Определение функциональной способности почек имеет важное значение в нефропатологии, так как способствует установлению правильного диагноза, позволяет оценить прогноз и эффективность лечения.
Относительная плотность мочи зависит от общей концентрации растворенных веществ, измеряется ареометром, оценивается по показателю преломления (рефрактометром) или тест-полоской с реактивом для определения плотности мочи. Если плотность мочи выше 1,018, функциональное состояние обеих почек нормальное. Более низкие величины плотности могут быть нормальными при увеличении употребления жидкости и патологическими при снижении концентрирующей способности почек.
Проба Зимницкого предполагает сбор мочи через каждые 3 часа в течение суток (восемь порций мочи) при обычном (не более 1500 мл/сут) водном режиме и определение объема и плотности мочи каждой порции. У здорового человека дневной диурез превышает ночной и составляет 2/3–3/4 общего количества суточной мочи. Объем различных порций колеблется от 50 до 250 мл, относительная удельная плотность мочи – от 1,018 до 1,025 в зависимости от времени сбора мочи и приема пищи.
При нарушении функции почек может преобладать ночной диурез (никтурия) и снижаться плотность мочи до 1,012 и менее.
Значительное снижение функции почек, развивающееся при необратимых изменениях почек, сопровождается выделением водянистой бесцветной мочи с фиксированной низкой плотностью 1,008–1,010, что свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек. Это состояние называется изостенурией.
Концентрационную способность проверяют двумя методами:
- прекращением приема воды в течение 14–18 ч.
- по реакции на экзогенный вазопрессин.
После прекращения приема с вечера до утра в течение 14–18 ч у здоровых людей повышается удельная плотность первой порции утренней мочи до 1,024, и в последующих порциях изменения плотности не превышают 0,001. Следует помнить, что прекращение приема воды может быть опасным для больных с почечной недостаточностью и не дает информации для диагностики, так как концентрирующая способность почек у них всегда нарушена.
В пробе с вазопрессином подкожно вводят 5 ЕД его водного раствора и через час определяют плотность мочи, которая у здоровых людей повышается до 1,023.
Отсутствие изменений плотности мочи после прекращения приема воды и введения вазопрессина может отражать нарушение концентрационной способности, обусловленное функциональной канальцевой недостаточностью и паренхиматозными заболеваниями почек.
Способность почек к разведению мочи определяют измерением удельной плотности и объема выделенной мочи после приема утром натощак 1500 мл (в среднем 20 мл/кг массы тела) воды или жидкого чая в течение 30–45 мин. Затем через каждый час в течение 4 ч больной мочится в отдельную посуду. У здоровых удельная плотность мочи снижается до 1,001–1,002, а объем выделенной мочи составляет 80–85% объема принятой воды.
Содержание креатинина в сыворотке используют в качестве показателя функционального состояния почек. При отсутствии заболеваний мышц образование креатинина и его экскреция постоянны в отличие от азота мочевины крови (АМК), концентрация в крови которого может повышаться при полностью парентеральном питании, лечении глюкокортикоидами, пищевой белковой нагрузке, некоторых опухолевых заболеваниях, чрезмерном распаде белков при инфекциях и неконтролируемом сахарном диабете с нормальной функцией почек.
Концентрация мочевины в сыворотке здоровых колеблется от 2,5 до 8,32 ммоль/л. Нормальная концентрация креатинина в сыворотке крови составляет у мужчин среднего возраста 88–132 мкмоль/л, у женщин – около 100 мкмоль/л. У пожилых людей концентрация креатинина имеет тенденцию к повышению.
В клинике для выявления причины увеличения метаболизма мочевины используют отношение АМК/креатинин. В норме этот показатель меньше 15. Отношение АМК/креатинин позволяет отличить преренальную, ренальную (почечную) и постренальную азотемии. Увеличение отношения АМК/креатинин более 15 может быть при указанных причинах увеличения образования мочевины, преренальной азотемии, обусловленной шоком, массивным желудочно-кишечным кровотечением, тяжелой сердечной и печеночной недостаточности и двустороннем стенозе почечных артерий.
Нарастающее снижение функции почек приводит к повышению концентрации креатинина в сыворотке крови, отношение АМК/креатинин бывает нормальным.
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является показателем образования первичной мочи (ультрафильтрата плазмы). Нормальная величина СКФ для мужчин 140–200 л/сут (70±14 мл/мин/м 2 ), для женщин – 180 л/сут (60±10 мл/мин/м 2 ).
СКФ изменяется обратно пропорционально концентрации креатинина в сыворотке крови и рассчитывается по клиренсу (очищению, депурации) креатинина. Учитывают продукцию креатинина, зависящую от мышечной массы и возраста исследуемого и его расщепления.
Расчет клиренса креатинина (Ккреат ) по концентрации сывороточного креатинина у мужчин проводят по формуле:
Для женщин рассчетные значения умножаются на 0,85. СКФ зависит от гидростатического давления в капиллярах клубочков (силы, способствующей фильтрации) и гидростатического давления в капсуле клубочка и онкотического давления в капиллярах клубочков (сил, противодействующих фильтрации). СКФ зависит также от почечного кровотока и общей площади поверхности клубочковых капилляров.
Уменьшение СКФ происходит при:
- снижении гидростатического давления в капиллярах клубочков (например, при острой сердечно-сосудистой недостаточности);
- уменьшении почечного кровотока (при хронической сердечной недостаточности III, IV ф. кл., тяжелой гиповолемии);
- значительном повышении давления в почечных канальцах и соответственно в капсуле клубочка (при обструкции мочевых путей);
- снижении проницаемости капилляров и капсулы клубочка (при гломерулонефрите);
- значительном повышении онкотического давления плазмы (при гемоконцентрации у больных с выраженным обезвоживанием, миеломной болезни);
- уменьшении площади поверхности капилляров (при прогрессирующей почечной недостаточности).
Повышение СКФ развивается обычно при гемодинамических нарушениях – расширении приносящих артериол клубочков и спазме или нормальном диаметре выносящих артериол, создающих высокий внутриклубочковый градиент гидростатического давления. Развившаяся стойкая внутриклубочковая гипертензия повреждает базальную мембрану клубочков, изменяет электростатические силы, препятствующие фильтрации белка. При поражении почечного фильтрационного барьера – стенки капилляров клубочка и капсулы – в клубочковый фильтр проникает значительное количество белка.
источник
Определение функционального состояния почек — важнейший этап обследования больного. Основным функциональным тестом является определение концентрационной функции почек. Чаще всего для этих целей применяется проба Зимницкого. Помимо колебаний относительной плотности мочи в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и ночного диуреза.
Проба Зимницкого включает в себя сбор 8 трехчасовых порций мочи в течение суток при произвольном мочеиспускании и водном режиме, не более 1500 мл за сутки. Оценка пробы Зимницкого проводится по соотношению дневного и ночного диуреза. К дневному диурезу относят порции, полученные с 9.00 до 21.00 ч, к ночному — с 21.00 до 9.00 ч.
В норме дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3-3/4 от общего количества суточной мочи. Увеличение ночных порций мочи (тенденция к никтурии) характерно для заболеваний почек. Преобладание ночных порций над дневными (никтурия) свидетельствует о хронической почечной недостаточности.
Определение относительной плотности мочи в каждой из 8 порций позволяет установить концентрационную способность почек. Если в пробе Зимницкого максимальное значение относительной плотности мочи составляет 1,012 и менее или имеется ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010, то это свидетельствует о выраженном нарушении концентрационной функции почек или изостенурии (потере почками способности выделять мочу иной осмолярности, кроме как равной осмолярности безбелкового фильтрата плазмы).
Такое снижение концентрационной функции почек обычно соответствует необратимому их сморщиванию, для которого всегда считалось характерным постепенное выделение водянистой, бесцветной (бледной) и лишенной запаха мочи.
Концентрационную функцию почек исследуют также с помощью пробы Фольгарда на разведение и концентрацию, но она имеет много противопоказаний и редко используется в последние годы.
Более тонкие методы оценки функционального состояния почек основаны на использовании принципа клиренса.
Клиренс (очищение) — условное понятие, характеризующееся скоростью очищения крови. Он определяется объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества за 1 мин, и расчитывается по формуле:
U и Px — концентрации тест-вещества (х — вещество соответственно в моче и плазме);
V — величина минутного диуреза.
Определение клиренса в современной нефрологии является ведущим методом для получения количественной характеристики деятельности почек — величины клубочковой фильтрации. Для этих целей в клинической практике используют различные вещества (инулин и др.), но наибольшее распространение имеет метод определения эндогенного креатинина (проба Реберга), который не требует дополнительного введения в организм вещества- маркера.
Определение клубочковой фильтрации имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение при его динамическом использовании.
О функциональном состоянии почек можно также судить по определению почечного плазмотока, исследованию функции проксимальных и дистальных канальцев, проведению функциональных нагрузочных проб. Выявить и определить степень почечной недостаточности можно, изучая концентрацию в крови мочевины, индикана, остаточного азота, креатинина, калия, натрия, магния и фосфатов.
Для диагностики заболеваний почек и мочевыводящей системы в ряде случаев проводится исследование кислотно-основного состояния, к поддержанию стабильности которого почки имеют прямое отношение (определение рН мочи, титруемой кислотности мочи, экскреции бикарбонатов, аммиака). Так определение в биохимическом анализе крови липопротеинов свидетельствует о наличии нефротического синдрома, а гиперлипидемия — о холестеринемии.
Гипер-Сl2-глобулинемия, как и увеличение СОЭ, говорят о наличии воспалительного процесса в почках, а иммунологические показатели крови могут указывать на определенную болезнь почек (например обнаружение высокого титра антинуклеарного фактора и волчаночных клеток часто встречается при волчаночном нефрите, маркеры вируса гепатита В — при поражении почек в связи с вирусным гепатитом и т. д.).
Электролитный состав крови (гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией) обнаруживается в начальной стадии хронической почечной недостаточности; гиперкалиемия — важнейший показатель выраженной почечной недостаточности, нередко на этот показатель выраженной почечной недостаточности ориентируются при решении вопроса о проведении гемодиализа.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8821 — 
| 7173 — 
или читать все.
193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
1. Общеклиническое исследование мочи – позволяет изучить ее физические свойства, химический состав, состав осадка, сделать бактериологический посев. Для исследования собирают среднюю порцию мочи после туалета наружных половых органов в чистую посуду. Основные показатели ОАМ:
а) прозрачность — в норме моча прозрачная; помутнение мочи может быть вызвано солями, клеточными элементами, слизью, бактериями и т. д.
б) цвет – зависит от концентрации мочи, колеблется от соломенно-желтого до янтарно-желтого; при сильном разведении или низкой относительной плотности моча на фоне ХПН, приема диуретиков моча бесцветная, при появлении в ней билирубина – зеленоватая или зелено-бурая, при макрогематурии – цвета мясных помоев или красная, при приеме амидопирина – красная и др.
в) запах – в норме нерезкий, специфический; при наличии кетоновых тел (ацетонемический криз) моча с запахом ацетона, при врожденных нарушениях метаболизма запах специфический (мышиный, кошачьей мочи, гниющей рыбы)
г) реакция – в норме кислая или слабокислая; при преобладании в рационе овощной диеты, приеме щелочных минеральных вод, после обильной рвоты, при гипокалиемии, при наличии фосфатных камней моча щелочная
д) удельный вес – в норме колеблется в широких пределах — от 1,001 до 1,040; удельный вес мочи повышается при глюкозурии, протеинурии и др., понижается при нарушении концентрационной способности почек; при относительной плотности мочи ниже 1,008 — гипостенурия; 1,008-1,010 — изостенурия; 1,010-1,030 — гиперстенурия.
е) химический состав – при исследовании ОАМ определяют, не содержатся ли в ней патологические составные части (белок – в норме до 0,033 г/л , глюкоза – в норме в следовых количествах, билирубин, уробилин, ацетон, гемоглобин, индикан).
ж) клеточные элементы:
1) лейкоциты — в норме при ОАМ находят до 1-3 лейкоцитов в поле зрения в виде небольших зернистых клеток округлой формы (нейтрофилов); при увеличении числа лейкоцитов свыше 20 – лейкоцитурия: нейтрофильная – при банальной инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрите, туберкулезе почек, мононуклеарная – при ГН, интерстициальном нефрите, моноцитарная – при СКВ, эозинофильная – при аллергозах
2) эритроциты — в норме при ОАМ находят до 1-3 свежих или выщелоченных эритроцитов в поле зрения, при этом морфология эритроцитов зависит от осмолярности мочи; эритроцитурия (гематурия) может быть слабовыраженной – микрогематурия, когда эритроцитов до 200 в поле зрения и выраженной – макрогематурия, когда эритроцитов более 200 в поле зрения, а гематурия определяется даже при макроскопическом исследовании мочи
Для определения уровня гематурии применяют 3-х стаканную пробу: больной мочится последовательно в 3 сосуда; при кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия наибольшая в 1-й порции, при кровотечении из мочевого пузыря и/или простаты — в последней порции, при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно во всех 3-х порциях.
3) цилиндры – белковые или клеточные образования канальцевого происхождения (слепки), имеющие цилиндрическую форму и различную величину; бывают гиалиновыми, зернистыми, восковидными, эпителиальными, эритроцитарными, лейкоцитарными и др.; в норме могут появиться при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии; при нефротическом синдроме обнаруживаются гиалиновые цилиндры, при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев – зернистые, при гематурии почечного генеза – эритроцитарные.
з) соли в моче —соли выпадают в осадок при их большой концентрации; ураты (мочекислые соли) встречаются при лихорадке, физической нагрузке, больших потерях воды, лейкозе, нефролитиазе (при нефролитиазе также встречаются единичные кристаллы фосфорнокислого кальция и аморфных фосфатов в виде «крышек гробов», мочекислого аммония); оксалаты кальция в виде «конвертов» выделяются при подагре, мочекислом диатезе, интерстициальном нефрите
и) слизь – в норме в моче не встречается; обнаруживается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей и дисметаболических нарушениях
2. Бактериологическое и бактериоскопическое исследования мочи –проводится при необходимости выяснения инфекционной природы патологии мочевыводящих путей; наличие бактерий в свежевыпущенной моче (бактериурия) наблюдается при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей и оценивается по количеству (мало, умеренно, много) и типу флоры (кокки, палочки); посев мочи дает возможность выявить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам.
3. Количественные методы исследования мочи —используют при отсутствии патологической лейкоцитурии и эритроцитурии.
а) проба Аддиса-Каковского —соотношение лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров – до 2 млн, 1 млн, 5 тыс. в суточном объеме мочи
б) проба Амбурже – соотношениелейкоцитов, эритроцитов, цилиндров – до 2000, 1000 и 20 в полученной за 1 мин моче
в) проба Нечипоренко —используют порцию утренней свежевыпущенной мочи из средней струи, соотношение лейкоцитов и эритроцитов — до 2000 и 1000 соответственно в 1 мл мочи
4. Функциональное исследование почек:
а) проба Зимницкого –функциональный тест для определения концентрационной способности почек, а также соотношения дневного и ночного диуреза; в течение суток собирается 8 трехчасовых порций мочи при произвольном мочеиспускании и водном режиме, к дневному диурезу относят порции, полученные с 9.00 до 21.00, к ночному – с 21.00 до 9.00; в норме дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/3-3/4 от общего количества суточной мочи; никтурия (увеличение ночного диуреза) характерно для ХПН; определение относительных плотностей в каждой из 8 порций позволяет установить концентрационную способность почек, если ее максимальное значение 1,012 и менее (гипостенурия) или имеется ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008-1,010 (изостенурия) – выраженное нарушение концентрационной функции почек
б) определение СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева)
Клиренс — условное понятие, характеризующееся скоростью очищения крови, определяется объемом плазмы, который целиком очищается почками от того или иного вещества за 1 мин, расчитывается по формуле: клиренс = концентрация тест в-ва в моче x величина минутного диуреза / концентрация тест-вещества в плазме.
в) проведение нагрузочных проб, определение концентрации в крови мочевины, индикана, остаточного азота, электролитов и др. методы функционального исследования
5. Специальные методы исследования почек:
а) обзорный снимок (рентгенограмма) –позволяет выявить размеры почек, их контуры, тени конкрементов (в основном из солей кальция)
б) внутривенная (экскреторная) урография с применением контрастных веществ (уротраста, верографина) — позволяет оценить анатомо-функциональные особенности почек и мочевых путей, уродинамику, проконтролировать динамику патологического процесса
в) цистоуретрография – используется для исследования нижних отделов мочевыделительной системы; позволяет оценить положение, форму, размер мочевого пузыря, его контуры, определить опухоль, инородное тело, камни, дивертикулы, уретроцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс
г) ретроградная пиелография – позволяет изучить строение и функцию чашечно-лоханочной системы
д) почечная ангиография – позволяет выявить добавочные сосуды почек, их локализацию и распределение почечной паренхимы, зону кровоснабжения отдельных сосудов, кисту почки, диспластические изменения, сморщенность почки
е) радиоизотопная ренография – основана на свойстве канальцев почек избирательно извлекать йод-131- гиппурат из кровотока с последующим выведением его мочой, при этом накопление и выведение гиппурата регистрируются с помощью сцинтилляционных датчиков, устанавливаемых над областью почек, и представляются (суммируются) в виде 2-х кривых — ренограммы правой и левой почек;
ж) статическая сцинтиграфия почек (сканирование) — позволяет выявить образования в паренхиме (кисты, опухоли) и очаги деструкции
з) термография (тепловидение) — позволяет в ряде случаев судить об активном воспалительном процессе или злокачественном новообразовании
и) УЗИ почек и забрюшинного пространства — позволяет судить о размере, положении, форме, структуре и функциональном состоянии почек, исключить наличие камней, кист, опухолей, полостных отеков, оценить почечный кровоток
46. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, клинические варианты, диагностика, принципы лечения.
Острый гломерулонефрит (ОГН) – острое двустороннее диффузное иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков, а также с вовлечением канальцев и (реже) интерстициальной ткани.
а) бактериальные – нефритогенные штаммы (12, 49) β-гемолитического стрептококка группы А (80% всех инфекционных ОГН; ОГН возникает через 6-12 дней после тонзиллитов, скарлатины, фарингитов, отита, синусита), стафилококки и др.
б) вирусные – гепатит В, С, краснуха, герпес, аденовирус
в) паразитарные – малярия, шистосомоз, трихинеллез
2) токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, ЛС: АБ, лазикс)
3) экзогенные неинфекционные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов (прививки, сыворотки)
Предрасполагающие факторы: наследственная предрасположенность (HLA B12, DRw6, DRw4); повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции; хронические очаги инфекции в организме; гиповитаминозы; охлаждение.
Патогенез пострептококкового ОГН:
1. Антигены нефритогенных штаммов стрептококков (эндострептолизин, стрептолизин-О, НАД-нуклеотидаза, дезоксирибонуклеаза В, гиалуронидаза) индуцируют выработку АТ, при этом часть АГ осаждается на базальной мембране клубочковых капилляров, а часть – циркулирует в крови.
2. Образовавшиеся АТ связывают АГ с образованием иммунных комплексов, в конечном счете фиксирующихся на базальной мембране клубочковых капилляров. Иммунные комплексы вызывают активацию системы комплемента, выделение хемотаксинов, привлечение нейтрофилов, что приводит к повреждение эндотелия и увеличению его проницаемости; также активируется фактор Хагемана, происходит агрегация тромбоцитов и отложение фибрина в капиллярах клубочков.
Морфологические формы ОГН: пролиферативный эндокапиллярный, пролиферативный экзокапиллярный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, склерозирующий.
а) классическая триадная: мочевой синдром + отечный синдром + артериальная гипертензия
б) бисиндромная форма: мочевой синдром + артериальная гипертензия ИЛИ нефротический синдром
в) моносиндромная форма: изолированный мочевой синдром (иногда выделяют также моносимптомные отечную, гипертоническую, гематурическую формы)
Основные клинические синдромы:
а) мочевой синдром – протеинурия (от 1 до 3 г/л и более), эритроцитурия (микрогематурия – чаще, число эритроцитов от 5-15 до 50-100 в поле зрения, макрогематурия – реже, моча цвета «мясных помоев»), цилиндрурия (чаще гиалиновые цилиндры)
б) отечный синдром: отеки — ранний признак заболевания у большинства больных; располагаются преимущественно на лице («лицо нефритика»), бледные, плотные, теплые, следы от надавливания не характерны, появляются после ночи, исчезают обычно через 2-3 недели; в тяжелых случаях возникает экссудативные плеврит, перикардит, асцит (причина нефритических отеков – снижение СКФ)
в) артериальная гипертензия – ранний признак заболевания у большинства больных; АД может быть повышено до умеренных, реже — до высоких цифр (180/120 мм рт.ст. и выше), возможно развитие ОЛЖН (причина гипертензии — гиперволемия и увеличение ОПС сосудов при активации РААС)
г) нефротический синдром: 1) массивная протеинурия больше 3 г/сут 2) гипопротеинемия (55 г/л и меньше) с диспротеинемией 3) гиперхолестеринемия (из-за компенсаторного усиления синтеза ХС при гипопротеинемии)
4) выраженные стойкие гипопротеинемические отеки (на ногах в положении стоя, на спине в положении лежа, мягкие, оставляют следы от надавливания, появляются быстро, т.е. это не нефритические, а нефротические отеки)
Клиника классической триадной формы ОГН:
— острое начало заболевания, иногда с явления ОЛЖН или судорожного синдрома («церебральный дебют»)
— жалобы на выраженную слабость, жажду, головные боли, тошноту, рвоту, интенсивные боли в пояснице с обеих сторон (чаще вместо боли – чувство холода или тяжести в пояснице)
— характерна олигурия (иногда может быть и анурия с умеренной азотемией), моча цвета «мясных помоев», протеинурия
— артериальное давление в пределах 140-160/90-110, иногда выше 180/120 мм рт.ст., но снижается сравнительно быстро
— быстро появляются отеки на лице, веках, туловише, сопровождаются бледностью и сухостью кожи; могут быть «скрытые» отеки, определяемые при взвешивании больного
1. Лабораторные методы исследования:
1) ОАК: снижение уровня гемоглобина (из-за гемодиллюции), умеренное повышение СОЭ
2) БАК: гипопротеинемия с диспротеинемией (гипоальбуминемия, преобладание a2- и реже g-глобулинов), гиперлипидемией (проявления нефротического синдрома); снижение концентрации СН50 (отражает гемолитическую активность комплемента) и С3-компонента комлемента; повышение мочевины и креатинина (при наличии ОПН)
3) ОАМ: протеинурия, гематурия; относительная плотность мочи не снижена
4) анализ мочи по Нечипоренко: гематурия (микро- или макро-), эритроцитарные цилиндры
5) анализ мочи по Зимницкому: сохранение концентрационной функции почек
6) проба Реберга-Тареева: снижение СКФ
7) определение суточной протеинурии
2. Иструментальные методы исследования:
1) УЗИ почек: размеры органа не изменены или слегка увеличены, ткань отечна, чашечно-лоханочная система не изменена
2) мазок из зева – для выявления стрептококков
3) изотопная ренография – в/в вводится гиппуран, меченый йодом, который избирательно накапливается в почках и выводится только через них, затем ставится 2 датчика на поясницу и 1 – на область сердца; кривая состоит из двух отрезков: секреторный сегмент говорит о работе клубочков и их способности захватывать из крови гиппуран, экскреторный – о работе канальцев и собирательных трубочек; при ГН снижена почечная секреция, поэтому первый отрезок расположен ниже нормы.
3) почечная биопсия – для морфологической верификации диагноза и подбора оптимального лечения.
Исходы ОГН: а) полное выздоровление б) летальный исход (чаще при осложнениях – эклампсии, ОЛЖН) в) переход в хроническое течение (1/2-1/3 всех случаев)
1. Госпитализация в нефрологический стационар (4-8 недель), при выраженных отеках, АГ, значительных изменениях в моче – постельный режим (вплоть до улучшения состояния, но минимум 2 недели); диета № 7 (бессолевая): ограничение соли, ограничение потребления воды (суточный диурез + 400 мл), ограничение белков; ежедневный контроль выпитой и выделенной жидкости, контроль АД
2. Воздействие на стрептококковую инфекцию при высоких титрат антистрептококковых АТ и/или четкой связи ОГН с перенесенной стрептококковой инфекцией – бензилпенициллин по 1 млн – 2 млн ЕД/сут в/м 7-10 дней.
3. Подавление аутоиммунных реакций: при затянувшемся ОГН, наличии нефротического синдрома – ГКС (преднизолон 50-60 мг/сут 1,0-1,5 мес. с последующим постепенным снижением дозы), при неэффективности или противопоказании к ГКС – цитостатики.
4. Снижение свертывающей активности крови – рекомендуется при нефротическом синдроме (гепарин)
5. Диуретики – при выраженных отеках: фуросемид 20-80 мг 1 раз/сут
7. Лечение АГ: медикаментозная терапия показана при неэффективности диеты и постельного режима (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов)
8. Санаторно-курортное лечение – показано не ранее, чем через 6 мес. после ОГН (приморские курорты).
Профилактика обострений гломерулонефрита:
1) лица, перенесшие ОГН, ставятся на диспансерный учет; обязательно проводится санация очаговой инфекции (особенно в миндалинах!)
2) противопоказана работа, связанная с переохлаждением, во влажной среде
3) лицам, страдающим аллергическими заболеваниями (крапивница, БА) противопоказаны профилактические вакцинации
47. Хронический гломерулонефрит: этиология, патогенез, клинические и морфологические варианты, диагностика, исходы, принципы лечения.
Хронический гломерулонефрит (ХГН) – группа длительно протекающих (не менее 1 года) иммунновоспалительных заболеваний почек, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующихся первичным поражением клубочкового аппарата почек с последующим развитием гломерулосклероза и ХПН.
1) следствие не излеченного или своевременно не диагностированного ОГН
Предрасполагающие факторы для хронизации ОГН: наличие в организме и обострение очагов стрептококковой инфекции; повторные охлаждения (особенно влажный холод); неблагоприятные условия труда и быта; травмы; злоупотребление алкоголем и др.
2) длительно существующие очаги инфекции любой локализации (первично-хронический ГН)
3) продолжительное воздействие на почки ряда химических агентов (ЛС)
4) вакцинация (у предрасположенных к иммунокомплексным заболеваниям лиц)
Аналогичен патогенезу ОГН (см. вопрос 50), но при этом макрофагальная реакция организма оказывается недостаточной и отложившиеся иммунные комплексы не удаляются из тканей почки, что приводит к хроническому течению воспалительного процесса.
Патоморфология ХГН: воспаление клубочков (инфильтрация клетками воспаления); очаговая или диффузная пролиферация мезангиальных, эпителиальных или эндотелиальных клеток.
Морфологические варианты ХГН:
а) минимальные изменения клубочков – гистологические изменения клубочков выявляются лишь при электронной микроскопии, при световой они кажутся интактными; клинически выраженный нефротический синдром с массивными отеками; очень эффективны ГКС (отеки могут исчезнуть за первую неделю терапии); благоприятный прогноз (ХПН развивается редко)
б) фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) – гистологически в части клубочков – склероз отдельных капиллярных петель; характерен для ВИЧ-инфекции, парентерального введения наркотиков; клинически — персистирующая протеинурия или нефротический синдром в сочетании с эритроцитурией и АГ; течение прогрессирующее, прогноз серьезный (один из самых неблагоприятных морфологических вариантов)
в) мембранозный (мембранозная нефропатия) – гистологически диффузное утолщение стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, массивные отложения ИК на базальной мембране; часто ассоциирован с ВГВ; клинически – протеинурия или нефротический синдром; течение относительно благоприятное
а) мезангиопролиферативный – гистологически пролиферация мезангиальных клеток, расширение мезангия, отложение ИК в мезангии и под эндотелией; клинически – преимущественно протеинурия и/или гематурия, реже – нефротический синдром и АГ; течение относительно благоприятное.
Болезнь Берже (IgA-нефропатия) — мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках IgA – самая распространенная причина ХПН (особенно у мужчин 10-30 лет); чаще заболевают дети; клинически — эпизодическая гематурия, совпадающая по времени ОРВИ, легкая протеинурия, гипертензия, очень редко — нефротический синдром; в сыворотке крови характерно повышение уровня IgA.
б) мезангиокапиллярный – гистологически выраженная пролиферация мезангиальных клеток с их проникновением в клубочек, удвоение базальной мембраны; может быть связан с ВГС, с криоглобулинемией; клинически – протеинурия, гематурия, часто – нефротический синдром и АГ; неблагоприятный вариант с прогрессирующим течением и развитием ХПН
в) фибропластический – гистологически склероз мезангия, сосудистых петель клубочков с образованием множественных сращений между петлями капилляров и листками капсулы клубочка; клинически – нефротический синдром и АГ; неблагоприятный прогноз (чаще встречается в исходе других ХГН – терминальный нефрит)
а) латентная форма (с изолированным мочевым синдромом, до 50%) – клинически имеются лишь изменения ОАМ (протеинурия до 2-3 г/сут, незначительная эритроцитурия), редко – мягкая АГ; течение медленно прогрессирующее (ХПН через 30-40 лет)
б) нефротическая форма (20%) – проявляется нефротическим синдромом, часто сочетается с эритроцитурией и/или АГ
в) гипертоническая форма (20%) – клинически выраженная АГ (АД 180/100-200/120 мм рт.ст. с колебаниями в течение суток; гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой; изменения глазного дна и других органов-мишеней) при минимальном мочевом синдроме
г) смешанная форма (нефротическая + гипертоническая, до 7%)
д) гематурическая форма (до 3%) – клинически постоянная микрогематурия, нередко с эпизодами макрогематурии, слабовыраженной протеинурией (не более 1 г/сут)
Диагностика ХГН основана на выявлении ведущего синдрома – изолированного мочевого, нефротического, синдрома АГ (особенно с повышением диастолического АД) клинически и с помощью лабораторных исследований мочи (как при ОГН).
Для морфологической верификации диагноза, подбора оптимальной терапии и прогноза – пункционная биопсия почек (противопоказана при единственно функционирующей почке; гипокоагуляции; правожелудочковой недостаточности; подозрении на тромбоз почечных вен; гидро- и пионефрозе; поликистозе почек; аневризме почечной артерии; нарушении сознания; подозрении на злокачественное новообразование)
Прогноз ХГН определяется его морфологической формой, в исходе болезни — ХПН из-за прогрессирования гломерулосклероза с развитием вторично-сморщенной почки.
1. Диета: нефротическая и смешанная форма – NaCl не более 1,5-2,5 г/сут, пищу не солить, животный белок 1-1,5 г/кг; при гипертонической форме – умеренно ограничить NaCl до 3-4 г/сут при нормальном содержании в диете белков и углеводов; при латентной форме — питание без существенного ограничения, полноценное, разнообразное, богатое витаминами, но без раздражающих продуктов. NB! Длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных.
2. Для подавления активности процесса при серьезных формах заболевания — иммуносупрессивная терапия:
а) ГКС – преднизолон в высоких (1-2 мг/кг/сут) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг/сут) дозах перорально в 2-3 приема или однократно утром длительно (1-4 мес) с последующим медленным снижением дозы; возможен альтернирующий режим (через день однократно утром двойная суточная доза); при высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень высоких концентраций ГКС в плазме показана пульс-терапия.
б) цитостатики – показаны при активных формах ХГН с высокой вероятностью прогрессирования, при противопоказаниях, отсутствии эффекта или появлении побочных эффектов от ГКС — алкилирующие агенты (циклофосфамид 1,5-2 мг/кг/сут, хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг/сут), антиметаболиты (азатиоприн); обладают рядом побочных эффектов, самые тяжелые — супрессия костного мозга, присоединение инфекции, недостаточность гонад.
в) циклоспорин А (начальная доза 3-4 мг/кг/сут) – показан при ХГН с минимальными изменениями клубочков, фокальном сегментарном гломерулосклерозе
Варианты пульс-терапии ГКС и цитостатиков при ХГН:
1) пульс-терапия метилпреднизолоном – до 20 мг/кг в/в капельно на 400 мл физраствора с 10.000 ЕД гепарина (т.к. ГКС вызывают гиперкоагуляцию) 2-3 дня, повторить 3-4 раза с интервалом 10 дней
2) пульс-терапия циклофосфамидом — 10-20 мг/кг 1 раз в 4 недели с повторением от 6 до 12-14 пульсов
3) пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом в тех же дозах с интервалом 10-14 дней с повторением 2-4 раза и с последующим введением только циклофосфамида от 6 до 12 пульсов.
3. Неиммунная нефропротективная терапия – доказана эффективность 4-х методов:
а) ИАПФ и/или блокаторы рецепторов к ангиотензину – снижают давление в приводящих и отводящих артериолах, что является профилактикой гломерулосклероза
б) гепарин (20000 ЕД п/к минимум 3 недели под контролем свертывающей системы)
в) дипиридамол (150-200 мг/сут в течение 3-9 месяцев)
г) статины (15 мг/сут) для борьбы с гиперхолестеринемией и атеросклерозом
Диспансеризация – пожизненно: при латентной и гематурической форме 2 раза/год, при гипертонической форме 1 раз в 1-3 мес., при нефротической и смешанной форме – ежемесячно или 1 раз в 2 мес (выполняется весь объем клинико-лабораторного исследования). При обострении ХГН – временная нетрудоспособность 25-45 дней в зависимости от тяжести течения.
Дата добавления: 2014-01-04 ; Просмотров: 2092 ; Нарушение авторских прав? ;
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
источник
Для оценки функций почек используют следующие методы исследования:
Исследование мочи (концентрационной функции);
Биохимические (определение сывороточного уровня креатинина, мочевины, калия, натрия и других электролитов);
Клиренсовые методы (определение скорости очищения от креатинина и некоторых других веществ);
Нагрузочные тесты (пробы на концентрирование и разведение мочи, проба с нагрузкой белком, хлоридом аммония, глюкозой);
Радиоизотопные исследования (радиоизотопная ренография, сцинтиграфия).
Методики с введением контрастных веществ (внутривенная урография, хромоцистоскопия) позволяют выявить отсутствие или отставание выведения контраста одной из почек, что может влиять на выбор лечебной тактики. Большое значение имеет определение размеров почек с помощью УЗИ.
Важнейшей функцией почек является азотвыделительная. В клинике азотвыделительную функцию контролируют по уровню креатинина и мочевины крови. В норме содержание креатинина в сыворотке крови, определяемое по реакции Яффе (с пикриновой кислотой) составляет до 120 мкмоль/л (до 1,2 мг%); мочевины — до 8,3 ммоль/л. Содержание остаточного азота в крови в настоящее время определяют крайне редко: в тех лечебных учреждениях, где нет возможности определить креатинин. В норме остаточный азот крови составляет до 28 ммоль/л.
Наиболее точно отражает функцию почек содержание креатинина в крови. Эндогенный креатинин постоянно образуется в организме при катаболизме мышечного креатина и креатинфосфата, выделяется почками преимущественно за счёт клубочковой фильтрации, но частично и секретируется эпителием канальцев. Его уровень зависит от мышечной массы (в норме выше у мужчин). Повышение содержания креатинина в крови свидетельствует о снижении функции почек.
Уровень мочевины зависит не только от функции почек и может повышаться при повышенной белковой нагрузке, усиленном распаде белков (гиперкатаболизме) при голодании, онкологических заболеваниях, выраженных воспалительных процессах. Если при этом уровень креатинина крови нормальный, это означает, что функция почек сохранена.
У больного с нефропатией необходимо также оценить скорость клубочковой фильтрации (СКФ). В настоящее время СКФ принято определять либо по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга), либо по эмпирическим формулам, из которых наиболее адекватной считается формула Кокрофта-Голта.
Для определения СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) необходимо знать концентрацию креатинина в плазме крови и моче, а также минутный диурез, рост и вес пациента.
СКФ= [КР мочи] х минутный диурез
Затем проводится пересчёт на площадь поверхности тела пациента. Для получения достоверных результатов исследование проводится на фоне адекватной водной нагрузки (минутный диурез должен быть 1-2,5 мл/мин), вне физической нагрузки и приёма препаратов, влияющих на величину СКФ (циметидин, и-АПФ). В связи с тем, что креатинин частично секретируется эпителием почечных канальцев, и по мере повышения концентрации его в крови секреция возрастает, возможно небольшое завышение уровня СКФ у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН).
Для определения СКФ по формуле Кокрофта-Голта необходимо определение уровя креатинина в сыворотке крови, знание возраста, массы тела и пола пациента.
СКФ = [140 — возраст] х масса тела (кг)
0,814 (муж) х [КР крови (ммоль/л)]
В некоторых ситуациях, не учтённых при разработке индексов, определение СКФ по формуле оказывается ненадёжным. К таким состояниям относятся крайнее увеличение или уменьшение мышечной массы, необычное питание (вегетарианство или, напротив, повышенное потребление креатина), крайние значения возраста и размеров тела, ожирение или кахексия, заболевания скелетных мышц, пара- или тетраплегия, ампутация конечности, острая почечная недостаточность. В этих случаях рекомендуется оценивать величину СКФ путём определения суточного клиренса креатинина в пробе Реберга.
Суммарная величина клубочковой фильтрации зависит от скорости клубочковой фильтрации в каждом действующем нефроне и от их количества:
СКФcум = СКФнефрона х n (n — число действующих нефронов).
У молодых здоровых лиц СКФ составляет 90-140 мл/минуту. После 40 лет величина СКФ постепенно снижается примерно на 1 % в год, что связано с постепенным уменьшением числа действующих нефронов.
При заболеваниях почек патофизиологическими механизмами снижения клубочковой фильтрации могут являться: снижение почечного кровотока, снижение коэффициента ультрафильтрации, уменьшение фильтрующей поверхности клубочка, обструкция почечных канальцев, трансканальцевая «утечка» фильтрата через повреждённый эпителий канальцев, снижение массы действующих нефронов.
Падение СКФ в каждом отдельно взятом нефроне при сохранении их количества наблюдается только в случае острой почечной недостаточности. Основными причинами «острого» падения СКФ являются снижение почечного кровотока, обструкция канальцев и «утечка» фильтрата через повреждённый эпителий канальцев. Так, например, в ранних стадиях тяжёлого хронического гломерулонефрита снижение СКФ обуславливают снижение коэффициента ультрафильтрации и уменьшение фильтрующей поверхности клубочка вследствие воспаления и экссудации.
Напротив, при любом длительно протекающем заболевании почек в каждом из оставшихся нефронов фильтрация сохранена, но действующих нефронов становится значительно меньше. Поэтому при хронических нефропатиях снижение СКФ является показателем утраты массы функционирующей почечной паренхимы. Принято считать, что уровень СКФ при хронических болезнях почек примерно соответствует проценту оставшихся действующих нефронов.
Например: у больного хроническим гломерулонефритом СКФ составляет 50 мл/мин. Это означает, что число действующих нефронов составляет примерно 50% от должного (нормального) уровня.
Компенсаторные воможности почек настолько велики, что постепенная потеря даже половины действующих нефронов может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями, и только при снижении КФ до 40-30 % и ниже в организме происходит задержка продуктов азотистого обмена – креатинина и мочевины. При снижении действующих нефронов до 10% поддержание жизни больного возможно только при помощи заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки). По уровню креатинина сыворотки крови и величине клубочковой фильтрации в нашей стране определяются стадии ХПН, то есть степень нарушения азотвыделительной функции почек (таблица 2). В 2002 г американской ассоциацей нефрологов предложена классификация хронических болезней почек (ХБП), в основу которой положена исключительно величина клубочковой фильтрации, определяемой по формулам Кокрофта-Голта или МDRD (Таблица 3). Стадию хронической болезни почек в настоящее время предлагается указывать в диагнозе. Пример диагноза: Хронический пиелонефрит, неактивная фаза. ХПБ 4. ХПН 2 А ст.
Наличие хронической болезни почек 1-4 стадий является показанием к проведению нефропротективной терапии. Снижение СКФ до 15 мл/минуту, соответствующее 5 стадии хронической болезнью почек, является показанием к началу заместительной почечной терапии (например, гемодиализу). Клинически у больного в этот момент имеются симптомы уремии, а уровень креатинина обычно превышает 0,5 ммоль/л.
Состояние концентрационной функции почек оценивают по уровню относительной плотности мочи в однократном анализе и/или в пробе Зимницкого. Если в общем анализе мочи относительная плотность 1018 или выше, это означает, что контрационная функция почек сохранена (при условии отсутствия глюкозы в моче и массивной протеинурии). В этом случае пробу Зимницкого можно не проводить.
В норме относительная плотность мочи в восьми порциях пробы Зимницкого может быть различной: от 1002 до 1030. Если хотя бы в одной порции мочи относительная плотность ≥1018, это означает, что концентрационная функция почек сохранена. Если максимальная относительная плотность в течение суток меньше 1018 — концентрационная функция почек снижена.
Колебания относительной плотности мочи во всех порциях пробы Зимницкого на уровне 1010 -1012 называют изостенурией (это относительная плотность безбелкового фильтрата плазмы крови, то есть первичной мочи); ниже 1010 – гипостенурией.
Дневной диурез в пробе Зимницкого (с 6 часов утра до 18 часов) в норме составляет две трети от суточного, ночной диурез (с 18 часов до 6 утра) – одну треть от суточного диуреза. При снижении концентрационной функции обычно наблюдается и никтурия: увеличение ночного диуреза.
При хронических нефропатиях взаимоотношения азотвыделительной и концентрационной функций почек таковы, что вначале всегда снижается концентрационная функция. Поэтому если у больного относительная плотность мочи выше 1020, азотвыделительная функция почек является сохранной (однако это необходимо подтвердить, определив уровень креатинина крови).
В оценке функционального состояния почек важнейшее значение имеют уровень креатинина крови, относительной плотности мочи и размеры почек.
Относительная плотность мочи более 1018 в общем анализе мочи или в пробе Зимницкого свидетельствует о сохранной функции почек. Нормальные размеры почек свидетельствуют об отсутствии выраженного склероза. Уровень креатинина крови менее 120 мкмоль/л — свидетельство сохранности азотвыделительной функции почек.
При развитии хронической почечной недостаточности увеличивается уровень креатинина крови (более 120 мкмоль/л), снижается относительная плотность мочи (
источник
Лабораторные методы исследования функции почек. Варианты нарушений и их причины. Правила взятия пробы по Зимницкому. Методика проведения клиренса по эндогенному креатинину. Основная характеристика ультразвуковых и рентгенологических обследований.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Кафедра Факультетской педиатрии и пропедевтики детских болезней
Зав. Кафедрой: профессор, д.м.н. Санникова Н.Е.
«Оценки функционального состояния почек»
Основными функциями почек являются выделительная (удаление конечных продуктов обмена), гомеостатическая, направленная на сохранение постоянства внутренней среды организма, внутрисекреторная и функция регуляции артериального давления и эритропоэза. При поражении почек изучение их функционального состояния может служить как для диагностических целей (особенно при раздельном изучении функций почек), так и для прогностического контроля, поскольку позволяет оценивать динамику заболевания. почка эндогенный креатинин рентгенологический
1. Лабораторные методы исследования функции почек
Для оценки функционального состояния почек широко применяется проба по Зимницкому.
У маленьких детей (до 4-х летнего возраста) используется модификация пробы по Зимницкому — проба по Рейзельмана. В этом возрасте можно собирать отдельные порции мочи, выделяемые в течение суток при естественных позывах.
первую мочу (обычно в 6.00) — выливают
в течение суток мочу собирают каждые 3 часа в отдельные ёмкости: всего 8 порций (9.00; 12.00; 15.00; 18.00; 21.00; 24.00; 3.00; 6.00); в течение дня обычный водный режим и питание;
если в какой-то промежуток времени у ребёнка нет мочи, посуда остаётся пустой;
· ёмкости доставляются в лабораторию после сбора всех 8 порций; В каждой порции определяется количество мочи, её плотность, объем мочи, выделенной за 3 часа, проткинурия.
При оценке анализа оценивают следующие функции:
1) Выделительная функция почек оценивается по количеству выделенной за сутки мочи (суточный диурез). При оценке суточного диуреза должна быть принята во внимание потеря воды с дыханием и испарением (20% — 30%). В норме выделяется 70-80% от количества принятой жидкости. Если количество выпитой жидкости не указано, диурез сравнивают с долженствующим, который рассчитывается по формулам:
у детей до 10 лет — ДД= 600+100(n-1) или
ДД=100(n+5), где n — количество лет.
У детей старше 10 лет ДД как у взрослого — 1,5 литра.
2) Адаптационная функция почек — соотношение дневного (количество мочи в первых 4-х порциях (9,12, 15, 18 ч.) и ночного диуреза (последующие 4 порции — 21, 24, 3, 6 ч). Дневной диурез в норме — 2/3 или даже ѕ суточного. (последние 4 порции) диуреза; у здоровых лиц дневной диурез (с 9 до 21 ч) составляет не менее 2/3 от суточного. Нормальное соотношение дневного и ночного диуреза — 2:1. При нарушении функции почек или при недостаточности ССС ночной диурез начинает превалировать над дневным — никтурия.
3) Концентрационная функция почек — показатели удельного веса порций мочи и их колебания в течение суток: максимальный является показателем способности почек концентрировать мочу, а минимальный — разводить её. У детей старше 3 лет хотя бы в одной порции максимальная плотность должна быть 1018-1020 при количестве мочи 1000мл за сутки. В норме разница между максимальным показателем и минимальной цифрой должна быть не менее 7. Чем лучше сохранены функции почек, тем шире колебания удельного веса.
4) Фильтрационная функция почек — исследование белка в каждой порции. Суммируя количество белка в каждой порции, получают суточную потерю белка. У здорового ребенка суточная протеинурия составляет не более 40 — 60 мг. 30 Если в сутки выделяется от 60 до 1000 мг белка, протеинурия считается умеренной, при выделении более 1000 мг — выраженная протеинурия.
Варианты нарушений и их причины:
1) по суточному количеству мочи:
олигурия — снижение диуреза менее 30% (острая почечная недостаточность — ОПН, нефриты, возникновение отёков сердечного и почечного характера, рвота и понос при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, интоксикация с гипертермией и т.д.);
полиурия — увеличение в 2 раза (диабет, период исчезновения отёков);
2) по соотношению дневного и ночного диуреза
никтурия (признак снижения функции почек ренального или сердечно- сосудистого характера);
3) по показателям удельного веса:
гипостенурия — низкий удельный вес — во всех порциях относительная плотность ниже нормативных цифр (1008), что указывает на нарушение концентрационной способности почек (почечная недостаточность — нарушается фильтрационная функция; период исчезновения отёков, несахарный диабет, при приеме большого количества жидкости);
изостенурия — колебания удельного веса соответствуют удельному весу плазмы (1010-1012), что указывает на снижение функции почек относительно разведения и концентрации (тяжёлая форма заболевания — почечная недостаточность);
гиперстенурия — высокий удельный вес — 1025-1030 (признак нарушения осмотического разведения мочи может быть при значительном уменьшении выделяемой мочи внепочечного генеза: сахарном диабете, олигурии, нефрозах, при введении кровезаменителей -полиглюкина, реополиглюкина).
Клиренс по эндогенному креатинину (проба Реберга).О функциональном состоянии почек можно судить по пробе Реберга, по клиренсу (табл. 1). Клиренс (англ. clear — очищаться) — коэффициент очищения — это количество миллилитров плазмы, полностью очищающееся от определяемого вещества за 1 мин. Различают клиренс по эндогенным и экзогенным веществам. У детей клиренс определяет по эндогенному креатинину, т.к. считается, что креатинин не реабсорбируется и не секретируется, а лишь фильтрируется. Концентрация креатинина в крови в течение суток изменяется незначительно, так как она не связана с принятой пищей и зависит в основном от мышечной массы. Поэтому по нему можно объективно судить о клубочковой фильтрации. Величина клубочковой фильтрации в физиологических условиях колеблется в зависимости от возраста, психической и физической нагрузки, характера питания, количества употребляемой воды в разное время суток и др. Наименьшие ее значения отмечаются утром и ночью, наибольшие — днем.
2) Канальцевую реабсорбцию;
3) Содержание креатинина в крови и моче.
Методика проведения клиренса по эндогенному креатинину (пробы Реберга):
в 8 часов утра опорожняется мочевой пузырь
в 8.30. дается водная нагрузка
в 9.00 берется кровь из вены, определяется уровень креатинина в крови, опорожняется мочевой пузырь;
в 10 часов ребёнок должен вновь максимально опорожнить мочевой пузырь;
Определяется диурез за 1 минуту (количество мочи за 1 час делим на 60 минут), а также креатинин в моче и затем по формуле определяется клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция.
Клубочковая фильтрация рассчитывается по формуле:
U — концентрация креатинина в моче (примерно 75 мг%)
Р — — / — в крови (примерно 1,5 мг%)
Предположим за 1 час выделилось мочи 120 мл, за 1 мин. — 2 мл
С = 75 * 2 / 1,5 = 100 мл в мин. — это является нормой для взрослых.
Более точно показатель клубочковой фильтрации даёт исследование суточного количества креатинина. После определения показателя в крови (8.00) моча собирается в течение суток (с 7.00 до 21.00 и с 21.00 до 7.00 на следующий день). Дневной и ночной клиренс креатинина считается отдельно. У детей клубочковая фильтрация ниже, чем у взрослых, что объясняется особенностью строения клубочков.
Таблица 1. Клиренс по эндогенному креатинину у детей и взрослых.
Для определения клиренса эндогенного креатинина можно использовать упрощённый метод, основанный на определении только креатинина в плазме и длины тела ребёнка.
Установлено, что между величиной клубочковой фильтрации и плазматической концентрацией креатинина, отнесенной к росту ребёнка, существует линейная зависимость.
У детей старше 1 года и взрослых скорость клубочковой фильтрации — 90-120 мл/мин; канальцевая реабсорбция равна 97-99%.
Канальцевая реабсорбция изменяется при поражении канальцев. Значительно изменяется коэффициент реабсорбции воды при несахарном диабете. Снижение клубочковой фильтрации характерно для гломерулонефрита.
При снижении клиренса до 50 — 70 % начинает выявляться нарушение и других показателей (нарастает остат. азот, изменяется концентрационная способность почек).
2. Инструментальные методы исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы позволяет оценить размеры, положение, форму, структуру и функциональное состояние почек и мочевого пузыря. С его помощью можно выявить полостные отеки, конкременты, патологическую подвижность почек.
У детей до 5 лет размеры лоханки не более 5 мм, чашечек не более 1 мм, от 6 до 10 лет — соответственно не более 7 мм и 3 мм, от 11 до 15 лет — не более 10 и 5 мм.
Определение размеров почек имеет большое значение для косвенной оценки состояния почечной функции. В норме продольный размер почек у взрослых составляет 11-12 см (9,0-12,5см), поперечный — 7,5 см. Левая почка обычно длиннее правой. У детей почки достигают размеров взрослых к 10-15 годам.
Особое значение имеет толщина почечной паренхимы в области средних сегментов почек (уменьшается при нефросклерозе, рефлюкс-нефропатии).
С помощью УЗИ можно диагностировать патологическую подвижность почки. У детей подвижность почки считается патологической при смещении почки вниз на 4,5-5 см.
Можно использовать УЗИ с нагрузочной пробой с фуросемидом.
3. Рентгенологические методы
Цель: определение формы, размеров, положения, а также функции почек и мочеточников. Экскреторная урография основана на способности почек выделять с мочой рентгеноконтрастные йодистые препараты: омнипак, ультравист, визипак и др.
Показания: инфекция мочевой системы, пороки, нефролитиаз, немотивированные боли в животе, стойкая артериальная гипертензия, пороки развития половых органов, неэффективность терапии у больных гломерулонефритом.
Противопоказания: недостаточность функции почек тяжёлой степени, декомпенсированные поражения сердца и печени, непереносимость контрастного препарата.
Подготовка к исследованию: за 2 — 3 суток из диеты исключают продукты, вызывающие повышенное газообразование. Детям старше 3 лет вечером накануне исследования и за 2 ч до исследования очищают кишечник с помощью клизмы. Объем очистительной клизмы составляет 50 мл на 1 год жизни. На все препараты за 2-24 часа до обследования проводится проба. Доза препарата рассчитывается согласно инструкции в зависимости от возраста ребёнка и массы тела. Иногда применяется введение препарата в/м, а также в прямую кишку.
Перед исследованием ребенок опорожняет мочевой пузырь. Вначале выполняется обзорный снимок брюшной полости, по которому оценивают подготовку кишечника к исследованию, наличие конкрементов, аномалии развития скелета. Контрастное вещество из расчета 1 мл/кг массы вводят внутривенно медленно в слегка подогретом виде. После введения контраста снимки выполняют на 6-й, 12-й и 30-й минуте.
Радиоизотопная ренография позволяет раздельно и суммарно оценить выделительную функцию почек, уродинамику верхних мочевых путей, почечный кровоток, секреторную функцию проксимальных канальцев.
Динамическая реносцинтиграфия проводится с целью определения топографии, анатомических особенностей, оценки функции каждого сегмента почек.
Статическая реносцинтиграфия (сканирование почек) позволяет выявлять объемные образования и деструктивные поражения в паренхиме.
Самыми информативными методами обследования мочевой системы, позволяющими выявить практически любую патологию, на сегодня являются компьютерная томография (КТ) — послойное сканирование почек тонким пучком рентгеновского излучения с последующим построением изображения этого слоя с помощью компьютера — и магнитно-резонансная томография — ядерно-магнитная резонансная томография (МРТ, ЯМРТ) — нерентгенологический метод исследования почек, исключающий лучевую нагрузку. В основе метода лежит эффект резонансного поглощения атомами электромагнитных волн.
Биопсия почек позволяет прижизненно уточнить морфологический диагноз, оценить возможности терапии, течение и прогноз заболевания.
1) А.С. Чиж «Нефрология в урологической практике»//»Новости «Вектор-Бест» N2(40) 2006;
2) Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней Болезни почек, М: Медицина, 1996;
3) Б.Ю. Альтшулер, С.С. Раков, Г.А. Ткачев. Методические аспекты лабораторного определения низких концентраций белка в биологических жидкостях (опыт применения математического анализа). Вопросы медицинской химии, № 4, 2001;
4) Витворт Дж.А Руководство по нефрологии, М. : Медицина, 2000;
5) Папаян А.В., Савенкова Н.Д. — Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей. — 1997.
6) Легонькова Т.И., Степина Т.Г., Войтенкова О.В., Панасенкова Е.В., Сарманова Л.В.: Анатомо — физиологические особенности, методика исследования и семиотика мочевыделительной системы у детей: учебно-методическое пособие / Т.И. Легонькова, Т.Г. Степина, О.В. Войтенкова, Е.В. Панасенкова, Л.В. Сарманова — Смоленск: СГМА, 2013.
Морфо-функциональная характеристика мочевыделительной системы. Анатомия почек. Строение почек. Механизм мочеобразования. Кровоснабжение почек. Нарушение функций мочевыделительной системы при патологии, пиелонефрит. Методы исследования мочи и работы почек.
реферат [424,7 K], добавлен 31.10.2008
Ультразвуковые методы исследования почек. Показания к УЗИ почек и мочевого пузыря. Особенности проведения внутривенной урографии. КТ и МРТ в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей. Показания к томографии почек. Цистография и ангиография.
презентация [2,9 M], добавлен 18.05.2017
Классификация заболеваний мочевыделительной системы. Функция почек как основной параметр тяжести течения заболеваний почек. Методы исследования почек. Клинический разбор историй болезней пациентов с хроническими заболеваниями мочевыделительной системы.
курсовая работа [25,1 K], добавлен 14.04.2016
Особенности патологии почек. Общие причины нарушения функций почек. Проявление расстройств мочеобразования и мочевыведения. Проявления расстройств почек. Механизмы нарушения экскреторной функции почек. Основные виды патологии почек по происхождению.
презентация [863,7 K], добавлен 05.03.2017
Топография почек, их скелетотопия. Особенности топографической анатомии почек, почечных сосудов, мочеточников и мочевого пузыря в детском возрасте. Солитарные кисты почек. Последствия и причины развития гипоплазии. Патология удвоения почек, ее виды.
презентация [2,1 M], добавлен 07.09.2015
Изменение положения органов и функции почек у беременных. Причины резкого увеличения кровоснабжения почек в начале беременности. Роль симпатико-адреналовой системы в регуляции почечного кровотока. Нарушения кислотно-щелочного состояния при болезнях почек.
реферат [18,1 K], добавлен 10.07.2010
Основные функции почек. Правила сбора мочи для исследования. Цвет, запах, кислотность мочи, содержание в ней глюкозы, эритроцитов, лейкоцитов и белка. Функциональная и патологическая протеинурия. Проявления нефротического и азотемического синдромов.
презентация [1,3 M], добавлен 06.02.2014
Наиболее частые заболевания почек и мочевыводящих путей, их характеристика и методы лечения: пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, гидронефроз. Факторы риска развития патологии почек. Схема обследования больных с заболеваниями почек.
презентация [86,2 K], добавлен 09.12.2015
Патогенез, патоморфология и лабораторные исследования амилоидоза. Развитие нефротического синдрома. Лечение нарушений белково-углеводного обмена с внеклеточным отложением в почечной ткани амилоида. Проведение ультразвукового исследования почек и биопсии.
презентация [640,3 K], добавлен 23.04.2016
Анамнез жизни, семьи больного и заболевания. Данные объективного исследования, результаты топографической скользящей пальпации, анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому, УЗИ почек. Обоснование диагноза пиелонефрит, постстационарные рекомендации.
история болезни [16,3 K], добавлен 11.03.2009
источник