Преаналитический этап общего анализа мочи

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра клинической лабораторной диагностики и бактериологии ФПК и ПП

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ ЭТАП ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Учебное пособие для студентов III курса Специальности 060105.65 — Медико-профилактическое дело

Преаналитический этап лабораторных исследований (учебное пособие) – Екатеринбург: УГМУ, 2014. — 17 с.

Учебное пособие содержит информацию об условиях и правилах сбора биологического материала для наиболее распространенных в клинической практике исследований мочи и кала, технологии взятия венозной и капиллярной крови.

Предназначено для студентов, изучающих цикл медико-профилактических дисциплин. Пособие будет полезно при подготовке к производственной практике «Помощник лаборанта клинических лабораторий лечебно-профилактических учреждений и лабораторий учреждений, осуществляющих свою деятельность в целях обеспечения государственного санитарно-эпидемического надзора».

Рецензент – доктор мед. наук, проф. В.В. Базарный

Введение. Структура лабораторного теста

За последние годы, благодаря внедрению современных технологий в клиническую практику, существенно возросла роль лабораторных исследований в диагностике и оценке эффективности лечения различных заболеваний. Лабораторные тесты нередко являются более чувствительными показателями состояния пациента, чем его самочувствие и параметры других диагностических методов. Важные решения врача по ведению пациента часто опираются на лабораторные данные. В связи с этим приоритетной задачей современной клинической практики является обеспечение высокого качества и достоверности результатов лабораторных исследований.

Лабораторно-диагностическое исследование подразделяется на 3 этапа:

1. Преаналитический этап частично проводится вне лаборатории и включает в себя:

∙ прием пациента врачом, назначение необходимых лабораторных исследований

∙ заполнение бланка-заявки на исследование

∙ получение пациентом инструкций об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору материала

∙ доставка материала в лабораторию

∙ приём материала в лабораторию

∙ подготовка к проведению исследования

2. Аналитический этап проходит непосредственно в лаборатории и состоит из следующих процедур:

∙ Подготовка анализаторов, реактивов, калибраторов к проведению исследований

∙ проведение внутрилабораторного контроля качества

∙ непосредственно проведение исследований

∙ обработка полученных результатов, их регистрация

∙ написание заключения по результатам исследований

3. В постаналитический этап входит:

∙ доставка результатов исследования врачу

∙ оценка результатов анализа

∙ использование результатов анализа в обосновании диагноза и лечения. На преаналитический этап приходится до 60% времени, затрачиваемого на

лабораторные исследования. Ошибки на этом этапе неизбежно приводят к искажению результатов анализов. Помимо того, что лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на проведение повторных исследований, их более серьезным следствием может стать

неправильный диагноз и неправильное лечение. Правильности выполнения процедур преаналитического этапа следует уделять особенное внимание, т.к. неправильно взятый биоматериал для исследования непригоден.

На результаты лабораторных исследований могут влиять факторы, связанные с индивидуальными особенностями и физиологическим состоянием организма пациента, такие как: возраст; раса; пол; диета и голодание; курение и употребление алкогольных напитков; менструальный цикл, беременность, менопаузальный статус; физические упражнения; эмоциональное состояние и психический стресс; циркадный и сезонные ритмы; климатические и метеорологические условия; прием фармакологических препаратов, положение тела при взятии крови. Присутствие всех влияющих на результат анализа факторов необходимо зафиксировать, чтобы избежать ошибочной интерпретации результатов исследования. Поскольку результаты лабораторных тестов зависят от того, как пациент был подготовлен к исследованию, необходимо добиваться того, чтобы каждый человек собирающий биоматериал на анализ был должным образом проинструктирован.

Для общего анализа мочи рекомендуется использовать утреннюю, самую концентрированную порцию мочи. При этом придерживаются правил:

1. Сбор мочи проводит сам больной. Собирается вся порция мочи натощак сразу после сна. Желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 часа ночи.

2. Для сбора мочи используется чистый широкогорлый сосуд с крышкой.

3. Собирать мочу надо сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Мочу из судна, горшка брать нельзя, так как даже после их прополаскивания сохраняется осадок фосфатов, способствующих разложению мочи

4. Перед сбором мочи предварительно необходимо провести тщательный туалет

5. Мужчины при мочеиспускании должны полностью освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала, оттянув кожную складку. Женщинам следует раздвинуть половые губы и перед мочеиспусканием тщательно протереть влажным тампоном область мочеиспускательного канала.

6. Интервал между сбором мочи и доставкой в лабораторию должен быть как можно меньше.

7. Моча, собранная для общего анализа, может храниться до выполнения исследования не более 1,5-2 часов, обязательно в холодном месте. Применение

консервантов нежелательно, но

допускается, если между мочеиспусканием и

исследованием проходит более

8. Во время месячных мочу не исследуют. После цистоскопии анализ мочи можно назначить не ранее чем через 5-7 суток.

Если в лабораторию доставляется не вся собранная моча, то перед сливанием ее части необходимо тщательное взбалтывание, чтобы осадок, содержащий форменные элементы и кристаллы, не был утрачен.

Для пробы Нечипоренко собирают среднюю порцию утренней мочи.

Мочу для пробы Зимницкого собирают в течение суток каждые 3 часа в отдельные ёмкости. В 6 часов утра обследуемый опорожняет мочевой пузырь (эта порция для анализа не используется). Затем каждые 3 часа (до 6 часов утра следующего дня) собирается моча в 8

отдельных бутылок. Проба проводится при обычном питьевом режиме, но желательно, чтобы количество выпитой жидкости за сутки не превышало 1-1,5л.

Сбор суточной мочи для биохимического анализа:

• Первая утренняя порция мочи удаляется, засекается время.

• Все последующие порции мочи, выделенные в течение дня, ночи и утреннюю порцию, собранную через 24 часа, в аналогичное время следующего дня, собирают в одну емкость, которая хранится в прохладном месте (+4 +8) в течение всего времени сбора.

• После завершения сбора мочи точно измерить объем собранной мочи, обязательно перемешать и сразу же отлить пробу мочи (не больше 15 мл) в небольшой контейнер. Этот контейнер доставить в лабораторию для исследования.

• На направительном бланке нужно указать суточный объем мочи (диурез) в миллилитрах, например: «Диурез 1250 мл». Если назначена проба Реберга (клиренс креатинина), отметить также рост и вес.

Кал для исследования необходимо собирать после самопроизвольной дефекации в чистую сухую и достаточную по объёму посуду. Нельзя допускать контакта кала с мочой, брать кал для анализа из под воды, Не рекомендуется брать кал во время менструации, после приема бария, масляных клизм, приема энтеросорбентов и медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника, после введения в анальное отверстие свечей, употреблении касторового или вазелинового масел.

Для копрологического исследования пациент должен 2-3 дня находиться на определенной диете: Шмидта или Певзнера. Пациент собирает кал на 3-5-е сутки с момента назначения диеты.

Диета Шмидта: 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-300 г картофельного пюре, слизистый отвар ( 40 г овсяных хлопьев), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла. Калорийность 10467 кДж. В норме остатки пищи в кале не обнаруживаются.

Диета Певзнера: 400 г хлеба, из них 200 г черного, 250 г жареного мяса, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, морковь, салат, квашеная капуста, компот из сухофруктов, свежие яблоки. Калорийность — 13607 кДж.

При назначении анализа на скрытую кровь пациент в течении трех дней перед исследованием находится на молочной диете. Ему необходимо исключить из рациона мясо, рыбу, яйца, зелёные овощи. Он не должен чистить зубы, чтобы механическое травмирование десен не стало причиной поступления крови в кишечник.

Для паразитологического исследования пациент за 3-4 дня должен исключить из рациона грубую клетчатку (бананы, картошку, капусту); выпечку с маком, кунжутом,тмином, семечками; не принимать антациды, энтеросорбенты, слабительные, препараты железа, висмута, алюминия, не подвергаться процедурам на ЖКТ.

Соскоб на энтеробиоз проводят утром, всегда до проведения гигиенических проуедур (подмывание, душ) и до дефекации. Отрезок клейкой ленты фиксируют на шпателе клеевой стороной наружу и делают несколько отпечатковсо складок перианальной области и ануса, после чего аккуратно приклеивают ленту на предметное стекло. Последующая микроскопия проводится без покровного стекла, непосредственно через клейкую ленту.

Требования к транспортировке образцов кала

Посуда в которой кал транспортируется и хранится должна быть одноразовой, изготовлена из прозрачного или полупрозрачного неокрашенного материала (стекла или пластика) с плотно завинчивающейся крышкой, не должна содержать остатков моющих средств. На наклеенной этикетке обязательно помимо данных пациента указывается дата и время сбора пробы. Не допускается собирать кал в посуду с узким горлом, использовать картонные и спичечные коробки, незакрытые ёмкости.

Полученный материал нужно доставить в лабораторию как можно скорее. Некоторые виды паразитологических исследований рекомендуется выполнять не позднее 1 часа с момента сбора фекалий. При невозможности немедленного исследования материал можно сохранять с применением консерванта в холодильнике (t +4-5 ºC). Кал заливается консервантом в соотношении 1:1 или 1:2, тщательно перемешивается одноразовой пластиковой палочкой. В качестве консервирующей жидкости используется жидкость Барбагалло (3 мл формалина 40% + 97 мл физиологического раствора).

Правила взятия и транспортировки крови на исследование

Прием пищи, особенно насыщенной жирами, может вызвать изменения результатов биохимических исследований. Кроме того, содержание многих компонентов в крови изменяется в течение дня, поэтому кровь для выполнения лабораторных исследований рекомендуется сдавать утром натощак (после 8-12 часов голодания). Как правило кровь берется между 7 и 9 часами утра, в случае необходимости исследования в вечерние часы в бланке анализа указывают время взятия крови. Перед взятием крови на исследование пациент должен воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя и лекарств, курения, изменений в питании на протяжении 24 часов до взятия крови. Желательно избегать волнений и стрессов.

∙ Если у пациента нет возможности прийти в лабораторию утром, кровь следует сдавать после 6 часов голодания, исключив в утреннем приеме пищи жиры.

∙ Строго натощак (после 12-часового голодания) следует сдавать кровь для определения параметров липидного профиля: холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды.

∙ Минимум 6-часовое голодание обязательно выдержать перед определением в крови

глюкозы, фолиевой кислоты, сывороточного железа, билирубина, калия, фосфора, желательно – и перед проведением остальных биохимических, серологических и гормональных тестов.

∙ Только утром после 6-8 часов голодания (если нет особых указаний эндокринолога) следует сдавать кровь для определения С-пептида, инсулина.

∙ Кровь для определения кортизола, АКТГ сдают только до 10 утра.

∙ Перед взятием крови можно пить воду (но не кофе или чай)

∙ Желательно за 1-2 дня до обследования придерживаться стандартной диеты, не курить, исключить из рациона алкоголь.

∙ Если нет конкретных указаний лечащего врача, кровь на анализ следует сдавать до

начала приема лекарственных препаратов (например, антибактериальных и химиотерапевтических) или не ранее через 10-14 дней после их отмены. Исключение составляют случаи, когда хотят исследовать концентрацию принимаемых лекарств в крови, например, противосудорожных препаратов, или контролируют эффект принимаемых препаратов – например, непрямых антикоагулянтов. О приеме любых лекарственных препаратов и пищевых добавок следует предупредить лечащего врача

для исключения неправильной интерпретации результатов.

∙ Исследование крови следует проводить до или через несколько дней после

рентгенографии, ректального исследования, физиотерапевтических процедур и других медицинских манипуляций.

∙ При проведении гормональных исследований у женщин репродуктивного возраста

(примерно с 12-13 лет и до наступления климактерического периода) на результаты влияют физиологические факторы, связанные со стадией менструального цикла. Поэтому при подготовке к обследованию на гормоны ФСГ, ЛГ, пролактин, эстриол, эстрадиол, прогестерон следует указать фазу цикла (если нет особых указаний лечащего врача, обычно, эти исследования проводят на 5-7 дни цикла)

Венозная кровь является лучшим материалом для выполнения гематологических исследований с помощью автоматических анализаторов, для биохимических и ряда иммунологических исследований, для определения показателей свертываемости крови. Капиллярную кровь используют преимущественно при проведении гематологических исследований ручными методами, а также при массовых профилактических обследованиях.

Показания для взятия крови из пальца на клиническое исследование крови:

— при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;

— при наличии у пациента очень мелких вен или когда они труднодоступны;

— при выраженном ожирении пациента;

— при установленной склонности к венозному тромбозу;

Транспортировать пробирки с кровью в лабораторию нужно в специальных контейнерах с крышками в вертикальном положении в штативах, избегая встряхивания. Оптимальное время исследования крови — в интервале от 1 до 4 ч после взятия. В промежутке от 5 до 30 мин происходит временная адаптация тромбоцитов к антикоагулянту и их агрегация, что может привести к ложному занижению их количества. Мазки рекомендуется делать не позднее 1-2-х часов после взятия крови. Кровь нельзя замораживать. Непосредственно перед проведением анализа кровь тщательно перемешивают.

Стол на котором производится забор крови должен быть покрыт стеклом или пластиком. На рабочем месте должно быть удобно расположено всё необходимое:

∙ стерильные одноразовые скарификаторы и ватные шарики

∙ предметные и разводное стекла

∙ пипетка Сали на 0,02 мл, стаканчик с физиологическим раствором

∙ штатив с предварительно разлитыми реактивами для определения эритроцитов (4мл

физиологического раствора), гемоглобина (5мл трансформирующего раствора) и лейкоцитов (0,4мл 3% раствора уксусной кислоты), штатив с пустыми пробирками для СОЭ

∙ ёмкость с дезинфицирующим раствором для сброса использованных капилляров

салфеток и стекол, отдельную одноразовую подлежащую автоклавированию ёмкость для использованных скарификаторов и ватных шариков

∙ карандаш для надписывания мазков

∙ стекло с лункой или пластиковые ячейки для внесения крови

∙ Непосредственно перед взятием крови капилляр Панченкова ополаскивают 5% цитратом

натрия, набирают этим капилляром цитрат до метки 75мм и помещают в пробирку для последующего определения СОЭ

При заборе крови обязательно используется маска, защитные очки, фартук и резиновые перчатки. После каждого пациента резиновые перчатки меняют или протирают дезраствором, дезинфицируют поверхность стола.

1. Проверяют направление пациента на анализ, проставляют на бланке номер

2. Безымянный палец пациента протирают тампоном, смоченным 70% спиртом, дают спирту испариться, чтобы кровь не растекалась по пальцу

3. Скарификатор-копье ставят поперек кожных линий и, одновременно сжимая палец левой рукой, делают глубокий прокол

4. Первую выступившую каплю удаляют ватным тампоном, последующие используют для исследования. При недостаточном поступлении крови допускается легкое ритмичное надавливание на палец. Силой выдавливать кровь из ранки не следует, т. к. при этом вместе с кровью будет выходить тканевая жидкость и результаты исследования будут искажены.

5. Делают мазки крови для подсчета лейкоцитарной формулы

6. Набирают кровь капилляром Панченкова до метки 0мм и сливают в пробирку с цитратом, перемешивают

7. Тем же капилляром Панченкова набирают кровь до метки 0 или с избытком и помещают на стекло или в лунку, капилляр помещают в пробирку с цитратной кровью

8. Пипеткой Сали с резиновой грушей быстро отмеряют по 0,02 мл крови, по необходимости удаляя избыток крови салфеткой и сливают:

∙ в пробирку для определения количества эритроцитов, перемешивают

∙ в пробирку для определения гемоглобина, перемешивают

∙ в пробирку для определения лейкоцитов, перемешивают

Споласкивают пипетку Сали физраствором и вытирают

9. Капилляром Панченкова набирают цитратную кровь до метки 0 и помещают в штатив для определения СОЭ

11. Готовят рабочее место к приему следующего пациента.

Вся процедура взятия крови не должна занимать больше 2-3-х минут.

Для взятия венозной крови в настоящее время применяются три метода: забор с помощью шприца, забор самотеком с помощью иглы и взятие крови с помощью вакуумных систем.

Традиционные и широко используемые способы взятия крови с помощью иглы и/или шприца оказываются основными источниками лабораторных ошибок, приводящих к низкому качеству результатов анализов. Кроме того, эти методы не могут быть стандартизованы и не обеспечивают безопасность пациента и персонала, берущего кровь.

При взятии проб венозной крови методом самотека с использованием иглы и обычных пробирок высока вероятность попадания крови пациента на руки медицинского персонала. В этом случае руки медицинской сестры могут стать источником передачи и распространения возбудителей гемоконтактных инфекций другому пациенту путем контаминации кровью инъекционной ранки. Медицинский работник сам может заразиться от источника инфекции.Использование медицинского шприца с иглой для взятия крови следует также избегать из-за его недостаточной безопасности для медицинского персонала и

невозможности исключения гемолиза крови при переносе пробы под давлением в пробирку.

Для взятия проб венозной крови наиболее предпочтительно использовать вакуумсодержащие системы . Этот способ имеет ряд преимуществ, основным из которых является то, что кровь попадает непосредственно в закрытую пробирку, предотвращающую любой контакт медперсонала с кровью пациента.

Рис. 1. Строение вакуумной системы для взятия крови (на примере Vacuteiner)

Одноразовая закрытая вакуумная система (рис. 1) состоит из трех основных элементов:

∙ Стерильной одноразовой вакуумной пробирки с дозированным уровнем вакуума и

различными наполнителями, с крышкой, защищенной пластиковым колпачком с цветовым кодом, соответствующим типу содержащегося реагента.

∙ Стерильной одноразовой двухсторонней иглы с мембраной, закрытой с двух стороон

защитными колпачками, предназначенной для взятия крови в несколько пробирок за одну венепункцию.

∙ Одноили многоразового держателя.

Под действием вакуума кровь всасывается из вены через иглу в пробирку и сразу же смешивается с химическим реактивом – антикоагулянтом. Тщательно дозированная величина вакуума обеспечивает достижение точного соотношения между кровью и реагентами в пробирке.

Преимущества вакуумной системы для взятия крови

∙ стандартизация условий взятия крови и процесса пробоподготовки; количество

внесенного в пробирку антикоагулянта точно соответствует максимальному объему набираемой крови.

∙ система готова к использованию, уменьшается количество операций по подготовке образца крови в лаборатории;

∙ возможность прямого использования в качестве первичной пробирки в целом ряде

автоматических анализаторов (экономия на приобретении вторичных пластиковых пробирок);

∙ герметичные и небьющиеся пробирки упрощают и делают безопасным процесс транспортировки и центрифугирования проб крови;

∙ четкая идентификация пробирок, используемых для различных типов анализов, за счет цветной кодировки крышек;

∙ сокращение затрат на приобретение центрифужных пробирок, на мойку, дезинфекцию и стерилизацию пробирок;

∙ простая методика обучения персонала;

∙ уменьшение риска профессионального инфицирования;

∙ экономия времени в процессе взятия крови;

∙ сменяемые в процессе процедуры пробирки дают возможность взять кровь на все

назначенные виды исследований «в один прокол»

∙ процедура взятия крови комфортнее для пациента

∙ простота конструкции вакуум-содержащих систем и их надежность.

Порядок взятия венозной крови:

Оснащение необходимое для взятия проб венозной крови:

1. Стол для проб крови. Возможно использование передвижного столика.

2. Подставки (штативы) для пробирок. Подставки должны быть легкими, удобными, с достаточным количеством ячеек для пробирок.

3. Подушка для выравнивания локтевого сгиба или специальное кресло для венепункции. Пациент во время венепункции должен сидеть с максимальным комфортом и безопасностью для него и быть доступным для медицинского персонала процедурного кабинета. Для проведения венепункции рекомендуется специальное кресло. Оба подлокотника кресла должны располагаться так, чтобы можно было найти оптимальную для каждого пациента позицию при венепункции. Подлокотники служат опорой для рук и не позволяют сгибать локти, что предотвращает спадение вен. Кроме того, кресло должно предохранять пациентов от падения в случае обморока.

5. Перчатки. Одноразовые или многоразовые. Допускается многократное использование перчаток с обеззараживанием их после каждого пациента двукратным протиранием салфетками одноразового использования, пропитанными антисептиками,

источник

Биологические факторы (in vivo), изменяя истинную концентрацию измеряемого компонента мочи, вызывают проблемы интерпретации лабораторных результатов даже при правильно выполненном измерении.

Кроме того, существуют и другие факторы, которые технически связаны с применяемым аналитическим методом. Для того чтобы предотвратить ошибочную интерпретацию и повторные сборы мочи, следует избегать влияния этих факторов.

Пациенту следует разъяснить, почему ее/его моча исследуется, и инструктировать, как ее следует собирать. Идеально, если инструкции будут даны устно и выданы в форме иллюстрированной памятки с учетом проведения микробиологического или физико-химического исследования и необходимости сбора суточного объема (рис. 6, 7).

Рис. 6. Сбор средней струи мочи у мужчин

• 1. Вымыть руки с мылом. 2. Отодвинуть крайнюю плоть. 3. Вымыть головку полового члена теплой водой. 4. Вытереть ее насухо бумажной салфеткой.
• 5. Мочеиспускание первой порции мочи произвести в унитаз. 6. Собрать около 50 мл мочи в маркированный контейнер, не прерывая мочеиспускания.

В собранную мочу ничего не должно попасть извне. 7. Мочеиспускание оставшейся мочи произвести в унитаз. Доставить маркированный контейнер с мочой и бланк-направление в лабораторию

Рис. 7. Сбор средней струи мочи у женщин

1. Вымыть руки с мылом. 2. Раздвинуть большие половые губы. 3. Обмыть гениталии теплой водой. 4. Насухо вытереть бумажным полотенцем сверху вниз по направлению к анальному отверстию. 5. Мочеиспускание первой порции мочи произвести в унитаз. 6. Собрать около 50 мл мочи в маркированный контейнер, не прерывая мочеиспускания. В собранную мочу ничего не должно попасть извне. 7. Мочеиспускание оставшейся мочи произвести в унитаз. Доставить маркированный контейнер с мочой и бланк-направление в лабораторию

В общем, стандартная подготовка пациентов перед забором крови натощак может комбинироваться с таковой для сбора анализа мочи.

В направление на исследование должна быть включена следующая информация: фамилия и инициалы пациента, возраст или дата рождения, пол, отделение медицинского учреждения и палата (в стационаре), номер медицинской карты (идентификационный номер), диагноз, дата и время сбора образца мочи (с указанием порции — утренняя, случайная и т. д.), время доставки образца в лабораторию. При необходимости указать принимаемые пациентом лекарства.

Так как точность результатов исследования мочи во многом зависит от качества доставленного образца мочи, необходимо неукоснительно следовать правилам сбора и транспортировки мочи. Рекомендуется сразу после сбора доставлять образцы утренней порции мочи в лабораторию.

Моча, собранная для общего анализа, может храниться при комнатной температуре не более 2 ч. Можно сохранять в холодильнике, не допуская замерзания (от 2 °С до 8 °С), но охлаждение, предотвращая разрушение форменных элементов, может влиять на результаты определения относительной плотности урометром, затруднять микроскопию из-за осаждения уратов, а также не рекомендуется для некоторых химических компонентов, например, билирубина и (или) уробилино- гена, окисление которых (с образованием биливердина и (или) уробилина) может привести к ложноотрицательным результатам.

Отсрочка анализа и использование охлаждения образца отмечаются в бланке ответа. Перед проведением анализа образцы должны быть доведены до комнатной температуры.

источник

Преаналитический этап лабораторных исследований: понятие, определение, этапы проведения диагностических исследований, соответствие требованиям ГОСТ и памятка пациенту

В связи с усовершенствованием технологического оснащения медицинских лабораторий и автоматизацией многих процессов анализа биоматериала роль субъективного фактора в получении результата значительно снизилась. Однако качество забора, транспортировки и хранения материала по-прежнему зависят от точности соблюдения методик. Ошибки на преаналитическом этапе сильно искажают результаты лабораторной диагностики. Поэтому контроль качества его проведения является важнейшей задачей современной медицины.

В лабораторной диагностике выделяют 3 основных этапа:

• преаналитический — период, предшествующий непосредственному исследованию образца;
• аналитический — лабораторный анализ биоматериала в соответствии с назначением;
• постаналитический — оценка и систематизация полученных данных.

Первый и третий этапы имеют две фазы — лабораторную и внелабораторную, тогда как вторая часть диагностики осуществляется только внутри лаборатории.

Преаналитический этап объединяет все процессы, которые предшествуют попаданию биологического образца КДЛ на исследование. В эту группу входят врачебное назначение, подготовка пациента к анализу и забор биоматериала с его последующей маркировкой и транспортировкой в клиническую лабораторию. Между регистрацией образца и его отправкой на анализ проходит кратковременный период хранения, условия которого должны быть строго соблюдены для получения точного результата.

Аналитический этап представляет собой совокупность манипуляций, осуществляемых с образцами биоматериала для их исследования и определения параметров в соответствии с типом назначенного анализа.

Постаналитический этап объединяет 2 стадии:

• систематизированную оценку и проверку достоверности полученных результатов (лабораторная фаза);
• обработку полученной информации клиницистом (внелабораторная фаза).

Клиницист соотносит результаты анализа с данными других исследований, анамнеза и личных наблюдений, после чего делает вывод о физиологическом состоянии организма пациента.

Как уже было отмечено выше, преаналитический этап клинической лабораторной диагностики включает две фазы:

• Внелабораторную — объединяет мероприятия до попадания биоматериала в КДЛ, включая назначение анализа, забор и маркировку образцов, их хранение и транспортировку на исследование.
• Внутрилабораторную — осуществляется в пределах КДЛ и включает ряд манипуляций по обработке, идентификации и подготовке биоматериала к исследованию. Сюда также входит распределение маркированных проб и их соотношение с конкретными пациентами.

Лабораторная часть преаналитического этапа занимает 37,1 % времени всего исследования, что даже больше, чем на аналитической стадии. На внелабораторную фазу приходится 20,2 %.

В преаналитическом этапе лабораторных исследований выделяют такие основные ступени:

• прием пациента у врача и назначение анализов;
• оформление необходимой для анализа документации (бланка-заявки);
• инструктирование пациента о характере подготовки к анализу и особенностях сдачи материала;
• забор биоматериала (взятие проб);
• транспортировка в КДЛ;
• сдача проб в лабораторию;
• регистрация образцов;
• аналитическая и идентификационная обработка материала;
• подготовка образцов к соответствующему типу анализа.

Совокупность этих манипуляций занимает 60 % времени всего диагностического исследования. При этом на каждом из этапов могут произойти ошибки, приводящие к критическому искажению данных, получаемых в процессе аналитической стадии. В результате пациенту может быть поставлен неправильный диагноз или дано неверное назначение.

По статистике, от 46 до 70 % ошибок результатов анализов приходится именно на преаналитический этап лабораторных исследований, что, без сомнения, связано с преобладанием в процессе его реализации ручного труда.

Результаты аналитической стадии диагностики сами по себе не могут быть объективными, поскольку сильно зависят от множества факторов — от самых основных (пол, возраст) до условий осуществления каждого мини-этапа, предшествующего попаданию образца на исследование. Без учета всех этих факторов невозможно оценить истинное состояние организма пациента.

Изменчивость лабораторных данных под влиянием ряда внешних и внутренних условий, сопровождающих их получение, а также физиологических особенностей пациента называют внутрииндивидуальной вариацией.

На итоговые результаты лабораторной диагностики влияют:

• условия, в которых пациент находился до забора материала;
• методики и условия взятия анализа;
• первичная обработка и транспортировка образцов.

Все эти параметры называют факторами преаналитического этапа лабораторных исследований. Последние могут быть изменены, в отличие от неустранимых характеристик (пол, возраст, этническая принадлежность, наличие беременности и др.).

В большинстве случаев при оценке результатов клиницист не берет в расчет влияние преаналитических факторов и возможных ошибок, совершенных на этом этапе. Поэтому так важно, чтобы все стадии лабораторного исследования были строго подчинены стандарту.

Такой регламент содержится в соответствующем ГОСТе преаналитического этапа, а также во многочисленных методических рекомендациях и инструкциях для медперсонала, разработанных с учетом научных данных и специфики конкретного учреждения. Правильная квалифицированная организация процесса диагностики повышает качество исследований и минимизирует вероятность ошибок.

Выделяют 4 группы нарушений на преаналитическом этапе:

• ошибки в процессе подготовки к взятию материала;
• связанные с непосредственным взятием проб;
• ошибки обработки;
• ошибки транспортировки и хранения.

К первой группе нарушений относят:

• неверную подготовку пациента;
• пропуск теста;
• неверную маркировку емкостей для сбора биоматериала;
• неправильный выбор добавки, необходимой для стабилизации полученного образца (например, антикоагулянта);

Нарушения в процессе подготовки могут быть вызваны как некомпетентностью медперсонала, так и халатностью самого пациента.

Правила ведения преаналитического этапа направлены на предотвращение большинства ошибок. Кроме того, они приводят условия диагностики к единой схеме, что дает возможность объективно сравнивать результаты исследований друг с другом и с референсными интервалами (группами значений определенных показателей, соответствующих норме).

Упорядоченную организацию преаналитического этапа лабораторных исследований по установленной схеме называют стандартизацией. Последняя может иметь как общий, так и частный характер, учитывающий специфику работы и технического оснащения конкретного медицинского учреждения.

Чтобы минимизировать внутрииндивидуальную вариацию лабораторных результатов, организация преаналитического этапа должна быть упорядочена и подчинена определенным нормативам.

В стандартизацию долабораторного этапа входят:

• правила назначения анализов (предназначены для лечащего врача);
• основные аспекты подготовки пациента к исследованию;
• инструкции по взятию биоматериала;
• правила подготовки проб, хранения и транспортировки клинического материала в лабораторию;
• идентификация проб.

Ввиду широкой специфики различных лечебных учреждений и КДЛ, единого стандарта, подробно регламентирующего их деятельность, не существует. По этой причине разработаны общие документы (международные и отечественные), содержащие универсальные требования к организации преаналитического этапа лабораторных исследований. Эти правила учитываются при составлении индивидуальных стандартов на уровне конкретных медицинских организаций.

Применительно к медицинской диагностике термин «качество» означает достоверность полученных результатов, что подразумевает максимально возможное исключение влияния вариативных факторов внутрииндивидуальной изменчивости и ошибок медперсонала.

Контролем качества лабораторных исследований называют совокупность мероприятий, направленных на подтверждение соответствия фактических данных диагностической информации объективным значениям, необходимым для правильной оценки состояния пациента. В более узком смысле это означает проверку каждого этапа на соответствие требованием стандарта. Контроль качества долабораторной стадии подразумевает установление соответствия каждой ступени процесса ГОСТу преаналитического этапа и другим документам, разработанным на частном уровне.

Наличие стандартов играет огромную роль в минимизации диагностических ошибок, но все же не может исключить субъективный фактор. В настоящее время контроль соблюдения правил преаналитического этапа лабораторных исследований представляет собой проблему, поскольку периодические внешние и внутренние проверки сложно назвать эффективными.

Тем не менее приближение технологии процесса к единой системе и внедрение более удобных для персонала способов работы с биоматериалом могут стать выходом из этой ситуации. Одним из таких нововведений стало использование вакуумных пробирок для сбора крови, которые пришли на замену шприцу.

В списке медицинских государственных стандартов можно выделить 2 основных документа, направленных на обеспечение качества преаналитического этапа:

• ГОСТ 53079 2 2008 (часть 2) — содержит руководство по управлению качеством всего процесса лабораторной диагностики.
• ГОСТ 53079 4 2008 (часть 4) — регламентирует непосредственно преаналитическую стадию.

Одним из ключевых аспектов контроля качества является координация между группами персонала, задействованного в разных стадиях лабораторной диагностики.

Этот стандарт был разработан на базе двух Московских медицинских академий и законодательно утвержден в декабре 2008 года. Документ предназначен для использования всеми типами предприятий (как частных, так и государственных), связанных с оказанием медпомощи.

В данном ГОСТе содержатся основные правила преаналитического этапа лабораторных исследований, предназначенные для исключения или ограничения факторов вариабельности диагностики, препятствующих правильному отражению физиолого-биохимического состояния организма пациента.

В регламент стандарта входят:

• описание условий, которые должны соблюдаться пациентом при подготовке к анализу (содержатся в приложении А);
• правила и условия взятия биоматериала;
• требования к первичной обработке образцов;
• правила хранения и транспортировки биологического материала в КДЛ (клинико-диагностические лаборатории).

Требования по обращению с биоматериалом обязательно включают технику безопасности по работе с потенциально патогенными образцами.

ГОСТ преаналитического этапа лабораторных исследований подразумевает подробный инструктаж персонала медучреждения и информирование пациентов о правилах подготовки и проведения анализов. Согласно документу, процесс взятия и маркирования материала должен быть четко организован, а лаборатории снабжены всем необходимым оборудованием для забора, хранения и транспортировки проб.

Содержание ГОСТа преаналитического этапа лабораторных исследований основывается на обобщенных научных данных о влиянии физических, химических и биологических факторов на состояние клеточного и вещественного содержимого взятых у пациента материалов.

Сведения о стабильности компонентов биоматериала находятся в приложениях Б, В и Г, а данные о влиянии принятых накануне анализа лекарственных препаратов на результаты исследований — в приложении Д.

Правила преаналитического этапа клинических лабораторных исследований, указанные в ГОСТе, носят характер универсальных обобщающих рекомендаций и не являются полноценной методической рекомендацией для осуществления связанных с анализами процедур. Полноценная инструкция представляет собой совокупность медицинских знаний и навыков, согласованных со стандартом и особенностями организации диагностического процесса медицинского учреждения.

Порция любого биоматериала, взятая для осуществления анализа, называется пробой или образцом, забор которого осуществляется согласно инструкциям с целью определения характеристик инспектируемого лота (пациента).

Для каждого типа анализа в ГОСТе указаны свои рекомендации, однако они носят обобщенный характер и не включают подробное описание технологии забора материала, которой четко должен следовать медицинский работник. Однако в документе перечислены требования к квалификации персонала, которые подразумевают хорошее знание методологии.

По понятным причинам кровь является основном материалом для большинства лабораторных тестов. Забор может проводиться для исследования:

Для анализа компонентов цельной крови чаще всего материал берут из вены. Такой способ идеально подходит, если необходимо определить гематологические и биохимические показатели, содержание гормонов, серологические и иммунологические характеристики. При необходимости исследовать плазму или сыворотку отделение нужных фракций производят не позже, чем через полтора часа после взятия крови.

Для общего анализа кровь в основном берут из пальца (капиллярная). Такой вариант также показан при:

• ожоговом поражении большей части тела пациента;
• труднодоступности или слишком маленьком диаметре вен;
• высокой степени ожирения;
• выявленной предрасположенности к венозному тромбозу.

У новорожденных также показано брать материал из пальца.

Взятие материала из вены проводится с использованием вакуумных пробирок. Во время этой процедуры особо обращается внимание на длительность наложения жгута (не должна превышать двух минут).

Требования к забору крови на преаналитическом этапе зависят от:

• типа назначенного исследования (биохимическое, гематологическое, микробиологическое, гормональное и др.);
• вида крови (артериальная, венозная или капиллярная);
• типа исследуемого образца (плазма, сыворотка, цельная кровь).

Эти параметры определяют емкость и материал используемых пробирок, объем требуемой крови и присутствие добавок (антикоагулянты, ингибиторы, ЭДТА, цитрат и др.).

Согласно ГОСТу преаналитического этапа, эту процедуру следует осуществлять в строгом соответствии с установленной процедурой. Взятие образца рекомендуется проводить вскоре после забора материала для исследования сыворотки крови, результаты которого обычно сопоставляют с данными по спинномозговой жидкости (СМЖ).

По инструкции, первые 0,5 мл забранного биоматериала подлежат удалению, так же как и смешанная с кровью СМЖ. Рекомендованные объемы проб для взрослых и детей прописаны в разделе 3.2.2 ГОСТа преаналитического этапа лабораторных исследований.

Проба СМЖ включает три фракции, которые имеют следующие названия:

• микробиология;
• цитология (опухолевые клетки);
• супернатант для клинической химии.

Общий объем взятого материала у взрослых должен составлять 12 мл, а у детей — 2 мл. В качестве емкости для образцов СМЖ можно использовать 2 типа емкостей:

• стерильные пробирки (для микробиологического анализа);
• не содержащие пыли пробирки без фторида и ЭДТА.

Помещение в емкости проводится в асептических условиях.

В качестве биоматериала для исследований могут использоваться 4 основных типа мочи:

• первая утренняя — собирается натощак сразу после сна;
• вторая утренняя — материал, собранный во время второго по счету мочеиспускания за день;
• суточная — суммарное количество аналитов, собранных за 24 часа;
• случайная порция — собирается в произвольное время.

Выбор методики сбора зависит от целей анализа и обстоятельств. При необходимости проводят другие типы тестов (проба трех сосудов, моча за 2-3 часа и т. д.).

Для общего анализа отбирают первую утреннюю мочу (при этом предыдущее мочеиспускание должно произойти не позднее 2 часов ночи). Случайная порция используется в основном для исследований клинической биохимии. Суточная моча является количественной мерой аналитов, производимых пациентом в течение одного цикла биоритма (день + ночь). Вторая утренняя моча используется при оценке количественных показателей относительно выделенного креатинина либо в бактериологических исследованиях.

Для сбора материала лучше всего использовать специальную посуду (например, аптечные контейнеры). Предпочтительны сосуды с широкой горловиной, имеющие крышку. Судна, утки и горшки в качестве емкостей для сбора применять не следует, поскольку осевшие на их поверхностях после прополаскивания остатки фосфатов приводят к быстрому разложению мочи.

Кал собирается в чистую сухую емкость с широкой горловиной, желательно — стеклянную. Бумажные или картонные емкости (например, спичечные коробки) категорически исключены. В кале не должно содержаться каких-либо примесей. При необходимости определить количество взятого у пациента материала емкость предварительно взвешивается.

Как биоматериал слюна представляет собой продукт одной или нескольких желез и обычно используется для лекарственного мониторинга, определения гормонов либо бактериологических исследований. Сбор осуществляется при помощи тампонов или шариков, сделанных из материалов, обладающих сорбирующими свойствами (вискозы, хлопка, полимеров).

Преаналитический этап иммуногематологических исследований подразумевает забор материала для осуществления следующих видов анализов:

• определения группы крови и резус-фактора;
• выявления антигенов системы KELL;
• определения антител к антигенам эритроцитов.

Данное исследование проводится в утреннее время и строго натощак (между последним приемом пищи и сдачей материала должно пройти не менее 8 часов). Алкоголь запрещено употреблять в течение суток до анализа. Кровь для иммуногематологического анализа следует набирать из вены в фиолетовую пробирку с ЭДТА (без встряхивания).

В данном типе лабораторного исследования на преаналитический этап приходится около 50 % ошибок. Как и в случае с другими анализами, это связано с нарушением правил сбора, обработки и транспортировки материала, а также неправильной подготовкой пациента.

Отдельная группа правил преаналитического этапа лабораторных исследований посвящена первичной обработке биоматериала, от которой зависит правильная идентификация пробы с пациентом. Кроме того, некоторые принципы разработанной системы позволяют визуально стандартизировать различные виды образцов. Особенно наглядно это выражено в разнообразии емкостей, используемых для забора крови, где цвет пробирок соответствует определенному типу исследования или характеризует присутствие наполнителей.

Идентификационная маркировка образцов биоматериала осуществляется при помощи штрихкодов, в которых зашифрованы Ф. И. О. пациента, название врачебного отделения, имя врача и другая информация. В небольших учреждениях допустимо использовать ручную кодировку, представленную в виде цифр или условных знаков, нанесенных на содержащие пробы емкости.

Кроме идентификационной маркировки, к первичной обработке биоматериала относят мероприятия, направленные на сохранение стабильности образца до момента обследования (центрифугирование крови, инактивация нуклеаз, использование раствора мертиолят-фтор-формалина для концентрации и сохранения паразитов и др.).

Характер содержащихся в этом разделе требований базируется на том, при каких условиях взятый у пациента биоматериал теряет стабильность до такого состояния, при котором исследование становится невозможным либо дает неадекватный результат.

Максимальный срок хранения материала определяется промежутком времени, в течение которого в 95 % проб аналиты соответствуют исходному состоянию. Допустимый предел нестабильности образца не должен быть выше, чем половинное значение общей ошибки определения.

Правила хранения и транспортировки направлены на обеспечение оптимальных физико-химических условий (свет, температура, степень механического воздействие, функциональные добавки и др.), при которых образец лучше всего сохраняет стабильность. Однако даже с учетом современных технологий и методик искусственным образом невозможно долго поддерживать биоматериал в адекватном для исследования состоянии. Поэтому пригодность образцов сильно зависит от того, насколько быстро они прибудут в диагностическую лабораторию.

Высокие требования к скорости доставки образцов в КДЛ предъявляются к материалам, предназначенным для микробиологического исследования. Срок хранения таких проб не должен превышать 2 часов. В нормативном документе содержится таблица, в которой для каждого вида биоматериала (кровь, спинномозговой жидкость и т. д.) указываются способ доставки и температура содержания образца.

В настоящее время технологическое оснащение даже самых совершенных медицинских транспортных систем не может заменить эффективность быстрого попадания проб на исследование.

Соблюдение методики хранения и транспортировки не только способствует пригодности образцов для анализа, но и обеспечивает безопасность медицинского персонала при работе с инфекционно-опасным биоматериалом.

Неотъемлемым условием обеспечения качества лабораторных исследований на преаналитическом этапе является правильная подготовка пациента к анализу, в основе которой лежит подробное и адекватное информирование со стороны клинициста и медсестры. В инструктаж входят 2 ключевых параметра:

• объяснение необходимости анализа;
• схема подготовки.

Памятки пациенту служат эффективным вспомогательным материалом для информирования на подготовительной стадии преаналитического этапа лабораторной диагностики. Они разрабатываются индивидуально для каждого типа исследования. В памятке обычно указывается цель осуществления анализа и описывается порядок подготовки к процедуре. При этом пациенту напоминается о важности следования данным рекомендациям.

источник

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Технологии лабораторные клинические

ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Правила ведения преаналитического этапа

Clinical laboratory technologies. Quality assurance of clinical laboratory tests. Part 4. Rules for conducting of preanalytical stage

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ «О техническом регулировании», а правила применения национальных стандартов Российской Федерации — ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения»

Сведения о стандарте

1 РАЗРАБОТАН Лабораторией проблем клинико-лабораторной диагностики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава, кафедрой биохимии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 «Медицинские технологии»

4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты», а текст изменений и поправок — в ежемесячно издаваемых информационных указателях «Национальные стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты». Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет

Настоящий стандарт устанавливает требования к условиям и процедурам ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований с целью исключения или ограничения влияния эндогенных, экзогенных, ятрогенных и иных факторов, мешающих правильному отражению состояния внутренней среды обследуемых пациентов в результатах клинических лабораторных исследований.

Настоящий стандарт может использоваться всеми организациями, учреждениями и предприятиями, а также индивидуальными предпринимателями, деятельность которых связана с оказанием медицинской помощи.

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие национальные стандарты:

ГОСТ Р ИСО 15189-2006 Лаборатории медицинские. Специальные требования к качеству и компетентности

ГОСТ Р ИСО 15190-2007* Лаборатории медицинские. Требования к безопасности
_______________
* Вероятно ошибка оригинала. Следует читать ГОСТ Р 52905-2007 (ИСО 15190:2003) Лаборатории медицинские. Требования к безопасности, здесь и далее по тексту. — Примечание изготовителя базы данных.

Примечание — При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

Достоверность отражения в результатах лабораторных исследований состояния внутренней среды пациента, содержания искомых компонентов биологических материалов в значительной степени зависит от условий, в которых пациент находился в период, предшествовавший взятию у него образца биоматериала, от условий и процедур взятия образца, его первичной обработки и транспортирования в лабораторию, то есть от факторов преаналитического этапа клинического лабораторного исследования.

С целью исключения или ограничения влияния внелабораторных факторов преаналитического этапа на результаты лабораторных исследований настоящий стандарт регламентирует:

а) условия периода, предшествующего взятию у пациента образца биологического материала (приложение А);

б) условия и процедуры взятия образца биологического материала у пациента;

в) процедуры первичной обработки образца биологического материала;

г) условия хранения и транспортирования образцов биоматериалов в клинико-диагностические лаборатории.

Требования стандарта основаны на:

а) научных данных о постоянных и переменных факторах физического, химического и биологического характера, способных оказать влияние на содержание веществ и клеток в биологических материалах пациентов;

б) обобщенных данных о стабильности компонентов в образцах биологических материалов после их взятия при различных условиях хранения (приложения Б, В, Г);

в) обобщенных данных о влиянии принимаемых пациентом лекарственных средств на результаты лабораторных исследований (приложение Д);

г) требованиях ГОСТ Р ИСО 15189 (раздел 5.4).

Правила предназначены для обеспечения такого качества ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований, которое необходимо для получения их результатов, достоверно отражающих состояние внутренней среды обследуемых пациентов в момент обследования, путем:

— правильной подготовки пациентов к проведению лабораторных тестов;

— информирования пациентов о требуемых ограничениях в диете, физической активности, курении, о правилах сбора биологических материалов, которые обычно собирает сам пациент (моча, кал);

— инструктирования персонала, участвующего во взятии образцов биологических материалов у пациентов, об особенностях процедур взятия различных видов этих материалов;

— рациональной организации процесса взятия образцов биоматериалов;

— полноценного обеспечения процедур взятия образцов биоматериалов необходимыми инструментами, посудой, средствами первичной обработки и транспортировки.

Принимая во внимание потенциальную биоопасность образцов биологического материала, получаемого от пациентов, персонал, выполняющий эти функции, должен быть информирован и обучен правилам безопасного взятия образцов и должен располагать средствами защиты (перчатки, устройства для безопасного сбора использованных игл и т.п.) в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 15190.

Настоящие правила содержат общие положения, которые по отношению к отдельным биологическим материалам и отдельным изучаемым в них аналитам, биологическим объектам могут требовать особых условий и процедур, что должно быть отражено в нормативных документах по технологиям оказания соответствующих простых или комплексных медицинских услуг, применительно к функциям различных категорий клинического персонала.

На основании этих общих правил в каждой медицинской организации следует разрабатывать и вводить для обязательного исполнения внутренние правила ведения преаналитического этапа применительно к каждому виду исследований, выполняемых в лаборатории, учитывающие особенности медицинского профиля и организационной формы учреждения. В случае выполнения исследований в лаборатории другого учреждения правила ведения преаналитического этапа, включая условия транспортирования образцов, применительно к этим исследованиям следует согласовывать с руководителем лаборатории, выполняющей эти исследования. Наличие и исполнение персоналом правил ведения преаналитического этапа лабораторных исследований является одним из обязательных условий при сертификации процессов выполнения исследований в клинико-диагностической лаборатории.

Взятие образца или пробы — это процесс изъятия или образования проб, охарактеризованный процедурой их взятия, то есть оперативными требованиями и/или инструкциями для отбора, изъятия и подготовки одной или нескольких проб из инспектируемого лота для выяснения характеристик этого лота (в лабораторной медицине инспектируемый лот — это обследуемый пациент, а образцы или пробы — это порции того или иного биологического материала).

3.2.1 Биологический материал — кровь

Большая часть клинических лабораторных исследований проводится в образцах крови: венозной, артериальной или капиллярной. Венозная кровь — лучший материал для определения гематологических, биохимических, гормональных, серологических и иммунологических показателей.

Для исследования аналитов в цельной крови, сыворотке или плазме образец крови берут чаще всего из локтевой вены. Показания для взятия крови из пальца на клиническое исследование крови:

— при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;

— при наличии у пациента очень мелких вен или когда они труднодоступны;

— при выраженном ожирении пациента;

— при установленной склонности к венозному тромбозу;

— у новорожденных.

При взятии образца крови из венозного или артериального катетера, через который проводилось вливание инфузионного раствора, катетер следует предварительно промыть изотоническим солевым раствором в объеме, соответствующем объему катетера, и отбросить первые 5 мл (миллилитров) взятой из катетера крови. Недостаточное промывание катетера может привести к загрязнению образца крови препаратами, вводившимися через катетер. Из катетеров, обработанных гепарином, нельзя брать образцы крови для исследований системы свертывания крови.

В зависимости от назначенного вида исследования образец крови должен собираться при наличии строго определенных добавок [1]. Для получения плазмы кровь собирают с добавлением антикоагулянтов: этилендиаминтетрауксусной кислоты, цитрата, оксалата, гепарина [2]. Для исследований системы свертывания крови применяется только цитратная плазма (в точном соотношении одной части 3,8%-ного (0,129 моль/л) раствора цитрата натрия и девяти частей крови). В большинстве гематологических исследований используют венозную кровь с солями этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА, К или К -ЭДТА). Для получения сыворотки кровь собирают без антикоагулянтов. Для исследования глюкозы кровь собирают с добавлением ингибиторов гликолиза (фтористого натрия или йодоацетата).

Для исследования ряда нестабильных гормонов (остеокальцина, кальцитонина, адренокортикотропного гормона) используют ингибитор апротинин.

Для получения из образцов крови вариантов проб для различных видов исследований рекомендуется следующая последовательность наполнения пробирок:

— кровь без добавок — для получения гемокультуры, используемой в микробиологических исследованиях;

— кровь без антикоагулянтов — для получения сыворотки, используемой при клинико-химических и серологических исследованиях;

— кровь с цитратом — для получения плазмы, используемой при коагулологических исследованиях;

— кровь с гепарином — для получения плазмы, используемой при биохимических исследованиях;

— кровь с ЭДТА — для получения цельной крови, используемой для гематологических исследований, и плазмы, используемой для некоторых клинико-химических исследований.

С целью сохранения в образце крови эритроцитов применяют смесь антикоагулянтов с добавками, например, АЦД (антикоагулянт — цитрат-декстроза или кислота-цитрат-декстроза).

Во избежание ятрогенной анемизации пациентов объем забираемой для исследований крови должен быть рационально рассчитан, исходя из того, что в конечном итоге непосредственно для анализа расходуется лишь половина от первоначально взятого объема (с учетом использования сыворотки или плазмы при гематокрите 0,5).

При использовании современных анализаторов достаточны следующие объемы образцов:

— для биохимических исследований: 4-5 мл; при использовании гепаринизированной плазмы: 3-4 мл;

— для гематологических исследований: 2-3 мл крови с ЭДТА;

— для исследований свертывающей системы: 2-3 мл цитратной крови;

— для иммуноисследований, включая исследования белков и др.: 1 мл цельной крови для 3-4 иммуноанализов;

— для исследования скорости оседания эритроцитов: 2-3 мл цитратной крови;

— для исследования газов крови: капиллярная кровь — 50 мкл (микролитров); артериальная или венозная кровь с гепарином — 1 мл.

Рационально применение пробирок для взятия крови небольшого объема (4-5 мл) при соотношении диаметра и высоты пробирки 13 на 75 мм. Использование плазмы вместо сыворотки дает увеличение на 15%-20% выхода анализируемого материала при одном и том же объеме взятой у пациента крови. Взятие венозной крови облегчается применением вакуумных пробирок. Под влиянием вакуума кровь из вены быстро поступает в пробирку, что упрощает процедуру взятия и сокращает время наложения жгута.

Для обозначения содержимого пробирок с различными добавочными компонентами применяют цветное кодирование закрывающих их пробок. Так, для пробирок с антикоагулянтами лиловый цвет пробки означает наличие ЭДТА, зеленый цвет — гепарина, голубой — цитрата. Добавление в пробирку ингибиторов гликолиза (фторида, йодацетата) как одних, так и в комбинации с антикоагулянтами (гепарином, ЭДТА), кодируется пробкой серого цвета (см. таблицу 1).

Таблица 1 — Добавки в пробирках с цветным кодом

Пустая, без добавок, для сыворотки

Гематология и отдельные химические анализы в плазме

Цитрат натрия (0,105-0,129 моль/л)

Фторид натрия (2-4 мг/мл)/оксалат калия (1-3 мг/мл)

Примечание — Пробирки, содержащие кислоту-цитрат-декстрозу (АЦД, формула А и В) используют для сохранения клеток и кодируют желтым цветом.

3.2.2 Биологический материал — спинномозговая жидкость

Взятие образца спинномозговой жидкости производят в строгом соответствии с утвержденной в установленном порядке процедурой и по возможности вскоре после взятия крови для исследований в сыворотке, с результатами которых данные в спинномозговой жидкости сопоставляют.

Первые 0,5 мл и всю спинномозговую жидкость (далее — СМЖ) с примесью крови следует удалить. Рекомендуемые объемы проб СМЖ — в соответствии с таблицей 2.

Таблица 2 — Рекомендуемые объемы проб СМЖ

Супернатант, используемый для клинической химии

Пробу помещают с соблюдением правил асептики в пробирки с пробками (для микробиологических исследований — в стерильные, для цитологических и клинико-химических исследований — в свободные от частиц пыли, без ЭДТА и фторида).

3.2.3 Биологический материал — моча

В зависимости от цели исследования образцы мочи собирают либо в виде отдельных порций, либо за определенный промежуток времени. Первая утренняя порция мочи (натощак, сразу после сна) используется для общего анализа, вторая утренняя порция мочи — для количественных исследований в соотношении с выделением креатинина и для бактериологического исследования, случайная порция — для качественных или количественных клинико-химических исследований, суточная моча — для количественного определения экскреции аналитов.

Желательно использовать сосуд с широкой горловиной и крышкой, по возможности надо собирать мочу сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Мочу из судна, утки, горшка брать нельзя, так как даже после прополаскивания этих сосудов может сохраняться осадок фосфатов, способствующих разложению свежей мочи. Если в лабораторию доставляется не вся собранная моча, то перед сливанием ее части необходимо тщательное взбалтывание, чтобы осадок, содержащий форменные элементы и кристаллы, не был утрачен.

При взятии утренней мочи (например, для общего анализа) собирают всю порцию утренней мочи (желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в два часа ночи) в сухую, чистую, но не стерильную посуду, при свободном мочеиспускании. При сборе суточной мочи пациент собирает ее в течение 24 ч на обычном питьевом режиме [1,5-2 л (литра) в сутки]. Утром в 6-8 ч он освобождает мочевой пузырь (эту порцию мочи выливают), а затем в течение суток собирает всю мочу в чистый сосуд с широкой горловиной и плотно закрывающейся крышкой, емкостью не менее 2 л. Последняя порция берется точно в то же время, когда накануне был начат сбор (время начала и конца сбора отмечают). Если не вся моча направляется в лабораторию, то количество суточной мочи измеряют мерным цилиндром, отливают часть в чистый сосуд, в котором ее доставляют в лабораторию, и обязательно указывают объем суточной мочи.

Если для анализа требуется собрать мочу за 10-12 ч, сбор обычно проводят в ночное время: перед сном больной опорожняет мочевой пузырь и отмечает время (эту порцию мочи отбрасывают), затем больной мочится через 10-12 ч в приготовленную посуду, эту порцию мочи доставляют для исследований в лабораторию. При невозможности удержать мочеиспускание 10-12 ч, больной мочится в приготовленную посуду в несколько приемов и отмечает время последнего мочеиспускания.

При необходимости сбора мочи за два или три часа, больной опорожняет мочевой пузырь (эта порция отбрасывается), отмечает время и ровно через 2 или 3 часа собирает мочу для исследования.

При проведении пробы трех сосудов (стаканов) собирают утреннюю порцию мочи следующим образом: утром натощак после пробуждения и тщательного туалета наружных половых органов больной начинает мочиться в первый сосуд, продолжает во второй и заканчивает — в третий. Преобладающей по объему должна быть вторая порция. При диагностике урологических заболеваний у женщин чаще используют пробу двух сосудов, то есть делят при мочеиспускании мочу на две части, важно, чтобы первая часть в этом случае была небольшой по объему. При проведении пробы трех сосудов у мужчин последнюю третью порцию мочи собирают после массажа предстательной железы. Все сосуды готовят предварительно, на каждом обязательно указывают номер порции.

В первую порцию собираемой за сутки мочи в зависимости от назначенного вида исследования добавляют различные консерванты: для большинства компонентов — тимол (несколько кристаллов тимола на 100 мл мочи), для глюкозы, мочевины, мочевой кислоты, калия, кальция, оксалата, цитрата — азид натрия (0,5 или 1,0 г) на все количество суточной мочи, для катехоламинов и их метаболитов, 5-гидрокси-уксусной кислоты, кальция, магния, фосфатов — соляная кислота (25 мл, что соответствует 6 моль/л на объем суточной мочи), для порфиринов, уробилиногена — карбонат натрия, 2 г на литр мочи. Возможно также применение жидкости Мюллера (10 г сульфата натрия, 25 г бихромата калия, 100 мл воды) по 5 мл на 100 мл мочи, борной кислоты по 3-4 гранулы на 100 мл мочи, ледяной уксусной кислоты по 5 мл на все количество суточной мочи, бензоата или фторида натрия по 5 г на все количество суточной мочи. Несколько миллилитров толуола добавляют в сосуд с мочой так, чтобы он тонким слоем покрывал всю поверхность мочи; это дает хороший бактериостатический эффект и не мешает химическим анализам, но вызывает легкую мутность. Формалин, добавленный из расчета приблизительно 3-4 капли на 100 мл мочи, задерживает рост бактерий, хорошо сохраняет клеточные элементы, но мешает при некоторых химических определениях (сахар, индикан). Хлороформ, добавляемый из расчета 2-3 мл хлороформной воды (5 мл хлороформа на 1 л воды) на 100 мл мочи, проявляет недостаточный эффект консервирования, а также неблагоприятно влияет на результаты исследования осадка мочи (изменение клеток) и результаты некоторых химических исследований.

3.2.4 Биологический материал — слюна

Слюну, представляющую собой либо продукт только одной железы, либо смесь секретов нескольких желез, допускается использовать для исследования ряда гормонов и лекарственных веществ, в том числе для лекарственного мониторинга. Сбор слюны может осуществляться с помощью устройств (тампонов, шариков), состоящих из различных абсорбирующих материалов (хлопка, вискозы, полимеров).

3.2.5 Биологический материал — кал

Кал для исследования должен быть собран в чистую сухую посуду с широкой горловиной, желательно стеклянную (не следует собирать кал в баночки и флаконы с узким горлом, а также в коробочки, спичечные коробки, бумагу и т.д.). Следует избегать примеси к испражнениям мочи, выделений из половых органов и других веществ, в том числе лекарств. Если для какого-либо химического определения (например, уробилиногена) нужно точно знать количество выделенного кала, то посуду, в которую собирают испражнения, нужно предварительно взвесить.

При взятии образцов для бактериологических исследований особенное внимание должно быть уделено предотвращению загрязнения. Содержимое абсцесса следует набирать через кожу, если это возможно, поскольку ее легче дезинфицировать, чем слизистые оболочки. Жидкий материал предпочтительнее образцов на тампонах. Секрет, содержащий интерферирующие вторичные микроорганизмы, должен быть удален с поверхности открытой раны, затем образец собирают бактериологическим тампоном круговыми вращательными движениями от центра к периферии раны. Объем пробы должен быть насколько возможно большим. Образцы для культуры крови, если возможно, следует собирать в период повышения температуры тела. При подозрении на инфекционный эндокардит следует брать не менее десяти культур крови.

Образцы для выделения и идентификации вирусов обычно собирают немедленно после появления симптомов (если возможно — в первые три дня). Для анализа используют образцы на тампонах (из носа, гортани, глаз), смывы из глотки, жидкость из пузырьков при кожных поражениях, кал, мочу и спинномозговую жидкость.

При взятии кожных образцов для микологических исследований соскобы с зон активного поражения берут с помощью скальпеля после тщательной дезинфекции участка кожи. При отложениях на волосах их образцы берут с помощью эпиляционной пипетки или остригают. При поражении ногтей берут их срезы и соскобы с нижней части ногтей. Для обнаружения дрожжей в моче используют случайный образец мочи, для детекции дрожжей или грибков в мокроте предпочтительнее использовать ее утренний образец.

При диагностике паразитарных заболеваний исследуют кровь (для обнаружения плазмодиев, трипаносомы, лейшмании, микрофилярии), кал (для обнаружения лямблии, гельминтов), образцы тканей пораженных органов (для обнаружения Trichinella spiralis larvae, Echinococcus) или самих паразитов (артроподы: клещи, насекомые), мочу (при мочеполовом шистозомозе). ПЦР-анализ может быть проведен в образцах: крови с ЭДТУК и цитратом, высушенной крови (на фильтровальной бумаге), костного мозга, мокроты, жидкости из полости рта, бронхиальной лаважной жидкости, спинномозговой жидкости, мочи, кала, биопсийного материала, культуре клеток, фиксированной или покрытой (парафинированной) ткани и т.д. Важным условием получения достоверных результатов является предотвращение загрязнения образцов экзогенной дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК), обычными источниками которой являются волосы и кожа людей, дверные ручки, лабораторная мебель, порошки, реагенты, термоциклер и наконечники пипеток. Идеальным средством создания чистой беспылевой среды служат настольные шкафы с ламинарным потоком профильтрованного воздуха. Взятие образцов для молекулярно-биологических исследований лучше всего проводить в закрытые одноразовые системы, которые должны быть свободны от нуклеаз, для чего подвергаются автоклавированию в токе горячего воздуха. При использовании незакрытых систем для взятия проб следует, по меньшей мере, надевать одноразовые перчатки. Стеклянная посуда должна обрабатываться 1%-ным раствором диэтилпирокарбоната, который тормозит РНКазы. Оставшийся препарат следует тщательно удалить путем автоклавировения посуды и последующей ее обработки жаром при температуре 250 °С в течение 4 ч.

3.4.1 Правила оформления направления на лабораторные исследования

Заявки на анализы должны быть согласованы со всеми врачами-специалистами, участвующими в лечении больного, чтобы при венепункции взять материал для всех необходимых исследований и не повторять процедуру. Медицинская сестра должна собрать все заявки данного пациента и дать суммарную заявку на анализы (применительно только к стационару). Если пациент будет переведен в другое отделение, то она также должна предупредить лабораторию об этом, чтобы результаты исследований были направлены в нужное отделение и не утеряны.

В направлении на лабораторные исследования (заявке) должны быть отображены следующие данные:

— дата и время назначения;

— дата и время взятия крови (сбора биологического материала);

— фамилия и инициалы пациента;

— отделение, номер истории болезни, номер палаты;

— возраст, пол;

— диагноз;

— время приема последней дозы препаратов, способных повлиять на результата анализа;

— фамилия и инициалы лечащего врача, назначившего исследование;

— перечень необходимых исследований;

— подпись специалиста, проводившего взятие крови или другого биологического материала.

3.4.2 Правила первичной обработки образца биоматериала

Важнейшей процедурой первичной обработки образцов биоматериалов после взятия их у пациентов является их кодирование с целью последующей надежной их идентификации. Кодирование видов образцов по характеру внесенных в них добавок закреплено с помощью разного цвета крышек пробирок, содержащих соответствующие добавки: красный/белый — без добавок, для сыворотки, клинико-химические исследования, серология; зеленый — гепарин, для плазмы, клинико-химические исследования; фиолетовый — ЭДТА, для плазмы, гематологические исследования; голубой — цитрат натрия, для коагулологических исследований; серый — фторид натрия, для исследования глюкозы, лактата. Идентификация образцов от определенных пациентов наиболее рациональна с помощью штрих-кодов, в которых отражены идентификационные признаки пациентов: фамилия, клиническое отделение, фамилия лечащего врача и т.п. Штрих-коды изготавливают в месте взятия образца (при доставке проб из другой лаборатории маркировку допускается проводить в лаборатории, выполняющей анализ) и считывают с помощью специального устройства в клинической лаборатории. В небольших учреждениях возможно ручное кодирование пробирок нанесением на них карандашом по стеклу или фломастером условных знаков, цифр.

Другие процедуры первичной обработки образцов биоматериалов по месту их взятия зависят от общей организации лабораторного обеспечения в данном учреждении. Если процедурные кабинеты расположены в том же здании, что и лаборатория, то контейнеры с образцами следует как можно скорее доставлять в лабораторию, где и будут осуществляться все дальнейшие действия.

Пробы, содержащие инфекционные агенты, следует обрабатывать иначе, чем пробы с относительно небольшим риском инфицирования (подобно большинству проб крови, сыворотки, мочи, кала, тампонам, мазкам и фильтровальным бумажкам).

3.4.2.1 Биологический материал — кровь

При необходимости более длительного транспортирования в лабораторию образцы свернувшейся крови (обычно свертывание происходит в течение 30 мин), предназначенные для получения сыворотки, должны быть отцентрифугированы на месте не позднее, чем через 1 ч после взятия образца. Кровь для получения сыворотки или плазмы центрифугируют в течение 10-15 мин при ускорении 1000-1200 g (оборотов в минуту). Цитратную плазму для исследований системы свертывания крови центрифугируют в течение 15 мин при 2000 g; для получения плазмы, свободной от тромбоцитов, центрифугирование длится 15-30 мин при 2000-3000 g. Центрифугирование пробирок с капиллярной кровью выполняется при 6000-15000 g в течение 90 с. Обычно центрифугирование проводят при температуре 20 °С — 22 °С. Для отдельных аналитов может требоваться центрифугирование при температуре 4 °С, 6 °С. Мазки крови для дифференциального подсчета лейкоцитов должны быть подготовлены не позднее, чем через 3 ч после взятия образца.

Поскольку нуклеиновые кислоты быстро распадаются, образцы для молекулярно-биологических исследований следует быстро подвергать стабилизации путем инактивации ДНКаз и РНКаз с помощью хаотропных веществ (гуанидин-изотиоцианат — ГИТЦ) и органического растворителя, например, фенола. Конечная концентрация ГИТЦ в стабилизированной пробе должна быть не ниже чем 4 моль/л. Стабилизированный таким способом материал не должен охлаждаться во избежание кристаллизации ГИТЦ. Кровь с ЭДТА для экстракции ДНК из лейкоцитов не требует стабилизации.

3.4.2.2 Биологический материал — кал

Вегетативные формы паразитов можно обнаружить только в свежих образцах кала в течение 40 мин после испражнения при условии его хранения при температуре 4 °С. Цисты стабильны. Для концентрации паразитов и их сохранения в образцах кала обычно применяют растворы мертиолят-йод-формалин и ацетат натрия-формалин.

3.5 Требования к условиям хранения и транспортирования образцов биоматериалов в клиническую лабораторию

Условия хранения образцов биоматериалов, взятых у пациентов, определяются стабильностью в этих условиях искомых аналитов. Максимально допускаемая нестабильность, выраженная в процентном отклонении результата после хранения от исходного уровня, не должна превышать половины размера общей ошибки определения, рассчитываемой из суммы биологической и аналитической вариации данного аналита. Максимально допускаемое время хранения измеряется периодом времени, в течение которого в 95% образцов содержание аналита сохраняется на исходном уровне.

Стабильность аналитов в различных видах образцов (крови, мочи, спинномозговой жидкости) и проб (сыворотке, плазме, осадке, мазке крови) неодинакова [2] (см. приложения Б, В, Г). Данные о стабильности проб следует учитывать и при их хранении после поступления в лабораторию. В отношении аналитов, нестабильных на свету, должны быть соблюдены соответствующие предосторожности (сбор материала в темную посуду, защита образца от прямого света).

3.5.1 Биологический материал — кровь

Содержание электролитов, субстратов, некоторых ферментов может не изменяться при хранении образцов сыворотки крови при температуре холодильника 4 °С в течение до четырех дней. Гемоглобин, эритроциты стабильны в течение одного дня при хранении в закрытой пробирке. Хранение образцов плазмы крови, предназначенной для исследований свертывающей системы, в условиях комнатной температуры более 4 ч не рекомендуется.

Исследование газов крови следует проводить немедленно; при невозможности неотложного исследования — образцы в закрытых стеклянных контейнерах могут храниться в бане с ледяной водой до 2 ч.

При транспортировании в лабораторию контейнеры с образцами крови следует предохранять от тряски во избежание развития гемолиза. Температура ниже 4 °С и выше 30 °С может существенно изменить содержание в образце многих аналитов. Образцы цельной крови пересылке не подлежат.

3.5.2 Биологический материал — моча

Собранную мочу как можно быстрее доставляют в лабораторию. Длительное хранение мочи при комнатной температуре приводит к изменению физических свойств, разрушению клеток и размножению бактерий. Моча, собранная для общего анализа, может храниться не более 1,5-2,0 ч обязательно в холодильнике, применение консервантов нежелательно, но допускается, если между мочеиспусканием и исследованием проходит более 2 ч. Наиболее приемлемый способ сохранения мочи — охлаждение (можно хранить в холодильнике, но не замораживать). При охлаждении не разрушаются форменные элементы, но возможно влияние на результаты определения относительной плотности.

3.5.3 Биологический материал — спинномозговая жидкость

При исследовании в пределах 1 ч пробу не охлаждают. Для транспортирования проб СМЖ используют закрытые пробирки. При исследовании в пределах трех часов — хранить на льду, не замораживать, не фиксировать, не добавлять консерванты. Транспортирование следует осуществлять как можно скорее в связи с нестабильностью клеток. Для цитологических исследований следует отсылать препараты, полученные путем цитоцентрифугирования пробы СМЖ (20 мин при 180 g), которые стабильны в течение 4-6 дней при комнатной температуре. Для длительного хранения после отделения клеток с помощью центрифугирования пробу следует быстро заморозить до минус 70 °С в тщательно закупоренном полипропиленовом сосуде.

3.5.4 Доставка в лабораторию биоматериалов для микробиологического исследования

Доставка в лабораторию любого образца биоматериала, предназначаемого для микробиологического исследования, должна длиться не более двух часов после взятия материала. Даже наиболее совершенная транспортная система не может служить заменой быстрому транспортированию и немедленному исследованию образца. Требования к транспортированию и хранению бактериологических проб приведены в таблице 3. Если соблюдение этих условий не может быть обеспечено, рекомендуется инокуляция во флакон для культур крови или в гемофлакон или, например, для проб мочи, использование погружных слайдов.

Таблица 3 — Условия транспортирования и хранения образцов различных биоматериалов для бактериологических исследований

источник