Меню Рубрики

Анализы гепатит с история болезни

Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет.

Привычные интоксикации : не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает. Перенесенные соматические заболевания и операции : перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было. Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственники, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез не переносили. Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей отрицает. Объективное исследование состояния больного . День болезни: 32 ой . День пребывания в стационаре: 22 ой . Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы не пальпируются. Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст. Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости Граница местонахождение правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя на 3 ребре у левого края грудины

левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в 4 межреберье верхняя у левого края грудины на 4 ребре левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту. Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия легких: линия справа слева l.parasternalis 5 ребро — l.medioclavicularis 6 ребро — l.axillaris anterior 7 ребро 7 l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка Высота стояния верхушек легких: слева справа спереди 5 см 5 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Подвижность легочных краев справа 8 см Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет. Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений. ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный ,брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено. ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается. КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна. Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается. СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Предварительный диагноз. На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38 о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни , который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза : ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом. План лабораторного обследования. 1.Клинический анализ крови. 2.Общий анализ мочи. 3.Биохимический анализ крови. 4. Кровь на RW, СПИД. 5. Кровь на вирусологическое исследование. 6.Коагулограмма. 7.ЭКГ. 8. УЗИ органов брюшной полости. 9.Флюорография. Клинический анализ крови. От 26.12.96 Er 4,6х10 12 /л Hb 139г/л Цветной показатель 0,9 L 11 х10 9 /л п 23 с 51 Моноциты 5 Лимфоциты17 СОЭ 64 мм/час Общий анализ мочи от 26.12.96 Цвет насыщенно-желтый Удельный вес 1015 pH щелочная Белок 0 Глюкоза — билирубин 1 уробилиноиды 1 Биохимический анализ крови от 26.12.96 Общий белок 91 г/л Мочевина 1.81 ммоль/л Креатинин 0,046 ммоль/л Билирубин общ. 88 мкмоль/л АлАТ 42 нмоль/л АсАТ 40 нмоль/л Щелочная фосфотаза 208 ХЭ сывороточная 55 Тимоловая проба 13,1 Сулемовая проба 1,5 Альбумины 39,4% 1 4,0 10,8 2 7,0 39,0 Коагулограмма от 27.12.96 Протромбиновый индекс 65% Кровь на RW. Отрицательный. (От 27.12.96) Кровь на Ф-50. Отриц. (От 27.12.96) Вирусологическое исследование. (От 27.12.96) гепатит С — диаплюс (—) гепатит А — HAV IgM (—) гепатит В — HBsAg с подт тест (—) гепатит В — HBеAВ (—) гепатит В — HBсоrAВ общ. (—) гепатит В — HBsAg (—) от 14.01.96 гепатит С anti-HCV (—) от 14.01.96 Биохимический анализ крови от 2.01.97 общий билирубин 66 мкмоль/л щелочная фосфотаза 131 г/л Биохимический анализ крови от 13.01.97 общий билирубин 49 мкмоль/л билирубин связанный 40 мкмоль/л билирубин свободный 9 мкмоль/л АлАТ 32 нмоль/л АсАТ 91 нмоль/л Тимоловая проба 5,9 Сулемовая проба 1,4 Клинический анализ крови от 4.01.97 Лейкоциты 5,7 х 10 9 г/л базофилы 1 п 20 с 52 лимфоциты 15 моноциты 12 СОЭ 70 мм/час Общий анализ мочи от 13.01.97 Цвет светло-желтый Удельный вес 1008 pH нейтральная Белок 0 Глюкоза — Эпителий 1-2 в поле зрения Лейкоциты 0-1 в поле зрения Соли оксалаты ЭКГ. Ритм синусовый. AV проведение на верхней границе нормы, признаки гипертрофии левого желудочка. P=0,1; PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62. Флюорография. В легких без патологических изменений. УЗИ органов брюшной полости. ПЕЧЕНЬ. Правая более 150 мм, левая 100 х 110 мм, увеличена, контур мелковолнистый, эхогенность повышена, нарушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох 4 мм. СЕЛЕЗЕНКА. Немного увеличена, определяются лимфоузлы в воротах. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 83 х38 мм, стенка 3 мм. Густая желчь, конкрементов нет. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Тело фрагментировано. Гиперэхогенная исчерченность и мелкие гипоэхогенные включения. ПОЧКИ и область надпочечников без патологических изменений. Асцит не определяется. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. УЗ признаки хронического гепатита. УЗ признаки хронического панкреатита. УЗ признаки дискинезии желчного пузыря. Дифференциальный диагноз. Гепатит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: лептоспироз, инфекционный мононуклеоз. Течение хронического гепатита у данного больного необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А заключается в наличии гриппоподобного продромального периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и селезенки.

Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации (повышение

температуры, слабость, недомогание), а также снижения аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении печени, сухого кашля. Различает эти заболевания наличие при мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови специфических мононуклеаров, чего нет у больного.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38 о С, озноб, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни , который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: низкая АлАТ 32, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с . л, диспротеинемия с преобладанием — глобулинов 39,0, снижение протромбинового индекса

65%, лейкоцитоз 11 х 10 9 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные 17), повышенная СОЭ 70 мм/час; и данным УЗД.
За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ 70, умеренное повышение билирубина 49, повышение АсАТ 91, повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1.

Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание протекало циклически в средне-тяжелой форме, с гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до 39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)), с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л), увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на употребление воды из децентрализованных источников, что можно было расценить как вирусный гепатит А.
С 10 го дня желтушного периода (16 ый день болезни) наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, катаральные явления, нормализовалась температура. С 21 го дня болезни отмечался спад желтухи.

источник

Иркутский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней.

Хронический вирусный гепатит С, легкой степени тяжести.

Куратор: 602 группа лечебного вечернего факультета

Сокуратор: 602 группа лечебного вечернего факультета

Дата рождения: 19 апреля 1961 года

Дата поступления: 10.11.2008 года

Кем направлен: поликлиника ОКБ

Диагноз при поступлении: Хронический вирусный гепатит С.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести.

Жалобы на: выраженную общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту; боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, усиливающиеся при погрешностях в диете и подъёме тяжестей.

Больным себя считает с 2006 года, когда через 2 месяца после посещения стоматолога появилась тошнота, общая слабость, горечь во рту, зуд кожи. С данными симптомами больной обратился в ж/д больницу, где прошел обследование и лечение по поводу гепатита С. В течение последних 2-3х месяцев усилились боли и тяжесть в правом подреберье, усилилась общая слабость. Больной обратился в поликлинику ОКБ, откуда был направлен в инфекционную больницу для дообследования и лечения.

Родился в полной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом, образование среднеспециальное. Бытовые условия со слов больного удовлетворительные, питание удовлетворительное. Вредные привычки — курит. Перенесённые заболевания: в детстве перенесён гепатит А, ветряная оспа; с 1980 года язва 12п. кишки, в 1982 году операция по поводу разрыва кишечника.

За 2 месяца до появления клиники заболевания посещала стоматолога; переливаний крови, инъекций не производилось. За пределы Иркутской области не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было.

Возможных реакций на применение лекарственных препаратов, в частности на антибиотики не было. Возрастные прививки переносил хорошо. На пищевые продукты аллергию отрицает.

Status praesens objectivus

Общий осмотр: состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное; больной общителен, телосложение правильное, тип гиперстенический. Температура тела 36,7 о С.

Кожные покровы: бледно-розовые, эластичны, умеренной пигментации; в верхней части грудной клетки на коже определяются сосудистые звёздочки; геморрагических явлений, высыпаний, наружных опухолевидных образований и рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти и волосы без особенностей.

Слизистые: слизистые рта, носа бледно-розовые, без высыпаний. Склеры имеют субэктеричную окраску.

Подкожная жировая клетчатка хорошо развита, толщина складки на животе 3,5 см. Отёков, расширений подкожных вен и опухолевидных образований нет.

Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над — и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются, в проекции безболезненны.

Мышечная система развита удовлетворительно, гипо — и атрофии нет. Тонус и сила мышц достаточны, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.

Костная система: походка и осанка обычные; соотношение частей тела пропорционально; кости обычной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании. Искривления позвоночника физиологичны; болезненности при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков нет.

Суставы верхних и нижних конечностей обычной формы и величины, болезненности по ходу суставной щели нет; активные и пассивные движения в них в полном объёме.

Нос обычной формы, затрудненности дыхания, выделений из носа нет. Придаточные пазухи не пальпируются, в проекции безболезненны. Охриплости голоса и болезненности в области гортани не определяется.

Грудная клетка физиологическая, гиперстеническая, симметричная; над — и подключичные ямки, межрёберные промежутки слабо выражены. Ход рёбер слабо косой, межрёберные промежутки 2 см, лопатки умеренно прилежат. Тип дыхания смешанный, грудная клетка равномерно участвует в дыхании. ЧДД — 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Экскурсия грудной клетки 8 см.

При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна; голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Шум трения плевры не пальпируется.

При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках.

При топографической перкуссии лёгких: верхняя граница по передней поверхности на 3 см выше середины ключицы; верхняя граница по задней поверхности на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Подвижность нижнего края лёгких по лопаточной линии 6 см с обеих сторон.

При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии звуковые колебания проводятся одинаково на симметричных участках.

Область сердца внешне не изменена, верхушечный толчок на глаз не виден. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединоключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыкания» не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая — 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая — 5 межреберье на 1 см кнутри от срединоключичной линии; верхняя — 3 межреберье по парастернальной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: правая — 4 межреберье по левому краю грудины; левая — 5 межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; верхняя — 4 межреберье по парастернальной линии. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины во 2 межреберье.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 76 в минуту. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, сосудистая стенка вне пульсовой волны гладкая, эластичная. Пульс ритмичный — 76 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление левая рука 120/80 мм. рт. ст.; правая 110/80 мм рт. ст.

Полость рта: язык обычной величины, розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен. Дёсны, мягкое и твёрдое нёбо бледно-розовые, без геморрагических явлений. Миндалины обычной величины.

Живот обычной величины и формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и антиперистальтики нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, тонус мышц умеренный одинаковый на симметричных участках. Грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований нет. По средней линии живота расположен рубец обычной окраски, не возвышающийся над окружающей кожей.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде тяжистого образования диаметром 3 см. с гладкой поверхностью, плотной и эластичной консистенции без урчания и болезненности, смещаемая в стороны на 2 см. Остальные отделы пищеварительного тракта не пальпируются.

При перкуссии над животом тимпанический звук.

При аускультации выслушиваются звуки перистальтики.

Область печени внешне не изменена.

При перкуссии печени: верхняя граница 6 межреберье по срединоключичной линии, нижние выходят из под края рёберной дуги на 2-3 см. По срединной линии нижняя граница на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком. Граница печени по рёберной дуге в месте прикрепления 7 ребра к грудине.

По Курлову: первый вертикальный 12 см, второй вертикальный 10 см, косой 8 см.

При пальпации печени: в правом подреберье пальпируется нижний край печени, выходящий из под края рёберной дуги на 2-3 см, гладкий, слабоболезненный.

В точке проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации слабоболезненно.

Симптомы Курвуазье, френикус — отрицательны.

Перкуссия селезёнки: верхняя граница по задней подмышечной линии в 9 межреберье; нижняя 11 межреберье; передняя не выходит за край передней подмышечной линии в 10 межреберье. Селезёнка не пальпируется.

Стул обычной окраски, оформлен, 1 раз в сутки.

Мочевыделительная система.

Область почек внешне не изменена. Почки в правом и левом подреберьях не пальпируются, в проекции безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Окраска мочи-соломенно-желтая. Выделений из мочеполовых органов нет.

Область щитовидной железы внешне не изменена. По передней поверхности шеи пальпируются края правой и левой долей щитовидной железы ровные, безболезненные, подвижные. Глазные симптомы отрицательны. Отмечается перераспределение жирового слоя в область плечевого пояса.

Лицо симметрично. Слух и речь не нарушены. Двигательных нарушений нет. В позе Ромберга устойчива. Симптом Кернига и Брудзинского отрицательны. Нарушений тактильной, болевой, температурной чувствительности не наблюдается.

Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С с вероятной трансформацией в цирроз печени.

Обоснование предварительного диагноза.

Диагноз поставлен на основании жалоб на: выраженную общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту; боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области усиливающиеся при погрешностях в диете и подъёме тяжестей; данных анамнеза: болеет с 2006 года вирусным гепатитом С, проводилось обследование и лечение; данных осмотра: в верхней части грудной клетки на коже определяются сосудистые звёздочки, субэктеричность склер. При перкуссии печени: верхняя граница 6 межреберье по срединоключичной линии, нижние выходят из под края рёберной дуги на 2-3 см. По срединной линии нижняя граница на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком. Граница печени по рёберной дуге в месте прикрепления 7 ребра к грудине.

По Курлову: первый вертикальный 12 см, второй вертикальный 10 см, косой 8 см. При пальпации печени: в правом подреберье пальпируется нижний край печени, выходящий из под края рёберной дуги на 2-3 см, гладкий, слабоболезненный. В точке проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации слабоболезненно.

5. биохимический анализ крови: белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, ГГТП.

7. ИФА на вирусные гепатиты А, В, С, Д

Результаты дополнительных исследований.

· УЗИ от 10.11.2008 года. Заключение: умеренные диффузные изменения в печени, умеренная спленомегалия (60 см 2 ), диффузные изменения в поджелудочной железе.

· ВИЧ от 14.11.2008 года — отрицательно

· УМСС от 14.11.2008 года — отрицательно

· ИФА от 13.11.2008 года анти HBcor Ig G — положительно; анти HBcor Ig М — отр.; анти HCV сумм. — положительно; анти HAV Ig M — отр.; HBs АГ — отр.; HBe АГ — отр.; анти HBe Ig G — отр.; анти HDV Ig M — отр.

· Общий анализ крови от 14.11.2008 года: эритроциты 4,2*10 12 /л; гемоглобин 139 г/л; ЦП 0,9; тромбоциты 315*10 9 /л; лейкоциты 3,8*10 9 /л: эо 1%, пал 1%, сегм 62%, лимф 34%, мон 2%; СОЭ 2 мм/ч.

· Общий анализ мочи от 14.11.2008 года: 200 мл, с/ж, прозрачная, уд. вес 1005, белка нет, эпителий — единичный в поле зрения.

· Кал на я/г от 14.11.2008 года — отрицательно.

· Биохимический анализ крови от 14.11.2008 года: общий билирубин 39,5 мкмоль/л; прямой билирубин 7,4 мкмоль/л, непрямой билирубин 32,1 мкмоль/л; АлАТ 41 Ед/л, АсАТ 47 Ед/л; тимоловая проба 8,5 ед.; щелочная фосфотаза 340 Ме/л; холестерин 3,5 ммоль/л; мочевина 5,5 ммоль/л; ГГТП 34 Ед/л; сахар крови 4,2 ммоль/л; ВЛП 26 Ед; общий белок 65 г/л; альбумин 35,6; глобулины 29,4; фибриноген 1,2 г/л; протромбин 74%; ретракция кровяного сгустка 0,6; АПТВ 47,1; протромбиновое время 22,2; РФМК — отр.

3. Tab. Riboxini 0,2 по 1 таб. * 3 раза в сутки

4. Tab. Papaverini 0,04 по 1 таб. * 3 раза в сутки

5. Tab. Ascorutini по 1 таб. * 3 раза в сутки

6. Sol. Glucosi 5% -500 ml в/в капельно 1 раз в сутки

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести.

17.11.2008 года. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: головную боль, общее недомогание. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. ЧСС 80 в минуту. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1-2 см, слабоболезненная.

20.11.2008 года. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на: незначительную общую слабость. В лёгких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. ЧСС 76 в минуту. АД 120/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 3 см, слабоболезненная.

Больной, 47 лет находится в инфекционной больнице с 10.11.2008 года с диагнозом: Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести. Диагноз поставлен на основании жалоб на: выраженную общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту; боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области усиливающиеся при погрешностях в диете и подъёме тяжестей; из анамнеза: болеет с 2006 года вирусным гепатитом С; при осмотре: в верхней части грудной клетки на коже определяются сосудистые звёздочки, субэктеричность склер. При перкуссии печени: верхняя граница 6 межреберье по срединоключичной линии, нижние выходят из под края рёберной дуги на 2-3 см. По срединной линии нижняя граница на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком. Граница печени по рёберной дуге в месте прикрепления 7 ребра к грудине.

По Курлову: первый вертикальный 12 см, второй вертикальный 10 см, косой 8 см. При пальпации печени: в правом подреберье пальпируется нижний край печени, выходящий из под края рёберной дуги на 4-5 см, гладкий, слабоболезненный. В точке проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации слабоболезненно. Лабораторные данные: анти HCV сумм. — положительно; общий билирубин 39,5 мкмоль/л; прямой билирубин 7,4 мкмоль/л, непрямой билирубин 32,1 мкмоль/л; АлАТ 41 Ед/л, АсАТ 47 Ед/л. Дополнительные методы исследования: УЗИ заключение: умеренные диффузные изменения в печени, умеренная спленомегалия (60 см 2 ), диффузные изменения в поджелудочной железе;

Проведено лечение: режим палатный, стол № 5, Tab. Riboxini 0,2 по 1 таб. * 3 раза в сутки, Tab. Papaverini 0,04 по 1 таб. * 3 раза в сутки, Tab. Ascorutini по 1 таб. * 3 раза в сутки, Sol. Glucosi 5% -500 ml в/в капельно 1 раз в сутки.

За время пребывания в стационаре отмечается положительная динамика: уменьшилась общая слабость, реже возникает тошнота, уменьшилась тяжесть в правом подреберье.

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями: малярией (желтушной формой) и псевдотуберкулезом, механической желтухой.

Дифференциальный диагноз между вирусным гепатитом и желтушной формой малярии. При этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, снижение уровня гемоглобина. Но для малярии важны данные эпидемиологического анамнеза: выезд в страны с теплым и жарким климатом, что больной отрицает. У него в эпидемиологическом анамнезе обращает на себя внимание то, что за 2 месяца до начала заболевания больной посещал стоматолога. Различны и преджелтушные периоды. При малярии клинические проявления имеют особенности: больные жалуются на высокую, приступообразную лихорадку с фазами озноба, жара и пота, большую слабость, распространенные миалгии и артралгии при этом лицо может приобретать землистый оттенок. При гепатите С, выраженной лихорадки может не быть, выявляются астенические симптомы (слабость, ухудшение аппетита). Окончательно дифференцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз. При малярии в крови определяется ускоренная СОЭ. Решающим является обнаружение анти HCV в крови больного.

Особую сложность представляет дифференцировка вирусного гепатита С от псевдотуберкулеза. Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний таких как (слабость, недомогание, повышенную температуру, головную боль, появление белого стойкого дермографизма, пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье, снижение аппетита), все же нельзя не обратить внимание на различия в этих заболеваниях. При псевдотуберкулезе температура обычно имеет высокие цифры, особенно в начале заболевания (до 39-40,0) и держится весь период заболевания с небольшим снижением, чего не наблюдается при вирусном гепатите С, когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период, а с появлением желтухи температура снижается до обычных цифр. При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни (10-12день) и затем быстро угасает. Язык так же обложен белым налетом, но первые 5дней, а затем очищается и становится малиновым. И наконец при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний. Всех этих клинических проявлений не отмечается у больного. Что касается лабораторной диагностики, то обращает на себя внимание лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза (при вирусном гепатите эти показатели противоположны). И наконец точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза. Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды, что больного отрицает, а указывает на посещение стоматолога. Серологические иследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке, так как в крови обнаружен анти HCV.

Очень трудна дифференциальная диагностика у вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции), для механической желтухи — медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как данного больного). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она увеличена, болезненна, плотноэластическая — что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите у больного — лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо — и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухе, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностике этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение анти HCV позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.

источник

Основное заболевание:

Хронический гепатит неуточненной этиологии.

Сопутствующие заболевания:

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: пациентка К

Пол: женский

Дата рождения: 14.08.1973 г.р.(36 лет)

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: домохозяйка

Дата поступления: 17.01.11

Дата курации: 10.02.11

· подъемы температуры тела по вечерам (до 37,2˚С);

· эпизоды тупой боли в правом подреберье.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В 2003 году проводилась ринопластическая операция. У больной выявили антитела к вирусу гепатита С. Определение HCV-RNA методом ПЦР дало отрицательный результат.

Считает себя больной с января 2010 года, когда отметила появление слабости, быстрой утомляемости, тошноты, дискомфорта в правом подреберье, увеличение температуры до 37,2˚С, желтуху. В поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз острый вирусный гепатит А. Тест на HCV Ab положительный, на HBs Ag отрицательный, HCV-РНК не обнаружена. В мае 2010 года проведен биохимический анализ крови, все показатели в норме. В сентябре 2010 года уровень АЛТ 32,8 Е/л (N 0-31,0 Е/л), АСТ 26,3 Е/л (N 0-32,0 Е/л); в октябре 2010 АЛТ 48,3 Е/л, АСТ 34,1 Е/л, ГГТ, ЩФ, билирубин крови в норме; в декабре АЛТ 92,3 Е/л, АСТ 43,7 Е/л. В иммунологическом исследовании от декабря 2010 ASMA, AT к LKM-1 – отриц., IgG 23,5 г/л (N 6,0-20,0 г/л), IgM 2,1 г/л (N 0,4-2,0 г/л), IgA 3,9 г/л (N 0,5-3 г/л), SLA/LP 3,9 МЕ/мл (N 2 .

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.

Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца: слева – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии( в V межреберье), сверху — на уровне III ребра, справа — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца — 11 см, ширина сосудистого пучка — 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 72 в 1 минуту. I и II тоны не приглушены, расщепления, раздвоения нет. Акцента второго тона нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных артериях не выслушиваются.

Шумы или патологические тоны над сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72/мин. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на плечевых артериях — 120/75 мм рт.ст.

Варикозного расширения вен нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет.

Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет.

При осмотре: язык влажный, не обложен, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области и при пальпации справа от пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Сигмовидная, слепая, поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии — на уровне VII ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии – на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге – по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 10/0-9-8 Нижний край печени закруглен, поверхность гладкая, эластичный, болезненные ощущения в правой подвздошной области при проведении пальпации.

Желчный пузырь

Не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, Ортнера — отрицательны.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра — 8 см, поперечный размер селезенки — 4 см. Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Область проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку безболезненна.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча янтарного цвета.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Почки не пальпировались. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника не определяется.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.

При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы не определяется. Правая и левая доли не пальпируются.

Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса мышц нет.

VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

источник

Жалобы: на тяжесть в правом подреберье и колющие боли, на головную боль, возникающую к вечеру, на сухость во рту, слабость, на потемнение мочи и посветление кала, на пожелтение кожных покровов.

Считает себя больным 30 марта 1997года, когда появились ухудшение аппетита, нарушение аккомодации, потемнение мочи.4апреля обратил внимание на пожелтение кожных покровов изуд. 5 апреля зуд и желтушность кожи усилились, стала темней моча, стул стал светлым и кашицеобразным, повысилась температура до 37,2,появились интенсивные колющие боли в правом подреберье,эпигастральной и селезеночной областях. В связи с этим обратился в участковую поликлинику. После осмотра участковым терапевтом с предварительным диагнозом: «Вирусный гепатит» направлен в больницу им. Боткина. За время пребывания в больнице самочувствие больного улудшелось: снизилась температура,изчезли боли в селезеночной области

Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились,за пределы Ленинградской области не выезжал . Около 2-х месяцев назад больной зделал себе внутривенную инъекцию наркотика.Контактов с животными не имел. Питается дома,регулярно.

Родился в 1981 году в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В 1994 году бросил школу всвязи с уходом за матерью перенесшей инсульт.В данный момент обучается самостоятельно с целью закончить школу экстерном. Материально обеспечен, проживает в двухкомнатной квартире с родителями. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ОРВИ, ангины. В 13 лет перенес операцию по поводу перекрута яичка.

Мать больна гипертонической болезнью.Отец-здоров.Сведений о других родственниках не имеет.

Не курит,алкоголь не употребляет.Со слов больного около 2-х месяцев назад единственный раз зделал внутривенную инъекцию наркотика.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Последний больничный лист в январе 1995 года

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

18 день болезни. 8 день пребывания в стационаре. Температура тела 36,8° С.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы желтые, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз желтая, влажная, чистая. Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек желтая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 65 кг.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 54 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Выявляется болезненность при пальпации правого подреберья.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, плотноэластичный, болезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии 13 см, по передней срединной линии 10 см, по левой реберной дуге 8 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного (головные боли, возникающие вечером, сухость во рту, потемнение мочи и посветление кала, желтушность и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода: ухудшение аппетита, симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается:появляются боли в эпигастральной области,в правом подреберье и области селезенки, эпидемиологического анамнеза (около 2-х месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, брадикардии, болезненности при пальпации правого подреберья, увеличения размеров печени на 3 см, ее болезненности при пальпации, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а информация о том, что больной около 2-х месяцев назад употребил в/в наркотик,позволяет думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В или С).

  • Клинический анализ крови. Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.
  • Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они должны быть повышены). Обязателен показатель билирубина. Так как нарушается функция печени обязательно смотрим уровень протромбина.
  • Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
  • Анализ кала на яйца глистов.
  • Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

    Клинический анализ крови от 9 апреля 1997г.

базофилы-1%
палочкоядерные- 6%
сегментоядерные- 55%
Лимфоцитов- 30%
Моноцитов- 8%
CОЭ- 2 мм/ч

2.Клинический анализ крови от 16 апреля 1997г.

Гематокрит-44%
3.Биохимический анализ крови от 10 апреля 1997г.

АлАТ 1720ЕД/л
Билирубин общ. 459 мкмоль/л
Протромбиновый индекс 72%
Фибриноген 2,9 г/л

4.Биохимический анализ крови от 16 апреля 1997г.

Билирубин общ. 440 мкмоль/л
Вирус гепатита поражает гепатоциты, поэтому биохимические показатели будут характерны для цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного синдромов, с нарушением многих функций печени. Выявляются повышение активности АлАТ, гипербилирубинэмия, снижение протромбинового индекса.

5.Анализ мочи от 11 апреля 1997г.
Цвет темно-желтый Белок 0
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилиноиды 2
Относительная плотность 1020 Билирубин 2
Лейкоциты 3-4 в поле зрения
Эпителий плоский 3-4 в поле зрения
Изменения в моче обусловлены гипербилирубинэмией и поражением печени. Находим уробилин и желчные пигменты, которые и дают темный цвет мочи.

6.Исследование кала от 10 апреля 1997г.
Яйца глистов не обнаружены

7.Серологическое исследование.
11 апреля 1997г.Геп. А — HAV IgM (-) отрицательный
11 апреля 1997г.Геп. С -anti- НCV диаплюс (+) положительный
14 апреля 1997г.Геп. В — HBsAg (-) отрицательный

17 апреля 1997г.Геп. В-НВcorАВ общ.(-)отрицательный

17 апреля 1997г.Геп.В-НВеАg (-)отрицательный

17 апреля 1997г.Геп.Е-анти-ВГЕ общ.(-)отрицательный
Нахождение anti-HCV диаплюс подтверждает диагноз вирусного гепатита С .

признак гепатит А хронический гепатит у данного больного
появление желтухи привело к улучшению общего состояния
печень
восстановление размеров печени
маркеры HAV
лейкоцитоз
нейтрофилез
СОЭ
да

эластичная
характерно
+


норма

нет

плотная
нехарактерно

+
+
резко повышена

АлАТ
щелочная фосфатаза
белковые фракции
повышена
норма
норма
норма
повышена
повыш. -глобулинов
О снижении функции печени, которая наблюдается при хроническом гепатите говорит и снижение протромбинового индекса (65%). Признаки хронического гепатита выявлены при УЗИ печени.
Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного больного в наличии общетоксического синдрома — слабость, недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, головная боль; боль в икроножных мышцах, сухость во рту, иктеричность кожи и склер. Зуд кожи.
Отличает лептоспироз от данного заболевания : более выраженные миалгии по интенсивности и распространенности (не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на 3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь (кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче (протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) — таких изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС : наличие менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у больного. Поражение печени при лептоспирозе не сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у данного пациента эти изменения имеют место.
Продромальный период данного заболевания протекал по гриппоподобному типу, поэтому необходимо его дифференцировать с гриппом. Сходство с гриппом заключается в повышении температуры, ознобе, наличии головной боли, боли в мышцах, снижении аппетита, носовом кровотечении, насморке, сухом кашле.
Отличает грипп от гепатита на ранних этапах его развития наличие светобоязни, характерная локализация головной боли — в лобной области, в надбровных дугах, боль при движении глазами. У больного головная боль носила разлитой характер, не было боли при движении глазами. При гриппе сухой кашель на 3-4 день становится влажным. У больного кашель оставался сухим. При гриппе более выраженная лихорадочная реакция (более 38 о С), в данном случае температура не поднималась больше 38 о С. СОЭ при гриппе остается нормальным или даже снижается, в данном случае резкое повышение СОЭ. При гриппе нередко в моче определяется протеинурия, микрогематурия. Чего нет у больного.
Окончательный диагноз.
За внутрипеченочный холестаз говорят характерные жалобы (зуд, слабость, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия, спленомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, уробилинурия 1, в крови повышение связанного билирубина), а также данные УЗД.
Неспецифический характер заболевания подтверждается отрицательными результатами вирусологических исследований на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.
Таким образом, окончательный диагноз звучит так:
Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной активностью (неспецифической этиологии, предположительно алкогольной) с внутрипеченочным холестазом, в фазе компенсации.
Прогноз.
Заболевание находится в стадии компенсации, поэтому для жизни прогноз представляется благоприятным в случае соблюдения щадящей диеты (исключение жаренного, пряного, острого, маринованного, алкоголя) и при исключении тяжелого физического труда. В противном случае возможно развитие декомпенсации с переходом заболевания в цирротическую стадию и летального исхода. В отношении полного выздоровления прогноз сомнительный, но при соблюдении известных условий (диета, режим труда) стадия компенсации может сохранятся длительное время. Трудоспособность сохранена, однако не показаны виды работ связанных с частыми командировками и не позволяющих соблюдать режим питания, также необходимо ограничение тяжелой физической нагрузки.
Эпикриз.
Больной x, 40 лет, поступил на 11 день болезни, 5 й день желтухи с диагнозом Вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.
Клинический диагноз : Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(—), период обострения.
Дата Состояние больного Назначения
17.04.97 Жалобы на тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, тошноту, слабость. Состояние средне-тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы желтые. Склеры иктеричные. Видимые слизистые желтые, влажные, чистые. Язык обложен белым налетом. Пульс 58 уд/мин. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Отмечается болезненность в правом подреберье при пальпации. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см, поверхность печени гладкая. Моча темная. Стул светлый, кашицеобразный — 1 раз в день. Режим 2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. NaCl 0,9%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.
18.04.97 Жалобы на тяжесть в правом подреберье, слабость, сухость во рту. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые желтые. Склеры иктеричные. Пульс 60 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Край печени плотноэластической консистенции, острый, выходит из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Моча темно-желтая, стул светлый оформленный. Режим 2
#
Диета № 5
#
Щелочное питье
#
Tab. Ascorutini
по 1 таблетки 3 раза в день
#
Sol. Glucosi 5%-500,0
Sol. Acidi ascorbinici 5%-5,0
внутривенно капельно 1 раз в день.

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниям:малярией(желтушной формой)и псевдотуберкулезом.

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой малярии, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень,лейкопения,эритропения,снижение уровня гемоглобина. Но для малярии важны данные эпидимиологического анамнеза: выезд в страны с теплым и жарким климатом , что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание то,что около 2-х месяцев назад больной зделал себе в/в инъекцию наркотика. Различны и преджелтушные периоды. При лемалярии клинические проявления имеют особенности: больные жалуются на высокую,часто приступообразную лихорадку с фазами озноба,жара и пота, большую слабость,распространенные миалгии и артралгии при этом лицо может приобретать землистый оттенок. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (слабость, ухудшение аппетита). При вирусном гепатите В или С, симптомы интоксикации — усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, сухость во рту. Но при малярии симптомы наростают только в периуд приступа(1-12часов) чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При малярии в крови определяется ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При малярии же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить малярию.

Особую сложность представляет дифференцировка вирусного гепатита В или С от псевдотуберкулеза.Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний таких как (слабость,недомогание,повышенную температуру,головную боль,появление белого стойкого дермографизма,пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье,снижение аппетита),все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях.При псевдотуберкулезе температура обычно имеет ввысокие цифры,особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь периуд заболевания с небольшим снижением,чего не наблюдается при вирусном гепатите В или С,когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период,а споявлением желтухи температура снижается до обычных цифр.При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день)и затем быстро угасает.Язык так же обложен белым налетом,но перввые 5дней,а затем очищается и становится малиновым.И наконец при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний.Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашего больного.Что касается лабораторной диагностики,то обращает на себя внимание лейкоцитоз,ускорение СОЭ,нейтрофилез,эозинофилия,которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза(при вирусном гепатите эти показатели противоположны).И наконец точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза.Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды,что больной отрицает,а указывает на в/в инъекциюн аркотика.Серологические иследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода,с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез:около двух месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на сниженое СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение anti-HCV диаплюс при серологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит С. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (16 лет), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит С, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

источник

Читайте также:  Если анализы на гепатит положительный