Меню Рубрики

Анализы морфология эритроцитов в моче

Дисморфные эритроциты превосходят гематурию, указывающие на недиабетическую болезнь почек у диабетиков 2-го типа

Существуют редкие и ограниченные исследования по морфологии эритроцитов при биопсии почек, выявляющие нефропатические пациенты среди диабетиков 2-го типа. Настоящее исследование стремилось выяснить прогностическую ценность дисморфических эритроцитов у диабетиков 2-го типа с недиабетической болезнью почек и влиянием на гематурию.

Мы исследовали 198 пациентов с диабетом 2 типа, которые прошли биопсию почек в период с 2012 по 2013 год. Гематурия была определена как> 3 или> 10 эритроцитов в высокомощном поле (RBCs / hpf) в осадке мочи. Если> 80% эритроцитов были дисморфны, то была обнаружена гломулярная гематурия. Клинические данные и предсказательное значение дисморфических эритроцитов сравнивали между пациентами с гематурией (n = 19) и без (n = 61). Были также выявлены потенциальные факторы риска гематурии среди пациентов с диабетической нефропатией.

Наблюдалось статистически значимое различие между группой диабетической нефропатии и группой без диабетической болезни почек (6,6 против 16,8%, P = 0,04), когда демаркационная точка гематурии составляла 10 эритроцитов / hpf. Когда определение гематурии было основано на исследовании морфологии мочи эритроцитов, наблюдалась заметная разница (3,3 против 24,8%, Р 80% дисморфических эритроцитов в осадках мочи может указывать на недиабетическую, потенциально поддающуюся лечению гломерулопатию, для которой может быть указана биопсия почек9.

В общей сложности для исследования были рассмотрены 221 последовательный диагноз диабетиков 2-го типа, подвергшихся биопсии почек в общей больнице Народной освободительной армии Китая (Пекин, Китай) в период с января 2012 года по декабрь 2013 года. Диагноз диабета 2 типа был сделан опытными эндокринологами. Все пациенты, в том числе с подозрением на DN и NDRD с стойкой явной протеинурией и нефропатией, были диагностированы почечной биопсии, были приняты в нашу больницу. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие на биопсию почек. Критерии исключения были патологическим диагнозом DN в сочетании с NDRD (n = 9), случаи, когда первичное заболевание было представлено полем микроскопа, заполненным эритроцитами (эритроцитами) и лейкоцитами (например, системная красная волчанка [n = 5]) и пациентов с непрерывной пиурией (n = 2) или анурией (n = 2). Также были исключены пациенты с уролитиазом и без морфологических данных эритроцитов или неопределенные результаты (n = 5). Пациенты с гематологическим заболеванием, такие как болезнь серповидноклеток, также были исключены (n = 0). Таким образом, из 221 пациента, 198 были окончательно зарегистрированы. Исследование получило одобрение этики от Комитета по этике медицины Китайской больницы PLA (утверждение № S2014-012-01).

Из 198 пациентов 128 мужчин (64,65%). Средний возраст при биопсии почек составил 49,98 ± 10,42 года. Средняя известная продолжительность диабета типа 2 составляла 72,78 ± 86,82 месяца, а средний уровень креатинина в сыворотке (Scr) составлял 123.50 ± 94.46 мкмоль / л. Средняя оценочная скорость клубочковой фильтрации составляла 79,67 ± 42,07 мл / мин / 1,73 м 2, используя уравнение совместной циркуляции хронической болезни почек 12. Средний уровень гемоглобина составлял 127,67 ± 22,15 г / л, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) составлял 6,86 ± 1,43%, а общий общий уровень белка в моче в течение 24 часов составлял 3,39 ± 2,98 г. Уровень HbA1c измеряли с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (нормальный диапазон 4-6%).

Пациенты с ДН имели более длительную продолжительность диабета типа 2, а их почечная функция была более тяжелой, чем у пациентов с NDRD (таблица 1).

Клинические и лабораторные показатели пациентов с диабетической нефропатией и пациентов с недиабетической болезнью почек

DN, диабетическая нефропатия; eGFR, оценка скорости клубочковой фильтрации; HbA1c, гликированный гемоглобин; NDRD, недиабетическая болезнь почек; Scr, креатинин сыворотки.

Перед биопсией почек был собран первый утренний образец средней мочи. Анализ мочи проводился в течение 2 часов с мочеиспусканием. По возможности, три образца мочи, собранных за три отдельных дня до биопсии почек, анализировали для повышения чувствительности13. Количество образцов варьировалось от одного до трех, в зависимости от периода ожидания для биопсии почек. Были некоторые пациенты с менее чем тремя мочи, чьи эритроциты повысились менее чем в два раза по сравнению с пребиопсией. Их результаты по морфологии эритроцитов после биопсии после более чем 1 недели были включены. Образцы мочи должны были быть собраны до лечения почечной патологии.

Морфологию эритроцитов мочи изучали один специально подготовленный профессиональный технолог, который был опытным (т. Е. Который проводил более 600 исследований осадка мочи в месяц). Сначала 10 мл мочи центрифугировали (377,33 г, 10 мин). Затем отбирали 9,5 мл надосадочной жидкости. Осадок ресуспендировали в 0,5 мл мочи. Затем суспензию (20 мкл) исследовали в счетной камере Фукса-Розенталя с помощью фазоконтрастной микроскопии. Если пациент предоставил только один образец мочи, были использованы результаты обычного анализа мочи в клинической лаборатории больницы. Гематурия определялась как> 3 эритроцитов на высокомощное поле (hpf) по меньшей мере в двух образцах мочи14, 15. В качестве основы для диагностики использовались количественные пороговые значения эритроцитов. Если было обнаружено> 80% дисморфических эритроцитов, то была обнаружена гломулярная гематурия16, 17, 18, 19.

Если пациент предоставил один образец, мы использовали результат единственной морфологии. Если у пациента было два образца, они использовались, если два результата были согласованы или исключены как неопределенный результат. Если у пациента было три образца, мы использовали два или три последовательных результата.

Все пациенты прекратили прием агентов с антиагрегантной / антикоагулянтной активностью за 3 дня до биопсии почек. Пациентам с высоким риском тромбоза было разрешено возобновить антикоагулянтную и / или антиагрегантную терапию по крайней мере через 3 дня после биопсии почек, тогда как остальные люди возобновили лечение по меньшей мере через 0,5-1 месяца после биопсии почек. Биопсии почек проводились двумя опытными нефрологами. После операций пациенты не проявляли грубую гематурию. Диагноз DN или NDRD был сделан одним патологоанатом.

Непрерывные переменные сообщаются как средние ± стандартные отклонения и проценты; категориальные данные представлены как медианы и 25-75-й процентили. Независимый t-тест использовался для сравнения нормально распределенных непрерывных переменных. Межгрупповые различия в данных для переменных, не распределенных нормально, анализировали с использованием U-теста Манна-Уитни. Х2-тест использовался для сравнения категориальных переменных. Для оценки их вклада в гематурию были оценены клинические параметры, которые были значимыми на уровне 0,05 при одномерном анализе логистической регрессии. Было указано, что значение P 3 эритроцитов / hpf,> 10 эритроцитов / hpf и дисморфических эритроцитов> 80% в осадке мочи (гломерулярная гематурия). Эти критерии были использованы для диагностики NDRD. Для гломерулярной гематурии специфичность и положительные прогностические значения были высокими (0,97 и 0,94 соответственно). Если у пациента была гломерулярная гематурия, вероятность NDRD составляла 0,97. И наоборот, показатель исключения NDRD составил 0,94. Кроме того, гломерулярная гематурия имела максимальную площадь по характеристической кривой оператора-приемника (0,61 против 0,57 и 0,56, таблица 3).

Предиктивная ценность трех разных диагностических критериев для гематурии

AUC, площадь под кривой; RBCs / hpf, эритроциты на поле большой мощности; ROC, характеристическая кривая оператора приемника.

В общей сложности у 61 пациента (30,8%) был диагностирован DN среди 198 участников. Мы сравнили клинические параметры между пациентами DN с гематурией (группа 1, n = 19) и без гематурии (группа 2, n = 42). Сравнение клинических характеристик и соответствующих лабораторных данных между двумя группами показано в таблице 4. Среди групп 1 и 2 нефротический синдром (NS) был обнаружен у 12 (63,2%) и 11 (26,2%) пациентов соответственно (P = 0,006). Экскреция мочевого белка была выше в группе 1, но статистически значимой разницы не было. Не было различий между группами по возрасту, известной продолжительности диабета, гипертонии, диабетической ретинопатии (DR), HbA1c или Scr.

Клинические характеристики и соответствующие лабораторные данные у пациентов с диабетической нефропатией с микроскопической гематурией и без нее

БУН, азот мочевины крови; DR, диабетическая ретинопатия; eGFR, оценка скорости клубочковой фильтрации; HbA1c, гликированный гемоглобин; NS, нефротический синдром; Scr, креатинин сыворотки.

Результаты одномерного анализа логистической регрессии показали, что NS, D-димер и натрийуретический пептид мозга были связаны с DN. Однако NS показала коллинеарность с D-димером и натрийуретическим пептидом мозга. Кроме того, DR был более значимым, чем эти две переменные. В конечном счете, в модели многомерного прогнозирования логистической регрессии мы использовали переменные NS и DR (таблица 5).

Одномерные и многомерные модели логистической регрессии клинических данных, связанных с гематурией

BNP, мозговой натрийуретический пептид; DR, диабетическая ретинопатия; NS, нефротический синдром.

В общей сложности 137 пациентов (69,2%) были диагностированы с помощью NDRD. Мембранный гломерулонефрит (46 пациентов, 33,6%) был наиболее распространенным гломерулярным NDRD. В общей сложности 30 (28,5%) пациентов были диагностированы с нефропатией иммуноглобулина А, 8 (5,8%) с гломерулопатией, связанной с ожирением, и еще 6 (4,4%) с болезнью с минимальным изменением. Гломулярная гематурия часто встречалась в нефропатии иммуноглобулина А (18/39, 46,2%) и мембранном гломерулонефрите (11/46, 23,9%), но была редкой при болезни с минимальным изменением (1/6, 16,7%). Гломатозной гематурии не было при гломерулопатии, связанной с ожирением.

Существует общий консенсус в отношении проведения биопсий почечной недостаточности у пациентов с диагнозом диагноза DN, но для этого у пациентов с NDRD20. Таким образом, важно определить клинические характеристики и лабораторные особенности, чтобы правильно указать наличие NDRD и выборочно проводить биопсии почек у этих пациентов. Исследования, основанные на биопсии почек у пациентов с диабетом, показали, что заболеваемость NDRD у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа была намного выше, чем у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа14, 21. Частота НДРД в данном исследовании составила 69,2%. Основными патологическими типами были мембранная нефропатия и нефропатия иммуноглобулина А. Большинство пациентов с НДРД требуют агрессивного иммуносупрессивного лечения для получения более благоприятных результатов. Таким образом, точный диагноз NDRD с помощью неинвазивных методов более важен для пациентов с диабетом 2-го типа.

Некоторые рекомендации1, 22 и отчеты23 предполагают, что гематурия предполагает недиабетическую гломерулопатию у пациентов с диабетом. Тем не менее, гематурия является довольно частым находкой у пациентов с диабетом с почечной травмой. Действительно, в нескольких сообщениях было показано, что гематурия является признаком DN2, 24. Частота гематурии составила 32,3-78% в исследованиях биопсии почек у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и протеинурией 6, 7, 8. Более важно, что гематурия имела низкую специфичность для диагностики NDRD25. Частота гематурии составляла 0,69 в наших данных, что согласуется с другими отчетами, но не было увеличено у пациентов с NDRD по сравнению с изолированными пациентами с ДН. Таким образом, наличие гематурии обычно не указывает на NDRD. Критерии и модели гематурии у пациентов с диабетом должны быть дополнительно изучены, чтобы помочь обнаружить не-DN до биопсии почек.

Определение микроскопической гематурии не было однородным. В предыдущих докладах были несогласованные критерии гематурии, которые являются патологически значимыми; это требует дальнейшего расследования. Согласно действующим рекомендациям, наличие> 3 эритроцитов / hpf считается клинически значимой микроскопической гематурией26. Существуют различные критерии как для научных исследований, так и для клинических диагнозов гематурии:> 2 RBCs / hpf6,> 3 RBCs / hpf14, 15,> 5 RBCs / hpf27,> 10 RBCs / hpf3 и> 15 RBCs / hpf. В результате заболеваемость гематурией варьировала от 4,9 до 39,3%. Частота гематурии не различалась между группами DN и NDRD, когда они определялись как> 3 эритроцитов / hpf, но она различалась при определении> 10 эритроцитов / hpf. Однако последнее определение имеет более низкую диагностическую эффективность. Таким образом, мы изучали морфологию мочи эритроцитов.

Рассеянные и ограниченные исследования исследовали морфологию эритроцитов мочи у диабетиков 2-го типа с диагнозом DN или NDRD по почечной гистопатологии. Мы обнаружили, что заболеваемость гломерулярной гематурией составила 3,3% у пациентов с артериальной гипертензией, подтвержденной почечной биопсии; показательная эффективность была лучше у пациентов с ДН, чем у пациентов с НДЛД. Предыдущее исследование показало, что гломерулярная гематурия (гематурия, состоящая из 5% акантоцитов всех эритроцитов) была обнаружена у 4% пациентов с клинически диагностированным DN9. Напротив, среди всех пациентов с NDRD гломерулярная гематурия была обнаружена у 40% 9. Из-за обычного отсутствия биопсии почек у пациентов с диагнозом DN, у некоторых пациентов с NDRD может быть неправильно диагностировано DN, тем самым теряя возможность для биопсии почек. Следовательно, распространенность гематурии в DN может быть переоценена. Тем не менее, микроскопическое обследование осадка мочи должно быть частью неинвазивной диагностической диагностики диабетических пациентов с протеинурией для выявления пациентов с диабетом с гематурией, у которых, вероятно, имеется NDRD9. Кроме того, Кинкейд-Смит и соавторы [28] сообщили, что микроскопическая микроскопия мочи часто занимает второе место после биопсии почек при постановке диагноза. В других рекомендациях также подчеркивается роль мочевого осадка в качестве диагностического диагностического инструмента у пациентов с гематурией29, 30, 31, 32.

Читайте также:  Анализ мочи по нечипоренко направление

Однако проблема заключается как в отсутствии профессионального и технического персонала для выявления морфологии морфологии эритроцитов, так и в стандартизованном определении дисморфических эритроцитов. Просто, с появлением более эффективных методов, исследование морфологии морфологических эритроцитов упускалось из виду. Биопсия почек является инвазивным тестом, который в настоящее время недоиспользуется у пациентов с диабетом типа 2, которым требуются дополнительные методы. Этот метод, самый быстрый и самый дешевый из всех исследований, может предоставить массу информации для постановки диагноза. При исследовании все большего числа образцов мочи заболеваемость акантоцитурией увеличивалась у пациентов с NDRD и у пациентов с DN9. При анализе трех образцов мочи распространенность акантоцитурии увеличивалась, улучшая точность диагностики. Другое исследование подтвердило, что пациенты, перенесшие биопсию почек, имели эквивалентный процент дисморфовых эритроцитов, как до, так и после биопсии33. Поэтому анализ дисморфологических эритроцитов пациента после биопсии должен проводиться для повышения точности диагностики. Обследование морфологии мочи эритроцитов должно проводиться опытным технологом; это полезный диагностический инструмент, но только если соблюдены строгие критерии, установленные в каждой лаборатории33.

На сегодняшний день связь гематурии с клиническими и лабораторными показателями у пациентов с ДН с диабетом типа 2 описана только в нескольких исследованиях, и детали остаются неясными. В одном исследовании набирали пациентов с диабетом 2-го типа и подтвержденным биопсией DN3. По сравнению с группой, не являющейся гематурией, группа гематурии имела более длительную продолжительность сахарного диабета со средним временем 108 месяцев; более высокий уровень Scr, со средним значением 123,76 мкмоль / л; и более низкий уровень Scr, со средним значением 45,2 мл / мин3. Значительное увеличение распространенности NS (72%) и DR (57%) было также обнаружено в случаях с гематурией, но не у лиц без гематурии3. Акимото и др. 3 предположили, что гематурия может быть общей чертой у пациентов с поздним стадиальным клубочковым повреждением, вызванным диабетом. Напротив, наши данные и данные из другого исследования не показывают разницы в этих переменных между группами11. Многомерный анализ логистической регрессии выявил наличие NS3, продолжительность диабета3 и индекс артериолярного гиалиноза11 были значимыми предикторами гематурии с DN. Мы обнаружили, что наличие НС было выше у пациентов с гематурией, а NS был единственным независимым предиктором гематурии у пациентов с диабетом 2-го типа с диабетом 2-го типа с диагнозом биопсии с диабетом 2-го типа. Расхождения между этими различными исследованиями частично являются результатом различий в популяциях пациентов с диабетом.

Хотя в настоящем исследовании представлена ​​новая информация о диагностической ценности дисморфических эритроцитов у пациентов с диабетической нефропатией типа 2, она также имеет несколько ограничений. Во-первых, количество пациентов с DN, у которых была гематурия, включенных в настоящее исследование, было небольшим, что, вероятно, означает, что результаты могут быть недостаточными для выявления NS как предиктора гематурии. Однако эти клинические наблюдения обратили наше внимание на скрытую связь между NS и гематурией. Требуется дальнейший анализ с участием большего числа пациентов с диабетом типа 2 с патологически определенным ДН из нескольких центров. Во-вторых, отсутствие количественной оценки морфологических анализов почки может привести к ухудшению производительности при многомерном анализе логистической регрессии. Однако в отсутствие этой информации результаты настоящего исследования все еще могут служить в качестве ссылки. В-третьих, мы использовали> 80% дисморфических эритроцитов в качестве критерия гломерулярной гематурии, специфичность которой была ниже, чем акантоцитурия, тогда как чувствительность была выше. Рекомендуется рассмотреть три образца ранней утренней мочи, взятых за три разных дня до биопсии почек, поскольку она повышает специфичность метода. В-четвертых, мы проанализировали только эффективность диагностической стратегии на основе гематурии в этом ретроспективном исследовании пациентов, у которых уже был диагноз DN или NDRD. Проспективное исследование должно быть проведено для проверки достоверности дисморфических эритроцитов в диагностике неизвестных лиц.

Таким образом, гломерулярная гематурия редко встречается у пациентов с DN с сахарным диабетом 2-го типа. Биопсию почек следует рассматривать, когда диабетический пациент 2-го типа с протеинурией показывает> 80% дисморфических эритроцитов в образце мочи. Мы предполагаем, что морфологическое исследование мочи при эритроцитах должно быть частью диагностической работы у этих пациентов, чтобы определить, какие пациенты, вероятно, имеют NDRD. NS был единственным независимым предиктором гематурии у пациентов с диабетом 2-го типа с DN.

Авторы объявили, что нет никаких конфликтов интересов.

источник

Микроскопия является третьим (заключительным) этапом проведения общего анализа мочи. Полученные результаты можно увидеть на бланке ОАМ.

Хотя показателей осадка относительно немного, именно их отклонение от нормы чаще всего служит поводом для назначения специфичных проб урины.

Простейший в понимании пациента общий анализ мочи – это трудоемкая и непростая процедура. После оценки физических (плотность, pH, цвет, запах) и химических (белок, кетоновые тела, глюкоза, билирубин, уробилиноген) характеристик предоставленной урины приступают к получению мочевого осадка. Это происходит так:

  1. Жидкость отстаивают в течение 1-2 часов.
  2. Пипеткой берут со дна пробирки 10 мл мочи и помещают ее в центрифугу.
  3. После 5-7 минутной обработки при 1500 об/мин жидкость сливают, а выпавший осадок помещают на предметное стекло микроскопа.

Иногда для более точного подсчета форменных элементов применяют метод Каковского-Аддиса, отличающийся от описанного некоторыми нюансами получения осадка.

  • уточнения нарушений состава мочи, которые можно заподозрить исходя из других показателей (цвет, запах, плотность), и их количественной оценки;
  • выявления наличия элементов, не очевидных при осмотре невооруженным взглядом или воздействии химических реактивов.

Результат микроскопии сам по себе не будет поводом для диагноза, но позволит обозначить направления дальнейшей диагностики воспаления или обменного нарушения в организме.

Обнаруженные осажденные структуры можно поделить на органические или организованные (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, эпителий) и неорганические (соли в кислом или щелочном осадке, а также кристаллизовавшаяся «органика», бактерии, слизь, грибы). Нормальные показатели осадка можно свести в такую таблицу:

Осажденное вещество Норма (в поле зрения)
Эритроциты 0–3
Лейкоциты 0–2 у мужчин;1–6 у женщин.
Цилиндры Допускаются единичные гиалиновые;Отсутствие цилиндров других видов.
Эпителий Плоский: 1–2;Полиморфный (переходный): 1–2;Почечный: отсутствует.
Бактерии Отсутствуют
Грибки Отсутствуют
Слизь Незначительное количество либо отсутствует
Фибринные пленки Отсутствуют
Кристаллические соли (оксалаты, фосфаты, ураты) Отсутствуют либо незначительное количество:кристаллы мочевой кислоты, ураты, оксалаты (кислый pH), фосфаты (щелочной pH).
Аморфные соли (ураты) Отсутствуют либо незначительно количество (кислая рН)
Цистин Отсутствует
Ксантин Отсутствует
Лейцин и тирозин Отсутствуют
Холестерин Отсутствует
Нейтральный жир и жирные кислоты Отсутствуют

Также в зависимости от кислотности в урине могут встречаться кристаллы мочевины, креатинина или углекислой извести, однако диагностическое значение они имеют лишь в ряде особых случаев.

Отклонения показателей от нормы в большую сторону могут быть обусловлены физиологически (питание, физические нагрузки, беременность) либо указывать на патологию. Наличие в моче избытка эритроцитов возникает на фоне:

  1. Ложной гематурии, связанной с употреблением блюд, содержащих цветные пигменты либо источников кровотечения в половых органах (менструации либо гинекологических заболеваний у женщин);
  2. Почечной гематурии – вызванной повреждениями (некрозами) базальной мембраны почек, а точнее – гломерулонефритом либо туберкулезом почки. Эритроциты в этом случае буду вылощенными (деформированными) вследствие прохождения через мембрану; Гломерулонефриты – это группа патологий, имеющих первичную (наследственную), инфекционную, интоксикационную природу. Также они могут провоцироваться системными заболеваниями (васкулит) или онкологическими опухолями.
  3. Попадание крови в мочу, уже прошедшую через почечный фильтр – при остром цистите, наличии камней в почках или мочевыводящих путях, доброкачественных (поликистоз) или злокачественных опухолях, травмировании мочевых путей конкрементами, нарушениях свертываемости крови. Возможно и физиологическое объяснение – передозировка антикоагулянтов (Гепарин, Варфарин).

Лейкоцитурия (до 60-100 форменных элементов в поле зрения или пиурия – лейкоциты сплошь, гной в моче) являются показателями:

  • наличия очагов воспаления в почках или мочевыделительных путях (уретрит, цистите, пиелонефрит), гнойного процесса в околопочечной клетчатке (паранефрит);
  • асептических воспалений, свойственных для хронических гломерулонефритов или амилоидоза почек;
  • микоплазмоза, уреаплазмоза, хламидиоза (общий клинический анализ не в состоянии выявить возбудителей этих заболеваний).

Некоторое количество лейкоцитов может появиться в моче при нарушении правил сдачи анализа или воспалении наружных половых органов (вульвит, вагинит).

Цилиндры – это своеобразные слепки канальцев, образованные прошедшими через них форменными или аморфными образованиями. Они могут быть белковыми (гиалиновыми или восковидными), либо представлять собой деформированные клеточные структуры (эритроцитарные, эпителиальные или лейкоцитарные). Расшифровка отклонений от нормы следующая:

  1. Некоторое количество гиалиновых цилиндров может быть следствием физической перегрузки или лихорадки. Значительное количество свидетельствует о патологиях, сопровождающихся массивной протеинурией.
  2. Восковидные или зернистые структуры характерны для острого или хронического гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности, нефротического синдрома, либо атрофии эпителия канальцевой системы.
  3. Эритроцитарные и лейкоцитарные структуры служат дополнительным подтверждением гематурии или пиурии почечного происхождения и соответствующих патологий.
  4. Пигментные цилиндры сопровождают гемоглобинурию. Она характерна для заболеваний крови, анемий на фоне приема гемолитических ядов либо наследственной формы, переливаний несовместимого биоматериала.
  5. Эпителиальные цилиндры указывают на тяжелые поражения клубочкового фильтра при отторжении имплантированного органа, отравлении тяжелыми металлами или передозировке препаратов – салицилатов.

Обнаруженные клетки эпителия классифицируются по типам и причинам их появления следующим образом:

  1. Плоские, найденные в виде пластов – воспалительные процессы в мочевом пузыре или мочеиспускательном канале.
  2. Переходные (цилиндрические) – выстилают почечные лоханки, мочевой пузырь, мочеточники, предстательную железу и простатический отдел уретры (у мужчин). Их наличие говорит о соответствующей локализации очага воспаления.
  3. Почечные – являются признаком поражения канальцев – тубулоинтерстициального нефрита или гломерулонефрита.

Бактерии в моче – это всегда отклонение от нормы, однако трактовать его можно по-разному, а именно, как:

  1. Ложную бактериурию – микроорганизмы содержатся в мочевых путях, но не могут размножаться ввиду высокого иммунитета или иных причин.
  2. Бессимптомную – популяция чужеродной флоры велика, но симптомы отсутствуют.
  3. Истинную – значительное количество бактерий и выраженные признаки воспаления (цистита, пиелонефрита, уретрита) различной природы (в том числе венерической или застойной).
  4. Функциональную – имеющую место у беременных женщин, маленьких детей, либо лиц с низким иммунитетом (подростки, пожилые люди).

Дрожжевые грибки в урине – всегда отклонение, говорящее о развитии инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами рода Кандида. Среди внешних факторов размножения грибков – длительный прием антибиотиков, цитостатиков, кортикостероидов, внутренних – эндокринные нарушения.

Небольшое количество слизи выделяют оболочки мочевых путей. Множество слизистых нитей в осадке – дополнительный маркер воспалительного процесса в органах мочеполовой сферы.

Фибринные пленки, нити или сгустки, состоящие из нерастворимого специфичного белка, чаще всего указывают на острый цистит.

Соли, обнаруженные в урине, можно классифицировать на упорядоченные кристаллы или аморфные структуры. Состав солевого осадка зависит от pH мочи – существуют разновидности, которые никогда не обнаруживаются в кислой либо, наоборот, щелочной урине.

При нахождении в осадке диагностическое значение имеют:

  1. Оксалат кальция (соли щавелевой кислоты – выпадают преимущественно в кислой среде) – кристаллы, появление которых может происходить на фоне избыточного поступления кислоты с пищей (отварные овощи, зелень, какао, гречка, миндаль, кешью) либо говорить о наличии обменных нарушений – сахарный диабет, подагра, аномалии кальциевого обмена или врожденной гиперкальциурии. Среди других распространенных причин – отравление техническими жидкостями (спиртом), низкая активность пищеварительных ферментов, дефицит магния или витамина В6 либо передозировка аскорбиновой кислоты.
  2. Ураты (соли мочекислого калия, натрия, магния, кальция) – причиной их появления может быть длительный дисбаланс рациона (переизбыток белка) в сочетании в повышенной кислотностью мочи или обезвоживанием. Значительное количество уратов связывается с генетическими предпосылками, инфекциями мочеполовой системы, гепатитом, панкреатитом, тромбозом почек, гидронефрозом. Уратурия всегда сопровождает подагру и часто – мочекаменную болезнь.
  3. Соли гиппуровой кислоты – кристаллы могут появиться на фоне употребления продуктов, имеющих в составе бензойную кислоту (брусника, клюква, фруктовые соки, алкогольные напитки, консервы, соусы). Также указывает на нарушения обмена веществ или печеночную недостаточность.

В щелочной моче обнаруживаются:

  1. Аморфные фосфаты – предпосылками к появлению служат особенности рациона: избыток кальция в организме, злоупотребление продуктами, содержащими фосфор, преобладание в рационе растительных белков, переедание. Дополнительно могут указывать на воспаление мочевого пузыря.
  2. Трипельфосфаты – кристаллические структуры. Причины появления – аналогично аморфным фосфатам.

Независимо от кислотности, мочевой осадок может содержать:

  1. Кристаллы цистина – образуются на фоне нарушения белкового обмена либо нарушения механизма реабсорбции этой аминокислоты в канальцах почек.
  2. Ксантин – обнаружение в моче характерно для лиц с наследственной предрасположенностью при наличии внешнего фактора – избытка пуринов в пище.
  3. Лейцин и тирозин – появляются в осадке при отравлении фосфором, острой атрофии печени, некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина), болезнях крови (пернициозная анемия, лейкоз). Также бывает следствием обильной рвоты при беременности.
  4. Холестерин – говорит о жировом поражении печени, цистите, эхинококкозе или хилурии (паразитарная инвазия, характеризующаяся «молочной» мочой).
  5. Нейтральный жир и жирные кислоты – обнаруживаются на фоне избытка рыбьего жира в рационе либо вырождения эпителия канальцевой системы почек.
Читайте также:  Анализ мочи по нечипоренко методика проведения

Результаты микроскопии позволяют выявить либо заподозрить наличие патологий даже при отсутствии клинических проявлений.

Даже это, самое тривиальное исследование, требует от пациента ответственного подхода к подготовке и сбору биоматериала. Получить достоверный результат поможет такой порядок действий:

  1. В течение суток накануне сдачи отказаться от употребления красящих продуктов (морковь, свекла) и любых лекарств (особенно аспирина, антибиотиков, уросептиков). Исключение – вариант, когда анализ должен подтвердить концентрацию некоторого препарата. Прием алкоголя также недопустим.
  2. Не допускать физических перегрузок и перегрева тела (баня, сауна).
  3. За 12 часов до сдачи желательно воздерживаться от половой жизни.
  4. Перенести анализ в случае «критических дней», лихорадки либо прохождения цистоскопии.
  5. С утра, в день сбора, обеспечить адекватное гигиеническое состояние наружных половых органов – без применения агрессивного или антибактериального мыла (мочевой пузырь не опорожнять).
  6. Собрать образец мочи. Для этого выпустить немного урины в унитаз, затем подставить стерильный контейнер, наполнить его примерно на 100 мл. Емкость не должна прикасаться к коже или слизистым.
  7. Хранить биоматериал можно не более 2 часов при температуре 5-18 градусов. За это время контейнер нужно доставить в лабораторию.

Общий анализ мочи, включающий микроскопию – это сложное и информативное исследование. Он одинаково эффективен при профилактических осмотрах, наблюдении за ходом патологий или процессом терапии. Несколько простых подготовительных правил и аккуратность при сборе материала не позволят случайным факторам исказить результат.

источник

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Статья просмотрена: 2566 раз

Минакова В. А. Особенности морфологии эритроцитов мочи у детей с синдромом гематурии [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы II Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, май 2013 г.). — СПб.: Реноме, 2013. — С. 54-57. — URL https://moluch.ru/conf/med/archive/86/3794/ (дата обращения: 29.11.2019).

Определение происхождения гематурии является важной задачей педиатра для постановки правильного диагноза. Рассматривается возможность применения ФКМ для выявления гломерулярной и негломерулярной гематурии. Обследовано 39 детей, выделены 3 группы:1-я — дети с наследственным нефритом, 2-я — хронический гломерулонефрит гематурическая форма, 3-я — хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Использовался метод ФКМ для исследования морфологических форм эритроцитов в осадке мочи. Выявлено, что наибольшее количество акантоцитов наблюдается у детей с наследственным нефритом, дизморфизм эритроцитов наиболее выражен при гематурической форме хронического гломерулонефрита. Метод ФКМ можно использовать в совокупности с общеклиничекими методами в рутинной практике для определения дальнейшей тактики обследования.

Ключевые слова: гематурия, эритроциты, фазово-контрастная микроскопия (ФКМ), дизморфные эритроциты, гломерулонефрит, наследственный нефрит, акантоциты.

ВСТУПЛЕНИЕ. Нефропатии, протекающие с синдромом гематурии, составляют около 1/3 из всех заболеваний почек и мочевыводящей системы и представляют наиболее дифференциально-диагностические трудности. Нередко гематурия является единственным симптомом заболевания почек и мочевыводящих путей. В связи с чем, определение ее происхождения становится важной задачей для постановки правильного диагноза. По степени выраженности различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии моча приобретает красновато-бурую окраску (цвет «мясных помоев»). При микрогематурии цвет мочи не изменяется, однако при микроскопии степень гематурии бывает различной. Выраженная гематурия (более 50 эритроцитов в поле зрения), умеренная (30–50 в поле зрения) и незначительная (до 10–15 эритроцитов в поле зрения).

По месту возникновения гематурия бывает почечная и внепочечная.

В свою очередь почечная гематурия делится на гломерулярную и тубулярную.

Эритроцитурия при большинстве заболеваний нижних мочевых путей не сопровождается протеинурией или наличием цилиндров в моче. Наличие протеинурии (более 0,3 г/л или 1 г белка в моче в сутки), наряду с появлением в осадке эритроцитарных цилиндров, резко увеличивает подозрение в пользу гломерулярных или тубулярных заболеваний.

Наиболее частыми причинами гломерулярной гематурии являются [6]:

1. Генетически тонкие базальные мембраны или их дефекты (синдром Альпорта).

2. Острый постинфекционный гломерулонефрит.

3. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (в т. ч. IgA-нефропатия).

4. Фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз.

5. Васкулиты мелких артерий (болезнь Шенлейн-Геноха, синдром Гудпасчера и др.).

6. Паранеопластические гломерулиты.

Гломерулярную гематурию можно установить с помощью ФКМ мочевого осадка, в качестве предварительного теста на определение топики гематурии. Впервые определение морфологии эритроцитов в моче было проведено D. F. Birch и K. F. Fairlye в 1979 г. В последующем работы G.Rizzoni et al., Stapleton убедительно показали, что для гломерулярной гематурии характерен дизморфизм эритроцитов. Эритроциты которые проходят через гломерулярную мембрану выглядят измененными (дизморфичными) и дегемоглобинизированными, в отличие от эритроцитов из нижнего отдела мочевого тракта, не изменяющих свои размеры и форму и сохраняющие достаточное количество гемоглобина (рис.1) [6,7,8].

Рис. 1. Гломерулярные негломерулярные эритроциты эритроциты

Дизморфичные эритроциты могут наблюдаться и здоровых людей, а также при негломерулярной патологии, поэтому большое значение имеет соотношение нормальных и дизморфных эритроцитов мочи.

Выявление от 50 до 80 % дизморфных эритроцитов в мочевом осадке является диагностическим критерием гломерулярной гематурии. По данным многих авторов, определение в моче акантоцитов (эритроцитов кольцевидной формы с одним или несколькими выпячиваниями различной формы и размеров), более точный критерий гломерулярной нефропатии, чем выявление дизморфичных эритроцитов. При выявлении более 5 % акантоцитов от всех эритроцитов мочи гломерулярная гематурия может быть диагностирована с чувствительностью 52–99 % и специфичностью 98–100 %. Акантоциты, в отличие от других форм эритроцитов, не образуются в экспериментальных условиях in vitro при изменении рН и осмоляльности мочи, повышении концентрации белка и диуреза, а также через 24 часа хранения мочевого осадка. Акантоциты не выявляются при «физиологической» гематурии у здоровых людей, для которой характерны другие виды дизморфных эритроцитов (эхиноциты — эритроциты с короткими зубцами, анулоциты — плоские эритроциты с плотной мембраной [8,9] (рис.2).

Рис. 2. Дизморфные эритроциты.

Целью работы является изучение морфологии эритроцитов осадка мочи с помощью ФКМ у детей с гематурией.

Материалы и методы.

В условиях нефрологического отделения детской городской клинической больницы № 2 г.Днепропетровска было обледовано 39 больных с синдромом гематурии. Было выделено 3 группы детей — 1 группу составили дети с наследственным нефритом (НН) (n=16), 2 группу — дети с хроническим гломерулонефритом, гематурической формой (ХГН ГФ) (n=15), 3 группу- дети с хроническим гломерулонефритом,с изолированным мочевым синдромом (ХГН с ИМС) (n=8). В группах обследуемых было 19 (48,8 %) девочек и 20 (51,2 %) мальчиков. Средний возраст по группам составил: НН: 9,12±4,17, ХГН ГФ: 12,7±3,86, ХГ с ИМС: 12,5±4,17. Всем обследуемым больным выполнялись стандартные лабораторные методы обследования (исследовались гематурия в пробе по Нечипоренко, функции почек — концентрационная способность почек определялась в пробе по Зимницкому, скорость клубочковой фильтрации оценивали по клиренсу эндогенного креатинина).

Исследование мочевого осадка методом ФКМ проводилось с помощью

фазово-контрастного микроскопа ФКМ MC 10 по существующим критериям: — использовалась утренняя порция мочи, которая находилась не более 2-х часов в мочевом пузыре; — подсчет количества эритроцитов проводился при увеличении х 40; — моча центрифугировалась при 1500 оборотов в минуту в течение 5 минут; — надосадочная жидкость сливалась; — мочевой осадок исследовался на предметном стекле, покрытом покровным стеклом: — в процессе оценивалось процентное содержание различных морфологических форм эритроцитов по гематологической классификации [3,6,7]. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Exсel 10.

Результаты и обсуждение.

При обследовании было отмечено, что распределение эритроцитурии между девочками и мальчиками практически одинаковое. Большее количество — 92,3 % детей с эритроцитурией находились в клинико-лабораторной ремиссии, наибольший процент детей (33,3 %) имели незначительную гематурию в пределах 1000–2000 эритроцитов в моче по Нечипоренко, у 28,2 % детей гематурия была в пределах 5000–50000 эритроцитов, причем при ХГН с ИМС выраженной гематурии не наблюдалось (75 % — 2000–5000 эритроцитов, 25 % — 5000–5000 эритроцитов), более выраженную гематурию имели дети с НН (от 5000 до 50000–43,75 %, от 50000 и выш -12,5 %). Наибольший процент нарушения функции почек отмечался при НН — 25,64 %, ХГН ГФ — 10,2 %, ХГН с ИМС — 7,6 % от общего количества обследованных детей (табл.1).

Клиничес-
кий признак

Наследственный

нефрит (n=16)

Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма (n=15)

Хронический гломерулонеф-рит с изолированным мочевым синдромом (n=8)

Всего: (n=39) %

источник

Клиническая картина при появлении эритроцитов в моче обычно обусловлена основной патологией.

Пациент может озвучивать жалобы на изменение цвета мочевой жидкости – это возможно в случае выраженной эритроцитурии. Цвет может изменяться:

  • только в начале мочеиспускательного процесса (при поражении начального отдела уретры);
  • только в конце мочеиспускательного процесса (при поражении предстательной железы, пришеечного отдела мочевого пузыря, внутреннего уретрального отверстия);
  • во всем объеме мочи (при патологиях мочевика, мочеточников, лоханок или паренхимы почек).

Жалобы на боль обычно сопровождают мочекаменную болезнь, цистит, мочекислый криз. В других случаях болей может и не быть. Наибольшую опасность при этом представляют опухолевые процессы в мочевом пузыре и почках: в подобных случаях часто обнаруживаются эритроциты в моче без симптомов, а патологии находят только при случайном (например, плановом) обследовании.

Такие симптомы, как температура и эритроциты в моче, свойственны многим мочеполовым инфекциям. Для точной постановки диагноза доктору необходимо оценить всю имеющуюся клиническую картину, а также провести дополнительные диагностические процедуры.

При нарушенной работе почек организм плохо выводит воду и соли, что провоцирует появление отеков. Отечность возникает по утрам – в виде опухших век и мешков под глазами; к вечеру такой симптом обычно исчезает. Эритроциты в моче и отеки с утренней периодичностью – это верный признак проблем с почками. Для заболеваний сердца характерна «нижняя» и «вечерняя» отечность, когда жидкость скапливается ближе ко второй половине дня в области нижних конечностей (преимущественно в зоне лодыжек и стоп).

Красные кровяные клетки в мочевой жидкости с изотонической реакцией выглядят как желтоватые или красные диски, вогнутые с двух плоскостей. Если среда гипотоническая или щелочная, то эритроциты могут увеличиваться в размерах и быть практически бесцветными – в медицине такие структуры называют «эритроцитарными тенями». В условиях кислой среды или концентрированной мочевой жидкости они приобретают неровные границы и становятся сморщенными. Обычные и измененные эритроциты в моче хорошо визуализируются при применении фазово-контрастного микроскопического метода.

Как мы уже говорили, показателем нормы считается, когда отсутствуют эритроциты в моче, либо их количество – 1-2 или три в поле зрения. В любом случае, такая строка в результате анализа, как «эритроциты в моче 1, 2, 3, 5, 10 и более», должна насторожить. Возможно, что доктор посоветует пройти обследование повторно.

Красные кровяные тельца в осадке мочи бывают:

  • Измененные, или выщелоченные эритроциты в моче – без гемоглобина, обесцвеченные, одно или двухконтурной формы, уменьшенных размеров (по сравнению с нормальным эритроцитом). Подобные структуры зачастую обнаруживаются в мочевой жидкости при малой относительной плотности, в кислой среде (при pH 5-6), либо при продолжительном их пребывании в урине.
  • Неизмененные эритроциты в моче – с гемоглобином, обладающие дисковидной формой (возможна форма линзы, вогнутой с двух плоскостей). Такие структуры характерны для слабокислой, нейтральной или щелочной среды.

В плане морфологии эритроциты могут отличаться, в зависимости от того, с какого участка мочевыводящего тракта они появились. Например, при почечных патологиях эти клетки дисморфны (на фоне большого количества эритроцитов они могут быть и дисморфными, и неизмененными).

Неизмененные, или так называемые свежие эритроциты в моче указывают на поражение мочевыводящего тракта – например, мочевого пузыря или уретры.

Дисморфные эритроциты в моче появляются в случае нарушенного процесса фильтрации в почечном фильтре (при чрезмерной проницаемости). Большой уровень дисморфных клеток указывает преимущественно на почечную этиологию заболевания.

Однако основным признаком почечных проблем считается такой, когда одновременно присутствует белок, эритроциты и цилиндры в моче.

Плоские эритроциты в моче могут свидетельствовать о патологии мочевыделительной системы, сопровождающейся, например, железодефицитной анемией, либо другими типами анемий.

Лейкоциты и эритроциты в моче обнаруживаются на фоне инфекционных заболеваний, а также при пиелонефрите, опухолях простаты или мочевого пузыря, болезнях соединительной ткани, и даже при обострении панкреатита или во время лихорадки. Так как причин проблемы может быть много, рекомендуется пересдать анализ мочи, а также дополнительно провести исследование по Нечипоренко.

Читайте также:  Анализ мочи по нечипоренко методы исследования

Белок и эритроциты в моче могут появляться временно – такое случается при интенсивных физических перегрузках, сильном стрессе или переохлаждении, аллергическом процессе. Во время беременности такое сочетание неблагоприятных показателей наблюдается вследствие механического давления на почки (как правило, такое можно определить на поздних сроках). Но подобное нарушение обнаруживается и при других серьезных заболеваниях, поэтому без качественной диагностики здесь не обойтись.

Эритроциты и гемоглобин в моче обнаруживаются чаще всего при попадании крови в мочевыводящие пути – к примеру, на фоне гломерулонефрита, воспалительных заболеваний, опухолей. Гемоглобин без эритроцитов в моче обнаруживается в результате разрушения последних внутри сосудов. Подобное характерно для гемолитической анемии и возможно при интоксикациях, болезнях селезенки, аллергии, инфекционных процессах, травмах. Перечисленные заболевания характеризуются повышенным уровнем гемоглобина в плазме крови: из-за переизбытка белка он преодолевает клубочковую фильтрацию и попадает в мочевую жидкость. Такое состояние считается достаточно опасным и может осложниться недостаточностью почечной функции.

И эритроциты, и гемоглобин могут определяться в моче у спортсменов: это явление временное и не считается патологией.

Бактерии, лейкоциты, эритроциты в моче свидетельствуют о вероятном инфекционном поражении мочевыделительных органов. Но следует учитывать, что зачастую бактерии попадают в мочевую жидкость во время неправильного забора анализа. Поэтому рекомендуется всегда сдавать мочу повторно.

Присутствие в анализе солей в большом количестве также помогает поставить предварительный диагноз. Если солей обнаружено немного, то это не считается патологией и может говорить о некоторых особенностях питания пациента.

Уратные соли и эритроциты в моче на фоне кислой реакции указывают на возможное наличие камней-уратов, о избытке животных протеинов в рационе, о сильной интоксикации в организме.

Оксалаты и эритроциты в моче встречаются у тех людей, которые употребляют в пищу много продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты. Такое возможно и при формировании оксалатных конкрементов, при сахарном диабете, хронических кишечных патологиях, пиелонефрите.

Фосфаты и эритроциты в моче на фоне щелочной реакции говорят о присутствии в системе мочевыделения фосфатных камней, которые формируются при нарушении обмена фосфатов в организме (иногда встречается у приверженцев строгого вегетарианского питания).

Почечный эпителий в мочевой жидкости у здоровых пациентов обычно не обнаруживается. Эпителий и эритроциты в моче могут присутствовать при воспалительной патологии, затрагивающей почечные канальцы, а также при гломерулонефрите.

Ещё один возможный компонент, выявляемый в составе мочи – это билирубин. Речь идет о желчном пигменте, который образуется с разрушением эритроцитов и распадом гемоглобина. Этот компонент обычно присутствует в анализе в мизерных количествах, определить которые невозможно. Эритроциты и билирубин в моче в больших количествах могут обнаруживаться при опухолевых процессах, при циррозе печени и гепатите.

Немаловажно правильно соотнести результаты двух общих анализов – крови и мочевой жидкости. Например, зачастую эритроцитурия встречается одновременно с признаками воспалительного процесса или анемии. А эозинофилия и эритроциты в моче могут указывать на наличие неатопических дерматологических заболеваний, ревматизма, аллергических процессов. Правда, в отдельных случаях подобное сочетание встречается и после длительного приема ацетилсалициловой кислоты или некоторых инъекционных антибиотиков.

Много эритроцитов в моче отмечается на фоне инфекционных, травматических, аутоиммунных, токсических, опухолевых и смешанных факторов. Сильное повышение показателей в результате анализа может серьезно напугать пациента: сплошь эритроциты в моче чаще всего указывают на развитие кровотечения в мочеполовой системе, что может иметь отношение, как к травмам, так и опухолевым процессам. Поставить верный диагноз возможно даже после тщательного опроса больного, сбора жалоб, уточнения характера патологии.

Единичные эритроциты в моче – а именно 1, 2 или 3 – считаются вариантом нормы и не требуют какого-либо врачебного вмешательства. То же самое можно сказать, если обнаруживаются следы эритроцитов в моче: в некоторых случаях, на усмотрение врача, может быть рекомендована повторная сдача анализа.

источник

… гематурия является одной из самых частых находок при анализе мочи.

Часто присутствие эритроцитов в моче является полностью физиологичным. По литературным данным количество эритроцитов может колебаться от 3 000 до 20 000 клеток/мл нормальной мочи или достигать 3×10х6 клеток в объеме суточной мочи. Примерно 10% здорового населения демонстрируют даже более высокие показатели, превышая, таким образом, диапазон нормальных значений. Литературные данные о диапазоне нормальных значений также разнятся: указываются значения от 2 — 3 эритроцитов в поле зрения (высокого разрешения) до 10 эритроцитов в поле зрения, что может быть объяснено различными методами подсчета и получения образца.

Существует множество причин патологической гематурии, которые могут включать как нарушения свертывания, так и инфекции мочевыводящих путей. Поэтому крайне важно выявить истинную причину гематурии. Первичное выявление гематурии осуществляется макроскопически или с помощью тест-полоски. Гематурия, как физиологическая, так и патологическая, отличается по степени: макрогематурия (свыше

0,5 — 1 мл крови/литр мочи, дает визуально выявляемое покраснение мочи), как правило, замечается самостоятельно пациентом, который сообщает об этом врачу, в то время как невыявленная и асимптоматическая микрогематурия (до 0,5 — 1 мл крови/литр мочи) выявляется с помощью чувствительных тест-полосок при первичном лабораторном обследовании.

Однако, результат, полученный с помощью тест-полоски, сам по себе ничего не говорит, т.к. положительный результат может указывать на присутствие гемоглобина, или миоглобина, или эритроцитов (к тому же и пероксидаза-положительные бактерии могут также вести к ложно-положительному окрашиванию соответствующего поля тест-полоски при отсутствии эритроцитов в образце). Поэтому необходимым является последующая микроскопия. В случае, если при последующей микроскопии эритроциты не обнаруживаются, то гемоглобинурия и миоглобинурия могут быть подтверждены дальнейшими лабораторными тестами:

    гемоглобинурия присутствует в случае внутрисосудистого гемолиза, при этом свободный гемоглобин экскретируется в мочу и выявляется тест-полоской; с другой стороны, тенденция к увеличению гемолиза может быть диагностирована за счет подъема сывороточной ЛДГ или снижения уровня гаптоглобина;
    миоглобинурия обнаруживается вместе с миоглобинемией при разрушении мышечной ткани; повреждение мышечной ткани ведет к увеличению уровня креатинкиназы, высвобождаемой из мышечных клеток.

Помимо этого, при отсутствии эритроцитов при микроскопическом исследовании, остается вероятность лизиса эритроцитов в моче, и эта возможность должна рассматриваться помимо указанных выше:

    во-первых, лизис эритроцитов происходит в моче с относительной плотностью ниже 1,010 и щелочным рН; щелочная среда может вызывать разбухание внешнего слоя мембраны эритроцитов, приводя к возникновению эхиноцитов; клетки разбухают за счет нарушенного осмотического давления, что приводит к выходу гемоглобина из клетки;
    во-вторых, литические процессы также наблюдаются в образцах, оставленных на некоторое время при комнатной температуре, т.к. при этом за счет бактериального роста и метаболической активности увеличивается рН, а также, если была задержка мочи в мочевом пузыре перед получением образца.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ГЕМАТУРИИ

В случае обнаружения эритроцитов при микроскопии положительный результат должен быть подтвержен дважды или трижды с интервалом в несколько дней, т.к. возможна транзиторная гематурия (если в моче без признаков протеинурии или патологических цилиндров обнаруживаются эритроциты, это называется «изолированной микрогематурией» — такое состояние выявляется у 1 — 4% населения и у

2,6% беременных женщин). При этом необходимы ответы на следующие вопросы:

    является ли гематурия патологической?
    где находится возможный источник кровотечения?

Транзиторная гематурия может наблюдаться, например, при контаминации мочи менструальной кровью, как сопутствующая находка при инфекциях мочевыводящих путей или у здоровых людей после физической нагрузки.

При «нагрузочной» гематурии источником эритроцитов могут быть нарушения проницаемости клубочков, микротравмы почки, также возможно и внепочечное происхождение (например, микротравма простаты или уретры). В случае спонтанного исчезновения «нагрузочной» гематурии в течение 24 — 72 часов не требуется каких-либо дополнительных исследований. Однако, если после гематурии, вызванной физической нагрузкой, наблюдается макрогематурия, персистентная или реккурентная гематурия, это может указывать на урологические нарушения. Также, если «нагрузочная» гематурия наблюдается у мужчин старше 45 лет, необходимы дополнительные исследования для выявления возможной причины. Для выявления возможного источника при этом используются неинвазивные методы, такие как микроскопическая оценка морфологии эритроцитов и анализ белков мочи.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ГЕМАТУРИИ

По возможности, для оценки морфологии эритроцитов должна использоваться фазово-контрастная микроскопия, что позволяет наилучшим способом выявить аномальную морфологию клеток. После прохождения через мембрану клубочков, эритроциты испытывают типичные морфологические изменения. Помимо круговых форм с гладкой или неровной структурой, акантоциты (известные также как клетки Микки-Мауса) являются также особым видом дисморфных эритроцитов с проекцией специфической формы. Морфологическая оценка эритроцитов требует значительного практического опыта и хорошего знания микроскопии осадка мочи:


    1 — эритроциты гломерулярного генеза, как правило, меньше эритроцитов из негломерулярного источника;
    2 — эритроциты гломерулярного генеза варьируют по форме и размеру, в то время как при негломерулярном источнике кровотечения они одинаковы;
    3 — эритроциты гломерулярного генеза часто бывают «пустыми», т.е. в них почти отсутствует гемоглобин;
    4 — иногда при гломерулярной геморрагии микроскопически могут выявляться также эритрофагоциты, которые представляют собой эпителиальные клетки, уже адсорбировавшие эритроциты;
    5 — при внепочечном кровотечении эритроциты сохраняют свою форму (описываются как эуморфные, изоморфные или негломерулярные эритроциты).

Оценка типичных характеристик размера и формы эритроцитов производится посредством мочевой проточной цитофлуориметрии. В случае обнаружения гематурии, анализ размера эритроцитов и их распределения осуществляется автоматически. Таким образом, дальнейшая микроскопия может быть ограничена только образцами с аномальной морфологией эритроцитов (дисморфных эритроцитов). Следует помнить, что обнаружение в образце по преимуществу дисморфных эритроцитов позволяет предположить почечный источник кровотечения (гломерулярная гематурия), однако, даже в случае отсутствия таких клеток гломерулярная гематурия не может быть исключена.

Семейная история и другие клинические признаки, совместно с лабораторными данными, играют важную роль при принятии решения о дальнейших диагностических манипуляциях, особенно у детей, т.к. крайне желательно избегать инвазивных методов исследования. При повторном обнаружении дисморфной гематурии, как изолированной, так и в сочетании с протеинурией и патологическими цилиндрами, необходимо выяснить возможную семейную историю гематурии, также необходимо исключить системные заболевания с вовлечением почек в патологический процесс; это может потребовать выполнения серологических и прочих клинических исследований.

Типичными рутинными диагностическими тестами являются креатинин, мочевина, клиренс креатинина, общий белок, альбумин в моче, а также такие тесты, как С3 компонент комплемента для диагностики возможных системных заболеваний, например, системной красной волчанки, и антистрептолизин-О для выявления постинфекционного статуса или инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком. Особенно у детей антитела к стрептококку могут атаковать ткани сердечных клапанов и часто почечные клубочки. Прочими тестами для выявления причины
гематурии являются тесты на волчанку, ВИЧ, гепатиты и молекулярно-генетические исследования.

У детей при наличии реккурентной или персистентной гематурии без признаков дисморфии эритроцитов примерно в 80% случаев обнаруживается синдром Альпорта или мембранный синдром. Наиболее распространенной причиной изолированной дисморфной гематурии является в 2/3 случаев неспецифическое повреждение клубочков (обычно IgA нефропатия), в 1/4 всех случаев нефропатия, вызванная нарушением базальной мембраны, а в оставшихся случаях, как правило, причина не обнаруживается.

В случае обнаружения гематурии без признаков дисморфии эритроцитов (что, таким образом, исключает вовлечение почечных клубочков в патологический процесс) такое состояние может быть вызвано следующими причинами:

    воспалительными изменениями мочевыводящих путей: усиление перфузии и вазодилятация, возникающие при воспалении, позволяют эритроцитам проникать через сосудистую стенку в мочу; для таких образцов, особенно при обнаружении в них лейкоцитов, бактерий или грибов, необходимо в дальнейшем выполнить посев мочи для идентификации патогена;
    мочекаменная болезнь, при которой за счет механического повреждения возможно попадание эритроцитов в мочу (в случае отсутствия признаков инфекции мочевыводящих путей эта причина должны быть обязательно рассмотрена в качестве возможной причины гематурии);
    опухоли (особенно злокачественный опухолевый процесс): повреждают стенку сосуда, имеющую относительно простую структуру, что ведет к попаданию эритроцитов в мочу (эта причина обязательно должна быть исключена у пациентов старше 45 лет с гематурией без присутствия дисморфных эритроцитов — особенно у мужчин с повышенным риском онкологических заболеваний).


Несмотря на множество возможных причин гематурии, примерно 10% всех случаев остаются необъясненными и диагностируются как идиопатическая гематурия. В конечном счете, большинство случаев гематурии имеет безобидные причины, однако, в определенном возрасте или при наличии определенных клинических симптомов всегда, должна рассматриваться возможность вовлечения в патологический процесс почек или развития неопластических образований. При этом лабораторные исследования всегда являются первым шагом в диагностике и назначении специфической терапии.

источник: статья «Лабораторное выявление гематурии», журнал «Лабораторная медицина» (Казахстанская Ассоциация Медицинской Лабораторной Диагностики) №3(6) 2013

источник