Меню Рубрики

Анализ грудничку на внутриутробные инфекции

Инфекции, полученные ребенком еще в период внутриутробной жизни, вносят весомый вклад в статистику заболеваемости, смертности малышей и дальнейшей инвалидизации. Сегодня часты случаи, когда у казалось бы здоровой женщины (не курит, не пьет, нет хронических заболеваний) рождается не здоровый ребенок.

Чем это объясняется? Во время беременности у женщины снижается иммунитет, и некоторые скрытые (латентные) инфекции, никак себя не проявляющие до беременности, активизируются (особенно это опасно в 1 триместре).

  • До 10% всех беременностей сопровождается передачей инфекции от матери к плоду
  • 0,5% рожденных детей имеют те или иные симптомы инфекции
  • Инфицирование матери далеко не обязательно приведет к инфекции плода
  • Многие инфекции, опасные для плода, протекают у матери мягко или вообще не имеют симптомов
  • Заражение плода чаще происходит при впервые возникшей инфекции у матери
  • Своевременное лечение беременной может снизить или свести к нулю риски для плода.

Существует три основных способа передачи внутриутробной инфекции при беременности:

  • Трансплацентарный (гематогенный) — вирусы (ЦМВ, герпес и пр.), сифилис, токсоплазмоз, листериоз

Возбудитель проникает из крови матери через плаценту. Если это происходит в 1 триместре, то часто возникают пороки развития и уродства. Если плод инфицируется в 3 триместре, то у новорожденного наблюдаются признаки острой инфекции. Прямое попадание возбудителя в кровь малыша ведет к генерализованному поражению.

  • Восходящий — микоплазма, хламидии, герпес

Инфекция восходит от половых путей матери к ребенку. Обычно это происходит после разрыва плодных оболочек, в момент родов, но порой случается и в течение беременности. Главной причиной внутриутробной инфекции является попадание ее в околоплодные воды, и как следствие – поражение кожи, дыхательного и пищеварительного тракта плода.

Инфекция спускается к плоду через маточные трубы (при аднексите, оофорите).

Большинство известных человеку вирусов и бактерий способно проникать к плоду и вызывать различные его повреждения. Но некоторые из них обладают особой заразностью или представляют повышенную опасность для ребенка. Часть вирусов (почти все, вызывающие ОРВИ) не передаются малышу, а опасны лишь при сильном повышении температуры беременной.

Врожденное инфицирование может развиваться по 2 сценариям: острому и хроническому. Острая инфекция опасна тяжелым сепсисом, пневмониями и шоковым состоянием. Признаки нездоровья у таких малышей видны почти с рождения, они плохо едят, много спят, становятся все менее активными. Но зачастую болезнь, полученная в утробе матери, протекает вяло или не имеет явных симптомов. Такие дети тоже находятся в группе риска по отдаленным последствиям: нарушениям слуха и зрения, задержке психического и двигательного развития.

При внутриматочном проникновении инфекционных агентов довольно часто случаются выкидыши, замирания беременности, антенатальная гибель плода и мертворождения. У выживших плодов могут наблюдаться следующие симптомы:

  • Задержка внутриутробного развития
  • Микро- и гидроцефалия
  • Хориоретинит, катаракта (поражение глаз)
  • Миокардит
  • Пневмония
  • Желтуха и увеличение печени
  • Анемия
  • Водянка плода (отеки)
  • Сыпь на коже
  • Лихорадка

Заражение ребенка еще до рождения может быть опасно на любом сроке беременности. Но некоторые инфекции несут большую угрозу жизни и здоровью в первом триместре (вирус краснухи, например), а некоторые болезни страшны при заражении за пару дней до родов (ветряная оспа).

Раннее инфицирование чаще приводит к выкидышам и тяжелым порокам развития. Позднее заражение обычно связано с бурно протекающей инфекционной болезнью у новорожденного. Более конкретные риски и степень опасности определяет лечащий врач по результатам анализов, УЗИ, сроку беременности и особенности конкретной инфекции.

  • Женщины, имеющие старших детей, посещающих школу и дошкольные учреждения
  • Работники детских садов, яслей, школ
  • Медицинские работники
  • Беременные с хроническими воспалительными заболеваниями
  • Указание на неоднократные медицинские аборты
  • Женщины с рождением инфицированных детей в прошлом
  • Пороки развития и антенатальная гибель плода в прошлом
  • Несвоевременное излитие околоплодных вод
  • Подъем температуры
  • Увеличение и болезненность лимфоузлов
  • Сыпь
  • Кашель, одышка, боль в груди
  • Насморк, слезотечение, конъюнктивит
  • Болезненность и припухлость суставов

Вышеназванные симптомы могут быть признаками аллергии, неинфекционных болезней, либо неопасных для малыша инфекций. Но любые признаки нездоровья должны быть замечены беременной и являются поводом для обращения к врачу.

Заражение матери Последствия для ребенка
  • Краснуха
Воздушно-капельный путь Фетальный синдром краснухи
  • Цитомегаловирус
Через биологические жидкости: кровь, слюну, сперму, мочу Врожденная ЦМВ-инфекция (с симптомами или без)
  • Вирус простого герпеса 2
Преимущественно половой путь Врожденная герпетическая инфекция
  • Парвовирус В19
Воздушно-капельный путь Анемия, водянка плода
  • Ветряная оспа
Воздушно-капельный, контактно-бытовой путь Пороки развития при раннем заражении, врожденная ветрянка при заражении перед родами
  • Корь
Воздушно-капельный путь Самопроизвольный аборт, врожденная корь
  • Гепатит В, С
Половой путь Гепатит новорожденных, хроническое носительство вируса
  • ВИЧ
Половой путь, инъекционный путь Врожденная ВИЧ-инфекция
  • Листериоз
Мясо, сыры, овощи Сепсис, пневмония
  • Сифилис
Половой путь Врожденный сифилис
  • Туберкулез
Воздушно-капельный путь Внутриутробная гибель, преждевременные роды, врожденный туберкулез
  • Токсоплазмоз
При уходе за кошками, употреблении загрязненных продуктов Врожденный токсоплазмоз или бессимптомное носительство

ЦМВ, принадлежащий к группе герпесовирусов, передается половым путем и через кровь при переливании и других вмешательствах, а также при тесных бытовых контактах. Считается, что половина женщин Европы сталкивалась с этим вирусом хотя бы раз в жизни. К плаценте он чаще проникает при первичном заражении матери.

Но и активация спящей инфекции способна навредить ребенку (см. беременности и цитомегаловирус). Больше всего вероятность заражения плода в 3 триместре, а последствия для малыша тяжелее при инфицировании в начале беременности. Считается, что риск заражения плода составляет 30-40%. Из них у 90% детей не будет никаких симптомов и последствий. А 10% новорожденных появятся на свет с различными признаками внутриутробной инфекции.

  • выкидыш, мертворождение
  • маловесность при рождении
  • нейросенсорная тугоухость (снижение слуха, глухота различной степени)
  • микроцефалия (недостаточный размер мозга)
  • гидроцефалия (накопление жидкости в мозговых полостях)
  • гепатоспленомегалия (повреждение печени и селезенки с увеличением их в размерах)
  • пневмония
  • атрофия зрительного нерва (слепота различной степени)
  • задержка психомоторного развития

При тяжелом комбинированном поражении треть детей погибает в первые месяцы жизни, а у части больных формируются отдаленные последствия (глухота, слепота, умственная отсталость). При легком инфицировании прогнозы гораздо благоприятнее.

В настоящее время нет эффективного средства при симптомах ЦМВ у новорожденных. Есть мнение, что применение ганцикловира несколько смягчает пневмонию и поражения глаз.

ЦМВ не является показанием для прерывания беременности, так как исход для новорожденного может быть хорошим. Поэтому рекомендуют проводить лечение беременной с целью снижения рисков осложнений.

Вирус простого герпеса, особенно 2 типа (половой), способен вызывать врожденную герпетическую инфекцию малышей. Она проявляется в течение первых 28 дней после рождения (см. герпес при беременности).

Заболевают чаще дети от матерей, у которых герпес был выявлен во время беременности впервые в жизни. Заражение в большинстве случаев происходит в момент прохождения ребенка через родовые пути, но возможна и трансплацентарная передача.

  • выкидыш, мертворождение
  • вялость, плохой аппетит
  • лихорадка
  • характерные высыпания на коже (порой возникают не сразу)
  • желтуха
  • нарушение свертываемости крови
  • пневмония
  • поражение глаз (хориоретинит)
  • поражение мозга (с судорогами, апноэ, повышением внутричерепного давления)

Обычно тяжесть состояния максимальна на 4-7 сутки после рождения, когда поражаются многие органы и есть риск гибели от шока. Если вирус атакует мозг, то вероятно развитие энцефалитов, менингитов и атрофии вещества коры больших полушарий. Поэтому тяжелый врожденный герпес вносит большой вклад в число детей с инвалидностью (ДЦП, олигофрения, вегетативное состояние). При всей опасности болезни нередки случаи, когда ребенок рождается без симптомов герпеса, либо имеет незначительное поражение глаз и кожи.

Лечение беременных проводят чаще всего в 3 триместре антивирусными препаратами (ацикловир, валацикловир и другие). Так как при выраженных высыпаниях на половых органах женщины есть риск заражения малыша в родах, то врачи могут порекомендовать кесарево сечение. Ребенка с признаками герпеса также следует пролечить ацикловиром.

Одним из самых опасных вирусов, вызывающих уродства у плода, считается вирус краснухи. Особенно велик риск на сроке беременности до 16 недель (более 80%). Симптомы болезни зависят от срока, на котором вирус проник к плоду (см. чем опасна краснуха при беременности).

  • выкидыш, мертворождение
  • маловесность при рождении
  • микроцефалия
  • катаракта
  • глухота (до 50% детей)
  • пороки сердца
  • кожа как «пирог с черникой» — синеватые очаги кроветворения в кожных покровах
  • менингит и энцефалит
  • гепатоспленомегалия
  • пневмония
  • поражение кожи

Признаки краснухи у беременной являются классическими: температура, сыпь, увеличение лимфоузлов, боль в суставах и общее недомогание. Так как вирус краснухи крайне контагиозен, то всем женщинам перед планированием беременности рекомендовано сдать анализ на иммуноглобулины к нему. Если выяснится, что иммунитета к болезни нет, то как минимум за три месяца до беременности необходимо пройти вакцинацию. Лечения краснухи во время беременности и у новорожденных не существует.

Вирус, вызывающий инфекционную эритему, обычно остается незамеченным у взрослых людей. Симптомы инфекции чаще отсутствуют. Но при беременности это заболевание может привести к выкидышам, мертворождениям и внутриутробному инфицированию. Смертность детей составляет 2,5-10%. Максимальную опасность вирус представляет с 13 по 28 неделю беременности.

У беременных женщин парвовирусная инфекция проявляется болями в мелких суставах, сыпью и температурой. Если отмечались такие признаки, либо женщина контактировала с больным парвовирусом, то необходимо провести лабораторную диагностику.

При подтвержденной инфекции и анемии плода рекомендовано внутриматочное введение эритроцитарной массы. Эта методика часто позволяет повысить уровень эритроцитов и спасти жизнь ребенку.

Ветрянка, возникшая во время беременности, способна вызвать тяжелые повреждения плода (синдром врожденной ветряной оспы). Инфицирование ребенка за несколько дней до родов приводит к классической ветрянке тяжелой формы с высокой смертностью. Общий риск заражения плода составляет 25%, хотя не у всех из них болезнь проявится симптомами.

  • сыпь, рубцы зигзагообразной формы
  • недоразвитие конечностей (укорочение и деформация)
  • атрофия зрительного нерва, недоразвитие глаз
  • повреждение мозга (недоразвитие)
  • пневмония

Во время беременности при контакте с больным ветрянкой возможно введение иммуноглобулина либо противовирусное лечение (ацикловир). Лечение новорожденных нецелесообразно, так как после рождения симптомы ветрянки не прогрессируют. Лишь при заражении матери за 5 дней до родов и менее есть смысл во введении ребенку иммуноглобулина, так как мать не успела передать ему свои антитела.

Вирус гепатита В, распространяемый преимущественно половым путем, способен проникать через плаценту к плоду на любом сроке беременности. Все же максимальная опасность для ребенка возникает при заражении матери гепатитом в 3 триместре.

  • выкидыш, мертворождение
  • маловесность, гипоксия
  • задержка психомоторного развития
  • острая форма гепатита с печеночной недостаточностью и летальным исходом
  • носительство и хронический гепатит В
  • рак печени
  • гепатит В с последующим выздоровлением

Для диагностики гепатита у матери определяют уровень HBsAg, который повышается через 1-2 месяца после заражения. В случае хронической болезни или носительства вируса этот антиген не исчезает. Лечение тяжелых форм гепатита проводят с помощью интерферона-А. Но даже при отсутствии симптомов беременная может передать болезнь своему ребенку, поэтому за такими новорожденными требуется особый контроль.

Вирус иммунодефицита человека, поражающий особые иммунные лимфоциты, в последнее время захватывает все новые территории. Большая часть взрослых женщин заражается им при половых контактах, тогда как почти все дети до 13 лет получили болезнь в период внутриутробной жизни либо в момент родов.

Многие дети с ВИЧ без соответствующего лечения не переживают и двух лет, так как скорость размножения вируса у них очень высокая. Впоследствии малыши погибают от оппортунистических инфекций, которые здоровому человеку не страшны.

Среди способов диагностики ВИЧ у новорожденного лучше использовать ПЦР. Определение антител может быть малоинформативным в первые 3-6 месяцев жизни. Очень важно выявлять ВИЧ у беременных женщин. Прием антиретровирусных препаратов в течение всего срока ( зидовудин с 4 недель беременности) совместно с отказом от грудного вскармливания повышают шансы рождения здорового ребенка до 90%. Если результаты крови анализа на ВИЧ у ребенка все же положительны, шанс надолго замедлить болезнь все же есть. В последнее время все больше данных о случаях полного выздоровления детей, регулярно принимавших лекарства с самого рождения.

Листерия – одна из немногих бактерий, способных проникать через плацентарный барьер. Женщина заражаются листериозом при употреблении мяса, сыров, овощей и контакте с животными. Беременная может не отмечать никаких симптомов, а иногда возникают рвота и диарея, поднимается температура, появляется гриппоподобное состояние.

  • мертворождение, спонтанный аборт
  • лихорадка, отказ от еды
  • менингит
  • сепсис
  • множественные гнойные очаги, сыпь

Если признаки появляются у ребенка в первую неделю, то процент летальности крайне высок – около 60%. Поэтому всех беременных с подтвержденным листериозом лечат в течение 2 недель ампициллином. Такое же лечение внутриутробной инфекции необходимо и больным новорожденным.

Первичный сифилис (образование твердого шанкра – язвы на месте проникновения бактерии), возникший во время беременности и не подвергшийся лечению, передается ребенку почти в 100% случаях, в результате погибает 6 из 10 детей, остальные страдают врожденным сифилисом.

Заболевание матери после первичной язвы переходит в скрытую фазу с периодическими обострениями. Плод может заразиться даже при отсутствии ярких симптомов у мамы, начиная с 4 месяца беременности.

  • мертворождение
  • преждевременные роды
  • анемия, желтуха ребенка
  • трещины на коже, высыпания различной формы
  • поражение глаз, ушей, конечностей, зубов («зубы Гетчинсона»)
  • глухота
  • задержка психического развития

При положительных результатах анализа на внутриутробную инфекцию проводится терапия пенициллином. Лечение беременной обязательно, так как это помогает предотвратить или вылечить сифилис у плода до родов. При положительной реакции на сифилис у новорожденного ему также показаны препараты пенициллина. В связи с эффективной диагностикой и простой терапией количество детей с поздним врожденным сифилисом в настоящее время незначительно.

Источником этой инфекции являются животные, обычно – домашние кошки. Женщина заражается паразитом при уборке за питомцем, а также при употреблении плохо прожаренных мясных продуктов и овощей, на которые попали ооцисты токсоплазмы. Справедливости ради надо отметить, что большинство любительниц кошек к моменту беременности уже сталкивались с болезнью, а потому не рискуют передать инфекцию плоду.

Если же мать инфицируется во время беременности, то в 50% случаев паразит поражает и плод через плаценту (см. токсоплазмоз при беременности).

Последствия внутриутробного заражения:

  • мертворождение, выкидыш
  • энцефалит, менингит, судороги
  • желтуха, увеличение печени и селезенки
  • поражение глаз (хронические болезни сетчатки, хориоретинит)
  • гидро-, микроцефалия
  • задержка психомоторного развития

Своевременное выявление и лечение токсоплазмоза беременных на 60% снижает риск заражения малыша.

Токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и некоторые другие заболевания (сифилис, туберкулез и тд.) объединены под термином TORCH не случайно. Все эти инфекции чрезвычайно опасны при внутриутробном заражении, некоторые из них протекают бессимптомно или малосимптомно, поэтому требуют тщательной профилактики и диагностики.

До зачатия необходимо сдать анализы на иммунитет к TORCH. Наличие IgG в необходимых титрах говорит о стойком иммунитете к перенесенной ранее инфекции. Отсутствие таковых – признак уязвимости женщины перед заражением. Поэтому рекомендуют прививку от краснухи, а также аккуратный уход за кошками (во избежание токсоплазмоза), и обследование партнера на герпес и цитомегаловирус. Высокий титр IgM свидетельствует об острой инфекции. Таким женщинам рекомендуют отложить планирование беременности.

При беременности IgM может говорить о заражении, что теоретически приводит к внутриутробной инфекции плода. Таким женщинам предстоит сдать дополнительные анализы для определения состояния ребенка и дальнейшей тактики.

  • сифилис, гепатит В и С, регулярные мазки из влагалища на микрофлору
  • ПЦР для обнаружения вирусов в крови

Ультразвуковое исследование плода – простой, безопасный, хотя и не абсолютно точный метод диагностики инфекции. По его результатам можно оценить задержку внутриутробного развития, увидеть некоторые пороки, являющиеся последствием инфекции. Кроме того, под контролем УЗИ выполняют кордоцентез. Признаки вероятной инфекции на УЗИ:

  • увеличение желудочков мозга
  • множественные отложения кальция в мозге, печени, кишечнике
  • увеличение сердца, печени и селезенки
  • увеличение живота и расширение чашечно-лоханочной системы почек
  • синдром задержки внутриутробного развития
  • отек плаценты, амниотические тяжи
  • много- или маловодие
  • сформировавшиеся пороки развития

Все вышеперечисленные признаки могут быть следствием неинфекционных болезней либо вариантом нормы (см. скрининг первого триместра беременности).

Определение иммуноглобулинов необходимо для женщин из групп риска. Появление IgM говорит о заражении либо реактивации инфекции. Это может стать показанием для инвазивной диагностики: кордоцентеза.

В отечественном здравоохранении есть обязательный серологический скрининг на краснуху, сифилис, гепатит, а в группах риска – и на ВИЧ. Но часто доктор рекомендует сдать дополнительные анализы на инфекции группы TORCH и другие. Результаты некоторых анализов (на токсоплазмоз, например), легче интерпретировать, если подобное исследование проводилось и до беременности.

Суть определения иммуноглобулинов:

  • Есть IgM, нет IgG – скорее всего есть острая инфекция
  • Есть IgG, нет IgM – инфекция была в прошлом, иммунитет сформирован
  • Нет ни IgM, ни IgG в достаточных титрах – женщина не сталкивалась с инфекцией, либо сталкивалась очень давно, иммунитет отсутствует
  • Есть IgM и IgG – присутствует инфекция, к которой уже начал формироваться иммунитет, либо возникла реактивация ранее имевшейся инфекции. Скорее всего, плоду ничего не угрожает.

Серологическое исследование крови новорожденного затруднено, так как в ней присутствуют материнские антитела, искажающие картину.

Кордоцентез — это прокол кожи и взятие крови из пуповины, довольно точный метод определения инфекции. Пуповинная кровь может содержать ДНК возбудителя, а также иммунные комплексы против него.
Амниоцентез – исследование околоплодных вод.

Они позволяют выявить внутриутробную инфекцию у детей с разной степенью выраженности симптомов.

Своевременное выявление вирусного или бактериального заболевания крайне важно, так как некоторые инфекции хорошо поддаются лечению на ранних этапах, а риск тяжелых последствий для малыша снижается.

Бактериальные болезни у женщины в положении можно и нужно лечить антибиотиками. Довольно часто используют средства пенициллинового ряда – они безопасны и эффективны при многих заболеваниях. Новорожденному малышу с признаками бактериальных инфекций также вводят антимикробные препараты, что часто спасает жизнь и предупреждает осложнения.

Вирусные инвазии лечатся хуже как у беременных, так и у новорожденных. Некоторые препараты (ацикловир, валацикловир и другие) используют при герпетических высыпаниях и некоторых других болезнях. Если лечение помогает быстро, то можно предупредить серьезные пороки развития и врожденные инфекции. Сформировавшиеся последствия в виде пороков сердца, мозга и других органов лечению противовирусными средствами не подлежат.

Многие заболевания с высыпаниями на половых органов требуют тщательного ведения родов, острый герпес с пузырьками на половых губах может быть опасен малышу при прохождении родовых путей. В таких случаях часто рекомендуют кесарево сечение. Но в большинстве инфекционных поражений матери можно вести роды через естественные пути.

Даже при отсутствии симптомов ЦМВ и краснухи в первые месяцы жизни инфицированным детям нужно проверять слух до 5-6 лет.

Многие врожденные пороки (ВПС, катаракта) возможно уменьшить или устранить оперативным путем. В таких случаях ребенок получает шанс на жизнь и самостоятельную деятельность. Часто детям через много лет после перенесенных инфекций требуются слуховые аппараты, так как тугоухость среди инфицированных довольно распространена.

  • Вакцинация детей и взрослых женщин до планирования беременности
  • Бережное отношение к здоровью женщины
    • ограничение контакта с детьми, особенно в образовательных учреждениях
    • ограничение посещения мест массового скопления людей
    • осторожный контакт с домашними животными, исключение уборки кошачьего туалета
    • питание термически обработанными продуктами, исключение мягких сыров и полуфабрикатов
    • адекватный способ предохранения от инфекции при половых контактах
  • Определение уровня иммуноглобулинов на главные внутриутробные инфекции TORCH перед планированием беременности

Если женщина во время беременности общалась или долгое время находилась рядом с инфицированным взрослым и ребенком, то необходимо обратиться к лечащему врачу. Например, при контакте с краснухой сразу проверяют наличие IgG. Их присутствие говорит о стойкой иммунной защите как беременной, так и малыша. Отсутствие таких антител требует дальнейших анализов через 3-4 и 6 недель после контакта. Отрицательные результаты дают повод успокоиться. Положительный анализ либо наличие клинических симптомов – повод для дополнительных обследований (УЗИ, кордоцентез и другие).

источник

Инфекции, полученные ребенком еще в период внутриутробной жизни, вносят весомый вклад в статистику заболеваемости, смертности малышей и дальнейшей инвалидизации. Сегодня часты случаи, когда у казалось бы здоровой женщины (не курит, не пьет, нет хронических заболеваний) рождается не здоровый ребенок.

Чем это объясняется? Во время беременности у женщины снижается иммунитет, и некоторые скрытые (латентные) инфекции, никак себя не проявляющие до беременности, активизируются (особенно это опасно в 1 триместре).

  • До 10% всех беременностей сопровождается передачей инфекции от матери к плоду
  • 0,5% рожденных детей имеют те или иные симптомы инфекции
  • Инфицирование матери далеко не обязательно приведет к инфекции плода
  • Многие инфекции, опасные для плода, протекают у матери мягко или вообще не имеют симптомов
  • Заражение плода чаще происходит при впервые возникшей инфекции у матери
  • Своевременное лечение беременной может снизить или свести к нулю риски для плода.

Существует три основных способа передачи внутриутробной инфекции при беременности:

  • Трансплацентарный (гематогенный) — вирусы (ЦМВ, герпес и пр.), сифилис, токсоплазмоз, листериоз

Возбудитель проникает из крови матери через плаценту. Если это происходит в 1 триместре, то часто возникают пороки развития и уродства. Если плод инфицируется в 3 триместре, то у новорожденного наблюдаются признаки острой инфекции. Прямое попадание возбудителя в кровь малыша ведет к генерализованному поражению.

  • Восходящий — микоплазма, хламидии, герпес

Инфекция восходит от половых путей матери к ребенку. Обычно это происходит после разрыва плодных оболочек, в момент родов, но порой случается и в течение беременности. Главной причиной внутриутробной инфекции является попадание ее в околоплодные воды, и как следствие – поражение кожи, дыхательного и пищеварительного тракта плода.

Инфекция спускается к плоду через маточные трубы (при аднексите, оофорите).

Большинство известных человеку вирусов и бактерий способно проникать к плоду и вызывать различные его повреждения. Но некоторые из них обладают особой заразностью или представляют повышенную опасность для ребенка. Часть вирусов (почти все, вызывающие ОРВИ) не передаются малышу, а опасны лишь при сильном повышении температуры беременной.

Врожденное инфицирование может развиваться по 2 сценариям: острому и хроническому. Острая инфекция опасна тяжелым сепсисом, пневмониями и шоковым состоянием. Признаки нездоровья у таких малышей видны почти с рождения, они плохо едят, много спят, становятся все менее активными. Но зачастую болезнь, полученная в утробе матери, протекает вяло или не имеет явных симптомов. Такие дети тоже находятся в группе риска по отдаленным последствиям: нарушениям слуха и зрения, задержке психического и двигательного развития.

При внутриматочном проникновении инфекционных агентов довольно часто случаются выкидыши, замирания беременности, антенатальная гибель плода и мертворождения. У выживших плодов могут наблюдаться следующие симптомы:

  • Задержка внутриутробного развития
  • Микро- и гидроцефалия
  • Хориоретинит, катаракта (поражение глаз)
  • Миокардит
  • Пневмония
  • Желтуха и увеличение печени
  • Анемия
  • Водянка плода (отеки)
  • Сыпь на коже
  • Лихорадка
Читайте также:  Акции на анализы на инфекции

Заражение ребенка еще до рождения может быть опасно на любом сроке беременности. Но некоторые инфекции несут большую угрозу жизни и здоровью в первом триместре (вирус краснухи, например), а некоторые болезни страшны при заражении за пару дней до родов (ветряная оспа).

Раннее инфицирование чаще приводит к выкидышам и тяжелым порокам развития. Позднее заражение обычно связано с бурно протекающей инфекционной болезнью у новорожденного. Более конкретные риски и степень опасности определяет лечащий врач по результатам анализов, УЗИ, сроку беременности и особенности конкретной инфекции.

  • Женщины, имеющие старших детей, посещающих школу и дошкольные учреждения
  • Работники детских садов, яслей, школ
  • Медицинские работники
  • Беременные с хроническими воспалительными заболеваниями
  • Указание на неоднократные медицинские аборты
  • Женщины с рождением инфицированных детей в прошлом
  • Пороки развития и антенатальная гибель плода в прошлом
  • Несвоевременное излитие околоплодных вод
  • Подъем температуры
  • Увеличение и болезненность лимфоузлов
  • Сыпь
  • Кашель, одышка, боль в груди
  • Насморк, слезотечение, конъюнктивит
  • Болезненность и припухлость суставов

Вышеназванные симптомы могут быть признаками аллергии, неинфекционных болезней, либо неопасных для малыша инфекций. Но любые признаки нездоровья должны быть замечены беременной и являются поводом для обращения к врачу.

Заражение матери Последствия для ребенка
  • Краснуха
Воздушно-капельный путь Фетальный синдром краснухи
  • Цитомегаловирус
Через биологические жидкости: кровь, слюну, сперму, мочу Врожденная ЦМВ-инфекция (с симптомами или без)
  • Вирус простого герпеса 2
Преимущественно половой путь Врожденная герпетическая инфекция
  • Парвовирус В19
Воздушно-капельный путь Анемия, водянка плода
  • Ветряная оспа
Воздушно-капельный, контактно-бытовой путь Пороки развития при раннем заражении, врожденная ветрянка при заражении перед родами
  • Корь
Воздушно-капельный путь Самопроизвольный аборт, врожденная корь
  • Гепатит В, С
Половой путь Гепатит новорожденных, хроническое носительство вируса
  • ВИЧ
Половой путь, инъекционный путь Врожденная ВИЧ-инфекция
  • Листериоз
Мясо, сыры, овощи Сепсис, пневмония
  • Сифилис
Половой путь Врожденный сифилис
  • Туберкулез
Воздушно-капельный путь Внутриутробная гибель, преждевременные роды, врожденный туберкулез
  • Токсоплазмоз
При уходе за кошками, употреблении загрязненных продуктов Врожденный токсоплазмоз или бессимптомное носительство

ЦМВ, принадлежащий к группе герпесовирусов, передается половым путем и через кровь при переливании и других вмешательствах, а также при тесных бытовых контактах. Считается, что половина женщин Европы сталкивалась с этим вирусом хотя бы раз в жизни. К плаценте он чаще проникает при первичном заражении матери.

Но и активация спящей инфекции способна навредить ребенку (см. беременности и цитомегаловирус). Больше всего вероятность заражения плода в 3 триместре, а последствия для малыша тяжелее при инфицировании в начале беременности. Считается, что риск заражения плода составляет 30-40%. Из них у 90% детей не будет никаких симптомов и последствий. А 10% новорожденных появятся на свет с различными признаками внутриутробной инфекции.

  • выкидыш, мертворождение
  • маловесность при рождении
  • нейросенсорная тугоухость (снижение слуха, глухота различной степени)
  • микроцефалия (недостаточный размер мозга)
  • гидроцефалия (накопление жидкости в мозговых полостях)
  • гепатоспленомегалия (повреждение печени и селезенки с увеличением их в размерах)
  • пневмония
  • атрофия зрительного нерва (слепота различной степени)
  • задержка психомоторного развития

При тяжелом комбинированном поражении треть детей погибает в первые месяцы жизни, а у части больных формируются отдаленные последствия (глухота, слепота, умственная отсталость). При легком инфицировании прогнозы гораздо благоприятнее.

В настоящее время нет эффективного средства при симптомах ЦМВ у новорожденных. Есть мнение, что применение ганцикловира несколько смягчает пневмонию и поражения глаз.

ЦМВ не является показанием для прерывания беременности, так как исход для новорожденного может быть хорошим. Поэтому рекомендуют проводить лечение беременной с целью снижения рисков осложнений.

Вирус простого герпеса, особенно 2 типа (половой), способен вызывать врожденную герпетическую инфекцию малышей. Она проявляется в течение первых 28 дней после рождения (см. герпес при беременности).

Заболевают чаще дети от матерей, у которых герпес был выявлен во время беременности впервые в жизни. Заражение в большинстве случаев происходит в момент прохождения ребенка через родовые пути, но возможна и трансплацентарная передача.

  • выкидыш, мертворождение
  • вялость, плохой аппетит
  • лихорадка
  • характерные высыпания на коже (порой возникают не сразу)
  • желтуха
  • нарушение свертываемости крови
  • пневмония
  • поражение глаз (хориоретинит)
  • поражение мозга (с судорогами, апноэ, повышением внутричерепного давления)

Обычно тяжесть состояния максимальна на 4-7 сутки после рождения, когда поражаются многие органы и есть риск гибели от шока. Если вирус атакует мозг, то вероятно развитие энцефалитов, менингитов и атрофии вещества коры больших полушарий. Поэтому тяжелый врожденный герпес вносит большой вклад в число детей с инвалидностью (ДЦП, олигофрения, вегетативное состояние). При всей опасности болезни нередки случаи, когда ребенок рождается без симптомов герпеса, либо имеет незначительное поражение глаз и кожи.

Лечение беременных проводят чаще всего в 3 триместре антивирусными препаратами (ацикловир, валацикловир и другие). Так как при выраженных высыпаниях на половых органах женщины есть риск заражения малыша в родах, то врачи могут порекомендовать кесарево сечение. Ребенка с признаками герпеса также следует пролечить ацикловиром.

Одним из самых опасных вирусов, вызывающих уродства у плода, считается вирус краснухи. Особенно велик риск на сроке беременности до 16 недель (более 80%). Симптомы болезни зависят от срока, на котором вирус проник к плоду (см. чем опасна краснуха при беременности).

  • выкидыш, мертворождение
  • маловесность при рождении
  • микроцефалия
  • катаракта
  • глухота (до 50% детей)
  • пороки сердца
  • кожа как «пирог с черникой» — синеватые очаги кроветворения в кожных покровах
  • менингит и энцефалит
  • гепатоспленомегалия
  • пневмония
  • поражение кожи

Признаки краснухи у беременной являются классическими: температура, сыпь, увеличение лимфоузлов, боль в суставах и общее недомогание. Так как вирус краснухи крайне контагиозен, то всем женщинам перед планированием беременности рекомендовано сдать анализ на иммуноглобулины к нему. Если выяснится, что иммунитета к болезни нет, то как минимум за три месяца до беременности необходимо пройти вакцинацию. Лечения краснухи во время беременности и у новорожденных не существует.

Вирус, вызывающий инфекционную эритему, обычно остается незамеченным у взрослых людей. Симптомы инфекции чаще отсутствуют. Но при беременности это заболевание может привести к выкидышам, мертворождениям и внутриутробному инфицированию. Смертность детей составляет 2,5-10%. Максимальную опасность вирус представляет с 13 по 28 неделю беременности.

У беременных женщин парвовирусная инфекция проявляется болями в мелких суставах, сыпью и температурой. Если отмечались такие признаки, либо женщина контактировала с больным парвовирусом, то необходимо провести лабораторную диагностику.

При подтвержденной инфекции и анемии плода рекомендовано внутриматочное введение эритроцитарной массы. Эта методика часто позволяет повысить уровень эритроцитов и спасти жизнь ребенку.

Ветрянка, возникшая во время беременности, способна вызвать тяжелые повреждения плода (синдром врожденной ветряной оспы). Инфицирование ребенка за несколько дней до родов приводит к классической ветрянке тяжелой формы с высокой смертностью. Общий риск заражения плода составляет 25%, хотя не у всех из них болезнь проявится симптомами.

  • сыпь, рубцы зигзагообразной формы
  • недоразвитие конечностей (укорочение и деформация)
  • атрофия зрительного нерва, недоразвитие глаз
  • повреждение мозга (недоразвитие)
  • пневмония

Во время беременности при контакте с больным ветрянкой возможно введение иммуноглобулина либо противовирусное лечение (ацикловир). Лечение новорожденных нецелесообразно, так как после рождения симптомы ветрянки не прогрессируют. Лишь при заражении матери за 5 дней до родов и менее есть смысл во введении ребенку иммуноглобулина, так как мать не успела передать ему свои антитела.

Вирус гепатита В, распространяемый преимущественно половым путем, способен проникать через плаценту к плоду на любом сроке беременности. Все же максимальная опасность для ребенка возникает при заражении матери гепатитом в 3 триместре.

  • выкидыш, мертворождение
  • маловесность, гипоксия
  • задержка психомоторного развития
  • острая форма гепатита с печеночной недостаточностью и летальным исходом
  • носительство и хронический гепатит В
  • рак печени
  • гепатит В с последующим выздоровлением

Для диагностики гепатита у матери определяют уровень HBsAg, который повышается через 1-2 месяца после заражения. В случае хронической болезни или носительства вируса этот антиген не исчезает. Лечение тяжелых форм гепатита проводят с помощью интерферона-А. Но даже при отсутствии симптомов беременная может передать болезнь своему ребенку, поэтому за такими новорожденными требуется особый контроль.

Вирус иммунодефицита человека, поражающий особые иммунные лимфоциты, в последнее время захватывает все новые территории. Большая часть взрослых женщин заражается им при половых контактах, тогда как почти все дети до 13 лет получили болезнь в период внутриутробной жизни либо в момент родов.

Многие дети с ВИЧ без соответствующего лечения не переживают и двух лет, так как скорость размножения вируса у них очень высокая. Впоследствии малыши погибают от оппортунистических инфекций, которые здоровому человеку не страшны.

Среди способов диагностики ВИЧ у новорожденного лучше использовать ПЦР. Определение антител может быть малоинформативным в первые 3-6 месяцев жизни. Очень важно выявлять ВИЧ у беременных женщин. Прием антиретровирусных препаратов в течение всего срока ( зидовудин с 4 недель беременности) совместно с отказом от грудного вскармливания повышают шансы рождения здорового ребенка до 90%. Если результаты крови анализа на ВИЧ у ребенка все же положительны, шанс надолго замедлить болезнь все же есть. В последнее время все больше данных о случаях полного выздоровления детей, регулярно принимавших лекарства с самого рождения.

Листерия – одна из немногих бактерий, способных проникать через плацентарный барьер. Женщина заражаются листериозом при употреблении мяса, сыров, овощей и контакте с животными. Беременная может не отмечать никаких симптомов, а иногда возникают рвота и диарея, поднимается температура, появляется гриппоподобное состояние.

  • мертворождение, спонтанный аборт
  • лихорадка, отказ от еды
  • менингит
  • сепсис
  • множественные гнойные очаги, сыпь

Если признаки появляются у ребенка в первую неделю, то процент летальности крайне высок – около 60%. Поэтому всех беременных с подтвержденным листериозом лечат в течение 2 недель ампициллином. Такое же лечение внутриутробной инфекции необходимо и больным новорожденным.

Первичный сифилис (образование твердого шанкра – язвы на месте проникновения бактерии), возникший во время беременности и не подвергшийся лечению, передается ребенку почти в 100% случаях, в результате погибает 6 из 10 детей, остальные страдают врожденным сифилисом.

Заболевание матери после первичной язвы переходит в скрытую фазу с периодическими обострениями. Плод может заразиться даже при отсутствии ярких симптомов у мамы, начиная с 4 месяца беременности.

  • мертворождение
  • преждевременные роды
  • анемия, желтуха ребенка
  • трещины на коже, высыпания различной формы
  • поражение глаз, ушей, конечностей, зубов («зубы Гетчинсона»)
  • глухота
  • задержка психического развития

При положительных результатах анализа на внутриутробную инфекцию проводится терапия пенициллином. Лечение беременной обязательно, так как это помогает предотвратить или вылечить сифилис у плода до родов. При положительной реакции на сифилис у новорожденного ему также показаны препараты пенициллина. В связи с эффективной диагностикой и простой терапией количество детей с поздним врожденным сифилисом в настоящее время незначительно.

Источником этой инфекции являются животные, обычно – домашние кошки. Женщина заражается паразитом при уборке за питомцем, а также при употреблении плохо прожаренных мясных продуктов и овощей, на которые попали ооцисты токсоплазмы. Справедливости ради надо отметить, что большинство любительниц кошек к моменту беременности уже сталкивались с болезнью, а потому не рискуют передать инфекцию плоду.

Если же мать инфицируется во время беременности, то в 50% случаев паразит поражает и плод через плаценту (см. токсоплазмоз при беременности).

  • мертворождение, выкидыш
  • энцефалит, менингит, судороги
  • желтуха, увеличение печени и селезенки
  • поражение глаз (хронические болезни сетчатки, хориоретинит)
  • гидро-, микроцефалия
  • задержка психомоторного развития

Своевременное выявление и лечение токсоплазмоза беременных на 60% снижает риск заражения малыша.

Токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и некоторые другие заболевания (сифилис, туберкулез и тд.) объединены под термином TORCH не случайно. Все эти инфекции чрезвычайно опасны при внутриутробном заражении, некоторые из них протекают бессимптомно или малосимптомно, поэтому требуют тщательной профилактики и диагностики.

До зачатия необходимо сдать анализы на иммунитет к TORCH. Наличие IgG в необходимых титрах говорит о стойком иммунитете к перенесенной ранее инфекции. Отсутствие таковых – признак уязвимости женщины перед заражением. Поэтому рекомендуют прививку от краснухи, а также аккуратный уход за кошками (во избежание токсоплазмоза), и обследование партнера на герпес и цитомегаловирус. Высокий титр IgM свидетельствует об острой инфекции. Таким женщинам рекомендуют отложить планирование беременности.

При беременности IgM может говорить о заражении, что теоретически приводит к внутриутробной инфекции плода. Таким женщинам предстоит сдать дополнительные анализы для определения состояния ребенка и дальнейшей тактики.

  • сифилис, гепатит В и С, регулярные мазки из влагалища на микрофлору
  • ПЦР для обнаружения вирусов в крови

Ультразвуковое исследование плода – простой, безопасный, хотя и не абсолютно точный метод диагностики инфекции. По его результатам можно оценить задержку внутриутробного развития, увидеть некоторые пороки, являющиеся последствием инфекции. Кроме того, под контролем УЗИ выполняют кордоцентез. Признаки вероятной инфекции на УЗИ:

  • увеличение желудочков мозга
  • множественные отложения кальция в мозге, печени, кишечнике
  • увеличение сердца, печени и селезенки
  • увеличение живота и расширение чашечно-лоханочной системы почек
  • синдром задержки внутриутробного развития
  • отек плаценты, амниотические тяжи
  • много- или маловодие
  • сформировавшиеся пороки развития

Все вышеперечисленные признаки могут быть следствием неинфекционных болезней либо вариантом нормы (см. скрининг первого триместра беременности).

Определение иммуноглобулинов необходимо для женщин из групп риска. Появление IgM говорит о заражении либо реактивации инфекции. Это может стать показанием для инвазивной диагностики: кордоцентеза.

В отечественном здравоохранении есть обязательный серологический скрининг на краснуху, сифилис, гепатит, а в группах риска – и на ВИЧ. Но часто доктор рекомендует сдать дополнительные анализы на инфекции группы TORCH и другие. Результаты некоторых анализов (на токсоплазмоз, например), легче интерпретировать, если подобное исследование проводилось и до беременности.

Суть определения иммуноглобулинов:

  • Есть IgM, нет IgG – скорее всего есть острая инфекция
  • Есть IgG, нет IgM – инфекция была в прошлом, иммунитет сформирован
  • Нет ни IgM, ни IgG в достаточных титрах – женщина не сталкивалась с инфекцией, либо сталкивалась очень давно, иммунитет отсутствует
  • Есть IgM и IgG – присутствует инфекция, к которой уже начал формироваться иммунитет, либо возникла реактивация ранее имевшейся инфекции. Скорее всего, плоду ничего не угрожает.

Серологическое исследование крови новорожденного затруднено, так как в ней присутствуют материнские антитела, искажающие картину.

Кордоцентез — это прокол кожи и взятие крови из пуповины, довольно точный метод определения инфекции. Пуповинная кровь может содержать ДНК возбудителя, а также иммунные комплексы против него.
Амниоцентез – исследование околоплодных вод.

Они позволяют выявить внутриутробную инфекцию у детей с разной степенью выраженности симптомов.

Своевременное выявление вирусного или бактериального заболевания крайне важно, так как некоторые инфекции хорошо поддаются лечению на ранних этапах, а риск тяжелых последствий для малыша снижается.

Бактериальные болезни у женщины в положении можно и нужно лечить антибиотиками. Довольно часто используют средства пенициллинового ряда – они безопасны и эффективны при многих заболеваниях. Новорожденному малышу с признаками бактериальных инфекций также вводят антимикробные препараты, что часто спасает жизнь и предупреждает осложнения.

Вирусные инвазии лечатся хуже как у беременных, так и у новорожденных. Некоторые препараты (ацикловир, валацикловир и другие) используют при герпетических высыпаниях и некоторых других болезнях. Если лечение помогает быстро, то можно предупредить серьезные пороки развития и врожденные инфекции. Сформировавшиеся последствия в виде пороков сердца, мозга и других органов лечению противовирусными средствами не подлежат.

Многие заболевания с высыпаниями на половых органов требуют тщательного ведения родов, острый герпес с пузырьками на половых губах может быть опасен малышу при прохождении родовых путей. В таких случаях часто рекомендуют кесарево сечение. Но в большинстве инфекционных поражений матери можно вести роды через естественные пути.

Даже при отсутствии симптомов ЦМВ и краснухи в первые месяцы жизни инфицированным детям нужно проверять слух до 5-6 лет.

Многие врожденные пороки (ВПС, катаракта) возможно уменьшить или устранить оперативным путем. В таких случаях ребенок получает шанс на жизнь и самостоятельную деятельность. Часто детям через много лет после перенесенных инфекций требуются слуховые аппараты, так как тугоухость среди инфицированных довольно распространена.

  • Вакцинация детей и взрослых женщин до планирования беременности
  • Бережное отношение к здоровью женщины
    • ограничение контакта с детьми, особенно в образовательных учреждениях
    • ограничение посещения мест массового скопления людей
    • осторожный контакт с домашними животными, исключение уборки кошачьего туалета
    • питание термически обработанными продуктами, исключение мягких сыров и полуфабрикатов
    • адекватный способ предохранения от инфекции при половых контактах
  • Определение уровня иммуноглобулинов на главные внутриутробные инфекции TORCH перед планированием беременности

Если женщина во время беременности общалась или долгое время находилась рядом с инфицированным взрослым и ребенком, то необходимо обратиться к лечащему врачу. Например, при контакте с краснухой сразу проверяют наличие IgG. Их присутствие говорит о стойкой иммунной защите как беременной, так и малыша. Отсутствие таких антител требует дальнейших анализов через 3-4 и 6 недель после контакта. Отрицательные результаты дают повод успокоиться. Положительный анализ либо наличие клинических симптомов – повод для дополнительных обследований (УЗИ, кордоцентез и другие).

Внутриутробные инфекции — инфекционно-воспалительные заболевания плода и детей раннего возраста, которые возникают в антенатальный (дородовый) и (или) интранатальный (собственно родовой) периоды при вертикальном инфицировании от матери.

Следует различать понятия «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная инфекция». Инфицирование подразумевает проникновение возбудителя в организм ребенка без развертывания клинической картины, в то время как внутриутробная инфекция – это полноценная реализация внутриутробного инфицирования в виде клинического проявления инфекционного заболевания.

Согласно результатам некоторых исследований, инфицирование выявляют приблизительно у 50% доношенных и у 70% недоношенных детей. По более «оптимистичным» данным, воздействию болезнетворных агентов в период беременности и родов подвергается каждый десятый плод (ребенок).

В 80% случаев ВУИ осложняет здоровье ребенка разнообразными патологическими состояниями и пороками развития различной степени тяжести. По результатам аутопсии определяется, что в каждом третьем случае перинатальная инфекция была основной причиной летального исхода новорожденного, сопутствовала или осложняла течение основного заболевания.

Многолетние исследования показывают, что дети первых лет жизни, перенесшие внутриутробную инфекцию, обладают более слабыми иммунными возможностями и в большей степени подвержены инфекционным и соматическим заболеваниям.

В начале 70-х годов XX века Всемирная организация здравоохранения предложила название «TORCH-синдром». Эта аббревиатура отражает наименования наиболее часто встречающихся внутриутробных инфекций: Т – токсоплазмоз (Toxoplasmosis), О – другие (микоплазма, сифилис, гепатиты, стрептококки, кандида и т. п.) (Other), R – краснуха (Rubella), C – цитомегаловирус (Cytomegalovirus), H – герпес (Herpes). Если этиологический фактор доподлинно неизвестен, говорят о TORCH-синдроме.

Основной источник инфекции при ВУИ, как уже было отмечено, – мать, от которой возбудитель в анте- и (или) интранатальный период проникает в организм плода (вертикальный механизм передачи).

Возбудителями внутриутробной инфекции могут выступать бактерии, грибы, простейшие, вирусы. Согласно статистическим данным, первое место в структуре внутриутробных инфекций занимают бактериальные заболевания (28%), на втором месте – хламидийная и ассоциированные с ней инфекции (21%).

Прогноз внутриутробной инфекции улучшается по мере увеличения срока беременности, на котором произошло инфицирование.

Инфекционные агенты, наиболее часто являющиеся причинами внутриутробной инфекции:

  • вирусы краснухи, простого герпеса, ветряной оспы, гепатита В и С, гриппа, аденовирусы, энтеровирусы, цитомегаловирус;
  • патогенные бактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей и другие колиформные бактерии, стрептококки группы В, Haemophylus influenzae, альфа-гемолитические стрептококки, неспорообразующие анаэробы);
  • внутриклеточные возбудители (токсоплазма, микоплазма, хламидия);
  • грибы рода кандида.

Факторы риска внутриутробной инфекции:

  • хронические заболевания урогенитальной сферы у матери (эрозивное поражение шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, уретрит, цистита, пиело- и гломерулонефрит и др.);
  • заболевания инфекционного характера, перенесенные матерью во время беременности;
  • длительный безводный период.

Факторы, косвенно свидетельствующие о возможном внутриутробном инфицировании:

  • отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольное прерывание беременности, бесплодие, мертворождение, рождение детей с множественными пороками развития);
  • многоводие, наличие в околоплодных водах включений и примесей;
  • лихорадка, не сопровождающаяся признаками воспаления в какой-либо системе органов, развившаяся у матери во время беременности или в родах;
  • рождение недоношенного ребенка раньше установленного срока родов;
  • задержка внутриутробного развития ребенка;
  • оценка по шкале Апгар 0–4 балла на 1-й минуте жизни ребенка с сохранением неудовлетворительных показателей или ухудшением оценки к 5-й минуте жизни;
  • лихорадка новорожденного неясной этиологии.

В зависимости от срока беременности, на котором произошло инфицирование, различают:

  • бластопатии – реализуются в течение первых 14 суток беременности;
  • эмбриопатии – появляются в период от 15 суток беременности до 8 недель;
  • фетопатии – развиваются после 9 недель беременности (ранние фетопатии – с 76-х по 180-е сутки беременности, поздние фетопатии – со 181-х суток беременности до момента родов).

Внутриутробная инфекция, развившаяся в первые 2 недели беременности, чаще всего приводит к гибели зародыша (замершая беременность) или формированию тяжелых системных пороков развития, сходных с генетическими аномалиями развития. Самопроизвольное прерывание беременности, как правило, происходит спустя 2-3 недели от момента инфицирования.

Поскольку в эмбриональном периоде осуществляется закладка всех органов и систем, развитие ВУИ на этих сроках приведет к гибели эмбриона или так же, как и в предыдущем случае, к формированию пороков развития различной степени тяжести.

Согласно статистическим данным, первое место в структуре внутриутробных инфекций занимают бактериальные заболевания (28%), на втором месте – хламидийная и ассоциированные с ней инфекции (21%).

Фетопатии имеют ряд характеристик:

  • врожденные пороки реализуются только в тех органах, формирование которых не было завершено на момент рождения ребенка;
  • инфекционные процессы чаще носят генерализованный (распространенный) характер;
  • инфекция нередко сопровождается развитием тромбогеморрагического синдрома;
  • морфологическое и функциональное созревание органов происходит с отставанием.

Всемирной организацией здравоохранения (МКБ-10) предложена обширная классификация внутриутробных инфекций, основными формами которых являются:

  • врожденные вирусные болезни;
  • бактериальный сепсис новорожденного;
  • другие врожденные инфекционные и паразитарные болезни;
  • омфалит новорожденного с небольшим кровотечением или без него;
  • другие инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода.

В данной классификации отдельно вынесены разделы, предполагающие возможность постановки диагноза неуточненной вирусной, бактериальной и паразитарной ВУИ.

Зачастую внутриутробные инфекции не имеют характерной симптоматики, поэтому заподозрить их наличие позволяют неспецифические признаки инфекционно-воспалительного процесса у новорожденного (отмечена их схожесть при ВУИ, провоцируемых различными возбудителями):

  • снижение или отсутствие аппетита;
  • значительная потеря веса (снижение массы тела более чем на 10% от исходной массы при рождении);
  • повторное снижение веса, плохое восстановление массы тела (медленный набор, незначительные прибавки);
  • воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки (склерема);
  • вялость, сонливость, апатичность;
  • серовато-бледное окрашивание кожных покровов, анемичные слизистые оболочки, возможны желтушное окрашивание кожи и слизистых, иктеричность склер;
  • отечный синдром различной степени выраженности и локализации;
  • дыхательные расстройства (одышка, кратковременные эпизоды остановки дыхания, вовлечение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры);
  • диспепсические нарушения (срыгивания, в том числе обильные, фонтаном, неустойчивый стул, увеличение размеров печени и селезенки);
  • симптомы вовлечения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение артериального давления, отечность или пастозность, цианотичное окрашивание кожи и слизистых, мраморность кожи, похолодание конечностей);
  • неврологическая симптоматика (гипер- или гипотонус, дистония, снижение рефлексов (в том числе ухудшение сосательного рефлекса);
  • изменения формулы крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия, снижение числа тромбоцитов).
Читайте также:  5 основных анализов на инфекции

Признаки внутриутробной инфекции чаще манифестируют в первые 3 суток жизни новорожденного.

При диагностике ВУИ учитываются данные анамнеза, лабораторных и инструментальных методов исследования:

  • общий анализ крови (выявляются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ);
  • биохимический анализ крови (на маркеры реакции острой фазы – С-реактивный белок, гаптоглобин, церулоплазмин, плазминоген, альфа-1-антитрипсин, антитромбин III, С3-фракцию комплемента и др.);
  • классические микробиологические методики (вирусологическая, бактериологическая);
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР);
  • метод прямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител;
  • иммуноферментный анализ (ИФА) с количественным определением специфических антител классов IgМ, IgG;
  • УЗИ органов брюшной полости, сердца, головного мозга.

Лечение внутриутробной инфекции комплексное, состоит из этиотропного и симптоматического компонентов:

  • противовирусные, противопаразитарные, противогрибковые или противомикробные препараты;
  • иммуномодуляторы;
  • дезинтоксикационные средства;
  • жаропонижающие препараты.

Исходы беременности при ВУИ:

  • внутриутробная гибель плода;
  • мертворождение;
  • рождение живого жизнеспособного или живого нежизнеспособного (при пороках развития, несовместимых с жизнью) ребенка с признаками внутриутробного инфицирования.

В 80% случаев ВУИ осложняет здоровье ребенка разнообразными патологическими состояниями и пороками развития различной степени тяжести.

Осложнения внутриутробной инфекции:

  • пороки развития внутренних органов;
  • вторичный иммунодефицит;
  • отставание ребенка от сверстников в физическом и психическом развитии.

При своевременной диагностике и комплексном лечении внутриутробной инфекции, возникшей на поздних сроках, прогноз в целом благоприятный (прогноз улучшается по мере увеличения срока беременности, на котором произошло инфицирование), хотя является сугубо индивидуальным.

Вероятность благоприятного исхода заболевания зависит от множества характеристик: вирулентности возбудителя, его типа, способа инфицирования, наличия сопутствующей патологии и отягчающих факторов со стороны матери, функционального состояния организма беременной и т. д.

При возникновении ВУИ на ранних сроках прогноз, как правило, неблагоприятный.

Согласно результатам некоторых исследований, инфицирование выявляют приблизительно у 50% доношенных и у 70% недоношенных детей.

Профилактика развития ВУИ состоит в следующем:

  • профилактика инфекционных заболеваний матери (санация очагов хронического воспаления, своевременная вакцинация, скрининговое обследование беременных женщин на наличие ТОRCH-инфекций);
  • антибактериальная или противовирусная терапия беременных при развитии острого или обострении хронического инфекционного воспаления;
  • обследование новорожденных от матерей из групп высокого риска;
  • ранняя вакцинация новорожденных.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Внутриутробная инфекция у новорожденного – это особая группа заболеваний, которыми малыш заражается еще до появления на свет. Также фиксируются случаи инфицирования непосредственно во время родовой деятельности Инфекции данного характера могут привести к гибели плода, выкидышу или неправильному развитию.

Были зафиксированы случаи, когда патологии приводили к ранним родам, порокам, сильному поражению центральной нервной системы. Именно поэтому целесообразно своевременно проводить диагностику. Она предполагает осуществление исследований на микроскопическом уровне. Дополнительно анализируются функционирование, иммунитет, ферменты, взаимодействие молекул и корректность в работе биологических процессов.

Лечение инфекций данного характера проводится с помощью иммуноглобулинов, модуляторов. Женщине назначается регулярный прием противовирусных препаратов, действие которых направлено на уничтожение бактерий.

Внутриутробная инфекция у новорожденных наблюдается в случае наличия патологий в определенных процессах. Ситуация наблюдается на фоне инфицирования плода. На сегодняшний день до конца не удалось определить путь заражения. Сегодня с таким заболеванием рождается примерно 10% всех детей. Данная проблема особенно остро стоит в педиатрии, поскольку из-за этого фиксируется большое количество смертей и развитие заболеваний сразу после рождения. Родителям рекомендуется уделить внимание профилактике заражения. В таком случае удастся уменьшить риск развития опасных болезней.

Процесс инфицирования при данных заболеваниях начинается еще в момент нахождения плода в утробе матери. Риск заражения сохраняется также во время родовой деятельности. В таком случае переносчиком инфекции является мать. Заболевание может быть передано вертикальным или восходящим путем. Все зависит от места нахождения вирусов и бактерий.

Только в редких случаях наблюдалось заражение беременной женщины при диагностике, которая предполагала биопсию или другие специфические процедуры. Риск увеличивается при введении препаратов малышу через кровь, плазму.

Вирусные агенты могут быть переданы антенатальным путем. В таком случае плод может быть заражен краснухой, герпесом, гепатитом, ВИЧ. Из-за внутриклеточных возбудителей диагностируется токсоплазмоз или микоплазмоз.

Немаловажную роль играет состояние родовых путей и сам процесс появления малыша на свет. На данном этапе остается риск проникновения микробов в организм малыша различными способами. Среди бактерий повышена возможность заражения стрептококками, протей, клебсиеллой и другими. Плацента изначально используется в качестве действенного барьера. Однако ее даже незначительное повреждение может привести к развитию недостаточности. Через небольшие отверстия внутрь без особых препятствий смогут попасть вредные бактерии. Среди них особую опасность представляет вирус сифилиса.

Учитывается также анамнез матери и наличие ранее неблагоприятных беременностей. Риск развития внутриутробных инфекций повышается также в том случае, если ребенок появился на свет раньше срока. Дополнительно анализируется период, в который женщина была заражена (до и после наступления беременности).

На ребенка имеет непосредственное влияние период заражения, а также вирус, который стал причиной развития патологии. К примеру, если возбудитель проник внутрь в течение первых десяти недель беременности, то она закончится самостоятельным выкидышем. Если заражение произошло на двенадцатой неделе, то скорее всего ребенок появится на свет мертвым или у него будут присутствовать серьезные пороки в развитии внутренних органов, систем. Инфицирование плода со второго триместра чревато неправильным развитием отдельных внутренних органов или наличием после рождения ярко выраженной генерализованной инфекции.

Следует отметить, что симптоматика кардинально отличается у матери и ребенка. Даже если у женщины не было обнаружено никаких негативных проявлений, то у плода впоследствии могут быть выявлены серьезные поражения.

Невозможно полностью исключить вероятность мертворождения. Вирусы и бактерии имеют свойство проникать глубоко в ткань и нарушать работу центральной нервной системы, сердца и других важных органов.

Последствия поражения инфекцией малыша видны даже в процессе родовой деятельности. Врач обращает внимание на состояние околоплодных вод – они становятся мутными, в них много мекония. Пациентка может себя плохо чувствовать. Если у ребенка внутриутробная инфекция, то увеличивается риск рождения малыша с асфиксией, большой печенью и другими дефектами общего развития. Как правило, дополнительно диагностируется краснуха, пиодермия и различные обильные высыпания на коже. У некоторых малышей фиксируется лихорадка, судороги, различные респираторные и сердечные расстройства.

Антенатальная внутриутробная инфекция может привести к пневмонии, миокардиты, анемии и другим болезням, которые проявляются в течение нескольких дней после появления малыша на свет. Далее ребенок подвергается обследованию с использованием специального медицинского оборудования. С его помощью можно выявить болезни органов зрения, пороки в работе сердца, наличие кист и неправильное функционирование головного мозга.

Неонатолог обращает внимание на малыша в послеродовой период. При наличии заболеваний он часто срыгивает, наблюдается слабость мышц, неправильная реакция центральной нервной системы. Регулярно осматривается кожный покров. Не допускается, чтобы он был ярко выраженного серого цвета. Внутриутробные инфекции имеют разный инкубационный период. Каждое заболевание анализируется по отдельности в зависимости от характера и спецификации проявления.

Каждая отдельная TORCH-инфекция имеет различные методики диагностики и лечения. Рекомендуется детально проконсультироваться по этому поводу у специалиста в данной области.

Внутриутробная инфекция – широкое понятие. Ее деление осуществляется в зависимости от источника образования болезни:

  • К вирусам принято относить гепатит, герпес, краснуху и другие.
  • В случае бактериальной инфекции диагностируется туберкулез, сифилис, сепсис и другие.
  • Поражение плода может происходить также за счет паразитов и грибков разной спецификации и характера.

Во врачебной практике принято объединять самые распространенные болезни специальной аббревиатурой – TORCH.

В этот синдром включен токсоплазмоз, краснуха, герпес и другие поражения.

В том числе исследование проводится на предмет наличия ВИЧ, гепатита, оспы, микоплазмоза, сифилиса.

Заболевание диагностируется в том случае, если плод в утробе матери был заражен клетками Toxoplasma Gondii. Патология может привести к неправильному развитию, наличию пороков головного мозга, сердца и других внутренних органов.

Диагностика производится сразу после появления малыша на свет. Инфекция проявляет себя в виде сильной лихорадки, желтухи, отечности, нарушений стула, периодических судорог. Дополнительно у малыша могут быть зафиксированы симптомы менингита и энцефалита. Если недуг переходит в хронический характер, то ситуация усугубляется косоглазием или полной атрофией зрительного нерва. К сожалению, инфекция может привести к летальному исходу до родов.

На поздней стадии развития болезни у малыша развивается эпилепсия и полная слепота.

Заражение осуществляется в случае перенесения болезни в период вынашивания плода. В первые восемь недель вероятность достигает восьмидесяти процентов. Во втором триместре она снижается до двадцати, а в третьем ‒ до восьми процентов.

В случае наличия болезни у ребенка он появится на свет раньше срока и будет плохо набирать вес. Дополнительно на кожном покрове можно будет увидеть сыпь и явные проявления желтухи.

Краснуха врожденного характера опасна проявлением следующих симптомов:

  • частичное или полное поражение глазной мышцы;
  • ВПС (врожденные пороки сердца);
  • недостаточный тонус слухового нерва.

Если инфекция поразила малыша во второй части беременности, то он может родиться с ретинопатией или полной глухотой.

Аномалии на фоне перенесенной краснухи обширны. Пороки могут проявляться в строении неба, гепатите, неправильном строении скелета или мочеполовой системы. Инфекция опасна тем, что ребенок может в дальнейшем сильно отставать в физическом и умственном развитии.

Данный тип инфекции опасен, поскольку приводит к сильному поражению внутренних систем больного ребенка. Осложнение может также привести к иммунодефициту или появлению гнойных поражений кожи. Дефекты могут быть как врожденными, так и проявиться в определенный период развития. В послеродовой период может проявиться желтуха, геморрой, пневмония, анемия и другие заболевания.

Впоследствии под угрозой остаются органы зрения, печень, глухота и другие заболевания.

Инфекция герпес может проявляться в нескольких формах:

  • генерализованная форма характеризуется токсикозом, наличием респираторных заболеваний, желтухой, болезнями верхних дыхательных путей и легких, геморрой;
  • неврологическая;
  • поражение слизистой оболочки и кожи.

Если бактериальная инфекция приобретает множественный характер, то у ребенка диагностируется сепсис.

Герпес – опасная инфекция, которая может привести к появлению целого ряда осложнений. Среди самых опасных следует выделить полную глухоту, слепоту, неправильное развитие или отставание в нем.

На сегодняшний день диагностика внутриутробных инфекций стоит достаточно остро. Необходимо как можно раньше узнать о наличии вредоносных бактерий, вирусов и грибков. Для этого в кабинете гинеколога сдается мазок, посев на наличие бактерий и состояние микрофлоры. В некоторых случаях дополнительно назначается ПЦР или комплексный TORCH анализ. Инвазивную пренатальную диагностику необходимо проводить только тем женщинам, которые находятся в группе повышенного риска.

Определенные маркеры врач-гинеколог сможет рассмотреть и на УЗИ-обследовании. Внимание следует уделить диагностике в том случае, если ранее было диагностировано мало- или многоводие и другие патологии развития беременности. При наличии отклонений врачом дополнительно назначается исследование особенностей функционирования сердца и кровотока.

Исследование необходимо дополнительно проводить даже после появления малыша на свет. Для этого сдаются микробиологические анализы. Следует провести исследование в области ДНК. Для этого используются серологические методы исследования. Немаловажную роль играет результат гистологии плаценты, которую можно совершить также после родов.

Если у малыша подозревается наличие любой внутриутробной инфекции, то он в течение первых суток жизни должен постоянно находиться под присмотром невролога, кардиолога и других специалистов в области детских болезней. По их усмотрению назначается проведение анализов с целью выявления патологий в развитии слуха, зрения и других внутренних органов.

На первом этапе устранения патологий необходимо провести прием препаратов для поднятия иммунитета, против развития вирусных, бактериальных и других болезней.

Для улучшения иммунитета необходимо применять специальные модуляторы и иммуноглобулины. Против вирусов чаще всего используется ацикловир. Эффективная терапия против бактерий предполагает использование антибиотиков широкого спектра.

Терапию необходимо проводить поочередно для избавления от каждого отдельного симптома. В противном случае увеличивается риск появления патологий в работе центральной нервной системы. В результате у ребенка могут возникнуть проблемы в работе сердца и легких.

Если у пациентки диагностируется генерализованная форма инфекции, то вероятность передачи ее ребенку составляет восемьдесят процентов. При локальных проявлениях увеличивается риск поражения только отдельных внутренних органов. К сожалению, практически каждая из инфекций может привести к проблемам в работе центральной нервной системы в будущем.

Основные методы профилактики предполагают проведение полного обследования пациентки еще до наступления беременности. Во время вынашивания плода следует оградить себя от контакта с больными людьми. Если женщина ранее не болела краснухой и не была вакцинирована от нее, то необходимо сделать инъекцию за три месяца до планируемой беременности. Дополнительно следует отметить, что некоторые случаи инфекции предполагают прерывание беременности на любом сроке.

Внутриутробные инфекции (ВУИ) являются одними из самых значимых болезней в периоде новорожденности, которые оказывают влияние на уровень младенческой заболеваемости, инвалидности и смертности. Многие инфекционные болезни, начавшиеся еще внутриутробно, дают о себе знать на протяжении всей жизни человека. MedAboutMe познакомит вас с ключевыми понятиями, касающимися врожденных инфекций и расскажет о самых распространенных заблуждениях родителей о внутриутробных инфекциях.

Те состояния у плодов и новорожденных детей, которые связаны с развитием воспалительных процессов вследствие поражения различными возбудителями во время беременности или во время родов, называются внутриутробными инфекциями (ВУИ). Другое их название — врожденные инфекции, или же инфекции комплекса TORCH («торч»).

Почему такое название — TORCH? Этот термин образовался от первых латинских букв наиболее распространенных врожденных инфекций. T — токсоплазма (Toxoplasmosis), R — Rubella (краснуха), C — цитомегаловирусная инфекция Сytomegalia), Н —герпетическая инфекция (Herpes). Под буквой «О» прячутся другие инфекции (Оther), их очень много. В перечень «других» инфекций входят вирусные гепатиты, сифилис, хламидиоз, микоплазменная инфекция, грипп, энтеровирусы, стрептококковая инфекция и прочие болезни, вызванные вирусами, бактериями, грибами и простейшими.

Есть другой термин в медицине — внутриутробное инфицирование. Он свидетельствует о том, что к плоду проникли какие-либо вирусы или другие микроорганизмы, но они еще не вызвали развитие заболевания. Какой бывает исход у внутриутробного инфицирования?

  • Иммунная система ребенка справится с патогенными микробами, и он не заболеет.
  • Все-таки разовьется инфекция с поражением различных тканей и органов.
  • Ребенок станет носителем инфекционных возбудителей.

Внутриутробные инфекции до сих пор остаются одной из самых наболевших тем для врачей и родителей маленьких пациентов. Загадок очень много. Многие болезни не протекают с классической клинической картиной, запутывая и докторов, и мам. Отсюда «растут» мифы и домыслы родителей, которые сталкиваются с врожденными инфекциями. Мы поговорим о наиболее распространенных заблуждениях относительно внутриутробных инфекций.

Эта фраза звучит очень часто из родительских уст, для которых диагноз «внутриутробная инфекция» стал настоящим ударом. «Вся беременность протекала хорошо. Ну, подумаешь, простудой переболела. У кого не бывает? Наверное, меня плохо обследовали. Или вообще, это ошибка!» При подробном расспросе мам, что они подразумевают под фразой «обследовались на все», оказывается, что «все» — это обследование на вирус иммунодефицита человека, гепатиты и сифилис, а также трехкратный мазок на флору из влагалища.

Некоторые женщины обследуются при беременности на цитомегаловирусную инфекцию, токсоплазмоз, вирусы герпеса, краснуху. Лишь в немногих больницах эти анализы бесплатные. В большинстве других клиник такие анализы делаются только на коммерческой основе, а кое-где не проводятся вовсе. В итоге, наиболее полное обследование во время беременности проходят далеко не все будущие мамы. Но даже такое обследование нельзя назвать полным. Остаются еще очень много вирусов и других микроорганизмов, которые могут вызвать развитие врожденной инфекции. Их известно более 100!

Еще стоит учитывать тот факт, что заболеть какой-либо из инфекций женщина может и после заключительного обследования на них. Например, последние анализы будущая мама сдавала в 30 недель, и за пару недель до родов она заразилась хламидийной инфекцией.

Зачастую, получив отрицательные результаты анализов на врожденные инфекции, женщина успокаивается и расслабляется, решив, что для ребенка ничего не грозит. Хотя, не все так радужно. Например, отсутствие иммунноглобулинов класса М и G к токсоплазме или цитомегаловирусу, должно, наоборот, настораживать будущую маму. Потому что эти инфекции несут для нее серьезную угрозу, если она с ними встретится впервые, вынашивая малыша.

Напрашивается вывод: все полученные результаты анализов обследования на врожденные инфекции будущей маме не стоит интерпретировать самой. Только грамотный врач объяснит, что действительно хорошо, а чего стоит опасаться.

Действительно, инфекция может проникать к плоду через половые пути матери. Сначала происходит инфицирование околоплодных вод (хориоамнионит), затем заражается малыш. Таким образом, например, происходит заражение ребенка уреаплазменной инфекцией.

В ряде случаев ребенок заражается в родах, проходя по инфицированным половым путям (например, стрептококковой инфекцией или кандидозом).

Однако даже полное здоровье в половой сфере у матери не гарантирует защиту плода от врожденных инфекций. К примеру, цитомегаловирусная или герпетическая инфекция 1 типа передаются воздушно-капельным путем. А к плоду эти вирусы проникают через плаценту с кровотоком матери.

Бывает так, что инфекционный процесс развивается в организме ребенка уже после его появления на свет. Вероятно, что возбудитель проник в его организм незадолго до родов или вовремя них, а клиническая картина развернулась через некоторое время после рождения. На предположения врачей о течении внутриутробной инфекции некоторые родители возмущенно возражают, обвиняя лечебное учреждение в том, что ребенок заразился чем-то в больнице уже после родов.

Да, такое тоже случается. Но это уже не врожденная инфекция, а постнатальная (то есть, возникшая после родов). В ее возникновении часто оказывается виноватой больничная флора. Однако стоит отметить, что больничная флора не вызывает болезней у всех новорожденных. В группе риска ослабленные дети, недоношенные, малыши, родившиеся в асфиксии и др. Чаще всего заражению подвержены дети, находящиеся в отделении реанимации по разным причинам. Ну и конечно, госпитальная флора может вторично наслоиться на уже текущий воспалительный процесс, начавшийся внутриутробно.

Как же разобраться с диагнозом? В случае обнаружения лишь госпитальной флоры при микробиологическом исследовании биологических жидкостей организма и патологического отделяемого в очагах воспаления (кровь, ликвор, мокрота и др.) диагноз ставится в пользу внутрибольничной инфекции. Выявление одного и того же возбудителя и/или антител к нему у матери, и у ребенка позволяет склониться все-таки к внутриутробному заражению малыша.

Выяснить, какой именно возбудитель стал виновником патологических процессов у ребенка, не так-то просто.

  • Во-первых, врожденные инфекции зачастую имеют сходную клиническую картину. В число распространенных признаков врожденных инфекций входят: задержка роста и развития плода, пороки развития различной тяжести и малые аномалии развития, водянка плода, сыпь на коже, катаракта, глаукома. Вскоре после родов у ребенка нередко появляется желтуха, лихорадка, неврологические нарушения, симптомы воспаления легких, сердца, глаз и других органов.
  • Во-вторых, иногда симптомов бывает немного, или же они совсем скудные.
  • В-третьих, диагностика врожденных инфекций очень сложна. Это объясняется тем, что требуется проведение комплекса различных диагностических процедур и повторение их в динамике, чтобы выявить самого возбудителя или антитела против него. Это под силу далеко не всем больницам (ограниченные возможности лаборатории) и родителям (если сдавать все анализы платно).
  • В-четвертых, очень часто так и не удается определить виновника болезни, даже проведя максимально полный комплекс диагностических процедур. Это свидетельствует о необходимости поиска новых методов диагностики возбудителей врожденных инфекций.

Нет, это абсолютно не так. Все органы у ребенка закладываются в первом триместре беременности. Особенно опасным считается период с 3 по 8 недели гестации. Заражение какими-либо внутриутробными инфекциями в этом периоде грозит развитием врожденных пороков различной тяжести. Многие из них несовместимы с жизнью, например, анэнцефалия (отсутствие головного мозга), некоторые пороки сердца и др. Нередко беременность спонтанно прерывается в раннем сроке, если имеет место течение инфекционного процесса. Играет роль не только время заражения, но и вид возбудителя, а также путь передачи инфекции.

Заражение ребенка в раннем фетальном периоде (примерно с 10 по 25 неделю) уже не вызовет пороков. Воспаление будет протекать в сформированных органах, оставляя после себя фиброзные и склеротические изменения. Часто это сопровождается плацентарной недостаточностью и задержкой развития плода.

Поражение плода опасными микроорганизмами после 25 недели гестации приводит к воспалительным изменениям отдельных органов и систем (пневмония, гепатит, менингит и др.) или к генерализованному повреждению (сепсис). При этом роды часто начинаются раньше времени, и ребенок рождается уже с признаками течения инфекции. А вот заражение в момент родов может дать о себе знать не сразу, а спустя несколько дней и недель после рождения.

К сожалению, это не так. Чем раньше ребенок столкнулся с опасным возбудителем, тем тяжелее его лечить. Назначение этиотропного лечения (направленного против самого возбудителя) может быть эффективным лишь тогда, когда идет острый воспалительный процесс. В том, случае, когда имеет место формирование пороков развития, фиброзных или склеротических изменений, эта терапия не окажет должного эффекта.

Поэтому у ребенка, перенесшего внутриутробную инфекцию, могут остаться на всю жизнь отдаленные последствия врожденных инфекций. Это могут быть проблемы со зрением, слухом, трудности в обучении, нарушение физического и нервно-психического развития, тяжелые неврологические последствия и хронические болезни внутренних органов. Этим детям требуется длительное симптоматическое лечение и реабилитация.

Внутриутробные инфекции — инфекционное заболевание и процессы, которые вызываются возбудителями, проникающими к плоду от инфицированной матери до родов или при прохождении ребенка по родовым путям.

Внутриутробная инфекция — потенциальная опасность для здоровья неродившегося ребенка. В этих случаях плод заражается от больной матери инфекциями, которые могут быть причиной множественных врожденных пороков развития головного или спинного мозга, сердца, а также слепоты, глухоты и даже гибели плода или новорожденного. Все возбудители внутриутробной инфекции зарубежными исследователями объединены под термином TORCH (по первым буквам английских названий токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловируса, герпеса). Следует отметить, что в большинстве случаев эти инфекции протекают бессимптомно. Иногда после непродолжительного легкого заболевания возбудитель продолжает долгие годы находиться в организме женщины. В латентном состоянии он не представляет опасности для плода: иммунитет матери его надежно защищает. Лишь первичное заражение токсоплазмозом, цитомегаловирусной инфекцией, хламидиозом, герпесом в первые 3 месяца беременности либо обострение персистирующей (т.е. скрытно текущей инфекции) из-за стресса или медикаментозного угнетения иммунитета опасны для плода.

Читайте также:  4 плюса при анализе на сифилис

Распространенность ВУИ: 20-30% женщин детородного возраста инфицированы токсоплазмозом, 50-70% — вирусом цитомегалии, простого герпеса и др.

Тяжелые инфекции являются основной причиной неонатальных смертей в мире после преждевременных родов и асфиксии, а в странах с очень высокой смертностью их доля составляет до половины всех случаев.

Этиология: вирусы, микоплазмы, хламидии, простейшие, грибы, бактерии.

У матери инфекционный процесс может протекать как острый, субклинический, латентный. Особое значение имеет мочеполовая инфекция у матери как источник возбудителя при генерализованной ВУИ (пиелонефрит, воспаление придатков, влагалища и др.). В матке большое время в маленьком количестве могут сохраняться стафилококки, стрептококки, кишечная флора, листерии, токсоплазмы, палочки Коха, грибы, вызывая хронические заболевания мочеполовой сферы у женщины.

В половых путях могут паразитировать и вызывать хронический процесс вирусы цитомегалии, герпеса, гепатита В, микоплазмы, хламидии. Во время беременности, в связи с особенностями гормонального фона и иммунологической реактивности, кровоснабжения половых органов, возбудители в очагах хронической инфекции активизируются и проникают к плоду. Меньшее значение для инфицирования плода имеют другие хронические очаги инфекции не мочеполовой сферы у женщины, такие как хронический холецистит, хронический тонзиллит, хроническая пневмония и др.

Пути проникновения возбудителя могут быть различны. Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно или через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, в глаза. Околоплодные воды матери могут быть инфицированы восходящим путем из влагалища и нисходящим путем из маточных труб, через околоплодные оболочки при эндометрите, плацентите, а также самим плодом, инфицированным гематогенно и выделяющим инфицированный агент с мочой, калом.

Бактериальные возбудители чаще всего инфицируют плод интранатально, вызывая у некоторых детей тяжелые бактериальные инфекции, вплоть до сепсиса (стрептококк группы В, кишечная палочка, синегнойная палочка, цитробактер, клебсиелла, протей).

Возбудитель, проникая к эмбриону или плоду, оседает в тканях и вызывает воспаление. Большое значение имеет время проникновения инфекционного возбудителя.

  • Бластопатии: проникновение возбудителя к зародышу в первые 14 дней беременности в период бластогенеза приводит к гибели зародыша, внематочной беременности, грубым порокам развития с нарушением формирования оси зародыша, что вызывает возникновение таких грубых пороков, как циклопия, редкие пороки близнецов, грубые пороки развития, несовместимые с жизнью, самопроизвольные аборты.
  • При инфицировании эмбриона в период эмбриогенеза (с 16-го по 75-й день) возникают эмбриопатии — пороки развития отдельных органов и систем, тератомы, прерывание беременности. Грубые пороки развития, приводящие к выкидышам, особенно часто формируются в первые 8 недель беременности. Важную роль в формировании инфекционных эмбриопатии играют вирусы краснухи, цитомегалии, герпеса, гепатита В.
  • При попадании инфекционного агента к плоду (с 76-го дня по 280-й день беременности) возникают фетопатии. Фетальный период делится на ранний (3 месяца — 7 месяцев) и поздний (с 7 месяцев до рождения).

В ранний фетальный период происходит дифференциация тканей уже заложенных органов и систем. Если плод инфицируется в этот период, то происходит нарушение дифференцировки тканей с развитием склероза в результате разрастания соединительной ткани. Примерами ранних фетопатии могут быть цирроз печени, гидроцефалия, микроцефалия, гидронефроз, фиброэластоз сердца.

Если плод инфицируется в позднем фетальном периоде, когда происходит развитие органов и систем, то возможно рождение ребенка с ЗВУР — задержкой внутриутробного развития, клиникой инфекционного процесса, возможны преждевременные роды, асфиксия в родах, нарушение адаптации новорожденного.

Любой микроорганизм, населяющий мочеполовые пути или нижние отделы пищеварительного тракта матери, может явиться причиной ранних инфекций у новорожденных. Это грамположительные кокки — GBS, а-гемолитические стрептококки (Streptococcus viridans), Staphylococcus aureus, энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), rpaмотрицательные палочки (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae, сальмонеллы, шигеллы), грамотрицательные кокки (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), грамположительные палочки (Listeria monocytogenes), грибы (в основном Candida albicans), простейшие (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, U. urealyticum), анаэробные бактерии. Этиологическая значимость микроорганизмов различна. Микроорганизмы с низкой вирулентностью (такие как лактобактерии, дифтероиды и Staphylococcus epidermidis) редко являются причиной тяжелых инфекций. Несмотря на то что U. urealyticum и М. hominis иногда выделяются из крови плодов, чья масса при рождении меньше 1500 г, их роль в развитии раннего неонатального сепсиса (РНС) остается неясной.

Также неизвестно влияние некоторых микроорганизмов на развитие РНС, выделяемых из амниотической жидкости и даже крови новорожденных. Не доказана роль Gardnerella vaginalis, наиболее часто выделяемой из амниотической жидкости.

Отмечается статистически незначимое увеличение инфекций матери и ребенка при выделении С. trachomatis из амниотической жидкости (примерно в 4% случаев матери новорожденных инфицированы С. trachomatis).

По данным Национального института детского здоровья и развития человека, наиболее частыми возбудителями РНС являются GBS (37,8%), Е. coli (24,2%), S. viridans (17,9%), S. aureus (4,0%) и H. influenzae (4,0-8,3%). GBS является наиболее частым возбудителем инфекций в группе доношенных новорожденных, а Е. coli — у недоношенных детей. Летальность выше у новорожденных, инфицированных Е. coli, по сравнению с GBS (33% vs 9%; р 36 нед., 28-36 нед. и 0,2, однако используются и другие значения (0,25; 0,3).

Данные, полученные в срок от 6 до 12 ч после рождения, имеют больше шансов быть измененными, чем полученные сразу после рождения, потому что изменение числа и состава лейкоцитов требует наличия воспалительной реакции.

Тромбоцитопения. Разные авторы считают тромбоцитопенией концентрацию тромбоцитов менее 100 или 150 000×109/л. Число тромбоцитов у здорового новорожденного в первые 10 дней жизни редко меньше 100х109/л. Показатели ниже этого могут встречаться при сепсисе с ранним началом, хотя данный признак обычно наблюдается при нозокомиальной инфекции. Тромбоцитопения не является специфическим признаком сепсиса из-за большого числа причин, приводящих к ее развитию. В целом наличие тромбоцитопении является неспецифическим, нечувствительным показателем и в большей степени характерно для позднего сепсиса.

Американская академия педиатрии не рекомендует использовать подсчет числа тромбоцитов для определения эффективности антимикробной терапии, так как этот показатель может оставаться сниженным еще несколько дней или недель после эпизода сепсиса.

Скорость оседания эритроцитов. Использование скорости оседания эритроцитов в период новорожденное имеет небольшое значение как для диагностики, так и для мониторинга серьезной бактериальной инфекции.

Анализ мочи для диагностики РНС малоинформативен.

СРБ является белком острой фазы воспаления, повышение его уровня связано с повреждением тканей, и предполагается, что его основная функция — обезвреживание бактериальных или собственных токсических веществ, выделяющихся из тканей в ответ на микробную агрессию. СРБ повышен у 50-90% новорожденных с системными бактериальными заболеваниями.

Через 6-8 ч после начала инфекционного процесса концентрация СРБ постепенно возрастает и достигает максимальных значений через 24 ч. Поэтому часто у новорожденных с РНС первое определение СРБ сразу после рождения может не отличаться от нормальных значений. Нормальные диапазоны СРБ могут меняться в течение первых 48 часов жизни в зависимости от возраста.

Гестационный возраст, вероятно, не влияет на достоверность результатов, однако в некоторых работах отмечено, что у недоношенных детей базовые значения СРБ могут быть ниже, и их роль в диагностике сепсиса новорожденных менее значима. Несмотря на некоторые возрастные колебания, чаще всего используется пороговое значение 10 мг/л независимо от срока беременности и послеродового возраста новорожденного, так как чувствительность значений СРБ более 10 мг/л для обнаружения неонатального сепсиса составляет 90%. Нормализация СРБ может быть хорошим индикатором успешного лечения инфекции. На динамике показателей СРБ может основываться определение продолжительности антибиотикотерапии. После прекращения воспалительной реакции, в силу относительно короткого периода полувыведения из крови (около 19 ч), уровень СРБ быстро снижается и возвращается у большинства детей к нормальным значениям в течение 5-10 дней.

Чувствительность СРБ при начале сепсиса составляет 50-90%, специфичность — 85-95%. Чувствительность анализа резко увеличивается, если первый анализ сделан через 6-12 ч после рождения. Два нормальных значения СРБ ( 10 мг/л.

Прокальцитонин является предшественником гормона кальцитонина, оказывающего гипокальциемический эффект. В основном прокальцитонин вырабатывается в нейроэндокринных С-клетках щитовидной железы. При тяжелой системной инфекции прокальцитонин, вероятно, продуцируется тканями и вне щитовидной железы (моноцитами и гепатоцитами). Чувствительность прокальцитонина при бактериальных инфекциях одинакова с СРБ или немного выше, но при этом более специфична. Для детей в возрасте до 48 ч чувствительность повышения прокальцитонина в отношении диагностики раннего неонатального сепсиса составила 92,6%, а специфичность — 97,5%. Также замечено, что уровень прокальцитонина возрастает через 3 ч после введения бактериального агента, в то время как СРБ появляется только через 12-18 ч.

Прокальцитонин является качественным маркером для отличия септического шока от шока другой природы, хотя иногда отмечаются случаи повышения концентрации прокальцитонина при РДС, травмах, нарушениях гемодинамики, перинатальной асфиксии, внутричерепном кровоизлиянии, гестационном диабете, а также после проведенной реанимации.

Методики, не вошедшие в рутинную клиническую практику:

  • Провоспалительные цитокины IL-6 и IL-8.
  • Iaip (Inter-alpha Inhibitor Protein).
  • Сывороточный амилоид (SAA).
  • sTREM-1.
  • Поверхностные антигены клеток крови.

Серологические методы. Выявление антигенов и антител серологическими методами не получило широкого распространения в диагностике инфекций новорожденных в связи с недостаточной точностью полученных результатов или сложностью воспроизведения.

Молекулярная диагностика. Полимеразная цепная реакция и метод гибридизации обнаружения бактериальных геномов позволяют быстро идентифицировать любых возбудителей инфекции на основании выявления специфического для них участка генома, присутствующего у бактерий, но отсутствующего у людей. Чувствительность методов молекулярной диагностики сепсиса может быть выше, чем культуральных методов, и составляет от 41 до 100%, при этом большинство исследований показывают значения между 90 и 100%, а специфичность в пределах 78-100%.

Мониторинг вариабельности сердечного ритма. В ряде работ показана высокая зависимость вариабельности сердечного ритма от степени дезадаптации организма, что возможно при разных состояниях, в том числе и при сепсисе. Изменение показателей сердечного ритма было первым признаком у новорожденных детей, регистрируемым за 24 ч перед первыми клиническими признаками сепсиса. Непрерывный контроль за сердечным ритмом может способствовать более раннему обнаружению инфекции и раннему началу антибактериальной терапии.

Преимуществом данного метода может быть возможность непрерывного и неинвазивного контроля и высокая информативность на ранних этапах диагностики.

Пока ни один из текущих маркеров инфекционного процесса не может однозначно диагностировать случаи инфицирования на 100%. Многие серьезные локализованные инфекции (типа пневмонии, глубокого абсцесса, вентрикулита) могут требовать антибактериальной терапии, но при этом содержание маркеров в крови может быть нормальным. Для ранней диагностики сепсиса в клинической практике чувствительность является более важным показателем по сравнению со специфичностью, так как последствия неоправданного лечения неинфицированных новорожденных приносят меньше вреда, чем нелечение инфицированного ребенка.

Диагностические тесты более эффективны при наблюдении в динамике, чем при единичном исследовании.

«Золотым стандартом» является выделение возбудителя из обычно стерильных сред организма, например из ЦСЖ, крови. Выделение микроорганизмов из других мест может говорить только о контаминации.

При подозрении на сепсис должна быть взята по меньшей мере 1 культура крови. Минимальный объем крови, необходимой для посева на среду, составляет 1,0 мл для всех новорожденных с подозрением на сепсис.

В настоящее время (в странах, где матерям проводится антибактериальная терапия для профилактики сепсиса новорожденным) число положительных культур крови у новорожденных с РНС сократилось до 2,7%. Другими причинами редкого выделения культур из биологических жидкостей (кровь, ЦСЖ) являются непостоянство бактериемии у новорожденного, малая плотность возбудителя, небольшой объем взятого для посева материала. Поэтому культуры крови в настоящее время мало помогают для подтверждения сепсиса у новорожденных.

Посев аспирата трахеи. Образцы аспирата из трахеи могут иметь значение, если они получены сразу после интубации трахеи. Длительность интубации снижает ценность исследования, поэтому если интубационная трубка находится в трахее несколько дней, образцы аспирата теряют всякую ценность.

Выделение бактерий с поверхностных участков тела, из желудочного содержимого и мочи в диагностике раннего сепсиса не имеет никакой ценности.

Лечение тяжелых инфекций может быть разделено на заместительную и антимикробную терапию.

  • Поддержание нормальной температуры тела.
  • Коррекция уровня глюкозы и электролитов.
  • Коррекция анемии: оптимальные показатели красной крови при тяжелых инфекциях у новорожденных неизвестны, но рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина 120-140 г/л, гематокрита — 35-45% (минимально приемлемый уровень гемоглобина — 100 г/л, гематокрита — 30%).
  • Респираторная поддержка в зависимости от тяжести ДН: O 2 , нСРАР, ИВЛ, iNO, сурфактант. Рекомендуется поддерживать следующие показатели газов крови: рН 7,3-7,45, РаO 2 =60-80 мм рт.ст. (SaO 2 =90-95%), РаСO 2 =35-50 мм рт.ст.
  • Стабилизация гемодинамики (инфузия, инотропы/вазопрессоры, ГКС) должна быть направлена на нормализацию АД, появление/поддержание диуреза >2 мл/кг/ч, повышение BE и снижение уровня сывороточного лактата.
  • Терапия ДВС.
  • Нутритивиая подцержка/инфузионная терапия: по возможности необходимо максимально использовать энтеральный путь питания. Даже минимальное энтеральное питание защищает слизистую оболочку кишечника и уменьшает транслокацию бактерий.
  • Внутривенные иммуноглобулины (обогащенные IgM).
  • Миелопоэтические цитокины (гранулоцитарный колониестимулиру-ющий фактор — G-CSF и фактор, стимулирующий активность грану-лоцитов-макрофагов — GM-CSF).
  • Переливания гранулоцитов новорожденным с нейтропенией.
  • Применение эфферентных методов детоксикации.
  • Пентоксифиллин.

Несмотря на то, что большое число работ разного дизайна (вплоть до РКИ), выполненных отечественными авторами, показывают положительное влияние таких препаратов, как ронколейкин (рекомбинантный интер-лейкин-2), беталейкин (рекомбинантный интерлейкин-lb), ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид), виферон (рекомбинантный интерферон-α2β человека) на выживаемость и сокращение нахождения в стационаре новорожденных разного гестационного возраста с сепсисом и пневмонией, мы считаем, что необходимо провести серьезные мультицентровые исследования, прежде чем можно будет рекомендовать эти препараты для рутинного применения.

Основная терапия инфекций заключается в правильном подборе и своевременном назначении антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия назначается всем детям с клиническими и лабораторными признаками сепсиса. Отсутствие бактериологического подтверждения не является решающим фактором для неназначения антибактериальной терапии, тем более что бактериологические данные появляются в лучшем случае через 48-72 ч. Поэтому часто решение о назначении антибиотиков в большей степени принимают исходя из данных анамнеза (в основном материнского). Обзор Cochrane, включивший 2 рандомизированных исследования, выполненных в 1970-х годах, не дает ответа на вопрос, должны ли новорожденные дети без клинической симптоматики, но имеющие один или больше факторов риска, получать антибиотики профилактически. Многие авторы, основываясь на собственном опыте, предпочитают проводить антибактериальную профилактику при наличии факторов риска инфекции при одновременном наблюдении за ребенком. В большинстве стран используемые протоколы имеют много общего, различаясь больше в развивающихся странах (в основном по типам антибиотиков и срокам терапии). Ниже приводится один из протоколов, созданный на основе последних рекомендаций Центра по контролю и предотвращению заболеваний.

I. Новорожденные с клиническими признаками сепсиса.

Каждого новорожденного в критическом состоянии или при ухудшении состояния следует оценивать для решения вопроса о начале эмпирической антибактериальной терапии (предварительно обследовав на гемокультуру, даже при отсутствии очевидных факторов риска сепсиса).

II. Здоровый с виду новорожденный с высокой вероятностью РНС.

Эта категория включает новорожденных с 1 из факторов риска развития сепсиса: материнская колонизация GBS, длительный (более 18 ч) безводный период или хориоамнионит.

GBS не является фактором риска, если мать получала адекватную антибактериальную профилактику (пенициллин, ампициллин, цефазолин) не менее чем за 4 ч до родов или ей провели кесарево сечение с неповрежденными плодными оболочками в отсутствие родовой деятельности.

  1. Новорожденные с гестационным возрастом 18 ч) безводный период, или хориоамнионит, или неадекватная антибактериальная профилактика матери в родах):
    • лечение антибиотиками;
    • лабораторные исследования (лейкоциты, СРБ, культура крови в возрасте 6-12 ч):
      • при положительном результате посева крови — люмбальная пункция, антибактериальную терапию продолжить;
      • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка, но патологических лабораторных показателях — антибактериальную терапию продолжить, если мать получала антибиотики в родах;
      • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка и нормальных лабораторных показателях — антибактериальную терапию прекратить.
  2. Новорожденные с гестационным возрастом >37 нед. без клинических признаков сепсиса, но с 1 фактором риска (хориоамнионит):
    • лечение антибиотиками;
    • лабораторные исследования (лейкоциты, СРБ, культура крови в возрасте 6-12 ч):
      • при положительном результате посева крови — люмбальная пункция, антибактериальную терапию продолжить;
      • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка, но патологических лабораторных показателях — антибактериальную терапию продолжить, если мать получала антибиотики в родах;
      • при отрицательном результате посева крови, хорошем состоянии ребенка и нормальных лабораторных показателях — антибактериальную терапию прекратить и наблюдать в течение 48 ч.
  3. Новорожденные с гестационным возрастом > 37 нед. без клинических признаков сепсиса и с другими факторами риска (не хориоамнионит): длительный (>18 ч) безводный период или неадекватная антибактериальная профилактика матери в родах (использование других антибиотиков, кроме пенициллина, ампициллина или цефазолина, либо если введение антибиотиков было менее чем за 4 ч до родов):
    • антибактериальная терапия не проводится;
    • наблюдение;
    • обследование (лейкоциты, СРБ, культура крови в возрасте 6-12 ч).

Каждый регион, вероятно, должен иметь собственный протокол, адаптированный к местным условиям.

Этиотропная терапия РНС практически всегда является эмпирической. Если нет оснований предполагать инфекционный анамнез матери, микрофлора, скорее всего, будет представлена обычными представителями уроге-нитального тракта. Если перед родами женщина находилась в стационаре, вероятно наличие нозокомиальной флоры. Известные данные о колонизации матери необходимо учитывать при назначении антибиотиков.

Эмпирическая антибактериальная терапия ранних инфекций в развитых странах должна быть направлена на GBS, Е. coli и L. monocytogenes. Обычно используется комбинированная терапия, включающая в себя назначение пенициллинов с расширенным спектром активности (ампициллина или амоксициллина) и аминогликозидов (обычно гентамицина или нетромицина/тобрамицина). В большинстве случаев подобное лечение «перекрывает» весь возможный спектр патогенной материнской микрофлоры и является недорогим. В то же время есть редкие сообщения о возможном появлении резистентности GBS к пенициллинам. Следует помнить, что аминогликозиды недостаточно хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому при менингите предпочтение часто отдается комбинации ампициллина и цефалоспоринов III поколения. Цефалоспорины III поколения обеспечивают концентрации препаратов в большинстве очагов инфекции, значительно превышающие минимальные ингибирующие концентрации восприимчивых патогенных микроорганизмов (GBS, Е. coli и других грамотрицательных кишечных бактерий) при малой токсичности. Однако ни один из цефалоспоринов не активен в отношении листерий и энтерококков и имеет переменную активность в отношении золотистого стафилококка.

Цефалоспорины III поколения обычно не используются в качестве альтернативы аминогликозидам из-за ряда особенностей:

  • быстрого развития резистентности к цефалоспоринам III и IV поколений при их широком использовании;
  • при длительном использовании значительно повышается риск развития инвазивного кандидоза;
  • цефтриаксон противопоказан новорожденным вследствие конкурентного вытеснения билирубина из связи с белком, что может привести к развитию ядерной желтухи.

Поэтому использование цефалоспоринов (при назначении эмпирической терапии) ограничено лечением менингита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами. Цефотаксим является наиболее безопасным из цефалоспоринов, поскольку не вытесняет билирубин из связи с альбумином и не создает угрозы токсического поражения ЦНС.

В развивающихся странах, где возбудители РНС отличаются от таковых в развитых странах, комбинация пенициллинов и аминогликозидов может быть неэффективной. Поэтому в таких странах эмпирическая антибактериальная терапия должна быть определена индивидуально для каждой больницы или региона.

Обзор литературы по чувствительности возбудителей внебольничного сепсиса новорожденных к антибиотикам в Африке и Азии показал, что 2 наиболее распространенных возбудителя — S. aureus и Klebsiella spp. -были высокоустойчивы почти ко всем широко используемым антибиотикам (таким как ампициллин, цефтриаксон, хлорамфеникол, котримоксазол, макролиды и гентамицин). Хорошую восприимчивость ко всем указанным средствам, кроме котримоксазола, продемонстрировал только Str. pneumoniae.

Анаэробная микрофлора может потребовать дополнительного назначения метронидазола.

После выявления возбудителя антибактериальную терапию необходимо сузить. Существует значительная разница в рекомендациях по продолжительности эмпирической антибактериальной терапии при подозрении на РНС, когда выделить гемокультуру не удается, но стандартной практикой является прекращение антибактериальной терапии при получении отрицательных результатов посева крови (обычно через 48-72 ч) и отсутствии клинических или гематологических признаков инфекции.

Оптимальная продолжительность эмпирической антимикробной терапии снижает развитие резистентности, предотвращает нежелательные изменения флоры в ОРИТН, а также сводит к минимуму ненужные расходы при отрицательной культуре крови.

Бактериемия требует антибактериальной терапии 10-14 дней (для GBS) или по крайней мере еще 5-7 дней после получения клинического результата.

Многие авторы рекомендуют более продолжительную антибактериальную терапию при отрицательных культурах крови у новорожденных с подозрением на РНС и некротический энтероколит. Ограниченные данные свидетельствуют, что 7-дневный курс лечения может быть достаточным для неосложненной бактериемии.

Многие авторы приводят данные, что короткие курсы антибактериальной терапии (5 дней или меньше) при доказанном культурой сепсисе (исключая менингит и остеомиелит) не уступают более продолжительным курсам. Схожие данные были получены и при коротких (4-7 дней) курсах терапии при пневмонии. Авторы обнаружили, что сокращение продолжительности антибактериальной терапии не увеличивает риск рецидива инфекции у новорожденных с ранним сепсисом, при этом снижая частоту сепсиса с поздним началом.

Большая продолжительность (>5 дней) начальной эмпирической антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия ассоциируется с повышенным риском некротического энтероколита, позднего неонатального сепсиса и смерти у новорожденных с ЭНМТ. Другие неблагоприятные последствия длительной эмпирической антибактериальной терапии включают повышенный риск неонатального кандидоза и изменение кишечной микрофлоры. Выбор цефотаксима (III поколение цефалоспоринов) вместо гентамицина в первые 3 дня жизни связан с более высокой смертностью. Новорожденные (особенно недоношенные), получающие длительные курсы терапии антибиотиками широкого спектра действия (особенно цефалоспоринами), нуждаются в профилактике кандидоза флуконазолом.

Посев материала необходимо повторить через 24-48 ч после завершения терапии, чтобы быть уверенными в уничтожении бактерий. Постоянные положительные культуры предполагают неадекватно назначенную терапию и/или имеющийся очаг инфекции (например, инфицированный инфузионный катетер). При определении длительности антибактериальной терапии следует руководствоваться клиническим состоянием новорожденных и сочетанием лабораторных показателей: нейтрофильный индекс, общее количество лейкоцитов и СРБ при удачной терапии должны начать нормализоваться через 72 ч.

У новорожденных сразу после рождения в большинстве случаев невозможно заранее предсказать развитие инфекции. Антибактериальная терапия в первые дни жизни практически всегда носит эмпирический характер. Она назначается, если есть обоснованные предположения развития инфекционного процесса (особенно это относится к недоношенным). Рамки «обоснованности» зависят от многих факторов — они могут сужаться или расширяться в зависимости от местных условий (квалификация, опыт персонала, обеспеченность ресурсами, организация здравоохранения и др.). В большинстве случаев достаточно ампициллина и аминогликозида (гентамицин, нетромицин). В последующем, если данные о бактериальной инфекции не подтверждаются, антибактериальная терапия прекращается. Если состояние больного не улучшается, необходимо исключить другие причины тяжелого состояния, инфекции другой этиологии или резистентность возбудителя к назначенным препаратам.

источник