Внутриклеточные инфекции у детей анализ

Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», февраль 2011, с. 10-15

Ю.А. Копанев, детский гастроэнтеролог-инфекционист, ФГУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора, канд. мед. наук

Хронические инфекционные болезни у детей встречаются ненамного реже острых инфекционных состояний, а термин «оппортунистические инфекции» перестал быть сугубо специальным для инфекционистов и гинекологов. Теперь с этой проблемой сталкиваются все врачи, в том числе педиатры.

Современные методы диагностики, в частности определение антител в крови методом ИФА и определение ДНК возбудителя методом ПЦР, продемонстрировали, что инфицированность людей оппортунистическими инфекциями достигает 90–99%.

Что такое оппортунистические инфекции
Так обозначаются распространенные хронические инфекционные заболевания, вызываемые условно патогенными микроорганизмами разных типов (вирусы, бактерии, простейшие, внутриклеточные микробы), поражающими преимущественно слизистые оболочки и лимфатическую систему, передающимися разными путями и имеющими ряд закономерностей.

Главная особенность всех хронических инфекций – возможность существования в активной и «спящей» (латентной) форме, а также «айсберговый» тип существования (рис. 1). Большинство микроорганизмов присутствует в организме в неактивной форме, как подводная невидимая часть айсберга. Для организма такие неактивные микроорганизмы не представляют угрозы, клинической картины не вызывают, иммунная система на них практически не реагирует, и, самое главное, на неактивные формы не действуют этиотропные препараты (антибиотики, противовирусные и другие средства). Активных микробов меньше, они уязвимы для лекарств, вызывают клинические проявления, на них вырабатываются антитела (врачи начинают «видеть» хроническую инфекцию, как надводную часть айсберга). Соотношение активных и неактивных форм зависит от состояния иммунной системы. В случае адекватной работы иммунной системы хроническая инфекция может быть полностью подавлена, т.е. практически все микроорганизмы будут находиться в неактивной форме, а человек не только будет физически здоров, но и антитела на данную инфекцию будут на низком уровне (в пределах нормы).

При ослаблении иммунитета происходит активизация значительных количеств оппортунистических микробов, соотношение «спящих» и активных смещается в сторону последних, нарастает клиническая картина. В этот момент лечение будет максимально эффективным. Знание этих особенностей оппортунистических инфекций помогает выбрать правильную и эффективную лечебную тактику.

Формирование очагов хронических (оппортунистических) инфекций происходит так, как изображено на рисунке 2. Инфицирование становится заболеванием, если нарушается баланс между количеством возбудителя, попавшего в организм, и состоянием иммунной системы. При ослабленном иммунитете даже небольшое количество микроба может создать проблемы, а большое количество микроорганизмов вызовет заболевание и при неослабленном иммунитете. Некоторые микроорганизмы могут вызвать острое заболевание, а потом перейти в хроническую форму; например, это характерно для вируса Эпштейн Барр – возбудителя инфекционного мононуклеоза. Другие возбудители могут формировать хроническое заболевание без стадии острой болезни, например лямблии (острая форма лямблиоза встречается очень редко). Активизация хронической инфекции может произойти на фоне инфицирования любым другим микробом, тогда к клиническим проявлениям, характерным для этого микроорганизма, присоединяются клинические проявления, характерные для хронического очага. Например, ребенок заболевает ОРВИ, через несколько дней присоединяются симптомы кишечных нарушений. Это может быть активизацией очага хронической инфекции в ЖКТ, спровоцированной ОРВИ.

Эпидемиология
Для оппортунистических инфекций характерны всевозможные пути заражения:

• воздушно капельный (хламидии, легочные микоплазмы); передаваться могут как активные, так и неактивные формы, если человек является не только носителем, но и выделителем микроба в окружающую среду (большинство людей являются носителями, примерно 15% – выделители);
• фекально оральный (хламидии – Ch. psittaci, лямблии); хламидийная инфекция характерна для птиц, животных. Экскременты перемешиваются с землей, загрязняют руки и продукты, при попадании загрязненных и инфицированных элементов в кишечник там может сформироваться очаг хронической инфекции;
• половой (урогенитальный хламидиоз, оппортунистические инфекции); вертикальный (трансплацентарно, во время родов); за счет того, что хронические инфекции существуют в виде активных и неактивных форм (рис. 1), возможен такой способ передачи инфекции от матери плоду: у беременной женщины существует оппортунистическая инфекция в латентной форме, клинических проявлений нет, антитела в крови – в пределах нормы или не выявляются. Происходит вертикальная передача инфекции плоду (передаются неактивные формы), у родившегося ребенка в какой-то момент происходит активизация инфекции;
• трансмиссивный (через кровь и насе комых).

Закономерности влияния на организм
Любой очаг хронической инфекции может вызвать следующие нарушения в организме:

• нарушение функции той системы, где локализуется данный очаг. Очаги хронической инфекции ЖКТ приводят к функциональным нарушениям: дисбактериозу кишечника, диспанкреатизму, дискинезии кишечника и желчевыводящих путей и т.п. Инфекции, тропные к лимфатической системе, вызывают лимфа денопатии. Инфекции дыхательных путей – различные респираторные дисфункции, хронический кашель, хронические заболевания верхних дыхательных путей. Если локализация инфекции мочеполовая система – гинекологические и урологические болезни, а также инфекции мочевыводящих путей;
• ослабление иммунной системы – это не дает возможности организму справиться с очагом хронической инфекции, приводит к появлению новых очагов, а также к частым ОРВИ у детей (часто болеющие дети) и другим проявлениям иммунной дисфункции;
• сенсибилизация с последующим формированием аллергических болезней. Очаги хронической инфекции ЖКТ могут быть одной из главных причин развития атопического дерматита и рецидивирующей крапивницы. Хронические инфекции дыхательной системы способствуют развитию бронхиальной астмы, поллиноза;
• хроническая интоксикация. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов и пара зитов могут быть причиной неврологических нарушений, в том числе судорожного синдро ма, бруксизма (скрипение зубами), а также на рушений сна, аппетита, эмоциональной ла бильности, капризности, раздражительности, агрессивности;
• нарушения обмена веществ.

Эти симптомокомплексы менее выражены, когда хроническая инфекция находится в состоянии неактивности, и манифестируют во время активизации очага хронической инфекции. Если очагов хронической инфекции несколько и количество активных форм велико, симптомов становится больше, патологические состояния протекают в подострой форме волнообразно.

Наличие даже одного направления клинической картины должно наводить педиатра на предположение о поиске хронических (оппортунистических) инфекций.

Принципы диагностики
Выявление инфекционного фактора может идти по двум направлениям.

1. Поиск возбудителя (микробиологические методы, посевы и т.п.), его ДНК (метод ПЦР) или продуктов его жизнедеятельности (биохимические методы).
2. Выявление иммунной реакции организма на инфекцию (поиск антител методом ИФА и др.). Особенности разных методов диагностики представлены в таблице 1.

Для первичной диагностики большинства оппортунистических инфекций лучше применять исследование крови – выявление антител. При этом диагностически значимым является повышение количества антител класса G. Методы ИФА и ПЦР могут дополнять друг друга. Возможна такая ситуация: все исследования показали отсутствие инфекции (т.е. ее нет ни по результатам ИФА, ни методом ПЦР или посевом), но это не означает, что микроба нет в организме, он может быть в «спящей» форме и неактивным. Если женщина перед беременностью или во время нее сдавала анализы и оппортунистические инфекции не были выявлены, а у ребенка выявится, например, хламидиоз, это может означать внутриутробное инфицирование неактивным микробом и активизация его у ребенка уже после рождения.

Трактовка результатов анализов представлена в таблице 2. В двух последних строках – ситуации, не требующие лечения.

Повышение антител класса G выше диагностически значимых титров к какой либо хронической инфекции при первичной диагностике должно трактоваться как наличие этой инфекции и требует терапевтических действий: иммунокоррекции или активной этиотропной терапии.

Актуальные в педиатрии хронические инфекции
Бактериальные инфекции, вызванные условно патогенной флорой (УПФ)
Возбудители: гемолизирующая кишечная палочка, золотистый стафилококк, гемолизирующие стрептококки, клебсиеллы, лактозонегативные энтеробактерии и др. Живут на слизистых оболочках и в просвете ЖКТ, дыхательных, мочевыводящих путей.

Диагностика: бактериологические посевы – мазки из ВДП, половых органов, посевы на стерильность, исследования фекалий «на дисбактериоз».

Тактика педиатра: иммунокоррекция, применение фаготерапии, антисептиков. Применение антибиотиков показано в острую фазу (фебрильная температура, выраженность клинических проявлений).

Хламидийная инфекция
Возбудители: Ch. trachomatis, Ch. pneumoniae, Ch. psittaci. Вызывают внутриклеточные инфекции, поражающие слизистые оболочки и лимфатическую систему. Могут поражать все системы, где есть слизистая оболочка: конъюнктива глаза (интранатальное инфицирование); верхние дыхательные пути (ВДП), нижние дыхательные пути (воздушно капельный путь); слизистая ЖКТ (фекально оральный путь); мочеполовая система (половой путь или занос через лимфатическую систему);
Источники заражения:

• Человек, как здоровые носители, так и те, у кого активная форма болезни, при условии локализации на слизистых, сообщающихся с окружающей средой. Считается, что носителями хламидий являются более 90% людей.
• Птицы (попугаи, голуби, воробьи и др.). Хламидии выделяются с птичьим пометом, помет попадает в почву и на продукты питания, заражение человека происходит фекально оральным или воздушно-капельным путем.
• Кошки, мелкий рогатый скот (козы).

Заражение происходит воздушно капельным и фекально оральным путем.

Инфицирование – еще не заболевание. Клинические признаки появляются при ослаблении иммунитета.

Клиническая картина зависит от локализации и активности хламидий:

• конъюнктивит (бывает у новорожденных детей при интранатальном инфицировании);
• хронические рецидивирующие заболевания ВДП (тонзиллит, фарингит), а также острые заболевания (ангина);
• рецидивирующие бронхиты или пневмонии, бронхообструкция, астма;
• хроническая дисфункция ЖКТ, дисбактериоз, не поддающийся лечению;
• атопический дерматит (хламидии, будучи внутриклеточной инфекцией, могут приводить к повреждению гистаминобразующих тучных клеток слизистых оболочек) с торпидным течением без эффекта от лечения;
• острые и рецидивирующие заболевания мочевыводящих путей, вульвиты и другие поражения половой системы.

• у детей диагноз подтверждается методом ИФА по выявлению антител;
• метод ПЦР и другие исследования, направленные на выявление возбудителя, практически не имеют смысла, поскольку локализация инфекции происходит чаще всего в труднодоступных для исследования местах (например, глубоко в бронхах или в слизистой оболочке кишечника);
• мазок из зева на выявление хламидий (методом ПЦР) нужен только для выявления степени эпидемиологической опасности, но не может быть основанием для назначения лечения;
• направление на анализы крови для выявления антител к хламидиям – по клинической картине и при наличии эпидемиологических указаний (при выявлении хламидийной инфекции в близком окружении).

Врачебная тактика при хламидийной инфекции. Применение антибактериальной терапии показано только при наличии признаков активности хламидийной инфекции, иначе не будет эффекта.

Показания для антибактериальной терапии:

• любое острое состояние, требующее назначения антибиотика: ангина, пневмония, острый бронхит, гнойный отит, гнойный тонзиллит, гайморит в стадии обострения;
• ОРЗ с высокой температурой (более 38,0 °С) более 3–5 дней;
• ОРЗ с температурой выше 37,0 °С, если она держится более 7–10 дней подряд;
• бронхообструктивный синдром; приступ бронхиальной астмы (если наличие хламидийной инфекции подтверждено анализами);
• затяжной кашель более 3 недель;
• обострение дерматита (если наличие хламидийной инфекции подтверждено анализами);
• неэффективность лечения аллергических болезней.

Все эти симптомы могут возникнуть при активизации хламидий за счет ослабления иммунной системы. В этот период они становятся максимально уязвимыми, а лечение – максимально эффективным. Нужно только применить правильный антибиотик! При подтвержденной хламидийной инфекции или подозрении на нее в случаях, когда нужен антибиотик, можно применять только те антибиотики, которые действуют на хламидии: макролиды, фторхинолоны, препараты тетрациклинового ряда. У детей используются толь ко макролиды! Применение «неправильного» антибиотика (пенициллинового ряда или цефалоспоринов) при хламидийной инфекции приведет не только к упущенной возможности значительно сократить количество хламидий в период их максимальной уязвимости, но и усилит их, позволив распространиться на соседние участки слизистых оболочек. Это в итоге приводит к аллергизации и астматизации (к этому же приводит и несвоевременное применение антибиотика).

Примерная схема лечения в острый период хламидийной инфекции:

• Свечи Виферон и/или КИПферон для укрепления иммунной системы и повышения эффективности антибиотика, 10 дней.
• Антибиотик – макролид (кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, джозамицин, спирамицин), курс 10 дней.

Вне периода активности применяются общеукрепляющие средства и иммунокоррекция.

Микоплазменная инфекция
Возбудители: М. pneumoniae, М. hominis. Вызывают внутриклеточные инфекции, поражающие слизистые оболочки. Излюбленная локализация: дыхательные пути (как верхние, так и нижние) и мочеполовая система (МПС).

Источники заражения: человек – как здоровые носители, так и те, у кого активная форма при условии локализации на слизистых, сообщающихся с окружающей средой. Считается, что носителями микоплазм являются более 90% людей.

Клиническая картина – заболевания дыхательных путей и МПС. До 30% бронхиальной астмы ассоциировано с наличием микоплазменной инфекции, удачное лечение которой может избавить человека от заболевания или существенно улучшить его течение.

Диагностика и лечебная тактика при микоплазменной инфекции не отличаются от таковой при хламидийной инфекции.

Вирусные хронические инфекции Возбудители: вирус Эпштейн Барр (ВЭБ), вирусы простого герпеса 1 го, 2 го, 6 го типов (ВПГ), цитомегаловирусы (ЦМВ) и др.

Для ВЭБ характерны как острое заболевание (инфекционный мононуклеоз), так и хроническое течение по типу оппортунистической инфекции. Для ВПГ 6 го типа характерны острые состояния по клинической картине, напоминающие инфекционный мононуклеоз.

При хроническом течении данные заболевания полностью подчиняются «правилам» оппортунистических инфекций: «айсберговый» тип, активизация при любом другом инфицировании. Характерно поражение лимфоузлов: при активизации ВЭБ или ВПГ 6-го типа развиваются лимфаденопатии той или иной степени тяжести (вплоть до гнойных лимфаденитов). ОРЗ осложняются увеличением лимфоузлов, в редких случаях рецидив инфекционного мононуклеоза; активизация ВПГ 1 го, 2 го типов приводит к появлению типичных везикулярных высыпаний на коже или слизистых.

Диагностика. Исследование крови на антитела (ИФА), диагностически значимым критерием является повышение уровня IgG; возможно также выявление методом ПЦР со слизистых зева.

Лечебная тактика. При выявленном носительстве ВЭБ в период протекания ОРЗ нужно проводить противовирусную терапию (Арбидол, Виферон, Изопринозин) в сочетании с иммунокоррекцией; лечебные мероприятия наиболее эффективны в период обострения.

1. Хронические инфекционные заболевания вызывают разнообразные синдромы: нарушение функции пораженной системы, ослабление иммунной системы, сенсибилизацию организма (аллергические болезни), хроническую интоксикацию, нарушения обмена веществ. По этим признакам можно заподозрить хроническую инфекцию и рекомендовать обследование, направленное на ее выявление.
2. Ведущим методом диагностики хронических и оппортунистических инфекций является выявление в крови антител класса G выше диагностического титра.
3. Для хронических инфекций характерен «айсберговый» тип носительства: небольшое количество активных форм и значительно большее – «спящих», неактивных и неуязвимых для этиотропной терапии.
4. Активизация хронических инфекций сопровождается нарастанием клинической картины, появлением новых симптомов дополнительно к симптомам острого заболевания. Активизировать очаг хронической инфекции может любой инфекционный агент, попавший в организм, а также любые факторы, ослабляющие функцию иммунной системы.
5. Во время активизации хронические инфекции максимально уязвимы, а этиотропное лечение максимально эффективно. И наоборот, применение этиотропной терапии в неактивный период не дает эффекта.

источник

Наиболее часто человек подвергается инфекционным заболеваниям. Большое количество видов инфекции условно разделяют на бактериальную, вирусную, паразитарную. Анализы крови на инфекции дают возможность врачам правильно диагностировать заболевание, грамотно подобрать терапию. Рассмотрим, какие исследования крови на инфекционные болезни назначаются чаще всего.

Бактерии представляют собой одноклеточные микроорганизмы, имеющие неоформленное ядро. Они размножаются делением, имеют свой собственный обмен веществ. Чаще всего встречаются бактерии круглой формы (кокки) – стрептококк, стафилококк, менингококк, пневмококк и другие. Могут быть в человеческом организме и палочковидные бактерии – дизентерийная, коклюшная, кишечная и прочие палочки. Другие формы бактерий обнаруживаются значительно реже этих форм.

Существуют условно-патогенные бактерии. Они являются безопасными для человека в норме. Но при ослаблении иммунитета или наличии некоторых нарушений в организме условно-патогенные бактерии превращаются в патогенные (болезнетворные).

Основное отличие бактериальной инфекции от вирусной – более длительный период инкубации, составляющий от 2 до 14 суток.

Чаще всего проявлениями бактериальной инфекции бывают отиты, гаймориты, пневмонии, менингиты. Наиболее известные бактериальные инфекции – кишечные инфекции, туберкулез, столбняк, дифтерия, коклюш, гонорея, сифилис.

Опытный врач может установить наличие бактериальной инфекции по анализу крови.

Согласно расшифровке анализа крови на инфекции бактериальной природы, в результатах исследования наблюдаются следующие изменения показателей.

1. Повышенное количество лейкоцитов – белых телец крови, которые отвечают за иммунитет организма. Такое повышение наблюдается из-за увеличения количества нейтрофилов, которые представляют собой особый вид лейкоцитов. Нейтрофилы играют особо важную роль в обеспечении защитных сил организма и при этом составляют наиболее многочисленный вид лейкоцитов.
2. Сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Это означает, что в крови увеличивается содержание нейтрофилов, а также появляются молодые формы лейкоцитов – миелоциты и метамиелоциты.
3. Понижение в крови концентрации лимфоцитов. Лимфоциты являются еще одним видом лейкоцитов. Повышение процентного содержания нейтрофилов влечет за собой снижение процентного содержания лимфоцитов.
4. Повышается СОЭ (скорость оседания эритроцитов). СОЭ является неспецифической характеристикой, которая отражает наличие в организме воспалительного процесса.

Скрытые инфекции могут в течение достаточно длительного времени протекать бессимптомно, ничем не проявляясь. При этом в случае отсутствия своевременного лечения они приводят к очень серьезным осложнениям. Анализ крови на скрытые инфекции включает в себя исследование на уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, цитомегаловирус, вирус герпеса, вирус папилломы человека и некоторые другие инфекции.

Показаниями для сдачи данного вида анализа являются следующие состояния:

• состоявшийся незащищенный половой акт;
• планирование беременности или наступившая беременность;
• появление характерных симптомов – боль внизу живота, необычные выделения из половых органов, жжение, зуд, дискомфортные ощущения в половых органах;
• появление каких-либо образований на слизистых оболочках;
• резкое похудение.

В настоящее время основные виды анализов крови на скрытые инфекции – иммуноферментный анализ (ИФА) и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Во время проведения иммуноферментного анализа в крови (ИФА) выявляют антигены возбудителей и антитела к ним. Антигены (чужеродные вещества) вызывают иммунную защитную реакцию организма, в результате которой вырабатываются антитела (специфические белки иммуноглобулины). Основным принципом ИФА крови является реакция взаимодействия антигена возбудителя со специфичным антителом. В результате формируется комплекс, имеющий специальную метку, которая изменяет окраску образца крови под действием реагента. Наличие антител или антигенов определяется интенсивностью окрашивания. Их количество определяют с помощью специальной аппаратуры. Для каждого возбудителя инфекции существует свой набор антигенов.

В расшифровке анализа крови на инфекции методом ИФА указывают наличие или отсутствие основных видов антигенов – IgM и IgG.

• Обнаружение в крови иммуноглобулинов IgM указывает на наличие первичной инфекции.
• Если в крови обнаружены антигены IgG, значит, данный возбудитель уже был в организме раньше. К нему выработался специфический иммунитет, и лечение не требуется.
• Если анализ крови на инфекции показал наличие иммуноглобулинов и IgM, и IgG, это означает, что хроническая форма заболевания перешла в острую форму, что требует проведения терапии.

ИФА крови применяют для диагностики таких инфекций, как сифилис, трихомонады, микоплазмы, хламидиоз, уреаплазма, гонорея, цитомегаловирус, гепатит, герпес, вирус Эпштейна-Барра.

ПЦР-диагностика заключается в идентифицировании возбудителей инфекций на основе определения в пробе крови их генетического материала (РНК или ДНК).

В образец крови помещают специальные ферменты, которые имеют свойство связываться с ДНК микроорганизма и синтезировать его копию. При этом реакция копирования ДНК проходит в несколько этапов, как цепная реакция. Первый этап – из одной молекулы ДНК формируются две новые молекулы. Второй этап – из двух получившихся молекул образуются четыре новые молекулы, и так далее. По завершении нескольких циклов из одной ДНК образуется несколько тысяч копий. Такое количество копий легко анализируется и сравнивается с базой данных, содержащей информацию о строении ДНК и РНК разных микроорганизмов.

С помощью ПЦР анализа крови на инфекции можно выявить ничтожно малое количество возбудителя заболевания. Благодаря этому есть возможность начать лечение инфекции на ранней стадии, что значительно ускоряет процесс выздоровления.

Внутриутробной инфекцией (ВИУ) называют инфекцию, которая может развиться у плода в утробе матери. Ее источником является материнский организм. В таком случае малыш рождается уже больным или инфицированным. Кроме того, возможно инфицирование во время родов, при прохождении ребенком родовых путей женщины.

Анализ крови на внутриутробные инфекции включает в себя исследования на выявление следующих инфекционных заболеваний:

• комплекс TORCH-инфекций – токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, вирус герпеса; данные инфекции вызывают очень тяжелые внутриутробные патологии плода, и чаще всего их наличие у женщины является показанием для прерывания беременности;
• инфекции, передающиеся половым путем – уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, гонорея, трихомониаз;
• ВИЧ-инфекция, вирусы гепатитов В, С, сифилис.

Обследование на внутриутробные инфекции является обязательным для всех беременных женщин.

источник

Инфекции хламидийной и мико­плазменной этиологии широко распространены среди взрослых и детей. Интерес к этим заболеваниям возрос в конце 1980-х гг., когда впервые была установлена этиология хламидийной инфекции у новорожденных, матери которых были инфицированы Chlamydia trachomatis. В то время приоритетным считалось изучение именно Ch. trachomatis. В связи с этим на протяжении ряда лет бытовало мнение, что Ch. trachomatis передается исключительно половым путем, инфицирует беременных и вызывает внутриутробное и интранатальное поражение плода и новорожденного.

Первые исследования хламидийной инфекции начались в 1989 г. в Морозовской больнице. Тогда диагностические возможности были крайне ограниченны. Фактически использовались два метода – иммунофлуоресцентный и иммуноферментный. Причем они предназначались только для исследования патогена в мазках. Основным объектом подобного обследования были женщины (область гинекологии) и новорожденные (по контакту с матерями).

Позднее, благодаря многочисленным исследованиям и появлению новых методов диагностики, например метода полимеразной цепной реакции, в России и за рубежом были доказаны и описаны иные пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактный, гематогенный. Кроме того, были открыты другие виды хламидий – Ch. pneumoniae, Сh. psittaci. Появились новые знания о микоплазменной инфекции, в частности Mycoplasma pneumoniae, M. hominis. В 1990-е гг., когда стало возможным обследование детей разного возраста, представления о клинических формах хламидийной и микоплазменной инфекций расширились. В детской популяции были выделены клинические формы, такие как острый стенозирующий ларингит (синдром крупа), бронхит, пневмония, бронхиальная астма, реактивный артрит, уретрит, вульвит, конъюнктивит, лимфаденит.

Как показывает многолетний опыт наблюдения за детьми с хламидийной и микоплазменной инфекциями, в случае коротких курсов антибактериального лечения, недолеченной инфекции высок риск развития рецидивов, осложнений, вторичной дисфункции иммунитета, внутрисемейного распространения инфекции.

Основными антибиотиками, используемыми в лечении пациентов с внутриклеточными инфекциями, являются макролиды (рисунок). Механизм их действия связан с каталитическим пептидил-трансферазным центром 50s-cубъединицы рибосом. Эффект обусловлен нарушением транслокации и транскрипции, подавлением синтеза белка в рибосомах микробных клеток. Макролиды действуют бактерио­статически. В высоких концентрациях макролиды второго поколения способны оказывать бактерицидное действие [1]. В целом спектр действия всех макролидов одинаков. Они эффективны в отношении грамположительных микроорганизмов, грамотрицательных кокков, а именно стрептококка, пневмококка, менингококка, гонококка, трепонем, клостридий, листерий, коринебактерий дифтерии и эритразмы, бациллы сибирской язвы, пенициллинобразующего стафилококка (за исключением метициллин-резистентного), частично энтерококка, а также ряда грамотрицательных бактерий – Haemophilus influenzae, Moraxella (Branchamella), а также Bordetella, Helicobacter, Borrelia, внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазм, уреаплазм), Gardnerella, Coxiella, Rickettsia. Однако большинство грамотрицательных микроорганизмов устойчивы к макролидам. Умеренно чувствительны анаэробы: клостридии, бактероиды, актиномицеты, пропионобактерии, анаэробные кокки. Атипичные микобактерии (Mycobacterium avium, M. leprae) чувствительны к азитромицину, кларитромицину, рокситромицину [1].

Мидекамицин и кларитромицин превосходят прочие макролиды в отношении влияния на грамположительные микроорганизмы. Мидекамицин наиболее чувствителен к M. hominis. Кларитромицин превосходит азитромицин и рокситромицин по действию на внутриклеточные возбудители. Спирамицин воздействует на токсоплазмы. 16-членные макролиды могут быть активны в отношении штаммов пневмококка и Streptococcus pyogenes, устойчивого к 14- и 15-членным макролидам [2].

Описан также постантибиотический и иммуномодулирующий эффект макролидов.

Резистентность MLS-типа (способность к модификации рибосомальной 50s-субъединицы) не вырабатывается к 16-членным макролидам (мидекамицину). Согласно результатам исследования ПеГАС [1–3], резистентность к макролидам невысока – от 2 до 6%.

Как показал анализ лечения макролидами, на практике, в частности в Морозовской больнице, чаще применяли мидекамицин, азитромицин и кларитромицин.

Показания к назначению макролидов

Основные показания к назначению макролидов рассмотрим на примере Макропена (мидекамицина):

• инфекционно-воспалительные заболевания;
• инфекции дыхательных путей, в том числе вызванные внутриклеточными возбудителями;
• тонзиллофарингит;
• острый средний отит;
• синусит;
• обострение хронического бронхита;
• внебольничные пневмонии;
• инфекции мочеполового тракта, вызванные бактериями родов Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, а также Ureaplasma urealyticum;
• инфекции кожи и подкожной клетчатки;
• энтерит, вызванный Сampilobacter;
• лечение и профилактика дифтерии и коклюша.

Макропен (мидекамицин) в отличие от других макролидов разрешен к применению у детей с рождения. Взрослым и детям с массой тела более 30 кг препарат назначают по одной таблетке 400 мг три раза в день. Детям с массой тела до 30 кг суточную дозу 40 мг/кг массы делят на три приема. При тяжелых инфекциях суточная доза составляет 50 мг/кг массы, разделенной на три приема. При двукратном приеме суточная доза – 50 мг/кг.

Согласно новой инструкции по применению, схема назначения суспензии Макропена детям следующая:

10 лет) – 175 мг/5 мл;
до 20 кг (

6 лет) – 22,5 мл (787 мг) два раза в сутки;
до 15 кг (

4 года) – 10 мл (350 мг) два раза в сутки;
до 10 кг (

1–2 года) – 7,5 мл (262,5 мг) два раза в сутки;
до 5 кг (

2 месяца) – 3,75 мл (131,25 мг) два раза в сутки.

Продолжительность лечения – 7–14 дней. Профилактика дифтерии – 7 дней (50 мг/кг/сут), два приема (7 дней). Профилактика коклюша – 50 мг/кг/сут в течение 7–14 дней в первые 14 дней после контакта.

Эффективность лечения миокамицином в Аргентине была доказана у 2322 больных и составила 90,8% при инфекциях дыхательных путей, 100% – при заболеваниях кожи, 92,8% – скарлатине, 100% – кампилобактере.

Как правильно выбрать препарат стартовой терапии

Установлено, что последние годы свыше 65% пациентов с тонзиллофарингитами получали лечение антибиотиками необоснованно. Нередко стартовыми препаратами при стрептококковых инфекциях являются представители группы феноксиметилпенициллина, амоксициллина. Однако на фоне их применения высока вероятность развития аллергической сыпи [3]. Аналогичная ситуация наблюдается при стартовом лечении данными препаратами больных инфекционным мононуклеозом, поэтому рекомендуется назначать макролиды или цефалоспорины.

Макролиды характеризуются хорошей переносимостью. В отличие от эритромицина при использовании Макропена нежелательные явления возникают в 2–15 раз реже.

Как не ошибиться при постановке диагноза в случае выявленной инфекции внутриклеточной этиологии? Рассмотрим это на конкретном примере.

Девочка Р., 14 лет, находилась в инфекционном отделении Морозовской больницы с 10 октября 2013 г.

Из анамнеза известно, что 26 сентября 2013 г. отмечалось переохлаждение, затем появился озноб. 27 сентября на фоне непродуктивного кашля наблюдалось повышение температуры тела до 39,6 °С. По результатам осмотра педиатр установил диагноз острого респираторного заболевания. 30 сентября после постановки диагноза «ангина» назначены Флемоксин Солютаб и полоскание. Температура сохранялась. На рентгено­грамме грудной клетки от 2 октября выявлена правосторонняя пневмония (обширные участки инфильтрации легочной ткани). Назначен Цефабол внутримышечно. Однако температура тела не снижалась. 4 октября вызванный из платной клиники врач заподозрил двустороннюю пневмонию. В схему терапии был включен второй антибиотик. 5 октября добавлены ингаляции с Лазолваном. Кашель и субфебрильная температура сохранялись. 10 октября (16-й день болезни) больная «самотеком» поступила в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу.

При поступлении состояние средней тяжести, лихорадка отсутствовала. Зев гиперемирован, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено из-за слизистого отделяемого. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах справа ослабленное, в подмышечной области и по задней поверхности отмечалось укорочение перкуторного звука, выслушивались единичные крепитирующие и влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные. Со стороны паренхиматозных органов – без патологии.

Обследование. Общий анализ крови: лейкоциты – 12,9 × 10 9 /л, лейкоцитарная формула со сдвигом влево (ядерный сдвиг) – 90%. К моменту выписки из стационара (22 октября) количество ядерных элементов уменьшилось – 67%. Показатели биохимического анализа крови, включая антистрептолизин-О, не изменены. Уровни общих иммуноглобулинов классов G и M увеличены по сравнению с референсными значениями. На рентгенограмме органов грудной клетки от 10 октября (по сравнению с амбулаторным исследованием от 2 октября) отмечалось нарастание инфильтрации легочной ткани. Диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Результаты серологического исследования крови (иммуноферментного анализа) приведены в таблице.

• Трифамокс ИБЛ внутривенно 1,5 г три раза в сутки + Макропен 400 мг три раза в сутки в течение десяти дней;
• ингаляции через небулайзер с Лазолваном;
• симптоматическая терапия – местная (туалет носа, нафтизин 0,05%), полоскание зева хлоргексидином;
• флуконазол 50 мг один раз в сутки в течение трех дней;
• физиотерапия, УВЧ на грудную клетку (десять дней);
• ЛФК.

Бактериологическое исследование мазков из зева и носа – отрицательное.

На компьютерной томограмме грудной клетки от 16 октября – картина правосторонней нижнесреднедолевой пневмонии. В S8 нижней доли правого легкого регистрировалась крупная зона консолидации с просветами бронхов до уровня субсегментов. В других сегментах правой нижней доли, в большей степени в S8–S10, выявлялась распространенная мелкоочагово-сливная инфильтрация легочной паренхимы. Единичные очаги размером 0,8 × 0,6 и 0,4 × 0,3 см регистрировались в S4 средней доли правого легкого. Гидроперикард в незначительном объеме.

Ультразвуковое исследование плевральных полостей – справа в плевральном синусе незначительное количество анэхогенной жидкости высотой 8,7 мм.

Электрокардиограмма от 14 октября: ритм синусовый, регулярный. Вертикальное положение электрической оси сердца.

Эхокардиография от 17 октября: локальная сепарация листков перикарда за верхушкой правого желудочка.

Повторная эхокардиография от 22 октября: сепарация до 6 мм.

Консультация кардиолога 18 октября: реактивный экссудативный перикардит, малый выпот. В схему лечения был введен Вольтарен 50 мг два раза в сутки.

Консультация оториноларинголога 16 октября: обострение хронического тонзиллита. Миндалины с казеозными массами в лакунах.

При выписке состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Со стороны сердца тоны ритмичные, шума нет. Пациентка выписана с рекомендациями по наблюдению у участкового педиатра и кардиолога.

Основной клинический диагноз (при выписке из стационара): внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Сопутствующий диагноз: реактивный экссудативный перикардит.

Прежде всего необходимо обратить внимание на анамнез заболевания: сначала отмечались симптомы острого респираторного заболевания, впоследствии появились осложнения, гипертермия сохранялась на фоне антибактериального лечения. В такой ситуации врачей, наблюдавших ребенка на амбулаторном этапе, должно было насторожить следующее. Как известно, в 2013 г. в Москве наблюдалась эпидемия микоплазменной инфекции. И даже при назначении антибиотика из группы аминопенициллинов следовало в схему терапии включать не цефалоспорин, а макролид либо их комбинацию. Обратите внимание: при использовании аминопенициллинов пациентами с текущей хламидийной инфекцией высока вероятность формирования L-формы возбудителя, что впоследствии снизит эффективность макролидов.

Ребенок поступил в стационар поздно – на 16-й день болезни, причем «самотеком». Очевидно, что на амбулаторном этапе тяжесть заболевания недооценили.

В стационаре диагноз внутри­клеточной инфекции был быстро подтвержден. Причиной пневмонии стала выявленная смешанная инфекция (острая хламидийная и обострение микоплазменной). К сожалению, полученные результаты не отражены в выписке из стационара, хотя это следовало сделать в целях дальнейшего наблюдения за ребенком в условиях поликлиники.

Врачам хорошо известно, что внутриклеточные инфекции даже в остром периоде пневмонии обычно протекают без выраженных сдвигов в лейкоцитарной формуле (то есть количество лейкоцитов и нейтрофилов не увеличивается, а лимфоциты, реже моноциты, преобладают). В данном случае уже результаты первого анализа крови показали содержание лейкоцитов около верхней границы нормы. Нейтрофилы преобладали – 90%. Дело в том, что в случае смешанной инфекции (хламидийной и мико­плазменной) (например, со стрептококком или другими бактериями) в общем анализе крови может наблюдаться нейтрофилез.

Почему в таком случае в мазках из зева другие возбудители не выделены? Отрицательный результат вполне закономерен: ребенок к моменту поступления в стационар несколько дней получал аминопенициллины и цефалоспорины.

При поступлении пациентки в стационар в схему лечения добавили Макропен, что обеспечило положительную динамику.

Ранее, исходя из собственного опыта, мы предлагали алгоритм лечения пневмонии при микоплазменной инфекции. Как показали результаты исследования, в случае развития пневмонии, особенно двусторонней, в группе детей, применявших одновременно два антибиотика (аминопенициллины или цефалоспорины + макролиды, например: внутривенно кларитромицин или перорально Макропен, кларитромицин, Сумамед), положительная динамика наблюдалась раньше и регресс инфильтратов легких был намного лучше, чем в группе детей, получавших данные препараты последовательно [4].

Поражение сердца при внутри­клеточных инфекциях – явление не частое. Однако, как показывает 30-летний опыт наблюдения за детьми с данными инфекциями в Морозовской больнице, функциональные нарушения со стороны сердца (нарушение ритма, артериальная гипотензия, при тяжелой патологии – миокардиты) имеют место. Нередко, по результатам эхокардиографии, приходилось наблюдать сепарацию листков перикарда и небольшой выпот (2–4 мм) у больных респираторными инфекциями разной степени тяжести. Кроме того, выявлялись эхо-плотные включения и миксоматоз клапанов. Что касается рассматриваемого случая, сепарация за верхушкой правого желудочка до 7 мм, согласно классификации, относится к экссудативному перикардиту.

В данном случае пациентка должна наблюдаться у кардиолога и инфекциониста. Обязателен серологический контроль крови на внутриклеточные инфекции через 2,5–3 месяца для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения хламидийной и микоплазменной инфекций. Девочка находится в пубертатном возрасте, поэтому целесообразны мероприятия по иммунокоррекции.

источник

Детям свойственно в силу более слабого, чем у взрослых иммунитета хуже переносить любые заболевания. Они протекают, как правило, с выраженной симптоматикой с первых дней. Впрочем, есть группа заболеваний, которые протекают чаще бессимптомно, но грозят серьезными последствиями и осложнениями для организма. Скрытые инфекции у ребенка так же сложно диагностировать, как и у взрослого человека. К ним относят все типы герпеса, включая цитомегаловирус, а также папилломы человека и урогенитальные инфекции, которые передаются у взрослых половым путем, а в детский организм попадают еще в утробе матери или в процессе родов.

Существовать скрытые инфекции могут в организме, никак не давая о себе знать долгое время, но в определенных условиях, при снижении защитных сил их возбудители активизируются и размножаются. Вместе с кровью и лимфатической жидкостью болезнетворные микроорганизмы разносятся по всему организму.

Проявляться признаки патологий начинают только при ослаблении иммунитета, в остальных случаях скрытые инфекции протекают без симптомов.

Поскольку заболевание никак себя не проявляет, его достаточно сложно диагностировать. Выявить вирус или болезнетворные бактерии можно только при помощи клинических анализов. Без них невозможно начать лечение, а несвоевременная диагностика часто становиться причиной опасных осложнений и последствий для здоровья.

Один из типов герпеса – цитомегаловирус. Как и другие скрытые инфекции, цитомегаловирусная протекает в латентной форме и поражает ребенка, когда его иммунитет слабеет. Но также проникнуть в организм ребенка возбудитель может еще до рождения, в утробе матери или при родах.

Только у детей с ослабленной иммунной защитой могут проявляться общие симптомы, которые легко спутать с любым другим недугом. Часто цитомегаловирус живет в организме длительное время, не проявляясь, но при благоприятных условиях возбудитель размножается и поражает все органы без исключения.

При активации цитомегаловирус проявляется комплексом общих симптомов:

• повышение температуры тела;
• слабость;
• сонливость;
• вялость;
• увеличение лимфоузлов;
• мышечная слабость;
• увеличение печени и селезенки;
• пожелтение склер;
• снижение аппетита.

Сначала все эти симптомы можно спутать с кишечной инфекцией или простудным заболеванием. У здорового, на первый взгляд, ребенка крайне опасно пускать болезнь на самотек, это может привести к развитию в дальнейшем опасных осложнений. У новорожденных спустя несколько месяцев при скрытой врожденной инфекции начинают проявляться первые расстройства:

• появление судорог;
• аномальное развитие костей черепа;
• расстройства двигательной системы;
• дефицит массы тела.

Со временем становятся заметны нарушения речи, расстройства нервной системы, отставание в умственном развитии, недоразвитость внутренних органов, а у пятой части всех заболевших, стремительно опускается зрение, и наступает слепота.

Заражение ребенка происходит от носителя в любом возрасте. Если инфицирование случилось внутриутробно или в первые часы после появления на свет, речь идет о неонатальном типе герпеса. Симптоматика заболевания может не проявляться длительное время, пока инфекция находится в продромальной стадии, выявить вирус очень сложно.

Латентная форма не менее опасна и требует незамедлительного лечения.

У новорожденных детей заболевание проявляется характерными симптомами практически сразу, у остальных проявления могут меняться и возникать постепенно. Ребенок становится менее подвижным, даже слабая реакция иммунитета на вирус проявляется повышением температуры тела, возникает слабость и общее недомогание. А также для герпеса характерно появление головной боли и воспаление горла. Так себя проявляет и герпесная ангина, которую путают с признаками простуды.

Если диагноз ставят ошибочно и ребенка начинают лечить от респираторного заболевания, упускают драгоценное время и борются не с той болезнью. Иногда вместе с герпесом действительно проявляются различного рода расстройства, и тогда симптоматика становится смазанной, а поставить точный диагноз можно только после лабораторных исследований.

Без лечения вирус герпеса вызывает различные сбои в работе организма. Из самых частых последствий следует выделить такие:

• поражения головного мозга (менингоэнцефалит, энцефалит);
• нарушение зрения, а также конъюнктивит, поражение катаракты, эрозия роговицы и радужной оболочки глаза, сосудов;
• развитие стоматита или гингивита;
• нарушение работы и поражение печени;
• поражение миндалин;
• развитие герпангины;
• детский церебральный паралич.

Вирус герпеса вылечить нельзя, но подавить его активность и предупредить развитие осложнений можно, главное – вовремя диагностировать и начать лечение инфекции у детей.

Заражение папилломавирусом происходит при контактах с инфицированным человеком бытовым путем, а также во время родов и внутриутробно. Попасть в организм человека вирус может при расчесывании и повреждении кондилом (самозаражение).

Длительное время инфекция может не проявляться, но как только иммунитет ребенка слабеет, вирус выходит наружу. Его активность проявляется образованием наростов на кожных покровах, чаще возникающих в подмышечных впадинах, на руках или лице. Этим плоским или нитевидным выростам предшествует покраснение кожи, зуд и жжение. Иногда этих признаков нет, и образование возникает совершенно неожиданно.

Вирус папилломы человека опасен для здоровья и без лечения может привести к серьезным осложнениям. Если наросты возникают на гортани, это может вызвать нарушения дыхательной и голосовой функции. Но хуже всего то, что вирусы папилломы могут спровоцировать злокачественные образования или плоскоклеточный рак.

Выявить скрытые инфекции и подтвердить диагноз, если проявляются признаки заболевания, можно только по результатам клинических анализов. Обнаружить генетический материал вирусов можно в крови, но на сегодняшний день используют несколько методик и для лабораторных исследований берут мазки, соскобы и другие материалы.

Самым информативным и популярным среди лабораторных исследований является анализ ПЦР. Для него подходит кровь, соскоб или любой биологический материал. Тест очень чувствителен к возбудителям, и если будет обнаружен хотя бы фрагмент ДНК патогена, результат будет положительным.

Эту методику серологической диагностики крови применяют чаще других. В процессе исследования в плазме определяют наличие иммуноглобулинов, которые возникают сразу после проникновения инфекции в организм. Этот анализ не только устанавливает тип инфекции, по количеству и характеру антител можно судить о давности заболевания и активности вируса.

Для проведения бак.посева материал забирают, чтобы определить содержащиеся в нем микроорганизмы. Далее, образец помещают на питательную среду, где бактерии размножаются, формируют характерные колонии, по форме и росту которых делаются выводы об их принадлежности к тому или иному виду.

Кроме того, применяют микроскопическую технику. Так изучают мазки, полученные непосредственно от больных, а также берут для изучения фрагменты колоний, выросших на питательной среде.

Впрочем, такие методы не используются для диагностики вирусных инфекций. Эти возбудители способны размножаться только в культуре тканей, а на питательных средах они не растут.

источник

С различными инфекционными заболеваниями в своей жизни сталкивается каждый человек на планете. Некоторые переболевают инфекциями по нескольку раз за год, а часть населения имеют хронические инфекционные заболевания и наблюдаются у врача пожизненно.

Инфекционные болезни – это обширная группа заболеваний, поражающих животных и человека, возникающие вследствие попадания в организм различных микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) и развития серьезных нарушений здоровья. Острые инфекции протекают циклично, некоторые из них при определенных условиях имеют проградиентное течение с формированием хронического заболевания.

1) Снижение иммунологического статуса больного (первичные или вторичные иммунодефициты), к которому относятся сопутствующие болезни (заболевания легких, печени, сердца, сосудов, почек), определенный возраст (дети раннего возраста и пожилые люди), онкологические заболевания, заболевания крови, состояние после трансплантации органов и тканей.
2) Снижение резистентности (сопротивляемости) входных ворот инфекции (слизистые, через которые идет инфицирование человека и проникновение возбудителя в кровь). К снижению резистентности приводят частые простудные заболевания, удаление миндалин, оперативные вмешательства, хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и др.
3) Погодные факторы (переохлаждение, повышенная влажность, ветер).
4) Пренебрежение элементарными правилами личной гигиены (ежедневный туалет ротоглотки, тела, интимных зон, мытье рук)
5) Пренебрежение элементарными средствами защиты в случае контакта с больными инфекциями людьми (маска, кратковременный контакт, профилактические средства, вакцинация).

Для решения многочисленных вопросов и проблем, связанных с инфекционными заболеваниями, существует специалист – врач-инфекционист. Где найти такого доктора? В любом лечебно-профилактическом учреждении (поликлиника), где ведется ежедневный прием пациентов определенного района населенного пункта.

1. Гепатология (специфические и неспецифические заболевания печени и ЖВП, острые и хронические вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, G, циррозы печени вирусной этиологии)
2. Заболевания желудочно-кишечного тракта (острые и хронические кишечные инфекции, дисбактериоз кишечника, специфические заболевания кишечника – брюшной тиф, паратифы и др.)
3. Паразитология (заболевания, вызванные простейшими (лямблиоз, амебиаз), гельминтозы (описторхоз, аскаридоз и другие)
4. TORCH-инфекции (ЦМВИ, ВПГ, токсоплазмоз, краснуха). Консультируются женщины на этапе планирования беременности, беременные женщины, другие пациенты с данными инфекциями.
5. Герпетические инфекции (любые пациенты с проявлениями или положительными лабораторными тестами на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 и 2 типов, Вирус Эпштейн-Барр – ВЭБ, с синдромом хронической усталости, пациенты с «опоясывающим герпесом» (Herpes Zoster).
6. Иммунодефицитные состояния (часто болеющие пациенты , лица с хроническими поражениями носоглотки).
7. Последствия укуса клещей (подозрение на боррелиоз, клещевой энцефалит)
8. Нейроинфекции (менингиты различной этиологии, энцефалиты)
9. ВИЧ-инфекция
10. Особо опасные инфекции (холера, чума, геморрагические лихорадки) и многое другое.

1) Температура – самый частый симптом инфекционного заболевания. Это может быть высокая температура в течение нескольких дней без характерных симптомов ОРЗ или наоборот невысокая (субфебрильная) температура в течение длительного времени (2 недели и более) без определенной причины.
2) Нарушения цвета кожных покровов и склер глаз (желтуха), изменение цвета мочи, стула.
3) Появление сыпи любого характера, особенно на фоне подъема температуры.
4) Аллергические проявления длительные и без особого успеха после лечения у аллерголога.
5) Нарушения стула разного характера (от частого в течение короткого промежутка времени до полужидкого в течение 2х и более недель).
6) Неспецифические симптомы: слабость утомляемость, головные боли, мышечная слабость и другие.
7) Любые симптомы после характерного эпидемиологического анамнеза (контакта с больным, укусов насекомых, грызунов, контакта с больным скотом, другими животными и птицами, выезда за пределы страны с посещением любых стран с субтропическим и тропическим климатом).

Эти симптомы должны заставить вас обратиться к врачу незамедлительно. Самый ранний метод первичной диагностики инфекционного заболевания – консультация врача-инфекциониста (при отсутствие такового — терапевта). Именно от правильности постановки предварительного диагноза зависит объем диагностических исследований («анализов»).

Для обследования пациента на предмет наличия у него инфекционной болезни применяются две большие группы специфических методов:

1) Прямые методы диагностики (микробиологические методы, ПЦР-диагностика, ИФА метод с определением антигенов возбудителей).
2) Непрямые методы (серологические реакции для обнаружения антител – ИФА, РА, РНГА, РПГА, РТГА, РН и прочие).

Прямые методы диагностики направлены на выявление возбудителей и их антигенов.
Микробиологические исследования проводятся при подозрении на бактериальные и вирусные инфекции путем посева материала от больного на специальные питательные среды и своеобразного выращивания колоний патогенов в определенных комфортных для них условиях. Преимущество таких методов в выявлении самого возбудителя, однако ряд исследований проводится длительно – до 10 дней. В связи с этим на помощь пришла ПЦР-диагностика – определение антигенов возбудителей (ДНК, РНК). Преимущество ПЦР-диагностики в высокой специфичности метода с определением даже одной молекулы нуклеиновой кислоты (ДНК, РНК) в живом или погибшем материале.

Прямыми методами являются и паразитологические исследования материалов на обнаружение яиц простейших и гельминтов. Материалом для исследования при прямых методах является практически любой биологический материал: кровь, слизь носа и зева, моча, желчь, спинномозговая жидкость, биоптаты тканей и органов.

Результатом непрямых методов диагностики является обнаружение в крови специфических антител к какому-либо заболеванию — это иммуноглобулины, которые образуются в ответ на попадание в организм человека возбудителей инфекций. Это метод непрямого выявления возбудителя болезни по образовавшимся антителам, причем можно предполагать как острую инфекцию, так и обострение хронического заболевания. Реакции могут быть качественными и количественными, выражаемыми в титрах антител. Антитела IgM могут определяться как при остром процессе, так и обострении хронического. Антитела класса G свидетельствуют о хронической инфекции либо в стадии активации или ремиссии, реинфекции (повторной инфекции), периоде выздоровления (реконвалесценции), перенесенной инфекции в прошлом. IgG могут циркулировать пожизненно, формируя иммунитет к конкретной инфекции. Концентрация антител в сыворотке крови зависит от ряда факторов: времени с момента заражения, антигенных свойств возбудителя заболевания, состояния иммунной системы самого человека в момент заражения.
Материалом для непрямых методов является преимущественно сыворотка крови больного, взятая натощак.

Дополнительными методами диагностики являются параклинические методы (общий анализ крови, мочи, биохимические исследования крови), исследования кала – копрограмма, а также инструментальные исследования (УЗИ, МРТ и другие.)

источник

Кафедра клинической функциональной диагностики ФУВ РГМУ, Москва

С середины прошлого столетия одними из основных проблемных возбудителей стали считать представителей так называемых атипичных заболеваний – микоплазмозов и хламидиозов. Термин “атипичный” появился впервые в пульмонологии, а затем укоренился в других областях медицины. Им обозначали заболевания, протекающие без привычной клинической симптоматики (со скудными клиническими, рентгенологическими, аускультативными и лабораторными показателями, без выраженного лейкоцитоза), не поддающиеся обычной терапии антибиотиками пенициллинового ряда. Определенную роль в изучении данных инфекций сыграли также многочисленные попытки выделить возбудителей и опыты по заражению различных видов животных и эмбрионов, а также посевы на известные среды, которые не давали положительных результатов. Поэтому вполне справедливо возникало предположение о вирусной природе этих возбудителей. Однако по мере пополнения и накопления сведений были определены их структура и морфология, выявлены факторы патогенности, исследовано таксономическое положение, изучены клинические варианты течения, принципы терапии. К таким заболеваниям в первую очередь относили хламидиозы, микоплазмозы, легионеллезы, пневмоцистозы.
Поэтому термин “атипичные” в настоящее время постепенно уходит в прошлое в связи с накопленными научными данными, благодаря которым каждая из перечисленных инфекций стала приобретать свойственные ей характерные черты и вполне типичную клиническую картину – свое “лицо”. Поскольку изучение “атипичных” инфекций началось прежде всего с хламидий и микоплазм, вполне естественно, что на сегодняшний день накопился огромный клинический опыт, освещены основные этапы их диагностики и лечения.
Оба возбудителя являются внутриклеточными и в прежние годы наиболее часто рассматривались в связи с их способностью вызывать вялотекущее поражение урогенитального тракта, а также верхних или нижних дыхательных путей [1–3]. Сегодня хламидийная и микоплазменная инфекции прочно заняли второе и третье место в спектре возбудителей пневмоний после пневмококка, которые нередко имеют тенденцию к хронизации (74%) и тяжелому течению с летальными исходами (12,9%) [4, 5].
За прошедшие 50 лет был накоплен огромный опыт по изучению хламидийной и микоплазменной инфекций как у взрослых, так и у детей. Хламидиозы продолжают оставаться одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Так, по данным таких благополучных стран, как Германия и США, ежегодно регистрируется соответственно 3–4 и 0,3 млн новых клинически манифестированных случаев инфицирования хламидиями, и это без учета асимптоматических форм заболевания. Аналогичные популяционные исследования были проведены в ряде стран (Япония, Дания, Германия, Финляндия) в отношении микоплазменной инфекции. На долю микоплазменной инфекции среди заболеваний респираторного тракта приходится от 4,9 до 67% случаев. Более высокий уровень заболевания отмечается у детей раннего возраста и лиц с ослабленным иммунитетом старше 65 лет [6–8].
Следует согласиться с мнением отечественных экспертов, разработавших современную программу по респираторным заболеваниям у детей, что в России, впрочем, как и за рубежом, пока недостаточно эпидемиологических данных, чтобы оценить частоту заболеваний дыхательных путей, при которых внутриклеточные возбудители являются этиологически значимыми [9]. Наиболее реальным следует признать уровень инфицирования хламидиями взрослых здоровых лиц в пределах 8–10%, микоплазмами – 2–6%. Вероятность развития инфекций увеличивается в 2–3 раза при неблагоприятных социально-экономических условиях, в 4–5 раз при циркуляции возбудителя в семье и рецидивирующем их течении [10].
Распространенность хламидийной и микоплазменной инфекций у детей с бронхолегочной патологией значительно варьирует (от 6,2 до 50%). С данными инфекциями в настоящее время связывается в первую очередь развитие респираторных форм заболеваний у детей (острые респираторные заболевания – ОРЗ, круп, бронхообструктивный синдром, пневмония и бронхиальная астма). Описаны также и внелегочные формы заболевания (менингит, миокардит, пиелонефрит, реактивный артрит, лимфаденопатия и лимфаденит, конъюнктивит, уретрит и многие другие). Смешанные варианты хламидийно-микоплазменной инфекции характеризуются развитием более тяжелых форм респираторных заболеваний (деструктивные и плевропневмонии) с функциональными расстройствами (синдром вегетативной дистонии, дискинезия желчевыводящих путей, вертебробазилярная недостаточность и др.).
В литературе практически отсутствуют сведения о летальных исходах при внутриклеточных инфекциях. При изучении тяжелых форм заболеваний у госпитализированных детей с бронхолегочной патологией в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Морозовской детской городской клинической больницы нами была диагностирована хламидийная инфекция у 16% больных [11].

Историческая справка и таксономическое положение
Хламидии. Возбудители хламидиозов были открыты Провачеком и Гальберштедтером в 1907 г. Определяющим критерием при выборе названия семейства новых микроорганизмов явился морфологический признак – наличие матрикса – “мантии” (Chlamys, греч.) вокруг элементарных телец при окраске по Гимзе. Успехи в изучении хламидийной инфекции неразрывно связаны с достижениями микробиологии, лабораторной диагностики и геносистематики.
По современным представлениям, хламидии относятся к грамотрицательным микроорганизмам диаметром 0,25–1,5 мкм и занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Первоначально хламидии относили к вирусам благодаря их способности размножаться в цитоплазме клетки-хозяина и длительно персистировать внутриклеточно. В настоящее время считают, что эти организмы в большей степени принадлежат к бактериям, с которыми их сближает наличие нуклеиновых кислот ДНК и РНК и бактериальной оболочки, в состав которой входит мурамовая кислота, а также чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам, хинолонам [12]. Все хламидии, по современным представлениям, имеют сходный цикл развития, одинаковый химический состав, общий групповой, родоспецифический антиген – АГ (липолисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2-кето-3-дезоксиоктановая кислота), а также видоспецифические и типоспецифические АГ.
Хламидии имеют две формы существования: внеклеточную – элементарное тельце (ЭТ) и внутриклеточную – ретикулярное, или инициальное, тельце (РТ). ЭТ обладают инфекционными свойствами, антигеноактивны. Существование хламидий в виде двух форм способствует развитию как острых, так и латентно протекающих различных форм заболевания.
В 1999 г. в связи с открытием новых микроорганизмов с характерным циклом развития, параллельно с изучением генома ранее известных представителей рода Chlamydia назрела необходимость пересмотра классификации и номенклатуры порядка Chlamydiales (табл. 1). Согласно новому определению, предложенному K.Everett (1999 г.), “порядок Chlamydiales включает облигатных внутриклеточных бактерий, которые имеют сходный с хламидийным цикл развития, характеризуются наличием грамположительных или грамотрицательных инфекционных ЭТ и обладают более 80% уровнем гомологии по последовательности 16S и 23S рРНК генов” [13].
В соответствии с новыми критериями семейство Chlamydiaceae, которое ранее включало только один род Chlamydia, разделено на два рода: Chlamydia и Chlamydophila. Род Chlamydia теперь содержит три вида: Chlamydia trachomatis, Chlamydia suis, Chlamydia muridarum.
Сhlamydia trachomatis по-прежнему является типовым представителем рода. Два новых вида: C. suis и С. muridarum – гомологичны на 97% С. trachomatis. Согласно новой классификации С. trachomatis является исключительно паразитом человека и вызывает различные заболевания урогенитального тракта, трахому, артриты, конъюнктивиты, пневмонии.
Род Chlamydophila составляют уже известные типы Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila pecorum, а также Chlamydophila аbortus, Chlamydophila caviae, Chlamydophila felis, которые выделены в самостоятельные виды из Chlamydia psittaci.
С. pneumoniae рассматривается в основном как респираторный возбудитель. Имеет 3 биовара: TWAR, коала (Koala) и конский (Equine), названия которых произошли от источников.
C. pecorum является исключительно возбудителем заболевания животных. C. psittaci согласно новой классификации включает штаммы, для которых основными хозяевами являются птицы. Все эти штаммы могут передаваться человеку. C. abortus распространена среди жвачных животных и колонизирует плаценту. C. felis вызывает конъюнктивиты у домашних кошек. C. caviae вызывает инфекции половых органов у свиней.
Недавно описанные “хламидиеподобные” бактерии вошли в состав трех новых семейств: ParaChlamydiaceae, Simkaniacaeae и Waddliaceae порядка Chlamydiales. Как уже отмечено, наибольшее клиническое значение имеет инфицирование Chlamydophila pneumoniae и Сhlamydia trachomatis.
Таким образом, в соответствии с новой таксономией для обозначения этих видов возбудителей более точным является использование термина не “хламидийная”, а “хламидиальная” инфекция. Вместе с тем на практике продолжает применяться старый и более привычный термин “хламидийная инфекция”.

Таблица 1. Классификация хламидий и хламидеподобных бактерий

Таблица 2. Чувствительность и специфичность клинических симптомов диагностики внутриклеточных инфекций

Чувствительность и специфичность методов диагностики хламидийной инфекции.

Таблица 3. Классификация респираторного хламидиоза (М.С.Савенкова, 2004)

обструктивный ларинготрахеит (круп)

Фаза инфекционного процесса

(по серологическим критериям)

дыхательная недостаточность

первичное инфицирование (острое течение)
хроническое течение (обострение, ремиссия, персистирование) носительство

сердечная недостаточность

Внелегочная
лимфаденит
реактивный артрит вегетососудистая дистония
пиелонефрит
уретрит/вульвит
ДЖВП
конъюнктивит

Микоплазмы. В 1942 г. Итону из мокроты больного удалось выделить агент размерами 180–250 нм, который пассировался при инокуляции на куриных эмбрионах. В 1963 г. этот агент был признан микоплазмой (Мycoplasma pneumoniae), принадлежит к грамотрицательным бактериям. По существующей современной классификации микоплазмы относятся к микроорганизмам класса Mollicutes, который подразделяется на три порядка, 4 семейства, 6 родов и включает в себя около 100 видов [14 ].
Наиболее изучено на сегодняшний день семействo Mycoplasmatacae, которое включает 2 рода: род Ureаplasma и род Mycoplasma. Человек является естественным хозяином по крайней мере 12 видов микоплазм. Все известные подвижные микоплазмы патогенны для человека и животных. M. pneumoniae – возбудитель респираторного микоплазмоза, M. incognitis – генерализованного мало исследованного инфекционного процесса, M. fermentas играет определенную роль в развитии СПИДа, M. hominis, M. urealyticum являются возбудителями воспалительных заболеваний урогенитального тракта [15].
Интересно отметить, что структура колоний микоплазм чрезвычайно разнообразна и по своей форме может быть представлена многочисленными элементами: мелкими палочками, коккоподобными клетками, шаровидными телами различной оптической плотности, нитевидными и ветвистыми структурами различной длины. Очевидно, благодаря разнообразию форм микоплазмы могут адсорбироваться практически на любых клетках эукариот, размножаться на их поверхности и в межклеточных пространствах. Прикрепляются микоплазмы к мембранам клеток организма хозяина с помощью актиноподобного белка. Способность мембраны микоплазм к тесному слиянию с мембраной клеток хозяина следует рассматривать как фактор патогенности, поскольку нарушается движение ресничек мерцательного эпителия, изменяется не только нормальная физиология клетки, но и архитектоника мембран [14, 16]. Микоплазмы могут длительно размножаться и персистировать в макроорганизме, изменять метаболизм инфицированных клеток, нарушать нормальные регуляторные механизмы стволовых, иммунокомпетентных и других клеток. Было доказано, что микоплазмы могут размножаться не только внеклеточно, но и внутриклеточно. Микоплазмы являются факультативными мембранными паразитами. Наиболее изученными с точки зрения эксперимента и клинической картины оказалась M. pneumoniae. В условиях эксперимента этот штамм вызывал инаппарантную инфекцию дыхательного эпителия. Однако появились работы, свидетельствующие о том, что штаммы M. pneumoniae были также обнаружены в цервикальном канале у женщин и их сексуальных партнеров, что свидетельствовало о половом либо оральном пути передачи инфекции. Наибольшей степенью патогенности согласно С.В.Прозоровскому (1995 г.) обладают штаммы, способные вызывать пневмонии с явлениями перибронхита и продуктивного васкулита. При исследовании секционного материала новорожденных, умерших от микоплазменной инфекции, была выявлена генерализованная инфекция с поражением жизненно важных органов: центральной нервной системы, перикарда, почек, легких. В последние годы у трех видов микоплазм (M. pneumoniae, M. gallisepticum, M. laidlawii) выявлена самая высокая гемолитическая активность. Гемолизины обладают повреждающим действием на ткани и клетки реснитчатого эпителия. Прикрепляясь к эритроцитам, микоплазмы вызывают их гемолиз, что может приводить к развитию нарушения микроциркуляции, васкулитам и тромбам. У M. pneumoniae и M. neurolyticum в культуральной жидкости были обнаружены нейротоксины.
Патогенез микоплазменной и хламидийной инфекции имеет много схожих черт. Антитела (АТ), связываясь с гомологичными тканевыми антигенами, образуют иммунные комплексы, присоединяют компоненты комплемента, обладая действием, повреждающим мембраны клеток, и вызывая местные и генерализованные иммунные реакции. Прикрепляясь к эритроцитам и вызывая их гемолиз, микоплазма обнажает скрытые АГ, к которым синтезируются холодовые агглютинины. Агглютинация эритроцитов и гемолиз приводят к нарушениям микроциркуляции, образованию тромбов. В процессе участвуют также и циркулирующие иммунные комплексы, прикрепляющиеся к стенкам сосудов [16].
При попадании хламидий внутрь организма происходит местная колонизация возбудителя в конъюнктиве глаз, а также слизистых оболочках респираторного (C. pneumoniae, C. psittaci) и урогенитального (C. trachomatis) трактов. Процесс колонизации сопровождается развитием соответствующей клинической картины местного поражения органа-мишени. Дальнейшее распространение хламидий в организме происходит с помощью моноцитов крови. Последние поглощают возбудителя и переносят его в суставы, лимфатические узлы, сосуды, сердце, легкие и другие отдаленные органы, где оседают в виде тканевых макрофагов, способных жить в течение нескольких месяцев. Осевшие микробоносящие макрофаги могут инициировать развитие гранулематозного процесса и в конечном итоге приводить к фиброзно-склеротическому изменению тканей. Распространение хламидий с помощью моноцитов-носителей обусловливает системный характер инфицирования с развитием реактивных артритов, эндокардита, лимфаденита, васкулита и других патологических проявлений. При этом возбудитель может уже не определяться в первоначальных входных воротах инфекции.
Инкубационный период может продолжаться от 3 до 14 дней, в некоторых случаях удлиняется до 21 дня.
Инфицирование может происходить половым, воздушно-капельным, контактно-бытовым, контактным (при родах) и водным (в инфицированных водоемах и бассейнах) путями.
Патологическое действие хламидий обусловлено их размножением и разрушением клеток органов-мишеней, а также способностью синтезировать токсины и патологические биополимеры. По этим причинам считается, что все виды хламидии патогенны для человека и их присутствие в организме всегда рассматривается как инфекционный процесс.
Диагностика
Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным в течение последних десятилетий, удалось подробно изучить морфологию, антигенную структуру, особенности цикла развития и патогенные свойства внутриклеточных возбудителей. Прорыв в исследованиях хламидийной и микоплазменной инфекций произошел после внедрения в практику методов серологической диагностики, полимеразной цепной реакции (ПЦР) и гибридизации ДНК (дот-гибридизации). К сожалению, на практике эти методы исследования нашли свое применение преимущественно для диагностики урогенитального хламидиоза, передаваемого половым путем. Значительно реже, в первую очередь по причине своей высокой стоимости, они применялись при бронхолегочной патологии у взрослых и еще реже – у детей. Прежде всего недоступностью для широкой педиатрической практики современных методов диагностики хламидийной инфекции может быть объяснена сложившаяся ситуация, при которой такие важные вопросы, как реальная распространенность и последствия респираторных внутриклеточных заболеваний у детей, остаются не до конца изученными, а исследования по этим важным проблемам имеют спекулятивный характер.
Перечисленные проблемы легли в основу исследования, проводимого нами на протяжении 15 последних лет по изучению хламидийной инфекции. За это время существенно менялись взгляды на хламидийную инфекцию и постоянно совершенствовались методы ее лабораторной диагностики. Учитывая важность диагностики хламидиоза, в настоящее исследование был включен комплекс методов (клинические, лабораторные, функциональные) для правильного выбора продолжительности лечения.
Одной из задач, поставленных в настоящей работе, было определение реальной значимости и отбора клинических, лабораторных и функциональных методов для диагностики и контроля за эффективностью лечения хламидийной инфекции. Особое значение придавалось определению качества отечественных лабораторных тест-систем, которые появились и начали применяться на практике в последнее десятилетие. С этой целью для диагностики хламидийной инфекции было проведено сравнение тест-системы “Хлами-Бест” (ЗАО “Вектор-Бест”) с эталонными зарубежными аналогами, производимыми компанией “Medac Diagnostika”.
На основании проведенного исследования, в котором были задействованы более 2,5 тыс. больных, выделены методы, наиболее информативные для диагностики хламидиоза у детей (см. рисунок). В результате проведенного исследования в качестве основных следует считать выявление хламидийных АГ в материалах из ротоглотки: ИФА (“Сhlamydiasime”, “Abbott, Labs.”, США), ПЦР (“Хлами ампли тест”, “Ниармедик Плюс”), ДНК-гибридизации (НИИ физико-химической медицины), а также родоспецифичных АТ в крови с помощью ИФА тест-систем: IgG и IgM (C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci), “Вектор-Бест” (Россия); IgG, IgM, IgA (C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci), “Medac” (Германия). Возможно применение видоспецифичных ИФА АТ тест-систем.
Метод иммунофлюоресцентного анализа (ИФ), а также исследование АГ методом ИФА или ПЦР в крови оказались неинформативными и соответственно не рекомендуются для диагностики хламидиоза у детей.
На основании проведенного анализа данных литературы, а также оценки чувствительности и специфичности лабораторных тестов были определены в качестве основных следующие диагностические критерии:
– наличие хламидийного (микоплазменного) АГ/ДНК (ИФА, ПЦР, ДНК-гибридизация) в материале из ротоглотки;
– выявление IgM(A)-антител в диагностически значимых титрах (ИФА);
– сероконверсия с появлением IgM-, IgG-антител (ИФА);
– нарастание титров IgG і 2 раза при парном исследовании (ИФА).
Диагностика микоплазменной инфекции проводилась с помощью реактивов ЗАО “Ниармедик-плюс” для M. hominis (“МикрогомоСкрин”) и M. pneumoniae (“МикропневмоСкрин”). Положительными считали титры АТ IgG і 1:200, IgM і 1:800.
Проведенное нами исследование показало, что, несмотря на несомненную важность, клинические критерии, на основании которых принято диагностировать инфекцию, являются недостаточно специфичными для этиологической диагностики заболевания (табл. 2). Наибольшей, но все же недостаточной специфичностью обладала комбинация симптомов в виде кашля, лимфаденопатии и конъюнктивита. Вместе с тем по клиническим симптомам определяется уровень поражения респираторной системы, острота и тяжесть заболевания, а также эффективность его лечения. Знание клиники заболевания необходимо для правильной интерпретации результатов серологических исследований, в частности при дифференциальной диагностике процессов реинфицирования и обострения хронической инфекции.
Результаты исследования еще раз подтвердили необходимость проведения микробиологической диагностики, направленной на выявление возбудителя или его АГ в местах колонизации, а также специфических АТ в крови. Оптимальным является исследование мазков из доступных мест (зев, конъюнктива, уретра и др.) с помощью ИФА, ПЦР и ДНК-гибридизации. Проведенное нами исследование выявило низкую диагностическую ценность исследования ПЦР в крови. Эти данные еще раз подтвердили внутриклеточный характер паразитирования хламидий. Для проведения серологической диагностики могут быть рекомендованы как зарубежные (ИФА – IgG, IgM, IgA для C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci, “Medac”, Германия), так и отечественные (ИФА – IgG и IgM для C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci, “Вектор-Бест”) тест-системы, которые, как показало настоящее исследование, в целом сопоставимы по своему качеству. При проведении массовых сероэпидемиологических исследований возможно применение тест-систем, определяющих АТ IgG и IgM к общим родовым АГ. В научных целях, а также для диагностики стадии заболевания и определения тактики лечения целесообразно определение видовых АТ – IgG и IgM (C. trachomatis и C. pneumoniae).
Комплексное микробиологическое обследование детей позволило выявить различные комбинации хламидийных АГ в тканях и АТ в крови. Не вызывала сложностей в трактовке комбинация отрицательных результатов выявления АГ и АТ, исключавшая наличие хламидийного инфицирования. Более сложными в своей трактовке оказывались комбинации, при которых выявлялись высокие титры АТ на фоне отсутствия тканевых АГ и наличие тканевых АГ при отсутствии АТ в крови. В этих случаях важное значение приобретал анализ клинических данных и динамики исследовавшихся показателей при их повторном исследовании через 2–3 нед. Приоритетное значение для подтверждения внутриклеточных инфекций имели серологические показатели, которые отражали степень ответной реакции организма на инфицирование. Отсутствие возбудителя или его АГ в доступных для взятия мазков местах (ротоглотка, конъюнктива, уретра и др.) не исключало его наличия в других локусах (суставы, лимфатические узлы, сосудистая стенка и др.). Для диагностики стадии хламидийного и микоплазменного инфицирования важное значение имеет определение титров специфических АТ IgM (острое инфицирование, реактивации или реинфицирование) и IgG (состояние после реконвалесценции, обострение хронической инфекции). Особо важное значение приобретали серологические методы исследования в случаях комбинированного бактериально-хламидийного, в частности хламидийно-микоплазменного, инфицирования. Наличие высоких титров хламидийных IgM и более чем четырехкратное повышение титров IgG или их нарастание при повторных исследованиях, так же как и положительные результаты ПЦР в мазках, расценивались как показание к назначению антибактериальной терапии. И наконец, динамика титров АТ и показателей ПЦР являлась незаменимым средством контроля за эффективностью лечения. Таким образом, в проведенном исследовании были получены более чем убедительные доказательства необходимости более широкого внедрения в педиатрическую практику современной серологической диагностики хламидийной и микоплазменной инфекций с целью выявления этиологии респираторных заболеваний и проведения адекватного лечения.
Применение современного комплекса клинических, лабораторных и функциональных методов исследования позволило с высокой степенью достоверности верифицировать хламидийную этиологию респираторных заболеваний и определить их реальную частоту в обследованных группах детей, которая составила при ОРЗ 18,5%, крупе 15,4%, бронхите 17,3%, бронхиальной астме 27,4% и пневмонии 31,7%. Дети младшего возраста были инфицированы преимущественно C. trachomatis, старшего – C. pneumoniae. Первично инфицированными с острой формой заболевания в виде ОРЗ, крупа и острого бронхита были 39% детей первых 6 лет жизни. С возрастом у детей растет число хронических форм заболевания, которые протекают в виде обострения основного заболевания. К группам риска развития респираторного хламидиоза отнесены дети часто болевшие, астенизированные, имевшие частые бытовые контакты с лицами, инфицированными хламидиями (родители и/или сибсы), а также дети, ранее часто лечившиеся антибиотиками пенициллинового ряда. Последняя группа детей заслуживает особого внимания, так как частое и бесконтрольное применение антибиотиков в качестве фактора, способствующего развитию хламидийной инфекции, ранее не обсуждалось. Связь приема антибиотиков пенициллинового ряда с хламидиозом может быть объяснена развивающимся дисбалансом в бактериальной флоре дыхательных путей (своеобразный “респираторный дисбактериоз”) и созданием благоприятных условий для инвазии и местной колонизации хламидий и других внутриклеточных возбудителей.
Клиническая картина хламидийной и микоплазменной инфекций зависит от формы заболевания. Наиболее изученными на сегодняшний день остаются респираторные формы заболевания.
На основании проведенного комплексного обследования было сформулировано развернутое определение и классификация респираторных форм хламидиоза.
“Респираторный хламидиоз является системным инфекционным заболеванием хламидийной, в том числе комбинированной, этиологии, проявляющимся морфологическими, клиническими и функциональными нарушениями со стороны дыхательных путей и других органов-мишеней и сопровождающимся развитием специфической иммунной реакции”.
При формулировании диагноза респираторного хламидиоза (табл. 3) целесообразно выделение его клинической формы [ОРЗ, обструктивный ларинготрахеит (круп), бронхит, бронхиальная астма или пневмония] с указанием внелегочных проявлений; фаз инфекционного процесса по серологическим критериям (первичное инфицирование, обострение хронического процесса или ремиссия, носительство); осложнений заболевания (плеврит, вегетососудистая дистония, миокардит), а также степени функциональных нарушений со стороны органов-мишеней (дыхательная, сердечная недостаточность и др.).
ОРЗ хламидийной этиологии протекало по варианту затянувшегося бронхита, с сиптомами продолжительного кашля, сопровождавшегося лимфаденопатией, конъюнктивитом, артралгиями, эозинофилией, а также самыми разнообразными функциональными расстройствами со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Хламидийная инфекция при ОРЗ часто была комбинированной с вирусными или бактериальными возбудителями. При этом в 2–3 раза чаще развивались осложнения в виде крупа, пневмонии и бронхообструкции. По своей продолжительности заболевание существенно превышало ОРЗ вирусной этиологии и требовало проведения этиотропной антибактериальной терапии.
При крупе у каждого шестого ребенка имелись признаки хламидийного инфицирования С. trachomatis (53,3%) или C. pneumoniae (46,7%). Как и в случаях с ОРЗ, при крупе имело место комбинированное хламидийно-бактериальное или хламидийно-вирусное инфицирование. Наличие таких возбудителей, как Str. viridans, S. aureus, Branchamella catarrhalis, M. pneumoniaе, Haemophilus Influenzae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Е. cоli, способствовало возникновению вторичных очагов инфекции и сенсибилизации организма, а также продолжительной персистенции хламидий. Патогномоничным для хламидийного крупа являлась триада клинических симптомов в виде приступообразного кашля, инспираторной одышки и лимфаденопатии на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Проведенный анализ показал, что различия в клинической картине крупа при комбинированном хламидийном инфицировании касались выраженности гипертермической реакции, интоксикации, лейкоцитоза крови и частоты некоторых осложнений. Однако эти различия не были специфичными. Хламидийный компонент инфицирования вызывал затяжное и рецидивирующее течение крупа, а также повышал частоту осложнений, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой системы. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) у больных крупом детей старше 4 лет отмечено выраженное изменение как объемных, так и скоростных показателей ФВД, что отражало поражение не только гортани, но и бронхов с развитием бронхообструкции. Последнее обстоятельство свидетельствовало о генерализованном характере поражения дыхательной системы при хламидийной инфекции и позволяло рассматривать круп в качестве своеобразного варианта “высокой” и обратимой бронхиальной астмы. Особого внимания заслуживают данные о том, что более 70% обследованных больных крупом детей проживали в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой и у подавляющего большинства из них имелись признаки различной степени выраженности атопии. Важную роль в аллергизации детей сыграла хламидийная инфекция, на что указывает значительно более выраженное повышение в крoви IgE именно у детей, инфицированных хламидиями.
Таким образом, можно заключить, что хламидийная инфекция при крупе потенцировала атопический компонент заболевания, что позволяло рассматривать его в качестве инфекционного респираторного аллергоза, требовавшего проведения активной антибактериальной и десенсибилизирующей терапии.
Высокая степень инфицированности хламидиями была выявлена у больных бронхитом (17,3%) и бронхиальной астмой (27,7%). Дети раннего возраста с бронхитом были преимущественно инфицированы C. trachomatis (57,2%), начиная с 9-летнего возраста вид C. trachomatis практически не встречался. В клинической картине у детей, больных бронхитом, инфицированных хламидиями, преобладали обструктивный компонент (у каждого второго ребенка) и рецидивирование болезни, что позволяет высказать предположение об участии хламидийной инфекции в развитии этих осложнений. У больных бронхиальной астмой в возрасте 6–12 лет преобладал вид C. pneumoniae (73,5%). Так же как при ОРЗ и крупе, при бронхите и бронхиальной астме в большинстве случаев происходило смешанное хламидийно-бактериальное или хламидийно-вирусное инфицирование. В зеве более чем у 70% больных была выявлена патогенная микрофлора, представленная Str. pneumoniae, Str. viridans, S. aureus, Candida, Branchamella catarrhalis, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerogenosae и их комбинацией. Вирусный компонент инфицирования был представлен вирусами парагриппа, аденовирусами и гриппа. Патогенная микрофлора превалировала у детей с рецидивирующим течением и частыми обострениями. К моменту выписки из стационара она сохранялась у каждого третьего ребенка. Хроническое хламидийное инфицирование и длительная персистенция возбудителя способствовали развитию лимфаденопатии, полиорганным морфологическим и функциональным нарушениям. Отсутствие адекватной этиотропной терапии приводило к формированию хламидийного носительства, рецидивированию и хронизации бронхита, утяжелению течения бронхиальной астмы.
Высокая частота инфицирования хламидиями (31,7%) была выявлена в группе детей, больных пневмонией. Как и при других формах респираторного хламидиоза, имело место комбинированное инфицирование детей и в 80% случаев приходилось на ранний и дошкольный возраст. В более раннем возрасте отмечалось инфицирование C. trachomatis, у детей старшего и пубертатного возрастов – C. pneumoniae. Важную роль в передаче инфекции играл воздушно-капельный путь и частый контакт с инфицированными лицами. К основным клиническим проявлениям хламидийной пневмонии относились кашель, гипертермия, наличие влажных хрипов в легких, интоксикация на фоне лимфаденопатии. Хламидийная инфекция приводила к утяжелению и увеличению длительности течения пневмонии, а также повышению частоты бронхообструкции и других осложнений. У детей часто развивались функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде снижения уровня артериального давления и нарушений ритма сердца. Острая или обострившаяся хламидийная инфекция значительно ухудшала прогноз тяжелых пневмоний, вплоть до развития смертельного исхода. Лечение тяжелых форм заболевания должно проводиться в ОРИТ. В случае волнообразного течения заболевания и отсутствия эффекта от традиционно проводимой терапии в первую неделю пребывания в ОРИТ до получения результатов микробиологического и серологического обследования комплексную терапию следует комбинировать с этиотропными препаратами, действующими на внутриклеточном уровне.
Проведенный анализ 9 случаев смертельных исходов респираторных заболеваний показал, что к хламидийной инфекции, особенно у детей первых двух лет жизни и пубертатного возраста, следует относиться более настороженно. Именно в эти возрастные периоды происходят значительные гормональные сдвиги в организме ребенка и снижение его иммунных резервов. В этих условиях увеличивается риск генерализации хламидийной, вторичной, особенно грамотрицательной, бактериальной инфекции или присоединения острой вирулентной вирусной инфекции (гриппа) с поражением легких, сердца, печени, суставов, почек, вплоть до летального исхода. Всегда вовлекаются в патологический процесс все группы лимфатичестких узлов и сосуды. В одних случаях заболевание ограничилось развитием двусторонней пневмонии, в других – поражением многих внутренних органов и значительными нарушениями их функции. Для генерализации хламидиоза, как правило, необходимы триггеры – пусковые факторы, в качестве которых выступают вирулентные вирусы гриппа либо другие инфекционные агенты. К факторам риска неблагоприятного прогноза хламидиоза было отнесено: внутриутробное инфицирование плода; наличие хламидиоза у родителей; период новорожденности, ранний детский и пубертатный возраст; тяжелая “фоновая” патология, стигмы дисэмбриогенеза; отсутствие своевременной диагностики заболевания и этиотропной терапии. Полиорганные поражения в случаях с летальным исходом хламидиоза свидетельствовали о системном характере заболевания. Данный вывод был также подтвержден результатами анализа внелегочных проявлений во этой группе обследованных больных.
Внелегочные проявления при респираторном хламидиозе характеризовались развитием лимфаденопатии (25%), реактивного артрита (31,2%), вегетососудистой дистониии (27%), пиелонефрита (13,2%) и дискинезии желчевыводящих путей (23%). Частота этих проявлений увеличивалась с возрастом детей и длительностью заболевания. Наличие многочисленных внелегочных проявлений свидетельствовало о системном характере респираторного хламидиоза и делало условным применение термина “респираторный”, необходимого для обозначения пути первичного инфицирования. Путь инфицирования на начальных стадиях заболевания определял его специфику, связанную с исходной локализацией воспаления в респираторном тракте. В дальнейшем, при распространении возбудителей по всему организму, происходило постепенное поражение отдаленных органов-мишеней, и респираторный хламидиоз приобретал свойства системного заболевания, требовавшего соответствующей коррекции проводившегося лечения. Хроническое инфицирование хламидиями приводит не только к прямому повреждающему действию на ткани, но и запуску аутоиммунных процессов, определяющих основное “коварство” заболевания. Наиболее частым маркером распространения хламидийной инфекции в организме являются Ла и РеА. Выявление органных, особенно необратимых, морфологических изменений свидетельствует о “запущенности” заболевания. В этой связи является крайне необходимым проведение своевременной диагностики хламидиоза с помощью серологических и других специальных методов исследования.
Микробиологическая диагностика приобретает особо важное значение при смешанном варианте течения хламидийной инфекции. Считается, что смешанные инфекции при наслоении друг на друга, как правило, отягощают течение заболевания, провоцируют развитие его тяжелых форм и нередко приводят к летальным исходам. Вместе с тем допускается, что взаимодействие возбудителей может быть антагонистическим или конкурентным. Последнее предположение может быть справедливым в отношении взаимодействия хламидий с внеклеточными бактериальными возбудителями, о чем свидетельствовала выявленная более высокая частота инфицирования хламидиями у детей, которые ранее неоднократно принимали антибиотики пенициллинового ряда или цефалоспорины. Возможно, что развитие хламидиоза у этих детей явилось результатом развившегося своеобразного респираторного “дисбактериоза” в результате угнетения кокковой флоры. Эта проблема заслуживает углубленного изучения.
В нашем исследовании одним из основных ассоциантов хламидий были микоплазмы. Микоплазменная инфекция, так же как и хламидийная, может поражать различные участки дыхательного тракта и проявляться такими же формами заболевания. Эти возбудители при длительном совместном персистировании приводят к развитию рецидивирующих, хронических и более тяжелых форм респираторных заболеваний, с выраженными функциональными расстройствами. Тяжесть течения заболевания при микст-инфицировании скорее всего связана с наличием микоплазмы, которая, воздействуя на эндотелий, обладает повреждающим свойством, агглютинацией эритроцитов и нарушением микроциркуляции. Сложность взаимодействия хламидий с микоплазмами проявлялась многообразием клинических и серологических вариантов течения заболевания. Хронически протекающая хламидийная инфекция практически у всех обследованных детей была “фоном” для присоединения микоплазм, что расценивалось как суперинфицирование. Наиболее часто происходило инфицирование одновременно двумя видами микоплазм (коинфекция), которое способствовало развитию острой формы заболевания, о чем свидетельствовали высокие титры только IgM АТ. Отсутствие нарастания впоследствии IgG АТ свидетельствовало об отсутствии формирования полноценного иммунитета к микоплазмам. Возможно, что не последнюю роль в этом процессе играет “иммунодефицит”, индуцированный хламидийной инфекцией.
Лечение внутриклеточных инфекций
Традиционными для лечения внутриклеточных инфекций у детей принято считать макролиды и линкозамиды. Многие антибактериальные препараты по причине развития побочных осложнений (тетрациклин, хинолоны) либо недостаточной эффективности (эритромицин, сульфаниламиды) в настоящее время не применяются.
Нами были выделены наиболее эффективные (84,6–95,5%) для лечения антибактериальные препараты и определена оптимальная продолжительность лечения: кларитромицин, джозамицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицин, клиндамицин.
Кларитромицин (Клеримед, Медокеми Лтд) – внутрь 7,5–15 мг/кг/сут в 2 приема;
Джозамицин – внутрь 30–50 мг/кг/сут в 3 приема.
Рокситромицин – внутрь 5–8 мг/кг/сут в 2 приема.
Азитромицин – внутрь 10 мг/кг/сут в 1 прием.
Мидекамицин – внутрь 30–50 мг/кг/сут в 2–3 приема.
Клиндамицин – внутрь 10–25 мг/кг/сут в 3 приема или внутривенно, внутримышечно 20–40 мг/кг/сут (не более 3 г/сут).
Антибиотики следует назначать в зависимости от остроты и тяжести инфицирования от 5 до 10 дней. При наличии инфицированных родителей или сибсов, риск развития обострений заболевания через 1–3 мес после выписки из стационара значительно увеличивается. Последнее обстоятельство делает необходимым в случае выявления инфекции у ребенка обязательное обследование и лечение родителей. Лечение респираторных заболеваний без учета этиологии приводит лишь к кратковременному эффекту, увеличивает риск развития осложнений и способствует формированию рецидивирующего и хронического течения болезни.
Вопрос о продолжительности антибактериальной терапии респираторного хламидиоза имеет принципиальное значение в связи с появившимися данными о терапевтической эффективности коротких курсов макролидов (5–10 мг/кг азитромицина в течение 1–3 дней) для лечения острых и осложненных форм инфекционных заболеваний. Такой подход может быть оправданным только у очень ограниченной группы детей с первичным инфицированием хламидиями с локальной воспалительной реакцией в респираторном тракте. Данную ситуацию нужно обязательно подтвердить с помощью соответствующих серологических исследований, которые на практике, как правило, не делаются. Наш опыт лечения свидетельствует о том, что в большинстве случаев мы сталкиваемся с обострением хронической инфекции или реинфицированием на фоне постоянного контакта больного с возбудителем. В этих ситуациях целесообразно применение более длительных, т.е. 10-дневных, курсов лечения с последующим проведением иммунокорригирующей терапии.
Проведенное нами исследование подтвердило положение о том, что внутриклеточная инфекция развивается на фоне дисфункции иммунной системы с достаточно стойким снижением активности клеточного иммунитета. Причинно-следственные взаимоотношения этих процессов достаточно сложны и, несомненно, требуют своего дальнейшего углубленного изучения. Вместе с тем сохранение депрессии иммунологической защиты после этиотропной терапии как при острой, так и при хронической хламидийной инфекции, обосновало необходимость ее коррекции с помощью дополнительного применения иммуномодулирующих препаратов. Наиболее выраженный терапевтический эффект был выявлен у Т-активина. Положительные результаты лечения были отмечены при назначении виферона и циклоферона. В группах детей, которым проводили комбинированную терапию, отмечено в 2–2,5 раза меньше частоты рецидивов заболевания. Несомненно, иммунокорригирующая терапия должна быть одним из основных компонентов лечения внутриклеточных инфекций. Представляется, что в ближайшие годы перечень препаратов для этих целей значительно расширится.
Важное значение при лечении хламидийной и микоплазменной инфекций имеет коррекция функциональных нарушений со стороны бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. Очень часто хронизация инфекции приводит к развитию бронхообструктивного синдрома, нередко на начальных стадиях болезни протекающего бессимптомно, а впоследствии переходящего в бронхиальную астму. По этой причине, как только становится методически возможным (как правило, это дети старше 4 лет), показано исследование ФВД. В случаях выявления признаков бронхообструкции необходимо восстановление дренажной функции бронхов с помощью b -агонистов и снижение их гиперреактивности с помощью ингаляционных кортикостероидов. В свою очередь у больных бронхиальной астмой детей, особенно смешанного инфекционно-аллергического генеза, показано проведение целенаправленного поиска “атипичной”, в частности хламидийной, инфекции и в случае ее обнаружения – проведение этиотропной антибактериальной терапии.
Функциональные сердечно-сосудистые нарушения являются патогномоничными для данных инфекций. Они значительно уменьшаются после успешно проведенной этиотропной терапии, однако полностью не нормализуются. Важную роль в их коррекции играют методы физической реабилитации и восстановительного лечения в процессе диспансерного наблюдения. Как уже отмечалось ранее, специальную антигипертензивную или антиаритмическую терапию целесообразно применять лишь ситуационно, при стойких нарушениях, не поддающихся этиотропному и немедикаментозному лечению. Решение вопроса о целесообразности длительного применения кардиоваскулярной медикаментозной терапии следует перенести на более старший возраст, когда закончится возрастная морфофункциональная перестройка организма.
Проведенное катамнестическое наблюдение за большой группой больных показало, что у многих детей основной причиной формирования хронического течения явились неадекватный контроль и недостаточно эффективное лечение заболевания на его ранних этапах, в том числе лечение инфицированных родителей, сибсов и окружающих лиц в замкнутых коллективах. В связи с этим важное значение приобретает своевременное проведение антибактериальной, иммунокорригирующей и функционально-восстановительной терапии.
Литература
1. Делекторский В.В., Яшкова Г.Н. Современное представление о роли хламидий в патологии урогенитального тракта (клиника, диагностика, лечение). М., 1994.
2. Мартынова В.Р., Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. и др. Урогенитальные хламидийные инфекции. Диагностика и лечение. Руководство для врачей. М., 1998.
3. Охлопкова К.А., Суслова О.В., Ахминина Н.И. и др. Хламидийная этиология заболеваний нижних отделов дыхательных путей у детей раннего возраста. Педиатрия. 2001; 1: 40–3.
4. Покровский В.И., Прозоровский С.В., Малеев В.В. и др. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. М., 1995.
5. Чучалин А.Г. Пневмония: актуальная проблема современной медицины. (Бюллетень для врачей.) Materia medica. 1995; 4 (8): 5–10.
6. Coock PJ, Honeybourne D. Clinincal aspects of Chlamidia pneumoniae infection. Presse Med 1995; 24 (5): 278.
7. Foy HM, Cooney MK, Maletzky AS et al. Incidence and etiology of pneumonia, croup and bronchiolitis in preschool children belonging to a prepaid medical care group over a four-year period. Am J Epidemiol 1973; 97 (2): 80–92.
8. Gerbase AC, Rowley SI, Mertens TE. Global epidemiology of sexually transmitted diseases. J Lancet 1998; 351: 2–4.
9. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2002.
10. Хламидийная инфекция на пороге третьего тысячелетия. Вопр. совр. педиатрии. 2004; 3: 36–42.
11. Афанасьева А.А., Коробко Л.М., Каск Л.Н. и др. Летальные исходы у детей с воспалительными заболеваниями респираторного тракта, инфицированных хламидиями. Детск. инфекции. 2003; 3: 18–22.
12. Шаткин А.А. Исторические и эпидемиологические аспекты хламидийных инфекций в СССР. Актуальные микробиологические и клинические проблемы хламидийных инфекций: Тез. сообщений. М., 1990; с. 5–8.
13. Эйдельштейн И.А. Фундаментальные изменения в классификации хламидий и родственных им микроорганизмов порядка Chlamydiales. Клин. микробиол. и антимикр. химиотер. 1999; 1 (1): 5–11.
14. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Медицинская микоплазмология. М., 1995.
15. Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. Урогенитальный микоплазмоз. Рус. мед. журн. 1998; 6 (5): 295–300.
16. Раковская И.В. Микоплазмы и микоплазмозы человека. Руководство для врачей. М., 1999.

источник