Гемодиализ и анализы на гепатит

Вирусные гепатиты В и С являются одними из самых pаспpостpаненных в миpе виpусных инфекций.

Гемодиализные больные (а также врачи и остальной персонал отделения гемодиализа) имеют высокий риск заражения вирусами гепатита В и С. Инфицированные пациенты являются источником дальнейшего распространения инфекции среди других больных и медицинского персонала. Складывается ситуация, когда пpименение незаменимого метода лечения больных с почечной недостаточностью является пpичиной pаспpостpанения дpугого, весьма тяжелого по своим пpоявлениям и последствиям заболевания.

Заражение может произойти при попадании крови на поврежденную кожу или неповрежденную слизистую оболочку при пункции артериовенозной фистулы или при контакте с загрязненной одеждой, бельем больного, расходным материалом. Медперсонал чаще всего заpажается при случайных уколах иглой, попадании крови в глаза или рот и, возможно, при курении или приеме пищи в диализном зале или смежных помещениях.

В развитых странах мира, где во всех гемодиализных центрах строго соблюдаются все мероприятия, направленные на предупреждение распространения инфекции, заболеваемость сегодня в несколько раз ниже, чем в отдельных странах Восточной Европы, Азии, Центральной Америки, где гигиенические стандарты недостаточно высоки. Все же pиск инфициpования пациентов и медицинского пеpсонала в отделениях ГД остается достаточно высоким. Особенно это касается вирусного гепатита С, вакцинопрофилактики которого до сих пор не существует.

Для того, чтобы оградить пациента от вируса гепатита, в отделении гемодиализа должен строго соблюдаться целый комплекс мер. Рассмотрим их на примере гемодиализного отделения нашего центра МедСервис.

Больные гепатитом и носители вируса должны своевременно выявляться: — все пациенты, обращающиеся к нам в первый раз, обследуются в нашей лаборатории на маркеры гепатитов В и С. Если предварительные результаты положительны, проводятся дальнейшие тесты для подтверждения диагноза.

Пациенты, отрицательные по вирусу гепатита В, прививаются по специальной схеме.

Больные вирусным гепатитом и носители вируса проходят процедуру гемодиализа в отдельном боксе на специально отведенных для этих целей аппаратах. Изоляция больных гепатитом предохраняет от заражения других пациентов.

Современные шведские аппараты для гемодиализа, стоящие у нас, имеют встроенную функцию горячей и химической дезинфекции. Аппараты, выделенные для пациентов с гепатитом В и С, дезинфицируются после каждого сеанса (что защищает больных от заражения другими подтипами вируса). Дезинфекция идет особенно строго — проводится четырехстадийный цикл: слив, промывка, горячая дезинфекция, химическая дезинфекция. Аппараты в общем зале ежедневно проходят процедуру очистки — слив, промывка, горячая дезинфекция, 1 раз в неделю производится и химическая дезинфекция.

Ежедневно полы и поверхности диализного зала обрабатываются специальными дезинфицирующими растворами, на ночь включается бактерицидная ультрафиолетовая лампа.

Все врачебные процедуры, при которых может происходить контакт с кровью больного, проводятся в перчатках. Используются только одноразовые материалы. Также перчатки надеваются и при уходе за аппаратурой (очистка, промывка и т.д.).

Так как гемодиализ может проводиться годами, пациент может заразиться гепатитом и вне нашего центра. Поэтому, для выявления новых больных гепатитом и своевременной их изоляции, у пациентов, регулярно проходящих гемодиализ в нашем центре, ежемесячно исследуется функция печени — сдается кровь на трансаминазы — АСТ, АЛТ. Один раз в 3 месяца повторяется анализ на маркеры вирусных гепатитов — HbsAg, anti-HCV.

Прививки от гепатита В получают как пациенты, так и персонал центра — врачи, техники, медсестры, санитарки диализного зала, врачи-лаборанты, медсестры манипуляционной. Очень важно, чтобы все больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН) еще в тот период, когда диализ им не требуется, проходили вакцинацию от гепатита В. К сожалению, в Азербайджане пациенты часто впервые обращаются к врачу только в терминальной стадии ХПН, и приходится брать их на диализ в скорейшие сроки (после проведения всех мероприятий, указанных выше).

источник

Опубликовано в журнале:
Медицина для всех № 2 (13), 1999 — »» В третье тысячелетие — без гепатитов.

Е.П. СЕЛЬКОВА, главный эпидемиолог Комитета здравоохранения Москвы, РМАПО, кафедра инфекционных болезней.
В соавторстве с М.Л. ЗУБКИНЫМ, руков. центра «Клиническая нефрология» ГИУВ МО РФ. Гепатит В остается серьезной проблемой, особенно актуальной для пациентов в терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН), получающих заместительную терапию программным гемодиализом (ГД).

Универсальные меры профилактики в отделениях ГД:
— обязательная замена перчаток после манипуляции с больным;
— обработка аппаратов «искусственная почка» по инструкции фирмы-изготовителя;
— уборка диализных залов с применением дезинфицирующих растворов после каждого сеанса ГД;
— своевременное удаление из помещений и правильная утилизация использованного оборудования и инструментария;
— предоставление отдельных помещений для переодевания инфицированным и неинфицированным пациентам.

Высокая частота инфицирования HBV в отделениях ГД, а также свойственный ХПН иммунодефицит, способный не только менять течение и исход гепатита в условиях заместительной терапии, но и ухудшать результаты иммунизациии, требуют специальных подходов к вакцинопрофилактике гепатита В у этого контингента больных.

Во-первых, значительная распространенность HBV-инфекции у пациентов, получающих лечение ГД, определяет необходимость тщательного отбора лиц, нуждающихся в вакцинации. В связи с этим скрининг, предшествующий иммунизации, должен включать не только определение HBsAg (маркер текущей инфекции), что могло бы оказаться достаточным при вакцинации здоровых, но и исследование антител к HBsAg и НВсАд (маркеры перенесенной инфекции). Это дает возможность, с одной стороны, избежать излишней сенсибилизации пациентов, а с другой — имеет серьезные экономические преимущества, поскольку позволяет исключить неоправданное применение вакцины.

Во-вторых, вследствие иммунодефицита у больных с уремией стандартные схемы вакцинопрофилактики гепатита В (0-1-6 мес. или 0-1-2 месяца) с применением вакцины в обычной дозировке (20 мкг) оказались малоэффективными. Поэтому при тХПН рекомендуется применение двойных доз вакцины по измененной методике (0-1-2-6 месяцев), а при наличии показаний — бустерная иммунизация через 12 месяцев. Это позволило улучшить результаты вакцинации, однако число пациентов с протективным титром антител к HBsAg, по данным практически всех исследователей, все же уступает здоровой популяции, не превышая 74%. Таким образом, возникает необходимость поиска дополнительных методов повышения эффективности вакцинопрофилактики гепатита В у больных на ГД.

Ряд исследователей использовали внутри-кожное введение вакцины против гепатита В у пациентов, получавших лечение ГД. Вакцина назначалась по 5 мкг каждые 2 недели. Оказалось, что такой способ иммунизации не уступал стандартному как по величине титра антител к HBsAg, так и по числу больных с достаточным уровнем противовирусной защиты. Кроме того, нарастание титра анти-HBs при интрадермальном введении вакцины происходило существенно быстрее по сравнению с внутримышечным. Ускоренное развитие положительного ответа особенно актуально в условиях лечения ГД, поскольку при этом велика вероятность раннего инфицирования. Опасность заражения HBV до формирования достаточного уровня защитных антител является поводом для обсуждения возможности применения специфического гепатит В-иммуноглобулина в течение первых двух месяцев заместительной терапии ГД. Следует также отметить экономические преимущества внутрикожного способа вакцинации по сравнению со стандартным.

Другой путь оптимизации результатов вак-цинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН предполагает максимально раннюю вакцинацию, поскольку депрессия гуморального иммунитета выявляется уже на начальной стадии ХПН. Наилучшего эффекта удается достичь при низком уровне азотемии, когда концентрация креатинина плазмы не превышает 2-3 мг%.

Еще одно направление в повышении эффективности вакцинации против гепатита В при тХПН предполагает использование препаратов, стимулирующих иммунный ответ. Имеются сообщения об успешном опыте применения левамизола, интерферона-альфа2а колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов (GM-CSF); изучается эффективность малых доз интерлейкина-2. Весьма перспективной представляется вакцина третьего поколения, в состав которой включены pre-SI и рrе-S2 эпитопы внешней оболочки вируса.

Важной особенностью вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения ГД является необходимость контроля титра антител к HBsAg после завершения вакцинации. В случае уменьшения титра антител ниже протективного уровня рекомендуется бустерная вакцинация.

Комплексный подход к профилактике гепатита В в центрах ГД позволит существенно уменьшить распространенность этой инфекции, а также повысить эффективность заместительной терапии тХПН.

источник

Гепатит — общее название диффузных, то есть захватывающих весь орган, воспалительных заболеваний печени. Гепатиты бывают аутоиммунными, токсическими и вирусными. Современная медицина различает 7 видов вирусных гепатитов — А, В, С, D, E, F, G, гепатиты как компоненты других вирусных заболеваний (СПИД, краснуха, желтая лихорадка) и бактериальные гепатиты, возникающие при сифилисе или лептоспирозе.

Вирусные гепатиты распространены наиболее широко, поскольку легко передаются бытовым способом, с кровью, от матери к плоду или при незащищенном половом контакте. В анализе крови инфицированного больного могут быть обнаружены антигены и антитела — маркёры заболевания, а также специфические внутриклеточные ферменты печени. В число необходимых анализов для полноценной диагностики гепатита входит биохимия крови.

Вирусные гепатиты в 90% случаев протекают бессимптомно и излечиваются самопроизвольно за счет действия иммунной системы человека. Если болезнь все-таки дала о себе знать, активная ее фаза делится на два периода: преджелтушный и желтушный. Сначала отмечаются такие общие для вирусных инфекций симптомы, как:

общая слабость;
кожный зуд;
тошнота, рвота, диарея;
температура тела до 38°С;
головные, мышечные, суставные боли.

Затем наступает желтушный период, когда пораженная печень выбрасывает в кровь большое количество билирубина — желтого пигмента. Именно с этого момента становится очевидно, что у пациента проблемы с печенью, и назначается комплекс лабораторных исследований крови, мочи и кала.

Однако следует учитывать тот факт, что многие случаи заражения не проявляются в симптоматике. То есть после инкубационного периода, который может длиться от пары недель до месяцев, гепатиты не позволяют себя обнаружить по внешним клиническим признакам не только в продромальной (преджелтушной) стадии, но и в желтушной — по причине отсутствия ее как таковой. Например, в 2/3 всех случаев гепатит B проходит в атипичной (безжелтушной, или субклинической) форме. В такой ситуации следует задаться справедливым вопросом…

Периодическая проверка на гепатит необходима каждому, особенно если планируется беременность или сменился половой партнер, ухудшилась эпидемиологическая обстановка в окружающем вас коллективе, обнаружен вирус у кого-то из родственников, у вас нашли хронические формы каких-либо заболеваний, при любых симптомах, напоминающих пищевое отравление, или при патологической усталости и утомляемости. В профилактических целях золотым стандартом считается ежегодное вирусологическое исследование. Срочно следует провериться, если вы случайно порезались или укололись сомнительным предметом, которым могли пользоваться до вас — например, если в почтовом ящике вы нашли использованный одноразовый шприц и успели им пораниться.

Врач обязательно назначит вам анализ крови на гепатит, если вы пришли с жалобами на следующие симптомы:

пожелтение кожи и белков глаз;
тяжесть, распирание, боли в правом подреберье;
непереносимость жирной пищи;
моча бурого цвета, обесцвечивание стула.

Анализы на гепатит входят в список необходимых исследований при оформлении медицинских книжек для персонала лечебно-профилактических учреждений, роддомов, детских больниц и детских поликлиник, домов ребенка, школ-интернатов, учреждений особого режима. Доноры крови и лица, стоящие на учете в наркологических и кожно-венерологических диспансерах и кабинетах, в обязательном порядке проходят проверку.

Кровь на биохимический анализ сдается строго натощак, в утренние часы, с 8 до 11. Это обусловлено суточными ритмами, которые влияют на содержание гормонов в крови. Вирусологический анализ на гепатит (антигены и антитела) может быть сдан в любое время суток, но тоже натощак: важно не принимать пищу в течение 4–6 часов до забора крови. В обоих случаях используется венозная кровь, которая как биоматериал более качественна, чем капиллярная.

Накануне сдачи любых анализов крови рекомендуется избегать физических и эмоциональных нагрузок, приема алкоголя и тяжелой пищи. Питьевой режим должен быть обычным.

Гепатит А, передающийся бытовым путем, также называется болезнью Боткина. Чаще всего вспышки гепатита А отмечаются в условиях скученности людей, при низкой санитарии. Гепатит А не переходит в хроническую форму и дает наименьшие осложнения. Тем не менее, в острой форме он способен причинить инфицированному больному существенный дискомфорт.

Необходимые качественные анализы:

Anti-HAV-IgG (антитела класса IgG к вирусу гепатита А) . Результат может быть положительным, если больной был вакцинирован против гепатита А, болеет им в настоящий момент или только что перенес заболевание. В этом случае у него вырабатывается иммунитет. Отрицательный результат означает отсутствие иммунитета к гепатиту А и возможность заражения.
Anti-HAV-IgM (антитела класса IgM к вирусу гепатита А) . Варианты результатов — «положительно», «отрицательно», «сомнительно». В первом случае речь идет об остром или недавно перенесенном гепатите А, во втором — не выявлено иммунитета к вирусу и возможно заражение в ближайшее время при наличии очага инфекции дома или в коллективе. Сомнительным считается результат, близкий к пороговому значению. В этом случает необходимо следить за состоянием пациента в течение недели. Результаты исследования anti-HAV IgM используют обязательно в комплексе с другими маркёрами гепатита и данными о самочувствии пациента.
Определение РНК (HAV-RNA) в сыворотке крови. Результат «обнаружено» означает, что в образце крови нашли фрагмент РНК, специфичный для вируса гепатита А, можно диагностировать заражение гепатитом А. Отрицательный результат говорит об отсутствии фрагментов вредоносной РНК или о том, что их концентрация ниже чувствительности теста.

Гепатит А считается в основном детской болезнью, но его последствия сказываются на здоровье всю жизнь. Поэтому при вспышке инфекции важно изолировать больных и следить за состоянием остальных людей, находившихся в очаге заражения.

Вирус гепатита В передается в быту, половым путем или с кровью. Является очень устойчивым и может сохраняться во внешней среде около недели, даже в засохшей крови, на лезвии бритвы или на конце иглы. Им инфицировано 350 000 000 людей во всем мире, и ежегодно от последствий гепатита В погибает 1 000 000 человек. Благодаря повсеместной вакцинации эти цифры имеют тенденцию к снижению. Для диагностики гепатита В нужны следующие анализы:

Анализ на HBs-антиген, или австралийский антиген. Этот анализ на вирус гепатита может быть как качественным, так и количественным. Референсное значение — 0,5 МЕ/мл. Если получен меньший результат, тест отрицательный, если больший — положительный. Если антиген выявлен, это может свидетельствовать об остром или хроническом гепатите В, а также о носительстве вируса. Отрицательный результат может трактоваться как отсутствие гепатита В только при отрицательных результатах анализов на другие маркёры. Не исключается хронический гепатит В с низкой интенсивностью репликации. В редких случаях отрицательный результат получают при молниеносном, злокачественном течении болезни либо при гепатите В с дефектным HBs-антигеном.
Исследование HBеAg (HBе-антиген вируса гепатита В). Качественный тест. При положительном результате диагностируется острый или хронический гепатит В с высокой интенсивностью репликации. Отрицательный результат означает отсутствие гепатита В только при отсутствии других маркёров. Может быть получен при остром или хроническом гепатите с низкой интенсивностью репликации, а также в период инкубации или выздоровления.
Определение Anti-HBс-total (антитела классов IgM и IgG к HB-core антигену вируса гепатита) . Качественный тест, который при положительном результате позволяет диагностировать гепатит В, но не дает возможности уточнить, острый он или хронический и в какой фазе протекает. Отрицательный результат при отсутствии других маркёров может означать отсутствие гепатита В, его инкубационный период или хроническую форму.
Анализ на Anti-HBс IgМ (антитела класса IgМ к HB-core-антигену вируса гепатита B) . Качественный анализ, с вариантами «отрицательно», «положительно», «сомнительно». При сомнительном результате рекомендуется повторить анализ через 10–14 дней. Положительный результат всегда выдается при остром гепатите и иногда — при хроническом. Отрицательный результат при отсутствии других маркёров может означать отсутствие гепатита В, его инкубационный период или хроническую форму.
Определение Anti-HBе (антитела к HBе-антигену вируса гепатита B). Качественный тест. Положительный результат может означать фазу выздоровления после острого гепатита В, хронический гепатит В или хроническое бессимптомное носительство вируса. Отрицательный результат может быть получен как при отсутствии гепатита, так и при его хронической форме или в инкубационном периоде острой формы. Также нельзя исключить носительство HBs-антигена с низкой репликацией.
Выявление Anti-HBs (антитела к HBs-антигену вируса гепатита B). Количественный тест. Референсное значение — 10 мЕд/мл. Если показатель выше, это может означать успешную вакцинация против гепатита В, выздоровление или хронический гепатит В с низкой инфекционностью. Если показатель ниже, это означает, что не был достигнут эффект вакцинации или заболевание не было перенесено ранее. Также возможно, что пациент переживает инкубационный или острый период острого гепатита В, хроническую форму болезни с высокой инфекционностью или является носителем HBs-антигена с низкой репликацией.
Определение ДНК (HBV-DNA) в сыворотке крови. Положительный результат (более 40 МЕ/л) говорит об инфицировании вирусом гепатита В. Отрицательный (менее 40 МЕ/л) — об отсутствии инфицирования или концентрации возбудителя заболевания в образце крови ниже границы чувствительности теста.

Будучи наиболее распространенным, гепатит В может быть предотвращен только при высокой информированности населения и организации вакцинирования. Для лиц группы риска вакцинирование является основным методом защиты.

Этот вид гепатита передается с кровью и другими биологическими жидкостями. Он имеет шесть разновидностей, поэтому анализы необходимо проводить в комплексе. В группу риска входят люди, принимающие наркотики внутривенно, ведущие беспорядочную половую жизнь, медработники, а также пациенты, которым прописывались гемодиализ или переливания крови.

При подозрении на гепатит С и в профилактических целях сдаются следующие анализы:

Анализ на аnti-HCV-total (антитела к антигенам вируса гепатита C). Качественный анализ, который при положительном результате означает инфицирование или период восстановления после него. Не позволяет различить форму и стадию гепатита С. При отрицательном результате возможен инкубационный период или вариант гепатита С, нечувствительный к данному анализу.
Определение РНК (HCV-RNA) в сыворотке или плазме крови. Анализ может быть качественным и количественным. При качественном анализе результат «обнаружено» позволяет диагностировать заражение гепатитом C. Отрицательный результат говорит об отсутствии фрагментов вредоносной РНК или о том, что их концентрация ниже чувствительности теста.

При количественном анализе плазмы крови:

«не обнаружено» : РНК гепатита С не выявлена или значение ниже предела чувствительности метода (15 МЕ/мл). Результат интерпретируют как «РНК гепатита С не выявлена»;
100 000 000 МЕ/мл : результат интерпретируется как: «РНК гепатита С выявлена в указанной концентрации, выходящей за пределы линейного диапазона, тест ставился в разведении 1:Х».

При количественном анализе сыворотки крови:

«не обнаружено» : РНК гепатита С не выявлена или значение ниже предела чувствительности метода (60 МЕ/мл). Результат интерпретируют как «РНК гепатита С не выявлена»;
2 МЕ/мл : результат положительный с концентрацией РНК гепатита С менее 102 МЕ/мл;
от 10 2 до 10 8 МЕ/мл : результат положительный. Полученное значение находится в пределах линейного диапазона;
10 8 МЕ/мл : результат положительный с концентрацией РНК гепатита С более 108 МЕ/мл.

Определение антител IgG (recomBlot HCV IgG). Качественный тест. Отрицательный результат говорит об отсутствии инфицирования. Исключения составляют инкубационный период и очень ранняя острая фаза, иммуносупрессированные пациенты, новорожденные с антителами матери. Положительный результат: пациент был инфицирован ранее. Сомнительный результат: возможно, была инфекция.

Гепатит С второй по распространенности после гепатита В, поэтому при подозрении на патологии печени чаще всего анализы делают именно на эти два вирусных заболевания. Однако менее «популярные» вирусы тоже могут причинить печени существенный вред.

Вирус гепатита D имеет в составе оболочки белок гепатита В, поэтому развивается только у инфицированных гепатитом В. Воздействие на организм сразу двух вирусов приводит к тяжелому и хроническому воспалению печени.

Вирус гепатита G встречается у 85% инъекционных наркоманов, также передается половым путем, часто сопутствует гепатитам В, С и D. Для диагностики гепатитов D и G используются следующие тесты:

Определение РНК (HDV-RNA) в сыворотке крови . Результат «обнаружено» означает, что в образце крови нашли фрагмент РНК, специфичный для вируса, можно диагностировать заражение гепатитом D. Отрицательный результат говорит об отсутствии фрагментов вредоносной РНК или о том, что их концентрация ниже чувствительности теста.
Определение РНК (HDV-RNA) гепатита G в сыворотке крови . Результат «обнаружено» означает, что в образце крови нашли фрагмент РНК, специфичный для вируса гепатита G, можно диагностировать заражение. Отрицательный результат говорит об отсутствии фрагментов вредоносной РНК или о том, что их концентрация ниже чувствительности теста.
Анализ на наличие антител класса IgM (Hepatitis delta virus, IgM antibodies; anti-HDV IgM). Качественный анализ, при положительном результате говорящий об остром течении вирусного поражения гепатитом D. Положительный результат в редких случаях может дать неспецифическая интерференция сыворотки. Отрицательный ответ можно получить при отсутствии острой инфекции, в раннем инкубационном периоде и через один-два года после выздоровления.
Суммарные антитела к гепатиту D (Hepatitis delta virus antibodies; anti-HDV total) . Качественный анализ. «Положительно» — острая или хроническая инфекция, текущая или имевшая место в прошлом. Положительный результат в редких случаях может дать неспецифическая интерференция сыворотки. Отрицательный результат получают при отсутствии острой инфекции, в раннем инкубационном периоде и через один–два года после выздоровления.

После окончания острого периода, антитела к гепатитам D и G могут сохраняться в крови до двух лет. Поэтому при положительном результате анализа обычно назначается повторное исследование.

Вирус гепатита Е передается бытовым путем — в основном через загрязненную питьевую воду — и протекает только в острой форме. После перенесенного гепатита Е формируется стойкий, но не пожизненный иммунитет. Сдается всего два качественных анализа:

Определение аnti-HEV-IgM (антитела класса IgM к вирусу гепатита Е) . Положительный результат говорит об острой стадии гепатита Е, отрицательный — либо об отсутствии, либо о ранней стадии, либо о периоде выздоровления.
Определение anti-HEV-IgG (антитела класса IgG к вирусу гепатита Е). Положительный результат может быть получен на острой стадии гепатита Е, а также при наличии вакцинации или экспозиции к вирусу гепатита Е в прошлом. Отрицательный результат возможен в отсутствие гепатита Е, на ранней стадии заболевания или во время выздоровления.

Расшифровать результаты анализов и поставить диагноз с учетом клинической и эпидемиологической картины под силу только специалисту. Заниматься самодиагностикой означает причинять вред своему здоровью и ставить под угрозу здоровье окружающих.

По итогам всех проведенных тестов, если не найдено никаких маркёров вирусного гепатита, можно говорить об отсутствии заболевания. Однако в некоторых случаях врачи рекомендуют сделать анализы повторно через две недели.

В случае положительной реакции обязательно проводится повторный уточняющий анализ через две недели, поскольку возможен вариант, когда пациент только что переболел острой формой вирусного гепатита и маркёры в крови пока еще сохраняются.

В целях профилактики вирусных гепатитов желательно пройти вакцинацию (актуально для гепатита В), а также соблюдать гигиену в быту, избегать случайных половых связей и употребления инъекционных наркотиков.

К анализам на вирусы гепатита могут подвигнуть неблагоприятные результаты биохимического исследования на АлАт (аланин-аминотрансферазу) и АсАт (аспартат-аминотрансферазу), на прямой и общий билирубин, ГГТ (гамма-глутамил-транспептидазу) и щелочную фосфатазу. Но возможен и обратный сценарий: для уточнения клинической картины заболевания врач назначит скрининговое обследование печени по этим показателям. В любом случае вирусологические и биохимические тесты взаимно дополняют друг друга, поскольку имеют различные объекты исследования.

источник

Монография посвящена проблемам эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики вирусных гепатитов с гемоконтактным механизмом заражения у больных, подвергающихся диализу. В книге обобщены научные и практические материалы, а также литературные данные о вирусных гепатитах различной этиологии как заболеваниях, наиболее часто сопутствующих диализу, которые нередко возникают в результате внутрибольничных заражений. Описаны внутрибольничные вспышки вирусных гепатитов В и С. Значительная часть книги посвящена диагностике, лечению вирусных гепатитов у больных, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям при их возникновении в отделениях диализа. В специальной главе рассмотрены вопросы организации нефрологической помощи больным с хронической болезнью почек и подготовке к заместительной почечной терапии. Монография предназначена прежде всего для врачей и среднего медицинского персонала, обслуживающих больных на гемодиализе и перитонеальном диализе, организаторов здравоохранения, преподавателей медицинских вузов страны и студентов, интересующихся современными проблемами борьбы с инфекционными заболеваниями.

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Вирусные гепатиты у больных, подвергающихся диализу (В. Г. Радченко, 2011) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С В ОТДЕЛЕНИЯХ ДИАЛИЗА

По мнению большинства исследователей, пациенты центров диализа и пересадки почек, получающие интенсивное лечение, сочетающееся с иммуносупрессивной и трансфузионной терапией, часто инфицируются гепатотропными вирусами В, С, G, TTV (Van der Poel С. L., 1994; Olmer M. [et al.], 1996; Iwasaki Y. [et al.], 2000), поэтому их относят к группам с высоким риском заражения. Как указывалось выше, серологический контроль за пациентами центров гемодиализа в госпиталях США показал, что ежегодный риск инфицирования гепатитами (без уточнения их этиологии) составляет 1 – 2 %. Значительная доля в статистике заражения пациентов центров гемодиализа приходится на гепатит С.

2.1. Превалентность инфекции ВГС у пациентов, находящихся на гемодиализе, и факторы риска

Превалентность анти-ВГС у гемодиализных больных широко варьирует в различных странах и географических регионах. Информация об уровнях распространенности анти-ВГС среди больных, регулярно получающих гемодиализ, также весьма разнообразна. Диапазон колебаний показателей весьма широк – от 1,0 до 74,4 % (табл. 4). Наиболее неблагополучная ситуация по превалентности гепатита С сложилась во Франции, Китае, Тайване, Югославии, Сербии, Италии, Канады и России. Безусловно, частота распространения ВГС у пациентов, получающих диализ, зависит как от таковой в общей популяции, так и от противоэпидемического режима госпиталей, где больные получают диализ.

Для изучения распространенности ВГС в ряде стран были проведены эпидемиологически важные многолетние динамические и проспективные исследования, показавшие высокую превалентность гепатита С, интенсивность вирусной нагрузки и хронический характер поражений печени у больных, подвергающихся длительному гемодиализу.

Частота выявления анти-ВГС у пациентов отделений гемодиализа и пересадки почек

A. Da Porto [et al.] (1992) провели обследование 61 пациента с анти-ВГС в 9 центрах гемодиализа и выявили острый гепатит С (ОГС) у 40 больных (65,5 %), причем у 17,5 % пациентов – хронический гепатит С.

Так, S. Роl [et al.] (1993) изучали вирусемию у 62 больных и выявили РНК ВГС у 52 пациентов (83,5 %). У 17 из 18 детально обследованных больных с вирусемией установлен хронический гепатит С, верифицированный при биопсии печени, однако только у 30,8 % пациентов зафиксировано увеличение активности АлАТ. Таким образом, хронический процесс протекает в основном скрыто, создавая диагностические трудности в выявлении инфицированных и, как следствие этого, эпидемиологические осложнения.

D. Y. Lin [et al.] (1993) наблюдали 113 неинфицированных пациентов, получавших гемодиализ, в течение 39 мес., эти люди контактировали с больными, уровень их инфицированности оказался равен 44,0 %. Сероконверсия была выявлена у 51 больного (45 %) с частотой 14,6 % в год, что свидетельствует о высоком риске инфицирования контактных пациентов.

N. Petrosillo [et al.] (2001) обобщили огромный материал наблюдений, собранный в 58 центрах гемодиализа в Италии, или в 78 % от общего количества таких центров в трех регионах страны. Анализу подверглись 3926 пациентов за период с 1997 по 1998 г., причем 434 больных взяты на учет только за последний год. У 3492 пациентов превалентность инфекции ВГС составила 32,1 %, в том числе у новых больных – 13,1 %. Авторы не выявили очевидных факторов риска заражения ВГС в отделениях, за исключением связи эпидемической ситуации в отделениях с превалентностью в них инфекции ВГС и хирургическими процедурами, которые проводились пациентам гемодиализа. Эти выводы были ранее подтверждены в исследованиях J. P. dos Santos [et al.] (1996), F. H. Pujol [et al.] (1996). Высокая превалентность инфекции ВГС у больных, находящихся на регулярном гемодиализе, объясняется несколькими причинами.

Во-первых, факторами высокого риска заражения являются переливания крови, проводимые пациентам для восполнения кровопотерь и коррекции анемии. Риск заражений после переливаний крови составляет 1 на 40 000 переливаний. Частота передачи вирусов при трансфузиях крови там, где они проводятся, колеблется от 1: 63 000, и даже 1: 100 000, при гепатитах В и С до 1: 680 000 при ВИЧ-инфекции. Она также зависит от уровня контроля маркеров ВГС в донорской крови. В настоящее время доля таких заражений уменьшилась в связи с повсеместным обследованием доноров на маркеры вирусов. Частота инфицирования вирусом гепатита С больных, подвергавшихся гемодиализу, существенно отличается от таковой у пациентов, получивших перитонеальный диализ в домашних условиях.

Во-вторых, выявлена корреляционная связь между продолжительностью гемодиализа и частотой инфицирования гепатитом С. По данным M. Olmer [et al.] (1996), после диализа в течение 7,5 мес. частота инфицирования составила 2,5 %, а после 50 мес. – 30 %, то есть увеличилась в 12 раз. Поскольку во время процедуры гемодиализа могут быть технологические нарушения, приводящие к заражению, его риск кумулирует и увеличивается в соответствии с продолжительностью лечения.

В-третьих, обсуждается гипотеза о том, что диализные мембраны могут быть проницаемы для вируса гепатита В (Scheiermann N. [et al.], 1977), а в смывах с мембран после окончания процедуры гемодиализа присутствует РНК ВГС (Стаханова В. М. [и др.], 2001). Однако вопрос о проницаемости мембран для инфекций кровотока остается дискуссионным. Исходя из того что поры диализных мембран меньше, чем размеры гепатотропных вирусов, прохождение последних практически нереально. По-видимому, необходимы определенные предпосылки, которые будут способствовать этому процессу.

Исследования ряда авторов показали, что вирус гепатита С может проходить через диализные мембраны, другие ученые отрицают такую возможность (табл. 5). Очевидны равные пропорции, характеризующие проницаемость или непроницаемость диализных мембран. Обнаружение РНК ВГС в смывах с мембран может служить доказательством отсутствия проницаемости мембран для вирусов.

Результаты исследований проницаемости диализных мембран для вирусов

Примечание: «+» – проницаемость; «–» – непроницаемость.

Существует версия о влиянии диализных мембран на концентрацию вируса гепатита С у пациентов, подвергающихся гемодиализу: происходит адсорбция ВГС на поверхности мембран. Исследования S. Badalamenti [et al.] (2003) показали, что вирусная нагрузка у пациентов снижается с 824 – 835 копий РНК ВГС/мл перед началом диализа до 633 – 686 копий РНК ВГС/мл к концу диализа.

В-четвертых, практика повторного использования индивидуальных диализаторов после соответствующей процедуры отмывки также приводит к определенному риску заражения пациентов. Именно тогда нарушается технология отмывания, увеличивается кратность применения отмытых диализаторов и происходит передача данного диализатора другому пациенту.

Кроме того, определенная роль отводится и другим факторам передачи вируса. Так, в исследованиях S. Elsania [et al.] (1998) было установлено, что в моче больных, страдающих заболеваниями печени (обследован 141 человек), РНК ВГС выявлена в 51 % проб. Эти данные свидетельствуют о потенциальной опасности мочи и ее роли в передаче гепатита С.

В последние годы определенное значение в заражении пациентов, получающих гемодиализ, придается введению наркотиков, а также заражению пациентов при проведении гемодиализа пациентам, посещающим другие страны (завоз инфекции туристами). Этому вопросу посвящена специальная работа A. Ghafur [et al.] (2007).

2.2. Риск заражения пациентов, находящихся на гемодиализе, при гемотрансфузиях

Анализ работ, посвященных частоте и причинам инфицирования данной категории пациентов вирусом гепатита С, показал, что нередко заражение связано с гемотрансфузиями (табл. 6). Изучение материалов табл. 6 показывает, что в заражении ВГС важное значение принадлежит гемотрансфузиям, проводимым пациентам в целях компенсации кровопотерь. Только в пяти работах отрицается роль гемотрансфузий в заражении пациентов, причем три из них относятся к последнему периоду, когда кровь больным практически не переливали. Основными доказательствами роли гемотрансфузий считались их проведение в процессе лечения и высокие уровни сероконверсии на этом фоне (Ippolito E. [et al.], 1992; Pluvio M. [et al.], 1992; Rivanera D. [et al.], 1993; Masuko K. [et al.], 1994; Djordjević V. [et al.], 1996a; Mallick N. P. [et al.], 1999). У пациентов, получивших гемотрансфузии, частота выявления РНК вируса составляла 26 %, а без них – лишь 12 % (Masuko K. [et al.], 1994).

Частота инфицирования ВГС больных, получающих гемодиализ, и связь с факторами риска

Примечание: «+» – наличие связи; «–» – отсутствие связи; «?» – отсутствие информации.

Некоторым авторам не удалось выявить и подтвердить наличие связи между проведением гемотрансфузий и частотой инфицирования ВГС (Machida J. [et al.], 1992; Kapoor M. [et al.], 1993; Medin C. [et al.], 1993; Sakamoto N. [et al.], 1993; Scotto G. [et al.], 1999; Зубкин М. Л. [и др.], 2000; Нечаев В. В. [и др.], 2004), поскольку частота назначения данной процедуры резко снизилась.

По мнению ряда исследователей, трансфузии крови не являются существенной причиной заражения реципиентов ВГС, поскольку все доноры крови подвергаются рутинному скринингу на инфекцию ВГС (Hardy N. M. [et al.], 1992; Brugnano R. [et al.], 1992). В странах, где отмечен высокий уровень носительства анти-ВГС и обследование доноров на наличие анти-ВГС, по-видимому, проводится недостаточно качественно, переливания крови остаются ведущим фактором заражения пациентов, находящихся на гемодиализе. Кроме того, отсутствие анти-ВГС в инкубационном периоде после заражения и колебания концентрации антител к ВГС приводят к ложноотрицательным результатам исследования.

Ph. Chauveau (1996) обоснованно считает, что до начала тестирования доноров на анти-ВГС в передаче вируса гепатита С ведущую роль играли гемотрансфузии, а позднее их место заняли внутрибольничные заражения, частота которых резко возросла. Однако, например в Китае, гемотрансфузии остаются главным факторов передачи ВГС (Wang N. S. [et al.], 2000).

В Испании передача вируса гепатита С через кровь у пациентов, получающих гемодиализ, была практически прекращена после введения серологического мониторинга крови доноров и внедрения в практику заменителя крови – эритропоетина (Espinosa M. [et al.], 2004). Однако превалентность анти-ВГС у больных снизилась незначительно – с28%в1991 г. до 16 % в 1999 г., то есть эпидемический процесс продолжал развиваться (Barril G. [et al.], 2001) вследствие действия других факторов риска.

M. Espinosa [et al.] (2004) изучили превалентность ВГС у больных, находящихся на гемодиализе, в провинции Кордова (Испания) в течение 1992 – 2002 гг. и отметили, что она снизилась с 24,0 до 9,2 %. Авторы объясняют это снижение ростом смертности пациентов в последние годы и проведением универсальных мероприятий, которые привели к уменьшению инцидентности.

2.3. Способ и продолжительность лечения диализом

На основании значительного числа проведенных исследований стало известно, что пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе, подвергаются существенно меньшему риску заражения ВГС, чем получающие гемодиализ (табл. 7). В среднем риск заражения во время гемодиализа в 3,6 раза выше, чем в процессе перитонеального диализа.

Частота выявления анти-ВГС у больных, получающих гемо- и перитонеальный диализ, %

Отдельные исследователи сосредотачивают свое внимание на сочетанном риске заражения при проведении пациентам гемодиализа и переливаний крови (Lin Ch. Y. [et al.], 1993; Dentico P. [et al.], 1992а; Schlipköter U. [et al.], 1992). По мнению большинства исследователей, предпосылками, приводящими к заражению пациентов вирусами гемоконтактных гепатитов, являются длительность лечения больных в отделении, то есть количество сеансов гемодиализа и продолжительность каждого сеанса. Многие специалисты подчеркивают, что риск заражения пациентов, получающих гемодиализ, связан с длительностью лечения и числом сеансов гемодиализа (см. табл. 6).

В 21 (80,7 %) из 26 проанализированных работ авторы указывают на связь инфицирования не столько с гемотрансфузиями, сколько с частым и продолжительным по времени гемодиализом. В остальных публикациях отмечена или недоказанность такой связи, или отсутствие информации о ней.

G. Gubertini [et al.] (1992) проследили связь между продолжительностью диализа и частотой серопозитивности и установили, что через 15 лет лечения она выросла с 0,4 до 22,0 %.

A. Di Maggio [et al.] (1992) указали еще более высокую частоту серопозитивности в зависимости от длительности гемодиализа. При продолжительности диализа до 25 и более 125 мес. показатель составил 20,2 и 83,8 % соответственно.

Исследования, проведенные в Москве В. М. Стахановой [и др.] (2001), показали, что через 1 год, 1 – 2 года и более лечения гемодиализом частота заражения пациентов вирусами гепатитовВиС нарастала с 45 до 60 и 95 % соответственно. В 76 % случаев инфицирование больных вирусом гепатита В происходило на первом году лечения, особенно в первые 3 – 4 мес. Динамика заражения больных вирусом гепатита С также росла, но менее интенсивно.

Аналогичные данные получены В. Г. Акимкиным [и др.] (2000) путем сопоставления количества диализов и времени их проведения с частотой обнаружения анти-ВГС. Показатели выявления анти-ВГС в группах больных, получивших до 50, от 50 до 200 и более 200 диализов, составили 10,8; 39,6 и 57,5 % соответственно. Параллельно с увеличением показателей выявления анти-ВГС наблюдается рост индикации РНК ВГС с 8,1 до 30,0 %.

A. Peco-Antić [еt al.] (1994) установили, что инфекция ВГС чаще всего выявлялась у больных, находящихся на хроническом диализе более 50 мес.

При обследовании 543 больных, получающих гемодиализ, K. Masuko [et al.] (1994) выявили анти-ВГС и РНК ВГС у 26 и 22 % больных соответственно. Частота выявления этих маркеров ВГС нарастала с увеличением числа сеансов гемодиализа и переливаний крови. Наличие связи между частотой выявления анти-ВГС и количеством сеансов гемодиализа установили J. Machida [еt al.] (1992), U. Schlipköter [еt al.] (1992), U. Gladziwa [еt al.] (1993), C. Medin [еt al.] (1993), G. Scotto [еt al.] (1999), а также другие зарубежные и отечественные исследователи.

M. Сonway [еt al.] (1992) не только установили, но и подтвердили статистически корреляционную связь между наличием маркеров инфекции ВГС, длительностью лечения (р Глава 2. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С В ОТДЕЛЕНИЯХ ДИАЛИЗА

источник

Заболевания печени у больных на гемодиализемогут быть следствием вирусной инфекции: заражения вирусами тита А, В, С, D и др., вирусами герпетической группы (герпес симплекс, герпес зостер), цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Бара, токсического поражения; воздействия лекарств. Более того, дезинфектанты, используемые для стерилизации диализного оборудования а также вещества, высвобождающиеся из него (частички кремния), также способны индуцировать гепатопатию.

Пациенты, находящиеся в терминальной стадии ХПН и получающие лечение программным гемодиализом, представляют собой группу риска инфицирования ВГ. У таких больных отмечается существенная иммуносупрессия. Основные факторы риска возникновения вирусной инфекции у пациентов отделений хронического гемодиализа — инфузионная терапия, гемотрансфузии, продолжительность лечения гемодиализом и контакт с аппаратами искусственной почки, которые тоже могут быть дополнительным источником инфицирования ВГ. Кроме того, на отделения гемодиализа могут поступать пациенты как в конце инкубационного, так и в преджелтушном периоде, что обусловливает занос вируса.

Риск инфицирования больных отделения гемодиализа прямо пропорционален длительности применения этого метода лечения и частоте сеансов. Пациенты, получавшие на начальном этапе лечения гемодиализ, часто бывают инфицированы после трансплантации печени. Вопрос о способности длительно присутствующего HCV повышать летальность больных без трансплантации остается спорным. Большинство авторов дают на него отрицательный ответ.

Иначе выглядит ситуация у больных с почечной недостаточностью, в лечении которых используется перитонеальный диализ. Риск передачи инфекции HCV такими пациентами считается низким.

Отделение гемодиализа считается инфицированным, если в нем в течение года зарегистрировано не менее двух случаев заболевания.

Распространенность. В целом в Европе заболеваемость ВГ в центрах хронического гемодиализа составляет 8-9 %.

Вирусный гепатит В у пациентов хронического гемодиализа является одной из главных проблем и изучаемся достаточно продолжительное время. Заболеваемость вирусным гепатитом С у пациентов, получающих лечение методом хронического гемодиализа, в последние годы широко обсуждается и достаточно высока.

По данным литературы, в отделениях гемодиализа маркеры ГВ суммарно выявляют у 61,4 % больных (в том числе HBsAgy 11,9% 1 антитела к HCV — у 25 %. Установлена прямая зависимость частоты выявления этих маркеров от длительности пребывания на программном гемодиализе: при продолжительности лечения до 1 года их определяют у 34,8 % больных, при сроках лечения от 2 до 3 лет — у 59,2 %, среди леченных 5 лет и более — у 68,8 %. нтитела к HCV обнаруживают у 17,4 % больных, находящихся на программном гемодиализе я0 1 года, и у 40,6 % с продолжительностью лечения 5 лет и более.

У медперсонала частота обнаружения антител к HCV в 3 раза выше, чем У доноров. Заражения в отделениях гемодиализа происходят при попадании крови на поврежденную кожу или неповрежденные слизистые оболочки при пункции артериовенозной фистулы или удалении диализата во время проведения перитонеального диализа (хотя последнее спорно), при контакте с одеждой, бельем больного, диализными расходными материалами. Заражение персонала чаще происходит при случайном уколе иглой, попадании крови в глаза или рот и, возможно, при курении или приеме пищи в диализном зале или смежных помещениях. Инфицироваться могут не только медсестры, врачи и техники, работающие непосредственно в отделении гемодиализа, но и рентгенологи, хирурги, стоматологи, лабораторный персонал, имеющий контакт с больными, кровью или биопсийным материалом.

Из литературных источников известно, что выявляемость анти-HCV составляет от 19 до 48 %, причем положительная HCV RNA определяется в 21-84,5 % случаев. По расчетам специалистов, 10-20 % больных, находящихся на гемодиализе, инфицированы HCV, причем частота инфекции в этой категории больных сильно варьирует в зависимости от регионов и центров гемодиализа.

Несмотря на большие достижения в вакцинации против ВГВ и усиление контроля за донорской кровью, заболеваемость ВГВ в центрах хронического гемодиализа остается высокой. В европейских странах HBsAg выявляется в 0,4-6,1 % случаев, в Центральной Америке и странах Азии — в 20-30 %.

Относительно меньшее значение, сравнительно с ВГВ, имеет вероятность заражения ВГС в центрах гемодиализа. В Японии HCV-инфек-Ция выявлена у 3,1 % больных отделений гемодиализа, из них у всех имелись признаки активного гепатита. Известно, что на отделениях гемодиализа в Европе преобладают генотипы 1 и 3 HCV, и субтип lb определяется в 89 % случаев, а в странах Азии, Африки и Ближнего оостока — генотипы 3 и 4. В России этому вопросу посвящены еди-нчные работы.

В настоящее время риск передачи HCV через препараты крови читедьно снизился, что объясняется своевременным внедрением зательного обследования всей донорской крови на HCVAb. Наряду с этим у пациентов на хроническом гемодиализе инфицирование HCV растет даже в индустриально развитых странах. В связи с этим в последние годы появилось большое количество работ, посвященных поиску источников и путей заражения HCV в отделениях гемодиализа Отмечается увеличение числа HCVAb-позитивных пациентов ОВГП не получающих трансфузии, что свидетельствует о нозокомиальном пути передачи вируса гепатита С от пациента к пациенту. Например в Германии при анализе вспышки ОВГС среди 19 пациентов отделения гемодиализа, инфицированных HCV субтипа lb, было установлено наличие нозокомиальной передачи, которая объяснялась несоблюдением гигиенических мер. В Швеции во время вспышки ОВГС в одном из отделений гемодиализа, используя метод филогенетического анализа, удалось доказать, что один из больных, инфицированный HCV субтипа 1а, послужил источником заражения для трех других, но при этом точный способ передачи установлен не был. Для большинства европейских стран вспышки ОВГС в отделениях гемодиализа ассоциированы с HCV субтипа lb. Однако имеются указания на то, что число HCV-инфицированных в центрах гемодиализа может достигать 20 %, причем отмечается преимущественно выявление ВГС, индуцированного генотипом 2а.

Особенности клинического течения:

Течение ВГВ у пациентов гемодиализа характеризуется редкостью желтушных форм и низким уровнем трансаминаз. К настоящему времени для диализных больных характерно преобладание легких безжелтушных форм ОВГВ. Продромальный период прослеживается только в 50 % случаев. Период разгара длится от 3 до 40 нед и проявляется диспепсией и склонностью к кровоточивости. Риск хронического носительства определяется в 1,5-2 % от числа инфицированных. Объясняется это влиянием уремических токсинов на общий метаболизм у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Изменения иммунного статуса у больных, находящихся на гемодиализе, являются фактором риска носительства ВГВ. Приблизительно у 19,4-29 % пациентов, перенесших острый гепатит В, развивается хроническое течение заболевания.

Клиническая картина течения ВГС у больных в терминальной стадии ХПН отличается скудной симптоматикой и редкостью желтушных форм, что затрудняет современную диагностику заболевания и осложняет эпидемиологическую обстановку. Одной из причин легкого течения ВГС у больных хронического гемодиализа является возможность прохождения HCV RNA через мембрану диализатора, в результате чего снижается вирусная нагрузка после проведения диализа у больных ВГС. Напротив, другие авторы отмечают, что вирус ГС не может проникать через мембрану, так как диаметр поры диализатора оставляет 7 нм, а размер вирусной частицы — 30 нм. По-видимому, ирусные частицы ГС разрушаются во время процедуры гемодиализа 1Лй поглощаются поверхностями мембран под действием давления диализной жидкости. У больных программного гемодиализа в терминальной стадии ХПН имеет место тенденция к хроническому течению ВГС в 79-92 % случаев.

Пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, имеют высокий риск возникновения цирроза печени и гепатоциллюлярной карциномы. По работам зарубежных авторов, у 50 % больных ВГС с ХПН-3 при гистологическом исследовании печени выявляется гепатит с выраженной степенью активности.

Особенности диагностики:

При обследовании пациентов гемодиализа на маркеры ВГВ у 80 % больных, ранее негативных на маркеры ГВ, определяются НВсогАЬ и активная вирусная инфекция выявляется у 58 % больных. Вместе с тем А. Е. Silva (1998) в своей работе отмечает, что в сыворотке крови HBV ДНК не выявляется в 96 % случаев среди пациентов, у которых определяется НВсогАЬ.

Ранняя серологическая диагностика ГС затруднена, поскольку HCVAb появляются в фазе текущей инфекции после серонегативного периода, весьма различающегося по продолжительности. Время от начала заболевания до появления антител к неструктурным белкам варьируется от 4 до 35 нед (в среднем 15 нед), а в некоторых случаях сероконверсия происходит через год и более после инфицирования. Кроме того, пациенты гемодиализа продуцируют антитела в крайне низком титре. При взаимодействии таких достаточно тяжелых патологических состояний, как ВГ и ХПН-3, происходит выраженное угнетение иммунитета, чем можно объяснись выявление HCV RNA У пациентов программного гемодиализа даже при отсутствии HCVAb в среднем у 4,1 % больных. У трети больных ВГС, а по некоторым Данным — в 80 % случаев на фоне HCV RNA в сыворотке крови отмечаются нормальные показатели трансаминаз. Из-за ослабления иммунитета приблизительно 15 % всех пациентов отделения гемодиализа, инфицированных HCV, способны отвечать повышением активности аминотрансфераз.

В этих случаях использование серологических тест-систем малоинформативно. В этой связи о наличии HCV можно судить на основании прямого обнаружения HCV RNA в сыворотке крови, часто при отсутствии HCVAb, что стало «золотым стандартом» в диагностике инфекции и оценке эффективности противовирусной терапии. Это обстельство делает целесообразным проведение дорогостоящего и уязвимого теста для выявления HCV RNA (с помощью полимеразнои цепной реакции) даже при нормальном уровне трансаминаз и отсутствии HCVAb в сыворотке.

Особенности лечения:

Базисная и патогенетическая терапия ВГ у больных на диализе проводится по общим принципам. Госпитализация при необходимости (манифестное или осложненное течение ВГ) осуще. ствляется в терапевтический или инфекционный стационар, в котором имеется возможность продолжения диализа.

Инфузионная терапия зависит от переносимости больными нагрузки жидкостью. Растворы с высоким содержанием калия и осмодиуре-тики противопоказаны. Объем инфузий должен строго учитываться для нормализации водного баланса при ультрафильтрации во время гемодиализа или в процессе перитонеального диализа. Использование коллоидных растворов типа гемодеза с целью детоксикации нецелесообразно, так как выведение их с мочой ничтожно, а вероятность перегрузки внеклеточного водного сектора высока. Растворы альбумина показаны только при гипопротеинемии, а плазмы — при резком дефиците факторов свертывания.

Первичная гипокоагуляция, свойственная вирусным гепатитам, накладывает определенные ограничения на введение антикоагулянтов в процессе гемодиализа. Если протромбиновый индекс выше 60 %, используют стандартные дозы гепарина; если он составляет 60-30 %, дозы гепарина уменьшают в 1,5-2 раза или проводят регионарную гепаринизацию. При протромбиновом индексе ниже 30 % допустимо только дозированное введение гепарина на входе в экстракорпоральный контур с адекватной нейтрализацией его раствором протамин-сульфата в реинфузируемой крови.

Проводимая медикаментозная терапия должна учитывать снижение клиренсов препаратов в междиализный период и появление возможных токсических и кумулятивных эффектов. С другой стороны, в ходе диализа возможно снижение концентрации хорошо диализируемых лекарственных средств ниже порога их фармакологического действия

Ситуация с применением ИФН у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, пока остается неясной, ибо опыт применения интерферонов в лечении ВГ у пациентов хронического гемодиализа невелик. Существует мнение, что этиотропное лечение острых и хронических ВГ у больных на диализе имеет даже большую эффективность. Это объясняется улучшенной фармакокинетикой интерферона и уменьшением виремии после диализа.

Показания к назначению интерферонов больным ВГ на диализе расширены, поскольку своевременно проведенная терапия позволяет предупредить обострения хронического гепатита и развитие цирроза. Яаже если не достигается противовирусный эффект, отмечается существенное гистопатологическое улучшение ткани печени. Вместе тем лечение интерферонами приходится прерывать в 20-30 % случаев вследствие формирования таких своеобразных осложнений у этой категории больных, как сердечно-сосудистые нарушения, анемия, резистентность к эритропоэтину, прогрессирующая потеря массы тела.

Результат противовирусной терапии во многом зависит от формы ВГ. Достаточно сложным в отношении терапевтической тактики является вопрос о лечении ХГС, особенно в латентной фазе. В литературе данный вопрос не получил однозначного решения. Некоторые авторы отмечают положительные результаты лечения ХГС, особенно у больных молодого возраста, т. е. с небольшой давностью заболевания. В других публикациях подчеркиваются особые трудности в лечении препаратами интерферона больных ХГС изначально с нормальными показателями аминотрансфераз.

Отдельной проблемой является проблема противовирусной терапии у пациентов, находящихся на программном диализе в терминальной ХПН, и реципиентов почечного трансплантата. Интерес к изучению эффективности применения препаратов интерферонов у больных ВГ в терминальной стадии ХПН обусловлен тем, что после операции трансплантации почки у 78 % из них выявляется хронический гепатит с выраженной степенью активности или цирроз печени, а в 8-28 % случаев наступает летальный исход.

Более чем у половины больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на диализе, при проведении терапии ИФН-а в дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю удается устранить виремию. Однако выраженность побочных эффектов прщ этом является значительной. Вероятнее всего, вопрос о целесообразности лечения ИФН следует ставить прежде всего у тех больных, находящихся на гемодиализе, которые Рассматриваются в качестве кандидатов на трансплантацию почек, поскольку последующая иммуносупрессивная терапия может привести к Ухудшению функционального состояния печени. В настоящее время пользуется схема терапии ИФН-а в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю течение 6 мес. У 57 % больных отмечаются удовлетворительные результаты, причем только у 20 % из них сохраняются долговременный Ффект и уменьшение выраженности гистологических изменений печени. При этом отмечается хорошая переносимость ИФН.

Положительным фактором, влияющим на результат интерферонотепя пии, является невысокое содержание HCV RNA в сыворотке крови больных, находящихся на программном гемодиализе, и низкий уровень трансаминаз. С другой стороны, угнетение иммунитета, обусловленное ХПН и ВГ, часто бывает причиной реинфекции после проведенной терапии

Стандартная комбинированная терапия интерферонами и рибави-рином в настоящее время считается неприемлемой, так как провоцирует развитие глубокой и длительной гемолитической анемии вследствие накопления продуктов метаболизма рибавирина в эритроцитах у больных на диализе.

Более высокий устойчивый ответ на лечение может быть достигнут в результате применения пролонгированных интерферонов, в частности препарата пегасис.

Большое значение имеет тот факт, что больным после проведения операции трансплантации почки, постоянно получающим иммуносупрессивную терапию, препараты интерферона строго противопоказаны, так как они могут способствовать отторжению трансплантата. Таким образом, противовирусная терапия должна проводиться на этапе подготовки к операции на отделении гемодиализа.

В случаях тяжелого течения ВГ и развития энцефалопатии у больных на диализе существенно расширяются возможности для применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. Гемодиализ хорошо комбинируется с гемосорбцией, плазмаферезом, плазмосорбцией, гемок-сигенацией. При этом достигается мощная дегоксикация и удаляются или метаболизируются не только низкомолекулярные, но средне- и высокомолекулярные токсины. При развитии критических состояний современная диализная аппаратура позволяет проводить продолжительную гемофильтрацию или гемодиафильтрацию, что обеспечивает не только детоксикацию, но и стабилизацию гемодинамики и водно-электролитного баланса.

Больных хронической почечной недостаточностью, являющихся носителями вируса В, С, D, целесообразно переводить на перитонеальный диализ, осуществляемый путем введения в брюшную полость через хронический перитонеальный катетер. При этом роль полупроницаем0 мембраны, элиминирующей азотистые шлаки и электролиты, выполня ет мезотелий брюшины. Доказано, что вирусоносители, больные хронической почечной недостаточностью, находящиеся на перитонеал ном диализе, менее опасны для окружающих, чем вирусоносители находящиеся на гемодиализе.

Осложнения диализного лечения определяют прогноз и качество жизни у больных хронической почечной недостаточностью. Актуальность инфекционных осложнений (заражение вирусом В, С, D) объясняется уремическим иммунодефицитом и легкостью инфицирования (перитонеального, интраперитонеального) во время процедуры диализа У 40-50 % больных на диализе обнаруживается вирусоносительство (HBV, HCV). Острые инфекционные осложнения приводят к смерти 15-20 % больных, находящихся на ГД.

источник