Псевдомембранозный колит — это заболевание, которое крайне редко развивается в обычных домашних условиях. В подавляющем большинстве случаев оно возникает при лечении больного в стационаре. И, тем не менее, эпизоды появления псевдомембранозного колита у людей вне стен больниц встречаются постоянно, и виной тому становится самолечение препаратами из группы антибиотиков. Каковы же основные причины псевдомембранозного колита, как он проявляется и какие лекарства используют в качестве терапии этой болезни?
Псевдомембранозный колит — это острое заболевание, при котором в слизистой оболочке толстого кишечника происходит воспалительный процесс. Провоцирующим агентом является бактерия из рода клостридий (Clostridium difficile). Она относится к условным патогенам, то есть обитает в кишечнике некоторых здоровых людей, не причиняя им никакого вреда. Однако при определенных условиях она начинает активно размножаться и выделять свой токсин, который очень пагубно влияет на слизистую тонкого кишечника и провоцирует развитие воспалительного процесса в его стенке.
Псевдомембранозный колит никогда не развивается на фоне полного благополучия. Для того, чтобы клостридии стали активными, должны определенным образом сложиться способствующие этому обстоятельства. Наиболее частой причиной развития этой болезни являются антибиотики.
Лекарства, обладающие антибактериальным эффектом, как причина развития псевдомембранозного колита:
- Антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин, амоксиклав),
- Антибиотики цефалоспоринового ряда (цефтриаксон, цефотаксим и др.),
- Антибиотики из группы макролидов (азитромицин, джозамицин).
Помимо этого, есть ряд лекарств, которые могут быть как самостоятельными провокаторами развития этой болезни, так и в сочетании с одним или несколькими из вышеупомянутых антибиотиков. К ним относятся иммуносупрессоры, кортикостероиды, цитостатики, препараты для химиотерапии при злокачественных новообразованиях.
Антибиотики пьют миллионы людей ежедневно, не ощущая при этом никакого физического дискомфорта. Псевдомембранозный колит развивается у единиц. Какие же дополнительные факторы увеличивают риск болезни?
- Пребывание в стационаре (особенно в отделении реанимации) в палате с больным псевдомембранозным колитом,
- Длительный курс антибиотиков, чередование нескольких курсов,
- Перенесенный ранее псевдомембранозный колит,
- Заболевания, которые сопровождаются снижением иммунитета либо прием иммунодепрессантов.
Симптомы заболевания настолько выраженные, что не могут не обратить на себя внимание больного (если он лечится амбулаторно) или его лечащего врача (если терапия проходит в стационаре). Первые признаки болезни могут появиться уже на фоне начала приема причинного антибиотика, что значительно облегчит постановку диагноза и позволит доктору вовремя назначить правильное лечение.
Однако бывают случаи отсроченного дебюта заболевания, при котором симптомы развиваются спустя несколько недель после окончания антибиотикотерапии. В таком случае они могут быть неправильно истолкованы и возможно пройдет немало времени, прежде чем врач сможет выяснить, что причиной этого внезапного ухудшения стал именно псевдомембранозный колит.
Наиболее характерными симптомами болезни являются:
- Частый жидкий водянистый стул (до 20-30 раз в сутки),
- Иногда в стуле есть примесь крови и слизь,
- Диарея приобретает длительный характер,
- Диарея не проходит на фоне приема препаратов, нормализующих микрофлору кишечника,
- Боли в животе, которые могут предшествовать и следовать после акта дефекации, мучительные позывы в туалет,
- Прочие диспептические расстройства (тошнота, рвота, вздутие живота и др.),
- Лихорадка и признаки общей интоксикации (слабость, головокружение, озноб, ломота, боли в мышцах и суставах).
Однако все эти симптомы могут быть проявлением различных болезней из группы кишечных инфекций или антибиотикоассоциированной диареи. Характерным проявлением именно псевдомембранозного колита является обнаружение токсинов клостридий в кале или выделение в нем самих бактерий. Положительные результаты этих анализов ставят точку в диагностике заболевания.
Степень тяжести псевдомембранозного колита напрямую зависит от уровня обезвоживания, а именно, от того, сколько жидкости теряет больной вместе со стулом и рвотой. Главным является даже не сама потеря воды, а то, что вместе с ней организм покидают электролиты (калий, натрий, магний), которые играют важную роль в обеспечении нормальной работы нервной системы, сердца, сосудов и мышц.
Если диарея достигает нескольких десятков раз в сутки, то уже через 2-3 дня состояние больного становится достаточно тяжелым. Возможны нарушение сознания, вплоть до его потери, развитие судорог, падение артериального давления и другие опасные симптомы. Так же весьма серьезным осложнением является перфорация (прободение) стенки кишечника, ведь при этом его содержимое изливается в брюшную полость и развивается перитонит. Больного беспокоят крайне выраженные боли в животе, он не дает доктору осмотреть себя, не может принимать пищу.
Псевдомембранозный колит развивается на фоне приема антибиотиков, однако именно антибиотики являются единственным эффективным способом лечения этой болезни. Ведь клостридия — это бактерия, поэтому без адекватной антибактериальной терапии победить ее невозможно. Существует всего 2 вида лекарств этой группы, которые применяют в данном случае: ванкомицин и метронидазол (второй предпочтительнее и безопаснее). Доктор выбирает дозу и способ введения препарата индивидуально, ведь при выраженной рвоте прием его в виде таблеток совершенно бесполезен. Курс лечения обычно достаточно длительный и определяется он тем, как быстро улучшается состояние больного и каковы результаты анализа кала на наличие бактерий.
Помимо антибиотиков в лечении псевдомембранозного колита применяют препараты, улучшающие кишечную микрофлору, противорвотные, противодиарейные лекарства. Если у больного выражено обезвоживание, то назначают инфузионную терапию растворами электролитов.
Прогноз при этой болезни в принципе достаточно благополучный и зависит напрямую от того, насколько быстро доктор сможет поставить правильный диагноз, и от развития осложнений.
источник
Неоправданное и бессистемное использование современных антибиотиков способно существенно изменить микрофлору желудочно-кишечного тракта, не только вызывая нарушение функции, но и патоморфологические изменения кишечника. Такие нозологические формы получили название антибиотик-ассоциированной диареи (АОД).
Clostridium difficile является ведущим клинически значимым патогеном, на долю которого приходится до 20 % всех АОД и 40- 45 % всех случаев внутрибольничной АОД в странах Европы и Северной Америки. Наиболее серьезную проблему АОД представляют в больницах с числом коек более 200, в которых уровень заболеваемости инфекцией Clostridium difficile (CDI) составляет от 30,8 до 40,3 случаев на 100 000 больных. Исследования в США и Канаде показали ежегодное увеличение на 20% количества связанных с CDI госпитализаций у пациентов, выписанных из учреждений экстренной медицинской помощи. В последующие годы рост стал более умеренным, но начали появляться сообщения о случаях CDI в амбулаторной практике, с чем раньше не сталкивались.
Псевдомембранозный колит (ПМК) – острое воспалительное заболевание кишечника, которое является вариантом тяжелого течения антибиотик-ассоциированной диареи (АОД), вызываемым спорообразующим анаэробным микробом Clostridium difficile (CD). Код по МКБ-10 — А04.7 — Энтероколит, вызванный CD.
Псевдомембранозный колит впервые был описан американским хирургом J. Finney в 1893 году у пациентки, прооперированной по поводу опухоли пилорической части желудка, у которой развилась тяжёлая диарея, повлекшая смерть на 15-й день. На аутопсии в кишечнике были обнаружены дифтеритические мембраны, что, собственно, и послужило основанием для введения данного термина. Лишь во второй половине 70-х годов XX столетия было установлено этиологическое значение специфического возбудителя CD в патогенезе АОД.
Псевдомембранозный колит возникает в результате колонизации кишечника микроорганизмом CD. Clostridium difficile — грамположительный, спорообразующий, анаэробный микроорганизм, который входит в состав нормальной микрофлоры кишечника (0,01-0,001% всей микрофлоры). CD широко распространены в природе, поскольку являются постоянными обитателями кишечника многих видов животных (домашних и диких).
Температурный оптимум роста вегетативных форм — 30-37°С. Споры устойчивы к нагреванию и способны к длительному (в течение нескольких лет) переживанию в аэробных условиях. Важнейшими факторами патогенности CD являются энтеротоксин А, вызывающий повреждение колоноцитов и вызывающий диарею, и токсин В (цитотоксин), предположительно ответственный за цитопатогенное действие и развитие энцефалопатии у пациентов с ПМК.
Clostridium difficile могут обнаруживаться в испражнениях приблизительно 3-6% здоровых людей различных возрастных групп, включая новорожденных, и более чем у 20% пациентов, получающих антибактериальную терапию. Хотя риск инфицирования при прямом контакте с бактериовыделителем или пациентом, как правило, невелик, длительный контакт может привести к развитию форм инфекций, обусловленных CD, с выраженными клиническими проявлениями.
Наблюдения показывают, что наибольший риск инфицирования CD имеют пациенты хирургических и реанимационных отделений и палат интенсивной терапии. ПМК развивается среди госпитализированных пациентов с частотой до 1 случая на 100-200 пациентов (в зависимости от профиля стационара), а среди амбулаторных пациентов при получении оральных антибиотиков — с частотой 1-3 случая на 100 000 больных.
Трансмиссия вегетативных форм CD от инфицированных (дети, медицинский персонал, лица, осуществляющие уход за больными, и сами пациенты) к здоровым лицам осуществляется через такие факторы передачи, как руки и предметы ухода. Кроме этого, установлена возможность широкого контаминирования CD различных внутригоспитальных объектов (постельные принадлежности, мебель, душевые, туалеты и др.). Бытовая передача CD с участием различных факторов создает серьезный риск развития внутрибольничной инфекции, особенно у пациентов, получающих массивную антибактериальную терапию и длительно находящихся в стационаре.
Эпидемиологическая оценка случаев инфекции CD основывается на длительности временного интервала от момента госпитализации до появления клинических проявлений (табл. 1). ПМК может развиваться как в период антибактериальной терапии, так и через 1-10 дней после прекращения лечения. Возможно отсроченное развитие колита через 6-8 недель максимально до 12 недель после антибиотикотерапии.
Исследования вспышек больничной инфекции в Квебеке и США показали, что их возбудителем преимущественно был прежде малораспространенный штамм CD BI/NAP1/027. Этот штамм имеет несколько уникальных особенностей, в т. ч. способность вырабатывать большое количество токсинов А и В, наличие двойного (бинарного) токсина и устойчивость к фторхинолонам. Изучение вспышки в Квебеке выявило угрожающую заболеваемость (22,5 случая на 1000 госпитализаций) и высокую летальность (6,9%). До этой вспышки заболеваемость составляла 6 случаев на 1000 госпитализаций, а летальность — 1,5%.
Сложность современной ситуации по контролю за внутрибольничным инфицированием пациентов CD состоит в том, что, во- первых, контроль за обсемененностью спорами CD в стационарах не проводится и, во-вторых, споры CD резистентны к действию стандартных дезсредств.
Эпидемиологическая оценка случаев инфекции Clostridium difficile
48 часов от момента госпитализации
Более 48 часов от госпитализации и до 4 недель после выписки из стационара
От 4 до 12 недель после выписки из стационара
Если пациент не был выписан из медицинского учреждения в предыдущие 12 недель
Патогенез ПМК включает следующие этапы — нарушение нормальной микрофлоры толстой кишки; колонизация толстой кишки продуцирующими токсин штаммами CD; выработка токсинов (А и В); воспаление и повреждение слизистой оболочки толстой кишки (до некроза эпителия и образования мембран в тяжелых случаях).
Важнейшим и наиболее мощным кофактором, способствующим развитию CDI является использование антибиотиков. Недавнее (обычно не позднее 2 месяцев) применение антибиотиков служит предшествующим фактором развития ПМК в 60-85 % случаях. Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение 2-х и более антибактериальных препаратов ещё более повышает риск развития ПМК.
Несмотря на то, что CDI может быть спровоцирована практически любыми антибиотиками и/или антимикробными препаратами, включая сульфаниламиды и метронидазол, тем не менее, наиболее часто развитие CDI (до 6% от общего числа лечившихся) отмечается на фоне приема цефалоспоринов II и III поколения, клиндамицина, ампициллина, амоксициллина с клавулановой кислотой, фторхинолонов.
Предрасполагающие факторы ПМК, при которых имеет место нарушение микроэкологии кишечника, сопровождающееся колонизацией CD: возраст старше 60 лет; длительное нахождение в стационаре (особенно в одной палате с инфекционным пациентом, в хирургическом и реанимационном отделении); длительное использование назогастральных зондов и клизм; операции на органах брюшной полости; антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы и Н2-блокаторами; антинеопласnическая химиотерапия и иммуносупрессивная терапия; злокачественные новообразования; ишемия кишечника; почечная недостаточность; хронические воспалительные заболевания кишечника; хронические обструктивные заболевания легких; иммунодефицитные состояния.
Факторы риска, ассоциированные с инфекции Clostridium difficile
Нарушение кишечной флоры/или иммунной системы слизистой оболочки
- Лечение антибиотиками
- Фторхинолон-резистентный штамм BI/NAP1/027
- Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-рецепторов
- Химиотерапия, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и солидных органов
- Глюкокортикостероиды
- Лучевая терапия
- Кишечный стаз (медикаментозный)
- Абдоминальная хирургия
- Назогастральный зонд и клизмы
Контаминация окружающей среды
- Продолжительность пребывания в больнице
- Инфицирование продуктов питания, домашних животных
- Возраст >65 лет
- Несколько сопутствующих заболеваний
- Peripartum (месяц до родов и первые несколько месяцев после родов)
- Воспалительные заболевания кишечника
- ВИЧ
- Хроническая болезнь почек, требующая проведения гемодиализа
- Злокачественные новообразования
- ХОБЛ
Патоморфологические изменения выявляются преимущественно в толстой кишке. Протяженность поражения толстой кишки вариабельна: чаще процесс локализуется в прямой, сигмовидной и нисходящей кишке, но нередки случаи тотального поражения толстой кишки (ректосигмоидит -54%, левосторонний колит — 28%, тотальный колит — 18%). У 35% пациентов с ПМК воспалительные изменения ограничены толстой кишкой, в остальных случаях вовлекается и тонкий кишечник.
Морфологическая картина слизистой толстой кишки при С. difficile-ассоциированном колите может выглядеть, в зависимости, от тяжести заболевания следующим образом: неизмененная при визуальном осмотре слизистая; незначительная эритема и отек слизистой; выраженная эритема, зернистость, отечность, появление геморрагий; образование псевдомембран на фоне резко выраженных воспалительно-геморрагических изменений.
Псевдомембраны — морфологический признак псевдомембранозного колита (ПМК) — фибринозные пленки, образовавшиеся на участках некроза клеток эпителия слизистой кишки, макроскопически выглядящие как бледные серовато-желтые бляшки размером 0,5-2,0 см диаметре на слегка приподнятом основании. В тяжелых случаях видны фокальные некрозы, глубокие язвы с перфорацией.
При исследовании микропрепарата при ПМК выявляется некроз эпителия; фибриновый выпот с нейтрофилами, типичные изъязвления слизистой напоминающие извержения вулкана; формирование псевдомембран.
Клиническая картина ПМК вариабельна, особенно в острый период заболевания, может развиваться как в период антибактериальной терапии, так и через 1-10 дней после прекращения лечения. Возможно отсроченное развитие колита (через 6-8 недель после антибиотикотерапии).
В клинической картине ПМК доминирует диарейный синдром, который в отдельных случаях может выступать даже как единственный симптом. В отдельных случаях манифестация заболевания может начинаться с лихорадки. Частота дефекаций в сутки достигает 5 и более раз, доходя в отдельных случаях до 20-30. Стул, как правило, водянистый, небольшого объема, но учитывая кратность дефекаций, могут развиваться водно-электролитные расстройства разной степени выраженности. Диарея носит упорный характер и может сохраняться до 8-10 недель, в отдельных случаях расстройство стула может носить перемежающий характер, когда диарея сменяется оформленным стулом, сохраняющимся таковым в течение 1 — 2 дней. Часто стул содержит примесь слизи, тогда как примесь крови не характерна.
Легкие формы ПМК чаще всего не диагностируются, можно предположить развитие ПМК у пациентов с диареей, возникшей на фоне лечения антибиотиками. При заболевании легкой степени развивается водянистая диарея, не сопровождающаяся системными симптомами и явлениями колита при эндоскопическом обследовании. Отмена антибиотика приводит к прекращению поносов через 3-4 дня.
При среднетяжелых формах ПМК отмена антибиотика не приводит к исчезновению диареи. Стул частый, водянистый, со слизью и кровью. Повышается температура, появляются признаки интоксикации: слабость, разбитость, тошнота, рвота, тахикардия до 100 ударов в минуту умеренное снижение артериального давления. Боли в животе, которые усиливаются перед дефекацией, могут быть ложные позывы, тенезмы. При объективном исследовании живот умеренно вздут, отмечается болезненность при пальпации по ходу толстой кишки. Характерен умеренный лейкоцитоз (до 15,0 x 10х9 /л) с нейтрофильным сдвигом. При эндоскопии можно часто наблюдать характерную для ПМК картину.
При тяжелом течении ПМК на первое место выходят системные проявления: спутанное сознание, лихорадка; тахикардия больше 100 ударов в минуту, падение систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст.; вентиляционные нарушения; лейкоцитоз достигает 15,0 x 10х9 /л и выше (до лейкемоидной реакции), азотемия. У пациентов с таким вариантом заболевания диарея может отсутствовать при токсической дилатации толстой кишки.
Осложнения псевдомембранозного колита: токсический мегаколон, перитонит, перфорация толстой кишки, тяжёлый синдром мальабсорбции (истощение, отёки, асцит); дегидратация, артериальная гипотензия, гипокалиемия, почечная недостаточность.
Фульминантное течение ПМК представляет наибольшую трудность в плане диагностики в силу необычности выявляемой клинической симптоматики. Для фульминантного течения ПМК характерно быстрое прогрессирование процесса. Диарейный синдром при фульминантном течении может отсутствовать. Почти у половины больных регистрируются запор и признаки кишечной непроходимости. У таких пациентов выявляются признаки «острого живота», лихорадка бывает выше 40°С. У ряда больных, получавших химиотерапию по поводу злокачественных опухолей, псевдомембранозный колит развивается на фоне лейкопении. При УЗИ и компьютерной томографии брюшной полости выявляется асцит и значительное утолщение стенки толстой кишки. Особенностью ведения таких пациентов является то, что базисная медикаментозная терапия оказывается малоэффективной и требуется радикальное хирургическое вмешательство (субтотальная колэктомия). Летальность при фульминантном течении псевдомембранозного колита достигает 58%.
Рецидивирующее течение ПМК наблюдается в 20% случаев у пациентов с первично установленным диагнозом после проведения стандартной антибиотикотерапии. У пациентов, которые перенесли хотя бы один рецидив, риск рецидивирующего течения ПМК возрастает до 45-68%. Механизм формирования рецидивирующего течения ПМК до сих пор остается до конца не выясненным. Полагают, что основной причиной является неполная санация кишечника от спор CD, хотя не исключается реинфицирование. Факторы риска рецидивирующего течения ПМК: наличие в анамнезе предшествующих эпизодов диареи, обусловленных CD; длительные курсы антибиотикотерапии в анамнезе; женский пол, начало заболевания весной.
Анамнез — диагноз ПМК следует заподозрить у любого пациента с диареей, который получал антибиотики в течение предшествующих 3 месяцев, был недавно госпитализирован и / или возникла диарея через 48 часов или более с момента госпитализации.
Общий анализ крови при ПМК лейкоцитоз, достигающий 15,0 х 10х9/л, а в ряде случаев выявляются даже лейкемоидные реакции, при которых количество лейкоцитов может достигать 40,0-50,0 х 10х9/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Биохимический анализ крови: при тяжелом течении болезни наблюдается гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, гиперкреатининемия. Уровень лактата сыворотки крови, как правило, повышен (> 5 ммоль/л).
Общий анализ кала: слизь, детрит, лейкоциты, эритроциты, иногда кристаллы Шарко-Лейдена. Рутинное бактериологическое исследование кала выявляет, как правило, рост Staphylococcus, Proteus или Pseudomonas.
Бактериологическое исследование кала (копрокультура) имеет важное значение для эпидемиологических исследований. В клинической практике выделение возбудителя имеет второстепенное значение, так как малодоступно, дорогостояще и не отвечает клиническим потребностям в связи с медленным ростом бактерий. В то же время, это наиболее чувствительный тест (чувствительность — 90-100%, специфичность — 84- 100%), но рост медленный и может привести к задержке в диагнозе, если используется отдельно. В исполнении экспертной лаборатории тест обеспечивает стандарт, по которому другие клинические испытания результаты сравниваются.
Иммуноферментный анализ (ИФА) на глутаматдегидрогеназу — очень чувствительный тест (чувствительность — 85-100%, специфичность — 87-98%). Тест обнаруживает присутствие глутаматдегидрогеназы, продуцируемой CD.
Токсин-тестирование является наиболее важным клинически, но затрудняется недостаточной чувствительностью. Одной из потенциальных стратегий для преодоления этой проблемы является 2-х ступенчатый метод, который использует ИФА для обнаружения глутаматдегидрогеназы (GDH) как первоначального теста, а затем используют анализ на клеточную цитотоксичность или токсигенную культуру, как подтверждающий тест только для образцов GDH-положительного стула. Полимеразная цепная реакция (ПЦР), как представляется, быстрый, чувствительный, и конкретный тест, который может обеспечить решение проблемы диагностики CDI.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости при ПМК — характерно вздутие толстой кишки. В некоторых случаях при обзорном исследовании выявляется токсическое расширение толстой кишки, сочетающееся с симптомом «отпечатка большого пальца» за счет изъязвлений, что является противопоказанием к проведению контрастного исследования. Ирригография выявляет отёк стенки кишки, расширение складок, нарушение гаустрации, зубчатость контуров толстой кишки, связанная с изъязвлением слизистой оболочки или наличием псевдомембран, между выпуклыми поверхностями которых затекает бариевая взвесь.
При ректороманоскопии и колоноскопии отмечают диффузную гиперемию и отечность слизистой кишечника с утолщением стенки кишки, серо-желтые бляшки (мембраны) диаметром 0,2-1,5 см, которые плотно спаяны со слизистой, при попытке их снять появляется кровь; бляшки могут сливаться, образуя псевдомембранозные поля. Выделяют 3 эндоскопические стадии развития ПМК: катаральное воспаление (отек и гиперемия) слизистой оболочки, эрозивно-геморрагическое поражение, псевдомембранозное поражение (образование псевдомембран на фоне резко выраженных воспалительно-геморрагических изменений). Ректороманоскопия и колоноскопия у пациентов с фульминантным колитом могут быть противопоказаны из-за риска перфорации. Ограниченная проктоскопия с минимальной инсуфляцией воздуха может быть полезным диагностическим инструментом в случае диагностической дилеммы.
Компьютерная томография и эхография обнаруживают утолщение или диффузный отек стенки толстой кишки с явлениями периколита и, в тяжелых случаях, выпот в брюшной полости. Чувствительность метода эхографии составила 95%, специфичность — 47%, точность — 84%. Ультразвуковой метод может служить одним из первых и общедоступных методов выявления признаков ПМК у тяжелой категории пациентов, получающих массивную антибактериальную терапию.
В клинических условиях в основе диагноза ПМК лежит правильно собранный анамнез, подтверждающий связь диареи с антибиотикотерапией. Эндоскопия толстой кишки выявляет патогномоничные для ПМК псевдомембраны, обеспечивает проведение дифференциальной диагностики и выявление сопутствующих заболеваний. Однако эндоскопия толстой кишки характеризуется низкой чувствительностью, высокой стоимостью, и инвазивностью обследования. Ультразвуковой метод может служить одним из первых и общедоступных методов выявления признаков ПМК у тяжелой категории пациентов, получающих массивную антибактериальную терапию.
Диагноз CDI подтверждается, когда цитотоксин присутствует в стуле пациента. Тестирование стула на CD или его токсины должно выполняться только при диарее (неоформленный стул), если кишечную непроходимость из- за CD не подозревают. Тестирование стула от бессимптомных пациентов не является клинически полезным, в том числе в качестве теста на излечение. Это не рекомендуется, за исключением эпидемиологических исследований.
Дифференциальная диагностика ПМК проводится с другими кишечными инфекциями — вирусный гастроэнтерит, сальмонеллез, шигеллез, холера; воспалительными заболеваниями кишечника — неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит; синдромом раздражённой толстой кишки, дивертикулитом толстой кишки; интраабдоминальным сепсисом, синдромом мальабсорбции.
Диета П — частое дробное питание, обильное питье. Исключить — жирную, жареную и острую пищу, газированные напитки, апельсиновый сок и других цитрусовых, алкоголь, кофе.
Терапия ПМК включает следующие основные направления:
- этиотропную терапию, направленную на уничтожение CD в кишечнике;
- сорбцию и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов;
- восстановление микробной экосистемы кишки;
- устранение дегидратации и коррекцию нарушений водно-электролитного баланса.
Лечебная тактика, согласно рекомендациям SHEA/IDSA 2010 г., заключается в отмене проводимой антибактериальной терапии (если возможно) и назначении метронидазола и/или ванкомицина внутрь. Лечение ПМК необходимо начинать с отмены антибиотика, на фоне терапии которым развилась клиническая картина заболевания, как можно скорее, так как это может влиять на риск рецидива CDI.
Принципы лечения инфекции псевдомембранозного колита
Первичный ПМК легкой и средней тяжести
- Метронидазол по 500 мг внутрь каждые 8 часов 10-14 дней
Тяжелый ПМК, без осложнений
- Ванкомицин 125 мг внутрь каждые 6 часов 10-14 дней
Тяжелый ПМК с осложнениями
- Ванкомицин 500 мг внутрь каждые 6 часов или через назогастральный зонд плюс метронидазол по 500 мг внутривенно каждые 8 часов; дополнительно возможно ванкомицин 250 мг каждые 6 часов ректально в ретенционной (удерживаемой) клизме при кишечной непроходимости
- Хирургическая консультация по поводу возможной субтотальной колэктомии
- Так же, как и при первичной инфекции на основе тяжести заболевания
После второго рецидива в течение 30-90 дней или если состояние пациента значительно ухудшается после прекращения лечения
- Ванкомицин, постепенно снижая дозу: 1-ая неделя — 125 мг внутрь через 6 час; 2-ая неделя — 125 мг через 12 час; 3-я неделя -125 мг в сутки; 4-ая неделя -125 мг через день; 5-6 -ая недели — 125 мг каждые 3 дня.
- Ванкомицин — пульс-дозировка: до 125-500 мг внутрь каждые 2-3-ий день в течение 3 недель
Полностью отменяется парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины, ампициллин, аминогликозиды, клиндамицин, линкомицин и др.).
При подозрении на тяжелую или осложненную CDI начать немедленно эмпирическое лечение. По возможности избегать использования противоперистальтических агентов (лоперамид), так как они могут скрывать симптомы и провоцировать токсический мегаколон.
Метронидазол является препаратом выбора для первого эпизода легкой или умеренной степени тяжести CDI. Дозировка составляет 500 мг внутрь 4 раза в сутки. Курс лечения — 14 суток.
Ванкомицин является препаратом выбора для первого эпизода тяжелой CDI. Ванкомицин более эффективен при тяжелых формах ПМК, так как при пероральном приеме удается создать концентрацию, губительную практически для всех штаммов CD. Антибиотик почти не всасывается из просвета кишечника, за счет чего удается создать высокую его концентрацию в кишечнике при невысоких дозах -125-500 мг четыре раза в сутки перорально или в энтерально. Курс лечения 10-14 суток.
Ванкомицин перорально (и ректально при непроходимости кишечника) в сочетании с внутривенным введением метронидазола является препаратом выбора для лечения тяжелой и осложненной CDI. Доза ванкомицина составляет 500 мг перорально 4 раза в день и 500 мг примерно в 100 мл физиологического раствора ректально каждые 6 часов в ретенционной клизме или через кишечный катетер, и метронидазол в дозе 500 мг внутривенно каждые 8 часов.
Лечение первого рецидива ПМК, как правило, в том же режиме, что и для первого эпизода, но пациенты должны быть стратифицированы по степени тяжести заболевания (от легкой до умеренной, тяжелой или тяжелой осложненной), как рекомендуется для лечение первого эпизода ПМК. Метронидазол не используется при рецидиве ПМК и для долгосрочной терапии, потому что существует возможность кумулятивной нейротоксичности. Лечение второго или более поздних рецидивов ПМК ванкомицином с использованием «конического» (с постепенным снижением дозы и кратности приема) и / или импульсного режима является предпочтительной терапевтической стратегией.
В 2011 г. фидаксомицин (макролид для приема внутрь, почти не всасывающийся из ЖКТ) стал вторым препаратом, одобренным FDA для лечения CDI (первым был ванкомицин). Фидаксомицин оказывает бактерицидное действие на бактерии рода Clostridium, почти не повреждая нормальную микрофлору. По данным рандомизированного контролируемого исследования, частота излечений при использовании фидаксомицина и ванкомицина около 85-87%, но частота рецидивов при лечении первым была ниже и в течение 28 дней снижается до 13% (в группе пациентов, получавших ванкомицин — 27%).
Нитазоксанид — антипротозойный препарат, действующий также на CD. Рандомизированные контролируемые исследования подтвердили эффективность нитазоксанида, но не выявили его преимуществ по сравнению с ванкомицином и метронидазолом. Нитазоксанид рекомендуется в качестве резервного средства при неэффективности метронидазола.
Применение бацитрацина (антибиотик, производимый штаммами бактерии Bacillus subtilis) в дозе 2500 ЕД 4 раза в день несколько менее эффективно по сравнению с ванкомицином и сопровождается большей частотой рецидивов заболевания.
Применение рифамицина в дозе 300 мг 2 раза в день может быть эффективно при рецидивах псевдомембранозного колита. Рифаксимин — плохо всасывающееся производное рифамицина, которое используют для лечения диареи путешественников, эффективен как дополнение к стандартной противорецидивной терапии ПМК. Однако вызывает опасения легкость образования устойчивых к рифаксимину штаммов.
Назначение энтеросорбентов (полифепан, холестерамин, гранулированный угольный сорбент, диосмектит) обеспечивает сорбцию и удаление из просвета кишки микробных тел и их токсинов. Используют полифепан (по 1 столовой ложке в 100 мл кипяченой воды до 8-12 раз в сутки с постепенным снижением дозы препарата). Энтеросорбция продолжается в течение 7-10 дней и прекращается после нормализации стула. Но исследования, в т. ч. и плацебо-контролируемые, эффективность энтеросорбентов не подтвердили. Кроме того, холестирамин и другие ионообменные смолы могут связывать ванкомицин и снижать его эффективность. Текущие рекомендации SHEA/IDSA не включают ионообменные смолы в схемы лечения CDI, опирающиеся на данные контролируемых исследований.
Для восстановления микробной экологии кишки лечение препаратами, содержащими Lactobacillus или Saccharomyces boulardii, считается эффективным дополнением к антибиотикотерапии и применяется преимущественно при рецидивах ПМК. S. boulardii тормозит при энтеритах токсины А и В путем освобождения протеазы 54-kDa, которая приклеивает эти токсины и их рецепторы к мембране щеточной каймы. Однако использование пробиотиков не рекомендуется для предотвращения первичного CDI, поскольку есть только ограниченные данные в поддержку этого подхода, и есть потенциальный риск бактеремии (уровень рекомендаций СШ). Более целесообразны пробиотики для профилактики рецидива CDI.
Описаны наблюдения, в которых при неэффективности антибактериальной терапии у больных с ПМК использовался нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 200-300 мг на 1 кг массы тела. Основанием для назначения данного препарата явились контрольные исследования, показавшие, что препараты иммуноглобулина содержат антитела IgG против токсинов А и В в концентрации 0,4-1,6 мг/мл.
Изучается возможность применения моноклональных антител к токсинам А и В для лечения CDI. У пациентов, получивших моноклональные антитела на фоне стандартной терапии (ванкомицин или метронидазол), частота рецидивов была ниже, чем у получивших плацебо и стандартную терапию (7 и 25% соответственно).
Трансплантация кишечной микробиоты (fecal microbiota transplantation, FMT) оказалось эффективным средством при рецидивирующей CDI. Кал здорового донора, предварительно прошедшего общепринятое обследование (ВИЧ, вирусные гепатиты и т. п.), вносят в кишечник больного с помощью назоинтестинального зонда, либо клизмы или во время колоноскопии. Трансплантация кишечной микробиоты эффективна независимо от способа введения (в целом, в 92% случаев) и редко сопровождается нежелательными явлениями. При третьем рецидиве или отсутствии ответа на терапию при тяжелой CDI, должна обсуждаться трансплантация фекальной микробиоты.
Абсолютным показанием к хирургическому лечению (колэктомия с илеостомой) является наличие признаков перитонита. Другим показанием к хирургическому вмешательству является крайне тяжелое течение заболевания. Контроль уровня сывороточного лактата и лейкоцитов периферической крови может быть полезным в принятии решения о хирургическом лечении, потому что рост уровня сывороточного лактата до 5 ммоль/л и количества белых клеток крови до 50000 клеток на мкл связан со значительным увеличением периоперационной смертности.
В случае развития тяжёлых осложнений (перфорация кишки или токсический мегаколон) необходима тотальная колоэктомия или разгрузочная илеостома. В соответствие с текущими рекомендации SHEA/IDSA если хирургическое лечение необходимо, то выполняют субтотальную колэктомию с сохранением прямой кишки.
Показания для хирургического лечения при CDI
- Перфорация кишечника
- Молниеносный колит
- Шок
- Перитонит с угрозой перфорации
Операции через 12-24 часа от начала медикаментозной терапии
- Отсутствие клинического улучшения
- Развитие токсического мегаколона (более 6 см)
- Тяжелые колиты у пожилых людей (в возрасте старше 65 лет)
- Сопутствующие воспалительные заболевания кишечника
- Прогрессирующая органная дисфункция
В 2010 г. SHEA/IDSA опубликовали рекомендации по профилактике CDI. Меры инфекционного контроля и профилактика вспышки CDI включают контактные мероприятия (использование отдельных палат для пациентов с клиникой АОД, гигиена рук, использование перчаток и халатов), дезинфекцию и использование одноразовых предметов ухода и материалов, меры по ограничению применения антибиотиков.
Антибиотики должны целенаправленно применяться с учетом местной эпидемиологической ситуации и присутствующих штаммов CD, но ограничение применения цефалоспоринов, фторхинолонов и линкозаминов (исключая хирургическую антибиотикопрофилактику) может быть особенно полезным. Необходимо ограничить частоту и длительность антимикробной терапии и число назначенных антибиотиков, чтобы уменьшить риск CDI.
Инфекционный контроль и профилактика инфекции Clostridium difficile
Контактные меры предосторожности
- Гигиена рук
- Использование перчаток
- Халат
- Использование отдельных палат или группирование пациентов
Дезинфекция и использование одноразовых материалов
- Дезинфекция палат и поверхностей
- Дезинфекция оборудования между использованием для пациентов
- Прекращение использования ректальных термометров
- Использование гипохлорита (до 1000 мг / л активного хлора) или других спороцидных средств для дезинфекции
Ограничения применения антибиотиков
- Минимизировать частоту, длительность антимикробной терапии и число назначенных антибиотиков
- Антибиотики должны применяться с учетом эпидемиологической ситуации и присутствующих штаммов CD, ограничение применения цефалоспоринов, фторхинолонов и клиндамицина
- Использование пробиотиков
- Имеющиеся в настоящее время пробиотики не рекомендуется для предотвращения первичного CDI, поскольку есть ограниченные данные в поддержку этого подхода, и есть потенциальный риск бактеремии
В последнее время ПМК стала распространенной и агрессивной больничной инфекцией, ассоциированной с антибиотикотерапией, которая может развиться у пациентов с различной терапевтической и хирургической патологией. Для предупреждения ПМК необходимо рационализация схем и режимов применения антибактериальных препаратов.
Появление диареи, гипертермии, гиперлейкоцитоза и признаков эндогенной интоксикации после назначения антибиотикотерапии следует считать основанием для целенаправленной диагностики C. difficile -ассоциированного колита (ПМК) с использованием лабораторных тестов. Своевременная диагностика и адекватное лечение способны предупредить возникновение тяжелых форм, которые сопровождаются осложнениями и иногда требуют хирургического лечения.
Установление диагноза ПМК служит основанием для назначения последовательной терапии согласно рекомендованной схеме селективной деконтаминации кишечника. Важным компонентом клинической антибиотикотерапии должна быть адекватная осведомленность врачей разного профиля относительно ПМК для профилактики и раннего выявления указанного осложнения.
Лечение рецидивирующего ПМК остается очень сложной задачей из-за ограниченного количества эффективных препаратов. Новые методы лечения (фидаксомицин, моноклональные антитела против токсинов возбудителя, трансплантация фекальной микробиоты) выглядят многообещающе.
источник
Псевдомембранозный колит – это острое воспаление толстого кишечника, вызываемое условно патогенными клостридиями и возникающее на фоне приема антибиотиков или (реже) других лекарственных средств. Клинические проявления могут варьировать. Обычно выявляются боли в животе и продолжительная диарея в сочетании с признаками общей интоксикации. В тяжелых случаях возможны грубые повреждения кишечной стенки, выраженные расстройства обмена и летальный исход. Заболевание диагностируется на основании симптомов, данных осмотра, анализов крови и кала, эндоскопического исследования. Лечение – отмена антибиотика, диета, этиотропная терапия, коррекция обменных нарушений.
Псевдомембранозный колит – тяжелое осложнение приема антибиотиков, реже лечения препаратами других групп, в результате которого у больного развивается специфический дисбактериоз, сопровождающийся воспалением толстого кишечника с образованием характерных пленок на слизистой оболочке. Дисбактериоз и воспаление слизистой вызывают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией, повреждениями стенки кишечника вплоть до перфорации, общей дегидратацией и грубыми электролитными расстройствами, нередко – в сочетании нарушениями белкового обмена. Возможен летальный исход. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.
Причиной псевдомембранозного колита является нарушение нормальной кишечной микрофлоры, сопровождающееся избыточным размножением условно патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве случаев дисбактериоз, предшествующий развитию псевдомембранозного колита, возникает на фоне приема антибиотиков, однако в отдельных случаях состав микрофлоры кишечника может меняться под влиянием цитостатиков, иммуносупрессоров и слабительных средств.
Чаще всего псевдомембранозный колит вызывают такие антибиотики, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и препараты из группы цефалоспоринов. Реже псевдомембранозный колит развивается при приеме левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Из-за подавления микробов-симбионтов в кишечнике начинают размножаться Clostridium difficile. Эти бактерии в небольшом количестве содержатся в ЖКТ примерно у 3% населения.
Размножающиеся клостридии выделяют токсические вещества, оказывающие негативное влияние на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающее действие токсинов, что еще больше усугубляет возникшие нарушения. Стенка кишечника теряет свои барьерные свойства и начинает интенсивно секретировать жидкость в просвет кишки. Токсичные соединения всасываются в организм, вызывая развитие интоксикации. Жидкость перемещается в просвет кишечника, развивается обезвоживание, возникают электролитные расстройства.
В тяжелых случаях у больных псевдомембранозным колитом выявляются нарушения белкового обмена. Страдает сердечно-сосудистая система. Возможно формирование токсического мегаколона и прободение стенки кишечника с излитием кишечного содержимого в брюшную полость. Причиной летального исхода при псевдомембранозном колите может стать перитонит, обусловленный инфицированием брюшной полости микроорганизмами, содержащимися в каловых массах, или обезвоживание и нарушение функций различных органов и систем в результате интоксикации и грубых обменных расстройств.
Псевдомембранозный колит может рассматриваться, как внутрибольничная инфекция. Болезнь часто развивается при лечении в стационарных условиях, особенно – при пребывании в одной палате с пациентами, страдающими данной патологией. Факторами, увеличивающими вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно усугубляющими его течение, являются пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольный прием антацидов, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, иммунные нарушения (в том числе – при СПИДе), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различного генеза, требующие проведения интенсивной терапии.
Клиническая картина псевдомембранозного колита определяется тяжестью патологии. При легких формах наблюдаются поносы и схваткообразные боли в животе на фоне ухудшения общего состояния организма. Стул обильный, водянистый, возможно – с примесями слизи. Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется в виде повышения температуры тела, слабости, разбитости, головной боли, тошноты и рвоты. Выраженность диареи и интоксикационного синдрома могут различаться. Все признаки исчезают после отмены антибиотиков.
При тяжелой форме болезни и псевдомембранозном колите средней степени тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение 1-2 и более недель после прекращения антибиотикотерапии. Пациенты страдают от изнуряющей диареи. Кал приобретает специфический вид «рисового отвара» желтоватой или зеленоватой окраски. В каловых массах больных псевдомембранозным колитом выявляются примеси слизи и крови. Потери значительных количеств жидкости с калом обуславливают развитие дегидратации и расстройств водно-электролитного обмена, проявляющихся слабостью, учащением пульса, снижением артериального давления, нарушением тонуса мышц и парестезиями. Возможны судороги. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи.
Отличительными особенностями тяжелой формы псевдомембранозного колита являются более бурное течение и появление крови в фекальных массах с первых дней заболевания. Наблюдается быстрое нарастание интоксикации, в сочетании с интенсивными схваткообразными болями в левой половине живота (преимущественно – в проекции сигмовидной кишки). Тяжелым осложнением псевдомембранозного колита может стать образование патологического расширения кишечника (мегаколона) с последующим разрывом кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояние пациента с гипертермией до 39 градусов и выше в сочетании с уменьшением частоты дефекаций и увеличением объема живота.
У некоторых пациентов с псевдомембранозным колитом выявляется реактивный артрит. Иногда наблюдается экссудативная энтеропатия – невоспалительное поражение кишечника, сопровождающееся нарушениями белкового обмена и гипопротеиновыми отеками, обусловленными потерей большого количества белка через желудочно-кишечный тракт. Известны случаи стремительного развития псевдомембранозного колита с быстрым обезвоживанием, развитием гиперкалиемии и последующей остановкой сердца.
Диагноз устанавливается специалистом-проктологом или гастроэнтерологом с учетом анамнеза (прием антибиотиков или других препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания), жалоб, данных физикального исследования и дополнительных диагностических процедур. В ходе внешнего осмотра больного псевдомембранозным колитом врач отмечает гипертермию, артериальную гипотонию, тахикардию, увеличение объема живота и болезненность при пальпации. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз. При исследовании кала выявляются кровь и слизь. При бактериологическом исследовании фекальных масс обнаруживаются Clostridium difficile.
При проведении эндоскопического исследования у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами). Обычно для подтверждения диагноза достаточно ректороманоскопии, поскольку псевдомембранозный колит чаще поражает дистальные отделы толстой кишки. В сомнительных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстого кишечника проводят колоноскопию. При подозрении на развитие мегаколона назначают радиологические исследования (КТ, рентгенографию).
Лечение данной патологии преимущественно консервативное. Больным отменяют антибиотики, назначают специальную диету, рекомендуют употреблять больше жидкости для предупреждения дегидратации. При легких формах псевдомембранозного колита этиотропные препараты обычно не требуются. При среднетяжелой и тяжелой форме болезни используют метронидазол. При наличии противопоказаний к применению данного препарата проводят терапию ванкомицином. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают препараты бифидум и лактобактерий.
При тяжелых формах псевдомембранозного колита осуществляют инфузионную терапию для восстановления объема жидкости, устранения интоксикации, коррекции потерь белка и электролитных нарушений. При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, показано хирургическое вмешательство – сегментарная резекция пораженной части кишечника. Перфорация кишки является показанием к проведению неотложной операции – удалению пораженного отдела кишки, промыванию и дренированию брюшной полости для предупреждения развития перитонита.
Прогноз при псевдомембранозном колите определяется тяжестью заболевания. Средняя вероятность гибели пациентов с данной патологией при отсутствии лечения составляет около 30%. При легких формах псевдомембранозного колита обычно наблюдается выздоровление после прекращения антибиотикотерапии. При колитах средней тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение нескольких недель, в последующем возможны рецидивы. Тяжелые формы псевдомембранозного колита часто завершаются гибелью пациентов. Шансы на благополучный исход при мегаколоне и перфорации кишечника еще больше снижаются, поскольку оперативные вмешательства приходится проводить в условиях резкого ослабления организма больного. Кроме того, перфорация толстой кишки часто осложняется перитонитом даже при раннем оперативном вмешательстве, что обусловлено наличием большого количества бактерий в кишечном содержимом.
Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, выбранных с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, особенно – при продолжительной антибиотикотерапии. В группу высокого риска возникновения псевдомембранозного колита включают больных в возрасте старше 65 лет и пациентов, постоянно принимающих средства из группы антагонистов гистаминовых рецепторов. Больным из этой группы не рекомендуется назначать антибиотики, часто провоцирующие псевдомембранозный колит.
источник
«Перекос» в составе микрофлоры после приема антибиотиков может привести к развитию псевдомембранозного колита. Причина в «несговорчивой» клостридии
Это тяжелое воспаление толстой кишки, при котором на слизистой кишечника появляются желтоватые, сливающиеся между собой бляшки. Болезнь проявляется болью в животе, поносом, кровью в стуле. Осложнения заболевания очень серьезны и могут закончиться летальным исходом.
Самая частая (не исключено, что и единственная) причина псевдомембранозного колита — активное размножение в толстом кишечнике Clostridium difficile, в норме находящейся в кишечной микрофлоре в очень малых количествах.
Врачу необходимо учитывать менее распространенные причины болезни, поскольку к такой клинике могут привести другие заболевания: болезнь Бехчета, коллагеновый колит, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, другие микроорганизмы (бактерии, паразиты, вирусы). К тому же болезнь могут вызвать ряд наркотических средств и токсинов. Правильно определенная причина заболевания позволит корректировать лечение и прогнозировать ход болезни.
Хирургия псевдомембранозного колита имеет дело с перфорацией толстой кишки, гангренозным поражением стенки кишечника и при очень тяжелом течении заболевания (в тяжелых случаях проводят колэктомию с формированием энтеростомы).
До применения антибиотиков широкого спектра действия колит чаще ассоциировался с ишемией кишечника, кишечной непроходимостью, отравлением тяжелыми металлами. Сейчас есть несколько причин, приводящих к заболеванию, но в подавляющем большинстве случаев — это C. Difficile.
В иностранной литературе такие нозологические формы получили название нозокомиальных колитов, или колитов, ассоциированных с С. Difficile (CDAD, или Clostridium difficile antibiotic associated diarrhea)
Бактерия Clostridium difficile впервые была описана Холлом и О’ Толе (Hall and O’Toole) в 1935 году. Неизвестный на тот момент микроорганизм получили из кала грудного ребенка и назвали «difficile»(по-латыни — трудный, несговорчивый) из-за большой сложности его культивирования. Несколько позже бактерия была отнесена к клостридиям. После открытия пенициллина и начала активного применения антибиотиков врачи описывали «кровавую диарею», но как причину псевдомембранозного колита «трудную» клостридию стали воспринимать только после работ Джона Бартлетта в 1978 году.
Clostridium difficile является грамположительной крупной палочкой, которая способна формировать споры. Споры бактерии очень устойчивы во внешней среде и способствуют ее распространению. Встречается микроорганизм в окружающей среде, а также кишечнике человека и животных.
Близкие родственники этой бактерии:
— C. botulinum, возбудитель ботулизма
— C.perfringens , возбудитель газовой гангрены
— C.tetani, возбудитель «болезни босых стоп», или столбняка.
Причем первая и третья клостридии занимают такие же места в соревновании по выработке самый сильный из известных ядов. На втором месте — дифтерийная палочка со своим дифтерийным токсином.
Clostridium difficile тоже своей известности обязана вырабатываемым ею токсинам.
Эта бактерия является обитателям нормальной кишечной микробиоты толстой кишки. Важно то, что количество этих бактерий и их активность очень низкая. В норме в кишечнике человека обитает 0,01-0,001% C. difficile от общего числа бактерий (и достигать при болезни 15-30%).
Довольно редко выявляются в фекалиях здоровых людей — около 3%. У госпитальных больных частота возрастает до 30%.
Очень интересно то, что у здоровых детей бактерия выделяется в почти половине случаев, а у детей грудного возраста — до 90%. Считают, что токсин C.difficile на кишечный эпителий новорожденных просто не действует (псевдомембранозный колит у младенцев не развивается).
Первым шагом в механизме развития заболевания является нарушение нормальной микрофлоры толстой кишки с последующей ее колонизацией C. difficile. Обычно этот процесс является следствием приема антибиотиков, но может быть после химиотерапии и приема цитостатиков, у пациентов с иммунодефицитом.
В норме у клостридии очень много «конкурентов». Еще важно то, что спорам ее практически не позволяют развиваться в активную вегетативную форму. Антибиотик уничтожает окружающую «несговорчивую» бактерию микрофлору и она начинает размножаться. Более того: «просыпаются» споры бактерии, которым в кишечнике в норме просто не дают расти. Находящаяся в вегетативной форме клостридия начинает вырабатывет экзотоксины. Большая часть патогенных штаммов продуцирует два таких: токсин А (энтеротоксин) и токсин B (цитотоксин, считают в патогенезе основным). Точка приложения их — рецепторы слизистой оболочки толстой кишки. Повреждается как структура клетки, так и межклеточные контакты. Эпителиальные клетки отслаиваются: формируются микробреши в кишечном барьере. На защиту поврежденного фрагмента кишки привлекается большое количество «больших пожирателей» — макрофагов.
Псевдомембраны формируются из-за притока большого количества макрофагов на место поврежденной слизистой оболочки. Псевдомембраны — морфологический признак псевдомембранозного колита — это пленки фибрина, образовавшиеся на участках некроза клеток эпителия слизистой кишки, макроскопически выглядящие как бледные серовато-желтые бляшки размером достигающие 2 сантиметров.
За счет повреждений слизистой в подслизистый слой массово проникают иммунные клетки. Возникает отек и кровоизлияния. При очень тяжелых случаях бляшки сливаются в сплошную зону поражения
Клиника болезни и те жалобы, которые предъявляет пациент очень вариабельны. Болезнь может развиться как в процессе лечения антибиотиками, так и через некоторое время. Обычно симптомы появляются в течение первой недели после курса антибиотиков, но описаны случаи отсроченного развития болезни (через 1,5-2 месяца).
На что будет жаловаться пациент? Жидкий стул, боль в животе и повышение температуры.
Основной и ключевой симптом псевдомембранозного колита — диарея. Понос наблюдается практически всегда. Но не стоит паниковать если у Вас было «расстройство» в течение двух-трех дней после антибиотикотерапии. Легкий дисбиоз обычно проходит самостоятельно. А вот при клостридиальном колите стул очень часто — до 10-20 раз в сутки, водянистый. Могут быть прожилки крови. Диарея носит упорный характер и может сохраняться до 2 месяцев. И боли в животе. Поврежденная слизистая провоцирует боли спастического характера. Боли в животе чаще не имеют четкой локализации (обычно по ходу толстого кишечника).
Реже, в более тяжелых случаях, в клинике заболевания присутствует лихорадка. Чаще всего цифры небольшие. Высокие цифры характерны для тяжелых форм болезни.
Сложнее в плане диагностики бывает тогда, когда заболевание проявляется высокой температурой и болями в животе. Причем вначале болезни может быть парез кишечника и поноса может не быть. Клиника может напоминать «синдром острого живота». Поэтому всегда сообщайте врачу о приеме накануне антибактериальных препаратов.
1. Гипокалиемия. Снижение количества калия в крови. Причина в диарее и потере жидкости.
2. Эксикоз (обезвоживание). Причина та же.
3. Токсический мегаколон. Или токсическая дилатация толстой кишки.
Про этот синдром стоит написать отдельную статью. Считается, что токсическая дилатация вызвана снижением тонуса гладкой мускулатуры толстой кишки по причине повышения концентрации NO (оксида азота) в гладкомышечных волокнах. Боль в животе, кровь с примесью гноя в стуле. Общая слабость, снижение артериального давления. Токсический мегаколон четко выявляется при рентгенографии брюшной полости (увеличение диаметра толстой кишки более 6 см)
При этом осложнении высок риск еще одного:
4. Перфорация толстой кишки.
Боли в животе значительно усиливаются. Возникает рефлекторное повышение тонуса брюшного пресса. Больной боится пошевелиться. Развивается перитонит. Это неотложное хирургическое состояние.
В общем анализе крови при псевдомембранозном колите есть характерные изменения показателей. Если диарея связана с C. Difficile, отмечается выраженный лейкоцитоз (выше 15*10^9). Этот анализ прост и полезен при первоначальном подозрении на клостридиальный колит.
Начиная с 70-х годов 20-го века этот метод был широко распространен. Микроорганизм выращивают на специальных средах. Сейчас применяется значительно реже, так как это требует значительное время (пациент нуждается в немедленном лечении). К тому же (и хотя метод очень чувствителен), выделив культуру нельзя сказать, вырабатывает она токсин или нет. На питательной среде одинаково растут как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы. Выделив культуру, остается только идентифицировать производство токсинов. Эффективность в таком случае не будет уступать анализу нейтрализации цитотоксина (CCCN)
Метод иммуно-ферментного анализа, применяемый для выявления токсинов А и В в течение многих лет был наиболее значимым диагностическим тестом. Однако сейчас ввиду плохой чувствительности анализа как отдельный тест не проводится. К тому же для диагностики псевдомембранозного колита необходимо определять именно два токсина. Есть штаммы, имеющие какой-то один токсин.
Теперь о специфических анализах
Этот метод основан на определении цитотоксина В в каловом материале. В течение многих лет считался «золотым стандартом». В последнее время исследователи отмечают недостаточную чувствительность (токсин в каловом материале довольно быстро разрушается).
Фильтрат образца стула помещают в среду с чувствительными клеточными культурами. Обычно для этого используют фибробласты человека. Если токсин присутствует в материале — клетки закругляются. Для более точной диагностики материал вводят к клеткам вместе с антителами с цитотоксину. В таком случае цитотоксический эффект не наблюдается.
Метод считается одним из лучших, но трудоемкий и дорогой. К тому же, как и культуральное исследование (конечно по срокам поменьше), тоже требует времени, около 48 часов.
GDH представляет собой фермент, который продуцируется C. Difficile (иногда, правда, и другими клостридиями). В каловом материале он относительно стабилен. Только продуцируется он как токсигенными так и нетоксигенными штаммами. Поэтому для диагностики псевдомембранозного колита его применять изолированно нельзя. Метод очень чувствителен и поэтому полезен как скрининг (но только в составе многоэтапной диагностики).
Это разновидность метода ПЦР. Суть метода — многократное копирование короткого (уникального для каждой бактерии фрагмента ДНК). При псевдомембранозном колите выявляют наличие гена токсина В (tcdB). По рекомендациям American Society for Microbiology — это самый лучший метод. Результаты NAAT можно получить быстро, он очень чувствителен. Но обнаруживает он только ген токсина, а не наличие самого токсина. Тем более есть пациенты-носители. То есть есть риск ложного положительного результата. К тому же метод сейчас очень дорогой.
Колоноскопия обычно не рекомендуется, если имеются типичные симптомы и псевдомембранозный колит подтвержден лабораторными анализами. Это связано с потенциальным риском исследования (перфорация). Тем не менее, эндоскопическое исследование может быть полезно у пациентов с нетипичной клиникой и отрицательным лабораторным результатом.
При колоноскопии в толстой кишке выявляют беловато-желтые бляшки, которые образуют псевдомембраны на поверхности слизистой оболочки. Псевдомембраны могут иметь диаметр до 2 сантиметров, разбросанных по районам с нормальной и гиперемированной слизистой оболочки. Однако, псевдомембраны, сплошь покрывающие слизистую, можно увидеть при тяжелых формах болезни.
При легких формах заболевания могут наблюдаться признаки неспецифического колита: покраснение, отек и «рыхлость» слизистой оболочки. Псевдомембраны могут отсутствовать или слишком малы для визуализации.
Метод неинвазивен и может быть очень полезен. Обзорная рентгенография брюшной полости может выявить клинику кишечной непроходимости. При рентгенографии с использованием контраста при псевдомембранозном колите может наблюдаться утолщенная стенка кишки (в норме стенка не видна), а также симптом «большого пальца»: дефект контрастирования в результате кровоизлияний в подслизистый слой кишки. При тяжелом поражении определяется выраженное расширение кишки.
Более информативна, чем предыдущий метод. Выявляется отек стенки кишки, своеобразная деформация стенки кишки за счет утолщенной слизистой — симптом аккордеона (бариевый контраст остается между утолщенными кишечными складками, напоминая меха музыкального инструмента).
Симптом аккордеона: своеобразная «гармошка» из кишки
Отек подслизистого слоя определяется как симптом «двойного гало» или симптом двойного ореола. Вообще это признаки поражения стенки кишки не совсем специфичны, наблюдаются они и при ишемическом колите.
Чаще всего псевдомембранозный колит развивается после применения клиндамицина, линкомицина, полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов с широким спектром антибактериального действия.
Но есть одно но. Болезнь может развиться после применения других антибиотиков, в том числе ванкомицина и метронидазола, которые как раз применяются для лечения!
После подтверждения диагноза необходимо определить ответственные антибиотики и прекратить их прием. Следующим шагом в лечении — подобрать препарат.
Выбор небольшой: метронидазол, ванкомицин и фидаксомицин. В США, например, одобрены первые два.
Метронидазол — антибактериальный препарат, который используется для лечения псевдомембранозного колита с 1970х годов. Многочисленные исследования показали, что он также эффективен, как и ванкомицин при лечении начальных и умеренных проявлений колита.
Фидаксомицин, как антибиотик группы макролидов был одобрен в 2011 году.
Выбор препарата зависит от тяжести течения колита. Легкое и умеренное лечение начинают с приема метронидазола в течение 10 — 14 дней. При отсутствии эффекта применяется ванкомицин или фидаксомицин.
Очень важно в лечении снизить к минимуму возможность рецидивов. Рецидив для псевдомембранозного колита — довольно частое и малоприятное осложнение. Сейчас есть два крупных исследования, которые продемонстрировали преимущества фидаксомицина перед ванкомицином: меньше риск рецидива. Но фидаксомицин сейчас очень дорог.
Имеет место в лечении и пробиотические препараты. Если колит был вызван нарушением баланса микрофлоры в толстой кишке, то почему бы этот баланс не постараться восстановить?
Из пробиотиков эффективен препарат энтерол, содержащих лиофилизат дрожжевых грибов Saccharomyces boulardi. Этот грибок конкурирует с Clostridium difficile.
Для восстановления микрофлоры после отмены курса антибиотиков (метронидазол, ванкомицин) также применяют препараты, содержащие Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium.
Всемирная гастроэнтерологическая ассоциация (WGO World Gastroenterology Organisation) отмечает эффективность применения клостридий-ассоциированного колита штамма Lactobacillus casei DN-114 001.
Очень хороший клинический эффект показала пересадка кала (фекальная трансплантация). В таком случае состоявшийся микробиом кишечной микрофлоры донора пересаживают больному человеку. Лечебный эффект потрясающий, но у нас в стране в порядке эксперимента занимается только в ГНЦК в Москве и в Новосибирске. Поживем — увидим.
Его ждали очень давно: безлотоксумаб.
В чем проблема в антибактериальном лечении псевдомембранозного колита? В том что идет воздействие на микрофлору кишечника, итак до этого нарушенную. Антибиотики поражают клостридию, но действуют и на ряд нормальных микроорганизмов. Нарушенный микробиом не успевает восстановиться и у почти четверти больных происходит рецидив.
Безлотоксумаб (Bezlotoxumab, торговое название Зинплава) — это , по сути, первое в истории моноклональное антитело против бактериальной инфекции. Препарат был «принят на вооружение» в США в октябре 2016 года. Это антитела, нейтрализующие действие токсина В клостридии. В России пока не зарегистрирован.
Клин клином. Или как клостридии лечить клостридиями.
Некоторые штаммы клостридий не синтезируют токсин. Это нетоксичные Clostridium difficile (Non-toxigenic C. difficile, или NTCD).
Clostrydium butyricum — бактерия, обитатель почвы в разных частях мира. Выделяется из стула здоровых детей и взрослых, распространен в сухом молоке м сырах. Штамм MIYAIRI 588 продается в Японии, Корее и Китае для профилактики C.difficile. Бактерия была выделена доктором Мийари в Японии в 1933 году. 588 — это порядковый номер штамма, выделенного из почвы вблизи города Нагано в Японии в 1966 году. История применения препаратов на основе этого штамма довольно длительная. В больницах Японии препарат назначают для профилактики псевдомембранозного колита при введении мощных антибиотиков. У нас не продается. Названия препаратов для поиска: Miyari 588, CBM 588, Cdactin-O, Miya-BM.
Хирургическое вмешательство необходимо при неэффективности терапии, развитии серьезных осложнений (перфорация, перитонит), развитии органной недостаточности и септического шока. Операция от безысходности, но позволяет сохранить жизнь пациенту. Удаляется почти полностью (субтотальная колэктомия) или частично (гемиколэктомия) толстая кишка.
Об операции стоит подумать, если:
— есть гипотония, требующая вазопрессоров
— признаки сепсиса
— печеночная и почечная недостаточность
— изменения психического статуса
— лейкоцитоз более 50000 ед/ мкл
— повышение уровня молочной кислоты
Больше для размышления. Имеются ряд исследований, показывающих повышение риска клостридий-ассоциированных диарей у пациентов, применяющих для снижения кислотопродукции в желудке ингибиторов протонной помпы (например, омепразол).
Риск возникновения псевдомембранозного колита у таких пациентов повышается на 65%(Самсовнов А.А., Одинцова А.Н.). Чем лечат гастрит, ассоциированный с хеликобактер пилори? В терапию входят два антибиотика и блокаторы протонной помпы…
Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
источник