Меню Рубрики

Общий анализ мочи при хобл

История болезни
ХОБЛ: 3ст., бронхитический тип, стадия обострения средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность 2 степени, обструктивный тип. Диффузный пневмосклероз

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии № 2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

2. Пол, возраст: Мужской, 54 г.

3. Место жительства: Г. Москва

4. Место работы: Не работает

5. Дата поступления: 27.09.11

— На одышку при незначительной физической нагрузке

— На кашель с трудно отделяемой мокротой

Родился в 1957 году, рос и развивался в соответствии возрасту. Образование среднее. Работал монтажником путей, лесорубом, промышленным альпинистом. В настоящее время не работает.

Профессианальные вредности: частые переохлаждения в зимний период года.

Семейный анамнез: женат; 2 дочери; здоровы.

Наследственный анамнез: Отец умер в 1994 г., причину смерти пациент не помнит. Мать умерла в 1991г., ОНМК.

Социально-бытовой анамнез: бытовые условия хорошие, питается регулярно, диету не соблюдает, сон 7-8 часов в сутки, уделяет время для отдыха, соблюдает личную гигиену.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый тонзилит, типичная пневмония, сухой плеврит, дизентирия.

Вредные привычки: Курит с 14 лет по 15-20 сигарет в день. Индекс курильщика = 40 пачек/лет.

Аллергический анамнез: Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Считает себя больным с 1995г., когда впервые появилисяприступ удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Втечение последующих лет регулярно обследовался в стационаре (1997г. ГКБ №61; 2000, 2002, 2004, 2005, 2008 гг. ГКБ им. С.П. Боткина; 2010г. ГКБ №63). В настоящее время госпитализирован бригадой СМП ввиду некупирующегося удушья.

Вывод по 1-ому диагностического поиска

На основании жалоб и анамнеза у больного выявлены следующие синдромы – бронхообструктивный (ввиду жалоб на удушье, одышку, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты) и дыхательной недостаточности (ввиду жалоб на одышку при незначительной физической нагрузке). Настоящее ухудшение связано с нарастанием бронхобструкции.

Сознание ясное. Общее состояние средней тяжести. Положение пассивное. Конституция нормостенического типа. Рост 175 см. Вес 85 кг. ИМТ=27,7 кг/м2. Кожные покровы цианотичны, чистые, сухие, тургор нормальный. Видимые слизистые цианотичны. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы на момент осмотра суставы без припухлости, безболезненны при пальпации. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён.

Мышечный тонус нормальный. Пожкожно жировая клетчатка развита умеренно по мужскому типу. При осмотре лица патологий не выявлено. Склеры нормальной окраски.

Дыхание через нос свободное. Кровотечения на момент осмотра отсутствуют. Болей у корня и спинки носа, в местах проекции лобных и гаймаровых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. Ассиметрии в грудной клетке нет. Лопатки располагаются на одном уровне, плотно прилежат к ребрам. Дихание ритмично, ЧДД=19. Тип дыхания преимущественно диафрагмальный. Измерение окружности грудной клетки:

— при глубоком вдохе 104 см.,

— при максимальном выдохе 95 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 9 сантиметров.

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

А) сравнительная: отмечается притупление перкуторного звука в симметричных участках легких.

Верхняя граница

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Поля Кренига

Окологрудинная линия

5 межреберье

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

Средне-ключичная линия

Средняя подмышечная линия

Лопаточная линия

Над всем легочным полемвыслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, дыхание проводится во все отделы легких.Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония отрицательная.

Органы сердечно-сосудистой системы

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка нет. Пульсация лёгочной артерии не определяется. Пульсация в эпигастральной области за счет аорты. Пульс ритмичный, ЧСС=ПС=72, напряжение умеренное, наполнение удовлетворительное. АД 125/80 мм. рт. ст

Границы относительной тупости

Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая: на 2 см латеральнее левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Поперечник относительной тупости 14 см.

Поперечник сосудистого пучка: 7 см.

Границы абсолютной тупости

Правая: на уровне правого края грудины.

Левая: на левой срединно-ключичной линии на уровне 5ого межреберья.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

При аускультации: Тоны сердца ритмичные, шумов нет.

Исследование полости рта: Запах обычный. Язык розового цвета, на спинке белый налёт, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены хорошо. Трещин, язв не отмечается. Слизистая оболочка без особенностей, розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная.

Исследование живота: Живот округлой формы, симметричный не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Патологической перестальтики, рубцов нет. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания участвуют незначительно. Окружность живота на уровне пупка 93см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутсвуют.

При перкуссии выстукивается тимпанический звук с различной степенью выраженности в различных отделах живота, в области печени и селезенки – тупой перкуторный звук. Асцита не выявлено.

Пальпация отделов толстой кишки

При поверхностной пальпации живот мягкий, без болезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Б) Глубокая пальпация (по методу Образцова-Стражеско-Василенко):

Сигмовидная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются, безболезненны, смещаемы; неурчащие, эластичные. Поверхность ровная, гладкая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Методом стетакустической пальпации, методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 2 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Шум плеска не определяется.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование печени и желчного пузыря:

Размеры печени по Курлову: 9-8-7

Высота печеночной тупости

Правая передняя подмышечная

3,5 см ниже основания мечевидного отростка

Не выступает за левую околокрудинную линию.

Пальпация: Не пальпируется.

Селезенка: Перкуссия: Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра; нижняя граница селезенки: нижний край XI ребра на 2 см; длинник селезенки: 9 см; поперечник селезенки: 4 см. Пальпация: Не пальпируется

Поджелудочная железа: Не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отечается.

Органы мочевыделения

На момент осмотра область почек безболезненна при пальпации. Поколачивание по области почек безболезненно. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств не выявлено. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

Жажды нет, аппетит не повышен. Оволосенение по женскому типу. Тремора нет. Щитовидной железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного позвонка сзади – 40 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон нарушен приступами удушья. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявляются. Сухожильные рефлексы и периостальные – с верхних конечностей : карпо-радиальные, с бицепсов, с трицепсов – нормальные, симметричные. Патологические кистевые знаки отсутствуют (рефлекс Россолимо). Рефлексы с нижних конечностей: коленные и ахилловы – нормальные, симметричны. Патологические стопные знаки отсутствуют (Рефлекс Бабинского, Россолимо).

Вывод по 2му этапу диагностического исследования

При осмотре у пациента были выявлены следующие симптомы –сухие свистящие хрипы, что характерно для синдрома бронхообструкции и притупление перкуторного звука звука в симметричных участках легких, что характерно для синдрома уплотнения легочной ткани, умеренный цианоз кожных покровов и видимых слизистых, что характерно для синдромы дыхательной недстаточности.

источник

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

3. Год рождения 1929, возраст 81 год

4. Постоянное место жительства г.Москва

5. Профессия главный инженер клиники

6. Дата поступления 18.10.2010

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, потеря аппетита, снижение веса, слабость, головокружение.

Считает себя больным с 2009 года, когда в 80 лет впервые появилась одышка при физической нагрузке. В настоящее время одышка появляется при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м.

С этого же времени больной отмечает потерю аппетита. Отмечается снижение веса на три килограмма в течение последнего года, индекс массы тела снизился с 24 до 23.

С сентября 2010г. больной отмечает ухудшение состояния.

Госпитализирован в клинику Е.М. Тареева для обследования и подбора терапии.

Родился в Москве 1929г. Единственный ребенок в семье, в развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет взрослого сына, сын здоров.

Образование: высшее (энергетик), второе высшее — авиационный институт.

Служил в армии, воздушные войска с 1951 по 1953гг.

Работа: главный инженер клиники им.Е.М. Тареева ММА им.И.М. Сеченова с 1954 по 2010 гг.

Перенесенные заболевания: туберкулез отрицает, детские болезни не помнит.

2003г. — преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральная энцефалопатия.

2006г. – оперативное лечение правосторонней паховой грыжи, без осложнений.

2009г. – холецистэктомия, осложнение после операции – онемение и мурашки на правой руке.

Контакт с больными вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови отрицает.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Наследственность

Мать умерла в возрасте 89 лет ОНМК, страдала ГБ.

Отец умер в 82 года от рака простаты. Сетер, братьев нет.

Сыну 50 лет, хронические заболевания отрицает.

Бытовые условия, характер питания удовлетворительные.

Курение отрицает, алкоголь по праздникам, наркотики отрицает.

Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг, ИМТ=23. Осанка прямая, походка медленная.

Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по мужскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. В правой гипогастральной области послеоперационный рубец длиной 6 см без признаков воспаления, по белой линии живота послеоперационный рубец длиной 22см без признаков воспаления. Ногти нормальной формы.

Небольшие отеки нижних конечностей.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин.

Эластичность грудной клетки отсутствует.

При сравнительной перкуссии — перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Топографические ориентиры

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Остистый отросток XII грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.

Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,

левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,

Аускультация сердца: тоны ясные, шумы отсутствуют.

Ритм правильный, 65 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,

Пищеварительная система

Аппетит снижен. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и по средней линии.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка — гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.

Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии. Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Никтурия 2-3раза.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.

План обследования:

Биохимический анализ крови

Анализ мочи по Нечипоренко

Индекс Тиффно 68,4%

Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.

Ревмопробы 21/09/10

КСР на сифилис 21/09/10

Hbs Ag, HCV ab 21/09/10

PSA свободный

Биохимический анализ крови 21/09/10

Средний объем эритроцитов

Средняя концентрация гемоглобина

Среднее содержание гемоглобина

Общеклинический анализ мочи 21\10\10

Анализ мочи по Нечипоренко 22\10\10

КТ грудной клетки 01\11\10

Заключение: КТ признаки периферического лучистого образования верхнего язычкового сегмента левого легкого, КТ картина эмфиземы, распространенного хронического бронхита, бронхиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции.

Заключение: заметны выраженные диффузные изменения и увеличение размеров простаты. Мочевой пузырь — 136 мл. Простата на 14 мм вдается в мочевой пузырь, размеры 43х56х45 мм, объем 56,6 см3. Неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок размером до 8мм. Остаточная моча 10 мл.

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Обоснование диагноза

Диагноз ХОБЛ II стадии: хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких, ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментальных исследований (ФВД: ИТ=68,4% Диагноз ДН I-II стадии поставлен на основании:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, данных объективного обследования (ЧДД 17 в ‘, до 33 в ‘ при ходьбе на 100м), данных инструментального исследования (ФВД: ИТ=68,4% Лекарственная терапия:

Berodual 15 капель в 2 мл 0,9% р-ра NaCl через небулайзер 3 р/д

Содержит ипратропия бромид(м-холиноблокатор) и фенотерола гидробромид(бета2-адреномиметик). Эти активные компоненты дополняют друг друга, в результате усиливается спазмолитическое действие на мышцы бронхов. Ипратропия бромид не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен.
Фенотерола гидробромид избирательно стимулирует бета2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс.

Прогноз неблагоприятный, т.к. по данным КТ в язычковом сегменте левого легкого обнаружены признаки периферического лучистого образования. Известно также, что уровень PSA повышен, и по данным УЗИ простата увеличена, неоднородна, подкапсульно располагается гипоэхогенный участок. Необходимо исключить метастатический рак простаты, первичный рак легкого и туберкулез. Необходимо дообследование (биопсия, ПЭТ), а также консультация онколога и фтизиатра.

источник

История болезни по терапии – документ пациента, раскрывающий клиническую картину заболевания и отражающий работу лечащего врача, его профессионализм, наличие клинического мышления и умения создавать логическую структуру из полученных в ходе обследования данных.

Принципы составления истории болезни – структурирование сведений, полученных в ходе комплексного обследования, их оценка, постановка диагноза на основании результатов диагностических мероприятий, составление схемы терапевтического лечения и прогноз результатов.

План истории любого заболевания, в том числе и ХОБЛ, состоит из четко определенных пунктов:

В этот пункт входят паспортные данные, возраст, пол, национальная принадлежность, профессия и место работы, контактный телефон и домашний адрес пациента с ХОБЛ.

За этим следуют дата и время поступления в медицинское учреждение и предположительный диагноз, с которым больной доставлен в больницу (он может быть поставлен врачом скорой помощи при первичном обращении либо медучреждением, в котором пациент уже проходил лечение, тогда в истории значится не только предварительный, но и клинический диагноз).

Документируются жалобы пациента, которые и послужили причиной его обращения к врачу. К каждой жалобе прилагается подробная характеристика, например, локализация неприятных ощущений, связь с изменением физических нагрузок. При обращениях с ХОБЛ больные чаще всего жалуются на повышенную температуру, одышку, кашель с мокротой или без, приступы удушья, отечность, общую слабость и головокружение.

Со слов больного описывают течение болезни, когда появились первые симптомы, обстоятельства при которых пациент заболел, периодичность появления симптоматики.

Обязательно прослеживают динамику развития болезни, то есть постепенное изменение признаков патологии со времени появления и до настоящего момента, указывают обстоятельства, которые способствовали обострению болезни. При хронических болезнях указывают ранее поставленные диагнозы, лечение и его результативность, осложнения после терапии медикаментами (при наличии).

В этом пункте кратко указывают биографические сведения, семейное положение, наличие вредных факторов на работе, наследственные и перенесенные в детстве болезни, вредные привычки. При наличии аллергии, указывают, какие аллергены ее вызывают, обязательно вносят информацию о перенесенных ранее операциях или сопутствующих болезнях, если такие есть.

Общий осмотр описывает состояние больного на момент приема. Сюда входит измерение температуры тела, прощупывание лимфатических узлов, определение состояния сознания и организма в целом, осмотр слизистых и кожного покрова, проверка реакции зрачков, а также данные о состоянии скелета и суставов.

Данные осмотра и проверки систем жизнедеятельности организма поэтапно вносят в историю болезни. Сюда входит информация о работе:

  • дыхательной системы;
  • системы кровообращения;
  • артерий и сосудов;
  • пищеварительной системы;
  • печени и желчевыводящих путей;
  • эндокринной системы;
  • мочеполовой системы;
  • нервной системы.

Основываясь на жалобах больного и обследования, ставят предварительный диагноз. В зависимости от тяжести протекания и симптомов, врачи разделяют ХОБЛ на 4 стадии:

I степень — умеренное течение болезни, при котором обструктивные изменения незначительны, присутствует постоянный кашель, мокрота отхаркивается;

II степень — средней тяжести, когда болезнь начинает прогрессировать, сильнее выражены обструктивные изменения, больной задыхается при движении (ходьбе), с увеличением физической активности появляются клинические признаки;

III степень — тяжелое течение болезни, при котором поток воздуха на выдохе ограничен, больной задыхается при любой физической активности, все чаще происходят обострения, на такой стадии ХОБЛ считается очень опасным;

Фото 1. Схема легких при хронической обструктивной болезни легких на поздних стадиях. Изменяются бронхи и альвеолярные мешочки.

IV степень — течение болезни очень тяжелое, обструктивные изменения бронхов настолько сильные, что могут привести к летальному исходу. Стадия болезни характеризуется появлением дыхательной недостаточности и легочным сердцем.

Важно! Кроме стадии ХОБЛ, в предварительном диагнозе указывают возможные осложнения (эмфизема легких, дыхательная недостаточность) и наличие обострения.

Этот пункт включает все необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования состояния больного с ХОБЛ:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • кровь на ВИЧ и RW;
  • общий анализ мочи;
  • исследование мокроты;
  • рентген грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • бронхологическое исследование;
  • ЭХОКГ;
  • КТ.

Справка. При наличии сопутствующих заболеваний назначают также дополнительные методы обследования.

После проведения мероприятий по перечню, следует обработка результатов всех анализов и процедур.

Основываясь на данных комплексного обследования, выносят заключительный диагноз с указанием осложнений болезни или обострения (при наличии).

В нем находится план терапевтических мероприятий, даты назначения и отмены лекарственных препаратов для лечения ХОБЛ. Подробно расписывается способ приема медикаментозных средств при болезни (внутривенно, внутримышечно, внутрь), время приема и их концентрация.

Фото 2. Пример листа назначений. Он содержит сведения о пациенте, дате назначения и отмены лекарств и их наименовании.

Прогнозируют полное или неполное выздоровление, в случае с ХОБЛ полное выздоровление невозможно, так как заболевание хроническое, и дают прогноз, касающийся трудоспособности. Рекомендуют профилактические меры и лекарственные препараты во избежание обострений болезни.

Состоит из краткого содержания полной истории болезни. Содержит:

  1. Сведения о пациенте.
  2. Записи о проведенных диагностических мероприятиях, точный диагноз и терапию.
  3. Записи о состоянии больного после проведенного лечения и перечень рекомендуемых профилактических процедур, список препаратов, которые потребуется принимать в дальнейшем и противорецидивные мероприятия.

При средней степени тяжести ХОБЛ в фазе обострения у больных отмечают слабо выраженную охриплость голоса и появление коробочного звука над поверхностью легких при сравнительной перкуссии. Дыхание жесткое во всех отделах легких, слышны хрипы. Возникает одышка и кашель с мокротой.

Показатели ОАК при ХОБЛ могут быть следующими:

  • Эритроциты — 4. 55×1012/л;
  • Hb — 138 г/л;
  • Лейкоциты — 13×109/л;
  • Палочкоядерные — 7;
  • Сегментоядерные — 69;
  • Эозинофилы — 1;
  • Лимфоциты — 13;
  • Моноциты — 10;
  • СОЭ — 28 мм/ч;
  • Базофилы отсутствуют, наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

ОАМ при ХОБЛ:

  • Цвет — желтый;
  • Реакция — кислая;
  • Относительная плотность — 1,022;
  • Белок — 0,33 гл;
  • Лейкоциты — 3—4 в поле зрения;
  • Эритроциты — свежие 2—3 в поле зрения;
  • Эпителий — плоский 2—3.

Исследование мокроты при ХОБЛ:

  • Цвет — желтый;
  • Структура — вязкая;
  • Х-р — слизистая, гнойная;
  • Присутствуют лейкоциты (80—90 кл).

Комплексная терапия при ХОБЛ средней тяжести включает антибактериальные (амоксициллин), бронхолитические (беротек, сальбутамол, атровент) препараты, лазолван.

В период реабилитации также назначают физиотерапевтические процедуры и ЛФК.

Внимание! Если ингаляционного лечения ХОБЛ и приема препаратов внутрь недостаточно, назначают внутривенный прием теофиллина или аминофиллина.

У пациента с тяжелой степенью ХОБЛ наблюдается постоянный кашель, одышка, грудная клетка утрачивает эластичность, выражена ее деформация (эмфизематозная форма). Дыхание может быть смешанным, фазы вдоха и выдоха удлиненные. В легких слышны хрипы разной тональности, с обеих сторон грудной клетки ослаблена бронхофония. На III стадии болезни отмечают появление таких осложнений, как недостаточность дыхания разной степени, сопутствующие болезни — эмфизема легких. Результаты лабораторных исследований могут быть следующими:

ОАК при ХОБЛ тяжелой степени тяжести:

  • Гемоглобин — 136 г/л;
  • Эритроциты — 4,4;
  • Цветовой показатель — 0,95;
  • Лейкоциты — 5,9;
  • Палочкоядерные — 2;
  • Сегментоядерные — 64;
  • Лимфоциты — 31;
  • Моноциты — 3;
  • СОЭ — 21 мм/час.

ОАМ при ХОБЛ тяжелой степени тяжести:

Желтая, прозрачная, реакция кислая, плотность — 1030, белок — 0,086%, глюкоза — 1%, эпителий переходный — 1—2 в п/з, лейкоциты — 2—4 в п/з, эритроциты не имеют изменений — 0—1 в п/з, цилиндры гиалиновые — 0—1 в п/з.

Фото 3. Пример результата общего анализа мочи пациента. По нему изучаются сведения о состоянии больного.

Исследование мокроты при ХОБЛ тяжелой степени тяжести:

Мокрота слизисто-гнойная, серого цвета, вязкая, присутствует большое количество альвеолярных клеток, цилиндрический эпителий — 5—7 в п/з, плоский эпителий — 3—4 в п/з, лейкоциты — 30 в п/з, кристаллы Шарко-Лейдена не найдены.

Терапия на III стадии ХОБЛ включает применение бронходилаторов (Serevent), небулайзеротерапии, прием Преднизолона, антибектериальное лечение (макропен), кислородотерапию и муколитические препараты (лазолван). В период ремиссии назначают физиотерапию и ЛФК.

источник

Пациентам с наличием одышки, хронического кашля и выделением мокроты ставится предварительный диагноз ХОБЛ. Что это за заболевание? Расшифровывается данная аббревиатура как «хроническая обструктивная болезнь легких». Это заболевание связано с повышенным воспалительным ответом легочной ткани на действие вдыхаемых частиц или газов. Заболевание характеризуется прогрессирующим, необратимым (на конечных стадиях) нарушением бронхиальной проходимости.

Отличительной чертой его является прогрессирующее ограничение скорости воздушного потока, что подтверждается только после проведения спирометрии — обследование, которое позволяет оценить состояние легочной вентиляции. Показатель ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую минуту) — это объективный критерий бронхиальной проходимости и степени выраженности обструкции. По величине ОФВ1 оценивают стадию заболевания, судят о прогрессировании и оценивают проводимое лечение.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), что это такое, как оно возникает и какие процессы лежат в основе? Ограничение скорости воздушного потока вызывается поражением мелких бронхов (развивается сужение бронхов — обструктивный бронхиолит) и деструкцией паренхимы (со временем возникает эмфизема). Степень преобладания этих двух процессов в легочной ткани различна у разных больных, но общим является одно — именно хроническое воспаление терминальных дыхательных путей вызывает эти изменения. Общий код данного заболевания по МКБ-10 J44 (Другая хроническая обструктивная легочная болезнь).

ХОБЛ развивается у взрослых и большинство больных жалуется на одышку, кашель, частые зимние простуды. Существует много причин, которые вызывают это заболевание. Одной из причин, способствующих возникновению, является врожденная патология легких и хронические воспалительные заболевания легких, которые возникают в детском возрасте, продолжаются у подростков и переходят в ХОБЛ у взрослых. Это заболевание у взрослых является ведущей причиной смертности, поэтому изучению данной патологии придается большое значение.

Сведения и учение о ХОБЛ постоянно изменяются, изучаются возможности наиболее эффективного лечения и увеличения продолжительности жизни. Проблема настолько актуальна, что в 1997 г. Международной группой экспертов по ХОБЛ принято решение о создании Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD). В 2001 г опубликован первый доклад рабочей группы. С тех пор доклады ежегодно дополняются и переиздаются.

Глобальная инициатива по ХОБЛ ведет мониторинг этого заболевания и представляет врачам документы, которые являются основой для диагностики и лечения ХОБЛ. Данные полезны не только врачам, но и студентам, изучающим внутренние болезни. Особенно необходимо опираться на этот документ, если пишется история болезни ХОБЛ, поскольку в документе полностью представлены причины заболевания, все этапы его развития, диагностика. История болезни по терапии будет написана грамотно, поскольку в документе представлена клиника заболевания, предложена формулировка диагноза и даны подробные клинические рекомендации по лечению разных групп пациентов в зависимости от тяжести заболевания.

В интернете доступны почти все документы Глобальной инициативы по ХОБЛ на русском языке. Если каких-то нет, то на официальном сайте GOLD можно найти и скачать документ ХОБЛ рекомендации gold 2015. Развитие обострений является характерным для хронической обструктивной болезни легких. По определению gold 2015: «Обострение ХОБЛ — это острое состояние, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов. Это вызывает необходимость изменения режима терапии».

Обострение утяжеляет состояние больного и является причиной обращения за неотложной помощью, а частые обострения приводят к длительному ухудшению показателей функции дыхания. С учетом возможных причин, наличия обострения, тяжести заболевания и неуточненной патологии с выраженной дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем код ХОБЛ по мкб-10 имеет несколько подгрупп: J 44.0, J 44.1, J 44.8, J 44.9.

Патогенез представляется следующими механизмами:

  • раздражающие факторы вызывают воспалительный процесс бронхолегочной системы;
  • возникает усиленный ответ на воспалительный процесс, механизмы которого недостаточно выяснены (может быть генетически обусловлен);
  • патологический ответ выражается в деструкции легочной ткани, что связано с нарушением баланса между протеиназами и антипротеиназами (в легочной ткани отмечается избыток протеиназ, разрушающих нормальную паренхиму);
  • повышение коллагенообразования (фиброз), структурные изменения мелких бронхов и их сужение (обструкция), которое увеличивает сопротивление дыхательных путей;
  • обструкция дыхательных путей еще больше препятствует выходу воздуха во время выдоха (создаются «воздушные ловушки»), развивается эмфизема (повышение воздушности ткани легких из-за неполного опорожнения альвеол при выдохе), которая в свою очередь тоже влечет образование «воздушных ловушек».

У больных ХОБЛ обнаруживается повышение концентраций маркеров окислительного стресса в мокроте и крови. Окислительный стресс усиливается при обострениях. В результате него и избытка протеиназ еще больше усиливается воспалительный процесс в легких. Воспалительный процесс продолжается даже тогда, когда больной прекращает курение. Выраженность воспаления в мелких бронхах, фиброза их и наличие экссудата (мокроты) отражается на степени снижения объема форсированного выдоха за первую секунду и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ.

Ограничение скорости воздушного потока отрицательно сказываются на работе сердца и газообмене. Нарушения газообмена приводят к гипоксемии и гиперкапнии. Транспорт кислорода и углекислого газа по мере прогрессирования болезни ухудшается. В основе обострений и прогрессирования заболевания лежит воспалительная реакция. Она начинается с повреждения клеток слизистой дыхательных путей. Потом в процесс вовлекаются специфические элементы (макрофаги, нейтрофилы, активируются интерлейкины, фактор некроза опухоли, лейкотриен B4). Причем, чем больше выражена тяжесть заболевания, тем активнее воспаление, а активность его является фактором, предрасполагающим к обострениям.

Международной программой GOLD от 2014 года предложена спирометрическая классификация, которая отражает степени тяжести (или стадии) обструкции.

Но спирометрической оценки мало, необходима также четкая оценка симптомов и риска обострения у данного больного. В 2011 г предложена комплексная классификация, которая учитывает выраженность симптомов и частоту обострений. В связи с этим, все пациенты в международной программе GOLD делятся на 4 категории:

  • A — низкий риск обострения, симптомы невыражены, меньше одного обострения в год, GOLD 1-2 (по спирометрической классификации).
  • B — низкий риск обострения, симптомов больше, чем в предыдущей группе, меньше одного обострения в год, GOLD 1–2 (по спирометрической классификации).
  • C — высокий риск обострений, более двух обострений в год, GOLD 3-4.
  • D — высокий риск обострений, больше симптомов, чем в группе С, более двух обострений в год, GOLD 3-4.

В клинической классификации более подробно представлены клинические признаки заболевания, определяющие степень тяжести.

В данной классификации средней степени тяжести соответствует категория В.

По течению заболевание имеет следующие фазы:

Стабильное состояние (ремиссия) характеризуется тем, что выраженность симптомов практически не меняется в течение длительного времени (недели и месяцы).

Обострение — это период ухудшения состояния, которое проявляется нарастанием симптоматики и ухудшением функции внешнего дыхания. Длится от 5 дней и больше. Обострения могут постепенно начинаться или стремительно с развитием острой дыхательной недостаточности.

ХОБЛ — заболевание, которое объединяет многие синдромы. На сегодняшний день известно два фенотипа больных:

  • Эмфизематозный тип (преобладает одышка, у больных обнаруживается панацинарная эмфизема, по внешнему виду их определяют как «розовые пыхтельщики»).
  • Бронхитический тип (преобладает кашель с мокротой и частые респираторные инфекции, у больных при исследовании определяется центроацинарная эмфизема, а по внешнему виду это «синюшные отёчники»).

Данные типы выделяют у пациентов со средне тяжелым и тяжелым течением. Выделение этих форм важно для прогноза. При эмфизематозном типе легочное сердце развивается в поздние сроки. В последнее время дальнейшее изучение заболевания позволило выделить и другие фенотипы: «женский пол», «ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой», «с быстрым прогрессированием», «с частыми обострениями», «дефицит α1-антитрипсина», «молодые больные».

Этиология (причины и условия возникновения заболевания) до сих пор изучается, но на сегодняшний день точно установлено, что ХОБЛ развивается при взаимодействии генетических факторов и неблагоприятных факторов окружающей среды. Среди основных причин выделяются:

  • Длительное курение. Чаще всего заболеваемость имеет прямую зависимость от этого фактора, но при равных условиях имеет значение генетическая предрасположенность к заболеванию.
  • Генетический фактор, связанный с тяжелой наследственной недостаточностью α1-антитрипсина. Дефицит α1-антитрипсина вызывает деструкцию легочной ткани и развитие эмфиземы.
  • Атмосферное загрязнение воздуха.
  • Загрязнение воздуха в жилых помещениях (отопление древесиной и биоорганическим топливом в помещениях с плохой вентиляцией).
  • Воздействие профессиональных факторов (органическая и неорганическая пыль, газ, дым, химические реагенты, пар). В связи с этим у этих больных рассматривается ХОБЛ как профессиональное заболевание.
  • Бронхиальная астма и хронический бронхит у курящих, которые увеличивают риск развития ХОБЛ.
  • Врожденная патология бронхолегочных структур. Внутриутробное повреждение легких, неправильное их развитие повышает риск формирования данного заболевания у взрослых. Гипоплазия легких наряду с другими пороками развития бронхолегочных структур (секвестрации легких, пороки стенки трахеи и бронхов, кисты легких, пороки развития вен и артерий легких) являются причиной постоянного бронхолегочного воспаления и основой для хронического воспалительного процесса. Гипоплазия легких — недоразвитие легочной паренхимы, уменьшение числа разветвлений бронхов в сочетании с их неполноценной стенкой. Гипоплазия легких обычно развивается на 6-7 неделе развития эмбриона.
  • Муковисцидоз. Заболевание проявляется в раннем возрасте, протекает с гнойным бронхитом и тяжелой дыхательной недостаточностью.

К факторам риска относятся: семейный анамнез, частые инфекции дыхательных путей в детском возрасте, малый вес при рождении, туберкулез и возраст (старение дыхательных путей и паренхимы напоминают процессы, которые происходят при ХОБЛ).

Хроническая обструктивная болезнь легких проявляется прогрессирующей одышкой, кашлем с мокротой. Выраженность этих симптомов может меняться каждый день. Основные симптомы ХОБЛ у взрослого — одышка и чувство нехватки воздуха. Именно одышка является главной причиной инвалидизации больных.

Такие признаки, как постоянный кашель и мокрота, часто являются первыми проявлениями заболевания. Хронический кашель с мокротой могут появиться за много лет до развития бронхиальной обструкции. Вместе с тем, бронхообструкция может развиться и без предшествующего хронического кашля.

Аускультация выявляет сухие хрипы, которые возникают на вдохе или выдохе. В то же время отсутствие хрипов не исключает диагноз. Кашель чаще всего недооценивается пациентами и считается следствием курения. Вначале он присутствует периодически, а со временем — каждый день и практически постоянно. Кашель при ХОБЛ может быть без мокроты, а появление ее в большом количестве свидетельствует о бронхоэктазах. При обострении мокрота приобретает гнойный характер.

При тяжелом и крайне тяжелом течении у больного появляются усталость, потеря веса, отсутствие аппетита, депрессия и тревожность. Данные симптомы ассоциируются с риском обострений и имеют неблагоприятное прогностическое значение. При сильном кашле могут появляться кашлевые обмороки, которые связаны с быстрым увеличением внутригрудного давления при кашле. При сильном кашле могут возникать перелом ребер. Отек нижних конечностей — признак развития легочного сердца.

В клинике выделяют различные типы: эмфизематозный и бронхитический. Эмфизематозный тип — это пациенты пониженного питания и у них отсутствует цианоз. Основная жалоба — одышка и увеличенная работа дыхательных мышц. Больной дышит поверхностно и выдыхает воздух через полусомкнутые губы («пыхтит»). Характерна поза больного: в положении сидя, они наклоняют туловище вперед и упираются руками о ноги, облегчая тем самым себе дыхание. Кашель незначительный. При обследовании выявляется эмфизема легких. Газовый состав крови не очень изменен.

Бронхитический тип — больные вследствие выраженной гипоксемии цианотичны и отечны в виду сердечной недостаточности («синюшные отечники»). Одышка незначительная, а основным проявлением является кашель мокротой и признаки гиперкапнии (тремор, головная боль, спутанная речь, постоянное беспокойство). При обследовании обнаруживаются легочное сердце.
Обострение ХОБЛ провоцируются бактериальной или вирусной инфекцией, неблагоприятными факторами среды. Проявляется усилением всех симптомов, ухудшением спирографических показателей и тяжелой гипоксемией. Каждое обострение усугубляет течение заболевания и является неблагоприятным прогностическим признаком.

Диагностика заболевания начинается с опроса больного и сбора жалоб. Ниже приведены основные моменты, на которые следует обратить внимание, и признаки заболевания.

  • Спирометрия. Это важное обследование для определения обструкции и ее тяжести. Проведение сприрометрии и постбронходилатационной спирометрии необходимо для диагностики заболевания и определения степени тяжести. Показатель отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70 после введения бронхолитика (постбронходилатационная спирометрия) подтверждает бронхообструкцию и диагноз. Спирометрия — это также инструмент оценки состояния здоровья. На основании порога 0,70 спирометрическая классификация выделяет на 4 степени тяжести заболевания.
  • Плетизмография. Для пациентов с этим заболеванием характерна задержка воздуха в легких (увеличение остаточного объема). Плетизмография определяет общую емкость легких и остаточный объем. По мере увеличения бронхообструкции развивается гиперинфляция (увеличивается общая емкость легких, характерная для эмфиземы).
  • Пульсоксиметрия. Показывает степень насыщения гемоглобина кислородом, после чего делаются выводы о проведении кислородотерапии.
  • Рентгенография грудной клетки. Проводится для исключения рака легких, саркоидоза, туберкулеза. При обострении ХОБЛ данный метод исследования проводится для исключения всевозможных осложнений: пневмония, плеврит с выпотом, пневмоторакс. При легкой степени ХОБЛ рентгенологические изменения часто не определяются. По мере прогрессирования заболевания выявляется эмфизема (плоская диафрагма, рентген прозрачные пространства — буллы).
  • Компьютерная томография обычно не проводится, но, если есть сомнения в диагнозе, исследование позволяет выявить буллезные изменения и их распространенность. Проведение КТ необходимо решении вопроса о хирургическом вмешательстве (уменьшение объема легкого).

Дифференциальный диагноз заболевания зависит от возраста. У детей и молодых лиц при исключении инфекционных заболеваний, протекающих с респираторными симптомами, вероятным заболеванием является бронхиальная астма. У взрослых чаще наблюдается ХОБЛ, тем не менее, дифференциальная диагностика у них должна проводиться с бронхиальной астмой, которая отличается по клиническим проявлениям, анамнезу, но главным отличием является обратимость бронхиальной обструкции при бронхиальной астме. То есть бронходилатационный тест при проведении спирометрии положительный. Основные дифференциально диагностические признаки приведены в таблице.

Хроническая обструктивная болезнь легких протекает с периодами ремиссии и обострений. В зависимости от этого, лечение будет отличаться. Лечение подбирается индивидуально, и оно отличается в основных группах пациентов (группы А, В, С, D, о которых говорилось выше). Применение лекарственных препаратов уменьшает выраженность симптомов, снижает частоту обострений, уменьшает их тяжесть, улучшает общее состояние больного. В результате лечения повышается переносимость физической нагрузки.

Как и чем лечить ХОБЛ? Все препараты при лечении ХОБЛ можно разделить на основные группы:

  • Бронхолитики. Они повышают объём форсированного выдоха и изменяют прочие показатели спирометрии. Это происходит за счет расслабления мускулатуры бронхов, что устраняет препятствие для выведения воздуха. Бронхолитики могут применяться по потребности или регулярно. Они представлены разными группами препаратов — β2-агонисты (короткого действия и длительного). Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты являются препаратами «спасателями» и применяются для купирования бронхоспазма, а для длительного контроля над симптомами применяются ингаляционные средства длительного действия. Препараты с дозировкой короткого действия: Фенотерол (дозированный ингалятор 100 мкг доза), Сальбутамол (дозированный ингалятор 100 мкг доза), Тербуталин (порошковый ингалятор 400 мкг доза). Длительнодействующие: формотерол (Форадил, Атимос, Формотерол Изихейлер), салметерол (Серевентер). Антихолинергические препараты: короткого действия на основе ипратропия бромида (Атровент, Атровент Н, Ипратропия аэронатив) и длительно действующие с действующим веществом тиотрипия бромид (Спирива, Спирива Респимат). Комбинация β2-агонистов и М-холинолитиков: Беродуал, Беродуал Н, Ипрамол Стери-Неб, Ультибро Бризхалер. Метилксантины (таблетки и капсулы Аминофиллин, Эуфиллин, Теофиллин, Теопек, Теотард).
  • Ингаляционные глюкокортикостероиды: Беклометазон, Будесонид, Флутиказон.
  • Ингаляторы с комбинацией β2-агонисты+глюкокортикостероиды: Форадил Компи, СимбикортТурбухалер, Зенхейл.
  • α1-антитрипсинзамещающая терапия. Молодые люди с тяжелым дефицитом α1-антитрипсина и установленной эмфиземой являются претендентами для заместительной терапии. Но это лечение очень дорогое и в большинстве стран недоступное.
  • Муколитические и антиоксидантные средства. Широкое применение этих препаратов не рекомендуется, тем не менее, у больных с вязкой мокротой отмечается улучшение при применении муколитиков (карбоцистеин и N-ацетилцистеин). Есть сведения в пользу того, что эти препараты могут уменьшить частоту обострений.

Самые важные моменты в назначении бронхолитиков:

  • Ингаляционные бронхолитики длительного действия (и β2-агонисты и М-холиноблокаторы) — это основные препараты для поддерживающего лечения. Перечень препаратов длительного действия расширяется и включает средства 12-часового действия (Серевент, Форадил, Атимос, Бретарис Дженуэйр) и 24-часовые (Онбрез Бризхалер, Стриверди Респимат, Спиолто Респимат — комбинированный).
  • При отсутствии эффекта от монотерапии назначают комбинацию β2-агониста (короткого действия или длительного) и М-холинолитика.
  • Ингаляционные бронхолитики более эффективны таблетированных форм и оказывают меньше побочных реакций. Теофиллин имеет низкую эффективность и вызывает побочные эффекты, поэтому его применяют в тех случаях, когда нет возможности приобрести дорогие длительно действующие ингаляторные препараты. Многие препараты выпускаются для небулайзера в виде растворов. У больных с низкой скоростью потока на вдохе применение небулайзера имеет преимущества.
  • Комбинация бронхолитиков, имеющих разные механизмы действия, более эффективны в отношении расширения бронхов. Комбинированные препараты: Беродуал Н, Спиолто Респимат, Ультибро Бризхалер, Аноро Эллипта, Дуаклир Дженуэйр, Спиолто Респимат.

При назначении глюкокортикоидов учитывается следующее:

  • Ограничить сроки применения системных глюкокортикостероидов при обострении 5 днями (доза 40 мг в сутки).
  • Фенотип ХОБЛ-астма и наличие эозинофилов в мокроте — эта группа больных, в которой применение ГКС (системных и ингаляционных) высокоэффективно.
  • Альтернативой приему гормонов внутрь при обострении являются ингаляционные формы глюкокортикостероидов. Не рекомендуется длительное применение ингаляционных ГКС, так как они менее эффективны по сравнению с комбинацией β2-агонисты + глюкокортикоиды: салметерол/флутиказон (Серетид, Сальмекорт, Тевакомб), формотерол/будесонид (Форадил Комби, СимбикортТурбухалер), формотерол/беклометазон (Фостер), формотерол/мометазон (Зенхейл) флутиказон/вилантерол (Релвар Эллипта — сверх длительно действующий).
  • Длительное лечение ингаляционными глюкокортикоидами допустимо при тяжелой или крайне тяжелой форме, частых обострениях при условии недостаточного эффекта от длительно действующих бронхолитиков. Длительное лечение ингаляционными гормональными препаратами назначается только по показаниям, поскольку имеется риск побочных явлений (пневмония, переломы).

Предложены следующие схемы лечения пациентов различных групп:

У больных группы А имеется невыраженная симптоматика и низкий риск обострений. Таким больным не показано назначение бронхолитиков, однако иногда у них может возникнуть необходимость в применении «по потребности» короткодействующих бронхолитиков.

У больных группы В клиническая картина средней степени тяжести, но риск обострений низкий. Им назначаются длительно действующие бронхолитики. У конкретного больного выбор того или иного препарата зависит от эффективности и облегчения состояния после его приема.

При выраженной одышке переходят к следующему этапу лечения — комбинация длительно действующих бронхолитиков разных групп. Также возможно лечение в комбинации короткодействующий бронхолитик + теофиллин.

У пациентов группы С имеются скудные жалобы, но высокий риск обострений. Для первой линии применяют ингаляционные гормональные препараты + длительно действующие β2-агонисты (длительно действующие М-холинолитики). Альтернативной схемой является комбинация длительно действующих бронхолитиков двух разных групп.

У больных группы D развернутая картина заболевания и имеется высокий риск обострений. В первой линии у данных больных применяются ингаляционные ГКС + длительно действующие β2-агонисты или длительно действующие М-холинолитики. Второй линией лечения является комбинация их трех препаратов: ингаляционный гормональный перепарат+ β2-агонист (длительно действующий) + М-холинолитик (длительно действующий).

Таким образом, при среднетяжелой (II) стадии, тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) для регулярного применения подбирается последовательно один из препаратов:

  • М-холинолитик короткого действия — Атровент, АтровентН,Ипратропиум Эйр.
  • М-холинолитик длительного действия — Спирива, Инкруз Эллипта, Спирива Респимат.
  • β2-агонисты короткого действия.
  • β2-агонисты длительного действия: Форадил, Атимос, Формотерол Изихайлер, Серевентер, Онбрез Бризхалер, Стриверди Респимат.
  • М-холинолитик + β2-агонист.
  • М-холинолитик длительного действия + теофиллины.
  • β2-агонисты длительного действия + теофиллины.
  • Тройная схема: М-холинолитик + ингаляционный β2-агонист + теофиллины или ингаляционный гормональный препарат + β2-агонист (длительно действующий) + М-холинолитик (длительно действующий).
  • Допускается сочетание препаратов длительного действия, которые применяются постоянно, и короткого действия — «по потребности», если одного препарата недостаточно для контроля одышки.

Форум, посвященный теме лечения, посещают больные, имеющие заболевание разной степени тяжести. Они делятся своими впечатлениями о препаратах и приходят к выводу, что подбор базисного эффективного препарата — очень трудная задача для врача и больного. Все единодушны в мнении, что зимний период времени очень тяжело переносится, и некоторые вообще не выходят на улицу.

В тяжелых случаях при обострениях применяют комбинацию гормона и бронхолитика (Форадил Комби) трижды в день, ингаляции Цефтриаксона. Многие отмечают, что применение АЦЦ облегчает отхождение мокроты и в целом улучшает состояние. Использование кислородного концентратора в этот период обязательно. Современные концентраторы имеют небольшие размеры (30-38 см) и вес, подходят для стационарного использования и в пути. На выбор больные используют маску или носовую канюлю.

В период ремиссии некоторые принимают Эраконд (растительный экстракт люцерны — источник железа, цинка, флавоноидов и витаминов) и многие выполняют дыхательную гимнастику по Стрельниковой утром и вечером. Даже больные с третья степенью ХОБЛ нормально ее переносят и отмечают улучшение.

Обострение ХОБЛ расценивается как острое состояние, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов. Обострение у больных может быть вызвано вирусными инфекциями и бактериальной флорой.

Системный воспалительный процесс оценивается биомаркерами — уровень С-реактивного белка и фибриногена. Предикторами развития у больного частых обострений являются появление нейтрофилов в мокроте и высокое содержание фибриногена в крови. Для лечения обострений применяется три класса препаратов:

  • Бронхолитики. Из бронхолитиков при обострении наиболее эффективными являются ингаляционные β2-агонисты короткого действия в сочетании с М-холинолитиками также короткого действия. Внутривенное введение метилксантинов является второй линией лечения и применяется только при недостаточной эффективности у данного больного короткодействующих бронхолитиков.
  • Глюкокортикостероиды. При обострении применяется преднизолон в таблетках в суточной дозе 40 мг. Лечение проводится не более 5 дней. Предпочтительна таблетированная форма. Альтернативой приему гормонов внутрь может быть небулайзерная терапия Будесонидом, который обладает выраженным местным противовоспалительным действием.
  • Антибиотики. Антибактериальная терапия показана только при инфекционном обострении, которое проявляется усилением одышки, увеличением количества мокроты и появлением гнойного характера мокроты. Вначале проводится эмпирическое назначение антибиотиков: аминопенициллины с клавулановой кислотой, макролиды или тетрациклины. После получения ответов анализа на чувствительность флоры лечение корректируется.

Терапия антибиотиками учитывает возраст больного, частоту обострений за последний год, показатель ОФВ1 и наличие сопутствующей патологии. У больных до 65 лет при частоте обострений менее 4 раза в год и ОФВ1 >50% рекомендуют Амоксициллин или макролид (Азитромицин).

Азитромицин при нейтрофильном варианте воздействует на все компоненты воспаления. Лечение этим препаратом снижает число обострений почти в три раза. При неэффективности этих двух препаратов альтернатива — респираторный фторхинолон внутрь.

У больных старше 65 лет при обострениях более 4-х раз, с наличием других заболеваний и при ОФВ1 30-50% от нормы в качестве препаратов выбора предлагаются защищенный аминопенициллин (Амоксиклав) или респираторный фторхинолон (Левофлоксацин) или цефалоспорин ІІ поколения. Если больной за предыдущий год больше 4 раз получал антибактериальную терапию, показатель ОФВ1

источник

Читайте также:  10 мл мочи грудничок анализ

Популярные записи

0 цилиндров в анализе моче
100 анализ мочи по нечипоренко
100 мл мочи хватит для анализа
1025 sg в анализе мочи
10 мл мочи грудничок анализ
1500 эритроцитов в анализе мочи
16000 лейкоцитов в анализе мочи
17 кс мочи сдать анализ