Меню Рубрики

Общий анализа мочи при хобл

История болезни
ХОБЛ: 3ст., бронхитический тип, стадия обострения средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 2 степени, обструктивный тип. Диффузный пневмосклероз

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии № 2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

2. Пол, возраст: Мужской, 54 г.

3. Место жительства: Г. Москва

4. Место работы: Не работает

5. Дата поступления: 27.09.11

— На одышку при незначительной физической нагрузке

— На кашель с трудно отделяемой мокротой

Родился в 1957 году, рос и развивался в соответствии возрасту. Образование среднее. Работал монтажником путей, лесорубом, промышленным альпинистом. В настоящее время не работает.

Профессианальные вредности: частые переохлаждения в зимний период года.

Семейный анамнез: женат; 2 дочери; здоровы.

Наследственный анамнез: Отец умер в 1994 г., причину смерти пациент не помнит. Мать умерла в 1991г., ОНМК.

Социально-бытовой анамнез: бытовые условия хорошие, питается регулярно, диету не соблюдает, сон 7-8 часов в сутки, уделяет время для отдыха, соблюдает личную гигиену.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый тонзилит, типичная пневмония, сухой плеврит, дизентирия.

Вредные привычки: Курит с 14 лет по 15-20 сигарет в день. Индекс курильщика = 40 пачек/лет.

Аллергический анамнез: Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Считает себя больным с 1995г., когда впервые появилисяприступ удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Втечение последующих лет регулярно обследовался в стационаре (1997г. ГКБ №61; 2000, 2002, 2004, 2005, 2008 гг. ГКБ им. С.П. Боткина; 2010г. ГКБ №63). В настоящее время госпитализирован бригадой СМП ввиду некупирующегося удушья.

Вывод по 1-ому диагностического поиска

На основании жалоб и анамнеза у больного выявлены следующие синдромы – бронхообструктивный (ввиду жалоб на удушье, одышку, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты) и дыхательной недостаточности (ввиду жалоб на одышку при незначительной физической нагрузке). Настоящее ухудшение связано с нарастанием бронхобструкции.

Сознание ясное. Общее состояние средней тяжести. Положение пассивное. Конституция нормостенического типа. Рост 175 см. Вес 85 кг. ИМТ=27,7 кг/м2. Кожные покровы цианотичны, чистые, сухие, тургор нормальный. Видимые слизистые цианотичны. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы на момент осмотра суставы без припухлости, безболезненны при пальпации. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён.

Мышечный тонус нормальный. Пожкожно жировая клетчатка развита умеренно по мужскому типу. При осмотре лица патологий не выявлено. Склеры нормальной окраски.

Дыхание через нос свободное. Кровотечения на момент осмотра отсутствуют. Болей у корня и спинки носа, в местах проекции лобных и гаймаровых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. Ассиметрии в грудной клетке нет. Лопатки располагаются на одном уровне, плотно прилежат к ребрам. Дихание ритмично, ЧДД=19. Тип дыхания преимущественно диафрагмальный. Измерение окружности грудной клетки:

— при глубоком вдохе 104 см.,

— при максимальном выдохе 95 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 9 сантиметров.

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

А) сравнительная: отмечается притупление перкуторного звука в симметричных участках легких.

Верхняя граница

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Поля Кренига

Окологрудинная линия

5 межреберье

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

Средне-ключичная линия

Средняя подмышечная линия

Лопаточная линия

Над всем легочным полемвыслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, дыхание проводится во все отделы легких.Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония отрицательная.

Органы сердечно-сосудистой системы

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка нет. Пульсация лёгочной артерии не определяется. Пульсация в эпигастральной области за счет аорты. Пульс ритмичный, ЧСС=ПС=72, напряжение умеренное, наполнение удовлетворительное. АД 125/80 мм. рт. ст

Границы относительной тупости

Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая: на 2 см латеральнее левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Поперечник относительной тупости 14 см.

Поперечник сосудистого пучка: 7 см.

Границы абсолютной тупости

Правая: на уровне правого края грудины.

Левая: на левой срединно-ключичной линии на уровне 5ого межреберья.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

При аускультации: Тоны сердца ритмичные, шумов нет.

Исследование полости рта: Запах обычный. Язык розового цвета, на спинке белый налёт, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены хорошо. Трещин, язв не отмечается. Слизистая оболочка без особенностей, розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная.

Исследование живота: Живот округлой формы, симметричный не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Патологической перестальтики, рубцов нет. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания участвуют незначительно. Окружность живота на уровне пупка 93см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутсвуют.

При перкуссии выстукивается тимпанический звук с различной степенью выраженности в различных отделах живота, в области печени и селезенки – тупой перкуторный звук. Асцита не выявлено.

Пальпация отделов толстой кишки

При поверхностной пальпации живот мягкий, без болезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Б) Глубокая пальпация (по методу Образцова-Стражеско-Василенко):

Сигмовидная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются, безболезненны, смещаемы; неурчащие, эластичные. Поверхность ровная, гладкая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Методом стетакустической пальпации, методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 2 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Шум плеска не определяется.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование печени и желчного пузыря:

Размеры печени по Курлову: 9-8-7

Высота печеночной тупости

Правая передняя подмышечная

3,5 см ниже основания мечевидного отростка

Не выступает за левую околокрудинную линию.

Пальпация: Не пальпируется.

Селезенка: Перкуссия: Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра; нижняя граница селезенки: нижний край XI ребра на 2 см; длинник селезенки: 9 см; поперечник селезенки: 4 см. Пальпация: Не пальпируется

Поджелудочная железа: Не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отечается.

Органы мочевыделения

На момент осмотра область почек безболезненна при пальпации. Поколачивание по области почек безболезненно. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств не выявлено. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

Жажды нет, аппетит не повышен. Оволосенение по женскому типу. Тремора нет. Щитовидной железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 40 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон нарушен приступами удушья. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявляются. Сухожильные рефлексы и периостальные – с верхних конечностей : карпо-радиальные, с бицепсов, с трицепсов – нормальные, симметричные. Патологические кистевые знаки отсутствуют (рефлекс Россолимо). Рефлексы с нижних конечностей: коленные и ахилловы – нормальные, симметричны. Патологические стопные знаки отсутствуют (Рефлекс Бабинского, Россолимо).

Вывод по 2му этапу диагностического исследования

При осмотре у пациента были выявлены следующие симптомы –сухие свистящие хрипы, что характерно для синдрома бронхообструкции и притупление перкуторного звука звука в симметричных участках легких, что характерно для синдрома уплотнения легочной ткани, умеренный цианоз кожных покровов и видимых слизистых, что характерно для синдромы дыхательной недстаточности.

источник

История болезни по терапии – документ пациента, раскрывающий клиническую картину заболевания и отражающий работу лечащего врача, его профессионализм, наличие клинического мышления и умения создавать логическую структуру из полученных в ходе обследования данных.

Принципы составления истории болезни – структурирование сведений, полученных в ходе комплексного обследования, их оценка, постановка диагноза на основании результатов диагностических мероприятий, составление схемы терапевтического лечения и прогноз результатов.

План истории любого заболевания, в том числе и ХОБЛ, состоит из четко определенных пунктов:

В этот пункт входят паспортные данные, возраст, пол, национальная принадлежность, профессия и место работы, контактный телефон и домашний адрес пациента с ХОБЛ.

За этим следуют дата и время поступления в медицинское учреждение и предположительный диагноз, с которым больной доставлен в больницу (он может быть поставлен врачом скорой помощи при первичном обращении либо медучреждением, в котором пациент уже проходил лечение, тогда в истории значится не только предварительный, но и клинический диагноз).

Документируются жалобы пациента, которые и послужили причиной его обращения к врачу. К каждой жалобе прилагается подробная характеристика, например, локализация неприятных ощущений, связь с изменением физических нагрузок. При обращениях с ХОБЛ больные чаще всего жалуются на повышенную температуру, одышку, кашель с мокротой или без, приступы удушья, отечность, общую слабость и головокружение.

Со слов больного описывают течение болезни, когда появились первые симптомы, обстоятельства при которых пациент заболел, периодичность появления симптоматики.

Обязательно прослеживают динамику развития болезни, то есть постепенное изменение признаков патологии со времени появления и до настоящего момента, указывают обстоятельства, которые способствовали обострению болезни. При хронических болезнях указывают ранее поставленные диагнозы, лечение и его результативность, осложнения после терапии медикаментами (при наличии).

В этом пункте кратко указывают биографические сведения, семейное положение, наличие вредных факторов на работе, наследственные и перенесенные в детстве болезни, вредные привычки. При наличии аллергии, указывают, какие аллергены ее вызывают, обязательно вносят информацию о перенесенных ранее операциях или сопутствующих болезнях, если такие есть.

Общий осмотр описывает состояние больного на момент приема. Сюда входит измерение температуры тела, прощупывание лимфатических узлов, определение состояния сознания и организма в целом, осмотр слизистых и кожного покрова, проверка реакции зрачков, а также данные о состоянии скелета и суставов.

Данные осмотра и проверки систем жизнедеятельности организма поэтапно вносят в историю болезни. Сюда входит информация о работе:

  • дыхательной системы;
  • системы кровообращения;
  • артерий и сосудов;
  • пищеварительной системы;
  • печени и желчевыводящих путей;
  • эндокринной системы;
  • мочеполовой системы;
  • нервной системы.

Основываясь на жалобах больного и обследования, ставят предварительный диагноз. В зависимости от тяжести протекания и симптомов, врачи разделяют ХОБЛ на 4 стадии:

I степень — умеренное течение болезни, при котором обструктивные изменения незначительны, присутствует постоянный кашель, мокрота отхаркивается;

II степень — средней тяжести, когда болезнь начинает прогрессировать, сильнее выражены обструктивные изменения, больной задыхается при движении (ходьбе), с увеличением физической активности появляются клинические признаки;

III степень — тяжелое течение болезни, при котором поток воздуха на выдохе ограничен, больной задыхается при любой физической активности, все чаще происходят обострения, на такой стадии ХОБЛ считается очень опасным;

Фото 1. Схема легких при хронической обструктивной болезни легких на поздних стадиях. Изменяются бронхи и альвеолярные мешочки.

IV степень — течение болезни очень тяжелое, обструктивные изменения бронхов настолько сильные, что могут привести к летальному исходу. Стадия болезни характеризуется появлением дыхательной недостаточности и легочным сердцем.

Важно! Кроме стадии ХОБЛ, в предварительном диагнозе указывают возможные осложнения (эмфизема легких, дыхательная недостаточность) и наличие обострения.

Этот пункт включает все необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования состояния больного с ХОБЛ:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • кровь на ВИЧ и RW;
  • общий анализ мочи;
  • исследование мокроты;
  • рентген грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • бронхологическое исследование;
  • ЭХОКГ;
  • КТ.

Справка. При наличии сопутствующих заболеваний назначают также дополнительные методы обследования.

После проведения мероприятий по перечню, следует обработка результатов всех анализов и процедур.

Основываясь на данных комплексного обследования, выносят заключительный диагноз с указанием осложнений болезни или обострения (при наличии).

В нем находится план терапевтических мероприятий, даты назначения и отмены лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ. Подробно расписывается способ приема медикаментозных средств при болезни (внутривенно, внутримышечно, внутрь), время приема и их концентрация.

Фото 2. Пример листа назначений. Он содержит сведения о пациенте, дате назначения и отмены лекарств и их наименовании.

Прогнозируют полное или неполное выздоровление, в случае с ХОБЛ полное выздоровление невозможно, так как заболевание хроническое, и дают прогноз, касающийся трудоспособности. Рекомендуют профилактические меры и лекарственные препараты во избежание обострений болезни.

Состоит из краткого содержания полной истории болезни. Содержит:

  1. Сведения о пациенте.
  2. Записи о проведенных диагностических мероприятиях, точный диагноз и терапию.
  3. Записи о состоянии больного после проведенного лечения и перечень рекомендуемых профилактических процедур, список препаратов, которые потребуется принимать в дальнейшем и противорецидивные мероприятия.

При средней степени тяжести ХОБЛ в фазе обострения у больных отмечают слабо выраженную охриплость голоса и появление коробочного звука над поверхностью легких при сравнительной перкуссии. Дыхание жесткое во всех отделах легких, слышны хрипы. Возникает одышка и кашель с мокротой.

Показатели ОАК при ХОБЛ могут быть следующими:

  • Эритроциты — 4. 55×1012/л;
  • Hb — 138 г/л;
  • Лейкоциты — 13×109/л;
  • Палочкоядерные — 7;
  • Сегментоядерные — 69;
  • Эозинофилы — 1;
  • Лимфоциты — 13;
  • Моноциты — 10;
  • СОЭ — 28 мм/ч;
  • Базофилы отсутствуют, наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

ОАМ при ХОБЛ:

  • Цвет — желтый;
  • Реакция — кислая;
  • Относительная плотность — 1,022;
  • Белок — 0,33 гл;
  • Лейкоциты — 3—4 в поле зрения;
  • Эритроциты — свежие 2—3 в поле зрения;
  • Эпителий — плоский 2—3.

Исследование мокроты при ХОБЛ:

  • Цвет — желтый;
  • Структура — вязкая;
  • Х-р — слизистая, гнойная;
  • Присутствуют лейкоциты (80—90 кл).

Комплексная терапия при ХОБЛ средней тяжести включает антибактериальные (амоксициллин), бронхолитические (беротек, сальбутамол, атровент) препараты, лазолван.

В период реабилитации также назначают физиотерапевтические процедуры и ЛФК.

Внимание! Если ингаляционного лечения ХОБЛ и приема препаратов внутрь недостаточно, назначают внутривенный прием теофиллина или аминофиллина.

У пациента с тяжелой степенью ХОБЛ наблюдается постоянный кашель, одышка, грудная клетка утрачивает эластичность, выражена ее деформация (эмфизематозная форма). Дыхание может быть смешанным, фазы вдоха и выдоха удлиненные. В легких слышны хрипы разной тональности, с обеих сторон грудной клетки ослаблена бронхофония. На III стадии болезни отмечают появление таких осложнений, как недостаточность дыхания разной степени, сопутствующие болезни — эмфизема легких. Результаты лабораторных исследований могут быть следующими:

Читайте также:  Анализ мочи обнаружены соли оксалаты

ОАК при ХОБЛ тяжелой степени тяжести:

  • Гемоглобин — 136 г/л;
  • Эритроциты — 4,4;
  • Цветовой показатель — 0,95;
  • Лейкоциты — 5,9;
  • Палочкоядерные — 2;
  • Сегментоядерные — 64;
  • Лимфоциты — 31;
  • Моноциты — 3;
  • СОЭ — 21 мм/час.

ОАМ при ХОБЛ тяжелой степени тяжести:

Желтая, прозрачная, реакция кислая, плотность — 1030, белок — 0,086%, глюкоза — 1%, эпителий переходный — 1—2 в п/з, лейкоциты — 2—4 в п/з, эритроциты не имеют изменений — 0—1 в п/з, цилиндры гиалиновые — 0—1 в п/з.

Фото 3. Пример результата общего анализа мочи пациента. По нему изучаются сведения о состоянии больного.

Исследование мокроты при ХОБЛ тяжелой степени тяжести:

Мокрота слизисто-гнойная, серого цвета, вязкая, присутствует большое количество альвеолярных клеток, цилиндрический эпителий — 5—7 в п/з, плоский эпителий — 3—4 в п/з, лейкоциты — 30 в п/з, кристаллы Шарко-Лейдена не найдены.

Терапия на III стадии ХОБЛ включает применение бронходилаторов (Serevent), небулайзеротерапии, прием Преднизолона, антибектериальное лечение (макропен), кислородотерапию и муколитические препараты (лазолван). В период ремиссии назначают физиотерапию и ЛФК.

источник

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

3. Год рождения 1929, возраст 81 год

4. Постоянное место жительства г.Москва

5. Профессия главный инженер клиники

6. Дата поступления 18.10.2010

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, потеря аппетита, снижение веса, слабость, головокружение.

Считает себя больным с 2009 года, когда в 80 лет впервые появилась одышка при физической нагрузке. В настоящее время одышка появляется при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м.

С этого же времени больной отмечает потерю аппетита. Отмечается снижение веса на три килограмма в течение последнего года, индекс массы тела снизился с 24 до 23.

С сентября 2010г. больной отмечает ухудшение состояния.

Госпитализирован в клинику Е.М. Тареева для обследования и подбора терапии.

Родился в Москве 1929г. Единственный ребенок в семье, в развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет взрослого сына, сын здоров.

Образование: высшее (энергетик), второе высшее — авиационный институт.

Служил в армии, воздушные войска с 1951 по 1953гг.

Работа: главный инженер клиники им.Е.М. Тареева ММА им.И.М. Сеченова с 1954 по 2010 гг.

Перенесенные заболевания: туберкулез отрицает, детские болезни не помнит.

2003г. — преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральная энцефалопатия.

2006г. – оперативное лечение правосторонней паховой грыжи, без осложнений.

2009г. – холецистэктомия, осложнение после операции – онемение и мурашки на правой руке.

Контакт с больными вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови отрицает.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Наследственность

Мать умерла в возрасте 89 лет ОНМК, страдала ГБ.

Отец умер в 82 года от рака простаты. Сетер, братьев нет.

Сыну 50 лет, хронические заболевания отрицает.

Бытовые условия, характер питания удовлетворительные.

Курение отрицает, алкоголь по праздникам, наркотики отрицает.

Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг, ИМТ=23. Осанка прямая, походка медленная.

Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по мужскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. В правой гипогастральной области послеоперационный рубец длиной 6 см без признаков воспаления, по белой линии живота послеоперационный рубец длиной 22см без признаков воспаления. Ногти нормальной формы.

Небольшие отеки нижних конечностей.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин.

Эластичность грудной клетки отсутствует.

При сравнительной перкуссии — перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Топографические ориентиры

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Остистый отросток XII грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.

Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,

левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,

Аускультация сердца: тоны ясные, шумы отсутствуют.

Ритм правильный, 65 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,

Пищеварительная система

Аппетит снижен. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и по средней линии.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка — гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.

Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Никтурия 2-3раза.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.

План обследования:

Биохимический анализ крови

Анализ мочи по Нечипоренко

Индекс Тиффно 68,4%

Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.

Ревмопробы 21/09/10

КСР на сифилис 21/09/10

Hbs Ag, HCV ab 21/09/10

PSA свободный

Биохимический анализ крови 21/09/10

Средний объем эритроцитов

Средняя концентрация гемоглобина

Среднее содержание гемоглобина

Общеклинический анализ мочи 21\10\10

Анализ мочи по Нечипоренко 22\10\10

КТ грудной клетки 01\11\10

Заключение: КТ признаки периферического лучистого образования верхнего язычкового сегмента левого легкого, КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.

Заключение: заметны выраженные диффузные изменения и увеличение размеров простаты. Мочевой пузырь — 136 мл. Простата на 14 мм вдается в мочевой пузырь, размеры 43х56х45 мм, объем 56,6 см3. Неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок размером до 8мм. Остаточная моча 10 мл.

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Обоснование диагноза

Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4% Диагноз ДН I-II стадии поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментального исследования (ФВД: ИТ=68,4% Лекарственная терапия:

Berodual 15 капель в 2 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер 3 р/д

Содержит ипратропия бромид(м-холиноблокатор) и фенотерола гидробромид(бета2-адреномиметик). Эти активные компоненты дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитическое действие на мышцы бронхов. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует бета2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс.

Прогноз неблагоприятный, т.к. по данным КТ в язычковом сегменте левого легкого обнаружены признаки периферического лучистого образования. Известно также, что уровень PSA повышен, и по данным УЗИ простата увеличена, неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок. Необходимо исключить метастатический рак простаты, первичный рак легкого и туберкулез. Необходимо дообследование (биопсия, ПЭТ), а также консультация онколога и фтизиатра.

источник

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся частично необратимым, неуклонно прогрессирующим ограничением воздушного потока, вызванного аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на повреждающие факторы внешней среды – курение, вдыхание частиц или газов. Под термином «ХОБЛ» подразумевают сочетание хронического бронхита и эмфиземы легких.

Важные положения о ХОБЛ изложены в международном документе, составленном экспертами из 48 стран – «Глобальная инициатива по лечению хронической обструктивной болезни легких – GOLD, 2003». Следует отметить ключевые положения о ХОБЛ.

ХОБЛ перестала быть собирательным понятием (хронический обструктивный бронхит, тяжелые формы бронхиальной астмы, облитерирующий бронхит, муковисцидоз и др.);

Понятие ХОБЛ не относится лишь к больным с терминальной степенью дыхательной недостаточности;

Понятие «хронический обструктивный бронхит» поглощается понятием «хроническая обструктивная болезнь легких».

В настоящее время ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности в мире с прогнозируемым ростом распространенности и смертности в ближайшие десятилетия. По данным исследования Global Burden of Disease Study (Глобальный ущерб от болезни): распространенность ХОБЛ в 1990 году составляла 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин (GOLD, 2003). Данные о распространенности, болезненности и смертности от ХОБЛ значительно недооценивают общий ущерб от болезни, т.к. обычно ХОБЛ не распознается и не диагностируется до тех пор, пока не становится клинически значимой. Значительный рост повсеместного ущерба от ХОБЛ за последние 20 лет отражает увеличение курения табака, а также изменение возрастной структуры населения.

• генетические факторы (недостаточность альфа-1-антитрипсина);

• гиперчувствительность дыхательных путей;

• профессиональная пыль и химикаты;

• домашние и внешние воздушные поллютанты;

Развитие ХОБЛ может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците альфа-1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием профессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия). Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалительный процесс трахеобронхиального дерева, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляются повышенные количества макрофагов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен В4, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли и другие, способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме этого, в патогенезе ХОБЛ имеют значение дисбаланс протеолитических ферментов, антипротеиназ и оксидативный стресс.

Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий. Расширяются слизистые железы, и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки, характеризующимся повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, приводящей к стойкой обструкции дыхательных путей.

В развитии ХОБЛ существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца. Приведенные данные по причинам, патогенезу, морфологии показывают, что ХОБЛ является результатом хронического бронхита, длительного бронхоспастического синдрома и/или эмфиземы легких и других паренхиматозных деструкций (в том числе врожденных), связанных с уменьшением эластических свойств легких.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу – вторичной полицитемии с соответствующим повышением вязкости крови и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия.

К нарастанию всех признаков болезни ведет обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти в качественно другую форму взаимоотношения с макроорганизмом – инфекционный процесс. Возможен и другой путь – обычное заражение воздушно-капельным путем высоковирулентной флорой, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов. Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция хотя и частая, но не единственная причина развития обострения. Наряду с этим возможны обострения заболевания, связанные с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов, или в связи с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными. По мере прогрессирования ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ (GOLD, 2003)

— хронические симптомы (кашель, продукция мокроты);

— ОФВ1/ФЖЕЛ 60 мл/сутки) количестве утром, имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества.

Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности.

У ряда больных ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ, с ночным апноэ называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время.

Выделяют две клинические формы заболевания – эмфизематозную и бронхитическую.

Эмфизематозную форму (тип) ХОБЛ связывают преимущественно с панацинарной эмфиземой. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтением. В клинической картине превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких. Такие больные обычно худые, кашель у них чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции. Предел вентиляции достигается в состоянии покоя, и больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочная гипертензия умеренно выражена, т.к. редукция артериального русла, вызванная атрофией межальвеолярных перегородок, не достигает значительных величин. Легочное сердце длительное время компенсировано. Таким образом, эмфизематозный тип ХОБЛ характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.

Бронхитическая форма (тип) наблюдается при центриацинарной эмфиземе. Постоянная гиперсекреция вызывает увеличение сопротивления на вдохе и выдохе, что способствует существенному нарушению вентиляции. В свою очередь, резкое уменьшение вентиляции приводит к значительному уменьшению содержания О2 в альвеолах, последующему нарушению перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Это и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у больных данной категории. Такие больные тучные, в клинической картине преобладает кашель с обильным выделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации. Этому способствуют стойкая легочная гипертензия, значительная гипоксемия, эритроцитоз и постоянная интоксикация вследствие выраженного воспалительного процесса в бронхах.

Выделение двух форм имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозном типе в более поздних стадиях наступает декомпенсация легочного сердца по сравнению с бронхитическим вариантом ХОБЛ. В клинических же условиях чаще встречаются больные со смешанным типом заболевания.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести выделяет ряд стадий течения болезни. Стадия 0 означает повышенный риск развития ХОБЛ. Она характеризуется появлением симптомов (кашель, продукция мокроты) при нормальных показателях вентиляционной функции легких и фактически соответствует хроническому бронхиту. При легком течении ХОБЛ (стадия I) и минимальных клинических признаках (кашель, мокрота) фиксируются обструктивные нарушения. При среднетяжелом течении ХОБЛ (стадия II) фиксируются более выраженные обструктивные расстройства легочной вентиляции, и кроме кашля и отделения мокроты появляется одышка, что свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (стадия III–IV) отмечается хроническая дыхательная недостаточность и признаки легочного сердца (правожелудочковой недостаточности). Обструктивные нарушения, выявляемые при исследовании вентиляционной функции легких, могут достигать критических значений.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ ХОБЛ.

Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня.

Хроническое отхождение мокроты

Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ.

Прогрессирующая, персистирующая. Усиливается при физической нагрузке и респираторных инфекциях.

Воздействие факторов риска в анамнезе

Курение табака, профессиональные поллютанты и химикаты. Дым от кухни и отопления в домашних условиях.

Если присутствует какой-либо из перечисленных признаков, следует заподозрить ХОБЛ и провести исследование функции внешнего дыхания.

Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ, является подсчет индекса курящего человека. Расчет индекса курящего человека проводится следующим образом: количество выкуренных в день сигарет умножают на число месяцев в году, т.е. на 12; если эта величина превышает 160, то курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ; при превышении значений этого индекса более 200 больного следует относить к категории «злостных курильщиков».

Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах «пачки/лет». Анамнез курения должен включать подсчет числа выкуриваемых сигарет в день, умноженное на количество лет и, таким образом, рассчитывается общее количество пачек/лет курения. При этом одна пачка содержит 20 сигарет и число выкуриваемых сигарет в день в течение одного года приравнивается к одной пачке/год.

Общее количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день х число лет / 20

Считается, что если данное значение превышает 25 пачек/лет, то больной может быть отнесен к «злостным курильщикам». В том случае, если этот показатель достигает значения 10 пачек/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком». «Бывшим курильщиком» пациент считается в случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более. Это необходимо учитывать при диагностике ХОБЛ.

Результаты объективного исследования пациентов ХОБЛ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы.

Осмотр. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки). При выраженной эмфиземе изменяется внешний вид больного, появляется бочкообразная форма грудной клетки. В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выпячены (заполнены расширенными верхушками легких). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются «теплый» акроцианоз, набухшие шейные вены.

Перкуссия. При наличии эмфиземы – перкуторный коробочный звук, расширение границ легких. В случаях выраженной эмфиземы может полностью не определяться абсолютная тупость сердца. Края легких смещены вниз, подвижность их при дыхании ограничена. Вследствие этого из-под края реберной дуги может выступать мягкий безболезненный край печени при нормальных ее размерах.

Аускультация. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. Подвижность диафрагмы ограничивается при выраженной эмфиземе, что приводит к изменению аускультативной картины: появляется ослабленное дыхание, уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Чувствительность объективных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции.

Диагностические методы можно условно разделить на обязательный минимум, используемый у всех больных, и дополнительные методы, применяемые по специальным показаниям.

К обязательным методам, помимо физикальных, относятся определение функции внешнего дыхания (ФВД), анализ крови, цитологическое исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и ЭКГ.

Лабораторные методы исследования.

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Является обязательным методом.

Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.

Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерно изменение гематокрита (гематокрит > 47% у женщин и >52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.

При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения могут не обнаруживаться. У больных со средней и тяжелой степенью ХОБЛ возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства; сужение и вытянутость сердечной тени; на фоне обеднения сосудистыми тенями определяется высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу, т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы.

Компьютерная томография легких является дополнительным методом и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь, эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры.

Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Бронхологическое исследование (фибробронхоскопия) является дополнительным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции.

Исследование должно включать:

— осмотр слизистой оболочки бронхов;

— культуральное исследование бронхиального содержимого;

— бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления;

— биопсию слизистой оболочки бронхов.

Исследование функции внешнего дыхания (спирография) имеет ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания. Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ 75-25). Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности. Определение этих групп расстройств является дополнительным.

Нарушение бронхиальной проходимости. Наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т.е. бронхиальной обструкции. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ1 до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Для исследования обратимости обструкции используются пробы с ингаляционными бронходилататорами, и оценивается их влияние на показатели кривой поток-объем, главным образом, на объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии.

Бронходилатационные тесты. В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

— бета-2агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол – от 100 до 800 мкг; сальбутамол – от 200 до 800 мкг, тербуталин – от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

— антихолинергические препараты – в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид, начиная с минимальных доз – 40 мкг до максимально возможных доз – 80 мкг, с измерением бронходилатационного ответа через 30-45 мин.

Возможно проведение бронходилатационных тестов назначением более высоких доз препаратов, которые ингалируются через небулайзеры.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (бета-2агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие бета-2агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч).

Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию.

Мониторирование ОФВ1. Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ1 – многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ1 более 50 мл в год.

Газовый состав крови. ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – снижению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО2). У больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.

Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO2), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО2. Если показатель SaO2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии.

Выраженность легочной гипертензии имеет прогностическое значение. Среди неинвазивных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены с помощью допплерэхокардиографии. В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.

На ранних этапах развития ХОБЛ следует различать хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и бронхиальную астму (БА), так как в это время требуются принципиально различные подходы к лечению каждого из этих заболеваний.

Клиническое обследование обнаруживает приступообразность симптоматики при БА нередко с сочетанием экстрапульмональных признаков аллергии (риниты, конъюнктивиты, кожные проявления, пищевая аллергия). Для больных ХОБ характерна постоянная, мало меняющаяся симптоматика.

Важным элементом дифференциальной диагностики является снижение ОФВ1 на 50 мл у больных ХОБ, чего не наблюдается при БА. Для ХОБ характерна сниженная суточная вариабельность показателей пикфлоуметрии 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафореза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае если проведение эритроцитафореза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия или герудотерапию (лечение пиявками).

Антибактериальная терапия. В период стабильного течения ХОБЛ антибактериальная терапия не проводится.

В холодное время года у больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Наиболее часто их причиной являются Streptococcus pneumonia, Нaemophilus influenzae, Moraxella catarralis и вирусы. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Обычно лечение назначается эмпирически с препаратов внутрь и длится 7-14 дней, при тяжелом обострении применяют парентеральное введение.

С учетом указанного спектра микроорганизмов применяют:

аминопенициллины внутрь (амоксициллин),

цефалоспорины II-III поколений (цефуроксим внутрь, цефтриаксон – перентерально),

новые макролиды внутрь (спирамицин, кларитромицин, азитромицин, мидекамицин),

респираторные (пневмотропные) фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин).

Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии.

Не следует назначать антибиотики в ингаляциях.

Антибиотики не рекомендуется использовать профилактически.

Вакцинация против гриппа (ваксигрип, гриппол, инфлювак, бегривак и др), против пневмококка (пневмо 23) позволяет уменьшить число обострений заболевания и тяжесть их течения, тем самым снизить число дней нетрудоспособности и улучшить показатели бронхиальной проходимости. Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация против гриппа больных ХОБЛ при легкой и средней степенях тяжести заболевания при частоте инфекционных рецидивов более 2 раз в год. Однократная прививка пневмо 23 эффективна в течение 5 лет, затем проводится ревакцинация каждые 5 лет.

Реабилитационную терапию назначают при ХОБЛ любой степени тяжести. Врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем, программа включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

источник

В настоящее время заболевания органов дыхательной системы встречаются все чаще. Такое положение вещей, конечно, настораживает врачей. Они рекомендуют людям более серьезно относиться к своему здоровью.

Международные специалисты в прогрессировании ХОБЛ выделяют несколько стадий:

— Степень 0 (еще не заболевание). Это начальный этап, на котором существует высокий риск возникновения ХОБЛ, однако опасения не всегда оправдываются. Человек часто кашляет и отхаркивает мокроту. На этом классификация ХОБЛ только начинается. Что же дальше?

— Степень I (умеренное течение болезни). Характеризуется небольшими обструктивными изменениями, постоянным кашлем и отхаркиванием мокроты.

— Степень III (тяжелое течение болезни). Увеличивается ограничение потока воздуха, когда человек выдыхает. Больной еще сильнее задыхается при физических нагрузках, а обострения происходят все чаще. На этой стадии заболевания дыхательной системы человека могут быть очень опасными.

— Степень IV (очень тяжелое течение болезни). Характеризуется сложной формой обструкции бронхов, которая нередко грозит смертью. Появляется дыхательная недостаточность, возникает легочное сердце.

Терапия при недуге определяется степенью его сложности. Следует четко понимать, что лекарственное лечение позволяет всего лишь затормозить развитие болезни, а также сделать ее течение стабильным. Если не исключить факторы, способствующие прогрессированию недуга (к примеру, сигареты), то терапия может не принести желаемых результатов. Список медикаментов, их количество и возможность совмещения с другими фармакологическими средствами определяет доктор. На болезнях легких специализируется пульмонолог. В частности, ему известна классификация ХОБЛ, также он знает, как лечить эти недуги.

При заметных признаках одышки больной может прибегать к помощи ингаляционных бронходилататоров. Врач может выписать следующие лекарства: «Сальбутамол», «Вентолин», «Беротек», «Тербуталин», «Фенотерол». Но их нельзя принимать тем, у кого тахиаритмия, ВПС, декомпенсированный сахарный диабет, глаукома, миокардит, стеноз аорты, а также тиреотоксикоз. Больной может принимать медикаменты не более четырех раз в день. Не следует делать это чаще. Болезнь ХОБЛ, лечение которой проводится до самой смерти пациента, требует ответственного к себе отношения.

Необходимо должным образом производить ингаляцию. Если вам в первый раз прописали такое лечение, следует осуществить начальную процедуру вместе с доктором, чтобы он сообщил о возможных неправильных действиях. Медикамент нужно ингалировать в рот (впрыскивать) точно на уровне входа: так он достигнет именно бронхов, а не просто попадет в горло. По окончании процедуры необходимо задержать дыхание на вдохе и посидеть так 5-10 секунд.

Здесь уже не обойдешься лекарствами, назначаемыми при умеренной степени ХОБЛ. Помимо них, нужно принимать медикаменты, расширяющие бронхи и действующие долго. Необходимо обязательно купить их. Бронхо-легочные заболевания обычно требуют больших затрат.

В частности, назначается препарат «Серевент». Он производится в форме дозированного ингалятора. Оптимальная дневная доза для совершеннолетних – 50-100 мкг дважды в сутки. Ингаляция должна выполняться с соблюдением всех правил.

На данном этапе человеку требуется непрерывная противовоспалительная терапия. Выписываются умеренные и большие дозировки глюкокортикостероидов для ингаляции. Назначаются следующие медикаменты: «Беклазон», «Бенакорт», «Фликсотид», «Бекотид», «Пульмикорт» и др. Они изготавливаются в форме дозированных ингаляционных аэрозолей либо растворов, впрыскиваемых в горло посредством небулайзера. К слову, это очень удобное устройство. Если у вас болезнь легких (ХОБЛ), можете приобрести его.

Кроме того, на данной стадии недуга могут быть назначены смешанные медикаменты, в состав которых входит и лекарство длительного действия, расширяющее бронхи, и кортикостероид для ингаляции. Врач может прописать препараты «Симбикорт» или «Серетид». Смешанные лекарства на сегодняшний день считаются самыми действенными медикаментами для терапии легочных заболеваний данной стадии. Они действительно заслуживают внимания. Хроническая болезнь легких может остановить свое развитие при их использовании.

Помимо лекарств, назначаемых на тяжелой стадии болезни, добавляется оксигенотерапия (вдыхание воздуха, содержащего много кислорода, осуществляемое регулярно). Для этой процедуры в магазинах, где продаются медицинские товары, или в больших аптеках можно купить как довольно крупные устройства для самостоятельной эксплуатации, так и маленькие баллончики. Последние можно захватить с собой на улицу и применить, когда начнет ощущаться нехватка воздуха. Астма – ХОБЛ, и она угрожает жизни, поэтому всегда нужно носить с собой баллончик.

Если человек еще не очень стар и находится в удовлетворительной форме, можно осуществить оперативное вмешательство. При критическом состоянии больного может понадобиться ИВЛ.

Профилактика заболеваний дыхательной системы очень важна. Первым и самым серьезным действием, направленным на предотвращение болезней легких, является исключение из своей жизни сигарет. Данная мера действенна и для профилактики недуга, и для остановки развития уже начавшейся патологии. Если ваша профессия связана с каким-либо производством, где всегда собирается много аэрозоля металлов либо промышленной пыли, непременно прибегайте к помощи защитных средств. Но самая действенная мера предотвращения болезни – увольнение с вредной работы. При хронических недугах дыхательной системы вам следует время от времени ходить к доктору и обследоваться.

Тем, кто интересуется ХОБЛ, история болезни по терапии тоже может показаться любопытной. Давайте рассмотрим пример.

1. ФИО пациента: Сергеев Владимир Кузьмич.

4. Место жительства: г. Омск, ул. Красный Путь, 18/7.

5. Специальность: безработный.

6. Число и время прибытия в больницу: 19.02.2014 в 14:55.

7. Дата ухода из стационара либо перевода в другую клинику: -.

8. Кто направил пациента: привезен сотрудниками Скорой помощи.

9. Диагноз, поставленный учреждением, доставившим больного: правосторонняя внегоспитальная нижнедолевая пневмония.

10. Недуг при поступлении: дыхательная недостаточность первой стадии. Правосторонняя внегоспитальная нижнедолевая пневмония.

Пациент сообщает, что температура тела у него достигает 39,5°С. Также он все время кашляет и жалуется на серозную мокроту, которую бывает трудно отхаркнуть. Это может быть признаком заболевания дыхательной системы.

Пациент обеспокоен упадком сил, недомоганием, дрожью тела, невозможностью должным образом выполнять свою работу, потливостью, мигренью.

Одышка: появляется при физической активности, носит комбинированный характер.

Кашель: не прекращается на протяжении всего дня, в умеренных количествах выделяется слизистая мокрота. Ее бывает трудно отхаркнуть.

Мокрота: имеется, слизистая, тяжело отхаркивается, ¼ стакана за день, она не зависит от положения больного, запах ее ничем не примечателен (так проявляются многие заболевания дыхательной системы).

Недуг начался неожиданно 13 февраля 2014 года после долгого пребывания на холоде, когда температура у пациента повысилась до 39,5ºС и возник сухой кашель. Больной не пил никаких медикаментов. Спустя двое суток кашель уже был влажным, а мокрота тяжело отхаркивалась. Температура же оставалась неизменной на протяжении четырех дней. 19 февраля 2014 года больной вызвал бригаду Скорой помощи и был доставлен в Омскую городскую центральную клиническую больницу. Ему поставили диагноз: правосторонняя внегоспитальная нижнедолевая пневмония. Пациент не состоял на учете. Он сообщает, что ранее у него не было никаких недугов дыхательной системы, кроме острой респираторной вирусной инфекции. На этом и завершается история болезни ХОБЛ средней тяжести.

Сергеев Владимир Кузьмич родился в 1961 году в городе Омске. Он был первым ребенком у своих родителей. Его вес после появления на свет составлял 2700 г. Матери пациента на момент его рождения было 20 лет, а отцу – 28. Больного кормили грудью. В первый класс он поступил, когда ему было 6 лет. Учился преимущественно на четверки. После школы поступил в техникум. Выучился на строителя.

Сведения о профессии. Пациент устроился на работу в 22 года, он стал строителем. Опасные факторы: работа на улице, пыль, физические и эмоциональные перегрузки. Не так давно он уволился с работы.

Жилищно-бытовые условия нормальные. В собственности пациента находится трехкомнатная квартира в строении из кирпича. До возникновения заболевания дыхательной системы он жил там спокойно и не ожидал неприятностей.

Чем болел в детстве, не помнит. Сообщает, что некогда перенес острую респираторную вирусную инфекцию. Утверждает, что не болеет ни туберкулезом, ни ЗППП, ни СПИДом, ни вирусным гепатитом.

Общее состояние пациента можно назвать среднетяжелым, его положение является активным, а сознание – ничем не затуманенным. Выражение лица обычное, проявлений паранойи и шизофрении не наблюдается. Походка легкая. Телосложение удовлетворительное. По конституции является нормостеником. Размеры шеи, рук и ног пропорциональны длине тела. Рост – 165 см, вес – 73 кг. У пациента слишком большая масса тела, вскоре может развиться ожирение.

Кожа светло-розового оттенка, слизистые оболочки, доступные осмотру (глаз, губ, носа, ротовой полости), такого же цвета. Болезненной пигментации не найдено. Кожа достаточно эластичная. Наличествует тургор. Влажность кожи в норме. Во время исследования общих отеков найдено не было. На теле нет ни высыпаний, ни шрамов, ни шелушений, ни проступающих сквозь кожу сосудиков.

Грудная клетка относится к нормостеническому типу. Эпигастральный угол является прямым. Плотно прижаты к груди лопатки. Ход ребер является прямым. Заметны промежутки между ними. Ключицы также хорошо выражены, немного видны ямки над и под ними. На поверхности груди нет ни несимметричных выпуклостей, ни вогнутостей. Сколиоз не выявлен.

При поверхностном прощупывании у пациента не возникло никаких неприятных ощущений, живот мягкий, не наблюдается ни напряженных мышц, ни грыжевых выпуклостей. Симптом Щеткина-Блюмберга не подтвержден. Паховое и пупочное кольцо в норме.

Живот кажется большим из-за жировой подкожной клетчатки, его форма является нормальной, он симметричен, при дыхании поднимается. Заметной перистальтики обнаружено не было. Имеется венозная сетка под кожей по бокам живота и возле пупка. Расхождений прямых мышц, а также грыж не найдено. Пупок является втянутым.

На основании рассказа больного, истории недуга, информации о жизни, а также объективного исследования пациенту можно поставить следующий предположительный диагноз: пневмония нижнего участка правого легкого, являющаяся внегоспитальной. Заболевание среднетяжелое. Имеется и осложнение, а именно дыхательная недостаточность первой стадии. Кроме того, из истории болезни ХОБЛ можно сделать много важных выводов.

2. Ультразвуковое исследование органов, расположенных в брюшной полости.

3. Анализ крови на биохимию (белок, мочевина, глюкоза, креатинин).

4. Общее исследование мочи.

5. Кровь на реакцию Вассермана.

7. Рентген органов, расположенных в грудной клетке.

На основании рассказа больного, истории недуга, инструментальных и лабораторных анализов пациенту можно поставить следующий диагноз: пневмония нижнего участка правого легкого, являющаяся внегоспитальной. Заболевание среднетяжелое. Присутствует дыхательная недостаточность первой стадии.

1. Лихорадочный период требует строгого постельного режима.

2. Пациенту нужно много пить и придерживаться диеты № 15 по Певзнеру.

3. Этиотропная терапия – прием антибиотиков по типу «лихорадочный период + 5-7 суток».

Рассмотрим еще одну историю болезни, она не менее интересна. Начинающему врачу будет полезно ее прочесть и проанализировать.

1. ФИО пациента: Иванов Петр Ильич.

3. Год рождения: 1958 (56 лет).

5. Образование: среднее специальное.

6. Место жительства: г. Омск, ул. Маркса, 23/2.

7. Число и время прибытия в больницу: 15.04.2014 в 20:15.

8. Диагноз: обострение хронического бронхита. Дыхательная недостаточность первой стадии.

9. Другие заболевания: артериальная гипертония, степень I, риск II.

Общий стаж – 40 лет, работа по специальности – 27.

Описание условий труда. Длительность рабочего дня – 8 часов, перерыв – 60 минут. Пациент может своевременно уйти в отпуск. Основная специальность – каменщик.

По прибытии в больницу пациент сообщил, что у него поднялась температура, он чувствует недомогание, его мучают мокрота и кашель, а во время физической активности он начинает задыхаться. В этой истории болезни ХОБЛ нет ничего удивительного, она вполне типична.

Пациент утверждает, что он не болен ни ЗППП, ни сахарным диабетом, ни наследственными патологиями, ни психическими недугами. Также он сообщает, что у него нет опухолей и новообразований. Со слов пациента, его близкие тоже не имеют ни одного заболевания из данного перечня. Больной сообщает, что в детстве он перенес инфекцию (а именно корь), кроме того, у него была простуда, а также пневмония в 2008 году. Опасные пристрастия: курит, время от времени принимает спиртное (по знаменательным датам). Родился в 1958 году. Был вторым ребенком в семье. Взрослел и развивался в хороших бытовых и социальных условиях. Выучился в школе, окончил техникум по специальности каменщик. Начал работать в 1985 году.

Вес – 95 кг, рост – 188 см. Общее состояние пациента нормальное, положение является активным, а сознание ничем не затуманено.

Кожа светло-розового оттенка, теплая. Тургор и эластичность в норме. Жировой подкожный слой можно назвать умеренным, распределен он пропорционально. Слизистые оболочки, доступные осмотру, не имеют никаких нарушений. Лимфатические периферические узлы: прощупываются подвижные, увеличенные, не спаянные с тканями, расположенными вокруг них. Во время осмотра пациент не испытывал неприятных ощущений.

В строении скелета дефектов не обнаружено. Суставы имеют нормальную форму, движения в них не ограничены, боли нет. Степень мышечного развития, их тонус, а также сила являются удовлетворительными.

Что касается щитовидной железы, то она нормального размера, не спаяна с тканями, расположенными вокруг нее, подвижная, гладкая, при осмотре неприятных ощущений не появляется. Обследование необходимо для постановки диагноза, одной лишь истории болезни ХОБЛ было бы недостаточно.

Грудная клетка симметричная, нормальной формы, обе стороны активно и пропорционально участвуют в процессе дыхания. Был проведен осмотр ямок над и под ключицами. Они хорошо заметны и симметричны. Промежутки между ребрами отлично выражены, они эластичны, при прикосновении к ним неприятных ощущений у пациента не возникает.

Живот нормальной формы. Во время поверхностного прощупывания мягкий. Боли нет. Во время глубокого прощупывания нарушений не обнаружено. Печень имеет нормальный размер, она не переваливает за границу реберной дуги. При прощупывании боли не возникает. При осмотре по Курлову края не увеличены. Желчный пузырь и селезенку прощупать невозможно. Пациент ходит в туалет регулярно, один раз в день, акт дефекации в норме.

На основании рассказа пациента о том, что он задыхается во время физической активности (подъем по ступенькам на 3-4 этаж), что у него бесцветная слизистая мокрота и кашель, неприятные ощущения в груди, сведений из анамнеза (больной проходил обследование в профпатологическом отделении, там было установлено, что у него хронический бронхит) и исследования организма (при сравнительном прощупывании над верхними участками легких слышен коробочный звук; во время аускультации над всеми органами определяется жесткое дыхание; имеются сухие единичные хрипы) можно утверждать, что у Иванова обострение хронического бронхита. Таким образом, догадки врачей подтвердись. Если профилактика легочных заболеваний и была, то пациенту она не помогла.

1. Общее исследование мочи: удовлетворительно.

2. Анализ крови на биохимию: в норме.

3. Спирография: уменьшение индекса Тиффно.

4. Общее исследование крови: удовлетворительно.

5. Рентген органов, расположенных в грудной клетке: слишком четкий легочный рисунок.

Диагноз «обострение хронического бронхита» поставлен на следующих основаниях:

1. Рассказ пациента о том, что у него слизистая мокрота, кашель и нехватка воздуха при физической активности.

2. Информация о жизни больного: он курит, у него хронический бронхит.

3. Осмотр пациента, во время которого выявлены сухие хрипы, а также жесткое дыхание.

4. Лабораторные исследования, в ходе которых установлено уменьшение индекса Тиффно, снижение пиковой скорости выдоха, при рентгене – слишком четкий легочный рисунок.

1. Необходимый режим: общий.

3. Препарат «Макропен» — одна таблетка три раза в сутки. 400 мг.

4. Сироп «Халиксол» — одна большая ложка три раза в день.

5. Витамины «Ревит» — пара драже дважды в сутки.

6. Таблетки «Бромгексин» — три раза в день по 0,008 г.

7. Физиотерапия: кварц на грудную клетку, а также ионофорез.

Всегда необходимо помнить, насколько опасными бывают ХОБЛ. История болезни по терапии полностью это подтверждает.

источник

Популярные записи

Abs в общем анализе мочи
Abs в расшифровке общего анализа мочи
Ack 10 в анализе мочи
Ack в анализе мочи расшифровка
Ack в анализе мочи ребенка
Ack в общем анализе мочи
Аденома предстательной железы анализ мочи
Аденома предстательной железы показатели анализа мочи