Меню Рубрики

Анализ дуоденального содержимого в норме

Дуоденальное зондирование показано при подозрении на паразитарные заболевания печени и двенадцатиперстной кишки, а также для диагностики таких болезней, как вирусный гепатит, цирроз печени, желчнокаменная болезнь. При подозрении на указанные заболевания возникает вопрос: где сделать дуоденальное зондирование.

Зондирование проводится в стационаре или в специальных кабинетах поликлиник.

Зондирование состоит из нескольких этапов, в ходе которых получают необходимый материал для исследования:

  1. Первый этап длится 20 минут, за это время получают порцию А из двенадцатиперстной кишки.
  2. Второй этап – пациенту вводят цистокинетик, происходит спазм сфинктера Одди.
  3. На третьем этапе выделяется желчь, которую не собирают для анализа.
  4. Во время четвертого этапа собирают порцию В – желчь из желчного пузыря.
  5. На пятом этапе собирают порцию С – из печени.

Вывод о состоянии пациента делается на основе длительности каждой фазы. Количество полученной желчи и её свойства также говорит о наличии отклонений в гепатобилиарной системе. Расшифровка анализа результатов дуоденального зондирования проводится врачом примерно через сутки после процедуры.

Важным показателем является время каждого этапа процедуры. Когда время увеличивается, это говорит о спазме желчного протока или гладких мышц, а также показывает вероятное присутствие камня или новообразования. Сокращение второй фазы может быть симптомом гипотонии сфинктера Одди. Гипертония желчного пузыря или пузырного протока характеризуется прерывистым выделением желчи на четвертом и пятом этапе. У пациента возможны болевые ощущения.

Во время зондирования отмечается реакция органов на введение цистокинетика. Порции желчи исследуется в лаборатории.

При лабораторном анализе замеряется относительная плотность материала, а также он проверяется на наличие элементов клеток. Анализ проводится сразу после сбора материала, потому что клетки быстро разрушаются из-за наличия ферментов.

Для их изучения порции желчи охлаждают на льду. Если цель анализа – выявление лямблий, пробирки наоборот должны храниться в тепле. Бактериологическое исследование делают, чтобы определить состав микрофлоры и её восприимчивость к антибиотикам.

Во время лабораторного исследования замеряется несколько показателей желчи, на основании которых можно сделать вывод о наличии ряда заболеваний.

В норме при дуоденальном зондировании показатели должны быть следующими:

  1. Цвет желчи должен соответствовать её порции: порция А – золотисто-жёлтая, В – от насыщенно-жёлтого до коричневого, С – светло-жёлтая.
  2. Прозрачность всех порций.
  3. Реакция материала А – основная или нейтральная, материалов В и С – щелочная.
  4. Плотность порции А не превышает 1016, В – от 1016 до 1032, С – от 1007 до 1011..
  5. Максимальное значение холестерина в порциях А, В и С – 2,8 ммоль/л; 15,6 ммоль/л и 57,2 ммоль/л.
  6. Билирубин в А и С не выше 0,34 ммоль/л, а в В может быть до 3.
  7. Отсутствие клеток слизистых оболочек.
  8. Отсутствие слизи.
  9. Отсутствие лейкоцитов.
  10. Стерильность.

Изменение каждого показателя говорит о нарушении функций органов. Поводом для беспокойства не должно стать присутствие в исследуемом материале небольшого количества эритроцитов, так как они могут появиться из-за травмы слизистой во время продвижения зонда.

Мутная жидкость в начале зондирования не говорит о воспалении, так как связана с попаданием соляной кислоты.

Превышение нормы лейкоцитов при дуоденальном зондировании говорит о воспалительном процессе. Его расположение можно узнать по порции жидкости, в которой обнаружены лейкоциты. На воспаление указывает и слизь. По наличию эпителия в одной из порций можно говорить о поражении того или иного органа.

Стерильность материала будет нарушена, если есть паразитарное поражение печени или двенадцатиперстной кишки. В этом случае можно обнаружить некоторые формы лямблий или яйца гельминтов.

Чтобы результат анализа был наиболее четким и достоверным, пациент должен заранее подготовиться к процедуре. На основные показатели отрицательно влияет потребление жареной жирной пищи, приём спазмолитиков, слабительных и желчегонных средств, физические нагрузки. Дуоденальное зондирование с анализом содержимого обязательно проводится натощак.

Полученные результаты могут указывать на наличие некоторых заболеваний. Холецистит определяется по количеству лейкоцитов во второй и третьей порциях желчи. В них также отмечается наличие слизи, хлопьев и клетки эпителия.

Предрасположенность к холециститу из-за застоя желчи определяется по наличию кристаллов холестерина и билирубината кальция. Нарушение функции сокращения желчного пузыря проявляется в виде отсутствия второй порции. Снижение количества первой порции говорит о ранней стадии холецистита или гепатита.

Отсутствие желчи А указывает на вирусный гепатит, цирроз или рак печени. В случае гепатита или цирроза снижается плотность этой порции, меняется цвет.

Данные заболевания можно определить по беловатому оттенку третьей порции. Снижение количества холестерина также характерно для цирроза печени и вирусного гепатита.

Камни в пузырном и желчном протоке определяются в виде отсутствия порций В и С соответственно. Плотность В при этом повышается. Новообразования в поджелудочной железе также могут вызвать отсутствие третьей порции.

Повышение холестерина указывает иногда на сахарный диабет, панкреатит, гемолитическую желтуху. Панкреатит можно определить и по снижению количества желчных кислот.

Однако ни одно заболевание не может быть точно установлено только на основании расшифровки анализа дуоденального зондирования. Для подтверждения пациенту назначаются дополнительные анализы крови, УЗИ и другие исследования.

Дуоденальное зондирование теперь используется реже, однако его иногда назначают в ходе диагностики заболеваний гепатобилиарной системы. Перед процедурой пациента следует проинформировать об основной технике её проведения, о последствиях, и дать рекомендации относительно последующих действий. После процедуры больному необходим покой.

Самостоятельно подготовиться к исследованию можно, соблюдая накануне рекомендации по питании и нагрузкам. Если есть страх перед зондированием, можно проконсультироваться с врачом относительно его безопасности.

источник

Для проведения данных исследований рабочее место должно быть оснащено следующими элементами:

  1. Тонкий зонд с оливой.
  2. Зажим Мора.
  3. Штатив.
  4. Набор пробирок.
  5. Пипетки (глазные).
  6. Чашки Петри.
  7. Предметные и покровные стекла.
  8. Лакмус или универсальная индикаторная бумажка.
  9. Микроскоп.
  10. Формалин.
  11. Сернокислая магнезия.

Дуоденальное содержимое состоит из порций А, В, С. В дуоденальном содержимом определяют физические свойства и проводят микроскопическое исследование. Результаты исследования оформляют в бланке анализа.

Взятие дуоденального содержимого производят натощак с помощью дуоденального тонкого зонда в условиях стационара или поликлиники. Обработку зонда производят так же, как и зондов для взятия желудочного содержимого.

При взятии дуоденального содержимого используют следующие реактивы:

  • 10% раствор формалина: 40% формалин разводят в 4 раза.
  • 33% раствор сернокислой магнезии: 33 г сернокислой магнезии растворяют в 67 мл дистиллированной воды.

Больного усаживают на стул со спинкой. Лаборант кладет оливу зонда на корень языка и предлагает сделать несколько глотательных движений; при этом олива проскальзывает в пищевод. Больному в этот момент напоминают о необходимости глубоко дышать через нос (отвлеченно от позывов ко рвоте). Далее больной делает по два-три глотательных движения с перерывами, и зонд проникает в желудок из пищевода. Когда первая метка зонда (50 см) находится у края зубов, больного осторожно укладывают на правый бок и подкладывают ему под бок валик; больной продолжает заглатывать зонд до метки 70 см. При этом прохождение оливы из желудка в двенадцатиперстную кишку продолжается до 1.5 и более часов. Косвенно о попадании тонкого зонда в двенадцатиперстную кишку судят по третьей отметке (90 см). Оставшийся отрезок зонда помещают в одну из пробирок, находящихся в штативе, стоящем на невысокой скамеечке у изголовья больного. Зонд может свернуться у выхода из желудка и не попасть в двенадцатиперстную кишку. В таком случае небольшой отрезок его осторожно подтягивают и предлагают больному вновь заглатывать зонд. Проверить наличие зонда в двенадцатиперстной кишке можно рентгеноскопически. Если через 3 часа после начала исследования получить желчь не удается, зондирование прекращают.

Порция А обычно отделяется самопроизвольно, но в некоторых случаях ее получают при помощи шприца. Для получения порции В больному вводят через зонд 20-30 мл теплого 33% раствора сернокислой магнезии. Если больной плохо переносит сернокислую магнезию, ее можно заменить теплым 10% раствором хлористого натрия в количестве 20 мл . На зонд минут на 10-15 накладывают зажим Мора. Отделение порции 15 происходит через 10-20 минут после приема сернокислой магнезии. При этом вначале иногда выходит желчь с примесью раствора, а затем появляются чистые порции В и С.

До извлечения зонда, в момент появления первой отметки у края зубов, в него вводят 20 мл теплой кипяченой воды с тем, чтобы при дальнейшем извлечении больной не ощущал неприятного горького вкуса дуоденального содержимого.

Отобранные пробы маркируют и немедленно отсылают в лабораторию с соответствующим направлением врача. Доставленное дуоденальное содержимое исследуют как можно скорее в связи с продолжающимся действием ферментов, разрушающих форменные элементы, и возможным прекращением подвижности лямблий.

Если немедленное исследование почему-либо невозможно, к дуоденальному содержимому прибавляют 10% раствор формалина (5-8 капель на 10 мл дуоденального содержимого), который прекращает действие ферментов.

Определяют количество, цвет, прозрачность, консистенцию, реакцию, так же как и при исследовании мочи.

Записывают количество желчи порций А, В, С, которое доставлено в лабораторию. Порция А имеет золотисто-желтый, порция В — оливковый, порция С — золотисто-желтый цвет, но светлее, чем порция А (рис. 17). Зеленоватый цвет, особенно в порции А, свидетельствует о примеси желудочного содержимого.

В норме все три порции дуоденального содержимого прозрачны. Мутность порций А, В, С зависит от наличия в них форменных элементов, слизи, микроорганизмов и билирубипата кальция. Мутными могут быть все три порции, каждая в отдельности и пр.

Консистенция всех трех порций — вязкая, но порция В имеет наиболее вязкую консистенцию.
Все три порции имеют нейтральную либо слабо щелочную реакцию.

Техника приготовления препаратов. Порции дуоденального содержимого А, В, С раздельно выливают из принесенных пробирок в чашки Петри, отмеченные буквами А, В, С. Чашки Петри располагают на черном фоне. С помощью глазной пипетки отбирают слизь и подозрительные по цвету и консистенции образования, помещают на предметные стекла, помеченные буквами А, В, С, и накрывают покровным стеклом. Материал из каждой порции дуоденального содержимого отбирают отдельной пипеткой. Можно также готовить препараты из отцентрифугированных осадков. Препараты изучают под увеличением (окуляр 7Х, объектив 40X).

В дуоденальном содержимом могут встречаться лейкоциты, эритроциты, эпителий, кристаллы холестерина и билирубина. Описание указанных элементов дано в статье микроскопические элементы патологической мочи.

Кроме того, могут быть обнаружены яйца глистов (печеночной, сибирской двуустки) и лямблии интестиналис (Lamblia intestinalis). Лямблии подвижны, имеют грушевидную форму (рис. 18). Подвижность их определяется наличием жгутиков и ундулирующей перепонки, движение которых хорошо заметно в нативном препарате под большим увеличением микроскопа.

Рис. 18. Микроскопия дуоденального содержимого.
1 — эпителий; 2 — лейкоциты; 3 — лямблии.

В дуоденальном содержимом можно также обнаружить крючья и хитиновую оболочку эхинококка.

источник

Исследование дуоденального содержимого позволяет судить о состоянии смежных органов: печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, а также, в определенной степени – желудка и двенадцатиперстной кишки. Существуют две методики дуоденального зондирования: классический трехфазный методы и фракционный (многомоментный) метод зондирования. Содержимое двенадцатиперстной кишки получают с помощью дуоденального зонда.

Методика введения зонда. Дуоденальный зонд представляет собой резиновую трубку диаметром 3-5 см, длинной 1,5м, с металлической оливой на конце. Олива имеет отверстия, сообщающиеся с просветом зонда. Зонд имеет три метки: первая на уровне 45 см от оливы, что соответствует расстоянию 90 см от оливы (расстояние до двенадцатиперстной кишки). Желательно проводить дуоденальное зондирование с одновременным откачиванием желудочного содержимого, для чего используют двухканальный зонд. Он состоит из соединенных между собой двух тонких зондов, один из которых – желудочный – заканчивается на 12 см выше оливы дуоденального зонда. Отверстия желудочного зонда открывается в антральном отделе желудка. Аспирация желудочного содержимого производится с помощью системы отрицательного давления, присоединенной к желудочному зонду. Такой метод позволяет получить дуоденальное содержимое без примеси желудочного сока. Кроме того, полученный желудочный сок также можно подвергнуть химическому использованию. Такое зондирование с помощью двухканального зонда называют гастродуоденальным.

Исследование производится натощак. В положении сидя больному вводя вглубь рта оливы и предлагают ему сделать глотательное движение. По пищеводу олива с зондом медленно опускается в желудок. Положение зонда в желудке проверяют путем аспирации содержимого шприцем. В зонд должно поступать желудочное содержимое – слегка мутноватая жидкость кислой реакции. Жидкость может быть и желтоватой (при забрасывании в желудочнок содержимого двенадцатиперстной кишки), но реакция ее остается кислой. Кроме того, ориентиром может служить первая метка на расстоянии 45 см от оливы. После того как нахождение зонда в желудке установлено, больной ложится на спину, слегка наклонившись вправо, или медленно ходит по комнате и постепенно заглатывает зонд до метки 70 см(вход в привратких). Затем больного укладывают на правый бок, под таз подкладывают мягкий валик, под область желчного пузыря помещают грелку и ожидают прохождения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишки, что происходит в среднем через 1-1.5 часа, а иногда и позже (ориентиром нахождения зонда в двенадцатиперстной кишке служит третья метка). Наружный конец дуоденального зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. Если олива прошла в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции. Из желудочного зонда в это время вытекает мутная, кислой реакции жидкость. Если зонд слишком долго задреживается в привратнике, больному дают выпить теплый раствор гидрокарбоната натрия. Наиболее точно местоположение оливы можно проверить с помощью рентгенокскопии.

Читайте также:  38 недель анализы в норме отеки

При классическом трехфазном методе получают три порции желчи (А, В и С). Порция А (дуодельная желчь) поступает в пробирку самостоятельно. Одна обычно чистая, золотисто-желтого цвета. Для получения порции В ( пузырной желчи) через зонд медленно вводят один возбудителей сокращения желчного пузыря ( то есть холецистокинетическое средство). С этой целью чаще используют сернокислую магнезию. После введения холецистокинетического средства зонд пережимают зажимом Мора на 5 минут. Затем зонд открывают и из него начинает поступать пузырная желчь пузырная желчь – густая, темно-оливкового цвета. Вслед за опорожнением желчного пузыря начинает поступать порция С (печеночная желчь). Это желчь из печеночных ходов, прозрачная, золотистого цвета. После получения порции С зонд медленно удаляют. Каждую порцию подвергают микроскопическому исследованию.

В настоящее время классический трехфазный метод применяют редко. Гораздо больше информации о состоянии гепатобилиарной системы дает фракционное зондирование. Существенным преимуществом фракционного зондирования перед трехфазным является то, что он позволяет, помимо качественного исследования желчи, проследить ритм ее поступления в двенадцатиперстную кишку и, следовательно, исследовать функциональное состояние всей желчевыводящей системы. Этим достигается возможность выявления групп заболеваний, объединенных термином «дискинезии желчных путей».

Методы фракционного дуоденального зондирования.

Введение зонда производят так же, как и при трехфазном методе. При фракционном зондировании регистрируется 5 фаз.

Фаза 1 – выделение дуоденального содержимого от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения введения холецистокинетического средства. Это так называемая дуоденальная желчь (порция А) – смесь секрета поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока. Она обычно прозрачная, янтарного цвета, нейтральной или слабо щелочной реакции. Целесообразно прослеживать эту порцию в течение 20-40 минут с регистрацией количества желчи каждые 5-10 минут. У здорового взрослого человека за этот период получают от 20 до 35 мл желчи, выделение ее происходит равномерно, без толчков, со скоростью 1 мл в минуту (в среднем), через 10-12 минут оно замедляется и может временами останавливаться. В патологии отмечается гиперсеркция (выделение более 45 мл содержимого) и гипосекреция (менее 15 мл за 30 минут наблюдения). Гипосеркция данной фазы может быть связана с нарушением проходимости крупных внепеченочных и общего желчного протока, а также со снижением эксреторной функции печени. Отсутствие порции А может наблюдаться в острый период вирусного гепатита и при закупорке общего желчного протока. Гиперсекреция первой фазы характерна для «отключенного желчного пузыря» и постхолецистэктомического состояния, а также для гемолитической желтухи. Может наблюдаться изменение цвета содержимого порции А: бледная окраска бывает при разбавлении панкереатическим соком, вследствие малого поступления билирубина в желчь при печеной и механических желтухах; интенсивная окраска обусловлена повышенным содержанием билирубина в желчи и особенно характерна для гемолитической желтухи. Обнаружение хлопьев слизи в средних фракциях порции А, особенно мелких, медленно оседающих на дном, может свидетельствовать о воспалении двенадцатиперстной кишки – дуодените, или холедохите, воспалении сфенктера Одди. Диффузное помутнение указывает на примешивание к дуоденальному содержимому желудочного сока.

Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) – время от введения холецитокинетического средства до появления в зонде новой порции желчи. В качестве холецистокинетического средства, то есть стимулятора сокращения желчного пузыря, чаще применяют 33% раствор сульфата магния. Который вводят в количестве 3-50 мл через зонд в подогретом виде, медленно, в течение 7 минут. Можно использовать также 10% раствор сорбита (50мл) или оливковое масло (10-40мл). наилучшим холецистокинетическим средством является холецистокинин-панкреозимин, вводимый парентерально. После введения холецистокинетического вещества выделение желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди на 3-6 минут (длительность II фазы). Удлинение этой фазы свыше 10 минут может свидетельствовать о гипертонусе сфинктера Одди, укорочение ее указывает на его гипотонию. Гипертонус сфинктера Одди в известной мере патогномоничен для заболеваний желчных путей (холелитиаз, папиллит).

Фаза III (латентный период пузырного рефлекса) – от начала открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи. В этот период выделяется светлная желчь из внепеченочных желчных протоков в количестве 3-5мл. Продолжительность этой фазы – 3- 4 минуты. Эту порцию обозначают как А1. Увеличение количества желчи этой порции наблюдается при расширении общего желчного протока, уменьшение – при недостаточности функции печени (при этом отмечается гипосекреция желчи всех трех порций – А, В, С).

Фаза IV (опорожнение желчного пузыря) характеризуется выделением более густой темно-желтого или оливкового цвета желчи. Это так называемая порция В. У здоровых людей за 30-40 минут выделяется 30-40 мл желчи. Выделение пузырной желчи связано с положительным рефлексом Мельтцера – Лайона: сочетанным сокращением желчного пузыря с одновременным расслаблением мускулаторы сфинктеров – пузырного и Одди. Если пузырнй рефлекс в течение 30 минут отсутствует, необходимо ввести спазмолитики (подкожно атропин или через зон 20 мл 2% раствора новокаина), и затем повторно-холецистокинетическое средство. Появление рефлекса после введения атропина или новокаина свидетельствует о спазме сфинктеров, а не о наличии органического препятствия оттоку. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса наблюдается при частично или полностью нефункционирующем желчном пузыре («отключенном» желчном пузыре). Это может быть обусловлено закупоркой пузырного и общего желчного протока камнем, сдавлением опухолью, сморщиванием желчного пузыря, его атонией и пр.). Изменение количества порции В и характера пузырного рефлекса отмечается при дискинезии желчного пузыря: увеличением объема пузырной желчи и замедленное опорожнение пузыря свойственно гипомоторной дискинеззии; («застойный желчный пузырь»); быстрое, но не полное опорожнение – гипермоторной дискинезии. При гипермоторной дискинезии больные обычно жалуются на приступообразные боли в правом подреберье. Для гипомоторной дискинезии характерны постоянные ноющие боли, тяжесть в правом подреберье, ощущение горечи во рту.

Увеличение интенсивности окраски характерно для гемолиза (при этом усилен цвет порция А и В), темная с зеленоватым оттенком (от присутствия биливердина) может быть обусловлена застоем и воспалением желчного пузыря (одновременно повышается вязкость желчи и обнаруживаются хлопья слизи). Слабая (иногда белая) окраска порции В объясняется разрушением желчных пигментов и образованием их лейкосоединений при хроническом калькулезном холецистите и закупорке желчного пузыря.

Фаза V (порция С) — выделение через зонд вновь светлой желчи из печеночных протоков. Желчь порции С янтарно-желтого цвета, немного светлее, чем порция А. Она вытекает с такой же скоростью, что и порция А. Ее собирают по частям с 5-10 минутными интервалами в течение 30 минут. Медленное (8-30 капель в минуту) и с паузками отделение желчи порции С может зависеть от нарушениия экскреторной функции гепатоцитов (при ее недостаточности отмечается плохая секреция всех трех порций), а может также указывать на изменения коллоидальных свойств желчи, свойственных желчнокаменной болезни, на нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков. Придают значение нахождению в порции С хлопьев слизи для диагностики холангита.

Таким образом, фракционное дуоденальное зондирование даст возможность определить, помимо характера содержимого, емкость отдельных отрезков желчевыводящей системы и тонус ее сфинктеров. Все три порции желчи исследуют макроскопическим, химическим, а иногда и бактериологическими методами.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого необходимо производить сразу после выделения каждой порции необходимо сразу после выделения каждой порции, поскольку все клетки разрушаются в желчи очень быстро. При невозможности немедленного исследования рекомендуется прибавлять к желчи раствор формалина, хотя он деформирует клетки и убивает лямблий. Пипеткой отсасывают хлопья слизи и помещают их на предметное стекло (в хлопьях клеточные элементы, защищенные слизью, выявляются лучше). Приготавливают нативные препараты и просматривают их в светлом или фазовоконтрастом микроскопе.

В норме осадок порций желчи почти не содержит никаких форменных элементов. Лишь изредка встречаются единичные лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки и кристаллы холестерина. Эритроцит диагностического значения не имеют, поскольку их появление обусловлено травмой при зондировании. При воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы в дуоденальной содержимом находят большое количество лейкоцитов, эпителий и слизи. До недавнего времени придавали большое диагностическое значение нахождению в желчи лейкоцитов. При обнаружении их скоплений в порции В ставили диагноз холецистита, в порции С – холангита. Если лейкоциты были имбибированы (пропитаны) желчью, то есть прокращены билирубином, это расценивалось как повреждение их происхождения из желчного пузыря. В настоящее время к этому диагностическому признаку относятся более сдержанно. Установлено, что форменные элементы любого происхождения, утратив жизнеспособность, быстро окрашиваются при добавлении к ним желчи, в то время, как защищенные слизью клетки остаются неокрашенными. Таким образом, восприятие клетками билирубина зависит не от места их происхождения, а от большого или меньшего слоя защищающей их слизи. Главным критерием происхождения лейкоцитов из того или иного отрезка желчевыводящей системы служат условия и фон их выявления (то есть из какой фракции дуоденального содержимого они выявлены и в сочетании с каким видом цилиндрического эпителия). Кроме того, случается, что за лейкоциты ошибочно принимают называемые «лейкоцитоиды». Это круглые клетки, напоминающие лейкоциты, но отличающиеся более крупными размерами и отрицательной реакцией на пероксидазу, в то время как лейкоциты образуются из эпителия двенадцатиперстной кишки в результате различных воздействий. «Лейкоцитоиды» обнаруживаются в разных количествах в порциях В и С как у здоровых, так и у больных людей. Не допустимо смешение их с лейкоцитами. Поэтому диагностическое значение наличию лейкоцитов в желчи можно придавать только после их идентификации путем окраски пероксидазой. Очень редко (только у больных септическим холангитом и абсцессом печени) в желчи порции С можно встретить лейкоциты в большом количестве. Чаще же, даже при явном воспалительном процессе в желчных путях или пузыре, лейкоциты обнаруживаются лишь в отдельных из просмотренных препаратов.

Гораздо больше диагностическое значение придают нахождению эпителия. При определенном навыке можно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспательного процесса, сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток. Эпителий печеночных желчных ходов – низкопризматический, круглые ядра расположены близко к основанию, кутикулы нет. Эпителий желчного пузыря – высокий призматический с относительно большим круглым ядром, расположенным близко к основанию. Эпителий общего желчного протока – высокий призматический, выглядит особенно длинным и узким («спичечные» клетки»), имеет такое же длинное и узкое ядро. Эпителий двенадцатиперстной кишки – крупный, с большим крупным ядром и утолщенной кутикулой.

Определенное значение придают нахождению кристаллов холестерина, которые имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы и буроватых глыбок билирубината кальция. В небольшом количестве они могут встречаться и у здоровых людей. Нахождение их большого количества, хотя и не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидальной стабильности желчи.

Микролиты (микроскопические камни) – темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования. Они состоят из извести, слизи и холестерина. Микролиты чаще обнаруживаются в порциях В и С. Поскольку микролиты имеют связь с процессом камнеобразования, нахождение их имеет большое диагностическое значение.

Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких коричневатых или ярко-желтых зернышек. Обнаружение обильного осадка желчных кислот с большой осторожностью (ввиду трудности полного исключения примеси желудочного сока) можно расценивать как показатель дисхолии.

Жирные кислоты – кристаллы, в виде нежных длинных игл или коротких игл, сгруппированных в пучки. Обнаружение кристаллов жирных кислот в «чистой» пузырной желчи может расцениваться как указание на снижение pH желчи вследствие воспалительного процесса, а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи (при исключении попадания жирных кислот с содержимым из желудка).

Паразиты. В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, кошачьей, китайского, ланцетовидной), а также личинки угрицы кишечной. На этом основана диагностика соответствующих гельминтов. В дуоденальном содержимом нередко находят вегетативные формы лямблий. Лямблии – это простейшие, обитающие в двенадцатиперстной и тонкой кишках (а не в желчных ходах), но все фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и сульфата магния.

Бактериологическое исследование желчи проводят при подозрении на инфекцию желчных путей, однако его диагностическая значимость признается не всеми. Желчь для посева берут в стерильных условиях.

Химические исследования желчи.

Для химического исследования желчи необходимо соблюдение правил сбора ее: обязательно с помощью двухканального зонда и применение адекватного раздражителя (холецистокинина). Химическое исследование желчи включает определение концентрации билирубина, холестерина и желчных кислот, вычисление холато-холестренового индекса.

Концентрацию билирубина можно определить колориметрическим методом или методом Иендрашека. По соотношению концентрации билирубина в порции В и С судят о концентрационной способности желчного пузыря (с учетом возможности снижения ее в порции В при разведении желчи воспалительным экссудатом). В норме в порции В содержится 3.4-6.8 ммоль/л, а в порции С – 0,17-0,34 ммоль/л билирубина.

Количественное определение холестерина в желчи проводится так же, как и в крови. В норме концентрация холестерина в порции А составляет 1,3-2,8ммоль/л, в порции В – 5,2-15,6ммоль/л, в порции С – 1,1-3,1ммоль/л. Гиперхолестеринохолией считают концентрацию холестерина выше 6,5 ммоль/л в одной или нескольких печеночных фракциях (порция А и С), а гипохолестеринхолией – концентрацию холестерина менее 2ммоль/л во всех печеночных порциях.

Читайте также:  1 скрининг узи в норме анализ

Желчные кислоты определяются колориметрическим методом. Концентрация холатов в норме в порции А составляет 17,4-52,0ммоль/л, в порции В – 57,2-184,6ммоль/л, в порции С – 13,0-57,2ммоль/л.

Основное практическое значение имеет холато-холестериновый коэффициент (х/х). У здоровых лиц он обычно выше 10. Снижение его ниже 10 является индикатором наклонности к камнеобразованию в желчевыводящей системе. При оценке этого коэффициента необходимо помнить о возможности ложновысоких цифр за счет выпадения холестерина в осадок. Поэтому результаты биохимического исследования необходимо сопоставлять с данными микроскопического анализа (обнаружению кристаллов холестерина, билирубината кальция, микролитов).

Хромодиагностическое зондирование. При слабой концентрационной способности желчного пузыря бывает трудно отличить по цвету порцию В от порции А и С. В этом случает прибегают к пробе метиленовым синим (хромодиагностическое зондирование). Метиленовый синий в печени восстанавливается в бесцветную лейкобазу, но в желчном пузыре снова окисляется и цвет его вновь становится синим. Таким образом, он окрашивает только пузырную желчь.

Методика проведения: больному с вечера дают 0,5 г метиленового синего в капсуле, а утром делают обычное зондирование. Если после введения сульфата магния выделяется синяя желчь, значит она из желчного пузыря. Таким образом, этот метод позволяет, во-первых, отличить желчь, вытекающую из желчного пузыря, от желчи, выделяемой печенью, а во-вторых, судить о проходимости пузырного протока.

источник

Дуоденальное зондирование – это процедура введения зонда, с целью диагностики и лечения, в двенадцатиперстную кишку. Для исследования надо произвести забор содержимого двенадцатиперстной кишки, желчи и панкреатического сока, вырабатываемого поджелудочной железой. Иногда процедуру применяют с лечебной целью для удаления секрета из органа при вялотекущих воспалениях желчного пузыря или для промывания и введения лекарственных препаратов при лечении панкреатитов и язвенной болезни.

Метод исследования дуоденального содержимого имеет почти столетнюю историю и нередко используется в гастроэнтерологии для выставления диагноза. Состав жидкости двенадцатиперстной кишки, полученной с помощью зонда, состоит из секрета самой кишки и поджелудочной железы, желчи и желудочного сока. Этот метод применяют для определения состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей. Он используется при подозрениях на содержание паразитов в печени и двенадцатиперстной кишке, на цирроз и вирусный гепатит, желчнокаменную болезнь. Для исследования берется несколько порций проб, отображающих состояние желчевыводящей системы. Для проведения манипуляции требуется:

  • Зонд с эластичной резиновой трубкой диаметром от трех до пяти миллиметров и длиной полтора метра, конец которого снабжен металлической или пластмассовой оливой с отверстиями. На зонде нанесены три метки: первая на расстоянии 0,45 м от оливы, вторая – 0,7 м и третья – 0,8 м.
  • Шприц, объем которого составляет 10 или 20 мл.
  • Пробирки для сбора отдельных порций желчи.

Для забора трех порций содержимого двенадцатиперстной кишки требуется от полутора до двух часов. После этого проводится исследование дуоденального содержимого в лабораторных условиях.

Процедура забора материала для исследования имеет свои особенности и доставляет определенный дискомфорт индивиду, поэтому проводится только при необычных симптомах и подозрениях на определенные заболевания. К таковым можно отнести:

  • постоянное чувство горечи во рту;
  • боль и дискомфорт в правом подреберье;
  • стабильная тошнота и возникновение рвоты;
  • обесцвечивание каловых масс и видоизменение цвета урины до бурого или желто-коричневого цвета;
  • выявленный по результатам УЗИ застой желчи;
  • подтверждение имеющегося диагноза;
  • болезни желчевыводящих протоков и печени;
  • подозрение на воспаление в желчном пузыре;
  • желчнокаменная болезнь.

Взятие материала для исследования дуоденального содержимого при наличии камней в желчном пузыре имеет риск развития осложнений, поэтому при назначении процедуры доктор обязательно оценивает пользу и вред для пациента.

Проведение манипуляции сопровождается повышенным выделением желчи и увеличивает количество сокращений желчный путей, поэтому исследование нежелательно при:

  • Обострении хронического или острого холецистита.
  • Варикозном заболевании пищевода – возможно повреждение стенок сосудов зондом и возникновение кровотечения.
  • Наличии в желчном пузыре камней – может начаться движение камня, который закупорит желчный проток.
  • В период беременности и грудного вскармливания – использование препаратов во время проведения процедуры исследования дуоденального содержимого приводит к снижению артериального давления, что способствует ухудшению кровоснабжения плода, кроме того, медикаменты проникают в грудное молоко.
  • Раке органов пищеварительного тракта.

Перед назначением процедуры доктор оценивает целесообразность ее проведения.

Методы забора дуоденальной жидкости могут быть нескольких видов. Различают следующие виды зондирования:

  • Слепое – проводится без использования зонда. Больному вводятся желчегонные средства для очистки желчного пузыря. Этот метод используют при застое желчи и риске возникновения камней.
  • Фракционное – классический метод получения дуоденального содержимого, состоящий из забора трех порций желчи с помощью зонда через установленные интервалы времени.
  • Хроматическое – применяется специальное окрашивание пузырной желчи для точного определения ее количества. Для этого индивид за 12 часов до проведения процедуры принимает контрастное вещество.

Помимо этого, дуоденальное зондирование применяется и с лечебной целью.

Дуоденальное зондирование проводится на голодный желудок. За 8-10 часов до его проведения пациент не должен употреблять пищу, а за 3-4 часа – жидкость. При подготовке к процедуре зондового исследования дуоденального содержимого за пятидневный срок до ее начала необходимо исключить из меню следующие продукты:

  • все хлебобулочные и кондитерские изделия;
  • овощи и фрукты с большим количеством клетчатки, в любом виде;
  • молоко и продукты, изготовленные из него;
  • жирные сорта рыбы и мяса;
  • бобовые культуры.

Диета способствует уменьшению газообразования в кишечнике. Кроме этого, больному необходимо прекратить прием следующих препаратов:

  • спазмолитиков – «Папаверин», «Бешпан», «Спазмалгон», «Но-шпа»;
  • желчегонных – «Холосас», «Фламин», «Аллохол», «Барберин»;
  • сосудорасширяющих;
  • слабительных;
  • содержащих ферменты – «Фестал», «Панкреатин», «Креон».

Перед проведением исследования рекомендуется принять восемь капель 0,1 % раствора «Атропина» и выпить стакан теплой воды, растворив в ней 30 грамм ксилита. Объективность полученных результатов зависит от соблюдения подготовительных мероприятий.

При введении зонда и использовании медикаментозных средств для получения материала на исследование желудочного и дуоденального содержимого могут развиться нежелательные явления:

  • Увеличенное слюноотделение.
  • Кровотечение, которое возникает в результате повреждения слизистой, при быстром заглатывании зонда.
  • Тошнота и рвота. Пациентам с повышенной чувствительностью к возникновению рвотной реакции желательно сделать анестезию задней стенки глотки, используя перед процедурой специальный спрей.
  • Диарея. «Сульфат магнезии», используемый во время проведения манипуляции, обладает сильным слабительным эффектом. Больным, имеющим проблемы с пищеварением, желательно использовать другие препараты.
  • Головокружение возникает в результате снижения артериального давления под воздействием «Сульфата магнезии».

Врачи рекомендуют после проведения процедуры несколько минут спокойно полежать, а затем медленно встать.

Для диагностики получают определенные порции желчи из разных мест локализации и после этого проводят микроскопический и химический анализ. Процедура забора жидкости проходит в несколько этапов:

  • Больной находится в сидячем положении. Зонд вводят в приоткрытый рот, помещая оливу около корня языка. Индивид делает глотательные движения, и зонд начинает продвигаться по глотке в пищевод. При рвотных позывах пациенту желательно глубоко дышать носом. В редких случаях проводят анестезию. Первая отметка на зонде означает, что он находится в желудке. Из наружного конца резиновой трубки во вдетый шприц будет поступать мутноватая жидкость.
  • Для облегчения дальнейшего прохождения зонда при взятии дуоденального содержимого медицинская сестра проводит следующие манипуляции: переворачивает больного на правый бок, а под область таза подкладывает мягкий валик, чтобы зонд под тяжестью оливы направлялся к привратнику – части желудка, переходящей в двенадцатиперстную кишку.
  • При прохождении отметки в 70 см олива достигает двенадцатиперстной кишки, и в шприц начинает поступать прозрачная жидкость золотисто-желтого цвета. Она является смесью желчи, кишечного сока и секрета поджелудочной железы и называется порцией A, которая помещается в первую пробирку в объеме 40 мл.
  • Для стимуляции выделения желчи в кишечник вводят «Сорбит», «Ксилит» или «Сульфат магнезии», на зонд ставят зажим на 10 минут.
  • После перерыва начинают собирать вторую порцию B, состоящую из пузырной желчи. Процесс длится полчаса для сбора 60 мл.
  • Через 30 минут начинается выделение печеночной желчи, имеющей ярко-желтый цвет. Собирается порция C в количестве 20 мл.

После окончания забора зонд аккуратно удаляют. Спустя полчаса пациент может употреблять щадящую пищу. Три собранных порции желчи отправляют в лабораторию на микроскопическое, химическое, а при необходимости, и бактериологическое исследование.

Каждая порция вещества, требующая исследования, собирается в отдельную стерильную пробирку, у которой производят обжигание краев до и после забора желчи, используя газовую горелку. Пробирки незамедлительно отправляются в лабораторию для исследования. Промедление с отправкой нарушит правильность результатов: разрушатся лейкоциты, затруднится обнаружение лямблий, потому что при понижении температуры они перестают двигаться. Расшифровку анализа проводит доктор, имеющий соответствующую квалификацию. Регистрация исследований дуоденального содержимого производится врачом в письменном виде и фиксируется в специальных документах. С помощью дуоденального зондирования можно обнаружить возникновение вирусных и бактериальных инфекций, присутствие камней в протоках желчи, патологии в функционировании сфинктера и стенок желчного пузыря, различные патологии в желудке и в двенадцатиперстной кишке, следы паразитов. Больной с полученной расшифровкой результатов возвращается к лечащему доктору для прохождения дальнейшей терапии.

Как уже упоминалось выше, исследование проводят обязательно на голодный желудок и после предварительной подготовки в диагностических центрах, специально оборудованных кабинетах поликлиник или стационаров. Чаще всего при исследовании дуоденального содержимого расшифровку делают по трем порциям желчи A, B и C. К физическим свойствам исследуемого содержимого относится:

  • Цвет. В норме порция A, которая забирается из двенадцатиперстной кишки, окрашена янтарным, золотисто-желтым тоном, B (из желчного пузыря) – интенсивного желтого оттенка, C – печеночная порция светло-желтоватого колера. Модификация цвета совершается при воспалении двенадцатиперстной кишки, в результате образования камней и опухолей различных происхождений, а также нарушения тока желчи.
  • Прозрачность. Все порции желчи в норме являются прозрачными. Незначительная мутность в самом начале зондирования возникает из-за примеси соляной кислоты и не связана с воспалительным процессом.
  • Плотность. В порции A верхняя граница составляет 1016, B – 1032, C – 1011. Ее увеличение указывает на возникновение желчнокаменной болезни, сгущение желчи и нарушение работы печени.

Сразу после выделения дуоденальной жидкости делают микроскопическое исследование, потому что лейкоциты разрушаются через десять минут после забора материала, а другие элементы немного позднее. При отсутствии возможности незамедлительного проведения исследования к желчи добавляют формалин, что неблагоприятно сказывается на результатах обработки.

Желчь каждой порции распределяют по чашкам Петри и по очереди анализируют на черном и белом фоне. Хлопья слизи помещают на предметное стекло и изучают под микроскопом. Иногда применяют другой метод исследования дуоденального содержимого. Для этого желчь подвергается на 7–10 минут центрифугированию. Полученную жидкость сливают, а осадок подвергают микроскопическому исследованию:

  • Лейкоциты. В норме эти элементы содержатся в единичном количестве. Их увеличенное количество в желчи указывает на воспалительный процесс в системе желчеотделения. Необходимо учитывать, что лейкоциты могут попасть в исследуемую жидкость из ротовой полости, желудка и органов дыхания.
  • Эпителиальные клетки. Содержание в порциях B и C большого количества круглых клеток эпителия свидетельствует об аномальных изменениях в двенадцатиперстной кишке, а цилиндрических – о воспалении желчных путей.
  • Билирубинат кальция. При микроскопическом исследовании дуоденального содержимого обнаруживается в виде бесформенных крупинок черного, коричневого, бурого или желто-золотистого цвета. Большое их содержание указывает на холелитиаз.
  • Кристаллы холестерина – это пластинки четырехугольной формы, тонкие и не имеющие цвета. В норме обнаруживаются в порции B в небольшом количестве.
  • Микролиты – темные многогранные или округлые образования, состоящие из слизи, извести и холестерина. Выявляются при предрасположенности к камнеобразованию.
  • Паразиты – чаще всего в желчи обнаруживают лямблии и яйца гельминтов, которые поражают печень и двенадцатиперстную кишку.

При химическом исследовании дуоденального содержимого определяют наличие следующих компонентов:

  • Билирубин (мкмоль/л). Его норма в желчи: в порции A – 227, B – 657, C – 339. Увеличенные показатели в первых двух порциях подтверждают застой и сгущение желчи. Уменьшенные – сигнализируют о сбое концентрационной функции желчного пузыря. При модификации показателей в порции C судят о нарушениях работы печени, связанной с выделением билирубина.
  • Холестерин (ммоль/л). Определяется для установления оценки коллоидальной стабильности желчи. При исследовании дуоденального содержимого в норме верхняя граница холестерина составляет в порции A – 2,08, B – 10,04, C – 2,08. При холецистите и желчнокаменной болезни эти показатели повышаются.
  • Желчные кислоты. По количеству их содержания в дуоденальной жидкости определяют функциональные способности печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Секрет двенадцатиперстной кишки в норме свободные желчные кислоты не содержит.
  • Белки. В нормальной желчи отсутствуют. Их появление говорит о возникновении воспалительного процесса.

Следует отметить, что показатели содержания компонентов желчи могут отличаться от приведенных выше. Это зависит от способа их определения, которых существует несколько.

Бактериологическое исследование дуоденального содержимого двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря проводится для обнаружения в каждой порции желчи микроорганизмов. Бывает сложно определить месторасположения высеянных микроорганизмов. Под ним может подразумеваться кишечник, полость рта и желчные пути. При проведении вторичных изысканий и высевании этой же микрофлоры в той же порции желчи расценивается таким образом, что найденные микроорганизмы находились в желчных путях. Нормой считается полная стерильность всех порций желчи.

Читайте также:  1 скрининг анализы хгч норма

В дуоденальную жидкость двенадцатиперстной кишки входит кишечный сок, желчь, секрет поджелудочной железы, желудочный сок, который попадает в кишку через привратник, и небольшое количество слизи. В аномальных условиях к этому содержимому добавляется значительное количество слизи, крови, гноя, желчи с измененным составом или пищеварительного сока.

Поэтому исследование желчи и дуоденального содержимого физическим, микроскопическим, химическим и бактериологическим методом дает необходимые данные о различных поражениях и функциональной деятельности поджелудочной железы, печени, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки.

источник

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки проводят с целью изучения состава желчи для выявления поражения желчных путей и желчного пузыря, а также для суждения о работе поджелудочной железы.

Методика дуоденального зондирования.Дуоденальное содержимое получают с помощью зонда, который представляет собой трубку диаметром 3—5 мм из эластичной резины. К концу зонда прикреплена овальная металлическая или пластмассовая олива с отверстиями, сообщающимися с просветом зонда. Длина зонда около 1,5 м. На расстоянии 45 см от оливы имеется метка (расстояние до желудка), а также метки на расстоянии 70 и 80 см.

Исследование производят натощак. Больной сидит, слегка приоткрыв рот; зонд вводят так, чтобы олива оказалась у корня языка, и предлагают сделать глотательное движение, лишь слегка помогая самостоятельному движению зонда. При позывах на рвоту больному рекомендуют глубоко дышать через нос. Редко приходится прибегать к анестезии глотки и входа в пищевод. Когда зонд, судя по меткам, должен быть в желудке, его положение проверяют, аспирируя шприцем, вдетым в наружный конец зонда: в зонд должно поступать желудочное содержимое — слегка мутноватая жидкость кислой реакции. Жидкость может быть и желтая при забрасывании в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки, но реакция остается кислой. Когда нахождение зонда в желудке установлено, больного кладут на правый бок, чтобы олива собственной тяжестью направилась к привратнику, и подкладывают мягкий валик под таз. После этого больной продолжает медленно заглатывать зонд до метки 70 см и дышать через рот; затем ожидают прохождения оливы в двенадцатиперстную кишку. Наружный конец зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. Иногда зонд быстрее проходит через привратник, если больной медленно ходит по комнате в течение 15—20 мин, постепенно заглатывая его до метки 70 см, и только после этого ложится на правый бок. Если олива прошла в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции. Нужно иметь в виду, что при закупорке общего желчного протока (резкая желтуха!) содержимое кишки бесцветно и реакция его щелочная. Для проверки положения оливы (если сок не поступает) можно вдуть шприцем воздух в зонд. Если он находится в желудке, больной ощущает введение воздуха и слышно клокотание; в двенадцатиперстной кишке воздух не вызывает ни подобного ощущения, ни звуков. Наиболее точно местоположение оливы определяется с помощью рентгеноскопии. Олива должна находиться между нисходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Если зонд задерживается перед привратником, больному дают выпить теплый раствор 2—3 г натрия гидрокарбоната в 10 мл воды.

Первая фаза исследования. Поступающее через зонд нормальное дуоденальное содержимое имеет золотисто-желтый цвет, слегка вязкую консистенцию; оно прозрачно и опалесцирует, однако в случае примешивания к нему желудочного сока становится мутным от выпадения желчных кислот и холестерина. Эта порция, обозначаемая буквой А, и представляет собой смесь желчи, панкреатического и кишечного сока в неизвестных соотношениях и поэтому особой диагностической ценности не имеет. Порцию А собирают в течение 10—20 мин. Затем через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пу-зыря: наиболее часто — теплый раствор сульфата магния (25—50 мл 25—33% раствора) или 40% раствор сорбита, а также подкожно гормон холецистоки-нин.

Вторая фаза исследования. Вслед за введением в двенадцатиперстную кишку раздражителя выделение желчи прекращается вследствие спазма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (Одди). Эта фаза исследования в норме продолжается 4—6 мин после приема магния сульфата и около 10 мин после приема оливкового масла; она удлиняется при повышении тонуса сфинктера Одди и укорачивается при его гипотонии.

Третья фаза исследования. Начинается выделение золотисто-желтого содержимого желчного протока и шейки желчного пузыря (порция А).

Четвертая фаза исследования. Происходит опорожнение желчного пузыря, сопровождающееся выделением более густой темно-желтого цвета, коричневого или оливкового, а при застое желчи в желчном пузыре или воспалении — зеленоватого цвета желчи. Это так называемая порция В — пузырная желчь, выделение которой связано с положительным рефлексом Мельтцера— Лайона: сочетанным сокращением желчного пузыря с расслаблением мускулатуры сфинктеров — пузырного и Одди. Пузырная желчь представляет собой как бы концентрат печеночной желчи. Стенка желчного пузыря обладает избирательной всасывающей способностью. В результате содержание желчных кислот и их солей увеличивается в 5—8 раз, билирубина и холестерина — в 10 раз по сравнению с печеночной желчью. В соответствии с емкостью желчного пузыря количество порции В составляет 30—60 мл за 20—30 мин. Пузырный рефлекс после введения магния сульфата может иногда отсутствовать у здоровых людей, но обычно в таких случаях возникает при повторном исследовании или при дополнительном введении питуитрина, атропина подкожно. Появление рефлекса после введения новокаина или атропина говорит о спазме сфинктера и исключает предположения об органическом препятствии. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса наблюдается при желчнокаменной болезни, сморщивании желчного пузыря, закупорке пузырного протока камнем или воспалительным набуханием его слизистой оболочки, при нарушении сократительной функции желчного пузыря и др. Выделение очень густой темного цвета желчи или большого ее количества говорит о застое желчи при дискинезии желчных путей. Увеличение только интенсивности окраски наблюдается при гемолизе (избыточное образование билирубина).

Пятая фаза исследования. После выделения порции В из зонда вытекает золотисто-желтого цвета желчь — порция С, которую считают печеночной, хотя в ней имеется некоторое количество примеси сока двенадцатиперстной кишки. На протяжении всего исследования порции за каждые 5 мин собирают в отдельности. Такое фракционное дуоденальное зондирование дает возможность определить, помимо характера содержимого, емкость отдельных отрезков желчной системы и тонус ее сфинктеров. Все три порции желчи исследуют микроскопическим, химическим, а иногда и бактериологическим методами.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого. Необходимо производить сразу после выделения каждой из порций. Лейкоциты разрушаются в желчи в течение 5—10 мин, другие клетки — несколько медленнее. При невозможности немедленного исследования рекомендуется прибавлять к желчи 10% раствор формалина (с подогреванием) или сулему, но они деформируют клетки и убивают лямблии. Пипеткой с баллоном из желчи отсасывают хлопья слизи и помещают их на предметное стекло. Остальную жидкость центрифугируют, и осадок, как и хлопья, изучают в нативных препаратах. До недавнего времени придавали большое диагностическое значение нахождению в желчи лейкоцитов; при обнаружении их скоплений в порции В ставили диагноз холецистита, в порции С — холангита. Если лейкоциты были имбибированы (пропитаны) желчью, т. е. прокрашены билирубином, это расценивалось как подтверждение их происхождения из желчного пузыря. В настоящее время многие исследователи считают находимые в желчи скопления круглых клеток измененными и округлившимися ядрами кишечного эпителия. Восприятие клетками билирубина зависит, по-видимому, не от места их происхождения, а от большего или меньшего слоя защищающей их слизи. Поэтому диагностическое значение наличию лейкоцитов в желчи можно придавать только после их идентификации (окраска пероксидазой).

Большое диагностическое значение может иметь наличие эпителия, если он достаточно сохранился, чтобы по его характеру определить место его происхождения: мелкопризматический эпителии желчных ходов; удлиненные цилиндрические клетки с продолговатыми ядрами из желчных протоков; крупные клетки с большим круглым ядром и вакуолизированной цитоплазмой со слизистой оболочки желчного пузыря; крупный эпителий с круглым ядром, выпячивающим нижнюю треть клетки, и утолщенной кутикулой из двенадцатиперстной кишки. Наиболее удобно распознавать клетки в нативном препарате методом фазово-контрастной микроскопии.

Большое диагностическое значение может иметь обнаружение в желчи клеток опухолей, что редко удается при микроскопии нативных препаратов. Более надежно гистологическое исследование уплотненного осадка дуоденального содержимого.

Известное значение придают нахождению кристаллов холестерина и буроватых глыбок билирубината кальция. В небольшом количестве они могут встретиться и у здоровых людей, однако наличие большого их количества заставляет предположить холелитиаз.

Важное значение имеет обнаружение в желчи паразитов:чаще всего встречается Lamblia intestinalis, иногда яйца печеночной, кошачьей или китайской двуустки, яйца кривоголовки двенадцатиперстной, а также личинки кишечной угрицы Strongyloides stercolaris.

Химический анализ дуоденального содержимого.Из химических компонентов в желчи определяют содержание билирубина, холестерина, желчных кислот, белка. В отношении билирубина важно не столько его абсолютное количество, сколько соотношение между содержанием его в порциях С и В, по которому судят о концентрационной способности желчного пузыря. В норме в порции В содержится 3,4—5,8 ммоль/л (200—400 мг%) билирубина, в порции С — 0,17—0,34 ммоль/л (10—20 мг%). Уменьшение концентрации его в желчном пузыре может зависеть и от разведения желчи воспалительным экссудатом. Концентрацию билирубина определяют с помощью иктерус-индекса: желчь разводят до совпадения ее цвета с цветом стандартного раствора двухромово-кислого калия. По степени необходимого для этого разведения судят о «единицах билирубина». Холестерин определяют так же, как в крови. В порции А содержание его составляет в среднем 0,5 ммоль/л (20 мг%), в порции В — около 2,6—23,4 ммоль/л (100—900 мг%), в порции С — 2,0—2,6 ммоль/л (80— 100 мг%). Белок в нормальной желчи отсутствует. Его наличие (протеинохолия) свидетельствует о воспалительном процессе.

Определение желчных кислот в желчи проводится колориметрическим методом с использованием реакции Петтенкофера и ее модификаций, в основе которых лежит взаимодействие желчных кислот с глюкозой в присутствии серной кислоты, образование фурфанола и окрашивание раствора в вишнево-красный цвет; более сложными, но точными являются хроматографические,люминесцентные и другие методы. Снижение соотношения концентраций хо-латов и холестерина в желчи (холатохолестериновый коэффициент) ниже 10 указывает на предрасположенность к образованию желчных камней.

С диагностической целью используют способность печени выделять с желчью некоторые чужеродные вещества: красители, лекарственные вещества, йодистые соединения, соли тяжелых металлов.Проходимость желчных путей исследуют по скорости выделения с желчью введенного внутривенно бромсульфалеина. При слабой концентрационной способности желчного пузыря бывает трудно отличить по цвету порцию В от порции А или С. В этом случае прибегают к пробе с метиленовым синим (хромодиагностическое зондирование), который в печени восстанавливается в бесцветную «лейкобазу», но в желчном пузыре снова окисляется, и цвет его восстанавливается. Больному дают с вечера 0,15 г метиленового синего в капсуле, а утром делают обычное зондирование. Если после введения сульфата магния выделяется синяя желчь, значит, она из желчного пузыря.

Бактериологическое исследование желчи.Имеет лишь относительное значение, так как трудно установить происхождение высеянной микрофлоры: из полости рта, кишечника или желчных путей. Однако нахождение при повторных исследованиях одной и той же микрофлоры в одной и той же порции желчи заставляет предположительно расценивать найденные микроорганизмы как выделенные из желчных путей.

Внутрижелудочная рН-метрия.Впоследние десятилетия в клинической практике широкое распространение нашла методика внутрижелудочной рН-метрии. В ходе этого исследования определяется концентрация водородных (Н + ) ионов в просвете желудочно-кишечного тракта на разных уровнях, в зависимости от цели данной процедуры. В отличие от аспирационных методов исследования желудочного содержимого, когда удаление желудочного сока приводит к рефлекторному повышению его продукции и завышает цифры кислотности, внутрижелудочная рН-метрия обеспечивает более точную информацию. Недостаток рН-метрии заключается в том, что этот метод оценивает лишь концентрацию ионов водорода и не предоставляет данных об объеме секреции.

Электроды рН-метрического зонда (обычно их 3, реже 2 или 5) располагаются в двенадцатиперстной кишке, антральном отделе и теле желудка. Такое расположение электродов позволяет оценить уровень кислотопродукции в теле желудка, степень защелачивания в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке, наличие дуоденогастрального рефлюкса. Реже используется метод радиокапсулы, которая преобразует информацию о среде в просвете желудочно-кишечного тракта в радиосигналы. Радиокапсула значительно уменьшает механическое раздражение стенок желудка по сравнению с зондом, что создает более физиологичные условия, однако существенным недостатком метода является невозможность точного контроля положения радиокапсулы. Наиболее широко используется 2-часовая рН-метрия, при которой оценивается рН в базальных условиях в течение первого часа и затем после введения стимуляторов (гистамина, пентагастрина и др.). Дополнительно информацию дает проведение щелочного теста, когда в желудок через специальный канал зонда вводят раствор гидрокарбоната натрия в базальных условиях и после стимуляции. Затем оценивают щелочное время и разницу между исходным значением и максимальным уровнем рН. В последние годы все большее применение находит 24-часовая рН-метрия (тонкий пластиковый зонд вводится больному трансназально). Она позволяет оценить зависимость рН от положения тела больного (что очень важно при гастроэзофагеальном рефлюксе), приема пищи, лекарственных препаратов.

Современная аппаратура позволяет одновременно с регистрацией рН измерять давление в просвете желудочно-кишечного тракта, что имеет огромное значение для выявления нарушений моторики.

Дата добавления: 2014-01-20 ; Просмотров: 3169 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник