 10

ТХА стали использоваться во многих центрах в попытке уменьшить или предотвратить геморрагические осложнения у пациентов на ECLS, имеющих хирургические операции ( 25, 26 ). Тесты TEG®/Rotem могут использоваться для определения существования повышенного фибринолиза как показания для антифибринолитической терапии . TEG®/Rotem также может быть использован для определения противопоказания к антифибринолитической терапии, если пациент имеет гиперкоагуляционный статус , такой как ДВС, когда увеличивается образование фибрина и прочность сгустка , несмотря на активное кровотечение .

4. Р екомбинантный активированный фактор VII ( rVIIa) и концентраты комплекса протромбина

Есть несколько сообщений , и у детей и у взрослых , об использования рекомбинантного активированного фактора VII ( rFVIIa) для рефракторного кровотечения во время ECLS, несмотря на трансфузию тромбоцитов и коррекцию всех других дефицитов факторов свертывания ( 27, 28 ). rFVIIa усиливает образование тромбина и вводится в дозах 40-90 мкг/кг . Во множественных случаях после лечения rFVIIa у пациентов имелось значительное снижение объема кровопотери по дренажам из плевральной полости и уменьшение потребности в трансфузии эрмассы. Тем не менее, имеется несколько случаев сообщений о фатальном тромбозе после введения rFVIIa на ECLS , так что он должен использоваться с особой осторожностью . Поэтому, некоторые центры вводят более низкие дозы rFVIIa ( 25-50 мкг/кг ), и, если требуется больше, чем одна доза , она не вводится чаще, чем через каждые 2-4 часа .

Читайте также:  Причины анализ хгч ниже нормы

Некоторые центры считают риск значительного тромбоза слишком опасным и не используют rFVIIa , особенно для пациентов на ECLS . Вместо этого некоторые центры предпочитают назначать концентраты протромбинового комплекса ( PCC), которые содержат факторы II , VII, IX и X ( неактивированные, поэтому потенциально меньше риск тромбоза ), а некоторые из них дополнительно содержат протеины C и S. Чтобы корректировать длительные PT и АЧТВ у больных на ЭКМО с активным кровотечением , можно ввести PCC 25-50 международных единиц/кг . Их можно вводить вместе с СЗП, чтобы вос полнить фактор VII при использовании 3-хфакторного PCC, но следует избегать при наличии ДВС , и следует пытаться сохранять на нормальном уровне активность АТ.

5 Определение тромботических осложнений у пациента и в контуре

Тромбозы в контуре ECLS , скорее всего, происходят в периоды низкой объемной скорости или ненадлежащей по различным причинам антикоагуляции . Регистр ELSO демонстрирует, что значительные сгустки в контуре или компонентах , требующие замены контура или отдельных компонентов ECLS , происходят у 20% пациентов (29). Сгустки могут быть найдены в любой точке контура , особенно в местах застоя или турбулентного потока, и являются более распространенными на венозной (д о оксигенатора ) стороне контура , а не на артериальной ( после оксигенатора). Образование обширного сгустка , особенно если он связан со значительным гемолизом , может потребовать замены всего контура . Большинство из этих тромботических осложнений происходили с классическим контуром ECLS .

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 11

Хотя некоторые тромбозы могут быть большими и клинически очевидными , многие тромботические события , скорее всего, не отмечаются , потому что они являются субклиническими или скрытыми . В одноцентровой серии взрослых посткардиотомных пациентов на ECLS , аутопсия выполнялась у 50 % умерших больных, и 75 % из них имели клинически нераспознанные послеоперационные тромбоэмболические осложнения , которые включали венозные тромбозы , системную тромбоэмболию , инфаркт мозга и ишемию кишечника (30) . Кроме того , чем дольше была продолжительность ECLS , тем более вероятны были тромбоэмболические осложнения . Аналогичная серия аутопсий 29 детей, опубликованная недавно, показала, что у 69 % имелись свидетельства системных тромбозов , при этом тромбозы значительно чаще были у детей с врожденным пороком сердца (31) . Новые схемы ЭКМО , обсуждаемые ниже , имеют гораздо меньшую частоту тромбозов контура.

6.Гепарин индуцированная тромбоцитопения ( HIT)

Гепарин — индуцированная тромбоцитопения ( HIT) является заболеванием, характеризующимся тромбоцитопенией и , как это ни парадоксально , повышенным риском тромбоза . Ее часто подозревают в связи с повсеместным использованием гепарина и высокой частотой тромбоцитопении у критических пациентов , но истинная заболеваемость HIT у пациентов в ОРИТ оценивается лишь в 0,3-0,6 % ( 32). Лабораторные тесты для HIT нечувствительны и/или технически трудны, так что предтестовая вероятность HIT должна быть высокой , прежде чем заказывать любой анализ крови . Б ыли предложены н есколько систем оценки для определения дотестовой вероятности, но наиболее изученным является » 4T s » ( 32).

Большинство лабораторий больниц предлагают тест ELISA на основе иммуноферментного анализа , который проверяет наличие любого антитела к конъюгату гепарин — тромбоцитарный фактор 4 ( PF4). Тем не менее, лишь только подгруппа активированных гепарин — PF4 антител вызывают HIT, следовательно, этот тест является очень чувствительным , но не очень специфичным, и мы рискуем отменить гепарин пациентам, которые могли бы безопасно его получать. Каждая лаборатория может улучшить специфичность за счет чувствительности (или наоборот ), поэтому важно знать силы и ограничения для анализа , используемого в конкретной лаборатории .

Функциональные тесты, такие как высвобождение серотонина или анализ гепарин-индуцированных тромбоцитов , имеют одновременно высокую чувствительность и специфичность . Тем не менее, они технически трудно выполнимы , и поэтому проводятся только в горстке центров в мире . Эти подтверждающие тесты должны выполняться, если имеются высокая предтестовая вероятность , положительный иммуноферментный тест, и если пациент , вероятно, нуждается в гепарине в будущем .

G . Компоненты контура

Системы ECLS ведут к взаимодействию крови с большой площадью поверхности из искусственных биоматериалов . Контакт с синтетической , не- эндотелиальной поверхностью , напряжение сдвига, турбулентность, кавитация и осмотические силы непосредственно повреждают кровь .

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 12

Новейшие контуры и компоненты ECLS, с покрытой гепарин ом или иными веществами поверхностью, могут позволить минимум или отсутствие терапии НФГ в течение от нескольких часов до нескольких дней в целях уменьшения или остановки кровотечения у пациентов ; особенно после операций на сердце с ИК или других хирургических манипуляций .

  1. Контуры с покрытием гепарином или иными веществами

Многие центры используют контуры, покрытые гепарином или иными веществами, в попытке сделать их более биосовместимыми и ограничить или устранить необходимость в антикоагулянтах во время ИК и ECLS . Тем не менее, полезные эффекты покрытых контуров могут быть измерены в течение часов и будут слишком недолгими , чтобы быть полезными в течение ECLS , которая может длиться в течение нескольких дней или недель . Хотя выгода от гепаринового или иного покрытия поверхности контура может заключаться в способствовании отложенного старта антикоагуляции при начале ECLS , особенно , когда имеются проблемы с кровотечением, такие как сразу после операции или после ECPR .

  1. Насосы иоксигенаторы

Традиционные роликовые и центробежные насосы, используемые для ECLS, могут вызывать значительный гемолиз ; о днако , с улучшением технологии, становится меньше проблем с новыми центробежными насосными системами . Ряд исследований показали снижение осложнений, связанных с контуром, и гемолиза при сравнении использования новых центробежных насосов с роликовыми насосами либо традиционными центробежными насосами ( 33, 34 ). Мембранный оксигенатор и трубки шунта являются наиболее часто описываемыми местами для образования сгустка , хотя есть надежда , что это будет значительно уменьшаться с новым оборудованием для ECLS ( оксигенаторы, насосы, контуры), доступным сейчас. О пыт использования оксигенаторов с поли метилпентеном ( PMP) показал , что они являются надежными и долговечными , с ограниченным усилением воспалительной реакции и снижением потребности в трансфузиях, что делает эти оксигенаторы хорошо подходящими для долгосрочного использования при ECLS (35).

Проведение и мониторинг антитромботической терапии для ECLS может быть сложной задачей . В идеале , функция тромбоцитов и активация гемостаза должны быть ингибированы , чтобы минимизировать образование тромбов внутри контура ECLS и в пациенте, при сохранении эндогенной прокоагулянтной активности для предотвращения геморрагических осложнений . НФГ остается наиболее широко используемым антитромботическим агентом, применяемым для ECLS ; т ем не менее, существует ряд тестов коагуляции на основе цельной крови и плазмы, которые могут более точно оценить антикоагулянтный эффект НФГ . Каждой программе ECLS придется разработать способ мониторинга антикоагулянтного эффекта НФГ, который лучше работает для их пациентов в их центре . Х орошо , что новые контуры и компоненты ECLS приводят к меньшим тромбозам, гемолизу и другими осложнениям, связанными с контуром, по сравнению с традиционным оборудованием для ECLS . В конечном счете , это

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 13

упростит и улучшит применение ECLS , что приведет к уменьшению связанных с ECLS осложнений и улучшению результатов лечения пациентов .

Для более детального рассмотрения антикоагулянтов и кровотечения во время ECLS смотрите главу в недавно опубликованном руководстве ELSO (36) . Пожалуйста, также смотрите отдельные протоколы антикоагуляции для специфических пациентов для более подробных ориентированных на пациентов руководств по антикоагуляции .

  1. Авторы руководства по антикоагуляции ELSO

Laurance Lequier, Gail Annich, Omar Al-Ibrahim, Melania Bembea, Dan Brodie, Tom Brogan, Shannon Buckvold, Louis Chicoine, Steve Conrad, David Cooper, Heidi Dalton, Jason Frischer, Bill Harris, Robert Mazor, Matthew Paden, Natalie Rintoul, Lindsay Ryerson, Phil Spinella, Jun Teruya, Annie Winkler, Trisha Wong and M. Patricia Massicotte.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 14

J. Ссылки

1.Pratt C, Church F. Antithrombin: structure and function. Semin Hematol.1991;28:3-9.

2.Wong TE, Huang Y-S, Weiser J, Brogan TV et al. Antithrombin ConcentrateUse In Children: A Multicenter Cohort Study. J Pediatr. 2013.

3.Bembea MM, Annich G, Rycus P, et al. Variability in AnticoagulationManagement of Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation: An International Survey. Pediatr Crit Care Med. 2013;

4.Nankervis CA, Preston TJ, Dysart KC et al. Assessing heparin dosing inneonates on venoarterial ECMO. ASAIO J 2007; 53:111-114.

5.Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular- weight heparin. Chest.2004;126:188S- 203S

6.Nguyen T, Musick M, Teruya J. Anticoagulation Monitoring During ECMO: IsAnti-Factor Xa Assay (Heparin Level) a Better Test? Pediatr Crit Care Med. 2014; 15:178-179.

7.Urlesberger B, Zobel G, Zenz W, et al. Activation of the clotting system duringextracorporeal membrane oxygenation in term newborn infants. J Pediatr. 1996;129:264- 268.

8.Bembea MM, Schwartz JM, Shah N, et al. Anticoagulation Monitoring duringPediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation. ASAIO 2013;59:63-8.

9.Muntean W. Coagulation and anticoagulation in extracorporeal membraneoxygenation. Artificial Organs. 1999;23:979-983.

10.Brill-Edwards P, Ginsberg J, Johnston M, Hirsh J. Establishing a therapeuticrange for heparin therapy. Ann Intern Med. 1993;119:104-109.

11.Kim GG, El Rouby S, Thompson J et al. Monitoring unfractionated heparin inpediatric patients having pediatric cardiac catheterization or cardiac surgery. J Thromb Thrombolysis 2010;29:429-436.

12.Maul TM, Wolff EL, Kuch BA, et al. Activated partial thromboplastin time isbeter trending tool in pediatric extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med 2012;13

13. Alexander DC, Butt WW, Best JD, et al. Correlation of thromboelastography with standard tests of anticoagulation in paediatric patients receiving extracorporeal life support. Thrombosis Research. 2010;125:387-392.

14. Young G. New Anticoagulants in Children. Hematology. 2008:245-250.

15. Chan V, Monagle P, Massicotte P, and Chan A. Novel pediatric anticoagulants: a review of the current literature. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21:144-151.

16. Young G, Boshkov LK, Sullivan JE, Raffini LJ, et al. Argatroban therapy in pediatric patients requiring nonheparin anticoagulation: an open-label, safety, efficacy, and pharmacokinetic study. Pediatr Blood Cancer. 2011:56:1103-9.

17. Ranucci M, Ballotta A, Kandil H et al. Bivalirudin-based vs. conventional heparin anticoagulation for postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation. Crit Care 2011:15

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 15

18. Nagle EL, Dager WE, Duby JJ, Roberts AJ, et al. Bivalirudin in pediatric patients maintained on extracorporeal life support. Pediatr Crit Care Med. 2013 May;14(4):e182-8.

19. Novak M, Schlagenhauf A, Bernhard H, Schweintzger S, et al. Effect of rivaroxaban, in contrast to heparin, is similar in neonatal and adult plasma. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011 Oct;22(7):588-92.

20. Larsson M, Rayzman V, Nolte MW, et al. A Factor XIIa Inhibitory Antibody Provides Thromboprotection in Extracorporeal Circulation Without Increasing Bleeding Risk. 2014 Feb;222(6).

21. Jacobson J. Nitric oxide: platelet protectant properties during cardiopulmonary bypass/ECMO. J Extra Corpor Technol. 2002;34:144-147.

22. Annich GM, Meinhardt JP, Mowery KA et al. Reduced platelet activation and thrombosis in extracorporeal circuits coated with nitric oxide release polymers. Crit Care Med. 2000;28:915-920

23. Kumar TK, Zurakowski D, Dalton H et al. Extracorporeal membrane oxygenation in postcardiotomy patients: factors influencing outcome.Thorac Cardiovasc Surg. 2010;140:330-336

24. Smith A, Hardison D, Bridges B, Pietsch J. Red Blood cell transfusion volume and mortality among patients receiving extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion 2012

25. Downard CD, Betit P, Chang RW, Garza JJ, Arnold JH, Wilson JM. Impact of Amicar on hemorrhagic complications of ECMO: A ten year review. J Pediatr Surg. 2003; 38:1212-1216.

26. van der Staak FH, de Haan AF, Geven WB, Festen C. Surgical repair of congenital diaphragmatic hernia during extracorporeal membrane oxygenation: hemorrhagic complications and the effect of tranexamic acid. J Pediatr Surg. 1997; 32:594-599.

27. Niebler, RA, Punzalan, RC, Marchan M, et al. Activated recombinant factor VII for refractory bleeding during extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med. 2009; 10; 1-5.

28. Repesse X, Au SM, Brechot N et al. Recombinant factor VIIa for uncontrollable bleeding in patients with extracorporeal membrane oxygenation. Critical Care 2013; 17

29. Extracorporeal Life Support Organization. Registry Report. Ann Arbor: University of Michigan; January 2013.

30. Rastan AJ, Lachmann N, Walther tT, et al. Autopsy findings in patients on postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Int J Artif Organs. 2006; 29:1121-1131.

31. Reed RC, Rutledge JC. Laboratory and clinical predictors of thrombosis and hemorrhage in pediatric ECMO nonsurvivors. Pediatr Dev Pathol. 2001;

32. Cuker A. Clinical and laboratory diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia: an integrated approach. Semin Thromb Hemost. 2014 Feb;40(1):106-14.

© 2014 The Extracorporeal Life Support Organization ( ELSO), Ann Arbor, MI , USA стр . 16

33. Byrnes J, McKamie W, Swearingen C, et al: Hemolysis during cardiac extracorporeal membrane oxygenation: A case control comparison of roller umps and centrifugal pumps in a pediatric population. ASAIO J 2011;57:456-461.

34. Kun Yu, Cun Long, Feiloong Hei, et al: Clinical Evaluation of Two Different ECMO Systems: A Single Center Report. Artif Organs 2011;35:733-737.

35. Peek GJ, Killer HM, Reeves R, Sosnowski AW, Firmin RK. Early experience with a polymethyl pentene oxygenator for adult extracorporeal life support. ASAIO J 2002; 48(5):480-2.

36. Lequier L, Annich G, Massicotte P. Anticoagulation and Bleeding in ECLS. Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care, Fourth Edition. ELSO 2012, Ann Arbor

источник