Если врач сообщил, что в плевральной полости скопилась жидкость или у вас плеврит, — что это значит? Узнайте, какие необходимы анализы плевральной жидкости, чтобы выяснить причину появления выпота в грудной полости.
Плевральная жидкость продуцируется крошечными кровеносными сосудами (капиллярами) и эвакуируется лимфатической системой. Она присутствует в небольших количествах между париетальным и висцеральным листками плевры — мембранами, которые покрывают стенку грудной полости изнутри и легкие снаружи, — эти два листка образуют плевральную полость. В норме в плевральной полости жидкости находится до 50 мл, она способствует скольжению париетального и висцерального листков плевры друг относительно друга при вдохе и выдохе.
Различные патологические состояния и заболевания могут стать причиной воспаления плевры (плеврита) и повышенного накопления плевральной жидкости (плеврального выпота). Анализ плевральной жидкости представляет собой группу тестов, с помощью которых можно установить причину появления плеврального выпота.
Два основных механизма накопления жидкости в плевральной полости:
- Дисбаланс между давлением в кровеносных сосудах и количеством белка в крови. Чем выше давление, тем больше жидкости вытесняется из кровеносных сосудов. Белок удерживает плазму (жидкую часть крови) внутри сосудов, соответственно, чем его меньше, тем больше жидкости выходит из сосудов. Жидкость, которая накапливается в плевральной полости в этом случае, называется транссудатом. Этот механизм возникновения плеврального выпота чаще всего встречается при хронической сердечной недостаточности или циррозе печени, как правило, наблюдается двустороннее скопление жидкости.
- Повреждение или воспаление плевры — в этом случае плевральный выпот называется экссудатом. Как правило, это одностороннее поражение, скопление экссудата чаще всего встречается при инфекциях (пневмония, туберкулез), злокачественных новообразованиях (рак легких, метастатическое поражение легких, лимфома, мезотелиома).
Очень важно, на первом этапе диагностического поиска определить тип скопившейся жидкости — это транссудат или экссудат, что позволяет сократить список возможных причин плеврального выпота. Для этого используют начальный набор тестов — количество клеток, содержание общего белка, альбумина и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), внешний вид жидкости. Если подтверждается экссудат, то могут проводиться дополнительные тесты для выявления заболевания или патологического состояния, являющихся причиной появления плеврального выпота.
Лабораторный анализ плевральной жидкости помогает диагностировать заболевание, которое является причиной накопления ее в полости грудной клетки. Как было сказано выше, плевральный выпот подразделяют на транссудат и экссудат. Определение количества общего белка, альбуминов, клеток в плевральной жидкости, а также ее внешний вид позволяют отличить транссудат от экссудата.
- Транссудат : дисбаланс между давлением в кровеносных сосудах, которое вытесняет жидкость из их просвета, и количеством белка в крови (он удерживает жидкость в просвете сосуда) приводит к накоплению жидкости. Наиболее частыми причинами транссудата является хроническая сердечная недостаточность и цирроз печени. Если установлено, что это транссудата, — дальнейшее тестирование плевральной жидкости, как правило, не проводится.
- Экссудат : повреждение или воспаление плевры препятствует эвакуацию жидкости. Если подтверждается, что это экссудат, то выполняется дополнительное тестирование плеврального выпота. Экссудат является результатом многих заболеваний и патологических состояний, некоторые из них перечислены ниже:
- Инфекционные заболевания — вызванные вирусами, бактериями или грибами. Инфекционный процесс в плевре может возникать первично или вторично, то есть распространяться из других очагов. Например, плеврит и накопление жидкости могут сопровождать пневмонию или возникать после стадии разрешения.
- Кровотечение — заболевания крови (особенно, которые сопровождаются нарушением ее свертывания), тромбоэмболия легочной артерии или травматическое повреждение могут сопровождаться скоплением крови в плевральной полости (гемоторакс).
- Хроническое воспаление плевры (неинфекционное) — любое хроническое воспаление легких, например, вследствие длительного воздействия асбеста (асбестоз), саркоидоз или аутоиммунные нарушения, такие как ревматоидный артрит и системная красная волчанка.
- Злокачественные новообразования — лимфома, лейкемия, рак легких, метастатическое поражение легких.
- Другие патологические состояния — идиопатические (причина неизвестна), операция по шунтированию сердца, трансплантация сердца или легких, панкреатит, внутрибрюшные абсцессы.
Дополнительное исследование экссудата может включать:
источник
Если у человека в плевральной полости находится жидкость в большом количестве, это свидетельствует о развитии в организме патологического процесса. Чтобы выявить нарушение, необходимо провести анализ выпота по нескольким направлениям. Ниже представлена информация о том, какие нарушения позволяет выявить исследование, как подготовиться к забору биоматериала и как расшифровать заключение, выданное в лаборатории.
Плевральная полость — это пространство небольшого размера, внешне напоминающее щель. Она расположена между грудной клеткой и легкими. Плевральная полость — это зона, играющая важнейшую роль в процессе дыхания. В ней происходит выработка небольшого количества жидкости, которая необходима для уменьшения показателя трения легких о грудную клетку с внутренней стороны.
В норме выделяется до 25 мл данной смазки. На фоне течения какого-либо патологического процесса усиливается выработка жидкости. За счет этого легкое не может полностью расправиться при вдохе.
Основное показание к назначению анализа — необъяснимое увеличение количества плевральной жидкости в сочетании с повышенной температурой тела, одышкой, болезненными ощущениями в области груди, кашлем и ознобом. На основании результатов исследования врач может судить о причине патологического состояния.
Скопление плевральной жидкости является следствием течения многих недугов. Основные причины образования выпота:
- Сердечная недостаточность застойного характера.
- Цирроз печени.
- Ателектаз.
- Нефротический синдром.
- Микседема.
- Слипчивая форма перикардита.
- Проникновение спинномозговой жидкости в плевру после травмы или хирургического вмешательства.
- Смещение венозного катетера (центрального).
- Дуроплевральная фистула.
- Пневмония.
- Туберкулез.
- Новообразования злокачественного характера.
- Закупорка тромбом легочной артерии.
- Системная красная волчанка.
- Ревматоидный плеврит.
- Панкреатит.
- Перфорация пищевода.
- Инфекция грибкового характера.
- Прорыв абсцесса легкого.
- Синдром Мейгса.
- Гиперстимуляция яичников при проведении ЭКО.
- Асбестоз.
- Тяжелая почечная недостаточность хронического характера.
- Саркоидоз.
- Патологии аутоиммунного характера.
- Абсцесс печени.
В процессе анализа плеврального выпота специалист может выявить вышеперечисленные заболевания даже на ранней стадии их развития.
Решение относительно целесообразности проведения пункции принимает лечащий врач на основании результатов диагностики. Если анализ плеврального выпота является необходимостью, специалисту необходимо подготовить пациента к предстоящей процедуре.
В первую очередь, врач направляет пациента на обследование, включающее:
При наличии у пациента выраженного кашля врач назначает ему прием медикаментозных средств.
Непосредственно перед процедурой медсестра измеряет у исследуемого пульс, давление. Кроме того, проводится клинический анализ крови. Если пациент находится без сознания, процедура осуществляется в палате стадионаре. В остальных случаях она осуществляется в манипуляционном кабинете.
Пункция плевральной жидкости — это серьезная процедура, которая требует от врача наличия определенных навыков.
- Пациент принимает положение сидя и упирается руками на спинку стула. Реже больной укладывается на кушетку и поворачивается на здоровый бок. При этом руку он должен завести за голову.
- Медсестра измеряет давление и пульс. За показателями она должна следить в течение всей процедуры. При выявлении отклонений ей необходимо известить об этом врача.
- Специалист изучает рентген-снимок, чтобы определить место прокола. При скоплении патологического выпота игла вводится в зоне 7-9 межреберья по подмышечной линии сзади. Если пациент находится в положении лежа, место прокола несколько смещается.
- Кожный покров вокруг необходимой зоны обкладывается одноразовыми стерильными пеленками. Затем место прокола обрабатывается спиртом или раствором йода.
- Врач проводит анестезию. Как правило, с целью обезболивания используется раствор новокаина. Игла вводится по верхней части нижележащего ребра. Это сводит риск повреждения кровеносных сосудов и нервных волокон до минимума. Раствор впрыскивается постепенно.
- Одноразовой стерильной иглой врач прокалывает плевру. Пациент в это время испытывает резкие болезненные ощущения. Плевральная жидкость поступает в шприц посредством потягивания поршня. При большом количестве выпота используется электроотсос. В подобных случаях игла заменяется на более толстую.
- После откачивания выпота врач вводит в плевральную полость противомикробный препарат.
Завершающим этапом является резкое извлечение иглы. Место прокола затем обрабатывается раствором йода или медицинским спиртом. После этого на него накладывается повязка или клеится пластырь.
Важно знать, что пункция сопряжена с определенным риском. При правильном проведении процедуры он минимален.
В редких случаях развиваются осложнения, требующие немедленного врачебного вмешательства (в том числе хирургического). К ним относятся:
- Повреждение легочной ткани, следствием чего является пневмоторакс.
- Прокалывание желудка, диафрагмы, печени или селезенки. Данные состояния мгновенно нарушают работу сердца и могут привести к его остановке.
- Нарушение целостности кровеносных сосудов.
- Инфицирование плевры или грудной клетки.
- Воздушная эмболия кровеносных сосудов головного мозга.
- Резкое уменьшение показателя артериального давления.
Если у пациента появляется кашель с кровью, он резко бледнеет, теряет сознание или у него появляются судороги, человека помещают в реанимационную палату.
Данный анализ плевральной жидкости подразумевает ее оценку по характеру, плотности, прозрачности и цвету.
Врачи разделяют выпот на 2 большие группы:
- Транссудаты. Это жидкости невоспалительного характера.
- Экссудаты. Это выпоты воспалительного характера. Они, в свою очередь, могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, хилезными, хилусподобными, псевдохилезными, холестериновыми, гнилостными.
Показатели цвета и прозрачности плевральной жидкости в легких напрямую зависят от ее характера. Серозные экссудаты и транссудаты, как правило, имеют светло-желтый оттенок. При этом они прозрачные. Другие виды экссудатов мутные и могут иметь различные цвета.
Плотность жидкости определяется урометром. У транссудатов показатель колеблется в пределах 1005-1015, у экссудатов — выше 1015.
В процессе анализа определяется содержание белка с помощью рефрактометра. Показатель измеряется в граммах на литр. Транссудаты содержат до 25 г/л, экссудаты — более 30 г/л.
С целью дифференцирования жидкостей проводится проба Ривальты. Суть метода заключается в подкислении дистиллированной воды с последующим добавлением в нее нескольких капель выпота. Экссудаты в процессе химической реакции образуют помутнение, напоминающее внешне белое облако. Его появление обусловлено наличием в жидкости серомуцина — вещества, которое свертывается при контакте с уксусной кислотой. Транссудаты подобным свойством не обладают, то есть они не образуют помутнения.
Это исследование плевральной жидкости, в процессе проведения которого оценивается клеточный состав выпота:
- Жировые капли. Свойственны гнойным и хилезным экссудатам.
- Кристаллы холестерина. Присутствуют в старых выпотах.
- Злокачественные клетки.
- Эритроциты и лейкоциты. В норме они присутствуют во всех жидкостях. Увеличенное количество эритроцитов и лейкоцитов может свидетельствовать о наличии гнойного и серозного экссудата.
- Клетки мезотелия. Если они претерпели изменения и обнаруживаются в виде скоплений, это говорит о старом транссудате.
Анализ плевральной жидкости требует времени. В большинстве случаев пациент получает заключение спустя 3 рабочих дня после забора биоматериала. При этом сама процедура отнимает не более 30 минут.
В норме плевральный выпот прозрачный и не имеет цвета. Показатель рН жидкости составляет не менее 7,6 и не более 7,64. Содержание белка в выпоте не должно превышать 2 г/л. Количество лейкоцитов в норме не более 1000 мм 3 . Показатель глюкозы такой же, как и в крови. Уровень же ЛДГ в 2 раза меньше, чем в жидкой соединительной ткани.
Любые отклонения от нормы свидетельствуют о нарушениях:
- Красный цвет выпота — инфаркт легкого, асбестоз, травма, злокачественное новообразование, плевральный эндометриоз.
- Молочный или белый оттенок — метастазирование опухоли, лимфома.
- Черный цвет — организм инфицирован грибком аспергилус.
- Зеленоватый оттенок — наличие свища между желчным пузырем и плевральной полостью.
- Темно-красный или коричневый цвет — амебиаз, разрыв кисты печени.
- Вязкий выпот — эмпиема, мезотелиома.
- Показатель рН менее 6 говорит о повреждении пищевода.
- Уровень рН 7-7,2 — плеврит.
- Показатель рН 7,3 — эмпиема, опухоль, системная красная волчанка, туберкулез, нарушение целостности стенок пищевода. Кроме того, такой показатель нередко свидетельствует о плеврите ревматоидного характера.
- Высокий уровень ЛДГ (1000 единиц и более) — опухоль злокачественного характера, эмпиема, пневмония (как правило, на фоне СПИДа), парагонимоз.
- Показатель глюкозы менее 1,6 ммоль/л — ревматоидный плеврит. Реже — эмпиема.
- Уровень глюкозы от 1,6 до 2,7 ммоль/л — опухоль, разрыв пищевода, плеврит на фоне системной красной волчанки, туберкулез.
- Наличие молочной кислоты свидетельствует об активной жизнедеятельности бактерий.
- Присутствие амилазы в выпоте — панкреатит, нарушение целостности стенок пищевода, псевдокиста поджелудочной железы, некроз тонкого кишечника, язва пептического вида.
- Повышенный уровень нейтрофилов — эмпиема, заболевания инфекционного характера.
- Увеличение показателя эритроцитов — опухоли, травмы грудной клетки, легочный инфаркт.
- Лимфоциты более 85 % — туберкулез, саркоидоз, лимфома, ревматоидный плеврит хронического характера, хилоторакс, синдром желтых ногтей.
- Наличие аномальных клеток — метастазирование опухоли, мезотелиома, рак крови.
- Лимфоциты не менее 50 и не более 70 % — наличие злокачественного новообразования.
- Эозинофилы более 10 % — асбестоз, эмболия легочной артерии, болезни паразитарного или грибкового характера, опухоль.
Таким образом, с помощью анализа плевральной жидкости возможно выявить имеющуюся патологию на любой стадии ее развития.
Исследование выпота проводится как в государственных, так и коммерческих медицинских учреждениях. Но анализ осуществляется не во всех клиниках. Учреждение должно иметь оснащенную лабораторию, реактивы, а также высококвалифицированных работников. Относительно наличия данной услуги необходимо узнавать непосредственно в регистратуре.
Цена анализа плевральной жидкости зависит от региона и политики медицинского учреждения. Например, средняя стоимость исследования в Москве составляет 750 рублей. Необходимым оборудованием и реактивами в столице оснащены 23 лаборатории. Наименьшая цена в Москве — 550 рублей, самая высокая — 950 рублей.
Кроме того, важно учитывать стоимость забора биоматериала. Цена составляет, в среднем, 250 рублей. В частных учреждениях дополнительно оплачивается консультация врача. Стоимость первичного приема варьируется от 1000 до 2500 рублей.
В поликлинике по месту жительства анализ плевральной жидкости (при наличии данной услуги) проводится на бесплатной основе, необходимо только предъявить медицинский страховой полис.
Исследование выпота показано при резком увеличении его объема. С помощью анализа плевральной жидкости врач получает возможность выявить наличие патологического процесса даже на ранней стадии его развития. Исследование не подразумевает соблюдения строгих правил подготовки, все необходимые мероприятия врач и медсестра проводят непосредственно перед процедурой.
Пункция выпота сопряжена с возникновением у пациента болезненных ощущений. Для того, чтобы их минимизировать, врач вводит человеку раствор новокаина. После этого осуществляется забор биоматериала. Длительность процедуры составляет около получаса.
источник
Лабораторные исследования помогают отличить транссудаты плевральной жидкости (ПЖ) от экссудатов. Однако некоторые типы экссудативных плевральных выпотов могут быть заподозрены просто путем наблюдения общих характеристик ПЖ, полученной во время пункции плевральной полости.
Цвет плевральной жидкости
- Явно гнойная ПЖ указывает на эмпиему
- Гнойный запах предполагает анаэробную эмпиему
- Молочная, опалесцирующая ПЖ предполагает наличие хилоторакса, чаще всего возникающего из-за лимфатической обструкции при злокачественных новообразованиях или повреждениях грудного лимфатического протока при травме или хирургической процедуре
- Темная кровавая ПЖ может быть результатом травмы, злокачественности, синдрома постэпикардиотомии и указывает на необходимость определения гематокрита образца. Уровень гематокрита ПЖ более 50% уровня периферического гематокрита определяет гемоторакс.
- Черная ПЖ предполагает ограниченное число заболеваний, включая инфекцию Aspergillus niger или Rizopus oryzae, злокачественную меланому, немелкоклеточный рак легкого или разорванную псевдокисту поджелудочной железы.
- Прозрачный ультрафильтрат плазмы, образуемый париетальной плеврой
- РН 7,60-7,64
- Содержание белка менее 2% (1-2 г / 100 мл)
- Менее 1000 лейкоцитов на кубический миллиметр
- Содержание глюкозы соответствует её содержанию в плазме
- Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) менее 50% уровня фермента в плазме
Дифференциациальный анализ транссудатов и экссудатов
В соответствии с критериями Лайта ПЖ считается экссудатом, если при биохимическом анализе установлено одно из следующих:
- Соотношение белка ПЖ к белку сыворотки более 0,5
- Соотношение уровня ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ сыворотки более 0,6
- ЛДГ плевральной жидкости превышает две трети верхнего предела нормальной активности фермента в сыворотке.
ПЖ считается транссудатом, если при химическом анализе выпота всё вышеперечисленное отсутствует.
Применение критериев Лайта возможно только при одновременном анализе белка и ЛДГ в плевральной жикости и в сыворотке. Однако, чувствительность и специфичность, сопоставимые с критериями Лайта, дают следующие показатели анализа ПЖ:
- Значение ЛДГ плеврального выпота больше 0,45 верхнего предела нормальных значений сыворотки
- Уровень холестерина в ПЖ выше 45 мг / 100 мл
- Уровень белка ПЖ выше 2,9 г / 100 мл.
Если результаты перечисленных тестов ПЖ оказываются близкими пограничным значениям, необходимо учитывать клинические проявления заболевания.
У пациентов с сердечной недостаточностью, длительно принимающих мочегонные, проявляется концентрирующий эффект диуреза в отношении белка и ЛДГ в ПЖ. В этом случае более правильно идентифицируют экссудаты
- разница белок сыворотки — белок выпота 1300-4000 нг / л) — подтверждение сердечной недостаточности как причины плеврального выпота.
- уровень холестерина в ПЖ > 55 мг/100 мл и активность ЛДГ> 200 ед. / л характеризуют её как экссудат.
- Уровень ЛДГ плевральной жидкости более 1000 МЕ/л предполагают эмпиему, злокачественный выпот, ревматоидный выпот или парагонимоз плевры.
- Уровень ЛДГ ПЖ повышен в выпотах при пневмонии Pneumocystis jiroveci (ранее, P carinii ). Диагноз предполагает соотношение ЛДГ ПЖ/ ЛДГ сыворотки более 1, а соотношение белок ПЖ /белок сыворотки менее 0,5.
Содержание глюкозы в ПЖ измеряют тот час после взятия образца при торакоцентезе (при хранении клетки ПЖ потребляют глюкозу).
- Низкая концентрация глюкозы при анализе ПЖ (30-50 мг/100) указывает на злокачественный выпот, туберкулезный плеврит, разрыв пищевода или волчаночный плеврит.
- Очень низкая концентрация глюкозы в ПЖ (т.е.
источник
Референтные значения основных лабораторных показателей
Клинический анализ крови
| Показатель | Референтные значения |
| Гематокрит | |
| Мужчины | 40,7-50,3% |
| Женщины | 36,1-44,3% |
| Гемоглобин | |
| Мужчины | 132-164 г/л |
| Женщины | 115-145 г/л |
| Эритроциты | |
| Мужчины | 4,5-5,5 х10 12 /л |
| Женщины | 3,7-4,7 х10 12 /л |
| Цветной показатель | 0,85-1,05 |
| СОЭ | |
| Мужчины | 1-10 мм/ч |
| Женщины | 2-15 мм/ч |
| Общее количество лейкоцитов | 3,8-9,8х10 9 /л |
| Лейкоцитарная формула | |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1-6% |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 47-72% |
| Лимфоциты | 18-37% |
| Моноциты | 3-11% |
| Эозинофилы | 0,5-5% |
| Базофилы | 0-1% |
| Ретикулоциты | 0,5-1,5% |
| Тромбоциты | 180-320х10 9 /л |
Исследование мочи клиническое
Относительная плотность 1,015-1,026
эритроциты 0-2 в поле зрения
лейкоциты 0-3в поле зрения (мужчины)
Слизь и бактерии – незначительное количество или отсутствуют
Неорганизованный осадок: кристаллы мочевой кислоты, ураты – незначительное количество (при кислой реакции мочи); аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипельфосфаты -незначительное количество (при щелочной реакции мочи); оксалаты — незначительное количество (при любой реакции мочи)
Проба Нечипоренко
Эритроциты – менее 2000 в 1 мл
Лейкоциты – менее 4000 в 1 мл
Проба Зимницкого
Суточный диурез 65-75% выпитой жидкости
Дневной диурез 2/3-3/4 суточного диуреза
Проба Реберга
Клиренс креатинина (СКФ) мужчины 98-156 мл/(мин×1,73м 2 ); женщины 95-160 мл/(мин×1,73м 2 )
Канальцевая реабсорбция 95-99%
Биохимическое исследование крови
| Показатель | Референтные значения |
| АЛТ | 7-11,3 МЕ/л |
| АСТ | 1,7-7,5 МЕ/л |
| Щелочная фосфатаза | 2-4,5 ед |
| Белок общий | 65-85 г/л |
| Белок, фракции | |
| Альбумин | 54-65% |
| α1 | 2-5% |
| α2 | 7-13% |
| ß | 8-15% |
| γ | 12-22% |
| Билирубин общий | 3,4-22,2 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 0-5,1 мкмоль/л |
| Глюкоза капиллярная кровь | 3,3 -5,5ммоль/л |
| Глюкоза плазмы натощак | 4,2-6,1ммоль/л |
| Гликированный гемоглобин | Менее 6,0% |
| Железо общее | |
| Мужчины | 13-30мкмоль/л |
| Женщины | 12-25мкмоль/л |
| ОЖСС | 30-85 мкмоль/л |
| Ферритин | |
| Мужчины | 20-250 мкг/л |
| Женщины | 10-120 мкг/л |
| Индекс протромбиновый | 90-105% |
| Протромбиновое время | 12-20 с |
| АЧТВ | 35-45 с |
| МНО | 1-2 |
| Калий сыворотка | 3,4-5,3 ммоль/л |
| Кальций общий | 2,0-2,5 ммоль/л |
| Натрий, сыворотка | 130-157 ммоль/л |
| Магний | 0,7-1,2 ммоль/л |
| Хлориды, плазма | 95-110 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 179-476 мкмоль/л |
| Креатинин | |
| Мужчины | 88-132 мкмоль/л |
| Женщины | 44-100 мкмоль/л |
| Фибриноген | 2-4 г/л |
| СРБ | Менее 5 мг/л |
| Тропонин Т | 0-0,1 мкг/л |
| Миоглобин,сыворотка крови | |
| Мужчины | 19-92 мкг/л |
| Женщины | 12-76 мкг/л |
| БСЖК | Менее 1,6 нг/мл |
| ТТГ | 0,3-36 Мед/л |
| Т3общий, сыворотка | 0,8-2,0 мкг/л 1,08-3,14 нмоль/л |
| Т4 общий, сыворотка | 71-161 нмоль/л 55-125 мкг/л |
| Липидные параметры | В популяции (низкий риск) | Пациенты с умеренным риском | Пациенты с высоким риском | Пациенты с очень высоким риском | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ОХС | ≤5,5 | ≤5,0 | ≤4,5 | ≤4,0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ХС ЛНП | ≤3,5 | ≤3,0 | ≤2,5 | ≤1,8 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ХС ЛВП | мужчины > 1,0 женщины > 1,2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ТГ | ≤1,7 |
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12] | Характеристика плевральной пункции | Больной А | Больной Б | Больной В |
| Цвет | соломенно-желтый | соломенно-желтый | кровянистый |
| Прозрачность | полная | полная | мутноватая |
| Удельный вес | |||
| Реакция Ривальта | отрицательная | положительная | положительная |
| Белок | 1 % | 5 % | 5 % |
| Клетки мезотелия | 0 – 1 в поле зрения | 5 – 8 в поле зрения | атипические клетки |
| Эритроциты | — | 1 – 2 – 3 в поле зрения | 20 – 30 в поле зрения, свежие |
| Нейтрофилы | 0 – 1 в поле зрения | 3 – 5 в поле зрения | 3 – 4 в поле зрения |
| Лимфоциты | 2 – 3 в поле зрения | 20 – 25 в поле зрения | 2 – 3 в поле зрения |
Попытайтесь определить к какому виду жидкости (экссудат, транссудат) относится содержимое плевральной полости у каждого из этих больных? О каком заболевании можно подумать, учитывая клеточный состав экссудата?
Эталоны ответов к ситуационным задачам
Описанные приступы удушья относятся к весьма частым состояниям в клинике – бронхиальной (больной А) и сердечной (больной Б) астмам.
При бронхиальной астме мокроты выделяется мало, а при сердечной – много. При сердечной астме мокрота образуется за счет пропотевания через сосудистую стенку плазмы с единичными форменными элементами (эритроциты), поэтому она серозная по характеру, жидкая, пенистая и розовая. При бронхиальной астме мокрота представляет собой густую, тягучую слизь, в которой содержатся клетки мерцательного цилиндрического (бронхиального) эпителия и патогномоничные для бронхиальной астмы признаки. В частности, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, которые образуются из распадающихся эозинофилов и спирали Куршмана, которые представляют собой слизистые образования, содержащие эозинофилы, а иногда кристаллы Шарко-Лейдена.
У обоих больных имеется распад легочной ткани, о чем свидетельствует наличие гнойной, двухслойной мокроты, эластических волокон. В основе этого распада лежит воспалительный процесс, этиология которого у них не одинакова. У больного В воспаление вызвано стрептококками, а у больного Г – туберкулезной палочкой Коха. На основании этого исследования в первом случае может идти речь о хроническом абсцессе легкого, возникшем после пневмонии, а во втором – о туберкулезном процессе в легких, осложнившемся образованием каверны.
У обоих больных после острого респираторного заболевания (ОРЗ) развилось осложнение со стороны бронхолегочного аппарата. Мокрота обусловлена воспалительным процессом, о чем свидетельствует обнаружение лейкоцитов, слизи, микроорганизмов. Однако имеется и отличие: у больного А в мокроте обнаружен цилиндрический мерцательный эпителий группами, что указывает на локализацию процесса в трахее и бронхах, у больного Б – альвеолярный эпителий, что встречается при воспалении легочной ткани.
У больного А мокрота носит воспалительный характер. На это указывает слизисто-гнойный характер, большое количество лейкоцитов. Наличие альвеолярного эпителия свидетельствует о локализации процесса в легких, а выявление пневмококков – на этиологический фактор воспаления. Больной Б выделяет мокроту в виде малинового желе, что является патогномоничным признаком рака легкого. Об этом же свидетельствует обнаружение атипических клеток. Известно, что атипические клетки встречаются при злокачественных новообразованиях. Они резко отличаются от клеток дыхательных путей, имеют разные размеры, жирно или вакуольно перерождены. В обоих случаях мы имеем синдром инфильтрации легочной ткани, но у первого больного он связан с воспалением легких, а у второго – с развитием опухолевой ткани.
У больного А плевральная жидкость представляет собой транссудат, так как содержит небольшое количество белка (менее 3 %), имеет низкий удельный вес (менее 1015). В жидкости отсутствует воспалительный белок – серозомуцин (отрицательная реакция Ривальта), обнаружены единичные клеточные элементы.
Транссудат встречается при хронической сердечной недостаточности, а поэтому данного больного необходимо обследовать для уточнения характера поражения сердца.
У больного Б получен экссудат (удельный вес больше 1020, белка больше 3 %, положительная реакция Ривальта). При микроскопическом исследовании обнаружено много лимфоцитов. Среди этиологических факторов экссудативного плеврита на первом месте стоит туберкулез. Поэтому данный больной должен обследоваться и лечиться у фтизиатра.
У больного В также получен экссудат. Однако он имеет некоторые особенности: кровянистый цвет, содержит большое число эритроцитов и атипических клеток. В данном случае следует предположить – злокачественное поражение плевры (метастатическое обсеменение или рак легкого).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Анализ плевральной жидкости необходимо производить по следующим направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое и бактериологическое исследование.
Прежде всего при оценке плеврального выпота следует установить, что представляет собой плевральная жидкость—экссудат или траассудат.
Транссудативный выпот возникает в результате нарушения капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического давления под влиянием системных факторов.
Увеличение капиллярного гидростатического давления наблюдается при застойной сердечной недостаточности.
Примером снижения онкотического давления плазмы служит такое гипопротеинемическое состояние, как цирроз печени. Оба этих процесса способствуют скоплению плевральной жидкости с низким содержанием белка.
В противоположность этому экссудативный выпот является результатом поражений плевральной поверхности, приводящих к повышению проницаемости капилляров или обструкции лимфатических сосудов. Повреждение плевральной поверхности возникает в результате инфекционного или опухолевого процесса и способствует образованию плевральной жидкости с высоким содержанием белка.
Выпот, концентрация белка в котором превышает 3 г/л, обычно называют экссудатом. В проведенных недавно исследованиях было отмечено, что концентрация белка, равная 3 г/л, принятая за пограничный уровень при диагностике экссудативного выпота, приводит к ошибкам более чем у 10% больных.
Получены данные, свидетельствующие, что более точная диагностика экссудативного выпота возможна при наличии следующих трех критериев: отношение концентраций белка в плевральной жидкости и в сыворотке крови превышает 0,5; отношение содержания ЛДГ в плевральной жидкости к в сыворотке крови превышает 0,6 и содержание ЛДГ в плевральной жидкости превышает 200 ME или 2/3 от нормального уровня сывороточной ЛДГ. При отсутствии указанных признаков выпот является транссудатом. Таким образом, считается, что перечисленные критерии позволяют провести наиболее точную дифференциацию экссудативных и транссудативных выпотов.
В табл. 132 приведен неполный список причин плеврального выпота, разделенных в зависимости от того, является ли выпот транссудатом или экссудатом. Очевидно, что при дифференциальной диагностике транссудативного выпота необходимо иметь в виду клинические состояния, обусловленные повышением капиллярного гидростатического давления или коллоидно-осмотического давления — другими словами, гипопротеинемией любой этиологии.
| Транссудативный плевральный выпот | Застойная сердечная недостаточность Цирроз печени с асцитом Нефротический синдром Гипоальбуминемия Перитонеальный диализ Острый ателектаз легкого |
| Эксоудативный плевральный выпот | Злокачественные опухоли Инфаркт легкого Парапневмонический выпот Туберкулез Коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидиый плеврит) Панкреатит Разрыв пищевода Травма (гемоторакс) Реакция на лекарственные препараты (фурадоин) Асбестоз Хилоторакс Уремический плеврит |
Причины экссудативного выпота более многообразны, и сузить круг возможных заболеваний помогают различные методы исследования.
Иногда имеет значение количество жидкости. Отмечают цвет, прозрачность, запах и наличие крови. Большинство экссудативных выпотов и все транссудативные выпоты прозрачны и имеют соломенную окраску. Жидкость молочно-белого цвета свидетельствует о хилотораксе или хилезном выпоте.
Гной говорит об эмпиеме. Зловонный выпот свидетельствует в пользу эмпиемы, вызванной анаэробными микроорганизмами. Очень вязкая жидкость геморрагического характера типична для злокачественной мезотелиомы.
Определение числа лейкоцитов и эритроцитов в плевральной жидкости иногда может оказать большую помощь в дифференциальной диагностике экссудативных плевральных выпотов. Интенсивные геморрагические выпоты нередко содержат более 10 х 10 11 клеток в 1 л.
Обычно подобные изменения возникают яри травме (гемоторакс), злокачественных новообразованиях и эмболии легочной артерии. Геморрагический характер жидкости придает наличие 5—10 х 10 9 эритроцитов в 1 л. Для придания плевральной жидкости кровянистой окраски достаточно добавления к ней 1 мл крови.
Следовательно, обнаружение в плевральном выпоте, имеющем геморрагическую окраску, менее 10 х 10 11 эритроцитов в 1 л по существу не оказывает никакой помощи в диагностике. Транссудативные выпоты редко бывают геморрагическими, поэтому обнаружение геморрагического выпота на фоне застойной сердечной недостаточности должно служить основанием для поиска другого диагноза, прежде всего эмболии легочной артерии, осложненной инфарктом легкого.
Ушиб при травме также сопровождается геморрагическим выпотом. Существуют два прикроватных теста, которые могут применяться для определения, действительно ли плевральная жидкость имеет геморрагический характер или это результат травматичной плевральной пункции.
Можно измерить величину гематокрита в плевральной жидкости и сравнить ее с гематокритом крови. Одинаковые значения гематокрита свидетельствуют в пользу травматичной пункции, однако то же самое может наблюдаться при торакальной травме и реже — при злокачественных новообразованиях.
Кроме этого, можно определить, свертывается ли плевральная жидкость. Жидкость, полученная при травматичной пункции, свертывается в течение нескольких минут, в то время как в крови, содержащейся в плевральном выпоте, дефибринация наблюдается через несколько часов или дней, и полноценный сгусток вообще не образуется.
Общее число лейкоцитов имеет меньшую диагностическую ценность, однако считается, что при транссудате в 1 л содержится менее 10 х 10 9 лейкоцитов/а при экссудате — более 10 х 10 9 . Лейкоцитарная формула информативна в двух случаях: нейтрофильный сдвиг (75%) свидетельствует о первичном воспалительном процессе; лимфоцитарный сдвиг (>50%) — о хроническом экссудативном выпоте (может быть обусловлен туберкулезом, уремическим или равматоидным плевритом) или о злокачественных новообразованиях, прежде всего лимфоме.
Причина превалирования в этих выпотах мононуклеарных клеток заключается в том, что больные с указанными заболеваниями обычно наблюдаются не на ранних стадиях острого инфекционного процесса. К моменту плевральной пункции острый нейтрофильный сдвиг сменяется мононуклеарным сдвигом.
Эозинофилия в плевральной жидкости (>10 х 10 7 эозинофилов в 1 л) обычно не оказывает помощи в постановке диагноза, однако, как оказалось, означает, что выпот вероятнее всего является осумкованным и будет иметь благоприятный исход. Кроме того, наличие эозинофилов делает диагноз туберкулеза маловероятным.
Эозинофилы могут обнаруживаться при попадании в плевральную полость воздуха или жидкости. Эозинофильный плевральный выпот встречается при инфаркте легкого, узелковом периартериите, а также при паразитарных и грибковых заболеваниях.
Как правило, содержание глюкозы в плевральной жидкости изменяется параллельно таковому в сыворотке крови. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота.
Известно шесть патологических процессов, приводящих к низкому содержанию глюкозы в плевральной жидкости: парапневмонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое; ревматоидный плевральный выпот ( 160 ЕД. Сомоджи в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с панкреатитом. Кроме того, оно может быть высоким при разрыве пищевода и реже — при злокачественных опухолях, причем первичная опухоль нередко располагается вне поджелудочной железы.
В последние несколько лет большой интерес вызвало измерение рН плевральной жидкости. Значение рН менее 7,3 ограничивает дифференциальный диагноз эмпиемой, злокачественными опухолями, коллагенозами, разрывом пищевода и гемотораксом, а рН ниже 7,0 обнаруживается только при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода.
Следовательно, низкое значение рН плевральной жидкости (
Очаговым образованием в легком называют рентгенологически определяемый единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей. Края его могут быть гладкими или неровными, но они должны быть достаточно отчетливыми для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух ил.
Анализ плевральной жидкости необходимо производить по следующим направлениям: внешний вид, клеточный состав, биохимическое и бактериологическое исследование. Прежде всего при оценке плеврального выпота следует установить, что представляет собой плевральная жидкость—экссудат или траассудат.
источник
Пункцию плевральной полости производят обычно в восьмом или девятом межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями (соответственно области наибольшей тупости) в положении больного сидя со скрещенными впереди руками. Пробную пункцию осуществляют с помощью толстой иглы, на которую насажен 10- или 20-граммовый шприц; при лечебной пункции удобнее пользоваться аппаратом Потена.
При макроскопическом исследовании определяют характер, цвет, прозрачность, относительную плотность жидкостей.
По характеру их делят на две большие группы — транссудаты и экссудаты.Транссудаты(невоспалительные жидкости) образуются при повышении венозного давления (правожелудочковая недостаточность сердца), снижении онкотического давления в сосудах (заболевания, протекающие с гипопротеинемией: нефротический синдром, тяжелые поражения печени, кахексия), нарушении обмена электролитов, главным образом повышении концентрации натрия (гемодинамическая сердечная недостаточность, нефротический синдром), увеличении продукции альдостерона и некоторых других состояниях.
Экссудаты(жидкости воспалительного характера) бываютсерозные и серозно-фибринозные(при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах),геморрагические (чаще всего при злокачественных новообразованиях и травматических поражениях плевры, реже при инфаркте легкого, остром панкреатите, геморрагических диатезах, туберкулезе),хилезные(при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, а также при разрыве, обусловленном травмой или опухолью),хилусподобные(при хронических воспалениях серозных оболочек вследствие обильного клеточного распада с жировым перерождением),псевдохилезные(молочный вид этих экссудатов обусловлен не увеличенным содержанием жира, как в хилезных, а своеобразным изменением белка; наблюдаются иногда при липоидной дистрофии почек),холестериновые(при застарелых осумкованных выпотах в плевральную полость),гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).
Цвет и прозрачностьплевральной жидкости зависит от их характера. Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные; остальные виды экссудатов в большинстве случаев мутные, различного цвета.
Относительную плотность полостных жидкостей определяют с помощью урометра. Транссудаты имеют относительную плотность, чем экссудаты. Относительная плотность транссудатов колеблется от 1005 до 1015; относительная плотность экссудатов обычно выше 1015.
Определение содержания белка проводят теми же методами, что и в моче или аналогично определению белка в сыворотке крови с помощью рефрактометра (см. руководства по биохимии); выражают результаты в граммах на литр. В транссудатах содержится 5-25 г/л белка, а в экссудатах – более 30 г/л. Для более детального исследования белковых фракций пользуются методом электрофореза.
Проба Ривальты предложена для дифференцирования транссудатов и экссудатов. В цилиндр наливают 100-150 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля экссудата образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда. Капля транссудата не образует помутнение или оно бывает незначительным и быстро растворяется. Причина образования помутнения — содержание в экссудатахсеромуцина, свертывающегося под влиянием уксусной кислоты.
Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому исследованию подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования жидкости. До окраски препараты рекомендуется изучить в нативном виде под покровным стеклом. В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы.
Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения.
Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве – в жидкостях воспалительного происхождения (особенно много в гнойном экссудате). Качественный состав лейкоцитов (соотношение отдельных видов) изучают в окрашенных препаратах.
Клетки мезотелия распознают по большим размерам (25-40 мкм), округлой или полигональной форме. В транссудате большой давности эти клетки встречаются в виде скоплений, претерпевают дегенеративные изменения – вакуолизация цитоплазмы и оттеснение ядра к периферии по типу «перстневидных» клеток.
Опухолевые клетки можно заподозрить по расположению конгломератов, отсутствию четких клеточных границ, полиморфизму величины и формы.
Жировые капли в виде резко переломляющих свет круглых образований, окрашивающихся СуданомIIIв оранжевый цвет, встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в больших количествах в хилезных экссудатах.
Кристаллы холестерина – тонкие прозрачные пластинки с обрезанными углами. Обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.
источник