Пропедевтика — это наука, которая необходима для грамотного обследования пациентов, выявления патологий и нарушений в работе организма. В данной статье рассмотрим один из аспектов пропедевтики — общий анализ мочи.
При обращении пациента за помощью, специалист проводит тщательный опрос больного, уточняет точную дату наступления дискомфорта и появления первых симптомов, которые тревожат пациента. Также, во время опроса, уточняется, какое обследование уже проходил пациент, и какие применял методы лечения.
Следующим этапом врач изучает анамнез жизни, в котором необходимо предоставить специалисту полную информацию о состоянии здоровья, начиная с рождения. Следует дать информацию о перенесенных заболеваниях и их исходе.
Учитывается также наличие у пациента аллергических реакций, наследственных факторов и вредные привычки.
Далее проводится тщательный осмотр пациента для оценки состояния работы органов, выявления болезненных участков тела.
Для правильной оценки состояния внутренних органов человека в пропедевтике, существуют различные методы диагностики. Общий анализ мочи назначают для определения урологических и системных патологий организма человека. Анализ даёт возможность:
- оценить состояние мочевыделительной системы;
- определить нарушения, которые не связаны с работой почек;
- в комплексе с общим анализом крови, даёт представление об общем состоянии всего организма.
В общем анализе урины определяются такие показатели: цвет, запах, прозрачность, относительная плотность, PH мочи, наличие белка, содержание глюкозы и кетоновых тел. В микроскопическом осадке проводят подсчёт лейкоцитов, определяют наличие эритроцитов, наличие солей.
Как подготовиться к сдаче анализа мочи? При сдаче общего анализа мочи не требуется готовиться за несколько дней и ограничивать определённые продукты питания.
- Предупредить сотрудников диагностического центра о том, какие препараты вы принимаете в данный момент и, если это возможно, отменить их заблаговременно.
- Перед сбором материала необходимо провести тщательную гигиену половых органов.
- В специальную ёмкость, которую можно приобрести в аптеке или взять в диагностическом центре, собирается не менее 20 мл мочи.
- Передать материал в лабораторию не позднее 1 часа с момента сдачи.
Для более точной оценки показателей рекомендуется исследовать мочу, собранную утром, сразу после сна.
Нормальные показатели общего анализа мочи:
- Цвет — соломенный, жёлтый, тёмно-жёлтый.
- Вид — прозрачная.
- Запах — нет или не резкий.
- Плотность — 1,005-1,035.
- PH — 4-5-8,0.
- Белок — нет.
- Глюкоза — нет.
- Кетоновые тела — нет.
- Билирубин — нет.
- Уробилиноген — 5-10 мг/л.
- Бактерии — нет.
- Эритроциты — 0-2 в поле зрения.
- Лейкоциты — 0-5 в поле зрения.
- Эпителиальные клетки — 0-5 в поле зрения.
- Цилиндры — в норме не определяются или 1-2 гиалиновых цилиндров.
- Кристаллы — нет или единичные.
- Грибы дрожжевые — не определяются.
- Паразиты — не определяются.
Оценка показателей исследования проводится специалистом. Отклонения от нормы возможны по физиологическим причинам в зависимости от времени сбора мочи, условий питания человека, его особенностями организма.
- Кислотность зависит от питания человека и приёма медикаментов. Она влияет на вид мочи и состав солевого осадка в ней. Повышение PH более 7 наблюдается обычно у вегетарианцев. В таком случае, моча будет мутная, с содержанием в ней фосфатов, солей и карбонатов. При кислой моче, когда PH менее 7, возможно возникновение оксалатов. Такая реакция мочи свойственна для людей, которые употребляют повышенное количество белка.
- Белок в урине в норме не определяется. Иногда возможно его наличие при лихорадочных состояниях, стрессовых ситуациях, физической нагрузке. Если доктор, при оценке анализа, в котором будет содержание белка учтёт эти моменты анамнеза, то возможно, после стабилизации состояния потребуется пересдать анализ мочи и показатели придут в норму. Отсюда мы видим, как нужен в аспектах пропедевтики тщательный сбор анамнеза в оценке общего анализа мочи. Протеинурия возможна при таких патологических состояниях: поражение печени (цирроз, гепатит), токсикоз, сахарный диабет, лимфома, гипертония (из-за нагрузки на почки), системная красная волчанка.
- Глюкоза в моче в норме не обнаруживается. Появление сахара в крови возможно при значительном употреблении углеводов накануне сдачи, стрессах, беременности. В этом случае, специалист назначит пересдачу анализа.
- При определении в мочи эритроцитов, почти всегда речь идёт о патологических изменениях, но в некоторых случаях — это возможно после значительной физической нагрузки.
Патологические изменения в анализе мочи оцениваются только специалистом при грамотном сборе анамнеза и учитывая все факторы, которые указывал пациент при первичном обращении.
Пропедевтика — это важное подразделение в медицине, которое помогает специалисту грамотно оценить состояние организма по общему анализу мочи.
источник
Клинически он проявляется рвотой (чаще повторной, реже однократной), поносом, синдромом токсикоза. У детей первого года жизни в связи с многократной рвотой и поносом происходит быстрое развитие синдрома дегидратации. Происходит быстрое снижение массы тела, развивается сухость кожи и слизистых оболочек.
Синдром мальабсорбции проявляется поносом с полифекалией, нарастающим истощением больного. Как правило, при осмотре обнаруживается увеличенный в объеме живот вследствие скопления пищевого химуса в просвете кишечника, метеоризма.
Чаще синдром мальабсорбции наблюдается при ферментопатиях (недостаточности лактазы, глютена и др.), но может возникнуть после операций на кишечнике, при тяжелых формах панкреатита, болезни Крона.
Синдром желтухи. Желтуха – окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи. Раньше всего прокрашиваются склеры, нижняя поверхность языка, небо, кожа лица.
В легких случаях отмечается лишь иктеричность склер. Интенсивность желтухи обычно тем выше, чем больше гипербилирубинемия. Желтушность лучше выявляется при естественном освещении и труднее – при электрическом. Различают три основных вида истинной желтухи: паренхиматозную, механическую и гемолитическую.
Синдром недостаточности печени. Под этим синдромом понимаются глубокие нарушения многочисленных и крайне важных функций печени. Обычно печеночная недостаточность развивается при 75–80 % поражении паренхимы. Различают острую и хроническую формы.
Острая форма развивается чаще у детей раннего возраста при сывороточном гепатите В, отравлениях гепатотропными ядами (например, грибами – бледной поганкой, строчками, мухоморами и др.).
Хроническая печеночная недостаточность является как бы терминальным исходом хронических заболеваний печени (например, цирроза печени) и, в отличие от острой, развивается постепенно.
Клинически печеночная недостаточность проявляется изменениями поведения больного в виде адинамии, апатии, сонливости, реже, наоборот, возбуждения, беспокойства.
Нарастает желтуха, развивается геморрагический синдром в виде кровотечений из слизистых оболочек и кровоизлияний в кожу. По мере развития этого синдрома при отсутствии эффекта от лечения больной впадает в коматозное состояние.
Почки выполняют две основные функции:
1) регулируют состав внеклеточной жидкости и кислотно-основного состояния организма;
2) обеспечивают выведение из организма токсических веществ или продуктов метаболизма, подлежащих удалению.
К рождению масса почки равна 10–12 г, а к концу первого года утраивается, к 15 годам масса почек увеличивается в 10 раз. Почки имеют у детей дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой. Сама ткань нежная, соединительнотканные прослойки выражены слабо. В почках новорожденных клубочки расположены компактно. До 2-летнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. Висцеральный листок капсулы почечного клубочка у плодов и новорожденных состоит из кубического эпителия, при котором процесс фильтрации затруднен. Между 2 и 4-м годами жизни можно найти лишь остатки кубического эпителия, а после 5 лет строение клубочка такое же, как у взрослого человека.
У детей после 1 года жизни фильтрация мочи в клубочках приближается к таковой у взрослых.
Анатомическое несовершенство строения капсулы почечного клубочка у детей первого года жизни дополняется анатомическими особенностями канальцевого аппарата. Канальцы у новорожденных значительно короче, а их просвет почти в 2 раза уже, чем у взрослого человека.
То же самое относится и к петле нефрона (петле Генле). Это ведет к тому, что реабсорбция провизорной мочи, осуществляемая канальцевым аппаратом, у новорожденных и детей первого года жизни сужена.
Почечные лоханки развиты относительно хорошо. Однако мышечная и эластическая ткань развита слабо. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника. Этим частично объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развитие пиелонефрита. У детей младшего возраста наблюдается преимущественно внутрипочечное расположение лоханки.
Диаметр мочеточников у детей относительно больше, чем у взрослых. Однако мочеточники имеют много изгибов. В мочевом пузыре недостаточно развита эластическая и мышечная ткани, слизистая оболочка развита хорошо. Расположен мочевой пузырь выше, чем у взрослого, поэтому его легко прощупать. Внутреннее отверстие уретры находится у детей первого года жизни на уровне верхнего края лонного сочленения, к концу года – у нижнего края. Емкость мочевого пузыря у новорожденного 30 мл, у детей 12–15 лет – 300–400 мл.
Длина мочеиспускательного канала у мальчиков – 5–6 см (у взрослых – 14–18 см). Длина мочеиспускательного канала у девочек короче (всего 1–2 см), а его диаметр шире, чем у мальчиков. Это имеет большое практическое значение при проведении катетеризации и цистоскопии.
У детей количество, химический состав и плотность мочи в разные возрастные периоды различны, количество мочи увеличивается с возрастом.
Большое влияние на диурез оказывает температура воздуха. При высокой температуре количество мочи уменьшается, при низкой, наоборот, увеличивается. Имеет значение и питьевой режим.
Другой особенностью мочеобразования является низкая плотность мочи. Как известно, плотность мочи в основном характеризует реабсорбционную функцию канальцевого аппарата. Существует относительная зависимость между плотностью мочи и ее осмолярностью.
Если проанализировать химический состав мочи у детей, то можно выявить различия.
У детей после года происходит быстрое нарастание выделения фосфатов, калия, хлоридов.
В то же время количество мочевой кислоты остается на одном и том же уровне.
Очень высокое содержание мочевой кислоты и ее солей у новорожденного наблюдается на 3-4-й день жизни.
В это время часто обнаруживается мочекислый инфаркт почек (приблизительно у 75 % новорожденных).
Из анамнеза выясняют, какое количество мочи выделяет больной, нет ли учащенного мочеиспускания поллакиурии, болей при мочеиспускании, каков цвет мочи.
Окраска мочи может быть буровато-красной (или цвета мясных помоев) вследствие примеси крови (гематурия), мутной из-за гноя, солей (пиурия). Кроме того, на цвет мочи могут влиять некоторые лекарственные вещества и пища. При заболеваниях почек отмечаются головные боли, боли в пояснице, появление отеков и изменение цвета кожи (бледность). При диффузных поражениях почек отмечается гипертония. Прощупывание почки при пальпации живота может выявить ее увеличение или смещение (гидро– или пионефроз, подвижную почку и т. д.).
Определяют ее физические, химические свойства и состав осадка. Нормальная моча прозрачна. Изменение прозрачности мочи может быть обусловлено избыточным содержанием солей, клеточными элементами, слизью и жиром. Химическое исследование мочи заключается в определении в ней содержания белка, желчных пигментов, желчных кислот, уробилина, сахара, ацетона и др.
При микроскопическом исследовании определяют форменные элементы в осадке мочи (лейкоциты, эритроциты, эпите-лиальные клетки, мочевые цилиндры, а также кристаллические и аморфные соли – ураты, оксалаты, фосфаты).
Наряду с разовым анализом мочи часто используется исследование мочи, собранной в течение суток (по методу Аддиса-Каковского) или за определенный промежуток времени (по методу Нечипоренко).
Проба Зимницкого позволяет судить о суточном диурезе и плотности мочи.
Олигурия – уменьшение суточного количества мочи – наблюдается при недостаточном введении жидкости, лихорадочных заболеваниях, рвоте и поносе, сердечно-сосудистой недостаточности (в период декомпенсации и образования отеков), острой почечной недостаточности, нефрите.
Анурия – это когда суточный диурез менее 1/15 нормы. Анурия всегда свидетельствует о почечной недостаточности (особенно она характерна для острой формы).
Полиурия – увеличение диуреза в 2 раза по сравнению с нормой. В норме 2/3 или даже 3/4 суточной мочи выделяется днем, остальное количество – ночью.
Никтурия. Количество выделенной мочи ночью превышает количество дневной мочи. Свидетельствует о заболевании почек.
Гипостенурия – низкая плотность мочи (1002–1005). Наблюдается при обильном питье, в период схождения отеков, при несахарном диабете в конечных стадиях хронического нефрита, что уже свидетельствует о выраженной почечной недостаточности.
Изостенурией считается плотность мочи, равная плотности плазмы крови (1010–1012). Это указывает на тяжелую форму почечной недостаточности. Для диагностики заболеваний почек применяется биохимическое исследование крови на остаточный азот, мочевину, креатинин и др.
источник
Анализ мочи — это очень важный этап обследования нефрологического больного. Выполняется в обычных поликлинических условиях и в стационарах.
Основные сведения о нормальном анализе мочи:
При исследовании желательно собирать утреннюю мочу, так как она более концентрированная. Перед сбором мочи проводится тщательный туалет. Для исследования используется средняя порция мочи. Микроскопия мочевого осадка должна проводиться не позднее чем через 2 часа после сбора мочи. В противном случае происходит загрязнение мочи микроорганизмами. При более долгом хранении нужно содержать мочу в холодильнике.
Общие свойства мочи:моча обычно прозрачная, соломенно-желтого цвета, имеет кислую реакцию. Цвет мочи определяется наличием в ней пигментов, главным образом цитохромов. Цвет мочи становится светло-желтым при почечной недостаточности, приеме мочегонных. Моча темнеет при состояниях сопровождающимися распадом белков, лихорадкой, опухолью или токсикозом, при беременности. Окраска мочи может меняться при изменении количества эритроцитов, свободного гемоглобина, миоглобина, уробилина. Цвет мочи может меняться в зависимости от приема пищевых продуктов. Помутнение мочи может быть следствием высокого содержания солей, лейкоцитов, бактерий. Реакция мочи обусловлена наличием в ней свободных Н + ионов. Колеблется в различных пределах, зависит в основном от характера питания и приема различных лекарств. Щелочная реакция остается следствием рациона богатого фруктами и овощами. Кислая моча бывает при канальцевом ацидозе, мочевой инфекции. Кислотность мочи имеет значение для образования мочевых камней. Уратные камни образуются в кислой моче, а оксалатные, кальцевые и фосватные — в щелочной. Необходимо обращать внимание на пенистость мочи. Нормальная моча пенится слегка. При выраженной протеинурии пенистость мочи увеличивается. Очень важным показателем является относительная плотность мочи.
Белок.Выделение белка с мочой является наиболее важным признаком поражения почек. В норме выделение белка с мочой не превышает 50-200 мг/сут. Качественные реакции на белок становятся положительными при концентрации белка 0,033 г/л. Выделение белка с мочой в течение суток происходит неравномерно. Больше выделяется белка у больных, когда они находятся в горизонтальном положении, днем. Поэтому важно исследовать суточную протеинурию.
Сахарв моче здорового человека отсутствует, за исключением случаев, связанных с избыточным употреблением углеводом или в том случае, если берется не утренняя порция мочи. Если при глюкозурии сахар крови нормальный, то нужно думать о канальцевой дисфункции. Это встречается при тяжелом нефротическом синдроме, при различных видах гломерулосклероза.
Микроскопия мочевого осадка:
В моче здорового человека не должно быть больше 3-4 лейкоцитов у мужчин и 4-6 у женщин. Эритроциты в ОАМ либо отсутствуют, либо единичные и встречаются непостоянно. Если количество форменных элементов мочи превышает указанную норму, то обычно анализ мочи повторяется (желательно брать мочу катетером).
Количественные методы подсчета форменных элементов мочи:
По Нечипоренко— количество эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи. В норме не более 4000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов. Циллиндры 0-1 на 4 камеры подсчёта.
По Амбурже— количество форменных элементов за 1 минуту, в норме эритроцитов до 150/мин, лейкоцитов до 250/мин.
По Аддису-Каковскому— количество форменных элементов и цилиндров в суточной моче. В норме не более 2 миллионов эритроцитов, 4 миллиона лейкоцитов и 200 тысяч цилиндров.
Цилиндры в нормальной моче отсутствуют, за исключением единичных гиалиновых. Эпителиальные клетки существенного диагностического значения не имеют поскольку попадают в мочу из любых отделов мочевых путей.
Бактерии могут определяться в моче и в норме, особенно после длительного стояния. Для более точного определения типа бактериурии проводится посев мочи. Моча должна быть свежей и взятой в отдельную посуду. О бактериурии говорят в том случае, если в 1 мл мочи определяется более 50-100 тыс. микробных клеток (истинная бактериурия). Если бактерий менее 50 тыс., то это ложная бактериурия.
Наличие в осадке значительного количества солей может свидетельствовать о мочекаменной болезни.
Для оценки изменений в анализе мочи введено понятие мочевой синдром. Мочевой синдром включает в себя: протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию.
Это самый частый признак поражения почек. Потеря белка более 50-200 мг/сут. В зависимости от количества белка в моче различают: 1) выраженную протеинурию — более 3 г/сут, 2) умеренную — 1-3 г/сут, 3) незначительную — менее 1 г/сут.
Качественная характеристика протеинурии: — селективная — преобладают низкомолекулярные белки, в основном альбумины, — неселективная — преобладают глобулины наряду с альбуминами.
В зависимости от причины протеинурии выделяют следующие ее формы:
Основные нозологические формы
Ортостатическая – длительное стояние или ходьба.
Напряжения – после физической нагрузки.
Гломерулонефрит (острый и хронический).
Гломерулосклероз (сахарный диабет).
Застойная почка (сердечная недостаточность).
Острый канальцевый некроз.
Хроническое отторжение почечного трансплантанта.
Опухоли предстательной железы.
Фильтрация белка в почках в норме:
Через клубочек фильтруется в норме 0,2 — 0,05 г в сутки белка. В выходящей части петли Генле происходит секреция особого белка уропротеина. Почечный фильтр состоит из 3 слоев. Первый слой — это эпителий, затем идет базальная мембрана, которая является двухслойным гидротированным гелем. Третий слой — слой эпителиальных клеток — подоцитов. Они имеют тело и множество ножек, которые располагаются на базальной мембране. Между подоцитами есть отверстия, через которые проходят незначительное количество альбуминов и других низкомолекулярных белков.
Клубочковая протеинурия определяется в основном состоянием почечного фильтра, его структурой, проникаемостью, электростатическим зарядом. Основная масса альбуминов не проходит через почечный фильтр, так как имеет одинаковый с ним положительный заряд и отталкивается от него. При почечной патологии меняется заряд базальной мембраны, эндотелия, подоцитов, и альбумины свободно проходят через фильтр. Имеют значение в повреждении фильтра иммунные комплексы, воспалительные, дегенеративные процессы, склерозирование клубочков.
На процесс клубочковой фильтрации оказывают влияние также гемодинамические факторы. Снижение скорости кровотока и увеличение давления в клубочках ведет к гиперфильтрации. Такой характер протеинурии имеет место при сердечной недостаточности, тромбоза почечных вен, повышение онкотического давления плазмы за счет избытка белков, например при множественной миеломе.
Все-таки основной причиной клубочковой протеинурии является повреждение почечного фильтра. Это возникает при гломерулонефритах, амилоидозе, диабетическом гломерулосклерозе, гипертонической болезни. Чаще клубочковая протеинурия бывает неселективная.
Встречается реже чем клубочковая. Она связанная со снижением способности проксимальных канальцев к реабсорбции белка. Количество белка обычно не превышает 2 г/сут. Протеинурия селективная. Она представлена альбуминами, а также 2-микроглобулином, легкими цепями иммуноглобулинов и другими белками. Характерным для канальцеевой протеинурии является преобладание2-микроглобулинов над альбуминами. В норме2-микроглобулины свободно фильтруются в клубочках и полностью реабсорбируется в канальцах. Канальцевая протеинурия встречается при хронических пиелонефритах, остром канальцевом некрозе, отторжении почечного трансплантанта, врожденных туболопатиях.
При тяжелых заболеваниях почек характер протеинурии смешанный.
Она возникает при повышении гидростатического давления в клубочках, несвязанного с заболеваниями почек, а также с замедлением кровотока, что наблюдается при застойной почке. Такая протеинурия обычно умеренная, не достигает 3 г/сут. При множественной миеломе (миеломной болезни) развивается так называемая протеинурия переполнения, когда при повышенном образовании плазменных белков, а последние фильтруются нормальными клубочками. Аналогичный процесс протеинурии встречается при гемолизе, миоглобинурии, синдроме разможжения.
Следует помнить, что при выраженной эритроцитурии и лейкоцитурии в анализе мочи может определяться умеренная протеинурия, за счет этих форменных элементов. Ложноположительные результаты также могут давать йодисто-контрастные препараты, а также большое количество пенициллинов, цефалоспаринов и сульфаниламидов в моче.
Ортостатическая протеинурия. Чаще у мужчин до 22 лет. У лиц астенического телосложения или с лордозом позвоночника. Обычно проходит к 30 годам.
Лихорадочная протеинурия. При лихорадочных состояниях, особенно у детей и пожилых. Имеет преимущественно гломерулярный характер.
Протеинурия напряжения. Бывает у здоровых при тяжелых физических нагрузках, при стрессах, переохлаждении. Появление белка в моче объясняется нарушением почечной динамики, замедлением кровотока и повышенной проницаемостью базальной мембраны.
Ортостатическая проба: утром больные не вставая мочатся в отдельную посуду; затем в течении 2 часов больной ходит держа палку за спиной для усиления лордоза, после чего повторно сдается моча.
Функциональная протеинурия обычно преходящая, не превышает 1 г/сут, не сопровождается другими изменениями в моче (эритроцитурией, лейкоцитурией, бактерурией).
Характеризуется выделением с мочой эритроцитов. Встречается не только при патологии почек, а и при тромбоцитопениях, лейкозах, передозировки антикоагулянтов.
Гематурию в зависимости от размеров потери эритроцитов делят на:
Микрогематурию — не меняется цвет мочи; количество эритроцитов колеблется от единичных до 10-20-100 в поле зрения.
Макрогематурия — моча становится темнокрасной или приобретает цвет «мясных помоев»; эритроциты не поддаются подсчету.
Для оценки степени гематурии пользуются количественными методами.
Макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии, порфирии, так как моча также красная (цвет за счет Hb, миоглобина, порфиринов).
По характеру течения: 1) эпизодическая гематурия, 2) рецидивирующая, 3) стойкая.
По локализации патологического процесса: 1) инициальная, 2) терминальная, 3) тотальная.
Для разграничения этих трех форм используется трехстаканная проба.
Инициальная (вначале мочеиспускания) гематурия свидетельствует о поражении начальной части уретры (травмы, язвы, опухоли). Терминальная гематурия (появление крови в средней порции и конце мочеиспускания) свидетельствует о воспалении, опухолевом процессе в простате и мочевом пузыре, может быть ущемление камня во внутреннем сфинктере мочевого пузыря. Тотальная гематурия (кровь во всех трех порциях) определяется при различных заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников и почек.
Гематурию делят на одностороннюю и двухстороннюю. Это выявляется только при цистоскопии. Гематурия также бывает болевая и безболевая.
Гематурия по локализации: 1) почечная (нефропатии, опухоли, травмы, гидронефроз, туберкулез почки), 2) мочеточниковая (камни, опухоли, стриктуры мочеточников), 3) пузырная (циститы, опухоли, камни, травмы)
Гематурия при урологической патологии (мочеточниковая и пузырная) бывает как правило односторонней, болевой, изолированной, часто макрогематурия.
Почечная гематурия как правило стойкая, двухсторонняя, безболевая и микрогематурия. Почечная гематурия как правило сочетается с протеинурией и лейкоцитурией. Исключением является болезнь Берже (форма хронического гломерулонефрита), которая протекает с болевой макрогематурией.
Причинами гематурии при нефропатиях бывает как правило повреждение мезангия, а также поражение цепочек и эпителия извитых канальцев.
Выделяют гломерулярную и негломерулярную почечную гематурию. Для этого изучается структура эритроцитов в фазово-контрастном микроскопе. Выявление в моче более 80% измененных эритроцитов свидетельствует о гломерулярном происхождении гематурии (в основном причиной является гломерулонефрит). 80% неизмененных эритроцитов говорит о негломерулярной природе гематурии.
Понятия выщелоченные и невыщелоченные эритроциты в современной нефрологии уже не используются, поскольку это зависит не от качества самих эритроцитов, их повреждения, а от осмолярности мочи.
Это выделение с мочой более 6 в поле зрения лейкоцитов. При выраженной лейкоцитурии (пиурии) лейкоциты не подлежат подсчету и густо покрывают поля зрения.
Для выявления скрытой лейкоцитурии иногда прибегают к провокационным пробам с преднизолоном. Больному вводится 30 мг преднизолона внутривенно. Затем через каждый час берут три порции мочи. Удвоение лейкоцитов хотя бы в одной порции свидетельствует о скрытой лейкоцитурии.
После выявления лейкоцитурии определяются ее источники — мочевые пути или почки, а также генез — инфекционный или воспалительный. Для этого используется трехстаканная проба и дополнительные методы исследования. На прохождение лейкоцитов из почки указывает одновременное обнаружение лейкоцитов и зернистых цилиндров. Следует помнить, что лейкоцитурия может быть асептической. Это бывает при интерстициональных нефритах, гломерулонефритах. Массивная лейкоцитурия практически всегда инфекционная, часто сочетается с бактериурией. Характерна для острого и обострения хронического пиелонефрита. При апостематозном пиелонефрите, обструктивном пиелонефрите лейкоцитурия может отсутствовать.
Для определения качественного состава лейкоцитов используются специальные методы окраски, а также фазово-контрастная микроскопия и биохимические методы. Можно определить вид лейкоцита. Нейтрофилы характерны для инфекционного процесса, лимфоциты — для реакции отторжения трансплантанта, эозинофилы — для хронического интерстициального нефрита.
Цилиндры бывают белковыми (гиалиновые и восковидные) и содержащие в белковом матриксе различные включения (эритроцитарные, лейкоцитарные, жировые, зернистые).
Гиалиновые цилиндры являются наиболее часто встречающимися. У здоровых не более 200 в мл. Патология при нефротическом синдроме и хронических гломерулонефритах. Восковидные цилиндры образуются при длительном стазе мочи в канальцах, характерны для гломерулонефрита.
Эритроцитарные цилиндры в основном определяются при почечной гематурии (гломерулонефрит, васкулиты, интерстициальные нефриты, инфаркт почки). Лейкоцитарные цилиндры характерны для остророго и интерстициального нефрита; жировые — для нефротического синдрома. Зернистые цилиндры, имеющие в своем составе клеточные включения, иногда считают предстадией восковидных цилиндров. Они всегда признак органического заболевания почек. Встречаются при хроническом гломерулонефрите, хронической почечной недостаточности.
Почки поддерживают гомеостаз организма и выполняют очень много функций: регуляция объема внеклеточной жидкости и крови, регуляция ионного состава крови, регуляция КОС, регуляция АД, регуляция эритропоэза, экскреция продуктов азотистого обмена.
Наиболее важное практическое значение для определения функции почек имеет следующее:
определение относительной плотности мочи в однократном анализе и при пробе Зимницкого;
определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
определение способности почек к разведению и концентрированию.
Относительная плотность мочи свидетельствует о способности почек к разведению и концентрированию, то есть регуляции внеклеточной жидкости. Она может колебаться в пределах 1005-1025. Относительная плотность мочи зависит от выпитой жидкости и диуреза. Обильное потребление жидкости приводит к значительному выделению мочи низкой плотности, а ограниченное потребление жидкости, потери ее при потоотделении, поносах, сопровождается уменьшением выделения мочи и повышением ее плотности.
Практически концентрационную функцию почек можно считать нормальной при относительной плотности в утренней порции 1020-1018. Низкая относительная плотность при повторном исследовании свидетельствует о снижении концентрационной функции почек. Наблюдается при хронической почечной недостаточности, хронических интерстициальных нефритах, пиелонефритах, канальцевых дисфункциях, почечном несахарном диабете, поликистозе, гидронефрозе. Высокая относительная плотность мочи определяется при нефротическом синдроме за счет белка в моче, при сахарном диабете за счет глюкозы.
Для уточнения концентрационной функции используется специальные пробы. Самой простой является проба Зимницкого, Суточное количество мочи собирается через каждые 3 часа в отдельную посуду. У здорового человека суточное выделение мочи составляет 70-75% от выпитой жидкости. Дневной диурез составляет 65-80% от суточного. Колебания относительной плотности мочи в пробе Зимницкого составляют не менее 12-16 (например, 1006-1020). При нарушении способности почек к разведению на ни в одной порции не будет относительная плотность ниже 1011-1013, а при снижении концентрационной функции — не превышает 1020. Показатели относительной плотности мочи ниже 1011-1013 указывают на гипостенурию. Низкая относительная плотность и снижение ее колебаний называется изогипостенурией. Встречается при хронической почечной недостаточности. Умеренное снижение относительной плотности наблюдается при хронических пиелонефритах, особенно при обострениях (нарушение реабсорбции в канальцах).
Определение способности почек к разведению и концентрированию осуществляется с помощью пробы с сухоедением. Это более точный метод, чем проба Зимницкого. Больной в течение 24 часов, а в классической пробе по Фольгарду в течении 36 часов, не употребляет жидкую пищу. Мочу собирают как при пробе Зимницкого. При хорошей концентрационной функции почек количество мочи резко снижается до 500-600 мл, а относительная плотность мочи возрастает до 1028-1034 и выше. Когда снижена концентрационная функция почек, то суточный диурез больше указанного, а относительная плотность мочи не превышает 1028. Колебания в пределах 1020-1024 свидетельствуют об отчетливом нарушении, а менее 1020 — о резком снижении способности почек к концентрированию. Не следует проводить эту пробу у больных получающих мочегонные.
На практике чаще пользуются модифицированной пробой с сухоядением (18-часовая). Больной не пьет с 2 ч дня до 8 ч утра. В 8 ч больной мочится (эта моча не исследуется). Затем в течение 1-1,5 ч собирают мочу. Предельное значение относительной плотности 1024. Если менее 1024 — снижение функции почек.
Проба на разведение. Это исследование характеризует способность почек максимально разводить мочу в условиях искусственной гипергидратации. Водная нагрузка чаще однократная или длится в течении суток. При однократной пробе больной в течении 30-90 минут выпивает воду или слабый чай из расчета 20 мл на килограмм веса. У здоровых лиц относительная плотность мочи снижается до 1003. Причем в течении первых 2 ч выделяется более 50% выпитой жидкости, в течении 4 ч — более 80%. При нарушении функции почек относительная плотность мочи не снижается менее 1004.
Определение креатинина. Является конечным продуктом креатинина крови. Он продуцируется мышечными клетками и фильтруется клубочками, практически не реабсорбируясь. Поэтому содержание креатинина крови точно отражает экскреторную функцию почек. Содержание креатинина не зависит от физических нагрузок, от диеты, что встречается при исследовании мочевины и остаточного азота. Концентрацию креатинина выявляют с помощью реактивов химическим путем. В норме концентрация креатинина в крови составляет 0,06-0,123 ммоль/л. При снижении функции почек креатинин крови возрастает.
Исследование скорости клубочковой фильтрации. Используется метод клиренса (очищения) веществ, которые в процессе транспорта только фильтруются и не реабсорбируются. В этом отношении очень пригоден креатинин. Также используется инулин и мочевина. Исследуется креатинин в моче, крови и рассчитывается по формуле в зависимости от минутного диуреза. Норма — 80-120 мл/мин.
Зная СКФ можно подсчитать реабсорбцию в %:
После 40 лет СКФ постепенно снижается, примерно на 1% в год. В возрасте 80-89 лет она может составлять от 40 до 100 мл/мин. При заболеваниях почек фильтрационная функция снижается. При ХПН СКФ может быть 2-5 мл/мин. Причины нарушения концентрационной функции почек является снижение массы действующих нефронов, уменьшение фильтрирующей способности клубочков, снижение почечного плазматока, обструкция почечных канальцев, избыточная фильтрация через поврежденный эпителий канальцев и др. Это встречается при хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, хроническом интерстициональном нефрите, амилоидозе, нефросклерозе, артериальной гипертензии. СКФ может снижаться не только при почечной патологии, но и в условиях гипотонии, при шоках, при гиповолемии, при выраженной сердечной недостаточности.
Значительно реже при патологических состояниях в почках развивается состояние гиперфильтрации (СКФ выше 120 мл/мин). Бывает на ранней стадии сахарного диабета, при гипертонической болезни, хронических гломерулонефритах. В настоящее время рассматривается как один из механизмов прогрессирования почечной недостаточности.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обзорная рентгенография. Это обязательный метод. Подготовка больного с помощью клизмы накануне и безуглеводной диеты. Позволяет уточнить форму, величину, наличие, количество почек, их расположение, а также наличие рентгеноконтрастных камней. Левая почка обычно расположена выше правой на 1,5-2 см. Тень левой почки должна делиться пополам XIIребром. При переходе из горизонтального в вертикальное положение почки смещаются на 1-1,5 см.
Внутривенная урография. Видна тень почек, мочеточников и мочевого пузыря. Можно оценить не только анатомическое состояние почек, но и функциональное, так как можно проследить как быстро и хорошо выделяется контраст. Через 5 — 10 — 15 — 20 — 30 — 60 мин делаются рентгеновские снимки. Особенно информативно исследование для диагностики хронических пиелонефритов, так как можно оценить состояние чашечно-лоханочной системы. Модификацией внутривенной урографии является метод инфузионной урографии.
Ретроградная пиелография. Используется в урологии для диагностики опухолей, туберкулеза, аномалий развития, стриктур мочеточников, мочекаменной болезни. Контраст вводится через мочевой пузырь и мочеточники в лоханки. Возможно инфицирование почек, поэтому редко используется в нефрологии.
Антеградная пиелография. Контраст вводится в лоханку путем чрезкожной пункции. Используется в основном при так называемой нефункционирующей почки (неинформативность других методов).
К дополнительным рентгенологическим методам относится томография, рентгеновское исследование в условиях ретропневмоперитонеума (введение газа в забрюшинное пространство), ангиография (при подозрении на опухоль почки, надпочечников, при гидронефрозе, при вазоренальной гипертензии). В последнее время в клиническую практику внедрен метод почечной ангиографии с компьютерной обработкой получаемого изображения, так называемая цифровая субтракционная ангиография. Контраст, количество которого в 2-3 раза меньше, чем при обыкновенной внутривенной урографии, вводится внутривенно. Компьютером производится цифровая обработка звуковых сигналов для получения изображения почек. Реже в клинической практике используется такие рентгенологические методы, как почечная венография и венокаваграфия, лимфография. Компьютерная томография используется в основном для диагностики объемных образований (камней в почках, поликистоза, опухолей предстательной железы, мочевого пузыря).
Эти методы противопоказаны при выраженной почечной недостаточности, при повышенной чувствительности к йоду и при тяжелых заболеваниях печени. При проведении этих исследований возможны аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, возможен коллапс, ОПН, острая печеночная недостаточность. Эти методы обязательно выполняются в присутствии лечащего доктора. К побочным реакциям относится головная боль, головокружение, гиперемия лица. падение артериального давления. При аллергических реакциях прежде всего используется тиосульфат натрия, как антидот йода.
РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Самостоятельного значения для постановки диагноза не имеют. Используются в комплексном обследовании.
При изотопной ренографии со стороны спины в положении сидя больному устанавливаются два датчика, третий в проекции сердца. После внутривенного введения гипурана регистрируются графики выделения изотопа из крови. Каждая ренограмма состоит из трех отделов: васкулярного, секреторного и экскреторного. Сравнивая функцию правой и левой почки можно оценить три эти сегмента: сосудистый, секреторный и экскреторный.
Сцинтиграфия почек. Выявляется изменения функции почек. Можно увидеть подозрения на опухоли почек, когда видно разрежение распределения изотопа.
Ультразвуковое сканирование почек (Эхография) — неинвазивное исследование почек, очень широко используется в настоящие время. Метод позволяет уточнить размеры почек, положение, аномалии почек, выявить опухоли, кисты почек, конкременты, гидронефроз. УЗИ должно проводиться в комплексе с другими исследованиями.
У здорового человека при УЗИ-исследовании нормальная длина почки составляет 7,5-12 см, ширина – 4,5-6,5 см, толщина – 3,5-5 см. Важно отметить, что разность длины обеих почек в норме не должна превышать 1,5-2 см. Толщина паренхимы варьирует от 1,5 до 2 см. В продольном направлении почка определяется в виде овоидного эхонегативного образования, несколько уплощённого в переднезаднем направлении, которое хорошо дифференцируется от окружающих тканей. Почечный синус имеет вид удлинённого участка повышенной эхогенности, расположенного в центре почки. При поперечном исследовании он приобретает овальную или округлую форму. По наружной поверхности определяется фиброзная капсула почки в виде чёткого эхопозитивного образования толщиной до 1,5 мм. Кнаружи от неё, особенно у пожилых бывает видна зона пониженной эхогенности, которая является прилежащей частью жировой капсулы.
Паренхима почки имеет очень нежную, почти анэхогенную внутреннюю структуру. Это необходимо учитывать, чтобы не принять нормальную структуру паренхимы за множественные мелкие кисты. Иногда при исследовании в реальном масштабе времени почечная паренхима выглядит менее однородной. В ней между капсулой и синусом, особенно у молодых, можно видеть множественные почти округлые эхонегативные образования – почечные пирамиды. Их диаметр колеблется от 0,5 до 0,9 см. В нормальных условиях соотношение площади паренхимы и элементов почечного синуса составляет приблизительно 2:1. У детей оно больше, у пожилых – значительно меньше.
Если чашечки содержат небольшое количество мочи, они определяются как небольшие округлые эхонегативные (жидкостные) образования, диаметр которых в норме не превышает 0,5 см. В большинстве случаев в области ворот почки удаётся выявить и лоханку. При поперечном исследовании она имеет вид либо двух параллельных эхосигналов с эхонегативной прослойкой, либо веретенообразного жидкостного образования. Переднезадний размер лоханки редко превышает 0,5 см.
Это прижизненное морфологическое исследование почечной ткани. Метод широко используется с 50-х годов. Проводится закрытым и открытым методом. Открытый — это операционный метод, используется редко, в основном пользуются закрытым методом (пункционная биопсия почек). Биопсия почек проводится с диагностической целью. В 30% случаев она меняет диагноз. Кроме того, биопсия проводится для оценки характера изменений в почках и выбора терапии. Биопсия уточняет причины почечной протеинурии, гематурии, устанавливает природу нефротического синдрома, различных вариантов хронических гломерулонефритов, амилоидоза, диабетического гломерулосклероза, подагрической почки, артериальной гипертензии. При оценки биопсийного материала используют различные методы окраски, электронную, люминесцентную микроскопию (видны отложения иммунных комплексов).
Абсолютные противопоказания к биопсии:
наличие единственной функционирующей почки,
нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция, тромбоцитопения, геморрагический диатез),
повышение венозного давления в большом круге кровообращения (правожелудочковая недостаточность),
гидронефроз, пионефроз, поликистоз,
наличие аневризмы почечной артерии.
Должна быть сделана запись, что больной не против исследования.
Относительные противопоказания: 1) тяжелая артериальная гипертензия (более 110 мм.рт.ст.), 2) ХПН (креатинин более 0,44 ммоль/л), 3) патологическая подвижность почек, 4) выраженный распространенный атеросклероз.
Осложнения: кровотечение в лоханку, под капсулу, в клетчатку; образование гематомы, нагноение последней; повреждение соседних органов.
При обследовании нефрологического больного на первом месте идет доктор со своей диагностической концепцией, которую он будет доказывать с помощью специальных методов исследования.
Показания для биопсии почки (И.Е. Тареева, 2000):
стойкая или рецидивирующая гломерулярная гематурия
почечная паренхиматозная гипертензия неясного генеза
канальцевая дисфункция неясного генеза
ОПН с системными признаками
ОПН с симптомами гломерулонефрита
ОПН с анурией, персистирующей более 3 недель
источник
2. Сальные железы начинают функционировать с возраста:
3. Ядерная желтуха при гемолитической болезни новорожденных обусловлена высоким содержанием в крови:
4. Наиболее частыми входными воротами при сепсисе новорожденных являются:
5. К инфекционным заболеваниям кожи новорожденных относится:
6. Асфиксия новорожденного легкой степени оценивается по шкале Апгар в баллах:
7. Наиболее частой причиной гипоксии плода является:
б) погрешности в диете беременной
8. Непосредственно к возникновению родовой травмы у новорожденных приводят:
а) хромосомные заболевания
б) нарушения белкового обмена
+в) несоответствие размеров головки плода и таза матери
9. Специфическое осложнение гемолитической болезни новорожденных:
+г) билирубиновая энцефалопатия
10. Ребенок поворачивается самостоятельно с живота на спину в возрасте:
11. Воспаление пупочной ранки новорожденного называется:
12. Лимфатико-гипопластический диатез у детей характеризуется увеличением лимфатических узлов и:
13. При нервно-артритическом диатезе у ребенка нарушается обмен:
14. При гипотрофии II степени дефицит массы тела ребенка составляет в процентах:
15. Образование «чёток» на ребрах, «браслеток» наблюдается при:
16. Исследование мочи ребенка по Сулковичу обязательно проводят при лечении:
17. Судороги при спазмофилии у детей обусловлены изменениями в крови:
а) повышением уровня железа
б) повышением уровня кальция
в) понижением уровня железа
+г) понижением уровня кальция
18. Сдавленный (петушиный) крик на вдохе у ребенка наблюдается при:
19. К хромосомным заболеваниям относится:
20. Характер одышки при ложном крупе:
21. Ведущий клинический симптом обструктивного бронхита у детей:
+в) затрудненное дыхание, одышка
22. Светлая кожа, голубые глаза, светлые волосы, «мышиный» запах характерны для:
23. Анатомические особенности Евстахиевой трубы у ребенка, способствующие частому развитию отита, как осложнению ринита:
24. Ведущий симптом острого бронхита у детей:
в) значительное повышение температуры
25. Лихорадка, одышка, кашель, интоксикация, укорочение перкуторного звука характерны для:
б) рецидивирующего бронхита
26. Пикфлуометрия проводится ребенку для:
+а) мониторинга бронхиальной астмы
б) лечения бронхиальной астмы
в) снижения температуры тела
г) улучшения выделения мокроты
27. При диагностике фолликулярной ангины обязательным является:
+г) мазок с миндалин на бациллу Йоффлера
28. Ведущим симптомом при остром отите у детей является:
29. При приступе бронхиальной астмы характер одышке:
30. Изменение тембра голоса, грубый лающий кашель, затрудненный удлиненный вдох с участием вспомогательной мускулатуры наблюдаются у детей при:
31. Наследственное заболевание с замедленной свертываемостью крови – это:
32. Причиной инвалидизации при гемофилии является:
33. Характер сыпи при тромбоцитопенической пурпуре:
в) геморрагическая звездчатая
34. Ребенок с гемофилией должен постоянно наблюдаться:
б) главным врачом поликлиники
+в) гематологом специализированного центра
35. Системное воспалительное заболевание капилляров, артериол и венул – это:
+а) геморрагический васкулит
в) тромбоцитопеническая пурпура
36. Общее название злокачественных заболеваний крови у детей:
37. Детский хирург и педиатр одновременно наблюдают детей с геморрагическим васкулитом при:
38.Незрелые формы кровяных клеток, выраженная анемия, снижение уровня тромбоцитов в периферической крови наблюдается при:
б) железодефицитной анемии
г) геморрагическом васкулите
39. Основным методом диагностики лейкоза у детей является:
а) клинический анализ крови
б) биохимический анализ крови
40. При ревматизме у детей преимущественно поражается система:
41. Ведущая роль в этиологии ревматизма у детей принадлежит:
в) золотистому стафилококку
+г) гемолитическому стрептококку группы А
42. Поражение нервной системы ревматической этиологии у детей проявляется развитием:
43. Исход ревматического эндокардита у детей:
а) вегетососудистая дистония
44. Ревматическая хорея у детей проявляется:
+в) гримасничанье, мышечная атония
г) ларингоспазм, осиплость голоса
45. Важное значение в диагностике пороков сердца у детей имеет:
б) биохимический анализ крови
+в) ультразвуковое исследование сердца
46. При вегетососудистой дистонии у детей возникает синдром:
47. Для лечения врожденных пороков сердца необходимо использовать:
48. Существенную роль в этиологии гастрита и язвенной болезни отводят:
а) энтеропатогенной палочке
+в) хеликобактерным микроорганизмам
49. Характер болей при гипертонической форме дискинезии желчевыводящих путей:
+б) схваткообразные, непродолжительные
в) постоянные, тупого характера
50. Голодные сезонные боли в эпигастральной области характерны для:
а) дискинезии желчевыводящих путей
+б) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
в) калькулезный холецистит
51. Наиболее информативный и широко применяемый метод исследования при заболеваниях желудка:
а) дуоденальное зондирование
52. Зуд в перианальной области характерен:
53. Интоксикация, аллергические реакции, эозинофилия у детей характерны для:
+г) большинства гельминтозов
54. Появление у детей одновременно с гематурией, протеинурией отеков и повышения АД характерно для:
55. Наиболее частый путь инфицирования при пиелонефрите у девочек:
56. Острое начало, боли в низу живота, частое болезненное мочеиспускание характерны для:
в) дисметаболической нефропатии
57. Бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы с поражением канальцев – это:
58. Высокая лейкоцитурия и бактериурия у детей характерны для:
в) очагового гломерулонефрита
г) диффузного гломерулонефрита
59. Для острого периода гломерулонефрита у детей характерны:
60. Вторичный обструктивный пиелонефрит у детей развивается на фоне:
а) иммунодефицитных состояний
б) обменных нарушений в организме
+в) аномалий в строении почки и наличия камней
г) гормональной дисфункции
61. Проба по Зимницкому определяет:
+а) функциональную способность почки (выделительную и концентрационную)
б) количество форменных элементов в 1 мл мочи
в) количество форменных элементов в суточном объеме мочи
62. Важнейший этиологический фактор сахарного диабета у детей:
в) избыточный прием белков
+г) наследственная отягощенность
63. Клинические симптомы сахарного диабета у детей:
+а) полифагия, полидипсия, полиурия
б) лихорадка, кашель с мокротой
г) экзофтальм тремор рук, тахикардия
64. При сахарном диабете у детей в общем анализе моче наблюдается:
а) высокий удельный вес, гематурия
+б) высокий удельный вес, глюкозурия
в) низкий удельный вес, бактериурия
г) низкий удельный вес, лейкоцитурия
65. Передозировка инсулина при лечении сахарного диабета ведет к развитию комы:
а) диабетической (гипергликемической)
66. «Накрахмаленные» пеленки у детей грудного возраста наблюдаются при:
67. Для выявления скрытого сахарного диабета у детей проводится:
в) анализ мочи по Нечипоренко
+г) тест толерантности к глюкозе
68. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе появляется при коме:
69. После инъекции инсулина у ребенка появилась потливость, тремор, потеря сознания – это:
а) гипергликемическая кома
70. Гипотиреоз у детей – это синдром недостаточной функциональной активности:
71. Сердцебиение, дрожь тела, эмоциональная лабильность характерны для:
+а) диффузного токсического зоба
г) вегетососудистой дистонии
72. ЧДД новорожденного:
73. «Голосовое дрожание» определяется при помощи:
74. Систола – это:
+а) пик сокращения сердечной мышцы
б) пик расслабления сердечной мышцы
г) сумма сокращений и расслаблений сердечной мышцы
75. Процесс образования форменных элементов крови – это:
76. Для железодефицитной анемии характерно:
а) гемоглобинпения, эритропения, анизоцитоз, пойкилоцитоз
б) эритроцитоз, гипергемоглобинемия, нормоцитоз, макроцитоз
в) эритропения, гемоглобинемия, микроцитоз
77. Тромбоцитопеническая пурпура – это болезнь:
78. Слюнные железы у грудного ребенка начинают функционировать:
79. Чем объясняется склонность к срыгиваниям и рвоте детей грудного возраста:
б) функциональной незрелостью желудка
в) слабым развитием кардиального отдела и дна желудка
80. Первородный стул – это:
81. Недержание мочи – это:
82. Число мочеиспусканий у детей грудного возраста:
в) не менее 10 раз в сутки
83. Какое из перечисленных заболеваний эндокринной системы вызвано повышенным содержанием тироксина и трийодтиранина:
+б) диффузный токсический зоб
84. Гинекомастия – это:
а) увеличение молочных желез у девочек до наступления полового созревания
+б) увеличение молочных желез у мальчиков
в) увеличение молочных желез у девочек в период полового созревания
85. У ребенка трех лет в крови уровень глюкозы 6,5 ммоль/л, из анамнеза выяснено, что у папы сахарный диабет 2 типа, масса тела ребенка 32 кг. Ваша тактика:
а) повторное исследование крови для определения глюкозы натощак
+б) глюкозотолерантный тест
в) определение гликозированного гемоглобина
86. У ребенка 12 зубов. Какому возрасту наиболее соответствует эта зубная формула:
87. Для какого синдрома характерно увеличение объема головы:
88. Выраженные лобные и затылочные бугры у ребенка характерны для:
89. Основная причина возникновения приобретенных пороков сердца:
90. Первыми проявлениями экссудативно-катарального диатеза являются:
г) затрудненное дыхание через нос
91. Характерным симптомом рахита в период разгара является:
в) папулезная сыпь на коже
+г) размягчение костей черепа
92. Основные клинические симптомы пневмонии у детей:
а) напряжение большого родничка, рвота
+б) кашель, одышка, интоксикация
в) отеки на лице, повышение АД
93. Основным симптомом железодефицитной анемии является:
а) розовый цвет лица, яркие губы
+г) бледность кожи и слизистых
94. Для катаральной формы стоматита характерны симптомы:
а) дизурические явления, полиурия
б) тошнота, рвота, жидкий стул
в) жажда, повышенный аппетит
+г) обильное слюнотечение, отказ от еды
95. Потливость, облысение затылка наблюдаются у ребенка при:
96.Бронхиальная астма у ребенка характеризуется:
б) спастическими судорогами
97. Причиной нервно-артритического диатеза является нарушение обмена:
98. Пузырчатка новорожденного характеризуется появлением на туловище:
+в) вялых пузырей с гнойным содержимым
99. Фактор, способствующий развитию сепсиса новорожденных:
+а) хронические очаги инфекции у матери
г) тщательный уход за ребенком
100. Ведущим симптомом гемофилии является:
+б) длительное кровотечение (отсроченное), гемартрозы
в) мелкоточечная геморрагическая сыпь
101. Для острого гастрита у детей характерно:
а) одышка, боль за грудиной
+б) боль в эпигастрии, рвота
г) пастозность лица, жидкий стул
102. Характерным признаком явной спазмофилии является:
а) субфебрильная температура
103. Поводом для подозрения на инфекционный эндокардит в послеоперационном периоде может быть все, кроме:
в) появление новых шумов в сердце
104. Для диагностики аскаридоза необходимо сделать обследование:
а) соскоб с перианальных складок
105. Мазок из зева берется:
+а) перед едой до полоскания зева
106. Пробу по Зимницкому собирают:
а) после подмывания, среднюю порцию, утром
б) в течение суток в одну емкость
в) в течение двух суток 12 порций
+г) в течение суток 8 порций
107. Самая легкая форма ГБН развивается вследствие:
б) внутриутробной инфекции
+г) несовместимость по АВ0-системе
108. Основным клиническим признаком пневмонии новорожденного является:
+б) напряжение крыльев носа, пенка в углу рта
г) выбухание большого родничка, судороги
109. Фактор, способствующий развитию рахита:
б) длительное грудное вскармливание
г) своевременное введение прикормов
110. Для гнойной ангины характерны симптомы:
а) головная боль, многократная рвота
б) расстройство зрения, судороги
в) чихание, заложенность носа
+г) интоксикация, боль в горле
111. Причиной развития рахита и спазмофилии нарушение обмена:
112. Для клиники ревматизма характерны:
а) постоянные боли в суставах и трубчатых костях, особенно по ночам
б) боли в суставах при спуске с лестницы
+в) «летучие» и симметричные боли в крупных суставах
г) боли в суставах после приема мясной пищи, алкоголя
113. Для основных критериев Киселя-Джонса характерно все, кроме:
114. Признаки врожденных пороков сердца:
а) синюшный оттенок кожи, губ
в) на рентгеновских снимках изменения конфигурации сердца
+г) все перечисленное верно
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9411 — 
| 7313 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
ЛЕКЦИЯ № 20. Лабораторное обследование мочевыделительной системы
1. Лабораторные методы исследования системы мочеотделения
Мочу для анализа собирают утром в чистую сухую посуду. При исследовании изучают физические свойства мочи (количество, цвет, относительную плотность, реакцию). Химическое исследование включает в себя определение белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина, уробилиноидов. Следующий этап включает в себя микроскопию мочевого осадка. В моче можно обнаружить эпителий, форменные элементы крови (лейкоциты, эритроциты), цилиндры.
Если подозревается воспалительный процесс, для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам производят посев мочи на питательные среды с последующим бактериоскопическим и бактериологическим исследованием.
Нормальное суточное количество мочи составляет 1500–2000 мл; увеличение его (полиурия) может встречаться при приеме мочегонных средств, большом приеме жидкости внутрь, нередко наблюдается при сахарном диабете, нарушении функциональных возможностей почек с возникновением почечной недостаточности.
Уменьшение выделения мочи (олигоурия) происходит в физиологических условиях. Мочеотделение уменьшается летом в жаркую погоду, при интенсивной физической работе, сопровождающейся интенсивным потоотделением, уменьшении употребления жидкости.
Причиной патологической олигурии может являться наличие препятствия для хода мочи на любом уровне системы мочеотделения: обтурации конкрементами, сдавления опухолью и др. Часто олигурия связана с заболеваниями почек, при которых нарушаются их основные функции.
Относительная плотность мочи колеблется от 1,001 до 1,040, в среднем составляя 1,020-1,026. Относительная плотность мочи определяется содержанием в ней осмотически активных веществ, а это определяется функциональной активностью почек, их концентрационной способностью.
В нормальном состоянии цвет мочи соломенно-желтый. Он может изменяться при употреблении в пищу веществ, содержащих пигмент (например, свеклы), заболеваниях почек, сопровождающихся появлением эритроцитов в моче (выделяется моча цвета мясных помоев). Это наблюдается при гломерулонефрите, опухолях почек, мочевого пузыря. Приступ почечной колики также сопровождается появлением примеси крови в моче из-за повреждения мочеточников острыми краями конкремента. Появление билирубина в моче придает ей цвет темного пива. В норме моча прозрачная. Помутнение мочи может быть связано с наличием в ней примесей слизи, клеток. Это встречается при воспалительных заболеваниях.
Реакция мочи. В норме рН мочи составляет 6,0. Повышенная кислотность может свидетельствовать об алкалозе.
Химические вещества (белок, глюкоза, ацетон, билирубин) в норме в моче не определяются.
Белок появляется в моче при поражении мембраны клубочков, когда ее поры становятся проницаемыми для белка. Это характерно для гломерулонефрита, амилоидоза и других состояний, при которых появляется нефротический синдром.
Глюкоза в моче появляется при гипергликемии (сахарном диабете). Эпителиальные клетки – 0–3 в поле зрения; эритроциты– единичные в препарате; лейкоциты – 1–2 в поле зрения; цилиндры отсутствуют; слизь отсутствует; бактерии не более 50 000 в1 мл. Лейкоциты, цилиндры, эпителий и увеличение бактерий свидетельствуют о наличии воспалительного процесса. Появление эритроцитов свидетельствует о гематурии.
2. Исследование мочи по Аддису-Каковскому, Нечипоренко, Зимницкому. Диагностическое значение
Помимо общего анализа мочи, для лабораторной диагностики заболеваний почек применяют некоторые другие методы анализы мочи.
Исследование мочи по Аддису-Каковскому
Этот метод применяют для определения в моче форменных элементов (лейкоцитов, эритроцитов), цилиндров. Для этого анализа мочу собирают в течение суток по определенной методике.
В определенное время (например, в 8 ч) больной должен помочиться, а затем с этого времени до 8 ч утра следующего дня в чистую сухую трехлитровую банку собирают мочу.
Далее от всего объема мочи, собранной за сутки, берут 1/50часть. Эту мочу центрифугируют в специальной градуированной пробирке на протяжении 5 мин со скоростью 2000 об/мин. Моча после центрифугирования разделяется на осадок и надосадочную жидкость.
Из полученного осадка берут для исследования 0,6 мл, вносят в камеру Бюргера. Производят подсчет всех форменных элементов: лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров. Для расчета на суточный объем мочи полученное количество клеток умножают на 60000. Норма форменных элементов в анализе по Аддису-Каковскому: лейкоцитов – 2 000 000, эритроцитов – 1 000 000, цилиндров – 20 000.
Анализ мочи по Нечипоренко
Для анализа берут среднюю порцию утренней мочи в чистую сухую баночку (первая порция мочи обычно из мочевыводящих путей, потому для исследования берут мочу из средней порции). Из этого объема для анализа берут 1 мл. Этот объем помещают в счетную камеру и подсчитывают количество форменных элементов. В норме содержание форменных элементов в этом анализе составляет 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, гиалиновых цилиндров встречается до 20.
Необходимость проведения данной группы анализов возникает при наличии сомнительных результатов, полученных в общем анализе мочи. Для уточнения данных, количественной оценки форменных элементов мочевого осадка и проводят анализы мочи по Нечипоренко и Аддису-Каковскому.
Эритроциты, как и лейкоциты, появляющиеся в моче, могут иметь почечное происхождение, могут появляться из мочевыделительных путей. Причинами появления эритроцитов почечного происхождения могут быть повышение проницаемости гломерулярной мембраны для эритроцитов при гломерулонефрите (такая гематурия сочетается с протеинурией). Кроме того, эритроциты могут появляться при опухолях почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей. Кровь в моче может появляться при повреждении конкрементами слизистой мочеточников, мочевого пузыря. Гематурия может выявляться только лабораторными методами (микрогематурия), а может определяться визуально (при макрогематурии моча цвета мясных помоев). Наличие лейкоцитов позволяет предположить воспаление на уровне почек (острое или хроническое воспаление – пиелонефрит), мочевого пузыря (цистит) или уретры (уретрит). Иногда уровень лейкоцитов может повышаться и при гломерулонефрите. Цилиндры представляют собой «слепок» канальцев, образующийся из слущенных клеток эпителия канальцев. Их появление является признаком хронических заболеваний почек.
Одним из основных методов функционального исследования почек является проба Зимницкого. Целью проведения этой пробы является оценка способности почек к разведению и концентрации мочи. Для проведения этой пробы моча должна быть собрана за сутки. Посуда для сбора мочи должна быть чистой и сухой.
Для проведения анализа необходимо собирать мочу отдельными порциями с указанием времени через каждые 3 ч, т. е. всего 8порций. Проба позволяет оценить суточный диурез и количест-во мочи, выделяемой в течение дня и за ночь. Кроме того, в каждой порции определяют удельный вес мочи. Это необходимо для определения функциональной способности почек.
Суточный диурез в норме составляет 800-1600 мл. У здорового человека количество мочи, выделенной в течение дня, преобладает над ее количеством, выделенным за ночь.
В среднем каждая порция мочи составляет 100–200 мл. Относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,009-1,028. При почечной недостаточности (т. е. неспособности почек к разведению и концентрации мочи) отмечаются следующие изменения: никтурия – повышенное выделение мочи в ночное время по сравнению с дневным, гипоизостенурия – выделение мочи с пониженной относительной плотностью, полиурия – количество выделяемой за сутки мочи превышает 2000 мл.
источник