Анализ плевральной жидкости в норме

Если у человека в плевральной полости находится жидкость в большом количестве, это свидетельствует о развитии в организме патологического процесса. Чтобы выявить нарушение, необходимо провести анализ выпота по нескольким направлениям. Ниже представлена информация о том, какие нарушения позволяет выявить исследование, как подготовиться к забору биоматериала и как расшифровать заключение, выданное в лаборатории.

Плевральная полость — это пространство небольшого размера, внешне напоминающее щель. Она расположена между грудной клеткой и легкими. Плевральная полость — это зона, играющая важнейшую роль в процессе дыхания. В ней происходит выработка небольшого количества жидкости, которая необходима для уменьшения показателя трения легких о грудную клетку с внутренней стороны.

В норме выделяется до 25 мл данной смазки. На фоне течения какого-либо патологического процесса усиливается выработка жидкости. За счет этого легкое не может полностью расправиться при вдохе.

Основное показание к назначению анализа — необъяснимое увеличение количества плевральной жидкости в сочетании с повышенной температурой тела, одышкой, болезненными ощущениями в области груди, кашлем и ознобом. На основании результатов исследования врач может судить о причине патологического состояния.

Скопление плевральной жидкости является следствием течения многих недугов. Основные причины образования выпота:

• Сердечная недостаточность застойного характера.
• Цирроз печени.
• Ателектаз.
• Нефротический синдром.
• Микседема.
• Слипчивая форма перикардита.
• Проникновение спинномозговой жидкости в плевру после травмы или хирургического вмешательства.
• Смещение венозного катетера (центрального).
• Дуроплевральная фистула.
• Пневмония.
• Туберкулез.
• Новообразования злокачественного характера.
• Закупорка тромбом легочной артерии.
• Системная красная волчанка.
• Ревматоидный плеврит.
• Панкреатит.
• Перфорация пищевода.
• Инфекция грибкового характера.
• Прорыв абсцесса легкого.
• Синдром Мейгса.
• Гиперстимуляция яичников при проведении ЭКО.
• Асбестоз.
• Тяжелая почечная недостаточность хронического характера.
• Саркоидоз.
• Патологии аутоиммунного характера.
• Абсцесс печени.

В процессе анализа плеврального выпота специалист может выявить вышеперечисленные заболевания даже на ранней стадии их развития.

Решение относительно целесообразности проведения пункции принимает лечащий врач на основании результатов диагностики. Если анализ плеврального выпота является необходимостью, специалисту необходимо подготовить пациента к предстоящей процедуре.

В первую очередь, врач направляет пациента на обследование, включающее:

При наличии у пациента выраженного кашля врач назначает ему прием медикаментозных средств.

Непосредственно перед процедурой медсестра измеряет у исследуемого пульс, давление. Кроме того, проводится клинический анализ крови. Если пациент находится без сознания, процедура осуществляется в палате стадионаре. В остальных случаях она осуществляется в манипуляционном кабинете.

Пункция плевральной жидкости — это серьезная процедура, которая требует от врача наличия определенных навыков.

• Пациент принимает положение сидя и упирается руками на спинку стула. Реже больной укладывается на кушетку и поворачивается на здоровый бок. При этом руку он должен завести за голову.
• Медсестра измеряет давление и пульс. За показателями она должна следить в течение всей процедуры. При выявлении отклонений ей необходимо известить об этом врача.
• Специалист изучает рентген-снимок, чтобы определить место прокола. При скоплении патологического выпота игла вводится в зоне 7-9 межреберья по подмышечной линии сзади. Если пациент находится в положении лежа, место прокола несколько смещается.
• Кожный покров вокруг необходимой зоны обкладывается одноразовыми стерильными пеленками. Затем место прокола обрабатывается спиртом или раствором йода.
• Врач проводит анестезию. Как правило, с целью обезболивания используется раствор новокаина. Игла вводится по верхней части нижележащего ребра. Это сводит риск повреждения кровеносных сосудов и нервных волокон до минимума. Раствор впрыскивается постепенно.
• Одноразовой стерильной иглой врач прокалывает плевру. Пациент в это время испытывает резкие болезненные ощущения. Плевральная жидкость поступает в шприц посредством потягивания поршня. При большом количестве выпота используется электроотсос. В подобных случаях игла заменяется на более толстую.
• После откачивания выпота врач вводит в плевральную полость противомикробный препарат.

Завершающим этапом является резкое извлечение иглы. Место прокола затем обрабатывается раствором йода или медицинским спиртом. После этого на него накладывается повязка или клеится пластырь.

Важно знать, что пункция сопряжена с определенным риском. При правильном проведении процедуры он минимален.

В редких случаях развиваются осложнения, требующие немедленного врачебного вмешательства (в том числе хирургического). К ним относятся:

• Повреждение легочной ткани, следствием чего является пневмоторакс.
• Прокалывание желудка, диафрагмы, печени или селезенки. Данные состояния мгновенно нарушают работу сердца и могут привести к его остановке.
• Нарушение целостности кровеносных сосудов.
• Инфицирование плевры или грудной клетки.
• Воздушная эмболия кровеносных сосудов головного мозга.
• Резкое уменьшение показателя артериального давления.

Если у пациента появляется кашель с кровью, он резко бледнеет, теряет сознание или у него появляются судороги, человека помещают в реанимационную палату.

Данный анализ плевральной жидкости подразумевает ее оценку по характеру, плотности, прозрачности и цвету.

Врачи разделяют выпот на 2 большие группы:

1. Транссудаты. Это жидкости невоспалительного характера.
2. Экссудаты. Это выпоты воспалительного характера. Они, в свою очередь, могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, хилезными, хилусподобными, псевдохилезными, холестериновыми, гнилостными.

Показатели цвета и прозрачности плевральной жидкости в легких напрямую зависят от ее характера. Серозные экссудаты и транссудаты, как правило, имеют светло-желтый оттенок. При этом они прозрачные. Другие виды экссудатов мутные и могут иметь различные цвета.

Плотность жидкости определяется урометром. У транссудатов показатель колеблется в пределах 1005-1015, у экссудатов — выше 1015.

В процессе анализа определяется содержание белка с помощью рефрактометра. Показатель измеряется в граммах на литр. Транссудаты содержат до 25 г/л, экссудаты — более 30 г/л.

С целью дифференцирования жидкостей проводится проба Ривальты. Суть метода заключается в подкислении дистиллированной воды с последующим добавлением в нее нескольких капель выпота. Экссудаты в процессе химической реакции образуют помутнение, напоминающее внешне белое облако. Его появление обусловлено наличием в жидкости серомуцина — вещества, которое свертывается при контакте с уксусной кислотой. Транссудаты подобным свойством не обладают, то есть они не образуют помутнения.

Это исследование плевральной жидкости, в процессе проведения которого оценивается клеточный состав выпота:

1. Жировые капли. Свойственны гнойным и хилезным экссудатам.
2. Кристаллы холестерина. Присутствуют в старых выпотах.
3. Злокачественные клетки.
4. Эритроциты и лейкоциты. В норме они присутствуют во всех жидкостях. Увеличенное количество эритроцитов и лейкоцитов может свидетельствовать о наличии гнойного и серозного экссудата.
5. Клетки мезотелия. Если они претерпели изменения и обнаруживаются в виде скоплений, это говорит о старом транссудате.

Анализ плевральной жидкости требует времени. В большинстве случаев пациент получает заключение спустя 3 рабочих дня после забора биоматериала. При этом сама процедура отнимает не более 30 минут.

В норме плевральный выпот прозрачный и не имеет цвета. Показатель рН жидкости составляет не менее 7,6 и не более 7,64. Содержание белка в выпоте не должно превышать 2 г/л. Количество лейкоцитов в норме не более 1000 мм 3 . Показатель глюкозы такой же, как и в крови. Уровень же ЛДГ в 2 раза меньше, чем в жидкой соединительной ткани.

Любые отклонения от нормы свидетельствуют о нарушениях:

• Красный цвет выпота — инфаркт легкого, асбестоз, травма, злокачественное новообразование, плевральный эндометриоз.
• Молочный или белый оттенок — метастазирование опухоли, лимфома.
• Черный цвет — организм инфицирован грибком аспергилус.
• Зеленоватый оттенок — наличие свища между желчным пузырем и плевральной полостью.
• Темно-красный или коричневый цвет — амебиаз, разрыв кисты печени.
• Вязкий выпот — эмпиема, мезотелиома.
• Показатель рН менее 6 говорит о повреждении пищевода.
• Уровень рН 7-7,2 — плеврит.
• Показатель рН 7,3 — эмпиема, опухоль, системная красная волчанка, туберкулез, нарушение целостности стенок пищевода. Кроме того, такой показатель нередко свидетельствует о плеврите ревматоидного характера.
• Высокий уровень ЛДГ (1000 единиц и более) — опухоль злокачественного характера, эмпиема, пневмония (как правило, на фоне СПИДа), парагонимоз.
• Показатель глюкозы менее 1,6 ммоль/л — ревматоидный плеврит. Реже — эмпиема.
• Уровень глюкозы от 1,6 до 2,7 ммоль/л — опухоль, разрыв пищевода, плеврит на фоне системной красной волчанки, туберкулез.
• Наличие молочной кислоты свидетельствует об активной жизнедеятельности бактерий.
• Присутствие амилазы в выпоте — панкреатит, нарушение целостности стенок пищевода, псевдокиста поджелудочной железы, некроз тонкого кишечника, язва пептического вида.
• Повышенный уровень нейтрофилов — эмпиема, заболевания инфекционного характера.
• Увеличение показателя эритроцитов — опухоли, травмы грудной клетки, легочный инфаркт.
• Лимфоциты более 85 % — туберкулез, саркоидоз, лимфома, ревматоидный плеврит хронического характера, хилоторакс, синдром желтых ногтей.
• Наличие аномальных клеток — метастазирование опухоли, мезотелиома, рак крови.
• Лимфоциты не менее 50 и не более 70 % — наличие злокачественного новообразования.
• Эозинофилы более 10 % — асбестоз, эмболия легочной артерии, болезни паразитарного или грибкового характера, опухоль.

Таким образом, с помощью анализа плевральной жидкости возможно выявить имеющуюся патологию на любой стадии ее развития.

Исследование выпота проводится как в государственных, так и коммерческих медицинских учреждениях. Но анализ осуществляется не во всех клиниках. Учреждение должно иметь оснащенную лабораторию, реактивы, а также высококвалифицированных работников. Относительно наличия данной услуги необходимо узнавать непосредственно в регистратуре.

Цена анализа плевральной жидкости зависит от региона и политики медицинского учреждения. Например, средняя стоимость исследования в Москве составляет 750 рублей. Необходимым оборудованием и реактивами в столице оснащены 23 лаборатории. Наименьшая цена в Москве — 550 рублей, самая высокая — 950 рублей.

Кроме того, важно учитывать стоимость забора биоматериала. Цена составляет, в среднем, 250 рублей. В частных учреждениях дополнительно оплачивается консультация врача. Стоимость первичного приема варьируется от 1000 до 2500 рублей.

В поликлинике по месту жительства анализ плевральной жидкости (при наличии данной услуги) проводится на бесплатной основе, необходимо только предъявить медицинский страховой полис.

Исследование выпота показано при резком увеличении его объема. С помощью анализа плевральной жидкости врач получает возможность выявить наличие патологического процесса даже на ранней стадии его развития. Исследование не подразумевает соблюдения строгих правил подготовки, все необходимые мероприятия врач и медсестра проводят непосредственно перед процедурой.

Пункция выпота сопряжена с возникновением у пациента болезненных ощущений. Для того, чтобы их минимизировать, врач вводит человеку раствор новокаина. После этого осуществляется забор биоматериала. Длительность процедуры составляет около получаса.

источник

Исследование плевральной жидкости

Анализ мокроты

Цель занятия:изучить основные лабораторные методы диагностики заболеваний органов дыхания (исследование плевральной жидкости, исследование мокроты); научиться интерпретировать результаты этих исследований.

Практические навыки: уметь производить макроскопическое и микроскопическое исследования плевральной жидкости и мокроты; уметь интерпретировать результаты обследования.

Плевральная пункция

Плевральную пункцию производят для удаления жидкости из плевральной полости, определения характера выпотной жидкости с целью уточнения диагноза и введения в плевральную полость лекарственных веществ.

Проводят плевральную пункцию в VII-VIII межреберьях по верхнему краю ребра между задней подмышечной и лопаточной линиями (в месте наибольшей тупости). Перед пункцией проводят обработку манипуляционного поля йодом и спиртом, а затем местную анестезию. Прокол производят специальной иглой с надетой на нее резиновой трубкой с зажимом (для предупреждения попадания воздуха в плевральную полость). Шприцом, присоединенным к резиновой трубке, после снятия зажима производят извлечение плевральной жидкости.

При удалении значительного количества жидкости используют аппарат Потена. Первоначально удаляют не более 800-1200 мл жидкости, т. к. извлечение большого количества приводит к быстрому смещению органов средостения в большую сторону и может сопровождаться коллапсом.

По характеру выпотную жидкость разделяют на транссудат(невоспалительная жидкость) и экссудат (жидкость воспалительного характера).

Транссудат образуется:

• при заболеваниях сердца (недостаточность кровообращения по большому кругу, адгезивный перикардит);

• печени (циррозы, тромбоз воротной вены); почек (нефротический синдром различной этиологии);

• нарушении обмена электролитов, некоторых гормонов (альдостерона) и при других состояниях.

Экссудатсерозного и серозно-фибринозного характера наблюдается:

• при экссудативных плевритах туберкулезной или ревматической этиологии,

• серозно-гнойного или гнойного характера при бактериальном плеврите; гнилостный — из-за присоединения гнилостной флоры;

• геморрагический экссудат — при злокачественных новообразованиях и травматическом поражении плевры, инфаркте легкого, туберкулезе;

• хилезный — при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфоузлами; 5.

• хилезоподобный — вследствие серозного воспаления и обильного клеточного распада с жировым перерождением.

Лабораторное исследование плевральной жидкости

Макроскопическое исследование плевральной жидкости (характер, цвет, прозрачность, запах, относительную плотность).

Характер плевральной жидкости определяется на основании консистенции, цвета, прозрачности, исследования относительной плотности, а также химического исследования содержания белка и клеточного состава.

Цвет: транссудат обычно бледно-желтого цвета; серозный экссудат — бледно- или золотисто-желтый; гнойный — серовато-желтый или желто-зеленый; геморрагический — розовый, темно-красный или бурый; гнилостный — бурый; хилезный и хилезоподобный экссудаты напоминают разбавленное молоко.

Прозрачность: транссудат и серозный экссудат всегда прозрачны или немного опалесцируют. Остальные экссудаты мутны, помутнение обусловлено обилием лейкоцитов (гнойный и серозно-гнойный экссудаты), эритроцитов (геморрагический экссудат), капелек жира (хилезный экссудат), клеточного детрита (хилезоподобный экссудат).

Запах обычно отсутствует. Неприятный, зловонный запах имеет только гнилостный экссудат, он обусловлен распадом белка под действием ферментов анаэробной флоры.

Относительная плотность определяется с помощью урометра, ареометра, отградуированного в пределах от 1.000 до 1,050. В узкий цилиндр наливают 50 мл жидкости. Урометр медленно погружают в жидкость, стараясь не замочить часть, оставшуюся над жидкостью. Показания снимают по верхнему мениску, если жидкость мутная, и по нижнему мениску, — если жидкость прозрачная.

У транссудатов относительная плотность колеблется от 1,005 до 1,015; у экссудатов относительная плотность выше 1,015.

Химическое исследование плевральной жидкости сводится к определению белка. В транссудате содержится 5-30 г/л белка, в экссудатах — более 30 г/л. Для отличия транссудатов от экссудатов предложена проба Ривальты: 100-200 мл дистиллированной воды в цилиндре подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда, если исследуемая жидкость — экссудат (вследствие свертывания серозомуцина под влиянием уксусной кислоты). Помутнение не образуется или оно бывает незначительным и быстро растворяется, если исследуемая жидкость — транссудат. Большое количество фибриногена (0,5-1,0 г/л) в экссудате обусловливает его способность к самопроизвольному свертыванию.

Микроскопическое исследование плевральной жидкости

Микроскопическое исследование производят после предварительного центрифугирования, при этом исследуют препараты в нативном виде (неокрашенные) под покровным стеклом и препараты, окрашенные по Романовскому — Гимзе. Среди клеточных элементов различают элементы крови (эритроциты, лейкоциты различных видов) и тканевые клетки (макрофаги, мезотелиальные клетки и др.).

Эритроциты имеются в плевральной жидкости в небольшом количестве (до 15 в поле зрения). Они попадают в жидкость вследствие прокола. В геморрагическом экссудате эритроцитов очень много, они обычно покрывают все поле зрения.

Лейкоциты в небольшом количестве (до 15-20 в поле зрения) содержатся всегда в транссудатах. В экссудатах, особенно гнойных, они встречаются в большом количестве, при этом определяются все виды лейкоцитов, содержащихся в крови.

Нейтрофилы обнаруживают в любых экссудатах, при благоприятном течении воспалительного процесса число их постепенно уменьшается, при неблагоприятном (развитие гнойного воспаления) — резко возрастает. В гнойных экссудатах они являются преобладающими клетками, причем встречаются различные их формы (неизмененные и дегенеративные). При благоприятном течении количество дегенеративных форм уменьшается, увеличивается число активных нейтрофилов.

Лимфоциты имеются в транссудатах в небольшом количестве (до 10-15 в поле зрения) и в каждом экссудате. В серозных экссудатах в разгар заболевания они превалируют в цитологической картине, составляя до 80-90% всех лейкоцитов. Большое количество лимфоцитов содержится также в хилезных экссудатах.

Эозинофилы могут встречаться в серозных, геморрагических экссудатах различной этиологии (ревматические, туберкулезные, посттравматические в стадии рассасывания и др.). При эозинофильных плевритах количество эозинофилов составляет до 30-80% всех клеточных элементов.

Макрофаги обнаруживаются при гнойных, геморрагических экссудатах.

Мезотелий (покровный эпителий) обнаруживается в транссудатах большой давности при заболеваниях почек и сердца и может превалировать над другими элементами, кроме того клетки мезотелия в небольшом количестве можно обнаружить в начальной стадии и в период резорбции экссудатов, а в значительном количестве они иногда встречаются при опухолях, особенно канцероматозе серозных оболочек.

Плазматические клетки могут определяться в значительном количестве при затяжных воспалительных процессах в серозном или гнойном экссудате, а также в период рассасывания раневого геморрагического экссудата.

Полибласты — тканевые клетки различной величины встречаются в гнойных экссудатах.

Клетки злокачественных опухолей обнаруживаются при канцероматозе плевры вследствие первичного (при мезотелиоме) или вторичного (прорастание из соседних и метастазирование из удаленных органов, лимфогрануломатоз) поражения. Цитологическая диагностика рака основывается на обнаружении конгломератов атипичных (злокачественных) клеток.

Жироперерожденные клетки появляются в хилезоподобных экссудатах.

Жировые капли встречаются в большом количестве в хилезных экссудатах, наблюдаются также при хроническом воспалении серозных оболочек, сопровождающемся обильным клеточным распадом с жировым перерождением (хилезоподобный экссудат).

Кристаллы жирных кислот, гематоидина встречаются при гнойных и гнилостных экссудатах.

Кристаллы холестерина появляются при холестериновых экссудатах, которые наблюдаются довольно редко при застарелых осумеованных выпотах плевральной полости, чаще туберкулезной этиологии. Иногда в небольшом количестве встречаются в гнойных экссудатах.

Дата добавления: 2016-11-02 ; просмотров: 6177 | Нарушение авторских прав

источник

Лабораторные исследования помогают отличить транссудаты плевральной жидкости (ПЖ) от экссудатов. Однако некоторые типы экссудативных плевральных выпотов могут быть заподозрены просто путем наблюдения общих характеристик ПЖ, полученной во время пункции плевральной полости.

Цвет плевральной жидкости

• Явно гнойная ПЖ указывает на эмпиему
• Гнойный запах предполагает анаэробную эмпиему
• Молочная, опалесцирующая ПЖ предполагает наличие хилоторакса, чаще всего возникающего из-за лимфатической обструкции при злокачественных новообразованиях или повреждениях грудного лимфатического протока при травме или хирургической процедуре
• Темная кровавая ПЖ может быть результатом травмы, злокачественности, синдрома постэпикардиотомии и указывает на необходимость определения гематокрита образца. Уровень гематокрита ПЖ более 50% уровня периферического гематокрита определяет гемоторакс.
• Черная ПЖ предполагает ограниченное число заболеваний, включая инфекцию Aspergillus niger или Rizopus oryzae, злокачественную меланому, немелкоклеточный рак легкого или разорванную псевдокисту поджелудочной железы.

• Прозрачный ультрафильтрат плазмы, образуемый париетальной плеврой
• РН 7,60-7,64
• Содержание белка менее 2% (1-2 г / 100 мл)
• Менее 1000 лейкоцитов на кубический миллиметр
• Содержание глюкозы соответствует её содержанию в плазме
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) менее 50% уровня фермента в плазме

Дифференциациальный анализ транссудатов и экссудатов

В соответствии с критериями Лайта ПЖ считается экссудатом, если при биохимическом анализе установлено одно из следующих:

• Соотношение белка ПЖ к белку сыворотки более 0,5
• Соотношение уровня ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ сыворотки более 0,6
• ЛДГ плевральной жидкости превышает две трети верхнего предела нормальной активности фермента в сыворотке.

ПЖ считается транссудатом, если при химическом анализе выпота всё вышеперечисленное отсутствует.

Применение критериев Лайта возможно только при одновременном анализе белка и ЛДГ в плевральной жикости и в сыворотке. Однако, чувствительность и специфичность, сопоставимые с критериями Лайта, дают следующие показатели анализа ПЖ:

• Значение ЛДГ плеврального выпота больше 0,45 верхнего предела нормальных значений сыворотки
• Уровень холестерина в ПЖ выше 45 мг / 100 мл
• Уровень белка ПЖ выше 2,9 г / 100 мл.

Если результаты перечисленных тестов ПЖ оказываются близкими пограничным значениям, необходимо учитывать клинические проявления заболевания.

У пациентов с сердечной недостаточностью, длительно принимающих мочегонные, проявляется концентрирующий эффект диуреза в отношении белка и ЛДГ в ПЖ. В этом случае более правильно идентифицируют экссудаты

• разница белок сыворотки — белок выпота 1300-4000 нг / л) — подтверждение сердечной недостаточности как причины плеврального выпота.
• уровень холестерина в ПЖ > 55 мг/100 мл и активность ЛДГ> 200 ед. / л характеризуют её как экссудат.

• Уровень ЛДГ плевральной жидкости более 1000 МЕ/л предполагают эмпиему, злокачественный выпот, ревматоидный выпот или парагонимоз плевры.
• Уровень ЛДГ ПЖ повышен в выпотах при пневмонии Pneumocystis jiroveci (ранее, P carinii ). Диагноз предполагает соотношение ЛДГ ПЖ/ ЛДГ сыворотки более 1, а соотношение белок ПЖ /белок сыворотки менее 0,5.

Содержание глюкозы в ПЖ измеряют тот час после взятия образца при торакоцентезе (при хранении клетки ПЖ потребляют глюкозу).

• Низкая концентрация глюкозы при анализе ПЖ (30-50 мг/100) указывает на злокачественный выпот, туберкулезный плеврит, разрыв пищевода или волчаночный плеврит.
• Очень низкая концентрация глюкозы в ПЖ (т.е.

источник

Торакоцентез (аспирация плевральной жидкости) показан больным с недавно диагностированным плевральным выпотом, за исключением пациентов с подтвержденным диагнозом сердечной недостаточности. Диагностическая аспирация плевральной жидкости с использованием иглы размером 21F безопасна и имеет небольшое число противопоказаний. При малом объеме плеврального выпота или осумко-ванном процессе торакоцентез необходимо выполнять под контролем УЗИ. Аспирация 1-2 л жидкости с лечебной целью приводит к уменьшению одышки. Однако не следует полностью удалять жидкость до проведения КТ, поскольку верхние срезы получают при наличии плевральной жидкости.

Плевральная жидкость может быть серозной (соломенно-желтое окрашивание) или с примесью крови (серозно-геморрагической). Примесь крови возникает при злокачественном новообразовании, туберкулезе, инфаркте легких, травме, доброкачественном выпоте при асбестозе и постинфарктном синдроме. Истинный гемоторакс (гематокрит жидкости >50% гематокрита крови) обычно обусловлен травмой.

Плевральная жидкость молочного цвета возникает при хилотораксе, псевдохилотораксе или эмпиеме плевры. Гнилостный запах плевральной жидкости обусловлен анаэробной инфекцией, запах аммиака характерен для уриноторакса. Наличие частиц пищи указывает на разрыв пищевода.

Транссудат или экссудат? Диагностика упрощается при установлении того, служит жидкость транссудатом или экссудатом. Во всех исходных образцах плевральной жидкости определяют содержание белка и измеряют активность ЛДГ.

В клинической практике плевральную жидкость с содержанием белка 35 г/л — экссудатом. При пограничных состояниях плевральная жидкость служит экссудатом, если соблюден любой из критериев Лайта:
• отношение содержания белка в плевральной жидкости и сыворотке крови >0,5;
• отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке крови >0,6;
• уровень ЛДГ в плевральной жидкости более 2/3 верхней границы ее нормы в сыворотке крови.

Критерии Лайта высокочувствительны для экссудативного выпота. Однако при определении могут возникать ошибки главным образом у больных с сердечной недостаточностью, принимающих диуретики, или у больных с двумя независимыми диагнозами, например рак и сердечная недостаточность.

Клеточный состав аспирата из плевральной полости зависит от природы поражения плевры и срока выполнения торакоцентеза относительно начала повреждения.

Острое воспаление (например, инфекционный процесс) приводит к образованию нейтрофильной плевральной жидкости, тогда как при хроническом плевральном выпоте (например, злокачественное новообразование и туберкулез) преобладают мононуклеарные клетки. Лимфоцитарный выпот встречают при хронических заболеваниях с бессимптомным началом, например туберкулезе (более 80%) или злокачественном новообразовании.

Эозинофильная (>10% общего числа лейкоцитов) плевральная жидкость часто не имеет диагностической значимости, ее возникновение связано как с доброкачественными (например, воздух или кровь в плевральной полости, реакции на лекарственные препараты или синдром Черджа-Строс ), так и злокачественными состояниями.

При любом подозрении на инфекционный процесс необходимо измерять значение рН плевральной жидкости. Все негнойные образцы гепаринизируют (в шприце для исследования кислотно-основного баланса крови), значение рН измеряют в стандартном газоанализаторе крови. Аккуратное выполнение аспирации плевральной жидкости позволяет избежать загрязнения ее местным анестетиком (например, лидокаином) с кислой реакцией среды, которое может вызвать ложное снижение значения рН.

Нормальное значение рН плевральной жидкости примерно равно 7,6 (в результате накопления бикарбонатов в плевральной полости). Значение рН плевральной жидкости 1) при выпотах, ассоциированных с острым панкреатитом, разрывом пищевода и злокачественным новообразованием (в особенности аденокарцинома). С помощью изоферментного анализа можно различить амилазу поджелудочной и слюнных желез.

При подозрении на хилоторакс или псевдохилоторакс следует определить концентрацию холестерина и триглицеридов в плевральной жидкости. При сомнительном диагнозе центрифугирование мутной плевральной жидкости позволяет диагностировать эмпиему плевры. Прозрачный супернатант и осадок клеточного детрита отмечают при эмпиеме плевры, тогда как хилезный выпот остается молочного цвета. При концентрации хиломикронов и триглицеридов >1,24 ммоль/л (110 мг/дл) подтверждают диагноз хилоторакса. Обнаружение при микроскопическом исследовании кристаллов холестерина или концентрация холестерина >5,18 ммоль/л (200 мг/дл) устанавливают диагноз псевдохилоторакса.

Повышение активности аденозиндезаминазы очень чувствительно для туберкулезного плеврального выпота, однако его специфичность ограничена. Таким образом, измерение уровня активности фермента не считают стандартом, за исключением исследования в эндемичных областях туберкулеза. Там низкая активность аденозиндезаминазы в плевральной жидкости исключает диагноз туберкулезного выпота.

Повышение креатинина в плевральной жидкости (плеврально-сывороточное отношение >1) указывает на уриноторакс. Данное состояние — одностороннее, оно возникает при пассаже мочи через забрю-шинное пространство в плевральную полость вследствие нарушения нормального оттока мочи.

Определение ревматоидного фактора в плевральной жидкости и антинуклеарных антител не имеет диагностической значимости в отличие от их сывороточных показателей. Наличие волчаночных клеток в плевральной жидкости служит диагностически значимым при плеврите, ассоциированном с СКВ.
Обнаружение b-трансферрина, встречаемого в спинномозговой жидкости, указывает на наличие свища между плеврой и твердой мозговой оболочкой.

источник

Если врач сообщил, что в плевральной полости скопилась жидкость или у вас плеврит, — что это значит? Узнайте, какие необходимы анализы плевральной жидкости, чтобы выяснить причину появления выпота в грудной полости.

Плевральная жидкость продуцируется крошечными кровеносными сосудами (капиллярами) и эвакуируется лимфатической системой. Она присутствует в небольших количествах между париетальным и висцеральным листками плевры — мембранами, которые покрывают стенку грудной полости изнутри и легкие снаружи, — эти два листка образуют плевральную полость. В норме в плевральной полости жидкости находится до 50 мл, она способствует скольжению париетального и висцерального листков плевры друг относительно друга при вдохе и выдохе.

Различные патологические состояния и заболевания могут стать причиной воспаления плевры (плеврита) и повышенного накопления плевральной жидкости (плеврального выпота). Анализ плевральной жидкости представляет собой группу тестов, с помощью которых можно установить причину появления плеврального выпота.

Два основных механизма накопления жидкости в плевральной полости:

• Дисбаланс между давлением в кровеносных сосудах и количеством белка в крови. Чем выше давление, тем больше жидкости вытесняется из кровеносных сосудов. Белок удерживает плазму (жидкую часть крови) внутри сосудов, соответственно, чем его меньше, тем больше жидкости выходит из сосудов. Жидкость, которая накапливается в плевральной полости в этом случае, называется транссудатом. Этот механизм возникновения плеврального выпота чаще всего встречается при хронической сердечной недостаточности или циррозе печени, как правило, наблюдается двустороннее скопление жидкости.
• Повреждение или воспаление плевры — в этом случае плевральный выпот называется экссудатом. Как правило, это одностороннее поражение, скопление экссудата чаще всего встречается при инфекциях (пневмония, туберкулез), злокачественных новообразованиях (рак легких, метастатическое поражение легких, лимфома, мезотелиома).

Очень важно, на первом этапе диагностического поиска определить тип скопившейся жидкости — это транссудат или экссудат, что позволяет сократить список возможных причин плеврального выпота. Для этого используют начальный набор тестов — количество клеток, содержание общего белка, альбумина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), внешний вид жидкости. Если подтверждается экссудат, то могут проводиться дополнительные тесты для выявления заболевания или патологического состояния, являющихся причиной появления плеврального выпота.

Лабораторный анализ плевральной жидкости помогает диагностировать заболевание, которое является причиной накопления ее в полости грудной клетки. Как было сказано выше, плевральный выпот подразделяют на транссудат и экссудат. Определение количества общего белка, альбуминов, клеток в плевральной жидкости, а также ее внешний вид позволяют отличить транссудат от экссудата.

• Транссудат : дисбаланс между давлением в кровеносных сосудах, которое вытесняет жидкость из их просвета, и количеством белка в крови (он удерживает жидкость в просвете сосуда) приводит к накоплению жидкости. Наиболее частыми причинами транссудата является хроническая сердечная недостаточность и цирроз печени. Если установлено, что это транссудата, — дальнейшее тестирование плевральной жидкости, как правило, не проводится.
• Экссудат : повреждение или воспаление плевры препятствует эвакуацию жидкости. Если подтверждается, что это экссудат, то выполняется дополнительное тестирование плеврального выпота. Экссудат является результатом многих заболеваний и патологических состояний, некоторые из них перечислены ниже:
  • Инфекционные заболевания — вызванные вирусами, бактериями или грибами. Инфекционный процесс в плевре может возникать первично или вторично, то есть распространяться из других очагов. Например, плеврит и накопление жидкости могут сопровождать пневмонию или возникать после стадии разрешения.
  • Кровотечение — заболевания крови (особенно, которые сопровождаются нарушением ее свертывания), тромбоэмболия легочной артерии или травматическое повреждение могут сопровождаться скоплением крови в плевральной полости (гемоторакс).
  • Хроническое воспаление плевры (неинфекционное) — любое хроническое воспаление легких, например, вследствие длительного воздействия асбеста (асбестоз), саркоидоз или аутоиммунные нарушения, такие как ревматоидный артрит и системная красная волчанка.
  • Злокачественные новообразования — лимфома, лейкемия, рак легких, метастатическое поражение легких.
  • Другие патологические состояния — идиопатические (причина неизвестна), операция по шунтированию сердца, трансплантация сердца или легких, панкреатит, внутрибрюшные абсцессы.

Дополнительное исследование экссудата может включать:

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Внутренние полости организма — грудная и полость перикарда — покрыты серозными оболочками. Эти оболочки состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Между серозными листками присутствует небольшое щелевидное пространство, образующее так называемую серозную полость. Серозные оболочки состоят из соединительнотканной основы и покрывающих её клеток мезотелия. Эти клетки выделяют небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет соприкасающиеся поверхности листков. В норме между серозными листками полость практически отсутствует. Она образуется при различных патологических процессах, связанных с накопление жидкости. Жидкости в серозных полостях, скапливающиеся при общих или местных нарушениях кровообращения, называются транссудатами. Жидкости воспалительного происхождения называются экссудатами.

Исследование содержимого серозных полостей способствует решению следующих задач.

• Определение характера исследуемого выпота (экссудат или транссудат, то есть образуется ли вследствие воспаления серозной оболочки или связан с нарушением кровообращения общего или местного характера).
• Определение характера и этиологии воспаления в случаях воспалительного происхождения выпота.

В клинической практике выделяют следующие виды экссудатов.

Серозные и серозно-фибринозные экссудаты прозрачные, лимонно-жёлтого цвета, содержат белок (30-40 г/л) и небольшое количество клеточных элементов. Чаще всего их выявляют при туберкулёзных плевритах и перитонитах, пара- и метапневмонических плевритах и при сравнительно редких плевритах ревматической этиологии. Клеточный состав при туберкулёзном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, нейтрофилами и эндотелиальными клетками, нередко преобладают нейтрофилы. В последующем обычно доминируют лимфоциты.

При острых нетуберкулёзных плевритах в серозном экссудате в разгар заболевания обычно преобладают нейтрофилы; позже постепенно начинают преобладать лимфоциты. Следует отметить, что при ревматизме серозный (серозно-фибринозный) экссудат никогда не переходит в гнойный. Нагноение экссудата почти всегда говорит о его неревматическом происхождении. Серозные экссудаты без примеси фибрина выявляют очень редко, в основном при ревматических серозитах.

Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов

Обычно ниже 1,015; редко (при сдавлении крупных сосудов опухолью) выше 1,013-1,025

Почти прозрачен, лимонно-жёлтого или светло-жёлтого цвета

Серозные экссудаты по виду не отличаются от транссудатов, остальные виды экссудатов мутные, цвет различен

Отношение концентрации белка в выпоте/сыворотке крови

Отношение ЛДГ в выпоте/сыворотке крови

Отношение концентрации ХС в выпоте/сыворотка крови

Клеточных элементов мало, обычно мезотелиальные клетки, эритроциты, иногда преобладают лимфоциты, после повторных пункций иногда эозинофилы

Клеточных элементов больше, чем в транссудатах. Количество клеточных элементов, их виды и состояние зависят от этиологии и фазы воспалительного процесса

Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, жёлтого или жёлто-зелёного цвета, с рыхлым сероватым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции. Содержат большое количество нейтрофилов, детрита, жировые капли и почти всегда обильную микрофлору. Обнаруживают при гнойных плевритах, перитонитах и перикардитах. В гнойных экссудатах всегда преобладают нейтрофилы, содержание белка до 50 г/л.

Гнилостные ( ихорозные) экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зелёный цвет, обладают неприятным запахом индола и скатола или сероводорода. Результаты микроскопического исследования гнилостного экссудата аналогичны наблюдаемым при гнойном экссудате. Гнилостные (ихорозные) экссудаты наблюдаются при вскрытии в плевру гангренозных очагов лёгкого или средостения, при метастазировании в плевру гнилостной инфекции из газовых флегмон других областей тела, как осложнение торакальных ранений.

Геморрагические экссудаты. Мутные, красноватого или буро-коричневого цвета, содержат много эритроцитов, присутствуют нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты. Концентрация белка более 30 г/л. Чаще геморрагические экссудаты наблюдают при злокачественных новообразованиях, при туберкулёзе плевры, перикарда и брюшины, травмах и огнестрельных ранениях грудной клетки и геморрагических диатезах. Геморрагическим может быть плевральный экссудат у больного с инфарктом лёгкого, обычно протекающим с перифокальной пневмонией. В таких случаях обнаружение геморрагического характера экссудата имеет значение для диагностики инфаркта лёгкого, который может маскироваться выпотом. В период рассасывания геморрагического экссудата обнаруживают эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

Хилёзные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого количества жира. Под микроскопом определяются капельки жира, много эритроцитов и лимфоцитов, возможно присутствие нейтрофилов. Появление хилёзных экссудатов связано с повреждением лимфатических сосудов и истечением лимфы в полость брюшины или плевральную полость; их выявляют при ранениях и злокачественных новообразованиях (в частности, при раке поджелудочной железы). Количество белка в среднем 35 г/л. Значительно реже наблюдают хилусоподобные экссудаты, при которых жир в плевральном выпоте образуется за счёт гнойного распада клеточных элементов, в них много клеток с признаками жирового перерождения и жирового детрита. Такие экссудаты образуются вследствие хронического воспаления серозных полостей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

источник

Анализ плевральной жидкости необходимо производить по следующим направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое и бактериологическое исследование.

Прежде всего при оценке плеврального выпота следует установить, что представляет собой плевральная жидкость—экссудат или траассудат.

Транссудативный выпот возникает в результате нарушения капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического давления под влиянием системных факторов.

Увеличение капиллярного гидростатического давления наблюдается при застойной сердечной недостаточности.

Примером снижения онкотического давления плазмы служит такое гипопротеинемическое состояние, как цирроз печени. Оба этих процесса способствуют скоплению плевральной жидкости с низким содержанием белка.

В противоположность этому экссудативный выпот является результатом поражений плевральной поверхности, приводящих к повышению проницаемости капилляров или обструкции лимфатических сосудов. Повреждение плевральной поверхности возникает в результате инфекционного или опухолевого процесса и способствует образованию плевральной жидкости с высоким содержанием белка.

Выпот, концентрация белка в котором превышает 3 г/л, обычно называют экссудатом. В проведенных недавно исследованиях было отмечено, что концентрация белка, равная 3 г/л, принятая за пограничный уровень при диагностике экссудативного выпота, приводит к ошибкам более чем у 10% больных.

Получены данные, свидетельствующие, что более точная диагностика экссудативного выпота возможна при наличии следующих трех критериев: отношение концентраций белка в плевральной жидкости и в сыворотке крови превышает 0,5; отношение содержания ЛДГ в плевральной жидкости к в сыворотке крови превышает 0,6 и содержание ЛДГ в плевральной жидкости превышает 200 ME или 2/3 от нормального уровня сывороточной ЛДГ. При отсутствии указанных признаков выпот является транссудатом. Таким образом, считается, что перечисленные критерии позволяют провести наиболее точную дифференциацию экссудативных и транссудативных выпотов.

В табл. 132 приведен неполный список причин плеврального выпота, разделенных в зависимости от того, является ли выпот транссудатом или экссудатом. Очевидно, что при дифференциальной диагностике транссудативного выпота необходимо иметь в виду клинические состояния, обусловленные повышением капиллярного гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления — другими словами, гипопротеинемией любой этиологии.

Причины экссудативного выпота более многообразны, и сузить круг возможных заболеваний помогают различные методы исследования.

Иногда имеет значение количество жидкости. Отмечают цвет, прозрачность, запах и наличие крови. Большинство экссудативных выпотов и все транссудативные выпоты прозрачны и имеют соломенную окраску. Жидкость молочно-белого цвета свидетельствует о хилотораксе или хилезном выпоте.

Гной говорит об эмпиеме. Зловонный выпот свидетельствует в пользу эмпиемы, вызванной анаэробными микроорганизмами. Очень вязкая жидкость геморрагического характера типична для злокачественной мезотелиомы.

Определение числа лейкоцитов и эритроцитов в плевральной жидкости иногда может оказать большую помощь в дифференциальной диагностике экссудативных плевральных выпотов. Интенсивные геморрагические выпоты нередко содержат более 10 х 10 11 клеток в 1 л.

Обычно подобные изменения возникают яри травме (гемоторакс), злокачественных новообразованиях и эмболии легочной артерии. Геморрагический характер жидкости придает наличие 5—10 х 10 9 эритроцитов в 1 л. Для придания плевральной жидкости кровянистой окраски достаточно добавления к ней 1 мл крови.

Следовательно, обнаружение в плевральном выпоте, имеющем геморрагическую окраску, менее 10 х 10 11 эритроцитов в 1 л по существу не оказывает никакой помощи в диагностике. Транссудативные выпоты редко бывают геморрагическими, поэтому обнаружение геморрагического выпота на фоне застойной сердечной недостаточности должно служить основанием для поиска другого диагноза, прежде всего эмболии легочной артерии, осложненной инфарктом легкого.

Ушиб при травме также сопровождается геморрагическим выпотом. Существуют два прикроватных теста, которые могут применяться для определения, действительно ли плевральная жидкость имеет геморрагический характер или это результат травматичной плевральной пункции.

Можно измерить величину гематокрита в плевральной жидкости и сравнить ее с гематокритом крови. Одинаковые значения гематокрита свидетельствуют в пользу травматичной пункции, однако то же самое может наблюдаться при торакальной травме и реже — при злокачественных новообразованиях.

Кроме этого, можно определить, свертывается ли плевральная жидкость. Жидкость, полученная при травматичной пункции, свертывается в течение нескольких минут, в то время как в крови, содержащейся в плевральном выпоте, дефибринация наблюдается через несколько часов или дней, и полноценный сгусток вообще не образуется.

Общее число лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако считается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 х 10 9 лейкоцитов/а при экссудате — более 10 х 10 9 . Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: нейтрофильный сдвиг (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе; лимфоцитарный сдвиг (>50%) — о хроническом экссудативном выпоте (может быть обусловлен туберкулезом, уремическим или равматоидным плевритом) или о злокачественных новообразованиях, прежде всего лимфоме.

Причина превалирования в этих выпотах мононуклеарных клеток заключается в том, что больные с указанными заболеваниями обычно наблюдаются не на ранних стадиях острого инфекционного процесса. К моменту плевральной пункции острый нейтрофильный сдвиг сменяется мононуклеарным сдвигом.

Эозинофилия в плевральной жидкости (>10 х 10 7 эозинофилов в 1 л) обычно не оказывает помощи в постановке диагноза, однако, как оказалось, означает, что выпот вероятнее всего является осумкованным и будет иметь благоприятный исход. Кроме того, наличие эозинофилов делает диагноз туберкулеза маловероятным.

Эозинофилы могут обнаруживаться при попадании в плевральную полость воздуха или жидкости. Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при паразитарных и грибковых заболеваниях.

Как правило, содержание глюкозы в плевральной жидкости изменяется параллельно таковому в сыворотке крови. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота.

Известно шесть патологических процессов, приводящих к низкому содержанию глюкозы в плевральной жидкости: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое; ревматоидный плевральный выпот ( 160 ЕД. Сомоджи в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с панкреатитом. Кроме того, оно может быть высоким при разрыве пищевода и реже — при злокачественных опухолях, причем первичная опухоль нередко располагается вне поджелудочной железы.

В последние несколько лет большой интерес вызвало измерение рН плевральной жидкости. Значение рН менее 7,3 ограничивает дифференциальный диагноз эмпиемой, злокачественными опухолями, коллагенозами, разрывом пищевода и гемотораксом, а рН ниже 7,0 обнаруживается только при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода.

Следовательно, низкое значение рН плевральной жидкости (

Очаговым образованием в легком называют рентгенологически определяемый единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей. Края его могут быть гладкими или неровными, но они должны быть достаточно отчетливыми для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух ил.

Анализ плевральной жидкости необходимо производить по следующим направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое и бактериологическое исследование. Прежде всего при оценке плеврального выпота следует установить, что представляет собой плевральная жидкость—экссудат или траассудат.

источник

Пункцию плевральной полости производят обычно в восьмом или девятом межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями (соответственно области наибольшей тупости) в положении больного сидя со скрещенными впереди руками. Пробную пункцию осуществляют с помощью толстой иглы, на которую насажен 10- или 20-граммовый шприц; при лечебной пункции удобнее пользоваться аппаратом Потена.

При макроскопическом исследовании определяют характер, цвет, прозрачность, относительную плотность жидкостей.

По характеру их делят на две большие группы — транссудаты и экссудаты.Транссудаты(невоспалительные жидкости) образуются при повышении венозного давления (правожелудочковая недостаточность сердца), снижении онкотического давления в сосудах (заболевания, протекающие с гипопротеинемией: нефротический синдром, тяжелые поражения печени, кахексия), нарушении обмена электролитов, главным образом повышении концентрации натрия (гемодинамическая сердечная недостаточность, нефротический синдром), увеличении продукции альдостерона и некоторых других состояниях.

Экссудаты(жидкости воспалительного характера) бываютсерозные и серозно-фибринозные(при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах),геморрагические (чаще всего при злокачественных новообразованиях и травматических поражениях плевры, реже при инфаркте легкого, остром панкреатите, геморрагических диатезах, туберкулезе),хилезные(при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, а также при разрыве, обусловленном травмой или опухолью),хилусподобные(при хронических воспалениях серозных оболочек вследствие обильного клеточного распада с жировым перерождением),псевдохилезные(молочный вид этих экссудатов обусловлен не увеличенным содержанием жира, как в хилезных, а своеобразным изменением белка; наблюдаются иногда при липоидной дистрофии почек),холестериновые(при застарелых осумкованных выпотах в плевральную полость),гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).

Цвет и прозрачностьплевральной жидкости зависит от их характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные; остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различного цвета.

Относительную плотность полостных жидкостей определяют с помощью урометра. Транссудаты имеют относительную плотность, чем экссудаты. Относительная плотность транссудатов колеблется от 1005 до 1015; относительная плотность экссудатов обычно выше 1015.

Определение содержания белка проводят теми же методами, что и в моче или аналогично определению белка в сыворотке крови с помощью рефрактометра (см. руководства по биохимии); выражают результаты в граммах на литр. В транссудатах содержится 5-25 г/л белка, а в экссудатах – более 30 г/л. Для более детального исследования белковых фракций пользуются методом электрофореза.

Проба Ривальты предложена для дифференцирования транссудатов и экссудатов. В цилиндр наливают 100-150 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля экссудата образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда. Капля транссудата не образует помутнение или оно бывает незначительным и быстро растворяется. Причина образования помутнения — содержание в экссудатахсеромуцина, свертывающегося под влиянием уксусной кислоты.

Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому исследованию подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования жидкости. До окраски препараты рекомендуется изучить в нативном виде под покровным стеклом. В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы.

Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения.

Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве – в жидкостях воспалительного происхождения (особенно много в гнойном экссудате). Качественный состав лейкоцитов (соотношение отдельных видов) изучают в окрашенных препаратах.

Клетки мезотелия распознают по большим размерам (25-40 мкм), округлой или полигональной форме. В транссудате большой давности эти клетки встречаются в виде скоплений, претерпевают дегенеративные изменения – вакуолизация цитоплазмы и оттеснение ядра к периферии по типу «перстневидных» клеток.

Опухолевые клетки можно заподозрить по расположению конгломератов, отсутствию четких клеточных границ, полиморфизму величины и формы.

Жировые капли в виде резко переломляющих свет круглых образований, окрашивающихся СуданомIIIв оранжевый цвет, встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в больших количествах в хилезных экссудатах.

Кристаллы холестерина – тонкие прозрачные пластинки с обрезанными углами. Обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.

источник

В пространстве между легким и грудной клеткой находится плевральная полость с плевральной жидкостью для смазывания листков плевры — париетальной (пристеночной) и висцеральной (легочной). Париетальная плевра покрывает грудную клетку, средостение, диафрагму и ребра, висцеральная — легкие и заходит в глубокие щели между его долями. Правая и левая плевральные полости отделены друг от друга средостением.

Плевра построена из одного слоя клеток — мезотелия, которые и вырабатывают плевральную жидкость постоянно фильтруя кровь и лимфу.

Объем плевральной жидкости в норме 0,13 мл/кг массы тела, что для человека весом 70 кг составляет 10 мл. Она прозрачна (с легким желтоватым оттенком), стерильна (без бактерий или вирусов), содержит очень мало клеток. Уровень глюкозы такой же как и в крови, минимум белка и практически нулевые концентрации ферментов, жиров, молочной кислоты.

Плевральный выпот — это патологическое накопление жидкости в плевральной полости, симптом заболеваний легких, плевры, сердца и других органов. Плевральный выпот появляется при нарушении равновесия между образованием плевральной жидкости и ее обратным всасыванием в кровь.

Появление плеврального выпота — симптом заболевания и требует неотложной диагностики и лечения (не всегда).

Ежегодно в США диагностируют 1,5 миллиона случаев плеврального выпота или 320 случаев на 100 тыс. населения в год в развитых странах, преимущественно у лиц старшего возраста.

Механизм появления плеврального выпота при каждом отдельно взятом заболевании свой.

• повышенная проницаемость плевры — воспаление, новообразования, эмболия
• снижение онкотического давления белков в крови — нефротический синдром и цирроз печени
• повышенная проницаемость капилляров или массивный разрыв сосудов — травмы, опухоли, воспаление, инфекции, инфаркт легкого, аллергия на лекарственные препараты, уремия, панкреатит
• повышенное гидростатическое давление — сердечная недостаточность, синдром верхней полой вены
• сниженное давление в плевральной полости и неспособность легкого полностью расправится на вдохе — ателектазы и фиброз легкого
• недостаточный отвод лимфы или полная блокада лимфатических узлов — травма, опухоли
• увеличение объема перитонеальной жидкости в брюшной полости и ее проникновение через диафрагму — цирроз печени, перитонеальный диализ
• продвижение жидкости в плевральную полость при отеке легкого

При плевральном выпоте купол диафрагмы становится плоским, увеличивается расстояние между листами плевры, сдавливается легкое и смещаются сердце, пищевод, трахея, сосуды, что проявляется нарушением дыхания и одышкой.

И здесь появляется необходимость в плевральной пункции — удаления части плеврального выпота.

Показание для плевральной пункции — необъяснимое накопление жидкости в плевральной полости, которое сопровождается одышкой, болью в груди, кашлем, иногда с повышением температуры тела и ознобом.

Во время плевральной пункции несколько пробирок заполняют плевральной жидкостью и отправляют в лабораторию для исследования.

• физические свойства — количество, цвет, запах, кислотность
• биохимические параметры — общий белок, альбумин, глюкоза, ЛДГ и другие
• микроскопия мазка
• анализы на инфекции

Анализ плевральной жидкости проводят для диагностики причин накопления жидкости в плевральной полости. Процедура взятия жидкости для исследования — плевральная пункция или торакоцентез.

• внешний вид — чистая прозрачная
• pH 7,60-7,64
• общий белок до 2% (1-2 г/дл)
• до 1000 лейкоцитов в мм 3
• глюкоза — равна уровню в крови
• ЛДГ — ниже 50% уровня в крови

Выделены две основные вида патологической плевральной жидкости — транссудат и экссудат.

Транссудат в плевральной полости — результат дисбаланса между давлением внутри сосуда и вне его.

• застойная сердечная недостаточность — левый желудочек в недостаточной степени откачивает кровь из легких
• цирроз печени со снижением общего белка и альбумина, в норме удерживающих жидкость внутри сосуда
• ателектаз — спадение легкого при перекрытии доступа воздуха бронхом при опухолях или закупорке легочной артерии
• нефротический синдром — белки крови теряются с мочой
• перитонеальный диализ — метод очищения крови при неработающих почках
• микседема — тяжелый дефицит гормонов щитовидной железы
• слипчивый перикардит — склеивание листков оболочки сердца (перикарда)
• протекание ликвора в плевру — при вентрикулоплевральном шунтировании, травме или после операций на спинном мозге
• дуроплевральная фистула — редкое осложнение операций на спинном мозге
• смещение центрального венозного катетера

Транссудат прозрачен, уровни общего белка, альбумина и ЛДГ снижены, концентрация глюкозы такая же как и в крови, общее количество клеток — в норме или незначительно повышено.

Плевральная жидкость со свойствами транссудата предполагает только 6 анализов — оценка внешних свойств, общий белок, альбумин, глюкоза, ЛДГ и микроскопия.

Повреждение и воспаление плевры приводит к появлению экссудата.

• пневмония — воспаление легкого
• туберкулез
• злокачественные новообразования — рак легкого, рак плевры (мезотелиома), метастазы других опухолей (рак груди, лимфома, лейкемия, реже — рак яичников, рак желудка), саркомы, меланома
• эмболия легочной артерии — закупорка легочной артерии тромбом
• заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка
• панкреатит — воспаление поджелудочной железы
• травма грудной клетки
• перфорация пищевода — прямое сообщение между пищеводом и плевральной полостью, например, при травмах пищевода, опухоли, ожогах
• грибковая инфекция
• прорыв абсцесса легкого в плевральную полость
• после операции шунтирования сосудов сердца
• заболевания перикарда
• синдром Мейгса — сочетание асцита и плеврального выпота при доброкачественной опухоли яичников
• синдром гиперстимуляции яичников при проведении экстракорпорального оплодотворения
• асбестоз — поражение легких при повторном контакте с асбестом
• тяжелая хроническая почечная недостаточность
• фистула — соединение плевральной полости с желудочками головного мозга, с желчевыводящими путями, с желудком
• саркоидоз
• аутоиммунные заболевания — ревматоидный артрит и системная красная волчанка
• опухоли — лимфомы, лейкозы, рак легкого, метастазы в легкие, рак плевры
• после операций на сердце, трансплантации легкого и сердца
• абсцесс в брюшной полости (абсцесс печени)

Экссудат желтого и даже желто-зеленоватого цвета, мутный. Общий белок, альбумин, ЛДГ значительно повышены, общее число клеток — также превышает норму, а глюкоза — снижена.

источник