Анализ мочи при травме почки

Одно из серьезных повреждений внутренних органов – ушиб почки. Повреждение важного органа может привести к развитию серьезных осложнений, вплоть до ампутации органа.

По международной классификации болезней повреждение ушиб почки входит в общий класс XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин» в группу «Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза» S30-39.

Ушиб почки по классификатору МКБ10 входит в отдельную подгруппу «Травмы мочеполовых и тазовых органов» под кодом S37.

Все травмы развиваются в результате различных механических воздействий, ударов, ДТП и др. Ушиб почки – повреждение, при котором мягкие ткани не травмируются. Этот орган наиболее подвержен такой травме из-за анатомического расположения.

Несмотря на мышечный каркас, от сильного удара в поясничную область этот орган может пострадать. Часто наблюдается ушиб почки при падении. Дети чаще подвержены этой травме. Поскольку мышечная ткань у ребенка недостаточно развита и падение на поясницу чревато таким последствием, как ушиб почки.

В группе риска находятся люди с патологиями почек. Даже слабые механические воздействия на зону почек могут привести к ушибу почки.

Из-за анатомического строения, правая почка находится ниже левой, она наиболее подвержена травме.

Повреждение сопровождается болью в поясничном отделе, кровоподтеками, ухудшение самочувствия. Характер травмы зависит от силы механического воздействия, мышечной ткани и др.

При ушибе почки симптомы появляются непосредственно после травмирования. Основные из них: выраженная боль, кровь в моче, отечность, возникающая в области поясницы и бедер, кровоподтек, изменение к худшему общего состояния, могут возникнуть тошнота и рвота.

Симптомы ушиба почки зависят от характера полученной травмы. Различают:

• Легкую степень, которая является результатом незначительных повреждениях. Пострадавший чувствует общую слабость, быстро утомляется. Боль несильная и локализуется в области травмы. Наличие крови или кровяных сгустков в моче имеют нерегулярный и слабый характер.
• Средняя — сопровождается выраженной болью, которая отдает в брюшную полость, пах, ноги. Наблюдается развитие гематурии (кровь в моче), нарушается мочеиспускание, количество суточной урины уменьшается. Появляются синяки в поясничной области, гипотония и тахикардия.
• Тяжелая степень характерна яркими признаками ушиба почек. Сильная боль в пояснице. Состояние пациента регрессирует. Появляется гипертермия, учащенное сердцебиение, перепады артериального давления. Может появиться симптом «острого живота». Травма сопровождается болями в брюшной области. Моча меняет цвет – выраженная гематурия. Возможно развитие анурии, вследствиe закупорки канала мочеточника кровяным сгустком.

Обратите внимание! Гематурия может возникнуть через несколько дней, после получения ушиба почки.

Если основные симптомы дополняются бледностью кожных покровов, холодным потом, потерей сознания — на лицо признаки посттравматического шока. Госпитализацию пострадавшего следует провести немедленно.

При ушибе почки средней и тяжелой степени могут возникнуть внутренние кровотечения (поражается почечная ткань) и большие кровоподтеки.

Ушиб почки после аварий (длительного сдавливания) часто осложняется другими повреждениями: переломами, повреждениями печени и легких, внутренними кровоизлияниями и др.

Обратите внимание! При наличии признака ушиба почки необходима высококвалифицированная помощь специалиста.

При любом повреждении необходимо вызвать бригаду парамедиков, потом проводятся мероприятия по оказанию первой помощи пострадавшего. При подозрении на такую травму как ушиб почек пострадавшего укладывают (резких движений и ходьбы следует избегать).

На область поясницы делаются холодные компрессы продолжительностью около 20 минут. Эта процедура в некоторой степени уменьшает боль, отек и уменьшает кровопотерю. Использование анальгетиков запрещено, поскольку может ухудшить состояние больного.

При ушибе почки заниматься самолечением не рекомендуется даже при легкой степени повреждения. Что делать если болевой синдром ярко выражен? Принимать обезболивающие препараты запрещено. Своевременно обратиться к врачу для диагностики травмы и получения последующей квалифицированной терапии.

Запоздалое обращение к доктору приводит к осложнениям, вплоть до некроза почечной ткани.

Для получения полной картины характера и степени повреждения, проводят комплексное обследование. Основываясь на общем состоянии и жалобах пациента делают рентгенографию. После которой определяют наличие или отсутствие других повреждений, места локализации травмы. Дополнительно проводится экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография, ангиография и УЗИ, общий анализ крови и общий анализ мочи.

По результатам общего осмотра и исследований нефролог может определить степень ушиба почки, наличие гематом, состоянии паренхимы почки. И, основываясь на данных диагностирования, вынести решение, как проводить лечение ушиба почки.

В отдельных случаях, когда при сильном ушибе почки, состояние больного регрессирует проводится экстренное хирургическое лечение.

Терапия в стационаре включает:

• Постельный режим,
• Минимальное употребление жидкости (для снижения нагрузки на почки) и диета,
• Обезболивающие и кровоостанавливающие лекарства,
• Препараты, которые предотвращают развитие инфекций (антибиотики),
• Физиотерапевтические процедуры.

За динамикой восстановления органа следят, проводя УЗИ и исследования мочи. Сколько дней продлится лечение, зависит от степени поражения почек. Окончательно лечение считается завершенным, когда пройдут следы крови в моче.

После получения ушиба почки запрещено париться в сауне, ходить в баню. Так как это может спровоцировать рецидив заболевания.

В неосложненных случаях лечение длится около 2 недель.

Лечение пациента при ушибе почек назначается врачом после опроса больного и необходимого диагностирования. При легкой степени поражения почек терапию проводят амбулаторно. Как лечить ушиб почки в домашних условиях? Все виды терапии основываются на рекомендациях врача. В период лечения больному необходим покой. Назначаются противовоспалительные и антибактериальные лекарства.

Боль и отечность при ушибе почки в первый день купируют холодными компрессами. Через несколько дней после получения травмы лечение продолжают теплыми компрессами и прогреваниями места ушиба.

В домашних условиях можно применять народные методы лечения (настойки лекарственных растений на спирту для растирания и др.), необходимо соблюдать постельный режим и диету, для снижения нагрузки на почки. В первые недели после ушиба почки следует ограничить физические нагрузки и прогулки.

Последствия и осложнения ушиба почки могут развиться на фоне некомпетентного лечения или запоздалого обращения к врачу. Возможные осложнения в этом случае:

• Пиелонефрит,
• Хронический гломерулонефрит,
• Перитонит,
• Анемия в результате большой кровопотери,
• Сепсис,
• Мочекаменная болезнь,
• Инфекции.

Последствия осложнений, возникающих в результате ушиба почки, можно избежать своевременным обращением за медицинской помощью.

При тяжелой степени поражения почек повреждаются печень, легкие, кишечник. Возможны другие повреждения: отрыв ножки сосуда, мочеточника, лоханки, внутренние кровоизлияния. При таких повреждениях признаки гематуреза отсутствуют.

Развитию тяжелых осложнений способствует разрыв почки, который является следствием прямого механического воздействия в поясничную область. Такая травма результат сдавления почки ребрами и позвонками, кровь и моча скапливаются в органе и под давлением орган разрывается. В этом случае требуется незамедлительное оперативное лечение.

Самое тяжелое осложнение – перитонит, своевременное лечение которого поможет избежать летального исхода.

источник

Главным органом мочевыделительной системы организма являются почки.

Это парный орган бобовидной формы, главная функция которого образование и выведение мочи из организма человека.

Они располагаются на задней стенке брюшины по обеим сторонам позвоночника.

Несмотря на то, что они спрятаны глубоко внутри тела, это не спасает их от возможной механической травмы, например, ушиба.

Естественным щитом предупреждения повреждений почек являются ребра, мышцы спины, и подкожный жировой слой, однако ушибы все же являются довольно распространённой внутренней травмой.

Под ушибом подразумевается повреждение, сопровождающееся внутренними кровотечениями в паренхиму почки с сохранением ее целостности.

Степень повреждения бывает разной – кровоизлияния могут быть как незначительными, так и полностью разрушить ткани органа.

Как правило, ушиб не нарушая целостности, нарушает функции бобовидных органов, из-за разрыва мелких сосудов в них появляются множественные гематомы, при очень тяжелых повреждениях сосуды могут закупориваться.

Повреждение почек встречаются довольно часто достаточно сильного удара по ним или падения, поэтому такие повреждения не редкость у спортсменов или жертв ДТП.

Как правило, если у человека произошёл ушиб спины, то параллельно возникает и травмированные мочевыводящих органов.

По количеству повреждений он бывает:

• изолированный – ушиб только одного из бобовидных органов;
• сочетанный – одновременное травмирование других внутренних органов.

Врач всегда подозревает ушиб почки в том случае, если после падения с высоты у человека проявляется резкая боль в месте расположения органа, и чем больше высота, с которой произошло падение, тем больше шансов на постановку данного диагноза.

Вместе с ним обычно происходит и перелом ребер, забои печени и легких.

Если ранее у пациента были болезни мочеполовой системы, то вероятность получения ушиба многократно увеличивается. Травма образовывается в одном из четырех «составляющих» почки:

• верхнем сегменте;
• нижнем сегменте;
• теле почки;
• сосудистой ножке.

В медицине диагноза «отбитые почки» не существует, под ним подразумевается нанесение сильного удара по органу. Такой ушиб возникает во время драк, то есть нанесение ударов в область поясницы, ДТП.

Повреждение сопровождается мгновенной болью, схожей с симптоматикой острого живота при аппендиците. В момент получения удара почки травмируются об ребра и позвонки, что существенно усугубляет повреждения.

Ушиб это закрытое повреждение и диагностировать его визуально невозможно, а вот открытые повреждения заметны во время осмотра. Открытые травмы всегда сопровождаются вытеканием мочи и крови из отверстия раны. К ним относятся:

Огнестрельные ранения считаются самыми тяжелыми из внутренних повреждений. Это обуславливается обширным поражением органа и сложными раневыми каналами, к тому же данные ранения часто являются сочетанными.

Если во время ранения был поврежден и мочеточник или чашечно-лоханочная система, то в случае неоказания своевременной помощи начинается развитие перитонита.

Одним из осложнений закрытой травмы почки является образование гематомы. Она образовывается по ряду причин:

• тупой удар;
• падение с высоты;
• после нефролитиаза;
• из-за злокачественных новообразований.

Иногда причину возникновения гематомы установить не удаётся.

Для почечной гематомы характерным являются сильные болевые ощущения и внутренние кровотечения.

Если помощь оказана вовремя, то у больного очень высокие шансы на полное выздоровление, если лечение было проведено с опозданием, то у пациента может развиться множество осложнений.

Травма может произойти не только в результате удара или падения, так же к этому могут привести и другие факторы, такие как:

• резкое сотрясения тела во время прыжка;
• сдавливание органа;механические травмы из-за медицинских манипуляций.

Согласно статистическим данным большинство ушибов приходится на падения с высоты, разнообразные транспортные аварии. Независимо от причины получения травм они нуждаются в незамедлительном обращении за медицинской помощью.

Ушибы и ранения это не единственные травмы главных мочевыделительных органов, так же у них могут возникать и другие повреждения:

• нарушение целостности околопочечной жировой клетчатки и разрыв фиброзной капсулы;
• подкапсульный разрыв паренхимы;
• урогематома;
• размозжжение органа;
• отрыв почки от почечной ножки;
• разрывы сосудов;
• контузия органа.

Очень важен и механизм повреждения: сила и направление удара, анатомическое расположение почек, физические свойства органа, количества подкожной жировой клетчатки.

Для ушиба почек характерным является молниеносное проявление симптомов. Симптоматика открытых и закрытых травм имеет некоторую схожесть. Так основной симптоматикой закрытых повреждений являются:

• боль разной интенсивности в поясничной области;
• расстройство мочеиспускания;
• гематурия;
• тошнота и рвота;
• метеоризм;
• повышение температуры тела до 39,5 градусов;
• боль внизу живота;
• нарушение функций ЖКТ;
• симптом раздражения брюшины.

При ранениях симптоматика может быть идентичной с закрытыми травмами, однако существуют и специфические проявления:

• болевые ощущения в области ранения;
• урогематома;
• наличие раневого канала;
• истечение из раны мочи.

Главный симптом — гематурия – проявляется разной интенсивностью – от сгустков крови разного размера, до полного окрашивания мочи в красный цвет.

Для диагностики заболевания врачу необходимо знать о возможных травмах или падениях больного, выслушать его жалобы и провести ряд лабораторно-клинических анализов. Самыми распространёнными методами диагностики являются:

• сбор анамнеза;
• лабораторные исследования крови и мочи;
• ультразвуковая диагностика органов ЖКТ;
• МРТ и КТ, которые позволяют определить степень повреждения и наличие гематом;
• ангиография;
• рентгенография;
• нефросцинтиграфия.

В редких случаях если диагностические процедуры не дали достоверной информации, а состояние пациента стремительно ухудшается, то принимается решение о проведении диагностической операции.

Если пациенту был поставлен диагноз «ушиб почек», то важно правильное оказание первой помощи. Он нуждается в проведении иммобилизации с последующим постельным режимом.

Если у пациента ранение почки, то необходимо срочная госпитализация и проведение хирургического вмешательства.

Подобные травмы подразумевают обязательную госпитализацию в лечебное учреждение. Лечение начинается после постановки диагноза и уточнения степени тяжести ушиба почек.

После проведения необходимых исследований врач принимает решение о том, какими методами будет происходить лечение – медикаментозное или существует необходимость в хирургическом вмешательстве.

При легкой травме и удовлетворительном самочувствии больного лечение проводится дома. Пациенту показан полный покой и постельный режим.

Врачом будут назначены противовоспалительные и антибактериальные медикаменты. На третий-четвертый день после травматизации пациенту должны проводиться тепловые процедуры, которые ускоряют процесс выздоровления рассасывание образовавшихся припухлостей.

После 10 — 14 дней проводится контрольный осмотр у врача, и курс лечения может быть остановлен.

Травма тяжелой степени лечится в условиях стационара, для избегания возможных осложнений. Пациенту проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия при необходимости — кровоостанавливающие препараты и анальгетики, если отсутствует мочеиспускание, то устанавливается катетер.

Оперативное вмешательство при ранениях не проводится если:

• рана является изолированной;
• если гематурия кратковременная и умеренная, а состояние пациента оценивается как удовлетворительное.

Закрытые травмы в 87% лечатся консервативными методами, в то время как открытые раны только в 5% не нуждаются в хирургическом лечении.

При закрытых травмах оперативное вмешательство проводится в исключительных случаях. Абсолютными показателями для проведения операции являются:

• нестабильное артериальное давление;
• резкое снижение гемокрита;
• нарастание кровотечения;
• большой участок «мертвых» тканей;
• образования пульсирующей гематомы.

При ранении пациенту будет проведено оперативное вмешательство, протокол проведения которого зависит от повреждения. Минимальные хирургические процедуры подразумевают следующие действия:

• дренаж гематомы или урогематомы для ее истечения наружу;
• стентирование мочеточника;
• эмболизация сосудистого пучка.

В тяжелых случаях пациенту может быть проведена нефректомия, то есть удаление почки. Она проводится если сохранить орган не представляется возможности, как правило, такое решение принимается уже в ходе операции.

Резекция проводится при необходимости удаления нежизненно способных тканей и возможности сохранения органа. Оперативное вмешательство может проводиться как с проникновением через кожные покровы, так и лапораскопически.

Народная медицина самостоятельно справиться с ушибом почки не может.

Применять рецепты народной медицины целесообразно только при легких закрытых травмах и параллельно с традиционной терапией. Самыми эффективными рецептами являются:

1. После прикладывания на поясничную область холодных компрессов, через 10-15 минут растирать это место настойкой арники (1ст. ложка травы заливается 200 мл кипятка и настаивается 20 минут).
2. Листья белокочанной капусты мелко измельчаются, заворачиваются в марлю и прикладываются на поврежденное место.

В том случае если ушиб легкий, то такие процедуры помогут быстрее справиться с болезнью и скорее стать на ноги.

Ушибы почек почти всегда сопровождаются повреждениями других органов и систем организма, обычно это ЖКТ, легкие, что приводит к развитию шокового состояния. Так же осложнением может стать разрыв тканей почек.

Гематома так же грозит возникновением тяжелых осложнений, среди них нефролитиаз, хронический пиелонефрит и гидронефроз.

Для средних и легких степеней ушиба почек прогноз для пациента благоприятный. Ранения проходят с большим риском, к тому же проведенная нефрэктомия приводит к инвалидизации человека, а в сохранившемся органе часто возникают камни и хронические воспаления.

Если в анамнезе есть ушиб почек, то пациенту показано ежегодное обследование у врача уролога или хирурга, так как подобный диагноз становится катализатором для возникновения в будущем проблем с органами мочеполовой системы

Если терапия была проведена вовремя, то заболевание имеет благоприятный прогноз, а в том случае если лечение не проводилось, то последствия могут быть самые плачевные.

источник

Повреждение почки – это нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое – при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых – оперативное.

Повреждение почки – достаточно распространенная травма, составляющая 1-5% от общего числа травматических повреждений. Может значительно варьироваться по степени тяжести – от относительно легких случаев до тяжелых поражений, представляющих опасность для жизни пациента. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Любое повреждение почки рассматривается, как потенциально опасное, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

В 70-80% случаев повреждение почки сочетается другими травмами: переломами таза, позвоночника и ребер, переломами костей конечностей, ЧМТ, тупой травмой живота, повреждениями грудной клетки и т. д. Это утяжеляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.

В мирное время превалируют закрытые повреждения почки в результате криминального инцидента (драки) или падения с высоты. Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Реже встречаются открытые травмы, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран. В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек.

Тяжесть закрытой травмы зависит от таких факторов, как место приложения, направление и сила удара, индивидуальные особенности расположения почки по отношению к позвоночнику и нижним ребрам, степень развития мускулатуры, степень наполнения кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При предшествующих патологических изменениях (хроническом пиелонефрите, аномалиях развития, пионефрозе и гидронефрозе) целостность почки может нарушаться даже при незначительном закрытом травматическом воздействии. Степень повреждения может варьироваться от мелких кровоизлияний в ткань почки до тотального разрушения органа.

Особенно тяжелые травмы почек наблюдаются при огнестрельных ранениях, что обусловлено обширностью поражения, сложной конфигурацией раневого канала и высокой частотой одновременного повреждения различных органов и анатомических областей. Тяжесть ножевых ран почки зависит от направления раневого канала и расположения раны по отношению к почечным сосудам.

В травматологии и клинической урологии выделяют закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Различают следующие виды закрытых повреждений:

• Ушиб. В почечной паренхиме возникают множественные кровоизлияния, макроскопический разрыв субкапсулярной гематомы отсутствует.
• Субкапсульный разрыв без контакта с чашечно-лоханочной системой. Характеризуется наличием крупной субкапсулярной гематомы.
• Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы.
• Размозжение.
• Отрыв мочеточника, полное либо частичное повреждение сосудистой ножки.
• Контузия.

Открытые травмы почки подразделяются на:

• Резаные раны.
• Колотые раны.
• Осколочные ранения.
• Пулевые ранения и т. д.

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

• Повреждение сосудистой ножки.
• Повреждение тела.
• Повреждение нижнего сегмента.
• Повреждение верхнего сегмента.

Кроме того, указывают характер травмы (сочетанная, изолированная), наличие или отсутствие осложнений (осложненная, неосложненная).

Ведущими симптомами закрытой травмы почки являются боль и отек в поясничной области в сочетании с микро- или макрогематурией. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными, нередко иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдается вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может симулировать тупую травму живота. Кроме того, при травме почки может выявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.

Различают 3 степени тяжести закрытого повреждения почки. При повреждениях легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия. Болевой синдром выражен умеренно. Общее состояние пациента ближе к удовлетворительному, признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. При повреждениях средней степени тяжести боли умеренные, отмечается иррадиация в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. АД снижено, пульс учащен. Под кожей в поясничной области видна гематома. Нередко выявляется дизурия, в отдельных случаях – анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок. Боли сильные, макрогематурия профузная, длительная. Отмечаются нарастающие признаки внутреннего кровотечения.

Симптомы открытого повреждения почки во многом совпадают с признаками закрытой травмы. Есть боль и гематурия, нередко присутствует припухлость вокруг места повреждения. Кроме того, в области поясницы имеется огнестрельная, колотая или резаная рана. Самым достоверным признаком открытой травмы почки является истечение мочи из раневого канала, однако, этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом применяют специальный реактив Несслера.

Боль в области поясницы вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и значительная выраженность данного симптома могут свидетельствовать об одновременном повреждении органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, однако, ее выраженность не всегда коррелирует с тяжестью поражения. Встречаются как небольшие надрывы, сопровождающиеся профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.

При открытых повреждениях чем рана ближе к почечной ножке, тем выше риск нарушения целостности крупных сосудов и тем больше область инфаркта почки с последующим нагноением почечной ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы в отсутствие операции влечет за собой мочевую инфильтрацию и флегмону забрюшинного пространства, при сопутствующем повреждении брюшной полости развивается перитонит.

Диагноз устанавливается врачом-урологом, подтверждается на основании клинических признаков, анализа мочи, МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери осуществляется контроль уровня гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации различных специалистов: травматолога, абдоминального хирурга и пр.

При закрытых травмах, не сопровождающихся гемодинамическими нарушениями, обычно проводятся консервативные мероприятия. При открытых повреждениях консервативная терапия возможна лишь при изолированных ранах, нанесенных холодным оружием, в случае, если состояние пациента остается удовлетворительным, а гематурия незначительна и носит кратковременный характер. Пациентам назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки являются нестабильная гемодинамика, пульсирующая и нарастающая гематома. К числу относительных показаний к операции относятся тяжелые повреждения, экстравазация больших количеств мочи, выявление крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания травмированной почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, удаление части почки или ушивание разрыва почки. В отдельных случаях возможна малоинвазивная операция – эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.

источник

Травмы внутренних органов случаются не так редко как хотелось бы, достаточно неудачно упасть на улице или при спуске с лестницы. Ушиб почки легко получить при неудачном падении или во время занятий спортом. Травма этого парного органа весьма болезненна и опасна для здоровья, поэтому важно вовремя оказать помощь, начав терапию. Итак, какие бывают последствия травмы, и как лечить поврежденные почки?

К наиболее распространенным причинам ушибов почек относятся:

Почки защищены от физических воздействий ребрами и мышцами, однако одна из почек (левая), обычно располагается ниже по сравнению с правой. Именно она чаще всего травмируется, поскольку меньше защищена. Но для ребенка риски получить травму намного выше, поскольку из-за еще не развитого мышечного каркаса почки более подвижные.

Часто достаточно относительно небольшого воздействия извне, чтобы травмировать почку. В зоне риска также люди с почечными заболеваниями или патологиями в развитии этого органа.

Травма почки усиливается тем, что во время удара орган ударяется о жесткие ребра или позвоночник, это создает дополнительные повреждения. В зависимости от силы удара открываются многочисленные кровоизлияния внутрь почечных тканей. Кроме того, если воздействие было слишком сильным, это приводит к повреждению чашечек или многочисленным кровоизлияниям. Смотря в какую часть и под каким углом пришел удар, могут быть травмированы разные области:

Первый признак ушиба — это боль. Почки — крайне чувствительный парный орган, при травме болезненные ощущения возникают практически мгновенно. Боль часто очень сильная, резкая, ее сложно терпеть. Кроме ярко выраженного болевого синдрома, при травме могут быть следующие симптомы:

1. Ухудшение самочувствия.
2. Гематурия. Кровь в моче один из верных признаков травмы почек. По количеству сгустков определяется интенсивность повреждения, в ряде случаев кровь обнаруживается только под микроскопом. Если же травма серьезная, моча будет красной, что, конечно, трудно оставить без внимания. При макрогематурии заметно учащается пульс у пострадавшего. Гематурия проявляется в первый же день после удара, либо позже. Если кровотечение в околопочечной клетчатке, кровь в анализах мочи может не наблюдаться.

Боль и отек в поясничном отделе. При сильном ударе возникают гематомы внутри почечных тканей или брюшной полости.

Боль может локализоваться не только в районе почек, но и в животе или в паху. Она почти не беспокоит поначалу, но со временем становится сильнее. Боль носит тупой или колющий характер, может периодически исчезать и появляться вновь через некоторое время.

Пульс и артериальное давление почти всегда остаются в пределах нормы. Однако из видимых признаков у больного можно заметить бледность кожи. Сам пострадавший нередко жалуется на тошноту или рвоту.

Повышенная температура тела. Этот показатель может варьироваться от 37°C.

В районе поясницы пациент чувствует напряжение в мышцах, а при надавливании возникает боль.

Даже незначительное воздействие на нижнюю область ребер отдается болью.

Пациент испытывает проблемы во время мочеиспускания — боль и слишком частые позывы в туалет.

Кроме перечисленных признаков, могут проявляться более редкие симптомы:

• ощущение слабости по всему телу,
• бледнеет не только кожа, но и слизистые,
• сильное шоковое состояние,
• парез кишечника,
• ощущение вздутого живота.

Если появились осложнения травмы, или есть серьезные повреждения органов, находящихся рядом с почками, может развиться перитонит. Если причиной травмы почки стал сильный удар или падение, ей часто сопутствуют переломы ребер, ушибы печени.

Ушиб почки при падении или по другой причине делится на три степени. Для каждой из них характерны свои отличительные симптомы. Именно по интенсивности этих признаков и наличию осложнений, врач после диагностики определяет степень повреждения органа. Тяжелую степень повреждений и ее результаты можно обнаружить только в ходе обследований, визуально она не определяется.

При легкой степени ушиба практически нет значимых изменений в самочувствии. Отсутствуют отеки и кровоизлияния, если проявляется гематурия, то она кратковременная или незначительная. Боль умеренная, возможно лечение в домашних условиях, оперировать больной орган не потребуется.

Для травмы средней степени характерны:

• следы крови в урине,
• низкое АД,
• учащение пульса,
• трудности при мочеиспускании,
• видимая гематома в районе поврежденной почки,
• боль, отдающая в таз и половые органы,
• закупорка мочевыводящих путей.

При средней стадии ушиба боль может почти не ощущаться, подобная травма требует наблюдения и лечения в больничных условиях.

Ушиб почек тяжелой степени крайне опасен, если вовремя не принять меры, возможен даже летальный исход. Такая травма требует срочной госпитализации и хирургического вмешательства, только это поможет избежать серьезных последствий для жизни пациента. Для такого состояния характерны:

• сильная боль,
• шоковое состояние,
• длительная макрогематурия,
• тошнота, рвотные позывы,
• бледность кожи и слизистых,
• липкий пот,
• закупорка мочеточника,
• кровоизлияние в ткани почки или в живот,
• синдром «острого живота».

Чаще всего самые тяжелые травмы почек возникают как следствие падения с большой высоты или автомобильной аварии.

Чтобы точно установить степень повреждения почек, нужно проходить следующие обследования:

• анализ мочи и крови,
• УЗИ,
• урография,
• рентгенограмма внутренних органов,
• КТ или МРТ.

Потребуется обследование не только пострадавшей почки, но и органов и костей вокруг. Это важно, поскольку позволяет вовремя выявить сопутствующие травмы — переломы, повреждения соседних органов, наличие кровоизлияния. Именно подробный рентген позволяет избежать ложного диагноза и назначить адекватное лечение.

В ходе обследований также важно выяснить, не нарушена ли работа самих почек, нет ли нарушения кровоснабжения. Для этого врачи могут назначить ангиографию или радиоизотопное исследование.

УЗИ является одним из самых доступных и простых методов обследования. С помощью ультразвука прослеживаются изменения в структуре почечных тканей, а также можно не только выявить гематомы, но и точно определить их местонахождение.

В первое время после получения травмы важно унять болевой синдром и снять отек, если он есть. Для этих целей используются холодные компрессы со льдом или даже с замороженными продуктами. Главное, не прикладывать к месту травмы лед в чистом виде, он обязательно должен быть завернут в ткань. Однако с холодом не стоит медлить, через несколько часов после ушиба от него уже не будет никакого толка.

Через пару дней можно начинать прогревание ушибленного места. Это поможет улучшить кровоснабжение, чтобы быстрее восстановить поврежденные ткани. Для этих целей прекрасно подходят всевозможные народные рецепты компрессов:

Уксусная мазь. Для приготовления этого средства следует смешать уксусную кислоту, любое растительное масло и воду в одинаковых пропорциях. В готовой смеси следует промокнуть ткань и приложить ее к ушибленной зоне. Для теплового эффекта компресс нужно дополнительно накрыть целлофаном и замотать теплым шарфом или шалью.

Компресс из Лопуха. Средство изготавливается на основе корня Лопуха (75 г) и растительного масла (200 мл). Смесь должна настояться в течение суток, а перед тем как накладывать компресс, мазь нужно прогреть. Для компресса используется хлопковая ткань, тщательно смоченная в готовой смеси. Как и в предыдущем случае, после наложения компресса, поврежденное место нужно замотать целлофаном и держать в тепле.

Компрессы из травяных отваров. Лекарственные травы следует применять осторожно, предварительно убедившись в отсутствии аллергии. Чаще всего для приготовления отвара используется смесь разных трав (Аир болотный, почки березы, дубовая кора). Для приготовления лекарственного средства для компресса достаточно столовой ложки сушеных трав и стакана кипятка.

Спиртовые растирания. Настойки на травах применяются для растирания травмированной области. Это помогает улучшить кровоснабжение.

Также важно находиться в покое, желательно некоторое время и вовсе соблюдать постельный режим. Чтобы не создавать лишнюю нагрузку на почки, придется сесть на диету, исключив из питания продукты, богатые белком — мясо, потроха, бобовые, орехи.

При средней степени травмы нельзя заниматься самолечением, в этом случае потребуется пройти курс в стационаре под наблюдением специалистов. Чтобы устранить боль, в вену или мышцу вводятся спазмолитики и анальгетики. Для лечения назначаются соответствующие препараты, а сам больной должен пребывать в полном покое. Регулярное наблюдение врачей необходимо, чтобы вовремя отследить возникновение осложнений. Если больной не может самостоятельно ходить в туалет, ему понадобится катетер.

Срочное хирургическое вмешательство потребуется при:

• тяжелых повреждениях,
• отмирании почечных тканей,
• обилии крови в моче,
• отсутствии эффекта от медикаментозного лечения,
• невозможности определения степени повреждения почки.

В период терапии и восстановления не рекомендуется много пить, чтобы не нагружать больные почки, а также снизить на время физические нагрузки. Электрофорез и тепловое воздействие позволяют быстрее восстановиться после полученной травмы.

В большинстве случаев сильные ушибы почек идут вместе с повреждениями соседних внутренних органов. Самыми частыми осложнениями являются:

• травмы легких и кишечника,
• повреждения печени,
• отрыв сосудистой ножки,
• отрыв лоханки или мочеточника,
• перитонит.

Перитонит опасное осложнение, которое при отсутствии квалифицированной помощи приводит к смерти пострадавшего. Чтобы спасти жизнь человеку, важно неотложно вызвать скорую помощь, медлить нельзя. Не менее опасен разрыв почек. Причиной такой серьезной травмы является прямой удар по органу, сдавливание или сильный ушиб. Разрыв происходит из-за того, что почка оказывается зажатой между ребрами и позвоночником. В результате происходит повышение давления внутри органа и как следствие разрыв.

Профилактики, которая могла бы на 100% предотвратить возможные травмы почек, не существует в принципе. Чтобы минимизировать риски необходимо тщательно следить за своей активностью и быть осторожным. Следует избегать ушибов спины, стараться не падать, соблюдать технику безопасности при занятии спортом. Если травма все-таки произошла, стоит пройти диагностику, чтобы выявить степень повреждений. Важно тщательно следить за детьми, они подвижны и активны, любят бегать, везде лазить и прыгать, поэтому риск травм повышается.

Травмы почек нередко приводят к серьезным осложнениям, поэтому при ушибах не стоит надеяться, что все пройдет само. Важно не заниматься самолечением и обязательно обратиться к врачу. В ходе обследований будет выявлена степень повреждения органа и назначено надлежащее лечение. Сколько оно продлится зависит от травмы.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Почки в связи с их анатомическим положением в определённой степени защищены от внешнего воздействия. Однако они нередко повреждаются при травмах живота, поясничной области и эабрюшинного пространства, причем до 70-80% их повреждений сочетаются с повреждениями других органов и систем. В урологии в основном встречаются изолированные травмы и повреждения почек.

Пострадавших с сочетанными повреждениями чаще направляют в общехирургические отделения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Огнестрельные повреждения (ранения) почек встречаются преимущественно и военное время. По данным опыта Великой Отечественной войны они составляли 12.1% по отношению ко всем ранениям мочеполовых органов. В последующих военных конфликтах отмечено увеличение числа ранений почек в 2-3 раза, что, по-видимому, связано с изменением характера огнестрельного оружия. Главная особенность современных огнестрельных повреждений — образование полости по ходу раневого канала, значительно превышающей диаметр ранящего снаряда с обширной зоной разрушения и некроза, при этом частота сочетанных повреждений превышает 90%.

Среди пациентов урологических стационаров мирного времени на долю больных с закрытыми повреждениями почек приходится 0,2-0,3%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Механизм повреждения почки может быть различным. Имеют значение сила и направление удара, место его приложения, анатомическое расположение почки и её топографическое взаимоотношение с XI и XII рёбрами, позвоночником, физические свойства почки, развитие мускулатуры, подкожного жирового слоя и паранефральной клетчатки, степень наполнения кишечника, величина внутрибрюшного и забрюшинного давления и т.д. Разрыв почки происходит либо вследствие прямой травмы (ушиб поясницы, падение на твёрдый предмет, сдавливание тела), либо от непрямого воздействия (падение с высоты, ушибы всего тела, прыжки). Взаимодействие этих факторов может вызвать сдавливание почки между рёбрами и поперечными отростками поясничных позвонков, а также гидродинамическое воздействие за счёт повышения давления жидкости (кровь, моча) в почке.

При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидро- и пионефроз, аномалии развития почек) повреждение органа происходит при незначительных по силе ударах — так называемый самопроизвольный разрыв почки, чаще всего он обусловлен травмой живота или поясничной области.

К особому виду закрытых повреждений почек относят случайные их повреждения во время инструментальных исследований верхних мочевыводящих путей: перфорация почечной лоханки, чашечки с проникновением мочеточникового катетера, петли и других инструментов в паренхиму почки, околопочечную клетчатку: надрывы слизистой оболочки чашечки в области форниксов вследствие введении в лоханку избыточного количества жидкости пол большим давлением во время выполнения ретроградной пиелоуретрографии.

Разработка н внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику привели к появлению особого вида закрытых повреждений почек, к которым относится ударно-волновая ДЛТ.

Механизм травмы обусловлен кратковременным воздействием на почку высокого положительного (свыше 1000 атм.) и низкого отрицательного (-50 атм.) давления. В зависимости от исходного состояния почки (острый пиелонефрит, сморщенная почка, снижение функций почки и другие особенности) повреждения органа могут наступить и при незначительных энергиях ударной волны. При использовании высоких энергий выраженность повреждения прямо пропорциональна количеству ударно-волновых импульсов на почку. При использовании оптимальных параметров ДЛТ она может быть приравнена по тяжести травмы к ушибу почки без повреждения капсулы и клеточных структур почки. В то же время при определённых условиях (дефокусировка электродов в 1 фокусе, сморщенная почка, острый пиелонефрит и другое) могут возникать интраренальные. субкапсулярные и паранефральные гематомы. что свидетельствует о тяжёлом травматическом повреждении. Патологическая анатомия

Анатомические изменения в повреждённой почке могут быть от незначительных кровоизлияний в паренхиме до полного её разрушения. При разрыве фиброзной капсулы кровь изливается в околопочечную клетчатку, имбибируя её с последующим формированием гематомы. В тех случаях, когда разрывы и трещины почечной паренхимы достигают чашечек и лоханки, образуется урогематома. Она развивается и тогда, когда повреждены паренхима и фиброзная капсула без повреждения чашечек почек или лоханки.

Деление повреждений почки на вышеуказанные группы не исчерпывает всех возможных их вариантов.

В практике чаще всего наблюдают относительно лёгкие повреждения. Редко встречается полное размозжение почки; повреждение сосудистой ножки почки при закрытой травме — крайне редкое клиническое наблюдение. Изолированная травма почки, по данным Н.Г. Зайцева (1966). имела место у 77,6% пострадавших. У остальных было отмечено сочетание повреждения почки с повреждениями других органов: рёбер, поперечных отростков позвонков, органов брюшной полости и грудной клетки.

Травматическое повреждение почки может быть и без явного нарушения целости органа. В этих случаях при гистологическом исследовании обнаруживают морфологические признаки нарушения кровообращения и дистрофические изменения в паренхиме. Функциональные же нарушения при таком повреждении почки могут быть выражены даже в большей степени, чем при явных её разрывах.

Причины и условия возникновения открытых повреждений почек различны. Особенно тяжёлые повреждения почек наблюдают при их ранении современным огнестрельным оружием. Это связано со сложным строением раневого канала, обширностью зоны поражения тканей около раневого канала, частым сочетанным поражением нескольких смежных областей, а нередко и множественностью повреждений (до 90%). Такие ранения часто осложняются травматическим шоком (около 60%) и массивной кровопотерей. Возросшая кинетическая энергия ранящих снарядов, особенно от минно-взрывного оружия, привела к возрастанию частоты непрямых повреждений почек при ранении близлежащих органов.

При изучении повреждений почек в военных конфликтах с использованием современного огнестрельного оружия определена частота различных типов ранений: сквозные ранения — 31,8%, размозжение почки — 27%, ушиб — 23% ранения сосудистой ножки — 9,5%, касательные ранения — 16,8%, слепые ранения — 0,8%

Патологическая анатомия. При огнестрельных ранениях почки современным оружием вокруг раневого канала, ширина которого значительно превышает диаметр снаряда, образуется зона кровоизлияний, мелких трещин и обширного некроза. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови и инородными телами. Большинство огнестрельных ранений почек с полным основанием можно отнести к тяжёлым. Довольно часто (27%) встречается полное размозжение органа или тяжёлые ушибы почек (23%). Особенно тяжёлыми бывают ранения из дробового ружья. При повреждении чашечно-лоханочной системы кровь и моча изливаются через раневой канал в окружающие ткани, брюшную и (реже) грудную полость, а также наружу. Отрыв почки от сосудистой ножки не всегда приводит к смертельному кровотечению, поскольку внутренняя оболочка артерии вворачивается в просвет сосуда.

Ножевые раны чаще имеют вид линейных разрезов, которые могут располагаться как радиально, так и в поперечном направлении по отношению к почечным сосудам. Последнее обстоятельство имеет определённое значение для выбора объёма и характера оперативного вмешательства. Чем ближе ранение к почечной ножке, тем больше опасность повреждения крупных сосудов и больше зона инфаркта с последующим его нагноением и расплавлением. При повреждении лоханки, чашечек, мочеточника при невыполнении оперативного пособия наступает мочевая инфильтрация с развитием флегмоны забрюшинной клетчатки, а при ранениях, проникающих в брюшную полость, — перитонит. При благоприятном течении, особенно после своевременно выполненной операции, в течение ближайших 4-5 сут уже чётко видно отграничение участков некроза, происходит пролиферация мезенхимальных клеток и развивается молодая соединительная ткань. Созревание последней приводит к образованию фиброзного рубца. В ряде случаев формируется мочевой свищ, который при отсутствии препятствий к оттоку мочи естественным путём со временем может самостоятельно закрыться.

Для повреждений мочевых органов характерно тяжёлое состояние пострадавших, обильное кровотечение, выраженные боли, часто выделение мочи в окружающие ткани, расстройство мочеиспускания и нарушение функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений.

Клинические проявления повреждения почек разнообразны и зависят от вида и степени его тяжести. Для повреждения почки характерна триада клинических симптомов: боль в поясничной области, её припухлость, гематурия.

Боль в поясничной области отмечают 95% больных при изолированных повреждениях и все пострадавшие при сочетанной травме. Боль возникает в результате повреждения тканей и органов, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, ишемии её паренхимы, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой, закупорки мочеточника сгустками крови. По характеру боли могут быть тупыми, острыми, коликообразными с иррадиацией в паховую область. Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины повышение температуры тела нередко становятся причиной диагностической ошибки.

Припухлость в поясничной или подрёберной области обусловлена скоплением кров (гематома) или крови вместе с мочой (урогематома) в околопочечной или забрюшинной клетчатке Она обычно наблюдается не более чем у 10% пострадавших. Вместе с тем некоторые клиницисты отмечают наличие припухлости в поясничной области у 43,3% наблюдавшихся больных. Большие гематомы или урогематомы могут распространяться от диафрагмы до таза по ретроперитонеаной клетчатке, а спустя 2-3 нед их можно определить даже в мошонке и на бедре.

Самый существенный, характерный и частый признак повреждения почки — гематурии.

Мажрогематурию регистрировали при закрытых повреждениях почки во время Великой Отечественной войны в 50-80% случаев, в современных военных конфликтах гематурия имела место в 74% случаев. Микрогематурию выявляют почта у всех больных: она может отсутствовать при лёгких повреждениях и, наоборот при крайне тяжёлых, в частности при отрыве почки от сосудов и мочеточника. Продолжительность гематурии и её интенсивность могут быть различными. Обычно она длится 4-5 сут, а в отдельных случаях до 2-3 нед и более. Вторичная гематурия, наблюдаемая у 2-3% больных и появляющаяся спустя 1-2 нед и более после травмы, обусловлена гнойным расплавлением тромбов и отторжением инфарктов почки.

Помимо перечисленных симптомов, при повреждении почки можно наблюдать и нетипичные, но важные для постановки диагноза признаки: дизурию вплоть до полной задержки мочеиспускания вследствие тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками, боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, нарушения функций ЖКТ, признаки внутреннего кровотечения, лихорадку в результате развития посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы.

Интенсивность клинических проявлений закрытых повреждений почек позволяет разделить их на 3 степени тяжести, что важно для составления правильного плана обследования и лечения.

Тяжесть морфо-функциональных нарушений в паренхиме почки после закрытых травм и огнестрельных ранений определяется внешними условиями в момент их получения (характер боевых действий, природные условия), видом и энергией ранящего снаряда, сроками и объёмом оказания медицинской помощи. Степень нарушения функции повреждённой почки соответствует выраженности морфологических изменений в течение всего посттравматического периода. Морфо-функциональные изменения в почках завершаются через 4-6 мес посттравматического периода. При повреждениях лёгкой степени происходит восстановление повреждённых структур почки с потерей 1-15% функционирующей паренхимы. Повреждение почки средней степени тяжести влечет за собой потерю до 30% функционально активной паренхимы. Повреждение почки тяжёлой степени сопровождается необратимыми дегенеративно-дистрофическими изменениями до 65% паренхимы.

К лёгкой степени следует относить повреждения почки, когда общее состояние пострадавшего нарушено мало, имеют место умеренные боли в пояснице, кратковременная незначительная макро- или микрогематурия, околопочечная гематома отсутствует, признаков раздражения брюшины нет. Этот вид повреждения обозначают как ушиб почки.

Труднее клинически выделить повреждения почки средней степени тяжести. У пострадавших со средней степенью тяжести общее состояние из удовлетворительного сравнительно быстро переходит в состояние средней тяжести.

При этом пульс учащается, артериальное давление снижается, гематурия выражена и продолжает увеличиваться. Скопление сгустков крови в мочевом пузыре может нарушать акт мочеиспускания, вплоть до острой его задержки.

Под кожей в местах ссадин у части больных отчётливо заметна гематома. Боль в месте травмы незначительна, у большинства пострадавших иррадиирует в нижнюю часть живота, в паховую область, половые органы. Обтурация мочеточника сгустками крови может вызвать почечную колику на стороне повреждения. Повреждения живота и почки, околопочечная гематома (урогематома) вызывают защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляются признаки раздражения брюшины, кишечный метеоризм, признаки.

В ближайшие 1-3 сут вырисовывается чёткая картина развития болезни в направлении улучшения, ухудшения или относительно стабильного течения Для улучшения характерны смена общего состояния средней тяжести на удовлетворительное. восстановление стабильного пульса и артериального давления, прогрессивное уменьшение гематурии, околопочечная гематома в размерах не увеличивается, исчезают вздутие кишечника и признаки раздражения брюшины. При ухудшении клинического течения возникают симптомы, характерные для повреждения почек тяжёлой степени.

При тяжёлых повреждениях на первый план выступают коллапс и шок, наблюдают сильные боли в пояснице, профузную и длительную макрогематурию; урогематома в поясничной области и симптомы внутреннего кровотечения имеют тенденцию к нарастанию, нередки сочетания повреждений почек с органами брюшной и грудной полости, скелета (переломы рёбер, позвоночника, таза).

[16], [17], [18]

Открытые повреждения (ранения) почек по клиническим проявлениям, принципам диагностики и лечения во многом схожи с закрытыми. Основные симптомы ранений почек — боль в области раны, гематурия, урогематома, локализация раны и направление раневого канала, истечение мочи из раны. Последний симптом, хотя и самый достоверный, редко встречается в ранние сроки после ранения (в 2,2% случаев). При подозрении на ранение почки можно использовать методику с реактивом Несслера с целью определения мочи в кровянистых выделениях из раны. Урогематому при ранениях почек наблюдают реже, так как при сочетанных ранениях кровь и моча поступают в брюшную и плевральную полости.

Боль в поясничной области бывает различной интенсивности и зависит от состояния раненого и степени повреждения не только почки, но и других органов. Боль обусловливает защитное напряжение мышц живота, причём чем раньше оно появляется и чем сильнее выражено, тем больше оснований заподозрить одновременное повреждение органов брюшной полости.

Гематурия, так же как и при закрытых повреждениях, — ведущий и самый частый симптом ранения почки. Она наблюдается, по данным разных авторов. в 78,6-94,0% случаев. Кровь в моче появляется довольно быстро после ранения; уже при первом мочеиспускании или при катетеризации мочевого пузыря в моче содержится большое количество кровяных сгустков, что может привести к тампонаде мочевого пузыря и задержке мочеиспускания. По степени гематурии нельзя судить о виде и объёме разрушения раненой почки. Наоборот, самые тяжёлые ранения области ворот почки могут совсем не сопровождаться появлением крови в моче вследствие разрыва сосудов почечной ножки, а небольшие надрывы почечной паренхимы порой ведут к профузной гематурии.

Обширные разрушения органов, значительная кровопотеря приводят к тяжелому (31%) и крайне тяжёлому (38%) состоянию раненых с развитием шока (81,4%).

Распределение раненых по степени тяжести повреждений иное, чем при закрытых повреждениях почек: тяжёлые и средней степени тяжести повреждения почек составляют около 90%.

Клинические проявления зависят от тяжести повреждения и характера присоединяющихся осложнений, которые наблюдают у половины больных этой группы.

Все осложнения при повреждениях почек делят на ранние и поздние, временной интервал между которыми составляет 1 мес

К ранним осложнениям относят шок, внутреннее кровотечение, в том числе вторичное, забрюшинную гематому, мочевые затеки, околопочечный абсцесс и другие инфекционные процессы, перитонит (первичный или ранний), пневмонию, сепсис, мочевой свищ, артериальную гипертензию, уриному.

Мочевые затёки образуются при закрытых повреждениях почек, когда забрюшинное пространство сообщается с мочевыми путями. В местах нарушения целости верхних мочевыводящих путей моча вместе с кровью (урогематома) проникает в околопочечную или околомочеточниковую жировую клетчатку и в этих местах скапливается, образуя полости различных размеров. При повреждении чашечно-лоханочной системы и тканей почки околопочечная урогематома может образоваться сравнительно быстро, достигая значительных размеров. Незначительные повреждения сосудов приводят к обильному пропитыванию кровью околопочечной жировой клетчатки и образованию гематом. Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов (редко) или при значительном некрозе и расплавлении жировой клетчатки — к мочевым флегмонам, перитониту (вторичному), уросепсису (чаще).

Среди поздних осложнений заслуживают внимания инфекции, вторичное кровотечение, образование артериовенозных фистул, гидронефроз, артериальная гипертензия, травматический пиело- и паранефрит, мочевые почечные свищи, камни мочевыводящих путей, сдавливание мочеточника, травматические кисты почек и пионефроз.

Почечная недостаточность грозное осложнение повреждения почек, она может развиться как в ранние, так и в поздние сроки после травмы. Её причиной могут быть повреждение не только обеих почек, но и одной (в том числе единственной) почки, закупорка или сдавление извне мочеточников, острый двусторонний пиелонефрит, а также односторонний пиелонефрит, осложнённый бактериемическим шоком, глубокие и обширные гнойно-воспалительные процессы в забрюшинной клетчатке.

Вероятность возникновения урологических осложнений при различных степенях тяжести повреждений почки следующая: лёгкая степень — 0-15%, средняя -38-43% и тяжёлая — 100%.

Частота возникновения артериальной гипертензии после повреждения почки составляет 5-12%. На ранних сроках гипертензия бывает обусловлена околопочечной гематомой, которая сдавливает почечную паренхиму. Обычно артериальная гипертензия развивается спустя 2-3 сут после травмы и самостоятельно проходит в течение 7-50 сут (в средне 29 сут). В случае если спустя несколько месяцев гипертензия не проходит, то ее пр чина, по всей видимости, наличие стойко ишемизированного участка паренхима

На поздних сроках причиной гипертензии могут быть артериовенозные свищи. Вторичное почечное кровотечение обычно наблюдают в течение 21 сут после травмы.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Результаты лечения повреждений мочевых органов во многом определяет эффективность ранней диагностики и правильно выбранные методы лечения. При оказании помощи пострадавшим с повреждениями почек важно единое понимание сущности возникшего патологического процесса, единая тактика при выборе метода лечения и путей его реализации. Во многом осуществлению этого единства помогает классификация повреждений почек.

Механические повреждения почек по их типу подразделяют на две группы: закрытые (тупые или подкожные) и открытые (проникающие или ранения). Среди последних выделяют пулевые, осколочные, колющие, режущие и др. В зависимости от характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанными, а от числа повреждений — одиночными или множественными. Почка — парный орган, поэтому при травме необходимо выделять сторону повреждения: левостороннее, правостороннее и двустороннее. Необходимо также указывать область повреждения почки верхний или нижний сегмент, тело, сосудистая ножка. Повреждения, в зависимости от тяжести, могут быть лёгкими, средней тяжести или тяжёлыми, с наличием осложнений и без них.

По виду травмы почки закрытые повреждения подразделяют на ушибы без нарушения фиброзной капсулы; разрывы паренхимы почки, не достигающие чашечек и почечной лоханки; разрывы паренхимы почки, проникающие в чашечки и почечную лоханку; размозжение почки; повреждение сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника.

Среди врачей наиболее распространена классификация H.A. Лопаткина (1986). Закрытые повреждения почки он делит на 7 групп в зависимости от характера и имеющихся травматических изменений в почке и окружающей паранефральной клетчатке.

К первой группе относят особый вид повреждения, встречающийся довольно часто, — ушиб почки, при котором отмечают множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического её разрыва и субкапсулярной гематомы.

Для второй группы характерны повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки. В паранефральной клетчатке обнаруживают гематому чаше в виде имбибиции кровью.

К третьей группе повреждений относят подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки. Обычно присутствует большая субкапсулярная гематома. Около места разрыва в паренхиме выявляют множественные кровоизлияния и микроинфаркты.

Четвёртую группу составляют более тяжёлые травмы, для которых характерны разрывы фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением на лоханку или чашечки. Столь массивное повреждение ведёт к кровоизлиянию и затёкам мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы. Клинически подобные повреждения характеризуются профузной гематурией.

Пятая группа повреждений почки — это исключительно тяжёлые травмы, характеризующиеся размозжением органа, при которых нередко повреждены и другие органы, в частности органы брюшной полости.

К шестой группе относят отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки, которое сопровождается интенсивным кровотечением и может привести к смерти пострадавшего.

Седьмую группу составляют контузии почки, возникающие при ДЛТ и других видах травм.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

• По виду ранящего снаряда:
  • огнестрельные (пулевые, осколочные, повреждения почек при минно-взрывной травме);
  • неогнестрельные.
• По ходу раневого канала:
  • слепые:
  • сквозные;
  • касательные.
• По характеру повреждений:
  • ушиб;
  • ранение;
  • размозжение почки;
  • ранение сосудистой ножки.

Комитетом классификации повреждений органов Американской ассоциации хирургии травм в 1993 г. предложена классификация повреждений почек, согласно которой травмы разделяют на 5 степеней.

Эта классификация основана на данных КТ или прямого осмотра органа во время операции. В зарубежных исследованиях и публикациях последних лет за основу берут именно эту классификацию. Ее преимущество — возможность более точного определения необходимости оперативного вмешательства (нефрэктомии или реконструкции).

Классификация повреждений почек по Американской ассоциации хирургии травм

Сотрясение Микроскопическая или выраженная гематурия, данные урологического исследования нормальные Гематома Субкапсулярная, не нарастающая, разрыва паренхимы нет Гематома Ограничена забрюшинным пространством Разрыв Разрыв коркового слоя паренхимы менее 1 см без экстравазации мочи Разрыв Кортикомедулярный разрыв паренхимы, сообщение с собирательной системой Сосудистый Разрыв сегментарной артерии или вены с ограниченной гематомой, почечный разрыв тромбоз сосудов

Необходимо выяснить наличие преморбидных заболеваний (гидронефроз нефролитиаз, кистозные и опухолевые заболевания почек), при которых повреждение почки происходит легче и протекает тяжелее. Хорошо известен эксперимент, когда брали трупную почку и бросали её с высоты 1,5 м и с ней ничего не происходило. Если же заполняли лоханку жидкостью, перевязывали мочеточник и бросали почку с той же высоты — наблюдали множественные разрывы паренхимы. Данный эксперимент наглядно показывает большую подверженность повреждению гидронефротически изменённой почки.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Лабораторные исследования должны включать определение гематокрита и общий анализ мочи. Поскольку выраженность гематурии не коррелирует с тяжестью поражения почек, часто для определения степени повреждения почек и выявления сопутствующей внутрибрюшной травмы и осложнений, включая забрюшинную гематому и мочевые затеки, применяют КТ с контрастным усилением. При тупой травме у пациентов с микрогематурией возможны ушибы почек либо минимальные разрывы, но они почти никогда не требуют визуализации и хирургического лечения. Выполнение КТ обязательно в следующих случаях:

• падение с высоты;
• автотравма;
• макрогематурия;
• микрогематурия с артериальной гипотензией;
• гематома боковых отделов живота.

При проникающей травме КТ показано всем пациентам с гематурией, независимо от ее степени. В отдельных случаях ангиография показана для оценки персистирующего или длительного кровотечения с выполнением, при необходимости, селективной артериальной эмболизации.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

На основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков обычно устанавливают факт повреждения почки. Вместе с тем определение вида и характера повреждения нередко представляет известные трудности и возможно лишь после детального урологического обследования. В каждом случае используют различные методы обследования больного в зависимости от показаний и конкретных возможностей лечебного учреждения.

[44], [45], [46], [47], [48]

Общие принципы обследования больного с подозрением на ранение почки такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа.

Необходимо только иметь в виду, что тяжесть состояния раненого не позволяет использовать многие диагностические методы: внутривенная урография во всех её вариантах, хромоцистоскопия. радиоизотопные методы малоинформативны у раненых в состоянии шока. Раненому в таком состоянии вообще противопоказана всякая трансуретральная диагностика.

Так же как и при всех других травматических повреждениях, в первую очередь необходимо определить гемодинамические показатели. В случаях, когда гемодинамика нестабильна. показано оперативное вмешательство. При стабильных гемодинамических показателях возможно полное обследование пациента.

О наличии повреждений почек могут свидетельствовать гематурия (макроскопическая или микроскопическая), боли в пояснице, в боковых отделах живота и нижней части грудной клетки, припухлость (классическая триада) и кровоизлияния, а также напряжение мышц живота, переломы рёбер, сочетанные травмы органов брюшной полости, наличие огнестрельных или колото-резаных ран в нижней части грудной клетки, верхней части живота или пояснице, переломы остистых отростков позвонков.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

При повреждениях почки средней степени тяжести гематурию обнаруживают в 98% наблюдений. Однако даже при тяжёлых повреждениях в 4% случаев она может отсутствовать, а в 25% — гематурия может быть микроскопической. Поэтому при отсутствии видимой гематурии необходимо выполнение микроскопического или экспресс-анализа мочи для обнаружения микрогематурии (наличие 5 и более эритроцитов в поле зрения при большом увеличении).

Определение сывороточного уровня креатинина в первые часы после травмы не даёт какой-либо информации о наличии повреждения, однако его повышенный уровень может свидетельствовать о наличии преморбидных заболеваний почек.

Контроль показателей гематокрита в динамике позволяет обнаружить скрытое кровотечение. При снижении гематокрита необходимо исключить другие источники кровопотери, особенно если есть подозрение на сочетанную травму.

После ДЛТ, когда возможно травматическое воздействие ударной волны на скелетную мускулатуру и печень, в течение первых 24 ч после процедуры возможно повышение уровней билирубина, лактатдегидрогеназы, сывороточной глютамил-трансаминазы и креатининфосфокиназы. Снижение этих параметров наблюдают спустя 3-7 сут, а полную нормализацию — через 3 мес. Инструментальные методы

Всем пациентам с закрытыми повреждениями живота, поясницы или грудной клетки, у которых имеется макрогематурия или микрогематурия в сочетании с гипотонией, показана лучевая диагностика. У взрослых пациентов с микрогематурией без гипотонии вероятность наличия повреждений почек средней и тяжёлой степени ничтожно мала (0.2%), в связи с чем применение методов лучевой диагностики нецелесообразно.

Данное утверждение неприменимо к пациентам детского возраста, при проникающих повреждениях, а также при подозрениях на сочетанную травму. В этих случаях показано проведение обследования лучевыми методами. При повреждениях. полученных в результате падения с высоты, если считать показанием к обследованиям лучевыми методами только наличие макрогематурии или шок, можно упустить до 29% повреждений почек средней и тяжёлой степени. Именно поэтому в подобных случаях наличие микрогематурии и/или кровоизлияния в поясничной области — дополнительные основания для проведения таких исследований.

Специальные исследования обычно начинают с выполнения обзорной рентгенограммы области почек и экскреторной урографии при показаниях — в высокодозной и инфузионной модификациях. Помимо обычных рентгеновских снимков, через 7, 15 и 25 мин после введения контрастного вещества в вену полезно в случае отсутствия функции повреждённой почки сделать и отсроченные снимки (спустя 1,3,6 ч и более).

В настоящее время мнения исследователей о применении экскреторной урографии с целью диагностики повреждений почки резко расходятся. Диагностика повреждений почек подразумевает точное определение степени тяжести повреждения согласно классификации Американской ассоциации хирургии травм, что лучше всего выявляется при КТ с контрастированием, которая выполнима у пациентов со стабильной гемодинамикой. Экскреторная урография часто не даёт возможности определить степень повреждений и информации об их сочетаниях. Экскреторная урография может дать ложную картину отсутствия функции почки («немая почка»), если даже нет повреждения почечных сосудов. Для проведения экскреторной урографии необходимо много времени. Есть мнение, что экскреторная урография более информативна при диагностике тяжёлых повреждений. Однако также существуют данные, говорящие о том. что при проникающих повреждениях это исследование в 20% случаев может давать ложноположительную информацию, а в 80% — не даёт возможности установить правильный диагноз. Именно по этой причине экскреторную урографию нельзя считать полноценным диагностическим методом, и она не имеет большого значения при решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Совершенно иная информативность у экскреторной урографии с болюсной инъекцией контрастного вещества в количестве 2 мл/кг. которая применяется у пациентов с нестабильной гемодинамикой или в процессе оперативного вмешательства по поводу других повреждений. Выполняется один-единственный снимок (one shot IVP). У большинства пострадавших это даёт возможность выявить «большие» повреждения почек, особенно при ранениях в проекции почки и/или макрогематурии. При тяжёлых повреждениях почек экскреторная урография может выявить изменения в 90% случаев.

[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

В настоящее время большинство клиницистов обследование больного с подозрением на повреждение почки начинают с УЗИ и высоко оценивают получаемые результаты, ряд авторов не считает УЗИ полноценным диагностическим методом оценки повреждений почек, так как нормальные данные УЗИ не исключают наличия повреждений. По этой причине УЗИ следует дополнять другими методами исследования. Обычно УЗИ применяют для первичного обследования пациентов с множественной травмой, что дает возможность выявить жидкость в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, субкапсулярную гематому почки. УЗИ более эффективно для диагностики повреждений средней и тяжелой степени, при которых изменения выявляют в 60% случаев УЗИ также используют у выздоравливающих пациентов с целью динамического наблюдения. Сонографически выявляемые гематомы после сеанса ДЛТ наблюдают в 0,6% случаев.

В некоторых случаях и особенно для диагностики травматических аневризм и неполных повреждений магистральных сосудов полезно допплеровское исследование с цветным картированием.

Несмотря на изложенные факты, в литературе есть данные, что УЗИ позволяет установить правильный диагноз в 80%. экскреторная урография — в 72% случаев, а при их совместном применении правильный диагноз возможен с 98% чувствительностью и 99% специфичностью. Поэтому при подозрении на повреждение почки УЗИ — первичное скрининговое исследование, которое при гематурии дополняют экскреторной урографией.

Если эти исследования не помогают в диагностике, применяют хромоцистоскопию. По показаниям прибегают к радиоизотопной ренографии или динамической нефросцинтнграфии, КТ, МРТ, при необходимости — к почечной ангиографии как наиболее информативному методу.

В настоящее время для диагностики повреждений почек у пациентов, имеющих стабильные гемодинамические показатели, КТ — признанный «золотой стандарт». Её надо осуществлять с контрастным усилением как в нефрографической, так и в урографической фазах. Для выявления затёка мочи рекомендуют внутривенное введение 100 мл контрастного вещества со скоростью 2 мл/ ок. Сканирование производится спустя 60 с после введения контраста. КТ дает возможность определить тяжесть повреждения в 95,6-100% случаев.

С помощью КТ-ангиотрафни можно обнаружить сосудистые повреждения с частотой до 93. Магнитно-резонансная томография. МРТ — альтернативный КТ метод исследования. По сравнению с КТ она более чувствительна для выявления разрыва почки, её нежизнеспособного фрагмента, а также гематом различного расположения, однако непригодна для выявления экстравазации мочи.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

МРТ применяют как резервное исследование, если проведение КТ невозможно или имеется гиперчувствительность к контрастным веществам. Сразу после сеанса ДЛТ в почке и в окружающей её клетчатке могут развиваться кровоизлияния и отёк. При использовании литотрипторов первого поколения разные формы повреждений почки при МРТ и радионуклидном сканировании обнаруживали в 63-85% случаев.

Применяют для диагностики повреждения сегментарных или магистральных сосудов, если на основании других исследований возникло такое подозрение. Ангиография даёт возможность при выявлении подобных повреждений одновременно произвели временную селективную или суперселективную эмболизацию повреждённой артериальной ветви кровоточащего сосуда для остановки кровотечения, а при неполном разрыве магистрального сосуда — эндоваскулярное стентирование. Если КТ с контрастированием показывает отсутствие контрастирования почки, то показана ангиография для уточнения наличия сосудистого повреждения. Это особенно важно, если повреждение возникло по механизму «резкого торможения» и/или имеется гематома в воротах почки. Ангиография также показана при обнаружении пульсирующей гематомы, выявляемой при допплеровском УЗИ.

Сохраняет свою диагностическую ценность катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной пиелоуретерографии. К этому методу прибегают чаще всего на завершающем этапе диагностики и при тяжёлых повреждениях непосредственно перед оперативным вмешательством.

Таким образом, при неясности характера повреждения почки после выполнения УЗИ и экскреторной урографии предпочтение следует отдавать КТ МРТ радиоизотопным методам исследования, а в отдельных случаях и ангиографии. При долго незаживающих послеоперационных почечных свищах показана фистулография.

Наиболее характерные рентгенологические признаки повреждения почки: на обзорных рентгенограммах и томограммах — гомогенная с нечёткими границами тень и отсутствие контура поясничной мышцы на предполагаемой стороне повреждения, искривление позвоночника за счёт защитного сокращения мышц; на внутривенных урограммах — слабое и с запозданием заполнение контрастным веществом почечной лоханки и мочеточника, подкапсулярные и внепочечные затёки контрастного вещества, при тяжёлых повреждениях — отсутствие функции поражённой почки. Эти же признаки более отчётливо выявляют при высокообъёмной или инфузионной урографии, а также на ретроградных пиелоуретерограммах.

При подозрении на ятрогенное повреждение почки время инструментальных манипуляций введения контрастного вещества по мочеточниковому катетеру, стенту или петле-катетеру выявляет локализацию повреждения и распространение затёков, что способствует своевременной диагностике таких повреждений и правильному оказанию адекватной помощи.

Все инструментальные исследования проводят на фоне антибиотикотерапии. Антибиотики можно вводить как парентерально, так и вместе с контрастным веществом.

Выяснение обстоятельств и механизма травмы, оценка состояния больного, результатов физикального, лабораторного, инструментального, рентгенологического и других видов обследований позволяет с достоверностью установить сторону повреждения, характер и локализацию повреждения почки или мочеточника, функциональную способность почек, характер мочевых свищей и причины, поддерживающие их, после чего составить план лечения больного.

[72], [73], [74], [75]

Тяжесть общего состояния раненого и необходимость срочных оперативных вмешательств сводят к минимуму число исследований, необходимых для постановки точного диагноза. Однако всегда перед операцией следует, оценив объём кровопотери, выполнить при возможности обзорную рентгенограмму и экскреторную урограмму почек (желательно в нескольких проекциях) с целью одновременного выявления повреждений костей, обнаружения инородных тел и их локализации. Уточнение вида повреждения почки осуществляют уже на операционном столе.

Если же состояние раненого позволяет, следует выполнить УЗИ и радиоизотопное исследование, в ряде случаев — почечную артериографию. Почечную селективную ангиографию считают лучшим методом диагностики при повреждении почек даже у больных, находящихся в шоке, когда другие методы исследования малоинформативны. Эмболизация повреждённых артерий вслед за ангиографией обеспечивает остановку кровотечения, позволяет более успешно бороться с шоком, провести более детальное обследование раненого и приступить к операции в оптимальных условиях.

Больного госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение лечебного учреждения. Без крайней необходимости переводить его в урологический стационар не следует, чтобы обеспечить покой и исключить опасность длительной транспортировки. Для консультации или участия в операции целесообразно пригласить специалиста-уролога.

[76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Большинство урологов придерживаются консервативного метода лечения закрытых повреждений почек, которое в целом можно осуществлять в 87% случаев.

При изолированных закрытых повреждениях почек лёгкой и средней степени тяжести, если имеются стабильные гемодинамические показатели и отсутствуют другие показания к оперативному лечению, можно ограничиться динамическим наблюдением или консервативной терапией, а при лёгкой травме почки лечение нередко может сводиться только к наблюдению за пострадавшим.

В частности, консервативное лечение изолированных повреждений почек проводят, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Оно подразумевает назначение строгого постельного режима в течение 10-15 сут, контроль показателей гемодинамики и гематокрита, профилактическое парентеральное введение антибиотиков и уроантисептиков. применение болеутоляющих, кровоостанавливающих, предупреждающих развитие грубых рубцов и сращений препаратов |гиалуронидаза (лидаза), глюкокортикоиды]. Такое лечение проводят до исчезновения гематурии; оно успешно у 98% больных.

Постоянное врачебное наблюдение позволяет контролировать ход лечения с тем, чтобы при необходимости можно было немедленно провести открытое оперативное вмешательство. Необходимо помнить о возможности «двухфазных» разрывов почки.

Вместе с тем в последнее десятилетие наметилась тенденция к оперативной активности при одновременном расширении показаний к органосохраняющим операциям. При сочетанных повреждениях почки все урологи едины во мнении, что,. как правило, показано оперативное лечение.

При закрытых повреждениях почек, возникших при инструментальных манипуляциях, вначале проводят консервативное лечение. При перфорации стенки лоханки и/или чашечки прекращают дальнейшее обследование больного, вводят по катетеру раствор антибиотика и катетер извлекают. Больному назначают постельный режим, кровоостанавливающие препараты, антибиотики, холод на поясничную область или на живот по ходу мочеточника, а в последующие дни — тепло. В случае быстрого увеличения гематомы (урогематомы) в поясничной области или в животе на стороне повреждения при интенсивной макрогематурии, при ухудшении общего состояния больного показаны люмботомия с ревизией повреждённой почки или иные операции с целью обнажения забрюшинного пространства.

Исследования показывают, что при изолированном повреждении почки средней степени тяжести изначально консервативное лечение приводит к более низким показателям потери органа и необходимости переливания компонентов крови, чем оперативное лечение. Вероятность развития посттравматической гипертензии одинакова в обоих случаях.

Обнаруживаемое при КТ периренальное скопление жидкости (кровь), связанное с дистанционной ударно-волновой литотрипсией, может самостоятельно рассосаться в течение нескольких суток и недель, а субкапсулярные гематомы — от 6 нед до 6 мес. Временное снижение почечной функции наблюдается в 30% случаев после литотрипсии, что можно предотвратить применением нифедипина и аллопуринола.

Консервативное лечение допустимо лишь в отдельных случаях: при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение этих пострадавших проводят по тому же плану, как и при закрытых повреждениях почек.

[86], [87], [88]

Перкутанное дренирование параренальной гематомы или урогематомы производят по строгим показаниям и осуществляют под контролем УЗИ или КТ.

Цель данной манипуляции — эвакуация гематомы, сокращение сроков лечения, а также снижение риска ранних и поздних осложнений.

Эндоскопическое дренирование почки с помощью внутреннего стента осуществляют при повреждениях средней степени тяжести, его цель — уменьшение экстравазации мочи и/или ликвидация нарушения оттока мочи. Обычно стент удаляют через 4 нед. У пациентов со стабильной гемодинамикой при повреждении сегментарной артерии и/или при продолжающейся интенсивной гематурии можно осуществить эмболизацию кровоточащего сосуда под ангиографическим контролем. Лучшие результаты получены при применении этой методики у пациентов с проникающими ранениями, причинёнными холодным оружием (82%). Описаны случаи внутрисосудистого стентирования при частичном повреждении почечной артерии.

Абсолютные показания к оперативному лечению при закрытых и открытых повреждениях почки:

• нестабильные гемодинамические показатели;
• нарастающая или пульсирующая гематома.

• нечётко определённая степень травмы;
• экстравазация мочи в большом количестве;
• наличие большого участка нежизнеспособной ткани почки;
• тяжёлое повреждение (V степени);
• сочетанные травмы, требующие оперативного лечения;
• преморбидные или инцидентальные заболевания повреждённой почки;
• неудовлетворительный эффект от проведённого консервативного лечения или минимально инвазивного вмешательства.

Оперативное лечение проводят для предупреждения осложнений и/или их ликвидации. Оперативное лечение повреждений почки осуществляют примерно в 7,7% случаев. Частота оперативного лечения при повреждениях почки различной степени тяжести следующая: лёгкая — 0-15%. средняя — 76-78%. тяжелая -93%. При закрытых повреждениях этот показатель составляет 2.4%. при проникающих ранениях с применением холодного оружия — 45% и при огнестрельных ранениях — 76%.

Клиническая практика убеждает в том. что в некоторых случаях при закрытых повреждениях почек оперативное лечение необходимо применять в порядке неотложной помощи. Основные показания — нарастание симптомов внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околопочечной урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего, а также признаки сочетания повреждения почки и других внутренних органов.

Перед операцией при выраженном анемизации показано переливание крови (эритроцитарной массы) или вливание кровезамещающих растворов. продолжающееся во время операции, а нередко и в послеоперационном периоде. Очень важны массивные переливания крови при сочетанных повреждениях почек, внутренних органов и тазовых костей, когда пострадавший теряет значительное количество крови, изливающейся в брюшную полость, забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. Оперируют больных, не прекращая активной противошоковой терапии Обезболивание предпочтительно общее.

При операциях по поводу травматических повреждении почек возможны различные доступы. Большинство урологов при повреждении почки с подозрением на одновременное повреждение органов брюшной полости производят лапаротомию, обычно срединную, т.е. предпочитают трансабдоминальный доступ. Он дает возможность одновременно ревизовать органы брюшной полости, так как высока вероятность сочетания их повреждений с повреждением почки. При этом вначале иссекают пристеночный листок брюшины по направлению к аорте чуть медиальнее mesenterica. После эвакуации гематомы становится возможным выделение почечных сосудов и взятие их на резиновые турникеты с целью пережатия при необходимости. После достижения контроля над сосудами для обнажения почки выполняют дополнительный разрез брюшины и фасции Героты латеральнее толстой кишки. При такой тактике уровень нефрэктомий с 56% уменьшается до 18%. Несмотря на приведённые данные, не все авторы считают предварительный сосудистый контроль необходимым мероприятием. Существует даже мнение, что такая тактика только увеличивает время операции и повышает вероятность возникновения необходимости переливания крови или её компонентов.

При изолированном разрыве почки чаще применяют поясничный внебрюшинный разрез, лучше с резекцией XII, а при необходимости и XI ребра либо в XI или X межреберье. Такой доступ позволяет расширить объём вмешательства при показаниях до тораколюмболапаротомии. Обследовав повреждённую почку, уролог определяет объём и характер вмешательства на ней.

При проведении оперативного вмешательства возможность восстановления целостности почки даже при тяжёлом повреждении составляет 88,7%.
Восстановление почки подразумевает её мобилизацию, удаление нежизнеспособных тканей, гемостаз, герметичное ушивание собирательной системы и ликвидацию дефекта паренхимы с помощью сближения краёв раны. Если восстановление разрыва почки невозможно, то производят её резекцию. Дефект паренхимы можно прикрыть лоскутом сальника на ножке или специальными препаратами, содержащими гемостатическую губку.

Следует отметить, что после оперативного восстановления функции почки страдают незначительно. При сцинтиграфии в отдалённом послеоперационном периоде они в среднем составляют 36%. При оперативном лечении повреждений почек общий уровень осложнений составляет примерно 9.9%. что. однако, не сопровождается потерей органа.

После травмы на месте почечной ткани развивается доброкачественная дистрофия.

Оперативное лечение сосудистых повреждений почки подразумевает нефрэктомию или восстановление сосудов. Оперативное восстановление поврежденной почечной вены в 25% случаев позволяет сохранить почку. Однако при восстановлении почечной артерии довольно часто возникают ранние или поздние осложнения. Худший прогноз имеют также закрытые тяжёлые повреждения почек. Поздно установленный диагноз (более 4 ч после травмы) и большой размер ишемизированной ткани также ухудшают прогноз. В литературе представлены следующие данные о частоте лечения сосудистых повреждений почек различными методами: нефрэктомия — 32%, реваскуляризация — 11%, консервативное лечение — 57%, при этом после консервативного лечения частота гипертензии составила 6%. При повреждениях средней степени тяжести с разрывом ветвей почечных сосудов после реваскуляризации при сцинтиграфическом исследовании ухудшение функций почки в среднем составляет 20%. Довольно частое осложнение подобных повреждений почек — «немая почка» без гипертензии. Учитывая вышеизложенные факты, некоторые авторы считают нецелесообразным сохранение почки при значительных повреждениях почечной артерии, если имеется полноценная контралатеральная почка.

Показания к ранней нефрэктомии: множественные глубокие разрывы почки, которые не поддаются восстановлению; нежизнеспособность большей части паренхимы, размозжение почки; повреждение её сосудистой ножки общее тяжёлое состояние больного и наличие значительных сочетанных повреждений которые представляют непосредственную опасность для жизни пациента. При повреждениях лёгкой степени нефрэктомию, как правило, не выполняют, при средней её выполняют в 3-16.6%. при тяжёлой — 86-90,8% случаев. В 77% случаев нефрэктомию осуществляют по поводу не поддающихся восстановлению паренхиматозных или сосудистых повреждений, а в 23% — исходя из жизненных показаний, хотя и бывает потенциальная возможность восстановления почки. Высок уровень нефрэктомии при огнестрельных ранениях, особенно в военных условиях. Общий показатель нефрэктомии при оперативном лечении повреждений почек составляет 11,3-35,0%.

Показания к органосохраняющим операциям: разрывы или отрывы одного из концов почки; одиночные трещины и разрывы тела почки, а также её фиброзной капсулы; повреждение единственной почки; повреждение одной из почек при патологически изменённой другой; одновременное повреждение обеих почек.

Сдержанное отношение к органосохраняющим операциям со стороны урологов объясняет опасение возникновения повторных кровотечений и развития гнойных процессов в повреждённой почке и окружающей её клетчатке.

Чаще всего применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего сегментов с наложением пиело- или нефростомы. Для выполнения таких операций на почке особенно важна проблема гемостаза. В последние годы урологи чаще тампонируют рану почки аутотканью (мышца, жировая клетчатка, сальник) или препаратами из крови (гемостатическая губка, фибринная плёнка). Швы на раны почки накладывают с соблюдением определённых правил: под прошивную лигатуру укладывают паранефральную клетчатку, фасцию или апоневроз; швы накладывают осязательно кетгутом или синтетической рассасывающейся нитью достаточно глубоко (с захватом коркового или мозгового слоя), не затягивая туго нити во избежание сильного сдавления паренхимы, которое в последующем вызывает некроз ее Участков и возникновение вторичных кровотечений. При неглубоких ранах почки. не проникающих в лоханку и чашечки, после ушивания раны от наложения пиело- и нефростомы можно воздержаться.

Выявленные во время операции разрывы лоханки зашивают узловыми кетгутовыми или синтетическими рассасывающимися швами. Операцию на почке заканчивают наложением нефро- или пиелостомы.

По окончании операции на почке рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства тщательно дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на повреждённой почке выполняли через брюшную полость, в поясничной области накладывают достаточно широкую контраппертуру, задний листок брюшины над оперированной почкой ушивают, а брюшную полость зашивают наглухо. В послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

В тех случаях, когда «судьба» поврежденной почки должна решаться при отсутствии данных УЗИ, инструментального и рентгенологического исследований, следует помнить, что редко (в 0,1%) может встретиться ранение единственной или подковообразной почки. Поэтому, прежде чем удалить почку, необходимо удостовериться в наличии и функциональной полноценности другой.

Первая медицинская помощь в воєнно-полевых условиях при повреждениях почек предусматривает обезболивание тримеперилином (промедол) или его аналогом из шприц-тюбика, дачу внутрь антибиотиков широкого спектра действия, иммобилизацию при подозрении на перелом позвоночника или костей таза, при ранениях — наложение асептической повязки.

Первая врачебная помощь заключается в повторном применении анальгетиков устранении недостатков транспортной иммобилизации, в случае ранений — контроле повязки с подбинтовыванием, а при показаниях остановке наружного кровотечения (наложение зажима, перевязка сосуда в ране), введении столбнячного анатоксина.

По жизненным показаниям больных с проникающими полостными ранениями, а также тех, у кого есть признаки продолжающегося внутреннего кровотечения, оперируют.

Срочные операции первой очереди включают хирургическую обработку ран, заражённых радиоактивными и отравляющими веществами или обильно загрязнённых землей. К этой же группе относят повреждения и ранения почек с остановившимся кровотечением.

Доступы для хирургической обработки ран и вмешательства на почке лучше использовать типичные, независимо от направления раневого канала. При изолированных ранениях применяют одну из разновидностей поясничных разрезов, при сочетанных — доступ определяется характером повреждений органов живота, грудной клетки и таза, но при этом стремятся использовать типичные торако-, люмбо- и лапаротомию в различных их сочетаниях. Большинство урологов при сочетанных ранениях почек и органов брюшной полости предпочитают применять срединную лапаротомию. При вмешательствах на раненых органах рекомендуют соблюдать определённую очередность: вначале принимают все меры к остановке сильного кровотечения, источник которого чаше всего — паренхиматозные органы и сосуды брыжейки: затем выполняют вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая кишка), в последнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей (мочеточник, мочевой пузырь).

Если источник кровотечения — почка, то независимо от доступа вначале ревизуют область её сосудистой ножки и накладывают на нее мягкий сосудистый зажим. Есть мнение, что пережатие почечных сосудов до 20 мин, а по данным других исследователей, и до 40 мин не причиняет почке большого вреда. Осушив околопочечное пространство от излившейся крови, определяют степень анатомических разрушений органа и дальше поступают так же. как и при закрытых повреждениях почек. Нефрэктомия — самый частый (62,8%) вид вмешательства при открытых ранениях почки. Показания к ранней нефрэктомии при наличии другой функционирующей почки: массивное размозжение почечной паренхимы; множественные и глубокие разрывы и раны тела почки, достигающие ворот органа; повреждение магистральных сосудов почки. В остальных случаях рекомендуют выполнять органосохраняющие операции, основные из которых ушивание ран почки и тампонада аутотканью, резекция верхнего или нижнего сегмента почки с пиело или нефростомией, шов лоханки, уретерокутанео- или уретероцистонеостомия и другие. При констатации достаточно глубоких ран почки показано наложение нефро- или пиелостомы, причем трубку желательно выводить не через рану почки, а рядом с ней, используя тонкий слой паренхимы над одной из средних или нижних чашечек, и только после этого производят ушивание и тампонаду ран почки.

Обязательный элемент оперативного пособия при открытых (особенно огнестрельных) ранениях — хирургическая обработка раны (ран), включающая, помимо остановки кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение раневого канала, удаление инородных тел, очистку раны от грязи, введение в неё и вокруг неё растворов антибиотиков.

После вмешательства на повреждённой почке и хирургической обработки раны (ран) обеспечивают надежное дренирование околопочечного или околомочеточникового пространства, в том числе и путём наложения контрапертур.

При оказании специализированной урологической помощи осуществляют дальнейшее лечение ран по общепринятым в урологии принципам, выполняют повторные хирургические обработки, при показаниях — нефрэктомию или вмешательство на почке с элементами восстановительной хирургии.

[89], [90]

При закрытых повреждениях почки сочетанные повреждения встречаются с частотой 10,3%, при проникающих ранениях — 61-94%. При повреждениях средней степени тяжести уровень встречаемости сочетанных повреждений составляет примерно 80%.

Выжидательная тактика при повреждениях почки, сочетанных с повреждением органов брюшной полости и нежизнеспособным фрагментом почечной ткани, приводит к значительному повышению смертности среди этих пациентов по сравнению с первичным оперативным лечением (соответственно 85 и 23%). Во время оперативного вмешательства по поводу сочетанных повреждений и нестабильных гемодинамических показателей приоритет отдают повреждению, наиболее угрожающему жизни пациента.

Сочетанные травмы паренхиматозных органов брюшной полости можно лечить одновременно без увеличения риска смертности. Сочетанные травмы толстой кишки и поджелудочной железы нельзя считать основанием для отказа от восстановления почки.

[91], [92], [93], [94], [95], [96]

Предшествующие заболевания повреждённой почки встречаются нечасто (3,5-19%). Сочетание повреждений почки с врождёнными пороками наблюдают в 3,5%, с мочекаменной болезнью — в 8,4%. с крупными кистами почки — в 0,35%, опухолями — в 0,15%, с аномалиями ЛМС — в 5,5% случаев. Для сочетанных повреждении характерен более высокий риск осложнений. При этом повреждение органа происходит при менее интенсивных воздействиях, чем обычно.

При наличии преморбидных заболеваний консервативное лечение можно осуществлять только при незначительных повреждениях почки, а оперативное лечение должно быть направлено на сохранение почки.

Несмотря на то что при повреждениях почек тяжелой степени тяжести со стабильными гемодинамическими показателями некоторые авторы описывают случаи консервативного лечения с благополучным исходом, метод выбора для лечения таких повреждений — оперативный.

Как показывают исследования, при повреждениях почек наличие нежизнеспособной ткани может привести к осложнениям и необходимости отсроченного оперативного вмешательства, особенно при сопутствующих сосудистых повреждениях. Цель оперативного вмешательства — удаление нежизнеспособной ткани и восстановление повреждённой почки.

Предпочтительны консервативные и/или минимально инвазивные методы лечения посттравматических осложнений. Вторичные кровотечения, артерио-венозные свищи и ложные аневризмы с успехом могут быть ликвидированы методом эндоваскулярной эмболизации. Ликвидацию экстравазации мочи и уриномы часто осуществляют установлением внутреннего стента и перкутанным дренированием оклопочечного пространства, с помощью чего также можно лечить околопочечный абсцесс. При неэффективности консервативных и минимально инвазивных мероприятий показано оперативное лечение. Первичная цель операции — сохранение почки. Вероятность развития стойкой артериальной гипертензии после повреждений почек невелика, составляет 2,3-3,8%, однако при её развитии требуется серьёзное, часто оперативное лечение (реконструкция сосуда, нефрэктомия).

Весьма важный фактор в реабилитации пациентов послеоперационное лечение и наблюдение в течение определенного времени.

Повторное обследование показано всем госпитализированным пациентам со значительной травмой почки спустя 2 4 сут после получения травмы. Оно рекомендовано также при развитии лихорадки, появлении болей в поясничной области или при снижении гематокрита.

Перед выпиской (спустя 10-12 сут после травмы) рекомендовано радионуклидное исследование с целью оценки функции почки.

После значительной травмы почки наблюдение включает:

• физикальное обследование;
• анализ мочи;
• персонализированное лучевое исследование;
• контроль артериального давления;
• контроль содержания креатинина в крови.

Долгосрочное наблюдение устанавливают индивидуально; как минимум необходим контроль артериального давления.

Прогноз при закрытых повреждениях почки легкой и средней степени без развившихся осложнений благоприятный. Тяжелые повреждения и серьезные осложнения могут потребовать выполнения нефрэктомии и привести к инвалидности.

Прогноз при открытых повреждениях почек зависит от степени тяжести травмы. характера и вида повреждения этих органов, наличия осложнении, повреждений других органов при сочетанных ранениях, от своевременности и объема оказываемой помощи.

У больных, перенёсших повреждение почек, независимо от применяемых методов лечении (консервативное или оперативное) высок риск возникновении поздних осложнений. Даже при удалении поврежденной почки у половины больных в контралатеральной почке спустя тот или иной срок развиваются различные заболевания (хронический пиелонефрит, камни, туберкулёз). Всё это диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими травму почки.

Резюмируя вышеизложенное, можно выделить следующие положения.

источник