Меню Рубрики

Задачи по анализу мочи с ответами

Дифференциальная диагностика при мочевом синдроме: Методическая разработка для проведения практического занятия , страница 5

Количество -180 мл.Цвет — св. жёлтый.рН.-6,0.Белок-0,185 г.л.Эр. — свежие 40-50.Л-20-25.Цил.гиалиновые-0-1.

Количество-160 мл.Цвет -сол .желты и.рН-5,0Уд. вес-1021.Белок -2,856 г.л.Эр.-20-25.Л.-4-6.

Количество 110 мл. Цвет желтый. РН 4,3 Удельный вес 1010 Белок 0,135г/л Эритроциты 2 – 3 в поле зрения. Лейкоциты 1 — 2. Посев на БК (+).

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Приложение № 2

Задача № 1. Больной, 43 лет, 6 лет назад попал в автодорожную катастрофу. Оперирован по поводу перелома бедра, после чего длительно лечился с диагнозом: хронический остеомиелит бедренной кости. При обследовании в ан. мочи: цвет светложелтый. РН 6,0 удельный вес 1020 белок 1,2 г/л лейкоциты 10-12 в поле зрения эритроциты 1-2 в поле зрения.

1. Охарактеризовать изменения мочи

2. Наиболее вероятный диагноз

1. Протеинурия, лейкоцитурия, появление почечного эпителия

Задача № 2. Больной, 39 лет, обратился с жалобами на периодические боли в поясничной области с обеих сторон, субфебрильную температуру по вечерам в течение последнегогода. При обследо-вании в анализе мочи: цвет мутная, рН 6,5. Удельный вес 1014. Белок 0,106 г/л. Лейкоциты 30 – 40 в поле зрения, эритроциты 4 — 6 в поле зрения, бактерии +++.

1. Дать характеристику изменений в моче

2. Наиболее вероятный диагноз

1. Умеренная протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия

2. Хронический пиелонефрит

Задача № 3. Больная, 23 лет, госпитализирована с жалобами на массивные отеки нижних конечностей, изменения цвета мочи («мясные помои»), слабость. Из анамнеза: 2 недели назад перенесла ангину. При обследовании в анализе мочи: цвет темно – коричневый, рН 5,0. Удельный вес 1023. Белок 3,2 г/л. Лейкоциты 20 — 30 в поле зрения. Гиалиновые цилиндры единичные в поле зрения. Восковидные цилиндры 4 — 6 в поле зрения.

1. Дать характеристику изменений в моче

2. Наиболее вероятный диагноз

1. Протеинурия, макрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия

Задача № 4. У больного, 42 лет, при обследовании выявлено повышение АД до 170/100 мм. рт.ст., пастозность голеней. Из анамнеза: 6 лет назад перенес ангину, после которой отме-чался красный цвет мочи. При обследовании в анализе мочи: цвет темный рН 7,0. Удельный вес 1016. Белок 1,8 г/л. Эритроциты 40 — 50 в поле зрения. Лейкоциты 6 — 8 в поле зрения.

1. Дать характеристику изменений в моче

2. Наиболее вероятный диагноз

1. Протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия

2. Хронический гломерулонефрит

ЗАДАЧА № 5. Больной, 61года, обнаружил в моче кровяные сгустки в виде «червячков», после чего был приступ болей в поясничной области слева с повышением АД до 180/120 мм. рт.ст. В анализе мочи: цвет темно – красный. Удельный вес 1018. Белок 0,05 г/л. Эритроциты сплошь. Лейкоциты 10 — 12 в поле зрения.

1. Дать характеристику изменений в моче

2. Наиболее вероятный диагноз

1. Макрогематурия, лейкоцитурия

Задача № 6. Больной, 67 лет, в течение 3 — х лет предъявляет жалобы на боли, тяжесть в поясничной области, субфебрилитет, прогрессирующую слабость и похудание. При обследовании: СОЭ ускорена, рентгенологически mts в легких. В анализах мочи: цвет светложелтый Удельный вес 1015 Белок 0,600 г/л Эритроциты 50 — 60 в поле зрения Лейкоциты 2-4 в поле зрения

1. Охарактеризовать изменения в моче

2. Наиболее вероятный диагноз

1. Умеренная протеинурия, гематурия

ЗАДАЧА № 7. У больного, 35 лет, появилась резкая боль в суставах стоп, отечность первого пальца в виде «сосиски». Накануне употребил значительное количество мясной пищи. При обследовании в анализе крови гиперурикемия. В анализе мочи: цвет светложелтый рН 4,5 Удельный вес 1012 Белок 0,096 г/л Эритроциты 1 — 2 в поле зрения Лейкоциты 8 — 10 Ураты +++

1. Какие изменения мочевого осадка?

2. Наиболее вероятный диагноз

У больного, 22 лет, с диагнозом: ХГН внезапно появились массивные отеки нижних конечностей, туловища, лица. Объективно: одышка, асцит. В анализе крови СОЭ 56 мм/ч, диспротеинемия, гиперхолестеринемия. В анализе мочи: цвет темно-красный Удедьный вес 1006 Белок 3,7 г/л Эритроциты 50 — 60 в поле зрения. Лейкоциты 3 — 4 Суточная протеинурия 6,5 г/л.

2. Как расценить данные проявления?

1. Высокая протеинурия Гематурия

2. хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом

У больной 14 лет появились жалобы на сухость во рту, жажду, кожный зуд, увеличение количества мочи, нарастающую слабость. При обследовании в анализе крови гипергликемия. В анализе мочи: цвет бесцветная Удельный вес 1002 Белок 0,800 г/л. Эритроциты 1 — 2 в поле зрения Лейкоциты 2 – 4. Глюкоза 46 ммоль/л. Микроальбумины.

2. Наиболее вероятный диагноз

1. Протеинурия, глюкозурия, микроальбуминурия

1. Мочевой синдром при воспалительных заболеваниях почек

2. Дифференциальная диагностика мочевого синдрома

1. Нефрология под ред. И. Е. Тареевой, Москва, 1995 г.

2. Анализы крови и мочи, Л. А. Данилова, С — Пб., 1999 г.

3. Основы клинической диагностики внутренних болезней, Н. А. Мухин, Москва, «Медици-на», 1997 г.

4. Поликлиническая терапия, С. В. Клеменков, Красноярск, 1996г.

  • АлтГТУ 419
  • АлтГУ 113
  • АмПГУ 296
  • АГТУ 266
  • БИТТУ 794
  • БГТУ «Военмех» 1191
  • БГМУ 172
  • БГТУ 602
  • БГУ 153
  • БГУИР 391
  • БелГУТ 4908
  • БГЭУ 962
  • БНТУ 1070
  • БТЭУ ПК 689
  • БрГУ 179
  • ВНТУ 119
  • ВГУЭС 426
  • ВлГУ 645
  • ВМедА 611
  • ВолгГТУ 235
  • ВНУ им. Даля 166
  • ВЗФЭИ 245
  • ВятГСХА 101
  • ВятГГУ 139
  • ВятГУ 559
  • ГГДСК 171
  • ГомГМК 501
  • ГГМУ 1967
  • ГГТУ им. Сухого 4467
  • ГГУ им. Скорины 1590
  • ГМА им. Макарова 300
  • ДГПУ 159
  • ДальГАУ 279
  • ДВГГУ 134
  • ДВГМУ 409
  • ДВГТУ 936
  • ДВГУПС 305
  • ДВФУ 949
  • ДонГТУ 497
  • ДИТМ МНТУ 109
  • ИвГМА 488
  • ИГХТУ 130
  • ИжГТУ 143
  • КемГППК 171
  • КемГУ 507
  • КГМТУ 269
  • КировАТ 147
  • КГКСЭП 407
  • КГТА им. Дегтярева 174
  • КнАГТУ 2909
  • КрасГАУ 370
  • КрасГМУ 630
  • КГПУ им. Астафьева 133
  • КГТУ (СФУ) 567
  • КГТЭИ (СФУ) 112
  • КПК №2 177
  • КубГТУ 139
  • КубГУ 107
  • КузГПА 182
  • КузГТУ 789
  • МГТУ им. Носова 367
  • МГЭУ им. Сахарова 232
  • МГЭК 249
  • МГПУ 165
  • МАИ 144
  • МАДИ 151
  • МГИУ 1179
  • МГОУ 121
  • МГСУ 330
  • МГУ 273
  • МГУКИ 101
  • МГУПИ 225
  • МГУПС (МИИТ) 636
  • МГУТУ 122
  • МТУСИ 179
  • ХАИ 656
  • ТПУ 454
  • НИУ МЭИ 641
  • НМСУ «Горный» 1701
  • ХПИ 1534
  • НТУУ «КПИ» 212
  • НУК им. Макарова 542
  • НВ 777
  • НГАВТ 362
  • НГАУ 411
  • НГАСУ 817
  • НГМУ 665
  • НГПУ 214
  • НГТУ 4610
  • НГУ 1992
  • НГУЭУ 499
  • НИИ 201
  • ОмГТУ 301
  • ОмГУПС 230
  • СПбПК №4 115
  • ПГУПС 2489
  • ПГПУ им. Короленко 296
  • ПНТУ им. Кондратюка 119
  • РАНХиГС 186
  • РОАТ МИИТ 608
  • РТА 243
  • РГГМУ 118
  • РГПУ им. Герцена 124
  • РГППУ 142
  • РГСУ 162
  • «МАТИ» — РГТУ 121
  • РГУНиГ 260
  • РЭУ им. Плеханова 122
  • РГАТУ им. Соловьёва 219
  • РязГМУ 125
  • РГРТУ 666
  • СамГТУ 130
  • СПбГАСУ 318
  • ИНЖЭКОН 328
  • СПбГИПСР 136
  • СПбГЛТУ им. Кирова 227
  • СПбГМТУ 143
  • СПбГПМУ 147
  • СПбГПУ 1598
  • СПбГТИ (ТУ) 292
  • СПбГТУРП 235
  • СПбГУ 582
  • ГУАП 524
  • СПбГУНиПТ 291
  • СПбГУПТД 438
  • СПбГУСЭ 226
  • СПбГУТ 193
  • СПГУТД 151
  • СПбГУЭФ 145
  • СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 380
  • ПИМаш 247
  • НИУ ИТМО 531
  • СГТУ им. Гагарина 114
  • СахГУ 278
  • СЗТУ 484
  • СибАГС 249
  • СибГАУ 462
  • СибГИУ 1655
  • СибГТУ 946
  • СГУПС 1513
  • СибГУТИ 2083
  • СибУПК 377
  • СФУ 2423
  • СНАУ 567
  • СумГУ 768
  • ТРТУ 149
  • ТОГУ 551
  • ТГЭУ 325
  • ТГУ (Томск) 276
  • ТГПУ 181
  • ТулГУ 553
  • УкрГАЖТ 234
  • УлГТУ 536
  • УИПКПРО 123
  • УрГПУ 195
  • УГТУ-УПИ 758
  • УГНТУ 570
  • УГТУ 134
  • ХГАЭП 138
  • ХГАФК 110
  • ХНАГХ 407
  • ХНУВД 512
  • ХНУ им. Каразина 305
  • ХНУРЭ 324
  • ХНЭУ 495
  • ЦПУ 157
  • ЧитГУ 220
  • ЮУрГУ 306

Полный список ВУЗов

Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).

источник

Исследование мочи: Цвет — светло-желтый. Прозрачная. Удельный вес 1010, белок — 270,0 мг/л. Эритроциты 1-2, лейкоциты 16-21 в поле зрения. Бактерии в небольшом количестве (++). Проба Аддиса-Каковского преобладают лейкоциты над эритроцитами. Выявлены единичные «активные» лейкоциты в мочевом осадке. При проведение пробы на концентрацию установлено, что количество мочи в отдельных порциях колебалось от 60 до 150мл, всего выделено 950мл. мочи, удельный вес отдельных порций: 1007, -1009, -1009 — 1010 — 1011 -1012.

1. О какой патологии вы думаете?

2. Какое осложнение развилось?

3. Оцените удельный вес мочи.

4. Назовите лабораторный метод, который необходимо провести при инфекционно-воспалительном заболевании мочевыводящих путей.

5. Основной возбудитель мочевой инфекции.

Исследование мочи: Цвет «мясных помоев», мутная, удельный вес — 1025, белок – 3000 мг/л. Эпителий плоский 3-4, лейкоциты 2-0 в поле зрения. Эритроциты в большом количестве. Кровяные цилиндры — много. Гиалиновые цилиндры единичные в поле зрения. При проведении 3-х стаканной пробы выявлено, что во всех 3 стаканах моча равномерно окрашена кровью. Проба Зимницкого: дневной диурез – 390, ночной – 100мл., удельный вес мочи колеблется от 1015 до 1029.

1.О какой патологии вы думаете?

2.Какое осложнение развилось?

4.Окрашивание мочи кровью говорит о.

5.Наиболее вероятные показатели азотистого обмена.

Исследование мочи. Цвет красноватый. Запах аммиачный. Прозрачность — мутная, белок 0,0033 г/л. Эпителий плоский 7-15. Эритроциты – значительное количество. Бактерии в большом количестве. При проведении 3-х стаканной пробы выявлено, что в 3-м стакане моча окрашена кровью. Проба Зимницкого: количество мочи в отдельных порциях колеблется от 90 до 270 мл, дневной диурез 950мл, ночной 500мл. Колебания удельного веса следующие: 1012-1014-1015-1017 — 1014 -1016 — 1025 — 1014 -1019.

1.О каком заболевании можно думать ?

2.Как называется проба 3-х стаканов?

3.Назовите нормальное соотношение дневного и ночного диуреза?

4. Оцените концентрационную способность почек.

5. Оцените суточный диурез.

У больного в анализе мочи — 3,5 г/л белка, эпителий плоский 3-4 в п/зр., лейкоциты 3-4 в п/зр., эритроциты 10 -12 в п/зр. В б/х анализе крови: общий белок крови 45 г/л, холестерин 11 ммоль/л.

1.О каком синдроме идет речь ?

2.Возможные клинические проявления ?

3.При каких заболеваниях возможно наличие данного синдрома?

4.Как называется наличие белка в моче?

5.Как называется повышение количества лейкоцитов в моче?

Больная, 19 лет, обратилась с жалобами на частое, болезненное мочеиспускание, лихорадку до 37,2 о С. В ОAM: лейкоциты 15 -20 в п/зр., эритроциты 8-10 в п/зр.

1.О какой патологии вы думаете?

2.Как называется наличие эритроцитов в моче?

3.С помощью какого анализа можно определить локализацию патологического процесса?

4.В какой порции мочи будут изменения при данной патологии?

5.Что необходимо осуществить перед забором ОАМ?

Больная К, 48 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на боли при мочеиспускании, боль в левой поясничной области, учащенное мочеиспускание, озноб, повышение температуры до 38. Объективно: лихорадка, положительный симптом Пастернацкого слева, моча мутная с хлопьями, удельный вес мочи умеренно повышен, реакция щелочная, лейкоциты покрывают все поля зрения, единичные эритроциты, цилиндры, хвостатые лоханочные клетки. Кровяное давление нормальное. Со стороны других органов патологии не обнаружено. В анамнезе хронический колит.

1.О какой патологии прежде всего следует подумать врачу?

2.Что получим при исследовании мочи по Нечипоренко?

3.В какой порции будут изменения при проведении пробы Томпсона?

4.Какое исследование подтвердит диагноз?

5.Какое исследование необходимо провести для правильного выбора терапии?

Исследование мочи: цвет светло — желтый, удельный вес 1016, прозрачная. Реакция кислая. Белок 90 мг/л., эпителий 2-3, лейкоциты 15-32, эритроциты 2-5 в п/зр. Бактерии в большом количестве. Проба Нечипоренко — преобладают лейкоциты над эритроцитами. При окраске мочевого осадка по Штернгеймеру-Мельбину выявлены «активные» лейкоциты. Проба Зимницкого: количество мочи в отдельных порциях колеблется от 90 до 250 мл, дневной диурез 870 мл, ночной 490 мл. Колебания удельного веса мочи в отдельных порциях от 1013 до 1026.

1.Какой диагноз можно поставить, учитывая вышеуказанные данные исследования?

2. Какой анализ укажет на локализацию патологического процесса?

3.Что такое «активные лейкоциты»?

4.Есть ли у данного больного гипостенурия?

5. Есть ли у данного больного изостенурия?

Исследование мочи: цвет соломенно-желтый, удельный вес мочи 1009, прозрачная. Белок 150 мг/л. Эпителий плоский 2-4 в п/зр. Лейкоциты 4-6 в п/р. Эритроциты 10-15. Гиалиновые цилиндры 1-3 в п/зр. Зернистые цилиндры 0-1 в п/зр. Проба Аддиса — Каковского: преобладают эритроциты над лейкоцитами. Проба Зимницкого: количество мочи в отдельных порциях колеблется от 90 до 150мл. Дневной диурез 200мл, ночной 600мл. Удельный вес мочи в отдельных порциях колеблется от 1006 до 1010.

1.О каком заболевании почек можно думать?

3.Какое нарушение диуреза имеет место?

4.Оцените концентрационную способность почек?

5.Оцените стадию почечной недостаточности.

Больной Д, 50 лет. В анамнезе частые ангины, отеки на лице. За ночь мочится 2-3 раза. За медицинской помощью не обращался. Последние 3-4 года больной стал отмечаться кожный зуд, сухость во рту, жажду. В ОАМ белок- 2,5 г/л, эритроцитов – 25 в п/зр., восковидные цилиндры. В моче по Зимницкому: дневной диурез 300 мл, ночной – 400 мл, уд. вес. 1003-1011.

1.О какой патологии вы думаете?

2.Как называется увеличение ночного диуреза?

3.Что такое гипоизостенурия?

4. Оцените степень протеинурии?

5.Какое осложнение развилось у пациента?

В отделение поступила больная О., 19 лет , с жалобами на боли при моче­испускании, мочеиспускание частое, малыми порциями, боли в поясничной области справа, с иррадиацией в правую половину живота, температура до 39°С с ознобом. При исследовании: в анализе мочи — лейкоциты –большое количество в п/зр, в анализе крови лейкоцитоз 10,6* 10 9 ; СОЭ до 27 мм/час.

1.О каком заболевании можно думать ?

2.Какое дополнительное лабораторное исследование необходимо провести?

3.Какое инструментальное исследование необходимо провести?

4.Как называется появление в моче лейкоцитов в большом количестве?

5.При проведении пробы Томпсона, в какой порции будут наблюдаться изменения?

Эталоны ответов.

2.Хроническая почечная недостаточность.

4.Бактериологическое исследование мочи.

2.Острая почечная недостаточность.

5.Повышение уровня креатинина, мочевины.

3.Хронический гломерулонефрит, амилоидоз, сепсис, туберкулез, сахарный диабет и др.

5.Туалет наружных половых органов.

1.Острый пиелонефрит слева.

2.Значительное увеличение лейкоцитов (более 4000).

4.Экскреторная урография, УЗИ почек.

1.Острое инфекционно-воспалительное заболевание органов мочевыделения?

3. Лейкоциты, в которых наблюдается зернистость, находящаяся в состоянии броуновского движения. Позволяют судить об активизации воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

5. Декомпенсированная, олигоурическая.

3.Низкий монотонный удельный вес.

5.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации.

2.Бактериологическое исследование мочи, анализ мочи по Нечипоренко.

3.Ультразвукавое исследование почек, обзорная урография.

11. Перечень практических умений:

1. Ознакомиться с методикой сбора и интерпретацией ОАМ

2. Ознакомиться с методиками проведения функциональных проб по Зимницкому, проба Фольгарда, проба Реберга-Тареева.

3. Научиться интерпретировать функциональные пробы.

Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.011 сек.)

источник

Всем больным при общем клиническом обследовании обязательно проводится исследование мочи. Приводим наиболее распространенный вариант анализа мочи. Оцените его. Сопоставьте ваши данные с обсуждением.

Исследование больного А, поступившего в клинику с болями в поясничной области

Доставленное количество 70,0 мл
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес
Прозрачность полная
Белок отсутствует
Лейкоциты 2 – 3 в поле зрения
Эпителиальные клетки 1 – 2 плоские в поле зрения

Больные Б и В обратились к врачу в связи с тем, что заметили необычную кровянистую окраску мочи.

Результаты исследование мочи

Характеристика мочи Больной Б Больной В
Доставленное количество 180,0 мл 60,0 мл
Цвет кровянистый мясных помоев
Реакция кислая Кислая
Удельный вес
Прозрачность мутная слабо мутная
Белок 0,33 %о 1,84 %о
Микроскопия осадка Эпителиальные клетки плоские 10 – 11 в поле зрения почечные, 1 – 2 в поле зрения
Лейкоциты нет 2 – 3 в поле зрения
Эритроциты свежие 15 – 20 в поле зрения выщелочные 30 – 60 в поле зрения
Гиалиновые цилиндры нет 1 – 2 в поле зрения
Соли оксалаты в большом количестве нет

О каких заболеваниях можно думать по этим анализам? Какие признаки свидетельствуют об этом?

В поликлинику обратился больной Г, который много лет страдает бронхоэктатической болезнью с частыми обострениями, выделением большого количества гнойной мокроты.

Результаты исследование мочи

Доставленное количество 120,0
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес
Прозрачность прозрачна
Белок 16,30 %о
Лейкоциты 2 – 3 в поле зрения
Цилиндры — восковидные, 0 – 1 – 2 в поле зрения — гиалиновые, 4 – 5 – 6 в поле зрения — зернистые, 2 – 3 в поле зрения
Клетки почечного эпителия 2 – 3 – 4 в поле зрения

Чем обусловлены изменения в моче? Каков характер поражения почек в данном случае?

После родов у больной Д длительное время сохраняются тянующие боли в пояснице. В связи с этим был произведен анализ мочи.

Результаты исследование мочи

Доставленное количество 40,0 мл
Цвет соломенно-желтый
Реакция щелочная
Удельный вес
Прозрачность Мутная
Белок 0,33%о
Осадок незначительный, рыхлый
Эпителиальные клетки плоские, 1 – 2 в поле зрения
Лейкоциты 2 – 3 в поле зрения
Эритроциты выщелочные, 2 – 5 в поле зрения
Цилиндры гиалиновые, 0 – 1 – 2 в поле зрения

О каком заболевании можно думать в данном случае?

После переохлаждения у больной Е появились рези при мочеиспускании, что заставило ее обратиться к врачу.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8825 — | 7173 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Определить вид нарушений функций почек по показателям анализа мочи.

Удельный вес-1025. Белок-3,7‰. Эритроциты сплошь покрывают поле зрения, клетки почечного эпителия, цилиндры гиалиновые 10-12 в препарате.

Определить вид нарушений функций почек по показателям анализа мочи.

Удельный вес-1008.В пробе Зимницкого колебания уд.веса в пределах 1010-1012. Белок 10 ‰. Эритроцитов 1-2 в поле зрения, цилиндров гиалиновых и зернистых 15-17 в препарате, лейкоцитов15-20 в поле зрения. Суточный диурез 3200 мл, ночной диурез 1600 мл.

Определить вид нарушений функций почек по показателям анализа мочи.

Удельный вес- 1005. В пробе Зимницкого колебания уд .веса в пределах 1003-1008. Цвет желтый , мутный. Белок — 6 ‰. Цилиндры зернистые, гиалиновые 13-17 в препарате. Эритроциты 5-6 в поле зрения. Лейкоциты 10-15 в поле зрения. Суточный диурез 3400 мл, ночной диурез 1600 мл.

Определить вид нарушений функций почек по показателям анализа мочи.

Удельный вес-1018. Цвет соломенной желтый, прозрачная. В пробе Зимницкого колебания удельного веса-1009-1026. Клетки почечного эпителия — единичные. Белок-0,033 ‰. Суточный диурез-1600 мл.

Определить вид нарушений функций почек по показателям анализа мочи и крови.

Удельный вес-1030. В пробе Зимницкого колебания уд. веса в пределах 1025-1037. Белок — 30 ‰. Цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные, клетки почечного эпителия часто лишенные ядер сплошь в поле зрения. Суточный диурез 200-100 мл, через неделю- полная анурия и ещё через 3 дня остаточный азот крови 400-500 мг %.

Определить вид нарушений функций почек по показателям анализа мочи и крови.

Удельный вес-1036. Цвет желтый, мутная. Белок-24 ‰. Цилиндры гиалиновые, восковидные 15-20 в поле зрения. Суточный азот диурез –600 мл. Остаточный азот-44 мг %.

В стационар доставлен больной в коматозном состоянии. Известно от родственников больного, что страдает патологией почек. При осмотре: больной без сознания, стонет. Кожа бледная, со следами расчесов, массивные общие отеки подкожно-жировой клетчатки. Дыхание редкое, шумное, периодическое. При аускультации выслушивается шум трения плевры и перикарда. АД –90/60 мм.рт.ст., аритмия работы сердца.

В анализе мочи выявлено: удельный вес-1030. Моча мутная. Белок-48 ‰. Цилиндры зернистые, гиалиновые, восковидные, сплошь в поле зрения. Лейкоциты 8-10 в поле зрения. Суточный диурез-100 мл, через 2 дня полная анурия. В анализе крови остаточный азот – 500мг% .

Определить вид нарушений функции почек по показателям анализа мочи и крови. Каков их патогенез?

В стационар поступил больной с жалобами на боли в пояснице, общие отеки. В анамнезе туберкулез легких. При осмотре: пониженного питания, кожа бледная, общие отеки подкожно-жировой клетчатки. В анализе мочи выявлено: удельный вес-1030. Белок-28 ‰. Цилиндры зернистые, гиалиновые, восковидные, сплошь в поле зрения. Лейкоциты 8-10 в поле зрения. Суточный диурез-700 мл. В анализе крови остаточный азот – 50мг% .

Определить вид нарушений функции почек по показателям анализа мочи и крови. Каков их патогенез?

В стационар поступил больной с жалобами на головные боли с повышением артериального давления до 200/110 мм.рт.ст., боли в пояснице, повышение температуры, одутловатость лица, отеки под глазами, общую слабость развившиеся после перенесенной ангины. При обследовании в анализе мочи выявлено: удельный вес-1028. Цвет -мясных помоев, мутная. Белок-8 ‰. Цилиндры зернистые и гиалиновые 10-12 в препарате. Эритроциты-15-20 в поле зрения свежие и выщелоченные. Лейкоциты 8-10 в поле зрения. Суточный диурез-800 мл.

Определить вид нарушений функции почек по показателям анализа мочи и крови. Каков их патогенез ? Каков патогенез артериальной гипертензии у больного?

В стационар поступил больной с жалобами на головные боли с повышением артериального давления до 200/110 мм.рт.ст., боли в области сердца, в суставах, при дыхании, одутловатость лица, общие отеки, общую слабость, уменьшение суточного диуреза. При обследовании в анализе мочи выявлено: удельный вес-1008. Белок-10 ‰. Цилиндры зернистые, гиалиновые 10-12 в препарате. Эритроциты-15-20 в поле зрения свежие и выщелоченные. Лейкоциты 8-10 в поле зрения. Суточный диурез-600 мл. Остаточный азот крови-100мг%.

Определить вид нарушений функции почек по показателям анализа мочи и крови. Каков их патогенез ? Каков патогенез артериальной гипертензии у больного? Каков патогенез болей разных локализаций ? Каков патогенез отеков ?

Рекомендуемая литература:

1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник для мед. вузов: В 2т. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – т.1.– 752с.

2. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник для мед. вузов: В 2т. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – т.2.– 808с.

3. Задачи и тестовые задания по патофизиологии. Учеб. пособие /Под ред. П.Ф. Литвицкого. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с.

4. Овсянников В.Г. Общая патология: : учебник для мед. вузов. – Ростов-на-Дону, РИО АОЗТ «Цветная печать», 1997. – 320с.

5. Патологическая физиология: учебник для мед. вузов. /под ред. В.А. Фролова. – М.: Фонд «За экономическую грамотность», 1997. – 568с.

6. Патологическая физиология: учебник для мед. вузов. /под ред. А.Д. Адо.- М.:Триада-Х,2004. – 574с.

7. Патологическая физиология: учебник для мед. вузов/под ред. Н.Н.Зайко и Ю.В.Быце. -4-е изд..- М.:МЕДпресс-инфор, 2007.-640с.

8. Патологическая физиология. Учебник для медицинских институтов. /Под ред. В.В.Новицкого, Е.Д.Гольдберга. –Томск: Изд-во Том.ун., 2006.-716 с.

9. Хетагурова Л.Г. Патофизиология в таблицах и схемах. Материалы лекций. –Владикавказ, 2007. -221с.

10. Общая патология человека./под ред А.И.Струкова.- М.: Медицина, 1990 – 1, 2т.

11. Войнов В.А. Атлас по патофизиологии: Учебное пособие. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 218с.

12. Тестовые задания по курсу патофизиологии. /под ред. Г.В. Порядина. -М.: ВУНМЦ, 1998.- 294 с.

Дополнительная:

13. Актуальные проблемы патофизиологии (избранные лекции). /под ред. Акад. РАМН Б.Б.Мороза. – М.: Медицина, -2001. – 424 с.

Дата добавления: 2015-01-03 ; Просмотров: 772 ; Нарушение авторских прав? ;

Читайте также:  Анализ мочи показывает почечную недостаточность

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ПО ЛАБОРАТОРНЫМ АНАЛИЗАМ

В ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III КУРСА ЛЕЧЕБНОГО,

И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

Оренбург – 2008

Бахтияров З.А. – доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней,

под общей редакцией зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней,

д.м.н., профессора К.М. Иванова

Ситуационные задачи по лабораторным анализам в пропедевтической терапии. Учебное пособие для студентов III курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов. Оренбург, 2008. – 41 с.

В учебном пособии приводятся задачи для студентов третьего курса по анализам мокроты, плевральной жидкости, крови, мочи, желудочного и дуоденального содержимого.

Рецензенты: Копылов Ю.Н. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической, лабораторной и функциональной диагностики ФППС ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Кузнецов Г.Э. – д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати ЦМС и РИС ОрГМА

Председатель ЦМК по клиническим дисциплинам, профессор О.В. Бугрова

I. СОДЕРЖАНИЕ

N п/п Наименование темы Стр.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ситуационные задачи по анализам мокроты Ситуационные задачи по анализам плевральной жидкости Ситуационные задачи по анализам мочи Ситуационные задачи по анализам желудочного содержимого Ситуационные задачи по анализам дуоденального содержимого Ситуационные задачи по анализам крови и стернального пунктата Анализы крови по желтухам Ситуационные задачи по биохимическим анализам крови у больных ИБС Список литературы 4 – 6 7 — 9 9 – 14 14 – 20 20 – 23 24 – 31 32 – 38 38 – 41 42

II. ВВЕДЕНИЕ

При освоении курса пропедевтической терапии студенты третьего курса нередко встречают затруднения в оценке лабораторных данных. В связи с этим предпринята попытка изложить ряд типичных клинических ситуаций, при которых отмечаются наиболее характерные или специфические изменения крови, мочи, мокроты, плевральной жидкости, желудочного сока и дуоденального содержимого. К каждой ситуационной задаче дается краткое обсуждение. Решение ситуационных задач по лабораторным анализам несомненно приблизит студента к сознательной врачебной деятельности, тем более, что предлагаемые задачи относятся к различным разделам патологии внутренних органов.

Ситуационные задачи по лабораторным методам исследования переработаны сотрудником кафедры пропедевтики внутренних болезней – доцентом З.А. Бахтияровым.

III. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ПО АНАЛИЗАМ МОКРОТЫ

1. В клинику доставлены больные А и Б с приступами удушья. Оба занимают вынужденное положение – сидят в постели, опираясь руками на колени. Рот у них открыт. Ноздри раздуты. Больных беспокоит кашель с отхождением мокроты. Врачу удалось снять приступы удушья у обоих больных, однако у него возникли сомнения в идентичности причин одышки. Для уточнения диагноза в лабораторию была направлена мокрота больных. Анализы мокроты приводим ниже:

Характеристика мокроты Больной А Больной Б
Количество, мл Цвет Характер Консистенция Запах Эозинофилы Эпителий Кристаллы Шарко-Лейдена Спирали Куршмана 20,0 бесцветный слизистый тягучая без особенностей скоплениями мерцательный, цилиндрический обнаружены обнаружены 150,0 розовый серозный пенистая, жидкая без запаха не обнаружены плоский и альвеолярный единичный не обнаружены не обнаружены

Попытайтесь на основании сопоставления высказать свое суждение о характере приступа удушья у этих больных.

2. При флюорографическом исследовании на одном из предприятий выявлены больные В и Г, у которых в верхней доле правого легкого имелись сходные изменения: очаг просветления (полость) диаметром 4 см с плотной капсулой, усиленный легочный рисунок за счет пневмофиброза (разрастание соединительной ткани). Из анамнеза выявлено, что оба болеют несколько лет, по 1 – 2 месяца в году лежат в стационаре. Отмечают субфебрильную температуру по вечерам, небольшую одышку, выделение мокроты.

Исследование мокроты выявило следующие данные:

Характеристика мокроты Больной В Больной Г
Цвет Характер Консистенция Форма Запах Лейкоциты Эритроциты Эпителий Эластические волокна Микроорганизмы Другие элементы желтовато-зеленоватый гнойно-слизистый вязкая 2-слойная гнилостный покрывают все поле зрения нет плоский, альвеолярный обнаружены стрептококки нет золотисто-серый гнойный вязкая 2-слойная, клочковатая гнилостный, затхлый покрывают все поле зрения 15 – 20 в поле зрения альвеолярный, много обнаружены палочки Коха кристаллы гематоидина

Вспомните, при каких заболеваниях возможно образование полости в легких? Какие особенности приобретает мокрота в этих случаях?

3. На прием к врачу поликлиники обратились больные А и Б с жалобами на субфебрильную температуру, слабость, потливость, кашель с небольшим количеством мокроты. До этого в течение недели они лечились по поводу острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

Для уточнения диагноза мокрота больных направлена на исследование. Получены следующие данные:

Характеристика мокроты Больной А Больной Б
Цвет Характер Консистенция Запах Лейкоциты Эпителий Микроорганизмы прозрачный слизистый тягучая без запаха 14 – 16 в поле зрения цилиндрический мерцательный группами по 2 – 3 клетки в поле зрения стрептококки, пневмококки прозрачный слизисто-гнойный тягучая без запаха 8 – 10 в поле зрения альвеолярный группами по 5 – 10 клеток в поле зрения стрептококки, пневмококки

О каком заболевании можно думать, имея такие анализы мокроты? Какие дополнительные методы надо использовать для уточнения диагноза?

4. В поликлинику обратились больные А и Б, у которых имелись некоторые сходные жалобы: повышение температуры до 38 С, слабость, кашель с мокротой. При объективном исследовании врач определил притупление перкуторного тона слева у верхнего угла лопатки, ослабленное везикулярное дыхание. При анализе мокроты получены следующие данные:

Характеристика мокроты Больной А Больной Б
Цвет Характер Консистенция Лейкоциты Эритроциты Эпителий Микроорганизмы Эластические волокна серый слизисто-гнойный вязкая покрывают все поле зрения альвеолярный до 10 в поле зрения пневмококки нет прожилки крови (кровохаркание) кровянистый студенистая единичные в поле зрения 15 – 20 в поле зрения атипические клетки обнаружены

О каких заболеваниях можно думать, имея такие анализы мокроты? Какие данные свидетельствуют об этом?

5. В пульмонологическое отделение больницы госпитализированы больные А, Б, В. Они предъявили много различных жалоб, но всех их беспокоит постоянная одышка. Сходными оказались и некоторые физикальные данные. При пальпации грудной клетки — отсутствие голосового дрожания справа под лопаткой. Перкуторно ниже 5 ребра определялся тупой звук. Аускультативно в этой зоне дыхание не прослушивалось. При рентгенологическом исследовании обнаружено затемнение в нижних отделах правого легкого с косой верхней границей. С диагностической целью произведена пункция плевральной полости. Получена жидкость следующего состава:

Характеристика

Цвет Прозрачность Удельный вес Реакция Ривальта Белок, г/л Клетки мезотелия Эритроциты Нейтрофилы Лимфоциты

кровянистый мутноватая 10 22 положительная 35 атипические клетки 20 – 30 в поле зрения, свежие 3 – 4 в поле зрения 2 – 3 в поле зрения

Попытайтесь определить к какому виду жидкости (экссудат, транссудат) относится содержимое плевральной полости у каждого из этих больных? О каком заболевании можно подумать, учитывая клеточный состав экссудата?

1. Описанные приступы удушья относятся к весьма частым состояниям в клинике – бронхиальной (больной А) и сердечной (больной Б) астмам.

При бронхиальной астме мокроты выделяется мало, а при сердечной – много. При сердечной астме мокрота образуется за счет пропотевания через сосудистую стенку плазмы с единичными форменными элементами (эритроциты), поэтому она серозная по характеру, жидкая, пенистая и розовая. При бронхиальной астме мокрота представляет собой густую, тягучую слизь, в которой содержатся клетки мерцательного цилиндрического (бронхиального) эпителия и патогномоничные для бронхиальной астмы включения. В частности, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, которые образуются из распадающихся эозинофилов и спирали Куршмана, которые представляют собой слизистые образования, содержащие эозинофилы.

2. У обоих больных имеется распад легочной ткани, о чем свидетельствует наличие гнойной, двухслойной мокроты, эластических волокон. В основе этого распада лежит воспалительный процесс, этиология которого у них не одинакова. У больного В воспаление вызвано стрептококками, а у больного Г – туберкулезной палочкой Коха. На основании этого исследования в первом случае может идти речь о хроническом абсцессе легкого, возникшем после пневмонии, а во втором – о туберкулезном процессе в легких, осложнившемся образованием каверны.

3. У обоих больных после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) развилось осложнение со стороны бронхолегочного аппарата. Мокрота обусловлена воспалительным процессом, о чем свидетельствует обнаружение лейкоцитов, слизи, микроорганизмов. Однако имеется и отличие: у больного А в мокроте обнаружен цилиндрический мерцательный эпителий группами, что указывает на локализацию процесса в трахее и бронхах, у больного Б – альвеолярный эпителий, что встречается при воспалении легочной ткани.

4. У больного А мокрота носит воспалительный характер. На это указывает слизисто-гнойный характер, большое количество лейкоцитов. Наличие альвеолярного эпителия свидетельствует о локализации процесса в легких, а выявление пневмококков – на этиологический фактор воспаления. Больной Б выделяет мокроту с прожилками крови, что является патогномоничным признаком рака легкого. Об этом же свидетельствует обнаружение атипических клеток. Известно, что атипические клетки встречаются при злокачественных новообразованиях. Они резко отличаются от клеток дыхательных путей, имеют разные размеры, ядра, вакуольно перерождены. В обеих случаях мы имеем синдром инфильтрации легочной ткани, но у первого больного он связан с воспалением легких, а у второго – с развитием опухолевой ткани.

5. У больного А плевральная жидкость представляет собой транссудат, так как содержит небольшое количество белка (5 г/л) – в транссудате белка 5 – 25 г/л, в экссудате – более 25 г/л, имеет низкий удельный вес (менее 1015). В жидкости отсутствует характерный для экссудата – серозомуцин (отрицательная реакция Ривальта), обнаружены единичные клеточные элементы.

Транссудат встречается при хронической сердечной недостаточности, а поэтому данного больного необходимо обследовать для уточнения характера поражения сердца.

У больного Б получен экссудат (удельный вес больше 1020, содержание белка 30 г/л, положительная реакция Ривальта). При микроскопическом исследовании обнаружено много лимфоцитов. Среди этиологических факторов экссудативного плеврита на первом месте стоит туберкулез. Поэтому данный больной должен обследоваться и лечиться у фтизиатра.

У больного В также получен экссудат с количеством белка 35 г/л. Однако он имеет некоторые особенности: кровянистый цвет, содержит большое число эритроцитов и атипических клеток. В данном случае следует предположить – злокачественное поражение плевры (метастатическое обсеменение или рак легкого).

IV . СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АНАЛИЗАМ МОЧИ

1. Всем больным при общем клиническом обследовании обязательно проводится исследование мочи. Приводим наиболее распространенный вариант анализа мочи. Оцените его. Сопоставьте ваши данные с обсуждением.

Исследование больного А, поступившего в клинику с болями в поясничной области.

Доставленное количество Цвет Реакция Удельный вес Прозрачность Белок Лейкоциты Эпителиальные клетки 70,0 мл соломенно-желтый кислая 1020 полная отсутствует 2 – 3 в поле зрения 1 – 2 плоские в поле зрения

2. Больные Б и В обратились к врачу в связи с тем, что заметили необычную кровянистую окраску мочи.

При анализе мочи выявлены следующие данные:

Характеристика мочи Больной Б Больной В
Доставленное количество Цвет Реакция Удельный вес Прозрачность Белок Микроскопия осадка Эпителиальные клетки Лейкоциты Эритроциты Гиалиновые цилиндры Соли 180,0 мл кровянистый кислая 1017 мутная 0,33 %0 плоские 10 – 11 в поле зрения нет свежие 15 – 20 в поле зрения нет оксалаты в большом количестве 60,0 мл мясных помоев кислая 1024 слабо мутная 1,84 %0 почечные, 1 – 2 в поле зрения 2 – 3 в поле зрения выщелоченные 30 – 60 в поле зрения 1 – 2 в поле зрения нет

О каких заболеваниях можно думать по этим анализам? Какие признаки свидетельствуют об этом?

3. В поликлинику обратился больной Г, который много лет страдает бронхоэктатической болезнью с частыми обострениями, выделением большого количества гнойной мокроты.

При исследовании мочи получили следующие данные:

Доставленное количество Цвет Реакция Удельный вес Прозрачность Белок Лейкоциты Цилиндры Клетки почечного эпителия 120,0 соломенно-желтый кислая 1028 прозрачна 16,30 %0 2 – 3 в поле зрения восковидные, 0 – 1 – 2 в поле зрения, гиалиновые, 4 – 5 – 6 в поле зрения, зернистые, 2 – 3 в поле зрения 2 – 3 – 4 в поле зрения

Чем обусловлены изменения в моче? Каков характер поражения почек в данном случае?

4. После родов у больной Д длительное время сохраняются тянующие боли в пояснице. В связи с этим был произведен анализ мочи. Полученные данные приведены ниже.

Исследование мочи больной Д

Доставленное количество Цвет Реакция Удельный вес Прозрачность Белок Осадок Эпителиальные клетки Лейкоциты Эритроциты Цилиндры 40,0 мл соломенно-желтый щелочная 1008 мутная 0,33%0 незначительный, рыхлый плоские, 1 – 2 в поле зрения 2 – 3 в поле зрения выщелоченные, 2 – 5 в поле зрения гиалиновые, 0 – 1 – 2 в поле зрения

О каком заболевании можно думать в данном случае?

5. После переохлаждения у больной Е появились рези при мочеиспускании, что заставило ее обратиться к врачу. При анализе мочи выявлены следующие изменения:

Доставленное количество Цвет Реакция Удельный вес Прозрачность Белок Осадок Эпителиальные клетки Лейкоциты Эритроциты Соли Бактерии 40,0 мл соломенно-желтый щелочная 1028 мутная 1,5 %0 гнойный, тягучий мочевого пузыря с жировой дистрофией, 10 в поле зрения покрывают все поле зрения свежие, 15 – 20 в поле зрения аморфные фосфаты, трипельфосфаты в значительном количестве

Какое заболевание можно предположить в данном случае?

1. Представленный анализ является нормальным, так как моча имеет соломенно-желтый цвет, кислую реакцию, полную прозрачность. В моче отсутствует белок и другие патологические компоненты (сахар, желчные пигменты, ацетоновые тела и другие).

При микроскопическом исследовании обнаружены единичные лейкоциты и клетки плоского эпителия, которые попадают в мочу из наружных половых органов.

Боли в поясничной области у больного А нельзя связать с заболеванием почек.

2. У больных Б и В прежде всего следует отметить кровянистую окраску мочи. Моча кислая, мутная, с нормальным удельным весом. Имеется в моче и белок, но в первом случае (больной Б) его очень мало, а во втором (больной В) он достигает 1,84 %о. Отличия имеются в характере эпителия. В первом случае он плоский, то есть попадает в мочу из мочеиспускательного канала и с наружных половых органов. Во втором случае – почечный, свидетельствующий о поражении почек. В моче обнаружены эритроциты, которые в первом случае свежие (внепочечные), из мочевыводящих путей. Во втором случае – выщелоченные, то есть прошедшие через стенку капилляров почечных клубочков.

Обнаружение в моче солей (оксалатов) в большом количестве указывает на возможность присутствия камней. Гиалиновые цилиндры, выявленные у больного В, являются белковыми образованиями канальцевого происхождения и встречаются при заболеваниях почек.

Таким образом, у больного Б имеется поражение мочевыводящих путей, связанное с мочекаменной болезнью. У больного В – следует думать о поражении почечной паренхимы. Наличие большого количества белка, измененных эритроцитов, при нормальном удельном весе – характерно для острого гломерулонефрита без нарушения функциональной способности почек.

3. Обращает внимание наличие большого количества белка и цилиндров в моче у больного Г. Известно, что цилиндры представляют собой белковые и клеточные образования канальцевого происхождения. Встречаются они при дистрофических процессах в канальцах. Зернистые цилиндры образуются из распавшихся клеток почечного эпителия. Восковидные цилиндры характерны для хронических заболеваний почек.

Причиной таких дистрофических изменений является хронический нагноительный процесс, в частности, в легких. Развивается амилоидоз паренхиматозных органов и, в том числе, почек (амилоид-белково-углеводный комплекс, откладывающийся в межклеточном веществе паренхимы органа).

4. В моче у больной Д обнаружен ряд патологических признаков: изменена реакция мочи на щелочную, отмечено помутнение ее, снижен удельный вес, обнаружен белок в количестве 0,33 %0 . При микроскопическом исследовании найдены выщелоченные эритроциты, одиночные гиалиновые цилиндры, которые представляют собой белковые образования канальцевого происхождения.

Низкий удельный вес мочи свидетельствует о снижении концентрационной функции почек. Белок и выщелоченные эритроциты появляются при повышенной проницаемости сосудов клубочков почек. Сочетание таких изменений характерно для хронического поражения почек, с вовлечением в процесс клубочков (хронический гломерулонефрит).

5. У больной явно патологическая моча. Она мутная, со щелочной реакцией, хотя удельный вес мочи не снижен.

При микроскопии осадка клетки мочевого пузыря, масса лейкоцитов, бактерий, что указывает на воспалительный процесс в мочевом пузыре. Кроме того, найдены свежие эритроциты, соли, что свидетельствует о наличии камней и возможной травматизации слизистой. Белок в данном случае имеет внепочечное происхождение (за счет форменных элементов – гноя).

Таким образом, имеющиеся нагноительные изменения в моче у больной Е, дают основания поставить диагноз мочекаменной болезни с явлениями цистита.

V. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Дата добавления: 2019-09-13 ; просмотров: 27 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

1 Пациент М., 52 года, обратился в поликлинику с жалобами на тя­жесть и дискомфорт в правом подреберье без четкой связи с при­емом пищи, общую слабость, быструю утомляемость, выраженное вздутие живота.

Из анамнеза известно, что пациент работает слесарем, часто употребляет алкоголь, однако отрицает злоупотребление. До на­стоящего времени считал себя здоровым, к врачам не обращался.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы смуглые, склеры желтушные. На коже груди еди­ничные сосудистые звездочки, контрактура Дюпюитрена больше выражена слева. Отеков ног нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 90 в ми­нуту. АД — 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым нале­том у корня. Живот вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии, правом подреберье. Печень перкуторно увеличена, высту­пает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии спра­ва. Край печени заострен, уплотнен, чувствителен при пальпации. Селезенка перкуторно увеличена — 160 х 100 мм, не пальпирует­ся. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В анализах крови: гемоглобин — 105 г/л, эритроциты — 3,5 млн, лейкоциты — 3,8 тыс., тромбоциты — 126 тыс., СОЭ — 15 мм/ч. ACT -86 ед/л, АЛТ — 58 ед/л, ГГТ — 92 ед/л, ЩФ — 280 ед/л, ХЭ — 4533 ед/л, общий билирубин — 2,0 мг/мл, альбумин — 3,5 г/дл. Маркеры вирус­ных гепатитов В и С отрицательные.

При УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение пече­ни и селезенки, расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свободной жидкости.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска можно отметить неспеци­фичность жалоб, употребление алкоголя. Необходимо уточнить ко­личество употребляемого алкоголя, контакт с гепатотоксичными средствами. Следует подробно расспросить о сроках появления жа­лоб, самочувствии в прошлом. Нужно собрать семейный анамнез.

2-й этап диагностического поиска позволяет выделить желтуш-ность склер, внепеченочные проявления поражения печени (сосу­дистые звездочки, контрактура Дюпюитрена), увеличение разме­ров печени и селезенки. Все это позволяет предположить хрони­ческое заболевание печени, однако требует уточнения этиологии (исключение вирусной природы) и определения степени поражения (гепатит, цирроз).

На 3-м этапе диагностического поиска при стандартных иссле­дованиях крови отмечено наличие цитолитического (повьппение трансаминаз), холестатического (гипербилирубинемия, увеличение ЩФ, ГГТ) синдромов, выявлено снижение холинэстеразы, уровень альбуминов на нижней границе нормы (синтетическая функция пе­чени). Необходимо также исследование иммуноглобулинов класса А, М, G, уровня гамма-глобулинов, коагулограммы. Исключена ви­русная природа заболевания. Аутоиммунная природа поражения печени маловероятна в силу возраста и пола больного.

Данные сонографии (увеличение печени и селезенки, расшире­ние печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свобод­ной жидкости) свидетельствуют в пользу развития цирроза печени (на фоне алкогольного гепатита), однако окончательный ответ по­может дать гистологическое исследование ткани печени (нужно помнить о возможных осложнениях пункционной биопсии печени у пациентов с циррозом).

Необходимо провести ЭГДС для уточнения состояния вен пище­вода (варикозное расширение как признак портальной гипертензии), оценки слизистой верхних отделов ЖКТ (при злоупотреблении алко­голем часто имеются гастриты, ГЭРБ, язвенные поражения, кроме того, цирроз печени нередко сопровождается другой патологией ЖКТ). Полученные результаты повлияют на определение тактики лечения данного пациента. Так, при выявлении варикозного расши­рения вен пищевода 1-2-й степени с учетом имеющейся тахикардии целесообразным будет назначение адреноблокаторов (обзидан 20-40 мг/сут) для снижения портальной гипертензии. При варикозном расширении вен 3-4-й степени необходимо обсудить возможности хирургического лечения, принять превентивные меры по профилактике кровотечений (осложнения ЦП). Наличие гиперемий, эрозий, язв при эндоскопическом исследовании будет показанием к назначе­нию кислотоподавляющих препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов) и т.д.

Таким образом, по имеющейся информации у больного вероятен следующий диагноз: «Цирроз печени алкогольной этиологии, ак­тивная фаза, степень тяжести по Чайльд-Пью класс А (незначи­тельный асцит — 2 балла, прямой билирубин = 2 мг/дл — 2 балла, от­сутствие энцефалопатии — 1 балл, гипоальбуминемия 3,5 — 1 балл, что в сумме составляет 6 баллов и соответствует классу А). Пор­тальная гипертензия: асцит, расширение печеночной и селезеноч­ной вен, гиперспленизм (тромбоцитопения)».

Верификация диагноза позволит уточнить особенности лечения и прогноз заболевания. Независимо от полученных результатов дообсле­дования на данном этапе необходимо объяснить пациенту важность от­каза от употребления алкоголя, значимость полноценного питания, ре­жима труда и отдыха. Больной должен избегать употребления гепато-токсичных препаратов, физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинаций. Необходимо ограничение жидкости и поваренной соли.

Лекарственная терапия асцита, с учетом его начальных проявле­ний, должна начаться с минимальных доз диуретиков (например, ве-рошпирон 25-50 мг/сут) под контролем диуреза или массы тела, при необходимости следует добавлять петлевые диуретики (фуросемид).

В связи с имеющимися признаками холестаза целесообразно назначение урсодезоксихолиевой кислоты. Учитывая алкогольный генез цирроза печени, рекомендованы эссенциальные фосфолипиды и флавоноиды. Кроме того, показана симптоматическая тера­пия по результатам дообследования.

2 Пациент Ш., 76 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии с жа­лобами на тяжесть и дискомфорт и эпизодические боли в правом подреберье, не связанные с приемом пищи, усиление общей слабос­ти, повышенную утомляемость.

Считает себя больным уже несколько лет, когда впервые во вре­мя стационарного лечения в клинике нервных болезней ММА по поводу дисциркуляторной энцефалопатии появилась желтуха, не сопровождавшаяся лихорадкой или болями. Ранее при УЗИ обнару­живались мелкие конкременты в желчном пузыре. С диагнозом «механическая желтуха» был переведен в ФХК, где на фоне дезин-токсикационной терапии состояние улучшилось, однако вскоре вновь появились желтуха, лихорадка до 38,2°С. Проведена операция холецистэктомии, оментофренопексии, произведена биопсия пече­ни. При гистологическом исследовании — монолобулярный цирроз с явлениями умеренной активности в фазе начала формирования. Течение послеоперационного периода гладкое. Через два месяца от­метил увеличение размеров живота, появились тяжесть и диском­форт в правом подреберье, желтушность кожных покровов и склер, нарушения ритма сна. При повторных госпитализациях проводилась терапия ферментными препаратами, мочегонными, внутривенными вливаниями растворов гемодеза и глюкозы 5%. При попытке лече­ния верошпироном (6-8 таблеток в сутки) — головокружения, по­шатывание при ходьбе. Препарат отменен. Выполнялись повторные лапароцентезы с удалением асцитической жидкости. В последнее время постоянно принимает урсофальк (250-500 мг/сут).

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Тем­пература тела 36,7°С. Кожные покровы светлые, нормальной влажности, склеры субиктеричны. На коже грудной клетки, живота единичные неяркие сосудистые звездочки. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД — 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс — 70 в минуту. АД — 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, по ходу толстой кишки. Печень увеличена, выступает на 3^ см из-под реберной дуги по правой среднеключичной линии, край печени заострен, плотный, умеренно болезненный. Селезенка увеличена, передний полюс выступает из-под реберной дуги на 0,5-1 см, чувствительный. Симптомы Ортнера, Лепене, френикус-симптом отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Читайте также:  Анализ мочи показывает не все наркотики

В общем анализе крови: гемоглобин — 149,7 г/л, эритроциты -4,5 млн, гематокрит — 45,15%, ЦП — 0,99, лейкоциты — 7,95 тыс., нейтрофилы — 76,92%, лимфоциты — 17,85%, моноциты — 3,62%, эозинофилы — 1,29%, базофилы — 0,32%, тромбоциты — 125,1 тыс., СОЭ — 6 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок — 7,41 г%, аль­бумин — 4,14 г%, креатинин — 1,23 мг%, неорганический фосфор -3,81 мг%, глюкоза — 92 мг%, азот мочевины — 12 мг%, мочевая кислота — 7,3 мг%, общий билирубин — 1,2 мг%, триглицериды -95 мг/дл, общий холестерин — 152 мг/дл, натрий- 139 мэкв/л, калий -3,9 мэкв/л, кальций — 8,9 мг/дл, железо — 63 мкг/дл. Белковые фрак­ции сыворотки: альбумины — 60,3%, глобулины альфа-1 — 4,2%, глобулины альфа-2 — 8,4%, бета-глобулины — 14%, гамма-глобу­лины — 14,0%. ACT — 59 ед/л, АЛТ — 34 ед/л, ГГТ- 321 ед/л, ЩФ -120 ед/л, ХЭ — 6143 ед/л.

Иммуноглобулины: А — 400 мг%, М — 84 мг%, G — 840 мг%.

Маркеры гепатитов В и С: HBs Ag отрицательный, HCV Ab отрицательный.

Ультразвуковое исследование брюшной полости. Асцит. Не­значительное количество. Печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные (правая доля — 219 мм, левая — 101 мм). Паренхи­ма гомогенна. Изменена по типу жировой дистрофии. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь удален. Воротная вена до 14 мм. Поджелудочная железа гиперэхогенна, нормальных размеров и структуры. Главный панкреатический про­ток не расширен. Селезенка больше нормы, размерами 133 х 56 мм, сниженной эхогенности. Селезеночная вена на уровне тела подже­лудочной железы до 9 мм. Почки не увеличены, с ровными конту­рами. Паренхима до 16 мм. Синусы не расширены. Камней нет.

ЭГДС: пищевод свободно проходим, определяются варикозно расширенные вены 1 ст., слизистая не изменена. Кардия смыкает­ся. В желудке умеренное количество жидкости. Складки утолщены, извиты, воздухом расправляются. Слизистая неравномерно очень ярко гиперемирована, главным образом в антральном отделе. Малая кривизна и угол ровные. Привратник округлый, открывает­ся полностью. Луковица 12-перстной кишки и постбульбарный от­дел не изменены.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска данные анамнеза позволяют говорить об имеющемся у пациента циррозе печени. Отсутствие специфических симптомов заболевания, «случайность» диагности­ки свойственны начальным этапам развития цирроза печени. Оста­ется неясной этиология заболевания. Необходимо подробно рас­спросить о контакте с гепатотоксическими препаратами и употреб­лении алкоголя, перенесенных вирусных гепатитах.

Данные 2-го этапа диагностического поиска позволяют утвер­диться в мысли о правильности диагноза: субиктеричность склер, сосудистые звездочки, гепатоспленомегалия.

Данные 3-го этапа диагностического поиска (лабораторно-инст-рументальное обследование) позволяют уточнить активность и тя­жесть заболевания. Можно выделить холестатический синдром: уве­личение уровня ГГТ, ЩФ, незначительная гипербилирубинемия, ци-толитический синдром умеренно выражен (активность трансаминаз). Необходимо также исследовать коагулограмму (оценка протромбино-вого индекса, свертываемости крови). При лабораторном обследова­нии признаки вирусного поражения печени не обнаружены. Убеди­тельных данных за иммунологическое поражение печени нет, однако целесообразно исследование специфических антител (SMA, ANA).

Необходимости в повторном проведении пункции печени в на­стоящее время нет. Длительность заболевания (минимум восемь лет) и относительная стабильность состояния позволяют предполо­жить медленное прогрессирование болезни, что определяет более благоприятный прогноз.

УЗИ и эндоскопия выявляют признаки портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен пищевода I ст., спленомегалия).

Степень тяжести цирроза оценивают по классификации Чайльд-Пью: умеренный асцит — 2 балла, прямой билирубин менее 2 мг% -1 балл, отсутствие энцефалопатии — 1 балл, альбумины более 3,5 г/л -1 балл, отсутствие признаков истощения — 1 балл, что в сумме сос­тавляет 5 баллов и соответствует классу А.

Необходимо провести тесты для определения скрытой энцефа­лопатии (тест с числами, оценка почерка и т.д.).

Клинический диагноз: «Монолобулярный цирроз печени не-уточненной этиологии с минимальными признаками активности, сте­пень тяжести по Чайльд-Пью — класс А. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода I ст., спленомегалия, гипер-спленизм (тромбоцитопения), асцит. Холестатический синдром».

Больной нуждается в продолжении лечения урсодезоксифоли-евой кислотой, диуретиками, малыми дозами бета-адреноблокато-ров (портальная гипертензия). Необходимо также соблюдать ос­новные принципы немедикаментозного лечения циррозов печени: отказ от алкоголя, гепатотоксических препаратов, физиотерапевти­ческих процедур, инсоляции, вакцинаций, соблюдение щадящего ре­жима труда и диеты с ограничением жидкости и поваренной соли.

3 Пациентка К., 52 года, поступила в стационар с жалобами на желтушность кожных покровов, кожный зуд, кровоточивость десен, тяжесть в правом подреберье, вздутие живота, общую слабость.

Алкоголь не употребляет. Профессиональных вредностей не было.

Из анамнеза известно, что около пяти лет назад стали отмечать­ся эпизоды повышения температуры до 37,4°С-37,6°С, желтушность кожных покровов, кожный зуд, тупые боли в правом подре­берье. При обследовании в стационаре по месту жительства выяв­лена гепатоспленомегалия. Маркеры вирусных гепатитов были отрицательными. При комплексном обследовании данных за меха­ническую желтуху не получено. После выписки принимала спаз­молитики, антигистаминные препараты и НПВС, с временным эффектом. Желтушность кожи продолжала сохраняться. Постепенно нарастала общая слабость, стало беспокоить вздутие живо­та. В последний месяц отмечает повышенную кровоточивость де­сен.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, на коже рук, ног — следы расчесов, единичные петехии. Отеков нет. Болезненность при поколачивании по костям. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушива­ются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 76 в минуту. АД -105/70 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пупок выбухает. Ок­ружность живота на уровне пупка НО см. Притупление перкутор­ного звука в боковых отделах живота. Печень и селезенку пальпи­ровать не удается.

В общем анализе крови: эритроциты — 3,1 х 10 12 /л, гемоглобин — 99 г/л, лейкоциты — 2,76 х 10 9 /л (п/я — 3%, с/я — 53%), моноциты — 7%, лимфоциты — 35 %, эозинофилы -1 %, базофилы -1 %, тромбоциты -100,8 х 10 9 /л, цветной показатель — 0,95, СОЭ — 50 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок — 7,8 г/дл, аль­бумин — 2,9 г/дл, общий билирубин — 8,4 мг/дл, прямой билирубин -5,0 мг/дл (0-0,3), триглицериды — 124 мг/дл, общий холестерин -351 мг/дл. ACT — 167 ед/л, АЛТ — 102 ед/л, ГГТ — 220 ед/л (3-49), ЩФ — 2591 ед/л (98-274), ХЭ — 3657 ед/л. Электрофорез белков: альбумины — 36%, глобулины альфа-1 — 4,3%, глобулины альфа-2 -13%, бета-глобулины — 12,4%, гамма-глобулины — 34,3%.

Иммуноглобулины: А — 580 мг/дл, G — 2420 мг/дл, М — 440 мг/дл.

Коагулограмма: протромбиновый индекс — 64%, фибриноген -3,36 г/л.

В анализе мочи: уробилин выше нормы, выявлены желчные пигменты и кристаллы билирубина.

УЗИ брюшной полости: печень увеличена в размерах за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима диффузно изменена. Желчевыводящая система без особенностей. Портальная вена 16,6 мм (до 13 мм). Поджелудочная железа нормальных разме­ров и структуры. Селезенка увеличена до 200 х 100 мм, селезе­ночная вена 14 мм (до 10 мм). Свободная жидкость в брюшной полости.

При ЭГДС выявлено варикозное расширение вен пищевода 1-й степени.

Биопсия печени: небольшие участки печеночной ткани, нару­шение дольковой структуры печени. Отмечаются пролиферация, деструкция холангиолы, перидуктулярный фиброз. Портальные по­ля расширены, фиброзированы. Инфильтрация и фиброз в пор­тальных полях ориентированы на пораженные желчные ходы. От­мечаются признаки холестаза (пигментация, желчные тромбы), более выраженного на периферии дольки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска можно выде­лить следующие синдромы, указывающие на пораже­ние печени: холестатический (желтуха, кожный зуд) иммуновоспалительный (субфебрилитет), геморраги­ческий (кровоточивость десен), диспептический астеновегетативный. На данном этапе нельзя с уверен­ностью говорить об этиологии заболевания печени, так как маркеры вирусных гепатитов (в анамнезе) отрица­тельные и нет данных о злоупотреблении алкоголем, контакте с гепатотоксическими агентами.

На 2-м этапе обращает на себя внимание наличие желтухи, следов расчесов. болезненности при поколачивании по костям (элементы холестатического син­дрома), геморрагических проявлений. Кроме того. физикально определяется свободная жидкость в брюшной полости. Наличие портальной гипертензии (асцит) свидетельствует в пользу цирроза печени.

На 3-м этапе можно выделить следующие синдромы: холестатический (гипербилирубинемня. увеличение уровня ПТ. ЩФ. общего холестерина, обнаружение желчных пигментов и кристаллов билирубина в моче). цитолитический с печеночно-клеточной недостаточ­ностью (повышение печеночных трансаминаз и прямого билирубина. гипоальбуминемия. снижение протромбинового индекса и холинэстеразы). иммуновоспалительный (увеличение СОЭ. сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение уровней 2 и глобулинов. А. С. М). гиперспленизм (тромбоцитопения, лейкоцитопения, анемия в сочетании со спленомегалией). геморрагический (тромбоцитопения, снижение протромбинового ин­декса). портальная гипертензия

(расширение воротной и селезеночной вен. асцит, варикозное расширение вен пищевода). Совокупность перечисленных синдромов подтверждает предположение о циррозе печени. Вери­фицировать цирроз позволяют данные биопсии. Отсутствие признаков механического генеза холестаза и характерная микроскопическая картина дают основание говорить о первичном билиарном циррозе печени. Выраженность основных печеночных синдромов отражает активную фазу процесса. Степень тяжести цирроза оценивается по классификации Чайльд-Пью: выраженный

асцит — 3 балла, прямой билирубин больше 3 мг% 3 балла, отсутствие энцефалопатии — 1 балл, гипоальбуминемия от 2,8 до 3,5 — 2 балла, Протромбиновый индекс в интервале от 60-80 — 1 балл, отсутствие признаков истощения — I балл, что в сумме составляет

11 баллов и соответствует классу С (декомпенсация).

Таким образом, можно сформулировать диагноз: «Первичный билиарный цирроз, активная фаза, степень тяжести С (по Чайльд-Пью). Портальная гипертензия:

асцит, варикозное расширение вен пищевода I ст., гиперспленизм (панцитопения). Синдром холестаза».

Основные принципы лечения данной больной вклю­чают отказ от алкоголя, гепатотоксических препара­тов, физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинаций, соблюдение щадящего режима труда и диеты с исключением жирной, жареной нищи, огра­ничением жидкости и поваренной соли.

При первичном билиарном циррозе препаратом выбора является урсодезоксихолиевая кислота 250-1000мг в сутки (уровень доказательности В). Лечение асци­та необходимо начать с консервативных мер — назначе­ние диуретинов (спиронолактон 100 мг в сутки, фуросемид 40-80 мг в неделю, под контролем суточного диуреза). При неэффективности следует провести те­рапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным введением 10 г альбумина на 1 л удаленной жидкости и 150-200 мл полиглюкина. Возможно назначение холестирамина от 4 до 12 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда. Кроме того, показаны лечение сопутствующей патоло­гии и профилактика осложнений цирроза печени.

1 Пациент P., 42 года, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, возникающие после приема любой пищи, особенно после жирной и острой. Боли стихают при голодании, а также при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспокоят тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. После еды — сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блес­тящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.

Рос и развивался обычно. После службы в армии работал слеса­рем на ликероводочном заводе, в настоящее время — кладовщик. Злоупотребляет алкоголем. Три года назад после обильного упот­ребления алкоголя и жирной пищи возникли жгучие опоясыва­ющие боли, рвота, температура повысилась до 42°С, пожелтел. Ле­чился в хирургическом стационаре: голод в течение четырех дней, вливание контрикала, 6-фторурацила, гемодез, антибиотикотера-пия. Выписался через две недели, жалоб не было в течение четы­рех месяцев. После алкогольного эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал четыре дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь на­чал употреблять спиртные напитки. Боли возникали еще трижды после злоупотребления алкоголем и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации «эспирале» не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.

Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Ночью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промьгаание желудка, сделала инъекции атропина, анальгина, реланиума. От госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.

При осмотре состояние средней тяжести. Пациент пониженного питания. Температура тела 37,9°С. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким притупле­ния перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс -104 в минуту, ритмичный. АД — 105/60 мм рт. ст. Язык обложен густым белым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышеч­ного напряжения нет, симптомов раздражения брюшины нет. По­ложительный симптом Кача слева. Печень по среднеключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болез­ненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный симптом поворота и положительный симптом натяжения брыжейки. Толстая кишка спазмирована, чувствительна при пальпации.

В анализах крови: гемоглобин — 10 г/мл, эритроциты — 3,8 млн, лейкоциты — 9700, юные — 2%, п/я — 12%, с/я — 58%, лимфоциты -24%, эозинофилы — 4%, СОЭ — 28 мм/ч, билирубин общий — 2,1 мг%, билирубин прямой — 1,2 мг%, холестерин — 180 мг%, общий белок -9,4 мг/дл. АЛТ — 95 ед/мл, ACT — 108 ед/мл, амилаза в крови -79 мг/мл/ч, глюкоза — 100 мг%. ГТП — 164 ед/мл.

В анализе мочи: амилаза — 180 мг/мл/ч.

При УЗИ: печень повышенной эхогенности, увеличена в разме­рах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатиче­ский проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки — повышенной.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет сделать вывод, что ведущим синдромом является боль. Локализа­ция и, главное, опоясывающий характер боли, усиление болей пос­ле приема острой и жирной пищи, стихание при голодании харак­терны для хронического панкреатита. Характер боли обусловлен расположением поджелудочной железы и встречается при пораже­нии и головки, и тела, и хвоста. Усиление боли после острой и жирной пищи обусловлено стимуляцией секреции поджелудочной же­лезы, соответственно, секретином и холецистокинином, голодание создает покой этого органа. Параллельно болям развились явления «желудочной» диспепсии — тошнота и, что особенно важно, рвота, не приносящая облегчения. Выражен и синдром «кишечной» дис­пепсии — метеоризм, диарея, мегафекалия, стеаторея.

Таким образом, анализ жалоб позволяет считать, что имеет мес­то симптомокомплекс, характерный для болевой формы панкреати­та (болевой синдром, синдром желудочной диспепсии) и внешнесек-реторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея).

В истории жизни отчетливо прослеживается этиологический фактор — злоупотребление алкоголем. Этот же фактор как пуско­вой отмечен в истории заболевания. Алкогольные эксцессы явля­ются и факторами рецидивов.

Анализ истории болезни позволяет предполагать, что у пациен­та алкогольный панкреатит, течение его характерно для хрониче­ского рецидивирующего панкреатита. В настоящее время имеется клиническая картина стадии обострения. В течении болезни отме­чено присоединение синдрома нарушенного всасывания, что позво­ляет думать о внешнесекреторной недостаточности. До настоящего обострения стандартная терапия давала эффект.

На 2-м этапе диагностического поиска выявлены клинические признаки обострения хронического панкреатита (положительный симптом Кача, болезненность при пальпации в точке Мейо-Роб-сона, положительные симптомы поворота и натяжения брыжей­ки), клинические проявления синдрома нарушенного питания (снижение массы тела), клиническое проявление мезенхималь-но-воспалительного синдрома (лихорадка, симптомы поражения печени, желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации), поражение толстой кишки (спазмирование, чувствительность при пальпации).

Таким образом, после 2-го этапа диагностического поиска может быть сформулирован предварительный диагноз: «Хронический ал­когольный болевой панкреатит с внешнесекреторной недостаточ­ностью, рецидивирующий вариант, стадия обострения».

3-й этап диагностического поиска — лабораторно-инструмен-тальные обследования — включает следующие позиции: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фрак­ции, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полос­ти, ЭРХПГ.

Лабораторные признаки мезенхимально-воспалительного синдро­ма — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ — подтверждают стадию обострения хронического панкреатита. Повышение билирубина в крови, появление его прямой фракции, повышение активности АЛТ (лабораторные признаки цитолитиче-ского синдрома), повышение плотности печени, определяемые при УЗИ, делают достаточно весомым высказанное на 2-м этапе мнение, что имеет место обострение хронического алкогольного гепатита. Подтвердить этот диагноз поможет пункционная биопсия печени.

Клинический диагноз: «Хронический алкогольный паренхима­тозный рецидивирующий панкреатит с внешнесекреторной недос­таточностью в стадии обострения, хронический гепатит алкоголь­ной этиологии».

Лечебные мероприятия должны быть направлены на следующее: • подавление желудочной секреции лекарственными препаратами

[блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин) или бло-

каторы протонной помпы (омепразол)];

• подавление секреции поджелудочной железы парентеральным введением сандостатина;

• ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы — ингиби­торы трипсина (в/в капельно контрикал, гордокс) — до наступле­ния ремиссии (стихания болей);

• купирование водно-электролитных нарушений в/в вливаниями реополиглкжина и других растворов;

• снижение активности хронического гепатита — дезинтоксикаци-онная терапия (в/в капельно раствор глюкозы 5%);

• купирование выраженных болей — аналгетики, спазмолитики;

• заместительная терапия — перорально пищеварительные панк­реатические ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат).

2 Пациент М., 85 лет. Предъявляет жалобы на слабость, утомля­емость, похудание, сухость во рту, жажду, повышение количества мочи, кожный зуд, вздутие живота после еды, частый (до 5-6 раз в день) кашицеобразный обильный «масляного вида» с запахом прогорклого масла стул, профузные поносы после употребления в пищу молока и жиров. Ноющие боли в левом подреберье после употребления жареного, жирного и острого.

Родился в многодетной крестьянской семье, трудовая жизнь с 12 лет. Участник ВОВ, с 1947 года работал бухгалтером. В 1942 го­ду перенес дистрофию II ст. 15 лет лечился по поводу обменного (по­дагрического?) полиартрита. Соблюдает диету с резким ограничени­ем мяса, рыбы, птицы, творога. Не курил, алкоголь не употреблял.

Пять лет назад отметил, что перестал нормально переносить жиры и молоко — появились поносы. Начал худеть. За четыре года похудел на 12 кг, последний год стал питаться часто из-за вздутия живота пос­ле обильной еды. Стул участился до 4-5 раз в сутки. Ухудшение чаще всего после острой и жареной пищи. Прием фталазола и антибиотиков облегчения не приносил. Полгода назад появились сухость во рту, кожньш зуд, стало выделяться больше мочи, усугубилась слабость.

Пациент пониженного питания. Кожа обычной окраски, сухая, тургор снижен, в углах губ — заеды. Над легкими притупления пер­куторного звука нет, звук с коробочным оттенком, дыхание везику­лярное, хрипов нет. Пульс — 76 в минуту, ритмичный, полный. АД -140/80 мм рт. ст. Тоны ясные, шумов нет. Живот мягкий, участвует в дыхании. Печень выступает на 2 см, по среднеключичной линии, край мягкий, закругленный, безболезненный. Селезенка не увели­чена. Умеренная болезненность при пальпации поперечно-ободоч­ной и сигмовидной кишки.

В анализах крови: гемоглобин — 61 г/мл, эритроциты — 3,3 млн, лейкоциты — 6,4 тыс., формула не изменена. СОЭ — 35 мм/ч, общий белок — 3,5 г/л, билирубин общий — 0,7 мг%, прямого нет, холестерин — 110 мг%, амилаза — 12 мг/мл/ч, глюкоза -154 мг%.

В анализе кала — реакция на скрытую кровь с бензидином отри­цательная, реакция на стеркобилин положительная, мышечные во­локна ++, нейтральный жир +++, крахмал ++, лейкоциты, эритро­циты отсутствуют.

При рентгеноскопии желудка органические изменения не выявлены.

При ректороманоскопии выявлена гиперемия слизистой, сосу­дистый рисунок четко выражен. Ирригоскопия опухолевый про­цесс не выявила.

При УЗИ: во всех отделах поджелудочной железы явления фиб­роза, уменьшение размеров хвоста на 6 мм.

При селективной ангиографии: обеднение сосудистого рисунка железы, атипичных, «ампутированных» и новообразованных сосу­дов нет во всех отделах железы.

При исследовании амилазы в моче и в крови выявлено нор­мальное количество фермента.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

1-й этап диагностического поиска начинается с анализа жалоб.

Многообразие жалоб требует проведения их группирования и систематизации. В первую очередь следует рассмотреть жалобы на нарушение функции кишечника, особенностями этой дисфункции являются обильность кала (полифекалия), маслянистый вид и запах прогорклого масла. Это признак повышения содержания в каловых массах нейтрального жира, т.е. стеатореи. При обычной окраске кала (кал не обесцвечен, значит, желчь поступает в кишечник) стеаторея является следствием тяжелой внешнесекреторной недоста­точности поджелудочной железы. Подтверждением этого предпо­ложения являются усиление поноса после употребления жиров и молока, вздутие живота.

Сухость во рту, жажда, полиурия, как правило, появляются при нарушении углеводного обмена — сахарном диабете. Сахарный ди­абет в таком возрасте может иметь причиной недостаточность внут­рисекреторной (инкреторной) функции поджелудочной железы.

Общие жалобы на слабость, утомляемость, похудание могут быть и следствием внешнесекреторной недостаточности поджелу­дочной железы, приводящей к нарушению всасывания, и следстви­ем сахарного диабета.

Анализ истории жизни позволяет сделать вывод о периоде недо­едания и о явном дефиците белка в диете.

Из истории заболевания следует, что оно проявилось с призна­ков «непереносимости» жиров — появления поноса после их упот­ребления. Жир вызывает понос в случае, если в тонкой кишке нейтральный жир не расщепляется на глицерин и жирные кислоты, т.е. те вещества, которые могут всосаться в этом отделе кишечни­ка. Если гидролиз (расщепление) не происходит, нейтральный жир поступает в толстую кишку и вызывает стеаторею — обильный, масляного вида понос.

Нарушение расщепления и всасывания жиров при недостаточ­ности выделения поджелудочной железой липазы ведет к потере массы тела. Подтверждением панкреатической причины жалоб яв­ляются и следующие из анамнеза обострения после употребления жиров, и отсутствие эффекта при приеме фталазола и антибиоти­ков.

Симптомы сахарного диабета возникают в пожилом возрасте, а больному 85 лет, либо при инсулинорезистентности, возника­ющей при ожирении, либо при фиброзировании поджелудочной же­лезы.

2-й этап диагностического поиска подтверждает наличие по­следствий нарушения всасывания энергетических веществ, витаминов и дегидратации — пациент пониженного питания, имеются заеды, тургор кожи снижен. На этом этапе выявляется умеренная гепато-мегалия, причины которой будут выяснены на 3-м этапе. От­сутствие явных положительных пальпаторных признаков не дол­жно исключить наличие хронического панкреатита, так как на 1-м этапе мы предположили латентный ХП, при котором и боли не воз­никают, и болезненности при пальпации нет.

Читайте также:  Анализ мочи показывает сахарный диабет

По завершении 2-го этапа диагностического поиска можно поставить предварительный диагноз: «Хронический латентный (безболевой) панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью и инкреторной недостаточностью (сахарным диабетом)».

3-й этап диагностического поиска позволил завершить диагнос­тический процесс.

В анализе кала получено подтверждение предположения о внеш­несекреторной недостаточности поджелудочной железы, микро­скопия выявила капли нейтрального жира, что позволяет говорить о недостаточной продукции липолитических ферментов, главным образом липазы. Наличие мышечных волокон свидетельствует о недостатке протеолитических ферментов, а крахмала — о недостат­ке в кишечнике амилазы.

УЗИ продемонстрировало наличие фиброзирования ткани под­желудочной железы, ангиография выявила обеднение сосудистого рисунка, что также свидетельствует о фиброзе этого органа.

Нормальный уровень амилазы в крови и в моче свидетельствует об отсутствии панкреатического цитолитического синдрома, т.е. некроза и воспаления.

Биохимический анализ подтвердил наличие синдрома нарушен­ного питания как следствие синдрома нарушенного всасывания -снижен уровень общего белка сыворотки, холестерина. К этому синдрому можно отнести и анемию. Подтверждено предположение и о сахарном диабете — повышен уровень глюкозы натощак.

Клинический диагноз: «Хронический индуративный панкре­атит, латентный (безболевой) вариант, внешнесекреторная недос­таточность поджелудочной железы, инкреторная недостаточность поджелудочной железы (сахарный диабет)».

Лечение включает в себя следующее. Диета с ограничением жи­ров и углеводов, увеличение в пищевом рационе белка. Замести­тельная терапия панкреатическими пищеварительными фермента­ми: креон по 25 ООО ЕД после каждой еды. Контролем эффектив­ности являются число дефекаций и содержание нейтрального жира и мышечных волокон в кале при микроскопии. Если стул не норма­лизуется, дозу креона надо увеличить до 2-3 капсул по 25 ООО ЕД после каждой еды. Внутривенно необходимо вводить раствор аль­бумина 20% по 100 мл. Заместительная инсулинотерапия — инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином, под контро­лем уровня глюкозы в крови.

3 Пациентка К., 28 лет, предъявляет жалобы на резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо. Бо­ли возникают после приема жирной, острой пищи, бульона, сопро­вождаются горечью во рту, тошнотой, рвотой, не приносящей об­легчения. Одновременно возникают боли в эпигастрии, отдающие в спину, и боли в левом подреберье, иррадиирующие полупоясом влево. Боли снимают инъекции атропина, но-шпы, анальгин. Сти­хают при голодании.

Больная, по профессии швея-мотористка, ведет малоподвижный образ жизни. Не курит, алкоголь не употребляет. Любит и ест в большом объеме сладкое и мучное. Прием пищи 1-2 раза в день. За последние три года — двое родов.

Впервые боли возникли год назад. Приступ начался после обиль­ной еды, длился всю ночь, прошел самостоятельно. Легкая желтуха в виде слабой субиктеричности склер, потемнение мочи появи­лись на следующий день и прошли через два дня. Неделю держалась субфебрильная температура, тошнота, стул был до 3 раз в день, не­оформленный.

За год таких приступов было шесть. Возникали после перееда­ния, употребления острой, жирной пищи. При голодании и соблю­дении диеты с исключением жирной, жареной, острой пищи и при приеме но-шпы боли не беспокоили, вес уменьшался за неделю бо­лезни на 2-3 кг, легко восстанавливался.

Последние четыре приступа, первый из которых возник более восьми месяцев назад, длились по две недели, боли в эпигастрии и левом подреберье не проходили после приема но-шпы, приходилось голодать по 5-7 дней.

Пациентка повышенного питания. Кожные покровы чистые, склеры не иктеричны. В легких патология не выявлена. Пульс -66 в минуту, ритмичный, полный. АД — 135/85 мм рт. ст. Живот вздут. Мышечного напряжения нет. Повышенная кожная чувстви­тельность в левом подреберье. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Положительные симптомы Мэрфи, Кэра, Лепене, Ортнера. Величина подкожно-жировой складки слева от пупка меньше, чем справа. Резкая болезненность при пальпации над пупком. Болезненность при пальпации на 3 см ниже середины левой реберной дуги. Болезненность уменьшается при повороте на левый бок.

В анализах крови: гемоглобин — 12,5 г/мл, эритроциты — 3,9 млн, лейкоциты — 15,7 тыс., формула изменена: п/я — 9%, СОЭ — 24 мм/ч, билирубин общий -1,9 мг%, глюкоза -100 мг%, амилаза -154 МЕ/л.

В анализе мочи: амилаза — 480 мг/мл/ч.

Общий анализ кала без особенностей.

При УЗИ определяются мелкие конкременты в просвете желчно­го пузыря, дающие УЗ-тень, стенки желчного пузыря утолщены и уп­лотнены, поджелудочная железа увеличена в размерах (преимущес­твенно за счет тела и хвоста), паренхима неоднородна, участки повы­шенной эхогенности чередуются с гипоэхогенными.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

Жалобы пациентки на «печеночную или желчную ко­лику»- типичная локализация в правом подреберье, типичная иррадиация в правую лопатку и плечо, типична и причина появления боли — жирная, острая пища. Боли в эпигастрии могут отмечаться и при желчной колике, могут, особенно учитывая ирра­диацию в спину, наблюдаться при заболевании подже­лудочной железы. При этом обращают на себя внимание боли в левом подреберье, иррадиирущие полупоясом влево. Эти боли возникают после употребления жирной, острой пищи и бульонов, то есть продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы и провоцирующих боли при панкреатитах. Рвота, не приносящая облегчения, весьма характер­на для приступа желчнокаменной болезни и для обос­трения хронического панкреатита.

Таким образом, анализ жалоб позволяет предполо­жить, что у пациентки желчнокаменная болезнь, боле­вой вариант и, болевая форма хронического панкре­атита. В пользу этого предположения свидетельствуют и методы вспоможения при болях — голод, спазмолити­ки, М-холиноблокаторы.

Анамнез заболевания можно рассматривать как серию желчных колик, протекающих легко. Последние два прис­тупа проходили с картиной обострения хронического панкреатита и требовали длительного голодания. Голода­ние является основным диетическим эффективным действием при обострении этого заболевания.

1-й этап диагностического поиска позволяет предположить, что у пациентки имеется ЖКБ, болевая формат и есть признаки, позволяющие думать о присоединении эпизодов обострения хроничес­кого панкреатита (панкреатит считается хроническим если длительность его протекания превышает 6 месяцев).

На 2-м этапе диагностического поиска выявлена па­тология желчного пузыря, положительные «пузырные» симптомы позволяют предположить воспаление желч­ного пузыря и повышение внутрипузырного давления. Также получена весомая информация, позволяющая заподозрить обострение хронического панкреатита. Это признак Кача (повышенная кожная чувствитель­ность слева), признак Гротта (уменьшение толщины складки кожи слева). Особенно важно выявление болезненности при пальпации в области проекции тела и хвоста поджелудочной железы (выше пупка на 3 см и в точке Мейо-Робсона).

Предварительный диагноз: «Хронический болевой билизависимый панкреатит в фазе обострения, желчнокаменная болезнь, болевая форма — хронический калькулезный холецистит в стадии обострения».

При подозрении на хронический панкреатит предла­гается следующий план обследования: общий анализ-крови, общий анализ мочи, общий билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, у-ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ.

Из предлагаемых исследований в дообследование целесообразно включить ЭГДС — для определения состояния желудка и главным образом ДПК, особенно зоны большого дуоденального соска, так как в просвете от­верстия может быть виден вклиненный конкремент, и определение АЛТ, АСТ, -у-Г Т и ЩФ для выяснения степени печеночного цитолиза и степени холестаза.

Представленные в задаче результаты лабораторно-инструментального исследования позволяют под­твердить предположения 2-го этапа диагностическо­го поиска.

УЗИ подтвердило присутствие камней в желчном пузыре, наличие его воспаления (стенки утолщены и уплотнены). УЗИ подтвердило и поражение подже­лудочной железы, выявив ее увеличение и участки оте­ка паренхимы и фиброза паренхимы.

Высокая активность амилазы в моче и крови под­тверждает панкреатический цитолитический синдром, обусловленный воспалением, отеком и некрозом ацинарной ткани.

Мезенхимально-воспалительный синдром — ускоре­ние СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной фор­мулы — подтверждает выраженный характер воспале­ния поджелудочной железы и желчного пузыря.

Клинический диагноз: «Хронический билизависимый болевой рецидивирующий паренхиматозный панкреатит в стадии обострения, желчнокаменная болезнь — хронический калькулезный холецистит в стадии обострения».

Критерии диагноза «Хронический панкреатит» включают следующие позиции:

1. типичный характер болей;

2. клинические признаки внешнесекреторной недоста­точности;

3. болезненность при пальпации в панкреатических точках

4. повышение активности панкреатических ферментов в крови и в моче

5. уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретинпанкреозиминовом тесте-

6. лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков;

7. уменьшение количества эластазы в кале;

8. гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия);

9. визуализация патологических процессов в поджелу­дочной железе при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ;

10. морфологическое подтверждение.

Для каждой формы (варианта) хронического пан­креатита подходят свои критерии. В данной задаче критериями являются 1, 3, 4, 9, что доказательно,

Лечение складывается из трех этапов:

• ликвидация активности воспаления в поджелудочной железе и желчном пузыре;

• ликвидация этиологического фактора хронического панкреатита — проведение холецистэктомии;

• лечение хронического панкреатита амбулаторно.

1 Пациент Н., 28 лет, обратился с жалобами на изменение цвета мо­чи (стала бурого цвета), головные боли, одутловатость лица, ощу­щение тяжести в поясничной области.

Считал себя здоровым человеком. В детстве несколько раз были ангины, протекавшие достаточно тяжело, предлагалась тонзиллэктомия, однако так и не была произведена. Последняя ангина около 15 лет назад. В 18 лет при обследовании в военко­мате никакой патологии со стороны внутренних органов и в анализах крови и мочи не выявлено. Периодически злоупот­ребляет алкоголем. Описанные жалобы появились около меся­ца назад во время служебной командировки в одну из африкан­ских стран. Перед поездкой пациенту была проведена вакцина­ция против ряда тропических заболеваний. Плохое самочув­ствие объяснял сменой климата и напряженной работой, одна­ко после возвращения домой состояние продолжало ухудшать­ся, головные боли стали практически постоянными, цвет мочи оставался бурым.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Цвет кожных покровов обычный. Отмечаются одутловатость ли­ца, пастозность голеней. Периферические лимфоузлы не увели­чены. Костно-мышечная система без видимой патологии. В лег­ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Отмечается тахикардия — ПО в минуту. АД -160/100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, мягкоэластической консистенции, безболезненная при пальпации. Селезен­ка не увеличена. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

В общем анализе крови: эритроциты — 4,1 млн, гемоглобин -13,5 г/л, лейкоциты — 6 тыс., лейкоцитарная формула без измене­ний, тромбоциты — 260 тыс., СОЭ — 15 мм/ч.

В общем анализе мочи: удельный вес -1018, белок — 0,6%, лей­коциты — 2-3 в поле зрения, эритроциты — 20-25 в поле зрения, ци­линдров нет.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно пред­положить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, ощущение тяжести в поясничной области, одутловатость лица), характер которой предстоит выяснить. Данные анамнеза о хроническом тонзиллите в детстве могут заставить предпо­ложить возможное хроническое постстрептококковое поражение по­чек, однако имеющиеся данные о нормальных анализах мочи в последующем делают это предположение маловероятным. Зато име­ется достаточно явно прослеживающаяся связь возникновения симпто­матики с проведенной незадолго до этого вакцинацией и последующей сменой климатических условий. Следует также иметь в виду, что у па­циента не ликвидирован очаг возможной хронической стрептококко­вой инфекции, а также был период алкогольной интоксикации. Наибо­лее вероятным представляется развитие острого гломерулонефрита, однако не исключена возможность и какой-либо урологической патоло­гии (мочекаменная болезнь, новообразование почек или мочевого пузы­ря, туберкулез), хотя, учитывая возраст больного и клиническую сим­птоматику, это представляется сомнительным.

2-й этап диагностического поиска выявил умеренные перифе­рические отеки, тахикардию и повышение артериального давле­ния, что может быть проявлением синдрома артериальной гипер­тензии и отечного синдрома. Увеличение печени вероятнее всего обусловлено жировой дистрофией. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон, что вряд ли было бы возможным при острой урологической патологии. Все остальные предположе­ния могут быть окончательно отвергнуты или подтверждены толь­ко на 3-м этапе диагностического поиска, при проведении лабора-торно-инструментальных методов обследования. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром гломерулонеф-рите с синдромом артериальной гипертензии и отечным синдромом.

В план обследования необходимо включить серию более де­тальных исследований мочи (несколько общих анализов в динами­ке, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови на определение уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия. Необ­ходимо провести УЗИ почек, динамическую сцинтиграфию почек, а при неясности диагноза, возможно, и биопсию почек. Имеющи­еся данные исследования общего анализа крови и мочи позволяют сделать следующие заключения: у пациента явно имеется патоло­гия со стороны мочевыделительной системы, о чем говорит нали­чие умеренной протеинурии и эритроцитурии; бактериальная ин­фекция представляется сомнительной, учитывая незначительную лейкоцитурию, а также отсутствие воспалительных изменений в общем анализе крови; нормальный удельный вес мочи говорит о сохраненной концентрационной способности почек.

Таким образом, суммируя имеющиеся данные трех этапов диаг­ностического поиска, с большой долей вероятности можно гово­рить об остром поствакцинальном гломерулонефрите с синдромом артериальной гипертензии и отечным синдромом. Для исключения другой возможной патологии необходимо провести все перечис­ленные выше исследования вплоть до биопсии почек, для чего па­циента следует направить в специализированный нефрологический стационар (в последующем он должен наблюдаться у нефролога).

Лечение на данном этапе будет включать в себя строгий постель­ный режим, диету с ограничением соли до 3-5 г/сут, белка до 60 г/сут, жирных, жареных и острых блюд, а также симптоматическую тера­пию, включающую прием гипотензивных и мочегонных препаратов до нормализации уровня АД и исчезновения отечности. Нужно постоян­но контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до полной их нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Данный вариант острого гломеруло-нефрита не требует назначения кортикостероидов, цитостатиков и ге­парина, а также проведения пульс-терапии или плазмофереза, однако окончательно вопрос об этом может быть решен после оценки эффек­тивности режимных мероприятий и симптоматической терапии, а также после получения результатов биопсии почек. Даже после изле­чения острого гломерулонефрита пациент в течение двух лет должен находиться под наблюдением нефролога, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарственных препа­ратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической на­грузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

2 Пациент P., 28 лет, поступил в клинику по направлению уролога поликлиники.

Приблизительно две недели назад обратил внимание на измене­ние цвета мочи (красноватый оттенок). Около месяца назад перенес ОРВИ, принимал аспирин. В поликлинике по месту жительства урологом была выявлена гематурия, однако проведенное обследо­вание, включавшее в себя в/в урографию, УЗИ и цистоскопию, па­тологические изменения не выявило.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет, периферические лимфоузлы не уве­личены. Пульс — 66 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглу­шены, ритмичные. АД — 140/80 мм рт. ст. В легких дыхание везику­лярное, проводится во все отделы, дополнительных дыхательных шумов нет. ЧДД — 24 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Пе­чень, селезенка не увеличены. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по поясничной области слабо­положительный.

В анализах крови: гемоглобин — 154 г/л, эритроциты — 4,6 млн, лейкоциты — 6,4 тыс, СОЭ — 8 мм/ч, тромбоциты — 278 тыс., общий белок — 7,3 г%, альбумин — 4,4 г%, общий билирубин — 1,1 мг%, СРВ (-), креатинин — 1,3 мг%, IgA — 680 мг%, титр АСЛО — ниже 1:250, коагулограмма, комплемент СЗ в пределах нормы.

В анализе мочи: рН — 5,5, относительная плотность — 1018, бе­лок — 0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты — 0-1-2 в поле зрения, эритроциты — 20-40 в поле зрения (выщелоченные), цилиндры (гиалиновые) — 1-2 в поле зрения.

Пациенту проведена биопсия почки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жалоб можно предположить наличие патологии со стороны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи). Характер клинических проявле­ний — бессимптомная гематурия при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом, отсутствие патологических изменений при урологиче­ском обследовании и возможная связь с перенесенной ОРВИ позволяют предположить наличие IgA-нефропатии.

2-й этап диагностического поиска оказался не показательным. Какие-либо отклонения от нормы в ходе непосредственного иссле­дования у пациента не выявлены. Таким образом, основной диаг­ностический процесс приходится на 3-й этап поиска. В этом случае в план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Зимницкому, суточный анализ на белок, про­ба Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а также опреде­лить титр антител к стрептококковым антигенам и уровень IgA и комплемента СЗ. Для уточнения диагноза, определения прогноза и тактики лечения целесообразно провести биопсию почек.

После 3-го этапа диагностического поиска у пациента под­тверждается диагноз острой фазы IgA-нефропатии, мезангиопролиферативного гломерулонефрита. В пользу данного диагноза свидетельствуют наличие остронефритического синдрома, хотя и не сильно выраженного, увеличение содержания IgA при нор­мальном уровне комплемента. По данным биопсии почки при иммунофлуоресцентной микроскопии определяются отложения IgA в мезангии, а при световой микроскопии (окраска гематокси­лин-эозином) — различная степень пролиферации мезангиальных клеток и расширение матрикса.

Лечение в данном случае будет ограничиваться диетой с ограни­чением соли до 3-5 г в сутки, белка до 60 г в сутки, жирных, жа­реных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необ­ходимо динамическое наблюдение с регулярным контролем анали­зов мочи. В случае появления явной протеинурии (более 1 г в сут­ки) необходимо назначение ингибиторов АПФ. Пациент должен на­ходиться под наблюдением нефролога в течение двух лет, регуляр­но (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переохлаждений, вакцинаций, нефроток-сичных лекарственных препаратов, частой смены климатических условий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

3 Пациентка P., 15 лет, через 10 дней после перенесенной ангины от­метила признаки задержки жидкости (уменьшение количества вы­деляемой мочи при обычном питьевом режиме, отечность конеч­ностей и одутловатость лица), изменение цвета мочи (цвет «мясных помоев»), боли в затылочной области.

При осмотре состояние средней тяжести. Конституция нормостеническая. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы и сли­зистые нормальной окраски, чистые. Катаральных явлений нет. Задняя стенка глотки бледно-розовая, миндалины несколько увеличены, бледно-розовые, незначительно инъецированы сосудами. Определяются отеки голеней, стоп, лица. Лимфатические узлы не увеличены. ЧДД — 17 в минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердце не расширено (левая гра­ница — на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая гра­ница — по правому краю грудины, верхняя — по нижнему краю III ребра). Тоны сердца ясные, второй тон во II межреберье справа от грудины усилен. ЧСС — 88 в минуту, ритм сердца правильный. АД — 160/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по пра­вой среднеключичной линии, селезенка не увеличена. Поясничная область визуально не изменена, симптом поколачивания по пояс­ничной области слабоположительный.

В анализах крови: гемоглобин — 127 г/л, эритроциты — 3,6 млн, лейкоциты — 6,7 тыс., нейтрофилы — 54%, и/я — 2%, лимфоциты -29%, СОЭ — 18 мм/ч, тромбоциты — 234 тыс., общий белок -8,3 г%, альбумин — 4,8 г%, общий билирубин — 1,1 мг%, СРВ (+), креатинин — 2,6 мг%, IgA — 230 мг%, титр АСЛО — 1:640, сниже­ние комплемента СЗ.

В анализе мочи: рН — 5, относительная плотность -1022, белок -0,033 д, сахара, ацетона нет, лейкоциты — 5-7 в поле зрения, эрит­роциты — 20 в поле зрения, единичные цилиндры — 4—6 в поле зрения. Суточный диурез 800-950 мл.

Пациентке проведена биопсия почки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Составьте план обследования. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

• Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.

На 1-м этапе диагностического поиска при анализе жа­лоб можно предположить наличие патологии со сто­роны мочевыделительной системы (изменение цвета мочи, задержка жидкости). Характер клинических проявлений при отсутствии анамнестических указаний на заболевания органов мочевыделительной системы в прошлом и определенная связь с недавно перенесен­ной ангиной позволяют предположить наличие постинфекционного гломерулонефрита.

2 этап диагностического поиска выявил умеренно выраженные проявления отечного синдрома и синдрома артериальной гипертонии. Слабоположительный симптом поколачивания по поясничной области в данной ситуации представляется диагностически не значимым. Таким образом, после первых двух этапов можно думать об остром постстрептококковом гломерулонефрите с синдромом артериальной гипертонии и отечным синдромом. В план обследования необходимо включить серию более детальных исследований мочи (несколько общих анализов в динамике, анализ по Нечипоренко и по Земницкому, суточный анализ на белок, проба Реберга), биохимический анализ крови с определением уровня азотистых шлаков, альбуминов, липидов, калия, а так же определить титр антител к стрептококковым антигенам и уровень комплемента С3. Для оценки структурных изменений со стороны мочевыделительной системы целесообразно провести УЗИ почек, для оценки функционального состояния- динамическую сцинтиграфию почек. Для уточнения диагноза и определения прогноза (и тактики лечения) целесообразно провести биопсию почек.

После 3-го этапа диагностического поиска у пациентки подтверждается диагноз острого стрептококкового гломерулонефрита. В данного диагноза свидетельствуют наличие острого нефритического синдрома, увеличение титра антистрептолизина, снижение уровня комплемента, умеренно выраженные признаки почечной недоста­точности. По данным биопсии почки (световая микроскопия, окраска гематоксилин-эозином) выявляются диффузный пролиферативный процесс с увеличением количества мезангиалъных и эндотелиальных клеток и инфильтрацией просвета капилляров и мезангия полинуклеарными клетками (т.е. эндокапиллярный гломерулонефрит).

Лечение в данном случае будет ограничиваться стро­гим постельным режим, диетой с ограничением соли до 3-5 г в сутки, белка до 60 г в сутки, жирных, жареных и острых блюд. Специфическое лечение не показано. Необходимо регулярно контролировать анализы мочи и продолжать режимные и лечебные мероприятия до их полной нормализации, а также до исчезновения всех внепочечных симптомов. Пациентка должна нахо­диться под наблюдением нефролога в течение двух лет, регулярно (первые полгода раз в месяц, а затем раз в три месяца) делать анализы мочи, избегать переох­лаждений, вакцинаций, нефротоксичных лекарст­венных препаратов, частой смены климатических ус­ловий, тяжелой физической нагрузки, своевременно санировать очаги хронической инфекции.

источник