Мочекаменная болезнь у детей анализы

«Мочекаменная болезнь» («почечнокаменная болезнь», «уролитиаз» и «нефролитиаз») — термины, которые определяют клинический синдром образования и перемещения камней в мочевой системе.

Мочекаменная болезнь — заболевание, вызванное нарушением обмена веществ, связанным с различными эндогенными и/или экзогенными причинами, которое нередко носит наследственный характер и проявляется наличием камня в мочевыводящей системе или отхождением камня.

Мочевые камни (конкременты) — необычно твёрдые, нерастворимые вещества, образующиеся в системе прямых мочевых канальцев почек.

N20. Камни почки и мочеточника.
N20.0. Камни почки.
N20.1. Камни мочеточника.
N20.2. Камни почек с камнями мочеточника.
N20.9. Мочевые камни неуточнённые.
N21. Камни нижних отделов мочевых путей.
N21.0. Камни в мочевом пузыре (исключено: коралловидные конкременты).
N21.1. Камни в уретре.
N21.8. Другие камни в нижних отделах мочевых путей.
N21.9. Камни в нижних отделах мочевых путей неуточнённые.
N22. Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в других рубриках.
N23. Почечная колика неуточнённая.

Уролитиаз — одно из самых распространённых урологических заболеваний с выраженной эндемичностью. Удельный вес мочекаменной болезни среди других урологических заболеваний составляет 25-45%. Эндемичными районами по мочекаменной болезни считают ряд стран Северной и Южной Америки, Африки, Европы и Австралию. Мочекаменной болезнью ежегодно заболевают 0,1% всего населения земного шара. На нашем континенте чаще всего мочекаменную болезнь наблюдают среди населения Казахстана, Средней Азии, Северного Кавказа, Поволжья, Урала, Крайнего Севера. В эндемичных районах отмечают высокую распространённость мочекаменной болезни и у детей. По данным многих авторов, мочекаменная болезнь у детей составляет в Таджикистане 54,7% всех урологических заболеваний детского возраста, в Грузии — 15,3% общего числа всех больных с заболеваниями мочевой системы. В Казахстане мочекаменная болезнь у детей составляет 2,6% всех хирургических больных и 18,6% общего числа урологических больных.

Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте, но у детей и пожилых камни почек и мочеточников выявляют реже, а камни мочевого пузыря — чаще. В правой почке камни обнаруживают чаще, чем в левой. Двусторонние камни почек у детей наблюдаются в 2,2-20,2%. у взрослых — в 15-20% случаев. Мочекаменную болезнь регистрируют у детей всех возрастных групп, включая новорождённых, но чаще в возрасте 3-11 лет. У детей уролитиаз в 2-3 раза чаще обнаруживают у мальчиков.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Не существует единой теории этиологии мочекаменной болезни, поскольку в каждом конкретном случае можно выявить свои факторы (или группы факторов) и заболевания, приведшие к развитию метаболических нарушений, таких как гиперурикурня, гаперкальциурия, гипероксалурия, гиперфосфатурия, изменение ацидификации мочи, и возникновению мочекаменной болезни. В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отводят ведущую роль экзогенным факторам, другие — эндогенным причинам.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Камни в почках могут быть бессимптомными и обнаруживаться как случайная находка на рентгенограмме или при ультразвуковом исследовании почек, которое нередко проводится по другим причинам. Они также могут проявляться тупой болью в боку сзади. Классический симптом почечных камней — периодическая мучительная боль, при локализации камней в правой почке может возникать боль в правом боку. Она начинается в поясничной области сзади, затем распространяется кпереди и вниз на живот, в пах, половые органы и медиальную часть бедра. Возможны также рвота, тошнота, повышенное потоотделение и общая слабость.

По локализации в органах мочевой системы:
- в почках (нефролитиаз);
- мочеточниках (уретеролитиаз);
- мочевом пузыре (цистолитиаз).
По виду камней:
- ураты;
- фосфаты;
- оксалаты:
- цистиновые камни и др.
По течению болезни:
- первичное формирование камней;
- рецидивное (повторное) формирование камней.
Особые формы мочекаменной болезни:
- коралловидные камни почек;
- камни единственной почки;
- мочекаменная болезнь у беременных.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Изучают мочевой осадок, обращая особое внимание на солевые кристаллы. Кристаллы моногидрата оксалата кальция овальной формы, похожи на эритроциты. Кристаллы дигидрата оксалата кальция пирамидной формы и напоминают конверт. Кристаллы фосфата кальция слишком малы для обнаружения в обычном световом микроскопе и подобны аморфным осколкам. Кристаллы мочевой кислоты также обычно напоминают аморфные осколки, но для них характерен жёлто-коричневый цвет.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Лечение и профилактика мочекаменной болезни у детей и взрослых остаётся по-прежнему трудной задачей. Лечение больных при почечнокаменной болезни может быть консервативным и оперативным. Как правило, проводят комплексное лечение.

Консервативное лечение направлено на коррекцию биохимических изменений в крови и моче, ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений заболевания, а также способствует отхождению мелких конкрементов до 5 мм. Консервативное лечение показано в основном в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи, гидронефротической трансформации или сморщивания почки в результате воспалительного процесса, например, при небольших камнях в почечных чашечках. Консервативную терапию проводят также при наличии противопоказаний к оперативному лечению нефроуретеролитиаза.

Выделяют несколько этапов профилактики: первичная профилактика развития мочекаменной болезни у детей с отягощенной наследственностью, при наличии факторов риска развития мочекаменной болезни, обменной нефропатии, исходом которой в ряде случаев может быть мочекаменная болезнь. Основа первичной профилактики мочекаменной болезни — безмедикаментозная терапия и, прежде всего, повышенный питьевой режим и диетические рекомендации с учётом варианта нарушения обмена веществ. Например, при дизметаболиче-ской нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией назначают капустно-картофельную диету. И только при отсутствии эффекта безмедикаментозной терапии используют лекарственные препараты с учётом варианта нарушения обмена или выявленных факторов риска. При абсорбтивной гиперкальциурии ограничивают употребление продуктов, содержащих кальций, применяют тиазидные диуретики. При дизметаболической нефропатии назначают антиоксиданты и мембраностабилизирующие вещества — витамины В₆, А и Е, ксидифон, димефосфон. а также фитопрепараты, предупреждающие кристаллообразование в моче, обладающие противовоспалительным и антиоксидантным свойствами (канефрон Н, цистон, фиторен и др.).

Для вторичной профилактики рецидивов камнеобразования (метафилактика) помимо безмедикаментозной терапии используют лекарственные средства. Кроме того, назначают препараты, позволяющие поддерживать оптимальный уровень рН в соответствии с вариантом нарушения обмена веществ (блемарен, уралит, цитратная смесь и др.), курсами 2 раза в год литолитические препараты, такие как канефрон Н, цистон, фиторен, листья кеджибилинга, пролит, фитолизин, цистенал, спазмоцистенал, уролесан, экстракт марены красильной, ависан, пинабин и др. При наличии у пациента мочевой инфекции назначают лечение и проводят мероприятия по профилактике рецидивов.

Важную роль в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью и профилактике рецидивного камнеобразования играет санаторно-курортное лечение. Минеральные воды повышают диурез, позволяют изменить рН мочи и её электролитный состав. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать после отхождения камня или его удаления оперативным путём при удовлетворительной функции почек и достаточной динамике опорожнения лоханки и мочеточника.

источник

Мочекаменная болезнь (МКБ) — уролитиаз, нефролитиаз, почечнокаменная болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся образованием в мочевой системе камней из солевых и органических соединений мочи, возникающее на фоне обменных нарушений в организме

Данные о распространенности МКБ варьируют в различных странах и регионах.

В целом ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет около 3% среди взрослого населения, а в регионах с сухим жарким климатом она в 2–3 раза выше. Известно, что в США распространенность МКБ в среднем по стране составляет около 13%, хотя имеются «каменные пояса», где выявляемость МКБ гораздо выше; в европейских странах эта цифра варьирует от 5 до 9%, в азиатских — от 1 до 5%, а в некоторых — до 20%. В СНГ наибольшая распространенность МКБ отмечается у жителей Центральной Азии, Северного Кавказа, Закавказья, Поволжья, Белоруссии, Казахстана, Алтая, Дальнего Востока. Заболеваемость МКБ в России в последние годы составляет около 500–550 случаев на 100 тыс. населения [2, 3, 4, 7, 8].

В целом и у детей, и у взрослых МКБ несколько чаще выявляется среди лиц мужского пола. Распространенность заболевания среди детского населения намного ниже, чем у взрослых, и по России составляет около 19–20 случаев на 100 тыс. населения, тогда как у подростков — 80–82 случая, а у взрослых 450–460 случаев на 100 тыс. населения. Во многом это объясняется тем, что обменные нарушения в виде дисметаболических нефропатий начинают развиваться в детском возрасте, но преобразуются в МКБ через несколько лет, как правило, когда ребенок становится взрослым. Кроме того, выраженные нарушения в характере питания, часто приводящие к МКБ у людей с предрасположенностью к этому заболеванию, намного реже встречаются у детей, чем у взрослых, из-за более строгого соблюдения диеты [2, 3, 4, 7].

Образование камней в органах мочевой системы — сложный процесс, который патогенетически является следующим этапом развития хронической кристаллурии. Поэтому все механизмы возникновения кристаллурии действуют и в отношении камнеобразования [3].

В структуру всех камней мочевых путей входят два основных компонента: кристаллы (кристаллоид) и матрикс. Главным белком матрикса является кислый низкомолекулярный протеин, обозначаемый как вещество матрикса А. Соотношение между кристаллоидом и матриксом широко варьирует. При этом могут отмечаться как высокая организованность структуры камня, так и беспорядочное расположение кристаллоида и матрикса. Иногда выявляется концентрическая слоистость в архитектонике камня, представляющая кольца роста, где матрикс организован в плотные параллельные волокна. Структура камня мало зависит от состава кристаллоида, более того, в пределах одного камня состав кристаллоида может варьировать в радиальном направлении. Например, камень с оксалатом кальция в центре может быть окружен оболочкой из фосфатов магния и аммония, что свидетельствует о наслоении мочевой инфекции на основной процесс камнеобразования [8].

Первичное образование камней происходит, по-видимому, там же, где и кристаллов: предположительно в собирательных трубочках и лоханке. Развитие камней в почках является результатом двух процессов: образования зародыша (ядра) и накопления вокруг него вновь образовавшихся кристаллов. Зародышеобразование, или нуклеация, происходит в результате преципитации кристаллов из перенасыщенного раствора, формирующих центр будущего камня. Дальнейший рост ядра камня происходит за счет роста собственно кристаллов ядра, агрегации на нем новых кристаллов, а также эпитаксиального, т. е. индуцированного другими солями, роста (рис.).

Рисунок. Образование почечного камня (по Д. Фрейтаг, К. Хруска, 1987) [8]

Все факторы, влияющие на растворимость ионов в моче (степень насыщения, ионная сила, способность к комплексообразованию, рН и скорость тока мочи), играют важную роль в процессе нуклеации и роста камня. Однако значимость каждого фактора различна и зависит от химического состава камней. Роль перенасыщения раствора в процессе зародышеобразования кристаллов особенно велика, когда речь идет об образовании камней из фосфатов, цистина, магния, аммония, мочевой кислоты, ксантина и брушита (моногидрофосфата кальция), тогда как при оксалатно-кальциевом литиазе часто выявляется нормальная экскреция этих веществ и большую роль играет высокая ионная сила оксалатов, благодаря чему даже при кратковременном повышении их концентрации в растворе происходят агрегация и формирование кристаллов [3, 4, 8].

В последние годы показана роль специфических нанобактерий в процессах нуклеации. Нанобактерии представляют собой атипичные грамотрицательные бактерии, продуцирующие карбонат кальция (апатит) на стенках клеток. По некоторым данным, нанобактерии выявляются в 97% всех камней [5].

Наиболее часто в детском возрасте выявляются кальциевые камни в виде оксалатов и фосфатов кальция, реже встречаются уратные камни и струвит, чрезвычайно редко — цистиновые, ксантиновые и другие органические камни.

Причины и условия возникновения камней разнообразны и совпадают с таковыми для дисметаболических нефропатий, которые можно рассматривать как предшествующую нефролитиазу стадию в едином патогенезе [3]. Помимо этого, камнеобразование провоцируют все состояния, приводящие к хронической обструкции мочевых путей, обусловленные в детском возрасте главным образом аномалиями развития и положения почек и мочевыводящих путей: наследственные и приобретенные тубулопатии, эндокринопатии и др.

Этиологическая классификация МКБ (по R. Malek, 1985) представлена следующим образом [8] .

Почечный канальцевый синдром:

почечный канальцевый ацидоз;
ингибиторы карбоангидраз;
цистинурия;
глицинурия.

первичная гипероксалурия;
I тип, гликолевая ацидурия;
II тип, L-глицериновая ацидурия;
ксантинурия;
метаболическая ферментативная гиперурикозурия;
2,8-дигидроксиаденинурия.

первичный гиперпаратиреоз;
саркоидоз;
гипервитаминоз Д;
молочно-щелочной синдром;
неоплазмы;
синдром Кушинга;
гипертиреоз;
идиопатическая младенческая гиперкальциемия;
иммобилизация.

Мочекислые камни и сочетанные состояния:

наследственная метаболическая гиперурикозурия;
наследственная почечная гиперурикемия;
2,8–дигидроксиаденинурия;
миелопролиферативные заболевания;
состояния, сопровождающиеся уменьшением мочеотделения.

Нефролитиаз и болезни кишечника:

приобретенная гипероксалурия;
мочекислые камни.

инфекционный уролитиаз и уростаз;
эндемические камни;
нефрокальциноз.

С МКБ часто сочетается хронический пиелонефрит, однако в большинстве случаев нельзя считать его первопричиной развития МКБ, так как сам хронический пиелонефрит всегда формируется на фоне обструкции и/или дисметаболической нефропатии. Тем не менее хроническая мочевая инфекция играет большую роль в развитии камней и, по данным различных авторов, является одной из причин развития МКБ в 50–70% случаев [2, 7].

Клиническая картина при МКБ характеризуется почечной коликой и отхождением конкрементов с мочой. Типичная почечная колика у детей встречается реже, чем у взрослых, тогда как отхождение мелких конкрементов выявляется чаще.

Почечная колика представляет собой спастические боли в области поясницы с частыми позывами на мочеиспускание, нарушениями отхождения мочи (иногда по капле), часто сопровождаемыми лихорадкой, диспепсией (тошнота, рвота, запоры), напряжением мышц передней брюшной стенки. Причиной этих симптомов является «движение» камня, которое могут спровоцировать физические нагрузки, вибрация, прием большого количества жидкости и др. Влияние этих факторов, особенно длительное, приводит к сдвигу камня из своего «ложа», что вызывает раздражение и/или повреждение окружающей почечной ткани, лоханки, мочеточников. На подобное раздражение мочевые пути отвечают рефлекторным спазмом гладкомышечных элементов вокруг камня, что только усугубляет состояние больного. Явления спазма наиболее выражены при расположении камня в лоханке или продвижении его по мочеточнику. Диаметр мочеточника достигает 1 см, и конкременты со значительно меньшим диаметром могут продвигаться по нему, отходя затем с мочой. Однако зачастую при отхождении камня вследствие раздражения им слизистой мочеточника развивается его спазм, что может приводить к полной обструкции. Иногда почечная колика обусловлена отхождением большого количества мелких кристаллов (песка), тогда как конкременты не выявляются.

Болевой синдром при почечной колике характеризуется резкой и острой болью на стороне поражения, которую не облегчает перемена положения тела. Возможна иррадиация боли в пах, внутреннюю поверхность бедра, в область половых органов, солнечное сплетение. Часто у детей младшего возраста типичная картина почечной колики отсутствует, выявляются общее беспокойство, плач, симптомы общей интоксикации, лихорадка, дизурические явления, тошнота и рвота. В этом возрасте МКБ наиболее часто осложняется инфекцией органов мочевой системы (ОМС), симптомы которой могут являться первыми проявлениями МКБ.

Отхождение мелких камней выявляется чаще всего случайно, через некоторое время после почечной колики (иногда спустя несколько месяцев) или вообще без какой-либо предшествующей клиники.

Мочевой синдром при МКБ проявляется гематурией (около 50% случаев), варьирующей от микро- до макрогематурии, которая сопутствует почечной колике и/или наблюдается после нее. При полной обструкции мочевых путей камнем гематурия может не выявляться и ее отсутствие при почечной колике является косвенным признаком обструкции. Тотальная макрогематурия наблюдается при повреждении камнем слизистой лоханки или мочеточников [3, 5, 7].

Приблизительно в 60–70% случаев у больных МКБ наблюдается лейкоцитурия вплоть до пиурии, обусловленная присоединением инфекции ОМС. Хотя лейкоцитурия не является патогномоничным признаком нефролитиаза, наличие персистирующей выраженной лейкоцитурии, резистентной к антибактериальной терапии, требует исключения МКБ даже при отсутствии каких-либо других признаков заболевания.

При «молчащих» камнях (отсутствие болевого синдрома и отхождения камня) клиническая картина будет определяться признаками дисметаболической нефропатии.

В этих случаях камень выявляется случайно при проведении УЗИ и рентгенологического исследования. У таких детей часто оказывается положительным классический симптом Пастернацкого — болезненность при поколачивании в области пораженной почки с последующим выявлением или усилением гематурии в анализе мочи.

Наиболее частыми осложнениями МКБ являются калькулезный пиелонефрит, гидронефроз, пионефроз, уросепсис, острая и хроническая почечная недостаточность.

Диагностика МКБ не представляет сложности при почечной колике или отхождении конкремента. Комплекс применяемых лабораторно-инструментальных исследований такой же, как при дисметаболических нефропатиях. Кроме того, проводится идентификация химического состава камня (при его отхождении) с помощью спектрального анализа и оптической кристаллографии.

Среди рентгенологических методов применяются обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография и очень редко ретроградная пиелография. Особенность рентгенологических исследований при МКБ заключается в ошибочной идентификации в качестве конкремента каловых камней, обызвествленных лимфоузлов и флеболитов, а также в рентгенонегативности уратов и белковых камней.

Важно выявить метаболическую и хирургическую активность уролитиаза, которая во многом будет определять дальнейшую тактику лечения больного. Метаболически активный уролитиаз характеризуется:

рентгенологически подтвержденным новообразованием камней за последний год;
рентгенологически подтвержденным ростом камня за последний год;
подтвержденными случаями отхождения «песка» за последний год. Почечная колика, отхождение камня, присоединение инфекции не являются признаками метаболической активности камнеобразования, но характеризуют урологическую (хирургическую) активность заболевания [3, 5].

Дифференциальный диагноз МКБ проводится с гломерулонефритом, пиелонефритом, циститом, геморрагическим васкулитом, острым аппендицитом, травмой почек, туберкулезом мочевой системы, аномалиями ОМС.

Основы консервативной терапии МКБ такие же, как при дисметаболической нефропатии [3]. Важно устранить, по возможности, этиологический фактор и явления обструкции тока мочи.

Консервативная терапия МКБ включает использование препаратов, способствующих растворению камней (нисходящий литолизис), купированию спазма и воспаления. Для достижения успеха такая терапия должна проводиться планомерно и длительно. При этом используются комбинированные фитопрепараты (цистон, цистенал, канефрон, фитолизин и др.), которые могут применяться при любом типе уролитиаза, травяные сборы, смеси, спазмолитическая терапия [1, 3, 4, 6, 9, 10, 11].

Цистон — комплексный таблетированный препарат, состоящий из экстрактов лекарственных растений, обладает диуретическим, спазмолитическим, литолитическим, противомикробным действием, оказывает противовоспалительный эффект.

Назначается при различных вариантах дисметаболических нефропатий, бессимптомной гиперурикурии, МКБ, тубулоинтерстициальном нефрите, хроническом пиелонефрите по 1–2 таблетки 2–3 раза в день соответственно возрасту на фоне диетотерапии и высокожидкостного питьевого режима в течение не менее 6 нед и до 3 мес. Курсы терапии при необходимости повторяют 2–3 раза в год. Терапия цистоном также рекомендуется пациентам с МКБ после сеансов дистанционной ударноволновой литотрипсии, начиная с пятых суток, с переходом через месяц после оперативного вмешательства на профилактическую дозу препарата. В связи с тем, что в состав препарата входит марена, цистон следует с осторожностью назначать при гломерулонефрите, выраженной почечной недостаточности и язвенной болезни желудка. Противопоказанием к назначению цистона является повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Цистенал применяется как для профилактики камнеобразования, так и для купирования болевого синдрома при почечной колике. Препарат содержит: экстракт корня марены красильной, магния салицилат, эфирные масла, этиловый спирт, оливковое масло. Цистенал оказывает спазмолитическое и мягкое мочегонное действие. При почечной колике препарат применяется 3–4 раза в день по 10–20 капель за 30–40 мин до еды; с целью профилактики камнеобразования — по 2–4 капли 2–3 раза в день в течение месяца каждый квартал. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки цистенал противопоказан.

Канефрон Н — препарат растительного происхождения, обладающий спазмолитическим, противовоспалительным, мочегонным и бактерицидным действием. Применяется в основном для профилактики камнеобразования, а также для облегчения выведения агрегатов кристаллов и мелких фрагментов конкрементов после дробления. Назначается на 6–10 нед по 1 драже или 10–25 капель 3 раза в день.

Фитолизин — комплексный растительный препарат, состоящий из экстрактов стальника, корней пырея, листа березы, семян фенхеля, петрушки, кожуры лука, грыжника, хвоща, птичьего горца с эфирными маслами мяты, шалфея и сосны. Обладает спазмолитическим, мочегонным и противовоспалительным действием. Выпускается в форме пасты. Применяется курсами по 3–4 нед в квартал в зависимости от возраста по 0,2–1,0 чайной ложки пасты, разведенной в 100–200 мл воды, 3 раза в день.

При мочекислом уролитиазе, помимо этого, применяются следующие препараты.

Цитратная смесь Айзенберга. По 1 ложке (чай-ная — десертная — столовая) 3 раза в день 4–5 мес под контролем рН мочи. На период лечения увеличивается прием жидкости до 1,5 л. Об эффективности терапии (уменьшение размеров или исчезновение камня) можно говорить не ранее чем через 4 мес.
Уралит-У, содержащий: калия цитрат, натрия цитрат, лимонную кислоту. 1,25–2,5 г (0,5–1 ложечка гранул) растворяют в 50–100 мл и выпивают 4 раза в день после еды. Перед приемом препарата проверяют рН мочи для коррекции его дозы (оптимум рН 6,7–7,0). Одновременно с уралитом-У можно применять цистенал, линабин, ниерон.
Аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы). Суточная доза: детям в возрасте 2–4 года — 100 мг, 4–6 лет — 150 мг, 7–9 лет — 200 мг, 9–13 лет — 250 мг, старше 13 лет — 300 мг. Суточная доза делится на 2–3 приема после еды (И. В. Маркова и соавт., 1994). Назначают курсами 2–3 нед в течение 4–5 мес под контролем степени урикемии и урикурии. Одновременно с аллопуринолом можно использовать цитратную смесь.

При кальциевом уролитиазе показаны:

Метиленовый синий по 0,025–0,05 3 раза в день курсами 7–10 дней в течение 3 мес.
Лидаза по 32–64 ЕД подкожно 1 раз в день ежедневно 12–15 дней. Курсы повторяют в течение 3 мес.
Фуросемид (схема О. Л. Тиктинского [6]). Фуросемид в дозе 1 мг/кг 2 раза в неделю (понедельник, четверг) 4–5 мес + 2 нед ежемесячно растительные диуретики. Затем фуросемид в дозе 1 мг/кг 1 раз в нед (понедельник) еще 5–6 мес + 2 нед ежемесячно растительные диуретики.

При оксалатном уролитиазе назначаются следующие средства:

Витамин В6 (суточная доза 0,02–0,06) в сочетании с оксидом магния (суточная доза 100–150 г) в два приема курсами 10–14 дней в течение 3–6 мес.
Фитин в дозе 0,125–0,25 г 3 раза в день курсами 3 нед в течение 3–6 мес.

В случае оксалатно-уратного уролитиаза используют:

Магурлит внутрь по 0,5–2,0 г 3 раза в день после еды. Перед каждым приемом магурлита контролируется рН мочи. Препарат назначают больным с кислой мочой (рН менее 5,5); оптимум рН 6,0–6,7. Прием жидкости увеличивается до 1,5 л в день.
Блемарен внутрь в суточной дозе 3–12 г в три приема после еды. Реакцию мочи контролируют, как и при приеме магурлита.

Наконец, при смешанном уролитиазе могут использоваться следующие препараты.

Нефролит. Содержит: экстракт марены красильной, солидаго, кокционель, келлин, салициламид, сульфаминобензойную кислоту, глюкуроновую кислоту, калия глюкуроновую кислоту, экстракт ландыша q. s. По 1–2 таблетки 3 раза в день после еды в течение1–2 мес.
Ниерон. Содержит: солидаго, саксифрагу, настойку амми зубной, настойку марены красильной, настойку стальника полевого, настойку календулы, оксалиловую кислоту. По 10–15 капель 3 раза в день после еды в течение 1–2 мес. Эффект усиливается при одновременном приеме вместе с растительным чаем «Nieron–Tee» (1 чайная ложка чая на стакан кипятка; настаивать не более 5 мин).
Марены красильной экстракт (в таблетках) по 0,25–0,5 3 раза в день. Таблетку растворяют в 70 мл воды. Препарат окрашивает мочу в красноватый цвет. Длительность приема — 1 мес.
Фитолизин в тюбиках. 0,5–1 чайная ложка пасты размешивается в 75 мл сладкой воды, принимать 3 раза в день после еды. Длительность приема — 2–3 мес.
Цистенал, энатин, олиметин. Комбинированные препараты улучшают кровоток, снимают спазм гладкой мускулатуры, усиливают перистальтику мочеточника, лизируют слизь, увеличивают диурез, оказывают бактериостатическое действие, обладают противовоспалительным действием, разрыхляют мочевые конкременты.

В качестве фитотерапии при кристаллурии и МКБ с определенной эффективностью могут использоваться и отдельные сборы трав [9]. Сборы из 2–3 трав готовят в виде отваров или настоев. Принимают перед едой по 10–15 мл 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Каждые 10–14 дней состав сбора меняют. При фосфатных и карбонатных камнях назначают марену красильную, бруснику, петрушку, зверобой, руту, толокнянку, лопух, аир. При уратных камнях используется лист березы, укроп, земляника, брусника, петрушка, хвощ полевой. Растворению оксалатных камней способствуют спорыш, укроп, земляника, хвощ полевой, золотая розга, мята перечная, пырей, кукурузные рыльца. При оксалатно-уратных камнях возможно применение следующего настоя: 1 чайную ложку семян льна заливают стаканом воды комнатной температуры, настаивают 3 ч и принимают по 50–100–200 мл утром и вечером в течение 2–3 нед.

При смешанных камнях часто назначается сбор по Йорданову: крапива двудомная (листья) — 20, аир (корневище) — 15, мята перечная (листья) — 10, хвощ полевой (трава) — 15, бузина черная (цветки) — 10, можжевельник обыкновенный (плоды) — 15, шиповник (плоды) — 15. Отвар принимают по 30–50 мл в теплом виде 2–3 раза в день. Также используется сбор по С. Я. Соколову и И. П. Замотаеву: марена красильная (корень) — 20, стальник полевой (трава) — 15, береза повислая (листья) — 10, почечный чай (трава) — 15, хвощ полевой (трава) — 10, ромашка аптечная (цветки) — 15, укроп огородный (семена) — 15. Применяется в виде настоя по 30–50 мл 3–4 раза в день. Литолитическим действием также обладают петрушка, укроп, земляника, брусника, барбарис, арбуз, дыня, груша.

Помимо этого, для облегчения отхождения камней и при почечной колике с целью устранения болевого синдрома применяется спазмолитическая терапия (по М. В. Эрману, 1997; с изм.) [10].

Спазмолитическая терапия почечной колики и изгнание конкрементов:

Теплая ванна с температурой +40. +41°С.
Физиотерапевтические процедуры:
- диадинамотерапия. Аппарат «Диадинамик». Продолжительность процедуры при одной локализации 4–6 мин, можно последовательно от 4–6 до 8–10 процедур;
- парафиновые аппликации.
Раствор баралгина внутривенно 2,0–3,0–4,0 мл. При отсутствии эффекта повторное введение через 2 ч.

Сочетание спазмолитических препаратов (по О. Л. Тиктинскому, 1980) [6]:

2,5% раствор галидора (1–4 мг/кг/разовая доза) или 2% раствор но-шпы (0,8–2,0 мг/кг/разовая доза) + 2,5% раствор пипольфена (1–3 мг/кг или 0,1 мл/год жизни/разовая доза). Внутримышечно 1–2 раза в день.
2,5% раствор галидора (1–4 мг/кг/разовая доза) + 2% раствор папаверина (0,8–2,0 мг/кг или 0,2 мл/год жизни/разовая доза) + 1% раствор димедрола (1–3 мг/кг или 0,05 мл/кг разовая доза) + 2,5% раствор аминазина (0,5 мг/кг/разовая доза). Внутримышечно 1–2 раза в день;
2% раствор но-шпы (0,8–2,0 мг/кг/разовая доза) + 2% раствор папаверина (0,8–2,0 мг/кг или 0,2 мл/год жизни/разовая доза) + 1% раствор промедола (0,1–0,2 мг/кг/разовая доза) + 50% раствор анальгина (0,1 мл/год жизни/разовая доза) + 5% раствор пентамина (разовые дозы: 2–4 года — 1,5–2,0 мг/кг; 5–7 лет — 1,0–1,5 мг/кг; старше 8 лет — 0,5–1,0 мг/кг). Внутримышечно 1–2 раза в день.

Спазмолитическая терапия для устранения болевого синдрома:

Баралгин (спазмолитическое и анальгетическое действие; включает три основных компонента: производное пиразолона новалгин (действие, подобное анальгину), бензофен (расслабление гладкой мускулатуры), дифенил-пиперидиноэтил-ацетамидбромметилат (блокирование парасимпатических ганглиев). Дозировка 0,5–1–2 таблетки 3–4 раза в день.
Баралгин 0,5 –1 –2 таблетки 3 раза в день + но-шпа 0,8–2,0 мг/кг/разовая доза 2–3 раза в день.

Спазмолитическая терапия для длительного лечения (снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточника при наличии камня в просвете — 7–14 дней):

Но-шпа 1,0 мг/кг/разовая доза 2–3 раза в сутки.
Галидор 2,0 мг/кг/разовая доза 2–3 раза в сутки.
Ависан 0,05–0,1 г 3–4 раза в день, запивая 150–200 мл кипяченой воды или чая.
Энатин в капсулах. Содержит: мяту перечную, масло терпентинное, масло аирное, масло оливковое, серу очищенную. По 1 капсуле 3–4 раза в день.
Олиметин в капсулах по 0,5 г (близок по составу к энатину). По 1 капсуле 3–4 раза в день;
Цистенал по 3–4 капли на сахаре 3 раза в день (при почечной колике — до 20 капель одномоментно). Противопоказан при снижении функции почек.

При развитии на фоне дисметаболической нефропатии и МКБ хронического пиелонефрита необходимо включение в комплексную терапию наряду с антибиотиками иммунокоррегирующих препаратов, повышающих эффективность антибиотикотерапии, особенно учитывая часто наблюдающуюся у таких больных поливалентную антибиотикорезистентность. С этой целью могут использоваться различные препараты (уро-ваксом, иммунал, имунофан, левамизол, ликопид и др.).

В последнее время наиболее часто с этой целью используется уро-ваксом — препарат, специально разработанный для иммунотерапии рецидивирующих инфекций мочевого тракта. Уро-ваксом содержит лиофилизированный бактериальный лизат 18 штаммов кишечной палочки (наиболее часто встречающегося возбудителя инфекции мочевой системы) и применяется в комбинированном лечении и профилактике рецидивов хронической инфекции мочевой системы. Лечебный эффект препарата обусловлен стимуляцией Т-клеточного звена иммунитета, повышением продукции эндогенного интерферона и созданием высокого уровня IgA в моче. Препарат может использоваться у детей от 6 мес жизни и старше. При обострениях уро-ваксом назначается по 1 капсуле утром натощак сроком на 10 и более дней (до исчезновения симптомов) в комбинации с антибактериальной терапией. При затяжном течении рецидива применение препарата продлевается до 3 мес.

При неэффективности консервативной терапии используются хирургические методы лечения. Условием хирургического лечения является отсутствие метаболической активности уролитиаза. Показаниями к хирургическому лечению при МКБ являются (по А. Я. Пытелю):

сильные, часто повторяющиеся приступы почечной колики;
острый и хронический пиелонефрит, осложнивший уролитиаз;
олигурия и анурия, обусловленные камнем;
большие камни мочеточника и камни, осложненные его стриктурой;
блокада почки, вызванная камнем, при условии, если спустя примерно неделю функции почки не восстанавливаются;
неподвижные, не мигрирующие в течение 3 мес камни мочеточника;
камни единственной почки;
гематурия, угрожающая жизни больного.

Хирургическое лечение МКБ проводится с применением инструментальных и оперативных методов. В настоящее время наиболее часто используются эндоурологические методы и ударно-волновая литотрипсия. Традиционные оперативные методы (пиелолитотомия и др.) задействуются редко, по определенным показаниям: гидронефротическая трансформация, коралловидные камни, развитие атаки острого пиелонефрита.

Диспансерное наблюдение детей с уролитиазом (по М. В. Эрману, 1997; с изм.) [10] осуществляется с соблюдением ряда правил.

Частота осмотров специалистов должна быть следующей:

педиатр — 1 раз в месяц;
нефролог — 1 раз в 2–3 мес;
уролог — 1 раз в 3–6 мес;
стоматолог — 1 раз в 6 мес;
отоларинголог — 1–2 раза в год;
окулист — 1 раз в год.

Особое внимание обращают на общее состояние, диурез, осадок мочи и отхождение конкрементов, наличие почечной колики, мочевой синдром (лейкоцитурия, эритроцитурия).

Дополнительные методы обследования:

анализы мочи 1–2 раза в месяц и при болевых приступах;
посев мочи — 1 раз в 2–3 мес;
количественные пробы (Амбурже или Нечипоренко) — 1 раз в месяц;
суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция, фосфора — 1 раз в 1–2–3 мес;
УЗИ почек, мочевого пузыря (по показаниям, от 1 раза в месяц до 1 раза в 3 мес);
обзорная рентгенограмма области почек — 1–2 раза в год;
экскреторная урография (по показаниям) — 1 раз в год;
контроль рН мочи (от ежедневного до 1 раза в месяц);
функциональная диагностика (мочевина, проба Реберга) — 1–2 раза в год.

Основные пути оздоровления:

режим;
диета;
при болевом синдроме — спазмолитическая терапия (ванна, медикаментозная терапия, физиотерапевтическое лечение);
спазмолитическая терапия длительного лечения;
уретеролизис;
фитотерапия;
реабилитация в местном санатории (метаболически неактивный уролитиаз).

Критерии эффективности диспансеризации:

отхождение конкрементов;
метаболически неактивный уролитиаз.

Аляев Ю. Г., Кузьмичева Г. М., Рапопорт Л. М., Руденко В. И. Современные аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью//Врачебное сословие. 2004. № 4. С. 20–24.
Аляев Ю. Г., Рапопорт Л. М., Руденко В. И., Григорьев Н. А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения//Врачебное сословие. 2004. № 4. С. 4–9.
Малкоч А. В. Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь //Нефрология детского возраста: Практическое руководство по детским болезням. М.: Медпрактика–М, 2005. Т. 6. С. 472–516.
Пулатов А. Т. Уролитиаз у детей. Л.: Медицина, 1990. 208 с.
Тареева И. Е., Кухтевич А. В. Почечнокаменная болезнь//Нефрология. М.: Медицина, 2000. С. 413–421.
Тиктинский О. Л. Уролитиаз. Л.: Медицина, 1980. 191 с.
Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Румянцев А. А. Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни у детей//Врачебное сословие. 2004. № 3. С. 8–12.
Фрейтаг Д., Хрустка К. Патофизиология нефролитиаза//Почки и гомеостаз в норме и патологии/Под ред. С. Клара: Пер. с англ. М., 1987. С. 390–419.
Чистякова А. И. Фитотерапия// Лечение заболеваний почек у детей/Под ред. И. В. Марковой, М. В. Неженцева, А. В. Папаяна. СПб.: СОТИС, 1994. С. 344–381.
Эрман М. В. Мочекаменная болезнь//Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. СПб.: Специальная литература, 1997. С. 319–340.
Юрьева Э. А., Москалева Е. С. Консервативная терапия мочекаменной болезни у детей// Нефрология: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. М.: Медпрактика–М, 2003. Т. 3. С. 231–239.

А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

источник

Мочекаменная болезнь может развиться у детей в любом возрасте. Обычно это связывают с образом жизни, питанием, экологической обстановкой и климатом в регионе, где проживает ребенок.

Все эти факторы влияют на обменные процессы. Если происходит сбой, то соли не выводятся, а задерживаются в почках.

Впоследствии при кристаллизации из них формируются конкременты.

Мочекаменная болезнь, или МКБ, является хронической патологией мочевыделительного аппарата, при которой под действием ряда факторов в данной системе начинается образование конкрементов.

В зависимости от локализации камня болезнь может называться по-разному:

нефролитиаз – камни выявляются в почках;
цистолитиаз – солевые отложения формируются в мочевом пузыре;
уретеролитиаз – конкремент находится в мочеточнике.

Чаще всего нефролитиаз диагностируется у детей 3-10 лет, хотя может наблюдаться и у грудничков. Чаще болеют мальчики. У малышей болезнь протекает тяжело и может вызвать ряд негативных последствий.

Конкрементами, или камнями, называют плотные образования, формирующиеся в полых органах. Они появляются при нарушении обменных процессов, когда соли по ряду причин не выводятся и кристаллизуются.

В результате получается мелкая взвесь – песок. Если в процессе мочеиспускания он не выходит, то скопление затвердевает, образуется конкремент. Камни по происхождению могут быть:

Оксалатные. Образуются из солей щавелевой кислоты.
Фосфатные. Формируются из солей фосфорной кислоты, содержащейся в ароматизаторах, добавках, улучшающих вкус. Обозначается данная кислота Е338.
Уратные. В основе камней соли мочевой кислоты. Она содержится в курятине, свинине, бобовых, некоторых сортах рыбы.
Цистеиновые. В их основе цистеин. Эта аминокислота есть в молочной, рыбной, мясной продукции, чесноке.

Оксалаты и фосфаты выявляются чаще всего. Они являются солями кальция, не растворяются, наблюдаются у 75% пациентов. Уратные формируются у 10% больных МКБ.

Конкременты из фосфата аммония больше характерны для женской половины населения, струвиты образуются при инфекционном поражении мочевыводящей системы. Ксантиновые отложения диагностируют лишь в 3% случаев.

Появление камней в почках у детей может быть вызвано многими причинами. Обычно основным триггером выступает нарушение обменных процессов.

При этом в моче появляется большое количество солей, которые впоследствии кристаллизуются. В свою очередь, спровоцировать этот сбой могут следующие факторы:

сужение мочеточника;
прием мочегонных лекарств;
длительная диарея;
погрешности в питании – большое количество богатой кальцием пищи, жирных и жареных блюд в меню ребенка;
болезни опорно-двигательного аппарата;
недостаточное употребление жидкости;
аномалии строения и врожденные патологии мочеполовой системы;
развитие бактериальной инфекции. Микроорганизмы способствуют изменению состава мочи;
гормональный дисбаланс;
употребление воды с большим содержанием минеральных солей;
гиподинамия;
гидронефроз.

Важно. У детей с наследственной предрасположенностью риск появление мочекаменной болезни значительно выше.

Прием мочегонных средств, диарея, недостаточное употребление жидкости или слишком жаркий климат приводят к обезвоживанию организма.

В таком состоянии почкам не хватает воды для разведения образующихся солей, вследствие чего полностью они не выводятся. Эти отложения со временем преобразуются в камни.

У детей с заболеваниями суставов и костей в кровь попадает избыточное количество кальция, как и при большом употреблении его с пищей. Если своевременно не остановить процесс, то в почках образуются кальциевые камни.

У грудного ребенка камни в почках выявляют достаточно редко. Обычно их образование связано с инфицированием или врожденными аномалиями строения мочеполовой системы, при которых нарушается отток мочи.

Если у ребенка уже диагностирована МКБ, то спровоцировать обострения могут:

физическое или психологическое перенапряжение;
болезни ЖКТ;
вирусные инфекции;
переохлаждение.

При появлении у детей камней в почках симптомы болезни схожи с признаками патологии у взрослых.

При этом у пациентов обычно наблюдаются:

нарушения мочеиспускания, уменьшение количества урины;
болевые ощущения при каждом посещении туалета;
частые позывы к мочеиспусканию;
повышение артериального давления;
тошнота, рвота. Характерны для эпизода почечной колики;
нарушения стула — диарея, запор;
почечные колики. При этом при двустороннем нефролитиазе боль охватывает всю поясничную область, а если поражена лишь одна почка, то дискомфорт локализуется с одной стороны;
изменение цвета урины. Она может иметь желтый осадок, иногда наблюдаются кровяные вкрапления, гной. Появление крови связано с повреждением камнем стенок органов. Такое бывает при большом размере конкремента. Гной характерен для тяжелого течения, когда происходит присоединение вторичной инфекции;
дискомфорт внизу живота, в паху;
нарушения сна;
повышение температуры. Отмечается редко.

У ребенка симптоматика болезни при наличии камней в почках может проявляться слабо, часто основным симптомом, вызывающим беспокойство, становится наличие осадка в моче.

У малышей до года заподозрить патологию можно по изменению поведения. Они становятся капризными, часто плачут, трогают свои гениталии, держатся за живот. В этом случае необходима консультация врача.

Формирование камней в почках у ребенка может обернуться серьезными последствиями. К ним относят:

почечную недостаточность;
уросепсис. Происходит распространение инфекции через кровоток от больной почки к другим органам;
нефрит;
анемию. Из-за заболевания почек снижается уровень гемоглобина;
абсцесс почки;
гидронефроз — моча скапливается в расширенной лоханке.

Важно. У большинства детей, страдающих нефролитиазом, диагностируют пиелонефрит, который в половине случаев протекает тяжело. У 80 % малышей до 2 лет на фоне пиелонефрита возникают гнойные процессы в пораженной почке.

Выявить наличие камней в почках у маленького ребенка можно после визуального осмотра, проведения инструментальных и лабораторных исследований. Для этого пациенту назначают общий и биохимический анализ мочи и крови, бактериологический посев урины.

Получив результаты анализов, врач обращает внимание на наличие кристаллов солей в моче. Если камешек вышел сам, то для уточнения типа конкремента необходим спектральный анализ.

К аппаратным методам обследования относят:

УЗИ. Помогает выявить любые конкременты, кроме камней, попавших в мочеточник;
рентгенографию почек;
КТ;
МРТ;
ретроградную пиелографию;
урографию с применением контраста.

Способы лечения мочекаменной болезни и его прогнозы у детей зависят от степени тяжести патологии. Маленькие конкременты, менее 1 см, выводят при помощи лекарственной терапии. Очень важно в этот момент следить за питанием и питьевым режимом ребенка.

Большие камни подлежат удалению хирургическим способом. Также операция требуется, если ребенок жалуется на постоянные сильные боли или конкремент перекрывает отток мочи. Классический тип оперативного вмешательства применяется редко.

Чаще прибегают к лазерному, ультразвуковому дроблению конкрементов. Иногда требуется эндоскопическая операция, когда через маленький разрез инструменты вводят прямо в больной орган.

При мочекаменной болезни у детей для консервативного лечения могут применяться:

литолитические препараты;
антибиотики;
иммунокорректоры;
спазмолитики;
обезболивающие.

Из физиотерапевтических методов популярны индуктотермия, импульсная магнитотерапия.

Важно. Выбор способа терапии зависит от возраста пациента, состава камней, их размера и расположения, функциональности органа.

Диета показана всем пациентам, но продукты и блюда подбираются в зависимости от типа конкрементов. Так:

При оксалатных отложениях ограничивают употребление шпината, шоколадных изделий, орехов, щавеля, желатина. Полезны баклажаны, рыба, картошка, фрукты, тыква, яйца, гречневая и овсяная каша.
При появлении уратных конкрементов ограничивают мясные и рыбные блюда, грибы, бобовые, почки, печень. Вместо этого вводят кисломолочную продукцию, лимоны, грейпфруты, овощные блюда, крупы.
При наличии фосфатных камней уменьшают употребление молока, овощей, фруктов. Все соки, жиры и соленую пищу исключают полностью. Ребенку дают рыбу, мясо, бобовые, тыкву, каши, кислые фрукты и ягоды.

У грудничков для успешного лечения сначала важно выявить причину образования конкрементов и нормализовать работу всех органов и систем организма новорожденного.

После этого применяется консервативное лечение с использованием литолитических препаратов.

При своевременной терапии и выполнении всех рекомендации врача лечение мочекаменной болезни у детей имеет хороший прогноз. После удаления всех конкрементов важно соблюдать правила профилактики для минимизации риска рецидива.

Иногда добиться длительной ремиссии не удается. Обычно это происходит при МКБ, которую вызвала гиперкальциурия идиопатического характера или гормональные сбои.

Чтобы предотвратить развитие МКБ в детском и подростковом возрасте, нужно придерживаться здорового питания и соблюдать ряд правил:

убрать из рациона субпродукты, фастфуд, жирное, соленое, копченое;
ограничить употребление продуктов, в состав которых входит щавелевая кислота;
добавить в меню фрукты, овощи в свежем виде;
контролировать объем потребляемой жидкости;
исключить стрессовые ситуации;
не допускать переохлаждения;
ежедневно совершать пешие прогулки.

У подвижных детей мочекаменная болезнь встречается реже. Поэтому занятия спортом и активные игры должны быть в режиме дня каждого малыша вне зависимости от возраста.

При раннем диагностировании и правильном лечении от мочекаменной болезни можно избавиться полностью. Чтобы не допустить развитие у малыша данной патологии нужно организовать ему правильное питание и ежедневные физические нагрузки.

Не менее важным аспектом профилактики выступает соблюдение питьевого режима. Эти же рекомендации являются основными для предотвращения рецидива у пациентов, уже перенесших МКБ.

источник

Мочекаменная болезнь у детей – хроническое заболевание, при котором у пациентов детского возраста происходит образование конкрементов в различных участках мочевыделительной системы. Проявляется приступами почечной колики с острыми болями, повышением температуры тела, вегетативной симптоматикой, изменениями в анализах мочи и крови. Диагностируется на основании клинических проявлений, подтверждается лабораторно, рентгенологически и по результатам УЗИ. Лечение мочекаменной болезни у детей комплексное, может быть консервативным или оперативным, тактика зависит от причины заболевания, наличия или отсутствия обструкции мочевых путей.

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – одно из самых распространенных поражений мочевыделительной системы. В зависимости от уровня формирования конкрементов (в почках, мочеточниках или мочевом пузыре) может также называться почечнокаменной болезнью (нефролитиазом), уретеролитиазом или цистолитиазом. Вплоть до середины XX века считалось, что заболевание поражает только взрослых людей, однако исследование Н.И. Мамонтова в 1950 году показало, что камни в мочевыделительной системе встречаются и у детей, в том числе грудного возраста, что было клинически доказано 30 годами позже. Мочекаменная болезнь у детей чаще встречается в странах и регионах с более теплым климатом.

Патология с одинаковой частотой регистрируется у мальчиков и девочек за исключением случаев рецидивирующего камнеобразования и коралловидных камней, которые в 80% случаев обнаруживаются у мальчиков. Возраст больных варьирует от периода новорожденности до совершеннолетия, наиболее часто мочекаменная болезнь у детей диагностируется в диапазоне от 3 до 11 лет. В детском возрасте более характерно образование камней в мочевом пузыре. При наличии камней в почках речь идет, как правило, об одностороннем расположении, чаще в правой почке. Двусторонние конкременты обнаруживаются редко (всего в 2% случаев).

Несмотря на многочисленные исследования и большой практический опыт специалистов, мочекаменная болезнь у детей продолжает оставаться актуальной проблемой педиатрии. Это связано с высокой частотой встречаемости и уменьшением среднего возраста постановки диагноза. Кроме того, заболевание часто становится показанием к оперативному вмешательству. Лечение мочекаменной болезни у детей осложняется генетическими и биологическими предпосылками к рецидивированию, из-за которых даже многокомпонентная терапия часто не оказывает должного эффекта.

В развитии мочекаменной болезни у детей играет роль множество факторов. Часто образование камней в мочевыделительной системе связано с имеющимся воспалением паренхимы почек, мочеточников или мочевого пузыря. Многие микроорганизмы способны изменять состав мочи, способствуя формированию конкрементов, чаще оксалатных и фосфатных. Доказана генетическая предрасположенность к заболеванию, при этом наследуются определенные особенности метаболизма, способствующие, например, избыточному всасыванию кальция в толстом кишечнике. Иногда речь идет о гормональных нарушениях в паращитовидной железе, которая также отвечает за обмен кальция в организме.

Патогенез мочекаменной болезни у детей определяется изменением состава мочи с повышением ее кристаллообразующих свойств. С одной стороны, играет роль усиленное образование солей, а с другой стороны – недостаточность ингибиторов данного процесса. Кроме того, выявлена связь с диетой, богатой пуринами, и недостаточным потреблением жидкости. Аномалии развития и инфекции мочевыделительной системы могут спровоцировать обструкцию мочевых путей, что также усиливает процессы кристаллизации. В совокупности это приводит к выпадению в осадок солей кальция и мочевой кислоты, реже встречаются магнийсодержащие и белковые (цистиновые) конкременты.

Основным клиническим проявлением мочекаменной болезни у детей является приступ почечной колики. Ребенок становится беспокойным, пытается уменьшить боль, постоянно поворачиваясь и меняя положение, но это не приносит облегчения. Боль возникает в поясничной области и оттуда распространяется кпереди на живот, вниз в паховую область и на половые органы. Отмечается гипертермия, возможно выделение крови с мочой. Приступу сопутствует выраженная вегетативная симптоматика. Наблюдаются тошнота, рвота, усиленное потоотделение. Мочекаменная болезнь у детей раннего возраста проявляется только повышением температуры тела и беспокойством, возможна рвота, но типичные приступы почечной колики отсутствуют.

Вне приступа мочекаменная болезнь у детей может не проявлять себя. Изредка ребенок жалуется на периодические тупые боли в области поясницы с одной стороны. Особенно опасны коралловидные камни, которые заполняют всю почечную лоханку. Такие конкременты формируются бессимптомно, первые жалобы появляются, когда функция пораженной почки уже значительно снижена. Плановое обследование позволяет заподозрить мочекаменную болезнь у детей по результатам общего анализа мочи, в котором часто обнаруживаются лейкоциты и соли. Однако чаще всего заболевание обнаруживается после первого приступа почечной колики.

Мочекаменная болезнь у детей диагностируется клинически (на основании типичной картины приступа почечной колики) и с помощью дополнительных исследований. Педиатр также должен исключить данное заболевание при наличии воспалительного процесса в почках или мочевом пузыре. Анализ мочи выявляет лейкоцитурию, кристаллы солей (оксалатов, фосфатов, уратов), возможна гематурия и обнаружение конкретного возбудителя инфекции мочевых путей. Исследуется кровь для определения уровня катионов натрия, кальция, а также азота мочевины, креатинина и др. При необходимости назначаются дополнительные анализы, например, анализ суточной мочи.

Мочекаменная болезнь у детей подтверждается рентгенологически и с помощью УЗИ-диагностики почек, мочеточников и мочевого пузыря. Важно знать, что уратные камни не обнаруживаются на рентгенограмме. Для подтверждения диагноза используется внутривенная пиелография. Это необходимо и для уточнения локализации конкрементов с целью определения дальнейшей тактики лечения. Возможно проведение томографии для исключения злокачественных новообразований. Поскольку мочекаменная болезнь у детей часто связана с нарушением обмена кальция, осуществляется обследование щитовидной и паращитовидных желез, отвечающих за метаболизм этого микроэлемента в организме.

Лечение может быть консервативным или хирургическим. Консервативная терапия необходима в тех случаях, когда нет показаний к операции, то есть не нарушается отток мочи, нет признаков гидронефроза и др. Лечение мочекаменной болезни у детей направлено не только на ликвидацию симптомов заболевания, но и на устранение факторов, способствующих образованию камней. Обязательно назначение диеты с ограниченным содержанием оксалогенных и уратогенных продуктов: мяса птицы и субпродуктов, лиственных овощей и др., показано обильное питье. Проводится коррекция кальциевого обмена, с этой целью осуществляется витаминотерапия и применяются бисфосфонаты, участвующие в метаболизме кальция.

Приступ почечной колики купируется при помощи спазмолитиков. При наличии инфекции в мочевых путях назначаются антибиотики и уросептики, в том числе растительные. Растворению камней способствуют цитраты. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение мочекаменной болезни у детей. Как правило, операция проводится эндоскопически, под рентгенологическим контролем. Реже требуется открытое вмешательство, например, в случае коралловидных камней, каких-либо аномалий почек и др. В послеоперационном периоде используется лекарственная терапия для профилактики повторного камнеобразования.

Прогноз заболевания в целом благоприятный. При соблюдении врачебных рекомендаций можно избежать повторного образования камней, устранив метаболические причины их формирования. Исключение составляют редкие случаи идиопатической гиперкальциурии и гормональные заболевания, при которых мочекаменная болезнь у детей является вторичной. Профилактика заключается в исключении факторов риска. Особенно это касается пациентов с хроническими почечными заболеваниями и детей, в семье которых есть случаи аналогичной патологии у близких родственников. Необходимо соблюдение диеты и регулярная санация почечно-лоханочной системы.

источник

Уважаемые пациенты! В октябре детская медицинская сестра принимает — 10, 11, 16, 17, 19 и 26 числа.

Программа лабораторного обследования при мочекаменной болезни у детей

Частота МКБ за последние 30 лет возросла как у взрослых, так и у детей. В отличие от взрослых с МКБ, среди которых преобладают мужчины, у детей мальчики и девочки поражаются примерно поровну. Часто выявляются заболевание МКБ у родственников первой и второй степени родства. Камни почек могут быть обнаружены случайно и остаются годами, не вызывая болей. При УЗИ камни как случайная находка обнаруживаются в четверти случаев. Поэтому истинную распространенность МКБ у детей следует анализировать с осторожностью. Когда камни почек развиваются в детстве, то риск образования камней в течение всей жизни значительный, и примерно 16-20% пациентов имеют рецидивы камней в пределах от 3 до 13 лет после их устранения.

Примерная частота камней у детей в развитых экономических странах следующая: 40% — 65% оксалаты кальция, 14% — 30% фосфаты кальция, 10%- 20% струвиты, 5%- 10% цистины, 1% — 4% ураты. Редкими камнями являются ксантины и 2,8- дигидроксиаденины.

У детей моложе 5 лет классические колики в виде острой выраженной боли во фланке живота, отдающей в пах, наблюдаются нечасто. Чаще преобладают разлитые боли в животе, иногда со рвотой. Болезненность и частые позывы на мочеиспускание отмечаются в 10% случаев. При этом камни обычно локализуются в нижних мочевыводящих путях. Гематурия разной степени выраженности наблюдается у 30-50 % детей с уролитиазом и может наблюдаться некоторое время до выявления камней. Другим первым расстройством может оказаться рецидивирующая инфекция мочевых путей, во время которой УЗИ или рентгенологическое обследование помогает обнаружить камни. Если камни не находятся, а симптомы сохраняются, то следует прибегнуть к спиральной КТ. Это наиболее чувствительное исследование для выявления неконтрастных камней. Оно дает быстрый результат с чувствительностью 97% и специфичностью 96%.

Повышенная экскреция кальция с мочой является отличительной чертой между детьми с камнями и здоровыми детьми. Идиопатическая гиперкальциемия и гипоцитратурия являются наиболее часто наблюдаемые нарушениями как и у взрослых. Большинство камней относятся к оксалатам кальция и, следовательно, не инфекция является причиной появления камней. Однако это не абсолютный факт. Согласно данным Bartosh SM, в Англии и других европейских странах 75% камней у детей состоят из органического матрикса (белка) и струвитов, и большинство камней оказалось связанными с инфекцией типа протея и аномалиями мочевого тракта.

Врожденные аномалии строения мочевыводящих путей обнаруживаются у 30% детей с уролитиазом. Анатомические и функциональные обструкции предрасполагают детей к образованию камней, способствуя стазу мочи и инфекции мочевыводящих путей. Но только у 1-5% детей с урологической обструкцией были найдены камни, подтверждая, что требуется их сочетание с метаболическими нарушениями. Поэтому обследование у детей напоминает обследование у взрослых. По данным метаболического исследования и данным по возврату камней различия между детьми и взрослыми нет. Ввиду вариабельности вызывающих уролитиаз факторов каждому ребенку надо выполнить исчерпывающе полное обследование. Пропущенный диагноз может иметь серьезные последствия. Например, диагноз первичной гипероксалурии часто делается на конечной стадии хронической болезни почек спустя годы после первых симптомов МКБ.

Кристаллографический анализ камня.

Если возможно, обследование должно начаться с анализа отошедшего камня методом инфракрасной спектроскопии, налаженного в нашей лаборатории. Процент спонтанного отхождения камней с или без болевого приступа и без нарушения функции почек равен 60%-70%, поэтому после острого эпизода требуется собирать просматривать суточную мочу в белой или прозрачной посуде до 6 недель. Только качество поверхности камня может задержать их выделение, поскольку камни у малолетних детей нередко множественные и небольшие по размеру. Состав даже микроскопических по размеру камней можно успешно определить этой методикой. Композиция камня из единственного элемента является исключением, обычно определяется множество составных частей. Поэтому врачи, давая рекомендации, ориентируются на наиболее крупный кристаллический компонент, составляющий более 60% состава камня. Если спонтанно отошедший камень оказался желтого цвета и состоящим из цистина, или струвитом, то это исследование позволяет поставить окончательный диагноз.

Исследование крови при мочекаменной болезни.

Если определить состав камня невозможно, в лаборатории следует провести исследование крови и мочи, а также у тех больных, кто имеет кальциевые камни или камни из мочевой кислоты.

1) Клинический анализ крови;

2) Биохимический состав сыворотки крови: определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, натрия, кальция, хлора, магния, бикарбоната, фосфора, щелочной фосфатазы.

Определение креатинина в крови необходимо для оценки возможного острого повреждения почек или выявления хронической болезни почек. Оценка в крови кальция, фосфора, бикарбоната, магния, мочевой кислоты необходима для скрининга гиперкальциемии и с гиперкальцемией-ассоциированных камней, гиперурикемии, заболеваний метаболизма врожденного характера. Гиперфосфатемия является важным фактором риска нефролитиаза, особенно у детей. Щелочная фосфатаза позволяет исключить поражение костей у ребенка с МКБ.

Дополнительный анализ сыворотки крови (по показаниям):

3. определение гормона паращитовидной железы;

3. хроматографический анализ аминокислот;

4. уровень бета-2 микроглобулина.

Показания к дополнительному анализу сыворотки крови.

Уровень 25-гидроксивитамина Д должен быть оценен у всех больных с гиперкальциемией. Тест на прокальцитонин показан для выявления активности инфекции мочевых путей, например, у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Это тест имеет выше чувствительность к выявлению текущего воспаления, чем СОЭ и СРБ. У детей с цистиновыми камнямипоказан хроматографический анализ аминокислот. В отличие от взрослых первичный гиперпаратиреоз редко развивается у детей, и определение паратгормона не является необходимой частью первоначального обследования, если не выявляется гиперкальцемии и гипофосфатемии. Определение уровня бета-2 микроглобулина является полезным скрининг тестом для болезни Дента, при рецидивах кальциевых камней, протеинурии, фокальном сегментарном гломерулосклерозе, семейном анамнезе почечной недостаточности.

Исследование мочи при мочекаменной болезни.

1) Анализ пробы утренней мочи. Определяется рН, удельный вес, глюкоза, белок, осадок: исследование на клетки, цилиндры, кристаллы.

2) Культура мочи при подозрении на воспалительный процесс.

Свежевыпущенная моча должна быть использована для измерения рН. рН мочи является важным фактором для роста некоторых кристаллов, таких как цистин (pH 6) охотнее преципитирует в щелочной моче. Растворимость оксалата меньше зависит от состояния рН. Удельный вес является суррогатом состояния гидратации пациента. Макрогематурия с болями или без них встречается нечасто. Но микрогематурия может оказаться единственным признаком, требующим дообследования для исключения МКБ. Инфекция мочевых путей часто осложняет наличие камней, при этом пиурия может обнаруживаться без бактериурии или клинических признаков инфекции. Микроскопический анализ кристаллурииобычно не диагностичен, если только гексогональные кристаллы (цистин), обнаруживаемые у 25% пациентов с цистинурией, или «гробовые крышки» (струвиты) не выявляются. Хороший скринирующий тест на гиперкальциурию заключается в определении отношения кальция мочи к креатинину. Нормальное отношение у детей кальций/креатинин менее 0.2. Если выше 0.2, то исследование надо повторить. Если повторное исследование нормальное, то не требуется дополнительного тестирования для выявления гиперкальциурии. Если отношение оказалось повышено, то следует определить содержание кальция в суточной моче.

Типичный набор тестов при метаболическом исследовании включает: объем суточной мочи, рН, мочевина, креатинин, мочевая кислота, кальций, фосфор, натрий, калий, хлор, магний, оксалат, цитрат.

Целью терапии является приостановить процесс роста, как и появление новых камней. Для этого требуется скорректировать метаболические расстройства. У детей чаще, чем у взрослых, определяются изменения при метаболическом обследовании (75-85% всех случаев). Из них одно нарушение регистрируется примерно в половине случаев и множественные нарушения в трети наблюдений. Дети с выявленными метаболическими нарушениями имеют в 5 раз выше риск рецидивов по сравнению с детьми без выявляемых метаболических расстройств.

24-часовой тест мочи является стандартом для диагноза гиперкальциурии. При экскреции кальция выше 4 мг/кг/день (0.1 ммоль/кг/день), диагноз гиперкальциурии подтвержден. Обнаруживается примерно в 30-50% детей с камнями. Новорожденные и младенцы и в норме имеют выше экскрецию кальция и ниже экскрецию креатинина, чем старшие дети.

Гиперкальциурию можно разделить на идиопатическую и вторичную. Идиопатическая гиперкальциурия диагностируется в тех случаях, когда в отсутствии гиперкальциемии клинические, лабораторные и визуальные исследования неспособны выявить подлежащую причину. Примерно 4% внешне здоровых детей страдают идиопатической гиперкальциурией, и у 40-59 % этих детей имеется семейный анамнез МКБ (25). Идиопатическая гиперкальциурия может иметь значительное разнообразие проявлений таких как гематурия, дисункцию мочеиспускания, боли во фланках живота, нефролитиаз, инфекция мочевого тракта и сниженная минеральная плотность костей. При вторичной гиперкальциурии повышенный уровень кальция в сыворотке может оказаться следствием повышенной резорбции костей (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, иммобилизация, ацидоз, метастазы рака ) или повышенной абсорбции из ЖКТ (гипервитаминоз D).

При наличии гиперкальциемии надо исключить гиперпаратиреоз и гипервитаминоз Д, и при наличии клинических оснований — длительную иммобилизацию , саркоидоз, злокачественные новообразования, ювенильный идиопатический артрит, избыток принимаемых глюкокортикоидов, надпочечниковую недостаточность, синдром Вильямса (Williams) и идиопатическую гиперкальциемию грудного возраста. При наличии гипокальцемии и гиперкальциурии следует исключить гиперпаратиреоз и аутосомную доминантную гипокальцемическую гиперкальциурию (результат мутации, усиливающей функцию кальций-чувствительных рецепторов).

Хотя основное число лиц с нормальным кальцием при наличии гиперкальциурии справедливо должны быть диагностированы как идиопатическая гиперкальциурия, но прием мочегонных (фуросемида и диакарба), антиконвульсантов (топирамида и зонисамида), наличие генетических заболеваний: болезнь Дента, синдром Барттера, семейная гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом, дистальный почечный канальцевый ацидоз (dRTA), врожденный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией и других причин: губчатой почки, вторичного почечного канальцевого ацидоза, болезни хранения гликогена тип 1 (см. врожденные нарушения метаболизма) должны быть приняты во внимание.

Оксалат (щавелевая кислота) есть конечный продукт метаболического пути для глиоксилата и аскорбиновой кислоты и преимущественно экскретируется почками. Основная часть 80-85% ежедневной экскреции оксалата обеспечивается из метаболического гомеостаза организма и остальная часть — 10-15% из пищи. Гипероксалурия может быть результатом повышенного потребления с пищей, повышенной абсорбции из кишечника (как при коротком кишечном синдроме) или врожденной ошибки метаболизма. При гипероксалурии имеется или врожденное нарушение обмена оксалата (первичная гипероксалурия (см) или потребление больших количеств щавелевой кислоты с пищей или повышенная абсорбция оксалата из желудочно-кишечного тракта. Абсорбция из желудочно-кишечного тракта изменяется обратно пропорционально с потреблением кальция, поэтому дефицит кальция в пище может увеличить абсорбцию оксалата и гипероксалуриию. Оксалат есть побочный продукт метаболизма аскорбиновой кислоты, и потребление высоких доз вит. С сочетается с гипероксалурией.

Возросшая абсорбция оксалата при еде обычно возникает при малабсорбции жира или хроническом поносе. Среди причин гипероксалурии выступают желудочно- кишечные заболевания, а, именно, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, экзокринная панкреатическая недостаточность (муковицидоз), болезни билиарного тракта, резекция тонкой кишки и синдром короткого кишечника. Патогенез гипероксалурии при этих состояниях является результатом наличия в кишечнике свободных жирных кислот, которые связывают кальций в его просвете, что в свою очередь приводит к появлению избытка несвязанного оксалата, который свободно абсорбируется из кишечника. К сожалению, большинство детей с высокой экскрецией оксалата с мочой не обнаруживает метаболических проблем или проблем в питании. Это состояние известно, как легкая идиопатическая гипероксалурия, с уровнем оксалата слегка повышенным в этих случаях.

Гипоцитратурия обычно наблюдается в отсутствии каких-то конкурентных симптомов или известных метаболических сдвигов и обнаруживается у половины пациентов с МКБ. Наличие гипоцитратурии оценивается в пределах от 30% до 60% у детей с МКБ. Цитрат (лимонная кислота) и в норме присутствует в моче, и его уровень регулируется через процесс как абсорбции, так и метаболизма на уровне проксимальных канальцев. Много фактов указывает на связь гипоцитратурии с МКБ у детей. Цитрат действует как ингибитор образования кальциевых камней и, связывая кальций, образует с ним растворимые комплексы, что снижает доступность свободных йонов кальция, необходимых для кристаллизации оксалатов или фосфатов. Цитрат также действует как ингибитор агрегации и роста кристаллов кальция. Ацидоз в клетках проксимальных канальцев, вызываемый метаболическим ацидозом или гипокалиемией, приводит к усилению абсорбции цитрата в проксимальном канальце и, в результате, к гипоцитратурии.

Внешние факторы, которые влияют на снижение цитрата в моче, включают повышенное потребление белка и соли. Диета, богатая животным белком, но с малым количеством пищевых волокон и калия, может способствовать низкой экскреции цитрата с мочой. Кетогенная диета, некоторые медикаменты (топирамид, зониасид, диакарб), хроническая диарея обычно сочетаются с гипоцитратурией. Несмотря на эти известные ассоциации, большинство случаев гипоцитратурии представляются идиопатическими.

Экскреция мочевой кислоты выше у детей, чем у взрослых. Причем новорожденные имеют наивысшую фракционную экскрецию мочевой кислоты (Fe 30%–50%), которая затем уже у подростков достигает уровня взрослых (Fe 8%–12%). Гиперурикозурия определяется как экскреция мочевой кислоты более 815 мг/1.73 m 2 в день. Камни мочевой кислоты ответственны за 4-8% всех наблюдений МКБ у детей. Образование камней при гиперурикозурии зависит от кислотности мочи. Гиперурикозурия при низкой рН мочи является важнейшим фактором риска образования камней из мочевой кислоты. Гиперурикозурия в сочетании со значительной гиперурикемией обычно ассоциируется с врожденными расстройствами метаболизма пуринов, лимфопролиферативными заболеваниями или полицитемией. Диссоциация мочевой кислоты и растворимость четко уменьшается при снижении рН ниже 5.8. Когда рН становится более щелочной, кристаллы мочевой кислоты становятся более растворимыми, и риск образования новых камней уменьшается. Ощелачивание мочи до уровня 6-6.5 достаточно для предупреждения образования камней из мочевой кислоты. У части детей это может вызываться гиперпродукцией мочевой кислоты из-за врожденной ошибки метаболизма, при миелопролиферативных заболеваниях или других причин разрушения клеток в организме. Гиперурикозурия также вызывается высоким потреблением пуринов и белка (животный белок, анчоусы и мидии). Один вариант гиперурикозурии взрослых был обнаружен и у детей. Это гиперурикозурический оксалатно-кальциевый уролитиаз, при котором гиперурикозурия является основным элементом появления камней из оксалата кальция при минимальным участии мочевой кислоты. Другие причины гиперурикозурии включают гемолиз, прием урикозурических препаратов (пробенецид, салицилаты и лозартан), врожденные болезни сердца с цианозом, токсичное действие меламина (химические продукта, которым имитируют древесину) и идиопатические (семейные) состояния. При идиопатической форме гиперурикозурии дети обычно имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

Требуется ли однократное метаболическое исследование или оно должно быть выполнено повторно? В настоящее время окончательного ответа на этот вопрос нет. Имеется разночтение достаточно ли одного анализа для уверенной диагностики или требуется два метаболических исследования из-за возможного несовпадения результатов отдельных тестов. Но единогласно рекомендуется провести обследование в спокойный период заболевания на обычной диете и двигательном режиме. А повторное метаболическое тестирование обязательно выполнить через 6-8 недель после изменения диеты или начала медикаментозной терапии.

источник