История болезни
Доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденома). Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия
Диагноз:ДГПЖ (аденома). Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стабильная стенокардия, ФК – II. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Осл. ХСН – I ст., I ФК.
8. Социальное положение: рабочий, служащий, колхозник.
9. Профессия и специальность.
12.Дата и час поступления в клинику.
а) Направившего лечебного учреждения
16.Операции (наименование, дата и часы производства операции)
17.Обезболивание: ингаляционный наркоз (масочный, эндотрахсальный).Смешанный наркоз. Местная анестезия.
18.Группа крови по Янскому , резус-принадлежность ( +,-).
19.Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть.
20.Трудоспособность:восстановлена,временно утрачена, полная утрата направлен на ВТЕК.
Боль над лоном, ноюще-калящего характера, усиливающиеся при каждом телодвижении. Истечение по каплям мочи вне акта мочеиспускания. Отсутствие мочеиспускания в течении последних 15 дней. Слабость, недомогание. Калящие боли в области сердца, иррадиирущие в левую руку и лопатку, снимающиеся приемом нитроглицерина.
Впервые заболевание проявилось около 5 лет назад. Началось с периодических резей при мочеиспускании, иррадиирущих в прямую кишку и над лоном в брюшную стенку. Сам больной из причин возникновения аденомы предстательной железы считает простатит. До выхода на пенсию часто лечил простатит, связанный с переохлаждением и сидячей позой на работе. В течении последних 5 лет заболевание прогрессировало и больного стали беспокоить частые позывы на мочеиспускание ночью, при этом оставалось ощущение не полной опорожнения мочевого пузыря. В начале 2006 года пациент заметил истончение струи мочи вдобавок ко всем нарастающим вышеперечисленным симптомом. Впервые острая задержка мочеиспускания возникла в 24.10 октября этого года, когда больной не мог мочиться в течении 3 дней только после чего обратился в ЦРБ, где была проведена катетеризация мочевого пузыря. В течение 15 дней, проведенных в ЦРБ было проведено не однократное выпускание мочи через катетер. Оттуда был направлен на консультацию уролога и проктолога в РКБ. При этом в клинику больной поступил уже в тяжело состоянии. Каждое его телодвижение вызывало острую боль над лоном.
Родился в полноценной семье из 7 человек 25.05.1926 г. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. В 1941 году ушел на фронт, в 1945г. вернулся домой, без ранений прошел всю ВОВ. Женился в 20 лет в его семье 3 детей и 5 внуков; все живы, здоровы. Всю трудовую жизнь проработал в земельном хозяйстве на родине механизатором – трактористом. В 60 лет вышел на заслуженный отдых. 2 года назад в связи с ХСН I получил инвалидность 3 группы. Алкоголем не злоупотребляет, наркоманию отрицает. Курит по 1 пачке в день в течении последних 70 лет. В последние годы отмечает периодическую гипертензию до 150/90, в основном после физической нагрузки или в связи с изменением погоды. Перенесенные заболевания – ОРЗ, грипп, простатит, аппендицит – аппендэктомия от 1956г. Гепатит, сифилис, ВИЧ, туберкулез отрицает. Пищевую, бытовую, лекарственную аллергию отрицает.
Наследственность: злокачественные новообразования, туберкулез, психические, венерические заболевания отрицает. Волчья пасть, заячья губа, синдактилия, полидактилия, врожденный вывих бедра, множественные экзостазы, неврофиброматов заболевания крови отрицает.
Общее состояние. (status praesens)
Общее состояние больного:тяжелое
Положение больного: пассивное.
Телосложение: конституциональный тип нормостенический, рост 170, масса тела 75кг. Осанка сутулая, походка, ровная, медленная,.
Сосудистые изменения — «сосудистые звездочки» на голенях, на голеностопных суставах.
Рубцы: в правой паховой области (аппендэктомия от 1956г.)
Трофические изменения: отсутствуют
Видимые опухоли отсутствуют
Влажность кожи нормальная. Тургор кожи снижен. Тип оволосения по мужскому типу.
Ногти: ногтевые пластинки без изменений, цвет розовый, преобладание продольной исчерченности.
Видимые слизистые: цвет бледно розовый без изменений и высыпаний.
Пальпация подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, бедренных, паховых узлов: безболезненна, кожа над лимфоузлами без особенностей по сравнению с кожей всего тела.
Степень развития удовлетворительная,
Тонус: снижен. Болезненность и уплотнения при ощупывании не выявляются.
Без деформаций, безболезненны при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног без патологических изменений
Конфигурация правильная, припухлости, болезненность при ощупывании гиперемия не выявлены, местная температура кожи над суставами без изменений. Движения в суставах: сохранено болезненно, без хруста при движениях.
Пациент жалоб на систему органов дыхания – в частности на кашель, отделение мокроты, удушье, кровохарканье, одышку, лихорадку, не предъявляет.
Нос:дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа, изменение формы носа не выявлено.
Гортань:Деформации и припухлости в области гортани нет. Голос тихий.
Форма грудной клетки: нормостеническая — коническая,. Выраженность над- и подключичных ямок выполнена; ширина межреберных промежутков умеренная;
по величине эпигастральный угол острый; по положению лопатоки и ключицы не выступают; грудная клетка симметрична.
Искривления позвоночника нет. Окружность грудной клетки 70, экскурсия грудной клетки на вдохе 73 и выдохе 67.
Дыхание:Брюшной тип дыхания. Дыхательные движения симметричны. Число дыханий в минуту 16. Глубина дыхания поверхностная,. Дыхание ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха нормальное.
безболезненна. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково.
Сравнительная перкуссия:характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки — звук ясный легочный.
Верхняя граница легких: справа слева
высота стояния верхушек спереди 3см. 3см
высота стояния верхушек сзади C vii C vii
по окологрyдинной линии V межреберье неопредел.
по срединноключичной линии VI ребро неопредел.
по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
по лопаточной линии X ребро X ребро
по околопозвоночной линии отс. Отр. Tix отс. Отр. Tix
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по задней подмышечной линии 5 6
Дыхание везикулярное, побочных шумов нет.
Бронхофония:Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки одинаковое с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
На боли в области сердца за грудинной, ноющего характера, иррадиирущая в левую лопатку и руку, носящие приступообразный характер, возникающие в основном при физической нагрузке или эмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина.
Осмотр шеи:усиленная пульсация сонных артерий , усиленная пульсация шейных вен и их припухлости не выявлено.
Осмотр области сердца:Выпячивание области сердца, видимой пульсации нет.
Безболезненна, сердечный толчок, эпигастральной пульсации и дрожания грудной клетки не выявлено.
Верхушечный толчок:V межреберье на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии, по силе нормальный, по площади ограниченный.
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая 1 см кнаружи от края грудины
левая V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии
верхняя на III ребре от левой грудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца (в см) 10 см.
Ширина сосудистого пучка (в см) 5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
правая по левому краю грудины
левая 1,5 см кнутри от верхушечного толчка
Тоны:Ритм сердечных сокращений не ритмичные. Число сердечных сокращений 90 ударов в минуту.
Первый тон приглушен, расщепление или раздвоение первого тона не обнаружено.
Второй тон приглушен расщепление или раздвоение второго тона не обнаружено.
Дополнительные тоны: пресистолический и/или протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп и др не выявлено..
Шум трения перикарда:не выявлен.
Исследование артерий:Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки без изменений, извитость артерий на выявлена.
Артериальный пульс:Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках одинаковый , ритмичный, среднего наполнения 70 ударов в минуту.
Артериальное давление (АД):на плечевых артериях 135/80
Исследование вен:Осмотр и пальпация шейных вен набухание патологий не выявлено.
Наличие расширения вен* грудной клетки, брюшной стенки, конечностей не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Боль над лоном, ноюще-калящего характера, Истечение по каплям мочи вне акта мочеиспускания. Отсутствие мочеиспускания в течении последних 15 дней.
Боль над лоном ноюще-калящего характера усиливающиеся при каждом телодвижении., постоянного характера, не снимающиеся при приеме анальгетиков и спазмолитиков . отсутствия мочеиспускания в течении последних 15 дней. Выделение мочи вне акта мочеиспускания. Отделяющиеся капли мочи имеют соломенно-желтый цвет, прозрачные, без примесей.
Поясничная область:без изменений.
Надлобковая область:без изменений.
Поясничная область:симптома Пастернацкого отрицательный.
Надлобковая область: тимпанический звук, мочевой пузырь увеличен в размерах – дно его на 3 см. ниже пупка.
Почки:безболезненна, консистенция не изменена, величина 5см на 9 см
форма бобовидная, подвижность не изменена.
Мочевой пузырь:болезненный, увеличенный в размерах – дно на уровнеостей подвздошных костей за счет скопления жидкости, стенки упругие.
Болевые точки:наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) не выявлено.
Боль отсутствует, половая функция отсутствует
Вторичные половые признаки:тип оволосения мужской, голос низкий. Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма, гинекомастии не обнаружено.
Не развиты состояние кожных покровов нормальное, соски без патологических изменений.
Наружные половые органы:патологии мошонки и яичек нет, при пальпации безболезненные. Внутренний сфинктер уретры растянут, зияет в виде широкой щели.
Предстательная железа: при пальпации per rectum увеличена в размерах, меж долевая борозда сглажена, пальпация умеренно болезненная, консистенция плотная эластическая с участками уплотнения.
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела – пациент не отмечает.
Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не обнаружены.
Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп патологий не выявлено
Пальпация щитовидной железы: локализация величина и консистенция не изменены безболезненна, подвижна.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
На головную боль, охватывающую то всю то полголовы , появляющаяся периодически в основном по утрам и вечерам, носящая ноющий характер., сопровождающаяся головокружением и появлением мушек перед глазами.
Эмоционально-волевая сфера:настроение спокойное.
Двигательная сфера:иногда появляется слабость в конечностях, онемение то правой, то левой руки.
Чувствительная сфера: развитие дальнозоркости после 50 лет, ухудшение слуха в последние 10 лет.
Менингеальные симптомы:ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского не обнаружены
Двигательная сфера:характер походки без особенностей.
Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга).
Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы пациентка выполняет спокойно.
Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения. Контрактуры мышц (локализация) не обнаружены.
Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов сохранены.
Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
На боли в животе в животе, диспепсические явления, изменение аппетита, стула нет.
Полость рта:Язык нормального цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налет на теле языка, язв и трещин нет.
Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо обычного цвета, без налета и др. изменений.
Зев без патологических изменений. Миндалины так же в нормальном физиологическом состоянии.
Живот:округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания невидна перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали.
Окружность живота на уровне пупка 80 см.
Характер перкуторного звука — тимпанический
Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется
сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочная кишка обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
большая кривизна желудка пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
привратник не пальпируется
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненные области – левая подвздошная, оклопупочная области. Напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита — defance musculaire) , расхождение прямых мышц живота и наличие грыж, наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований,перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.),симптом Менделя не выявлены.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражвско:, болезненные области – левая подвздошная, околопупочная области,
в левой повздошной области определяется
сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
поперечно-ободочная кишка обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.
большая кривизна желудка пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
привратник не пальпируется
перистальтики кишечника умеренно выражена. Шум трения брюшины отсутствует.
Боли в правом подреберье, лихорадка и др. явления в этой области пациентка не отмечает.
Границы печени по Курлову: Границы печени по Курлову:
по правой срединноключичной линии — сверху VI межреберье, снизу — нижний край реберной дуги;
по срединной линии — сверху VI ребро, снизу-3 см ниже мечевидного отростка;
по левой реберной дуге- по парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии » 9 см,
по передней средней линии » 8 см,
по левой реберной дуги » 7см.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.
Печень:Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, болезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Желчный пузырь: безболезненен, размерами 4,5см на 1,5 см мягкой консистенции.
Кера, Курвуазье, френикус-симптома отрицательны.
Не увеличена, без уплотнений, безболезнена
Продольный размер – 10см, а поперечный – 4,5 см.
V.ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб: боль над лоном, ноюще-калящего характера, усиливающиеся при каждом телодвижении. Истечение по каплям мочи вне акта мочеиспускания. Отсутствие мочеиспускания в течении последних 15 дней. Слабость, недомогание. Калящие боли в области сердца, иррадиирущие в левую руку и лопатку, снимающиеся приемом нитроглицерина.
А так же при объективном осмотре, при пальпации предстательной железы: per rectum увеличена в размерах, меж долевая борозда сглажена, пальпация умеренно болезненная, консистенция плотная эластическая с участками уплотнения.
На основе анамнестических данных: затруднение мочеиспускания прогрессировало в течении 5 лет, до этого больной неоднократно лечил простатит, кроме того больному 80 лет и поэтому он входит в группу риска развития заболеваний простаты.
а) диагноз основного заболевания: доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
б) диагноз осложнений основного заболевания: острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия.
в) диагноз сопутствующего заболевания: ИБС: стабильная стенокардия, ФК – II. Осл. ХСН – I ст., I ФК.
2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ:
5. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ДОПЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ
План обследования больного разрабатывается, исходя из предварительного диагноза, с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования больного.
VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Биохимический анализ крови
Зависит от лаборатории и реактивов
Синусовая тахикардия 100 уд/мин. Прерывание единичными межжелудочковыми экстрасистолами. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в нижн. стенке левого желудочка.
VIII.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
а) диагноз основного заболевания: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома).
б) диагноз осложнений основного заболевания: острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия.
в) диагноз сопутствующего заболевания: ИБС: стабильная стенокардия, ФК – II. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Осл. ХСН – I ст., I ФК.
Императивные позывы на мочеиспускание и императивное недержание мочи‚ могут отличаться при отсутствии у больных обструкции; и в таких случаях они связаны с нестабильностью детрузора или гиперрефлексией. Подобные нарушения мочеиспускания у мужчин пожилого и старческого возраста наблюдаются при церебральном атеросклерозе, паркинсонизме, дискогенных заболеваниях позвоночника, пернициозной анемии, и особенно часто при сахарном диабете. У этих пациентов обычно наблюдаются ослабление струи мочи, которая выделяется небольшими порциями, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, наличие остаточной мочи. Указанные симптомы нередко истолковываются как проявления простатической обструкции, а пациенты подвергаются оперативному лечению.
Нейрогенная детрузорная гипорефлексия (арефлексия) проявляется затрудненным мочеиспусканием, что может привести к ошибочному диагнозу аденомы. Она возникает при нарушении проведения эфферентных импульсов к мочевому пузырю от сегментов спинного мозга, а также при нарушении афферентных путей от пузыря к соответствующим сегментам спинного мозга или поражении супраспинальных проводящих путей. Детрузорная арефлексця может явиться следствием ишемической или травматической миелопатии, рассеянного склероза, нарушения межпозвоночных дисков, диабетической полинейропатии.
Факторами риска развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы относятся возраст старше 60 лет и нормальное функциональное состояние яичек. Изменение гормональных соотношений в организме, нарушение механизмов регуляции в функциональной системе гипоталамус – гипофиз – гонады – предстательная железа приводит к изменениям в морфологической дифференциации простатического эпителия, под действием местных стимуляторов факторов роста. С увеличением простата начинает давить на мочевой пузырь, из-за чего он постепенно теряет возможность к опорожнению, вместе с этим она сдавливает уретральный канал и способствует опять же расстройству мочеиспускания. Постепенно в мочевом пузыре все больше и больше скапливается остаточная моча, что и приводит к острой задержке мочи и истечению ее по каплям вне акта мочеиспускания (парадоксальной ишурии).
XI.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Лечение оперативное. В связи с атонией детрузора и сфинктера мочевого пузыря.
Под м/а sol novocaini 0,5% — 100ml. Разрез кожи над лоном длиной 3 см до апоневроза прямой м-цы живота. Обнажена передняя стенка мочевого пузыря. Взята на кетгутовые держалки. Произведена троакарная пункция мочевого пузыря. Эвакуировано около 1200 мл. мочи. В мочевом пузыре установлена цистостома, подшита к апоневрозу. Послойные швы на рану. Эпицистома подшита к коже двумя капроновыми швами. Спиртово-асептическая повязка на рану.
Tab Ciprpfloxacini 0,5 – 2p
Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения
9. 11 2006 37.1 72/мин 18/мин Отделение реанимации и
анестезиологии. Состояние после операции средней тяжести. АД
120/80. Диурез соответствующий объему инфузий. Моча цвета
клюквенного морса из-за примеси крови. Повязка слабо промокает.
Режим постельный. Стол 15. Катетер с натяжением 200 г. Перевязка.
Сквозное промывание пузыря фурацилином. Ампиокс 0.5 4раза в сутки.
14.11. 2006 36.7 70/мин 16/мин Состояние удовлетворительное.
Перевед «ен в отделение. Моча прозрачная, макрогематурии нет.
Диурез соответствующий объему инфузий. Повязка сухая,
послеоперационный шов розовый, гиперемия выражена слабо.
Режим палатный. Остальные назначения без изменений.
а) прогноз для здоровья: в связи с старческим возрастом не была проведена аденомэктомия. При адекватном консервативном лечении возможно улучшение.
б) прогноз для жизни: благоприятный. Острой задержки мочи не будет в связи с наложением эпицисттомы, при периодической смене катетера, и надлежащем уходом за ним, осложнения инфицированием мочевого пузыря можно избежать.
Диагноз: ДГПЖ (аденома). Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стабильная стенокардия, ФК – II. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Осл. ХСН – I ст., I ФК.
2. Поступил в РКБ 7.11.2006 г в 10.30 с жалобами: Боль над лоном, ноюще-калящего характера, усиливающиеся при каждом телодвижении. Истечение по каплям мочи вне акта мочеиспускания. Отсутствие мочеиспускания в течении последних 15 дней. Слабость, недомогание. Колющие боли в области сердца, иррадиирущие в левую руку и лопатку, снимающиеся приемом нитроглицерина.
3. болеет уже 5 лет, с 24.10.2006 наступила острая задержка мочи, из-за чего обратился в ЦРБ, где неоднократно проводилась катетеризация мочевого пузыря, в нашу клинику поступил в тяжелом состоянии.
4. лечение: Rp: sol Promedoli 2% — 1ml
Tab Ciprpfloxacini 0,5 – 2p
Оперативное лечение – наложение эпицистстомы под м/а sol novocaini 0,5% — 100ml.
4.Улучшение состояния заболевания рекомендуется пройти саноторно-курортное лечение в одной из здравниц РБ с целью реабилитации и восстановления жизненных сил.
Карта № ________________ Фамилия, имя, о. больного ______________________ Палата № __________
источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной и поликлинической терапии.
Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст.;
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит
На головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной, одышку, особенно проявляющиеся при повышенном артериальном давлении.
Детализация основных жалоб:
Ø Головная боль ноющего характера в области затылка, появляется при повышении артериального давления.
Ø Головокружение и слабость по словам больной присутствуют постоянно, усиливаются при повышении артериального давления.
Ø Шум в ушах – постоянный, усиливается при повышении артериального давления.
Ø Сердцебиение, чувство сдавления за грудиной возникают после небольшой физической нагрузки (подъем на 1–2 этаж), проходят после отдыха.
Ø Боли за грудиной сжимающего характера, иррадиируют в левый сосок, ключицу, лопатку, возникают после психоэмоционального напряжения, небольшой физической нагрузки (подъем на 1–2 этаж), снимаются Верапамилом. Так же появляются в ночное время, нарушая сон, купируются Верапамилом.
Ø Одышка смешанного характера, появляющаяся после небольшой физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящая после отдыха
Жалобы на отрыжку воздухом, изжогу, периодически появляющуюся по утрам, устраняемую приемом пищи.
На основании жалоб на чувство сердцебиения, боли за грудиной, сжимающего характера с иррадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку, возникающие после небольшой физической нагрузки (подъем на 1–2 этаж) и в ночное время, снимающиеся Верапамилом можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.
Ввиду жалоб больной на головную боль, головокружение, нарушение сна, повышенную потливость можно предположить о вовлечении в патологический процесс нервно-эндокринной системы.
И ввиду жалоб на изжогу и отрыжку, возникающие чаще по утрам можно предположить можно предположить о вовлечении в патологический процесс пищеварительной системы.
Больной считает себя с 1989 года, когда на фоне стресса, сильного психоэмоционального напряжения в связи со смертью мужа стала отмечать боли в области сердца приходящего характера, повышение АД, и на этом фоне головные боли и головокружение. С тех же пор отмечает ухудшение зрения. Обратилась к врачу и была направлена на стационарное лечение, чем лечилась – не помнит, но была выписана с улучшением. Тогда же был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс. До этих пор подобных жалоб не было, повышения АД не отмечала. С тех пор постоянно принимает лечение: Кардофен, Нитроглицерин (во время приступов). Сейчас принимает Энап, Верапамил во время приступов. В течение последних 10–12 лет состояние оставалось относительно стабильным, с медленной прогрессией симптомов. Наблюдалась у терапевта на диспансерном учете, стационарное лечение до настоящего момента не получала. В ноябре – декабре 2008 года состояние стало ухудшаться: усилились головные боли, головокружение, участились боли в сердце, жгущие, колящие с иррадиадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку. Чаще боли возникают по ночам, что нарушает сон, снимается Верапамилом. Обратилась в поликлинику и была направлена в стационар для обследования и назначения адекватной терапии. Одышка появилась в 1989 году и с тех пор медленно прогрессирует, в настоящее время появляется при небольшой физической нагрузке (подъем на 1–2 этаж), проходит в покое, иногда появляется во время приступа боли.
Артериальное давление повышается с 1989 года (до 140/70). В настоящее время повышается до значений 200/110 мм рт ст.
Вывод: Исходя из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический характер. Начало связано со стрессом. Заболевание так же носит прогрессирующий характер, так как состояние больной со временем ухудшается, чаще возникают боли в области сердца, усилилась головная боль, головокружение, имеет место более значительное повышение АД, усиление одышки. В настоящее время наступило ухудшение, требующее смены тактики лечения и дальнейшего обследования.
Родилась 25 апреля 1929 года в г. Чита. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия были удовлетворительные. После школы закончила курсы бухгалтеров, работала зам. начальника счетного отдела (работа связана с сильным психоэмоциональным перенапряжением и стрессами). В настоящее время проживает в городе Барнауле в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Была замужем, муж умер в 1989 году. Больная на пенсии. Перенесенные заболевания: в детстве дифтерия, корь, тонзиллит (2–3 раза в год). Хронический обструктивный бронхит с 1982 года. Хронический гастрит с 1965 г. Травм не было. Перенесенные операции:
Ø В 1951 г. – вскрытие молочной железы по поводу гнойного мастита
Ø В 1998 г. – операция на глазах по поводу глаукомы, проведена в Новосибирске
Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает у себя и у родственников. Аллергологический анамнез: реакция на пенициллин и новокаин. Наследственность отягощена: отец и бабушка больной умерли от инфаркта миокарда. Вредных привычек нет.
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное, активное. Выражение лица спокойное, поведение адекватное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная повышенного питания. Конституция гиперстеническая.
Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, сухие. Участков гиперпигментации, расчесов, высыпаний, геморрагий, сосудистых звездочек нет. Эластичность и тургор равномерно снижены, оволосение по женскому типу. Ногти нормальной формы. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено.
Подкожно жировая клетчатка избыточно развита.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется.
Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус сохранен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено.
Деформаций костей и болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы нет. Искривлений позвоничника нет.
Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Тип дыхания грудной. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается. Носовое дыхание не затруднено, изменений формы носа нет. Деформации гортани, отклонения ее от хода срединной линии не наблюдается, пальпация безболезнена, голос обычный: охриплости, афонии нет. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Межреберные промежутки не расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 4 см, слева 4 см
ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры и плевро-перикардиальный шум отсутствуют.
При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено.
При осмотре области сердца сердечного горба и патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечного толчка нет.
Поперчник 12 см, длинник 15 см. Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см
Ритм правильный, тоны сердца глухие в 4 основных и 3 дополнительных точках (Боткина, Наунина, Левиной), патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет. ЧСС 80 уд/мин
При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.
Симптом Квинке отрицательный. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД= 150/70 мм рт ст
При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.
При осмотре ротовой полости: высыпаний нет. Слизистая бледно розовая, блестящая, изъязвлений нет. Язык влажный, розовый, без налета. Акт глотания не нарушен. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено.
Осмотр живота: Живот правильной формы, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсации в эпигастральном углу нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Выбуханий в правом подреберье нет.
Пальпаторно: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. Отмечается легкое напряжение брюшного пресса. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. Болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
В ПЖК патологических образований не выявлено.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого малодвижного цилиндра, толщина приб. 2 см., безболезненна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, умеренно болезненна, отмечается урчание при пальпации. Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левом боковом отделе живота в виде тяжа приб. 3 см в диаметре, умеренно болезненна. Восходящая ободочная кишка пальпируется в правом боковом отделе живота в форме подвижного безболезненного цилиндра. Поперечноободочная кишка пальпируется в виде поперечнорасположенного цилиндра, умеренного болезненного и напряженного. Свободно перемещается вверх и вниз. Желудок пальпируется в эпигастральной области, поверхность гладкая, большая кривизна определяется на 2,5 см выше пупка. Селезенка не увеличена.
При осмотре области печени выбуханий и образований не обнаружено. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Перкуторно размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Селезенка не пальпируется, безболезнена.
Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки.
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненностей по ходу мочеточников нет. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3–5 раз в день.
Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, настроение хорошее, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние в норме. Зрение снижено (глаукома с 1998). Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, блеск глаз умеренный, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.
Вторичные половые признаки по женскому типу.
Вывод: Анализируя данные, полученный при проведении объективного обследования, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система, так как отмечается некоторое расширение границ относительно тупости сердца влево на 1,5 см. При аускультации тоны сердца глухие. Все это говорит о гипертрофии левого желудочка и аортальной конфигурации сердца.
Исходя из жалоб больной на сердцебиение, боли за грудиной сжимающего характера, купируеммые приемом нитроглицерина, шум в ушах, головные боли, повышенное АД, одышку смешанного характера, возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящую после отдыха, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.
Учитывая жалобы больной на головную боль, головокружение, шум в ушах, снижение зрения, чаще связанные с повышением артериального давления, можно сказать, что в патологический процесс вовлечена центральная нервная система.
В связи с жалобами на одышку смешанного характера и сухой кашель по ночам можно говорить о вовлечении в патологический процесс дыхательной системы.
На первое место выходят основные жалобы больной: боли за грудиной сжимающего характера, одышка, головные боли. Они говорят о том, что главной пораженной системой является сердечнососудистая. Это подтверждается анамнезом заболевания и анамнезом жизни больной. Из анамнеза заболевания ясно, что заболевание имеет начало в 1989 году, когда на фоне перенесенного психоэмоционального перенапряжения больная впервые стала отмечать выше описанные симптомы. Заболевание носит прогрессирующий характер, т. к. состояние больной стабильно ухудшается, несмотря на терапию: Энап, Верапамил. В настоящий момент можно отметить очередное ухудшение состояния, что стало причиной госпитализации больной. Из анамнеза жизни выявлено множество предрасполагающих факторов к развитию сердечнососудистой патологии: наследственный фактор (отец и бабушка по отцовской линии страдали ИБС, умерли от инфаркта миокарда), постоянные стрессы и психоэмоциональные перегрузки, возраст больной – 74 года, наличие в анамнезе болезней сердца и повышение АД с 1989.
Проводя объективное обследование по системам, обнаружены отклонения от нормы со стороны сердечнососудистой системы: смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, приглушенные тоны сердца, одышка. Это говорит о слабости сердечной мышцы левого желудочка. Т.о. можно предположить о левожелудочковой недостаточности, что проявляется застоем крови в малом круге кровообращения, что, следовательно, приводит к нарушению процесса оксигенации крови в легких, и соответственно к гипоксии организма, в т.ч. головного мозга. Что определяет головную боль и головокружение. О снижении сократимости миокарда свидетельствуют приглушенные тоны сердца, это сопровождается снижением сердечного выброса и увеличением остаточного объема, что вызывает перегрузку миокарда и развитие дилатации и гипертрофии левых отделов сердца, что объективно доказывается смещением границ сердца влево.
На основании этих видимых изменений системе кровообращения, учитывая анамнез жизни и болезни больной, можно предположить, что это ишемическая болезнь сердца.
На основании жалоб больной (боли в области сердца снимаются приемом нитроглицерина!) можно предположить, что у нее стенокардия. Т.к. это заболевание носит прогрессирующий характер, что ясно из анамнеза заболевания – это стенокардия напряжения. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе, при подъеме на 2 ой этаж, поэтому можно предположить, что это II функциональный класс стенокардии напряжения. Наличие одышки после небольшой физической нагрузки (подъем на 1–2 этаж), ходьбе на 200–300 м, наличие признаков гипоксии органов большого круга кровообращения, умеренное ограничение трудоспособности (быстрая утомляемость) говорят о недостаточности кровообращения I степени.
На основании жалоб на изжогу и периодически возникающую одышку, а так же хронический гастрит в анамнезе жизни, предполагаем о том, что данная патология имеет место у больной и в настоящее время.
Исходя из вышеперечисленного можно поставить следующий предварительный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, II функциональный класс, нарушение кровообращения I степени, гипертоническая болезнь III стадии, степень риска 4. Хронический гастрит.
План дополнительных методов обследования больной:
1. Лабораторные исследования:
Ø Биохимический анализ крови
2. Рентгенография органов грудной клетки.
3. Функциональные исследования органов:
Ø ЭКГ – оценка состояния коронарного кровообращения, выявление ишемии сердца;
Ø ЭХОдопплерокардиография – с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;
Ø Велоэргометрия – показания: неясный болевой синдрома, определение толерантности больной к физической нагрузке (определение функционального класса);
4. Консультация узких специалистов: окулиста и невропатолога.
Результаты лабораторных исследований:
Заключение: в общем анализе крови патологических отклонений не наблюдается
· Анализ крови на сахар: 4,5 ммоль/л
Заключение: патологических отклонений не выявлено
· Общий клинический анализ мочи:
Лейкоциты: 2–3 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 2–4 кл. в поле зрения
Заключение: В общем анализе мочи снижена плотность, что может быть связано с приемом диуретиков, других патологических отклонений не выявлено
· Биохимический анализ крови:
Билирубин общий: 13,4 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
Заключение: В биохимическом анализе крови патологических отклонений не выявлено.
Описание: Синусовый ритм, ЧСС 60 в’, R1>R2>R3 – левограмма, депрессия сегмента ST на 1–2 мм в I, II, AVL, V–V, высокий и широкий Т.
Заключение: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде.
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:
Заключения: Отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. Множественные конкременты в обеих почках.
· Рентгенограмма органов грудной клетки:
Заключение: со строны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца – сердце аортальной конфигурации.
Ведущим симптомом при стенокардии являются боли различного характера с иррадиацией, чувство тяжести, дискомфорта, поэтому следует дифференцировать с:
1. С вегетативным кардионеврозом: У таких больных часто имеются другие вегетативные нарушения, иногда достаточно выраженные. Около половины больных жалуются на боли в перикардиальной зоне. У них часто возникает неадекватная лабильность, драматическое преувеличение своих ощущений. Боль усиливается после психоэмоционального и физического перенапряжения, но не проходит в покое, после приема нитроглицерина.
2. Заболевания переферической нервной системы (поражение шейного и грудного отделов позвоночника с вторичным радикулитом): Иногда вызывает резкую боль в грудной клетке, которая провоцируется движениями шеи или спины, переменой положения тела. Боли распространяются по задней поверхности руки с вовлечением большого и указательного пальца.
3. Ревматизм: Жалобы на перебои в работе сердца, одышку, постоянную потливость. Возраст поражаемых молодой – 7–15 лет. Частые ОРЗ в анамнезе, возникает после перенесенной ОРЗ через 2–3 недели. После которого резко повышается температура тела. Так же диагностическими признаками ревматизма считаются симметрическое поражение крупных суставов, что не характерно для стенокардии. Лабораторные данные: нейтрофилия, фибриногенемия. Изменения в иммунограмме.
4. Дистрофия, воспаление, поражение левого плечевого сустава или дополнительное шейное ребро, а так же синдром передней лестничной мышцы (остеохондроз шейного отдела): Боль усиливается при движении в левом плечевом суставе, возникают парастезии с по левой руке. Эти симптомы сочетаются с поражением (сдавлением артерий и вен).
5. Воспаление реберных хрящей: Болезненная припухлость в области хрящей ребер, в месте прикрепления 3–4 ребра слева. Припухлость не распространяется на сочленение ребер с хрящом. Боль иррадиирует по ходу ребра, иногда в шею, плечо, усиливается при нагрузке. Определяется при непосредственной пальпации. На R-грамме обнаруживается пятнистость неправильной формы, кальцификации хряща.
Нормализация образа жизни, устранение физических и эмоциональных перегрузок, соблюдение диеты. Исключить перегрузки, вызывающие одышку, тахикардию.
Диета. Стол №10. Питание 5 раз в сутки. В состав блюд включать продукты богатые калием (картофель, капуста, шиповник, овсяная крупа), магнием (крупы), кальцием (молоко, сыр, творог), мясо должно быть хорошо проваренным. Суточное количество жидкости ограничивается до 1000–1200 мл. Уменьшить прием в пищу продуктов, содержащих большое количество холестерина. Периодически, 1–2 раза в неделю назначается одна из разгрузочных диет (бессолевая, калиевая). Исключить изделия из сдобного теста, копчености, консервы, жирную и соленую пищу.
· Нитраты пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве): Данная группа препаратов применяется у больных при тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном круге кровообращения. Данные препараты для достижения длительного вазодилятаторного действия метаболизируются в организме до образования групп NO.
DS. По одной таблетке 1 раз в день
· β1-адреноблакаторы (Атенолол, Метопролол): ослабляя влияние симпатической импульсации на β-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием.
S. по 1 таблетке 2 раза в день
Сочетание нитратов и β-адреноблокаторов может нейтрализовать их действие на ЧСС. Негативное действие β-блокаторов: усиление обструкции (нельзя применять у больных с легочной патологией), влияют на сократимость миокарда. Предпочтительно применять β1-селективные блокаторы (кардиоселективные).
· Антагонисты кальция: Верапамил, адалат, кардезим. Снижают поступления кальция в гладкомышечные клетки стенки сосуда, т.о. снижают тонус коронарных артерий и периферических сосудов.
S. по 1 таблетке 4 раза в день
· Антиаритмические препараты: Сердечные гликозиды (Дигоксин, Строфантин):под влиянием терапевтических доз гликозидов наблюдается: а) увеличение силы и скорости сокращения миокарда (кардиотоническое или положительное инотропное действие) и, как следствие, увеличение ударного и минутного объемов сердца; эти эффекты связаны в основном с прямым влиянием на миокард; б) урежение ритма сердца и удлинение диастолы, что создает наиболее экономный режим работы сердца; замедление ритма в значительной степени обусловлено повышением тонуса центра блуждающих нервов, которое является реакцией на возбуждение рефлексогенных сосудистых зон в результате систолического действия сердечных гликозидов; в) уменьшение скорости проведения возбуждения в миокарде, атриовентрикулярном узле и волокнах Пуркинье
S. по 0, 5 таблетки 2 раза в день
Препараты калия (Панангин): препарат содержит калия аспаргинат и магния аспаргинат. Аспаргинат является переносчиком ионов калия и магния, и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма. Калий является основным внутриклеточным ионом, имеет важное значение в поддержании изотоничности клеток, участвует в процессах передачи возбуждения по миокарду.
S. для внутривенного введения, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки
· Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток.
S. по 1 таблетке 3 раза в день
На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предварительный диагноз подтверждается:
На ЭКГ: Ритм нормальный, нормокардия, признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия переднебоковых отделов миокарда, трофические нарушения в миокарде. Эти результаты подтверждают предварительный диагноз: ИБС, стенокардия.
На рентгенограмме: со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено, определяется гипертрофия левых отделов сердца: сердце аортальной конфигурации, что говорит о развитии вышеуказанного осложнения заболевания у больной.
Ежедневное маниторирование артериального давления выявило его повышение, максимально до 170/90 мм рт ст. Это подтверждает предварительный диагноз: гипертоническая болезнь. Поскольку у больной имеются осложнения и факторы риска: отягощенная наследственность, ГЛЖ, ожирение, ангиопатия, то больной можно поставить III стадию болезни, риск 4.
При УЗИ обследовании органов брюшной полости отмечаются изменения в стенке желчного пузыря, конкременты в его просвете, диффузные изменения поджелудочной железы. На основании этого заключения, а так же жалоб больной на периодически возникающие изжогу и отрыжку, можно поставить диагноз хронический калькулезный холецистит.
Т.о. основываясь на вышеперечисленном, можно поставить следующий клинический диагноз:
ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий), НК I ст. Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит.
Заключительный диагноз полностью соответствует клиническому диагнозу и звучит так: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст.;
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит.
Прогноз жизни относительно благоприятный, так как больная была выписана из терапевтического отделения в удовлетворительном состоянии, с положительной динамикой. Прогноз заболевания неблагоприятный, так как процесс носит прогрессирующий характер. Но при регулярном лечении, соблюдении режима питании, труда и отдыха возможно заболевание не будет так прогрессировать.
Прогноз для трудоспособности – неблагоприятный так как больная не может выполнять в полном объеме тяжелые физические нагрузки, а также противопоказаны психоэмоциональные перегрузки.
источник
Жалобы больного на повышенную утомляемость. Выявлена гипоплазия почек. Повышен креатинин и мочевина в биохимическом анализе крови и мочи. В патологический процесс вовлечена мочевыделительная система, заболевание носит хронический характер. Лечение.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра педиатрии №1 с курсом детских инфекций
Зав. кафедрой: профессор Выходцева Г.И.
Преподаватель: ассистент Любимова А.П.
Куратор: студентка 561 группы ЖуравлеваА.Ю.
Болеет в течении 16 лет, когда в первые в 6 месяцев поставили диагноз двусторонняя гипоплазии почек. Был направлен в Детскую краевую больницу, где проводилось лечение. До трёх лет обследовался регулярно в плановом порядке. С 3-12 лет к доктору не обращались. В 2003 году был направлен на обследования в Детскую краевую больницу в связи с изменениями в анализах. И до настоящего времени обследуется планово каждый год. В течении заболевания самочувствие было удовлетворительным без жалоб., Р было в норме, отеков не было. Сейчас находится в Детской Краевой больнице на плановом лечении, ждёт очереди на гемодиализ.
Ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне анемии. Роды в срок, доношенным плодом. Масса при рождении 3300 грамм, длина 52 см. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. Перенесенные заболевания ОРВИ часто, ветряная оспа, краснуха, энтеробиоз, хр.тонзилит, вторичный гиперпаратиреоз, хр.рецидивирующий синовиит левого коленного сустава, носительство хламидийной инфекции. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергические реакции не отмечает. Контакта с инфекционными больными не было. Наследственность не отягощена.
Общее состояние больного средней степени тяжести. Самочувствие не страдает. На осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, сухие, тургор сохранен. Пастозность век. Подкожная жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Видимые слизистые чистые, влажные, розовые. В ротоглотке слизистая розовая, миндалины увеличены(I cтепень), налетов нет. Дыхание через нос свободное, над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно ясный легочной звук. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.
осмотр: язык влажный, обложен белым налетом у корня. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язв, трещин и эрозий нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.
Живот округлый, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических движений нет. Подкожных венозных анастомозов по типу «голова медузы» не обнаружено.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, температура на симметричных участках одинаковая, сухой, брюшные мышцы расслабленны. Патологических образований, расхождения мышц по белой линии живота, синдрома раздражения брюшины нет.
нисходящая ободочная кишка — в левой части мезогастрия, эластичная, безболезненная, умеренно плотной консистенции, подвижная, диаметром 3 см, не урчит;
слепая кишка — в правой подвздошной области, эластичная, безболезненная, плотная, диаметром 4 см, урчит при пальпации. Червеобразный отросток не пальпируется;
восходящая ободочная кишка — в правой части мезогастрия, эластичная, безболезненная, диаметром 3 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, не урчит;
поперечная ободочная кишка — в околопупочной области, эластичная, безболезненная, диаметром 3 см, не урчит, умеренно плотной консистенции, подвижная;
нижний край желудка — по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка, подвижный, безболезненный, поверхность гладкая;
печень — под правой реберной дугой по среднеключичной линии, не выступает за край реберной дуги. Край печени ровный, острый, поверхность плотная, гладкая, при пальпации безболезненная;
селезёнка — при пальпации по Сали размер 8х9 см, поверхность гладкая, безболезненная, умеренно плотной консистенции.
Органы мочевыделения: припухлости, отека и гиперемии в почечной области нет. Незначительный отёк в периорбитальной области. Почки в 5 положениях (стоя, лежа, на правом и на левом боку, коленно-локтевом положении) с правой и левой сторон не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Со стороны половых органов патологии не выявлено.
Нервная и эндокринная системы: Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное, настроение хорошее, хорошо ориентируется в пространстве и времени, координация сохранена, на контакт идёт хорошо. Тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная, Аккамадация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме.
Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна, мягко-эластичной консистенции. Симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развит по женскому типу. Молочные железы одинакового размера, уплотнений и опухолевых образований не выявлено. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не обнаружено.
Разность между фактическим ростом и должным 180-182=-2, показатель роста средний. Разность между фактической массой и должной 55-65=10, гипотрофия I степени. Разность окружности груди81-84=- 3см/3=-1, показатель средний. Разность окружности головы54-57,2=-3,2см/0,6см=5,3.
Заключение по Воронцову: гипотрфия I степени. Физическое развитие среднее, дисгармоничное, пропорциональное.
2. Биохимический анализ крови (билирубин, ?-липопротеиды, сахар, диастаза, тимоловая проба, мочевина, К, Nа, протромбиновая активность, фибриноген, общий белок, силовая проба, креатинин, трансаминазы: АлАТ, АсАТ);
4. Биохимический анализ мочи (общий белок, липиды, К, Nа, Са, Р, мочевина, креатинин, билирубин, титуруемые кислоты);
Заключение: в общем анализе крови наблюдается снижение уровня гемоглобина, снижение уровня эритроцитов, соответствующий анемии средней степени тяжести. Увеличение СОЭ, эозинофилия.
Заключение: В биохимическом анализе крови отмечается незначительное повышение фибриногена, повышенное содержание мочевины и креатинина.
На основании этого можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена мочевыделительная система, заболевание носит хронический характер. По уровню креатинина в биохимическом анализе крови ( 439,6 мкмоль/л), можно поставить третью стадию ХПН.
По уровню гемоглобина в общем анализе крови( снижение уровня эритроцитов, 85 г/л), можно поставить анемию средней степени тяжести.
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания и дополнительных методов исследования, можно поставить диагноз: Хроническая почечная недостаточность IIIст. на фоне дисплазии.
1) Диета: уменьшение количества Б(ограничить потребление мяса), рекомендована рыба, растительная клетчатка, фрукты и овощи.
Ш Основные физические и параклинические константы детского возраста, Ю.Ф. Лобанов, А.М. Мальченко, Е.В. Скударнов 2006г.
Ш Клинические классификации болезней детского возраста и примеры формулировки диагноза, кафедра педиатрии №2, 2007г.
Ш Мальченко А.М., Лобанов Ю.Ф., Фуголь Д.С. Лекционный материал для студентов 3-4 курса педиатрического факультета по пропедевтике детских болезней.2005-
Жалобы больного и анамнез заболевания. Осмотр и определение симптомов Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Основное заболевание: хроническая почечная недостаточность, обоснование диагноза. Обнаружение сопутствующих нарушений.
история болезни [22,6 K], добавлен 17.03.2009
Хроническая почечная недостаточность, ее признаки и стадии. Состояние клубочковой фильтрации. Биохимический анализ крови. Анализ мочи по Зимницкому. Сцинтиграфия и допплерография почек при ХПН. Диагностика болезни с помощью УЗИ и компьютерной томографии.
презентация [147,1 K], добавлен 06.02.2014
Хроническая почечная недостаточность – это симптомокомплекс, развивающийся вследствие снижения числа и изменения функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной деятельности почек. Две группы факторов, вызывающих прогрессирование.
реферат [15,2 K], добавлен 04.01.2009
Хроническая почечная недостаточность — синдром, обусловленный снижением функции почек вследствие уменьшения массы действующих нефронов. Нарушения эндокринных функций почки приводят к артериальной гипертонии, анемии и вторичному гиперпаратиреозу.
статья [33,1 K], добавлен 12.01.2009
Комплекс симптомов при хронической почечной недостаточности (ХПН). Норма креатинина как продукта обмена белков. Причины возникновения ХПН. Факторы, способствующие ускорению прогрессирования заболевания. Поражение капилляров клубочков и сосудов почек.
презентация [4,1 M], добавлен 09.02.2014
Острая почечная недостаточность. Острый гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит. Консервативное лечение. Особенности почечной недостаточности у детей. Этиология. Патогенез. Клиника. Синдромы и их патогенез. Лабораторная диагностика.
реферат [10,7 K], добавлен 27.08.2004
На основании описанных данных установлен диагноз. Основной: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, рецидивирующее течение, стадия обострения. Осложнения: хроническая почечная недостаточность III а степень.
история болезни [19,3 K], добавлен 06.01.2003
Стадии и причины возникновения хронической болезни почек, ее лабораторная диагностика и клинические синдромы. Методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). История развития гемодиализа и трансплантации почек, показания к их применению.
презентация [801,5 K], добавлен 02.02.2014
Креатинин и процесс его обмена в организме, его концентрация в крови. Алгоритм проведения исследования содержания креатинина в сыворотке крови на биохимическом анализаторе «ClimaPlus» с использованием биохимических диагностических наборов фирмы «Диакон».
методичка [17,4 M], добавлен 05.02.2011
Понятие и факторы развития хронической почечной недостаточности как нарушения функции почек, возникающего по причине гибели нефронов и замещения их соединительной тканью вследствие хронических заболеваний. Клиническая картина и лечение заболевания.
презентация [586,6 K], добавлен 07.12.2014
источник