Задачи по общему анализу мочи

Попытайтесь определить к какому виду жидкости (экссудат, транссудат) относится содержимое плевральной полости у каждого из этих больных? О каком заболевании можно подумать, учитывая клеточный состав экссудата?

1. Описанные приступы удушья относятся к весьма частым состояниям в клинике – бронхиальной (больной А) и сердечной (больной Б) астмам.

При бронхиальной астме мокроты выделяется мало, а при сердечной – много. При сердечной астме мокрота образуется за счет пропотевания через сосудистую стенку плазмы с единичными форменными элементами (эритроциты), поэтому она серозная по характеру, жидкая, пенистая и розовая. При бронхиальной астме мокрота представляет собой густую, тягучую слизь, в которой содержатся клетки мерцательного цилиндрического (бронхиального) эпителия и патогномоничные для бронхиальной астмы включения. В частности, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, которые образуются из распадающихся эозинофилов и спирали Куршмана, которые представляют собой слизистые образования, содержащие эозинофилы.

2. У обоих больных имеется распад легочной ткани, о чем свидетельствует наличие гнойной, двухслойной мокроты, эластических волокон. В основе этого распада лежит воспалительный процесс, этиология которого у них не одинакова. У больного В воспаление вызвано стрептококками, а у больного Г – туберкулезной палочкой Коха. На основании этого исследования в первом случае может идти речь о хроническом абсцессе легкого, возникшем после пневмонии, а во втором – о туберкулезном процессе в легких, осложнившемся образованием каверны.

3. У обоих больных после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) развилось осложнение со стороны бронхолегочного аппарата. Мокрота обусловлена воспалительным процессом, о чем свидетельствует обнаружение лейкоцитов, слизи, микроорганизмов. Однако имеется и отличие: у больного А в мокроте обнаружен цилиндрический мерцательный эпителий группами, что указывает на локализацию процесса в трахее и бронхах, у больного Б – альвеолярный эпителий, что встречается при воспалении легочной ткани.

4. У больного А мокрота носит воспалительный характер. На это указывает слизисто-гнойный характер, большое количество лейкоцитов. Наличие альвеолярного эпителия свидетельствует о локализации процесса в легких, а выявление пневмококков – на этиологический фактор воспаления. Больной Б выделяет мокроту с прожилками крови, что является патогномоничным признаком рака легкого. Об этом же свидетельствует обнаружение атипических клеток. Известно, что атипические клетки встречаются при злокачественных новообразованиях. Они резко отличаются от клеток дыхательных путей, имеют разные размеры, ядра, вакуольно перерождены. В обеих случаях мы имеем синдром инфильтрации легочной ткани, но у первого больного он связан с воспалением легких, а у второго – с развитием опухолевой ткани.

5. У больного А плевральная жидкость представляет собой транссудат, так как содержит небольшое количество белка (5 г/л) – в транссудате белка 5 – 25 г/л, в экссудате – более 25 г/л, имеет низкий удельный вес (менее 1015). В жидкости отсутствует характерный для экссудата – серозомуцин (отрицательная реакция Ривальта), обнаружены единичные клеточные элементы.

Транссудат встречается при хронической сердечной недостаточности, а поэтому данного больного необходимо обследовать для уточнения характера поражения сердца.

У больного Б получен экссудат (удельный вес больше 1020, содержание белка 30 г/л, положительная реакция Ривальта). При микроскопическом исследовании обнаружено много лимфоцитов. Среди этиологических факторов экссудативного плеврита на первом месте стоит туберкулез. Поэтому данный больной должен обследоваться и лечиться у фтизиатра.

У больного В также получен экссудат с количеством белка 35 г/л. Однако он имеет некоторые особенности: кровянистый цвет, содержит большое число эритроцитов и атипических клеток. В данном случае следует предположить – злокачественное поражение плевры (метастатическое обсеменение или рак легкого).

IV . СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АНАЛИЗАМ МОЧИ

1. Всем больным при общем клиническом обследовании обязательно проводится исследование мочи. Приводим наиболее распространенный вариант анализа мочи. Оцените его. Сопоставьте ваши данные с обсуждением.

Исследование больного А, поступившего в клинику с болями в поясничной области.

2. Больные Б и В обратились к врачу в связи с тем, что заметили необычную кровянистую окраску мочи.

При анализе мочи выявлены следующие данные:

О каких заболеваниях можно думать по этим анализам? Какие признаки свидетельствуют об этом?

3. В поликлинику обратился больной Г, который много лет страдает бронхоэктатической болезнью с частыми обострениями, выделением большого количества гнойной мокроты.

При исследовании мочи получили следующие данные:

Чем обусловлены изменения в моче? Каков характер поражения почек в данном случае?

4. После родов у больной Д длительное время сохраняются тянующие боли в пояснице. В связи с этим был произведен анализ мочи. Полученные данные приведены ниже.

Исследование мочи больной Д

О каком заболевании можно думать в данном случае?

5. После переохлаждения у больной Е появились рези при мочеиспускании, что заставило ее обратиться к врачу. При анализе мочи выявлены следующие изменения:

Какое заболевание можно предположить в данном случае?

1. Представленный анализ является нормальным, так как моча имеет соломенно-желтый цвет, кислую реакцию, полную прозрачность. В моче отсутствует белок и другие патологические компоненты (сахар, желчные пигменты, ацетоновые тела и другие).

При микроскопическом исследовании обнаружены единичные лейкоциты и клетки плоского эпителия, которые попадают в мочу из наружных половых органов.

Боли в поясничной области у больного А нельзя связать с заболеванием почек.

2. У больных Б и В прежде всего следует отметить кровянистую окраску мочи. Моча кислая, мутная, с нормальным удельным весом. Имеется в моче и белок, но в первом случае (больной Б) его очень мало, а во втором (больной В) он достигает 1,84 %о. Отличия имеются в характере эпителия. В первом случае он плоский, то есть попадает в мочу из мочеиспускательного канала и с наружных половых органов. Во втором случае – почечный, свидетельствующий о поражении почек. В моче обнаружены эритроциты, которые в первом случае свежие (внепочечные), из мочевыводящих путей. Во втором случае – выщелоченные, то есть прошедшие через стенку капилляров почечных клубочков.

Обнаружение в моче солей (оксалатов) в большом количестве указывает на возможность присутствия камней. Гиалиновые цилиндры, выявленные у больного В, являются белковыми образованиями канальцевого происхождения и встречаются при заболеваниях почек.

Таким образом, у больного Б имеется поражение мочевыводящих путей, связанное с мочекаменной болезнью. У больного В – следует думать о поражении почечной паренхимы. Наличие большого количества белка, измененных эритроцитов, при нормальном удельном весе – характерно для острого гломерулонефрита без нарушения функциональной способности почек.

3. Обращает внимание наличие большого количества белка и цилиндров в моче у больного Г. Известно, что цилиндры представляют собой белковые и клеточные образования канальцевого происхождения. Встречаются они при дистрофических процессах в канальцах. Зернистые цилиндры образуются из распавшихся клеток почечного эпителия. Восковидные цилиндры характерны для хронических заболеваний почек.

Причиной таких дистрофических изменений является хронический нагноительный процесс, в частности, в легких. Развивается амилоидоз паренхиматозных органов и, в том числе, почек (амилоид-белково-углеводный комплекс, откладывающийся в межклеточном веществе паренхимы органа).

4. В моче у больной Д обнаружен ряд патологических признаков: изменена реакция мочи на щелочную, отмечено помутнение ее, снижен удельный вес, обнаружен белок в количестве 0,33 %0 . При микроскопическом исследовании найдены выщелоченные эритроциты, одиночные гиалиновые цилиндры, которые представляют собой белковые образования канальцевого происхождения.

Низкий удельный вес мочи свидетельствует о снижении концентрационной функции почек. Белок и выщелоченные эритроциты появляются при повышенной проницаемости сосудов клубочков почек. Сочетание таких изменений характерно для хронического поражения почек, с вовлечением в процесс клубочков (хронический гломерулонефрит).

5. У больной явно патологическая моча. Она мутная, со щелочной реакцией, хотя удельный вес мочи не снижен.

При микроскопии осадка клетки мочевого пузыря, масса лейкоцитов, бактерий, что указывает на воспалительный процесс в мочевом пузыре. Кроме того, найдены свежие эритроциты, соли, что свидетельствует о наличии камней и возможной травматизации слизистой. Белок в данном случае имеет внепочечное происхождение (за счет форменных элементов – гноя).

Таким образом, имеющиеся нагноительные изменения в моче у больной Е, дают основания поставить диагноз мочекаменной болезни с явлениями цистита.

V. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Дата добавления: 2019-09-13 ; просмотров: 24 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, удельный вес 1010, белок — нет, глюкоза — нет, эпителий плоский — немного, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты — нет, цилиндры — нет, слизь — немного.

^ Биохимический анализ крови : общий белок 62 г/л, мочевина 3,2 ммоль/л, билирубин общий 22,5 мкмоль/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 138 ммоль/л, кальций ионизированный 1,0 ммоль/л (норма 0,8-1,1), фосфор 1,2 ммоль/л (норма 0,6-1,6), железо 4,1 мкмоль/л (норма 10,4-14,2), железосвязывающая способность сыворотки 103 мкмоль/л (норма 63,0-80,0), свободный гемоглобин.

^ Анализ кала на скрытую кровь (трехкратно ): отрицательно.
Задание

1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
6. Какие причины способствовали развития заболевания у данного ребенка?
7. Приведите классификацию данного заболевания.
8. Объясните патогенез выявленных синдромов у больного.
9. Назначьте лечение.
10. Укажите прогноз заболевания.
11. Составьте план диспансерного наблюдения.

^ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18
Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: 2 года назад перенес ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая — по правому краю грудины, верхняя — во II межреберье, левая — на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца выслушивается дующий систолический шум, связанный с I тоном и занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Во V точке выслушивается диастолический шум. Частоты сердечных сокращений 100 уд/мин. АД 130/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Гемограмма: гемоглобин 115 г/л, эритроциты 4,3×10 12 /л, лейкоциты 10,0х10 9 /л, п/ядерные 4%, с/ядерные 54%, эозинофилы 3%, лимфоциты 36%, моноциты 3%, СОЭ 35 мм/час.

^ Общий анализ мочи : удельный вес 1015, белок — следы, лейкоциты 2-3 в п/з, эритроциты — отсутствуют.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ 0,16 мм, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Признаки субэндокардиальной ишемии миокарда левого желудочка.
Задание

1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Приведите классификацию данного заболевания.
6. Объясните патогенез выявленных синдромов при данном заболевании.
7. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?
8. Какие патоморфологические характеристики соединительной ткани определяют патологические признаки со стороны сердца?
9. Проведите дифференциальный диагноз изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.
10. Назначьте лечение.

^ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №19

Девочка в возрасте 10 лет поступила на стационарное лечение с жалобами на кашель с мокротой, общую слабость, одышку, повышение температуры тела до 38-39,7°С, головную боль.

^ Анамнез заболевания : больна в течение 10 дней. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,8°С, насморка, чихания. Участковый педиатр назначил следующее лечение по поводу острой респираторной вирусной инфекции: жаропонижающие, антигистаминные средства, витамины, обильное питье, капли в нос. Через неделю девочка была выписана в школу. В первый же день посещения школы девочка простудилась на уроке физкультуры, вновь поднялась температура тела до 39°С, появился сильный кашель, затрудненный вдох, общая слабость.

Анамнез жизни ребенка: без особенностей. Росла и развивалась соответственно возрасту. Привита по календарю. Перенесенные заболевания:

ветряная оспа, редкие ОРВИ.

^ Объективные данные : состояние тяжелое. Выражена респираторная одышка до 32 в минуту, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания. Мраморность кожных покровов, кожа суха», горячая на ощупь. Температура тела 39,2°С. Перкуторный звук над легкими справа над нижней долей укорочен, слева — тимпанический. Дыхание слева жесткое, справа над нижней долей ослабленное. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны чистые, ясные, ритмичные. Пульс 92 удара в минуту, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный, при пальпации печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Гемограмма: эритроциты 4,1х10 12 /л, гемоглобин 128 г/л, лейкоциты 12,5х10 9 /л, эозинофилы 2%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 59%, лимфоциты 29%, моноциты 6%, СОЭ 8 мм/час.

^ Рентгенография органов грудной клетки : легочный рисунок усилен, корни легких инфильтрированы, справа в нижней доле определяется инфильтративное затемнение с нечеткими контурами. Синусы прослеживаются. Сердце в пределах нормы.

Общий анализ мочи: удельный вес 1014, белок 0,099%, микроскопия без особенностей.

1. Выделите ведущие синдромы.
2. Какие жалобы и клинические симптомы говорят за данные синдромы.
3. Оцените результаты проведённого обследования.
4. Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.
5. Назначьте лечение.

^ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №20
Ребёнок 5 месяцев. Мама обратилась к врачу с жалобами на общую потливость, особенно затылка, беспокойство, вздрагивание во сне.

Ребёнок родился доношенным, находится на искусственном вскармливании.

^ При объективном исследовании состояние удовлетворительное кожа чистая, суховатая на ощупь. Форма головы «квадратная», выражены лобные и теменные бугры, затылок скошенный, большой родничок размером 3х4 см, края податливые. Грудная клетка сдавлена с боков, нижняя её апертура развёрнута, верхняя сужена, «чётки» на рёбрах, ладьевидная грудина, гаррисонова борозда. Выражена мышечная гипотония, «лягушачий» живот, на ножки не опирается. Если ребёнка посадить, определяется резко выраженный кифоз позвоночника.

^ Биохимический анализ крови : кальций 2,5 ммоль/л, фосфор 1,2 ммоль/л, щелочная фосфотаза 15 ед.

Рентгенограмма костей: зоны роста расширены, размытые, отмечается избыточное разрастание остеоидной ткани, остеопороз.
Задание

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.
2. Оцените данные параклинического исследования.
3. Дифференциальная диагностика с туберкулёзным изменением позвоночника.
4. План лечения и дальнейшего наблюдения.
5. Прогноз.

^ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21
Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа июле еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоят отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулаторной ФГДС госпитализирована.

У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца — гастрит, у бабушки по линии матери — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. По характеру интраверт.

Осмотр: рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: синдром Менделя положителен в эпигастрии. При поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена и Мейо — Робсона. Печень не увеличена, безболезненная. По другим органам без патологии.

Гемограмма: гемоглобин 128 г/л, ЦП 0,91, эритроциты 4,2xl0 12 /л, лейкоциты7,2х10 9 /л, п/ядерные 3%, с/ядерные 51%, эозинофилы 3%, лимфоциты 36%, моноциты 7%, СОЭ 6 мм/час.

^ Общий анализ мочи : цвет светло-желтый, прозрачный, рН 6,0, плотность 1017; белок отр.; сахар отр.; эпителиальные клетки 1-2-3 в п/з, лейкоциты — 2-3 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, АлАТ 19 Ед/л, АсАТ 24 Ед/л, ЩФ 138 Ед/л (норма 70 -140), амилаза 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 4 ед, билирубнн 15 мкмоль/л, из них связанный 3 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слиз;истая с счаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы дуоденум — очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8х0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

^ УЗИ органов брюшной полости : печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55х21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена.

Ацидометрия желудка: натощак — рН в теле 2,4; в антруме 4,2;

через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг — рН в теле 1,4; в антруме 2,8.

^ Дыхательный уреазный тест : положительный.

Биопсийный тест на Helicobacter pylori: положительный (++).
Задание

1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Объясните патогенез выявленных синдромов.
6. Опишите этиопатогенез заболевания.
7. Перечислите основные методы и способы диагностики НР — инфекции.
8. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.
9. Какие морфологические изменения прослеживаются в этой стадии данного заболевания?
10. Современные принципы лечения данного заболевания.
11. Предложите схему лечения данному ребенку.
12. Что такое эрадикация НР-инфекции?

Девочка 14 лет. Жалобы на изменившееся поведение девочки, появления гримасничания, разбросанности движений. Родилась в срок, развивалась удовлетвори­тельно. С 10 лет стала более нервной, часто жа­ловалась на головную боль и быструю утомляемость, но в школе училась хорошо. Установить начало заболевания трудно. Примерно две недели назад в школе впер­вые обратили внимание ни изменившееся поведение девочки — она стала рассеян­ной, во время уроков стала писать менее аккуратно. Вскоре мать обратила внимание, что девочка гримасничает, стала раздражительной, обидчивой, плакси­вой. Появилась разбросанность движений, дрожание рук. Все эти явления посте­пенно усиливались. Предметы часто падали из рук ребенка. Девочка правильного телосложения, несколько пониженного питания. Кожа и слизистые бледноватые, бросаются в глаза излишние движения, разбросанность их, поддергивания мимиче­ской мускулатуры. Девочка ни на одно мгновение не остается в покое. Раздеваться самостоятельно не может. Пальце-носовую и коленно-пяточную пробы девочке выполнить не удается. Положительные симптомы «Черни», «дряблых плеч», Иоги-хеса»,»глаз и языка», положительный симптом Гордона. Со стороны органов дыха­ния патологии не выявлено. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы У верхушки непостоянный систолический шум. Пульс неравномерный, с ясно выраженной дыхательной аритмией, 96 уд. в мин. Печень и селезенка не паль­пируется. Стул самостоятельный. В крови — умеренная эозинофилия — 7%, СОЭ-18 мм/час.

1.Сформулируйте полный клинический диагноз.

2.Какие клинические симптомы подтверждают диагноз?

3.Какие дополнительные лабораторные и функциональные исследования не­обходимы?

4.Укажите основные направления терапии.

Ильдар Ф., 10 лет, поступил в нефрологическое отделение с жалобами на отеки лица, туловища и конечностей.

Болен в течение 3 лет. Заболевание началось через 2 недели после перенесенной ангины и проявлялось распространенными отеками, протеинурией до 6,6 г/л. Длительно получал преднизолон, курантил, на фоне чего выступила ремиссия заболевания. Рецидивы заболевания 3-4 раза в год. Настоящее обострение связано с ОРВИ.

^ При поступлении : состояние тяжелое. Повышенного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Отеки на лице, туловище и нижних конечностях, тестообразной консистенции. Зев — слегка гиперемирован. Лимфоузлы увеличены подчелюстные, размером 1х1 см, эластичной консистенции. Перкуторно над легкими — укорочение ниже лопаток. В верхних отделах дыхание жесткое, единичные влажные хрипы с обеих сторон. Частота дыхания 24 в мин. Тоны сердца приглушены, несколько учащены, систолический шум на верхушке и в V точке. АД 105/75 мм рт.ст. Живот увеличен из-за асцита. При пальпации умеренная болезненность в области почек. Печень +1 см. Суточный диурез 300 мл.

^ Общий анализ мочи : удельный вес 1029, реакция кислая, белок 9,9 г/л, эритроциты и лейкоциты един. в поле зрения, цилиндры 3-4 в поле зрения.

Гемограмма: эритроциты 3,5х10 12 /л, гемоглобин 120 г/л, ЦП 0,8, тромбоциты 280х10 9 /л, лейкоциты 8,4х10%, эозинофилы 5%, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 28%, лимфоциты 58%, моноциты 8%, СОЭ 60 мм/час.

^ Биохимический анализ крови : общий белок 44 г/л, альбумины 24%, глобулины: альфа1 — 10,2%, альфа2-28,4%, бета 22,2%, гамма 15%, холестерин 5,2 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 124 ммоль/л, мочевина 15,4 мкмоль/л, креатинин 138,0 мкмоль/л.

^ Проба Зимницкого : удельный вес 1020-1028. Суточный диурез 300 мл,

Клиренс эндогенного креатинина 30 мл/час.

Иммуноглобулины: IgА 3,5 г/л, IgG 3,4 г/л, IgM 2,8 г/л.

Коагулограмма: фибриноген 680 мг%, время рекалыщфикации плазмы 52 сек., протромбиновый индекс 104%, фибриноген В ++, протамин-сульфатный тест +++.

^ УЗИ: почки увеличены в размерах, паренхима утолщена, гиперэхогенна. Выпот в брюшной полости.

На R-грамме органов грудной клетки : легочные поля прозрачные. Усилен сосудистый рисунок. Ниже V ребра с обеих сторон — затемнение.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Оцените результаты обследования.

4. Поставьте клинический диагноз.

5. Какие осложнения могут наблюдаться при нефротическом синдроме?

6. Объясните механизм развития протеинурии, отечного синдрома.

7. Назначьте лечение, указав диетотерапию, симптоматическую, патогенетическую терапию.
^ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №24

Ребёнок Н., 10 лет поступает в клинику в тяжелом состоянии с выраженными явлениями удушья, которые не снимаются ингаляцией беродуала. Подобные приступы у девочки на протяжении последних 4-х лет. Приступы возникают чаще ночью и обычно купируются ингаляцией беродуала. Обострение болезни может возникать в любое время года, но чаще осенью и зимой.

Из анамнеза жизни известно, что с 6 месяцев у ребёнка наблюдались признаки экссудативно-катарального диатеза после введения прикорма с добавлением сахарного сиропа. В семье трое детей, братья 7 и 12 лет – здоровы. У брата матери — бронхиальная ас­тма.

^ При осмотре : общее состояние нарушено, ЧД – 38 в 1 минуту, ЧСС – 110 в 1 минуту, дыхание затруднено, выражена экспираторная одышка. Ребенок занимает вынужденное положение, упираясь руками о перекладину кро­вати. Лицо немного одутловатого вида, легкий периоральный цианоз, губы слегка отёчны. Грудная клетка умеренно раздута, плечевой пояс приподнят, дыхание по­верхностное, учащённое, выдох удлинён. Легкие: перкуторно-коробочный оттенок звука, аускультативно — жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Сердце — тоны слегка приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 1 см из-под реберного края, селезенка и почки не пальпируются. Стул и мочеиспускание не нарушены. Со стороны нервной системы патологии не выявлено.

^ Анализ периферической крови ; Эр — 3,8 х 10 12 /л, Нв-122 г/л; лейк.- 6,8 х 10 9 /л, СОЭ — 14 мм/ч; Э — 6; П — 3; С -58; Л — 20; М- 4.

Анализ мочи — без особенностей.

Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной про­зрачности, подвижность нижних краев легких ограничена, корни структурные, сердце обычной конфигурации.

ЭКГ — синусовая тахикардия, электрическая ось с тенденцией к отклонению вправо.

1. Выделить ведущий синдром.

2. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

3. Наметьте план обследования.

5. Какова неотложная терапия?

6. Совпадают ли степень тяжести приступа и тяжесть заболевания?

7. Контролируемое ли течение болезни?

8. Какие дополнительные методы исследования следует назначить?

9. Назначьте базисное лечение.

10. Какова вторичная профилактика болезни?
^ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 25
Больной Д., 2 года 6 мес., поступил с жалобами на повышение температуры до 38,5 °С, вялость, снижение аппетита, появление влажного кашля.

Заболел 4 дня назад после переохлаждения. Поднялась температура до 38 °С, потом появился кашель сухой, частый. К врачу не обращались. Принимал параце­тамол, настой трав, горчичники. Состояние не улучшалось, ребенок стал плохо ку­шать, появился беспокойный сон, кашель влажный, температура 38 С -39 С, стал часто дышать.

Родился доношенным. В период новорожденности и в последующем без осо­бенностей, Вскармливание естественное. Рос и развивался соответственно возрас­ту. Проф. прививки по календарю. Перенесенные заболевания: бронхит в 1год 10 мес, ОРВИ в 2 года.

Объективно: состояние тяжелое. Кожа бледная, выражен периоральный циа­ноз, стонущее дыхание, акроцианоз. Подкожно-жировой слой развит равномерно. Костная система с признаками перенесенного рахита II степени. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, слышна ротовая крепитация. Перкуторно — укорочение перкуторного звука в заднем нижнем отделе справа, слева- легочный звук . Аускультативно— на фоне жесткого дыхания обилие мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов справа зоне притупления. ЧД- 52 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. ЧСС — 148 в минуту. Тоны чистые, не­сколько приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и се­лезенка не увеличены. Стул самостоятельный, 1 раз в сутки.

1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов. Выделите ведущий синдром,

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

^ 3. Результаты лабораторных и инструментальных исследований:
ОАК: эритроциты 4,3х10 12 /л, Нв 116 г/л, лейкоциты 11х10 9 /л, эоэинофилы 4%, п/ядерные 5%, с/ядерные 57 %, лимфоциты 28%, моноциты 6%, СОЭ 19 мм/час

^ Рентгенография органов грудной клетки : периваскупярная инфильтрация корней легких, справа в заднем нижнем отделе очаговые инфильтративные тени.

ОАМ: реакция кислая, удельный вес 1014, белок отриц,, лейкоциты 1-2 в п/зр., эпителий един. в п/зр., соли — ураты +.

4. Обоснуйте и сформулируйте основной и сопутствующий диагноз.

5. Проведите дифференциальную диагностику.

6. Назначьте лечение, выпишите препараты в виде рецептов, укажите механизм их действия.

7. Какие осложнения могут развернуться при данном заболевании?

Окажите экстренную врачебную помощь на догоспитальном и госпиталь­ном этапах при неотложных состояниях, которые могут развиться при данном за­болевании.

8. Составьте план диспансерного наблюдения.
^ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №26
Мальчик, 13 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на боли в животе, локализующиеся в эпигастрии, возникающие через 15-20 минут после приема пищи и длящиеся от 30 минут до нескольких часов, снижение аппетита, тошноту, горечь во рту. Болеет в течение 2 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы, однако лечение не проводилось. За 2 недели до поступления в стационар у мальчика усилился абдоминальный синдром, что послужило причиной госпитализации.

Матери 40 лет, страдает хроническим холециститом. Отцу 42 года, болен язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. У бабушки (по матери) — калькулезный холецистит, ИБС. В 8 лет ребенок перенес кишечную инфекцию. Питается нерегулярно, любит копчености, жареную, жирную пищу, торты.

Осмотр: на кожных покровах груди и спины — единичные элементы в виде сосудистых звездочек. Живот не увеличен, болезненный в эпигастрии при глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край мягкий, эластичный, слегка болезненный. Симптом Ортнера (+). По другим органам без особенностей.

Гемограмма: гемоглобин 140 г/л, ЦП 0,93, эритроциты 4,5xl0 12 /л, лейкоциты 9,5xl0 9 /л, п/ядерные 2%, с/ядерные 64%, эозинофилы1%, лимфоциты 26%, моноциты 7%, СОЭ 15 мм/час.

^ Общий анализ мочи : цвет светло-желтый, прозрачная, рН 5,5, плотность 1020; белок – нет, сахар — нет; эп. пл. — небольшое количество, лейкоциты 0-1 в п/з, эритроциты — нет, слизь — немного, солей нет, бактерий нет.

^ Биохимический анализ крови : общий белок 80 г/л, АлАТ 40 Ед/л, АсАТ 40 Ед/л, ЩФ 158 Ед/л (норма 70-140), амилаза 93 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба 4 ед, билирубин 18 мкмоль/л, из них связанный 2 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. Слизистая желудка в антральном отделе гиперемирована, луковица средних размеров, отечна, гиперемирована. Постбульбарные отделы не изменены.

^ УЗИ органов брюшной полости : печень — контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь обычной формы, стенки до 5-6 мм (норма 2 мм), выражена слоистость стенок, внутренние контуры неровные. Холедох до 5,5 мм (норма 4), стенки утолщены.
Задание

1. Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются. Укажите ведущий синдром.
2. Оцените результаты дополнительных методов исследования.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.
5. Объясните патогенез выявленных синдромов
6. Назначьте дополнительные методы исследования.
7. Назначьте лечение и лечебное питание.
8. Составьте план диспансерного наблюдения.
9. Имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию?
10. Что является провоцирующим фактором для развития болевого абдоминального приступа?

^ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 27
Ребенок Денис, 5 мес., поступает в стационар в экстренном порядке с жалобами: на кашель, одышку, повышение температуры до 37,8. Ребенок заболел 3 дня назад после контакта с отцом больным ОРВИ. Дома проводили лечение: парацетамол, отвары трав, согревающие компрессы, горчичники, однако состояние ребенка не улучшилось. Усилился сухой кашель, появилось свистящее дыхание, одышка.

Ребенок от III-й нормально протекавшей беременности, роды 2, родился с массой 4000 г, по шкале Апгар 6 баллов. Период новорожденности протекал без особенностей. Вскармливание естественное. В возрасте 3 мес. перенес ОРВИ. Наследственность не отягощена, аллергических реакций не наблюдалось.

Объективно: состояние средней тяжести, температура 37,6°С. Ребенок беспокойный, капризничает, правильного телосложения, и удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, горячие на ощупь, периоральный цианоз. В зеве гиперемия слизистой задней стенки глотки и миндалин, налетов нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы, 0,5х0,5 см, безболезненные, подвижные.

^ Со стороны костно-мышечной системы видимой патологии нет.

Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. ЧСС-180 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Носовое дыхание затруднено, слизисто-серозное отделяемое из носа. Кашель сухой. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. ЧД — 62 в мин., выдох затруднен. Перкуторно над легкими коробочный звук. Дыхание проводится по всем легочным полям жесткое, ослаблено, определяется масса сухих жужжащих, разнокалиберных влажных, свистящих хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см, эластичная. Селезенка по краю реберной дуги. Стул кашицеобразный, 2 раза в сутки. Мочится свободно.

^ R-графия органов грудной клетки : вздутиe легких, усиление бронхососудистого рисунка, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация.

Гемограмма: гемоглобин 108 г/л эритроциты З,2х10 12 /л, лейкоциты 15,0х10 9 /л, эозинофилы 3%, палочкоядерные 3%, сегметоядерные 41%, лимфоциты 34%, моноциты 19%, СОЭ 15 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1-0 в поле зрения, белок отрицательный.

1. Выделите ведущий синдром.

3. При каких заболеваниях может развиться данный синдром. 4.0цените результаты проведенного обследования.

5. Обоснуйте и сформулируйте основной диагноз заболевания.

6. Укажите принципы лечения.

7. Объясните патогенез данного состояния и особенности его развития у детей раннего возраста.

Аюпов Р., 15 лет поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, приступообразного характера, кратковременные, частые в течение суток, чаще до еды; тошноту; была однократная рвота; снижение аппетита; головную боль; сла­бость; быструю утомляемость. Болен в течение года, как появились боли в области эпигастрия. Лечился ранее амбулаторно, улучшение не наступило. Состояние ухудшилось в связи с нарушением диеты.

Период раннего и дошкольного возраста протекал без особенностей, в перио­де школьного возраста перенес частые ОРВИ, бронхиты. Отягощена наследствен­ность — мать болеет сахарным диабетом, отец — здоров. Состояние средней тяжести, несколько вял. Кожа бледная, суховатая. Подкожно-жировой слой развит удовле­творительно, равномерно. Со стороны сердца и легких патологических отклоне­ний нет. Слизистые ротовой полости влажные, чистые, язык обложен, суховат. На склерах отмечается краевая и угловая субиктеричность. Живот не увеличен, равномерно участвует в дыхании. Отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне (середина между мечевидным отростком и пупком), вправо от пуп­ка (область нижней горизонтальной ветки 12- перстной кишки). Умеренная болез­ненность в правом подреберье, в точке Кера, положительный симптом Мерфи, Ортнера. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, эластичная, под­вижная, болезненная. Стул оформлен, окрашен, в полном объеме, без патологиче­ских примесей.

Диурез не нарушен. Мочеиспускание безболезненное.
^ 1.1. Выделите жалобы, основные патологические клинические симптомы.

1.3. Какие основные показатели лабораторного и инструментального обсле­дования подтверждают диагноз?

^ 1.4. При обследовании получены следующие лабораторные и инструмен­тальные данные, оцените их.
ОАК :эр. — 4,0х10 12 /л; Нв — 134 г/л; лейк.-6,0х10 9 /л; э-1; с/я-40; лим-56; мон – 3; СОЭ — 26 мм/ч.

ОАМ: кол-во — 40,0; цвет — с/ж, прозрачная; уд.вес – 1008; реакция – кислая; белок – отриц; эпит. кл. — плоский -2-2-3 в п/зр; лейк.- 4-3-2 в п/зр; эр.- изм. 1-1-0 в п/зр; неизвм.- 2-1-0 в п/зр; слизь +.

^ Б/х крови : АЛТ – 0,69 ммоль/л; АСТ — 0,45 ммоль/л; тимоловая проба — 2 ед; холестерин..- 2,6 ммоль/л; билирубин -20,5 ммоль/л; креатинин — 95 ммоль/л; сахар — 4,5 ммоль/л.

Копрологическое исследование: мыш. волокна +++, нейтр. жиры +, жир. к-ты ++, мыла +++, непереварен, клетчатка +, иодофиль. бакт. +, лейк. 1-0-3, эр. ед, эпит. 2-1-2, я/г — не обнар.

Инструментальные методы исследования ФЖЗ .

Цвет Кол-во Мутность Слизь рН
св. кор. 8,0 -«- ++ 2,0

источник