Анализ на целиакию у детей

Целиакией или глютеновой энтеропатией у детей называется состояние, при котором наблюдается обширное повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Оно происходит при употреблении в пищу продуктов, содержащих в себе глютен, а также отдельных видов злаков.

Глютен и близкие к нему по строению белки, попадая в желудок, повреждают ворсинки тонкой кишки, практически стирая их до основания.

Патология имеет смешанный характер и одновременно относится к аутоиммунным, аллергическим и генетическим аутосомно-доминантным заболеваниям. Целиакия встречается у 1% населения. При этом болезнь имеет два типа проявления:

• классическая целиакия;
• патология с внекишечной манифестацией.

Классическая целиакия сопровождается нарушением работы ЖКТ с повреждением слизистой стенок. А вот при патологии с внекишечной манифестацией ворсинки тонкого кишечника не повреждаются. Однако целиакия у ребенка осложняется следующими состояниями:

• остеопороз;
• афтозный стоматит;
• дерматит Дюринга;
• аутоиммунный сахарный диабет 1 типа;
• железодефицитная анемия;
• задержка полового развития;
• бесплодие;
• небольшой рост.

Более чем у половины больных целиакией заболевание развивается в форме внекишечной манифестации.

Основная причина заболевания — генетические сбои, предрасположенность к непереносимости глютена. Однако существует ряд факторов, способствующих ускоренному развитию болезни. К ним относится:

• сахарный диабет;
• хронический гепатит;
• воспалительные процессы в области кишечника, при которых в клетках ЖКТ наблюдается скопление лимфоцитов;
• кишечные инфекции;
• аутоиммунные заболевания поджелудочной и щитовидной железы, в результате которых у больного в организме происходит атака иммунной системы на собственные клетки;
• синдром Дауна.

Заболевания также нередко возникает в результате длительного пребывания ребенка в состоянии сильного стресса, а также в качестве осложнения в послеоперационный период.

Классическая целиакия имеет несколько форм, отличающихся по тяжести течения:

1. Типичная. Присутствует нарушение работы ЖКТ и непереносимость всех молочных продуктов.
2. Атипичная. Признаки болезни практически незаметны.
3. Скрытая. Симптоматика патологии отсутствует.
4. Латентная. Диагностика возможна только с применением клинических анализов кала и крови пациента.
5. Рефрактерная. Присутствует большое количество признаков заболевания, и все они имеют ярко выраженный характер.

Наиболее опасная из всех форм болезни — рефрактерная. Она трудно поддается терапии и часто приводит к инвалидности ребенка и даже к летальному исходу.

Первые симптомы типичной классической целиакии проявляются в возрасте двух лет. В отдельных случаях признаки непереносимости глютена и злаковых с аналогичным белком могут возникать у грудных детей как реакция на коровье молоко.

У больных в возрасте менее двух лет при употреблении продуктов с глютеном и большинства злаковых наблюдаются такие симптомы:

• отсутствие аппетита;
• стремительная потеря веса;
• увеличение объема живота, которое быстро становится заметным внешне;
• бледность кожи;
• постоянная перевозбужденность и плаксивость малыша;
• тошнота, переходящая в рвоту;
• общая слабость;
• жидкий и пенистый кал.

В результате повреждения слизистой ЖКТ полезные вещества из пищи не всасываются организмом в полной мере. Потому на фоне целиакии у ребенка часто наблюдается железодефицитная анемия, а также задержка психомоторного развития.

К признакам болезни у детей старше 2 лет относятся:

• запоры, чередующиеся с диареей;
• бледный цвет кожи;
• практически всегда прохладные руки и ноги;
• быстрая утомляемость;
• задержка полового развития;
• остановка роста (у девушек рост не превышает 1,55 м, а у юношей – 1,65 м);
• появление кожных аллергических реакций;
• усиленное выпадение волос;
• остеопороз, который при длительном отсутствии лечения может спровоцировать у ребенка инвалидность.

Интенсивность проявления признаков болезни и их количество при отсутствии лечения значительно повышаются.

Первичная диагностика болезни производится врачом на основании жалоб пациента. Также в процессе осмотра доктор обязательно осуществляет проверку показателей роста и веса на соответствие возрастным нормам. На приеме обязательно производится пальпация живота.

Для подтверждения диагноза пациенту назначаются такие процедуры:

• общий и биохимический анализы крови;
• исследование каловых масс под микроскопом и проведение бактериологического посева;
• анализы крови на антитела;
• УЗИ брюшной полости;
• денситометрия — позволяет рассчитать плотность костных тканей и оценить риски развития у ребенка остеопороза.

Для постановки точного диагноза обязательно необходима консультация врача аллерголога-иммунолога.

Основная и наиболее действенная терапия целиакии — это специальная безглютеновая диета. При этом установленные ограничения в пище нужно соблюдать в течение всей жизни.

Клинические рекомендации больному целиакией категорически запрещают употреблять такие продукты:

• пшеницу, ячмень и рожь. В этих злаковых культурах высокое содержание глютена;
• колбасу, сосиски и полуфабрикаты;
• алкоголь;
• копчености;
• любые консервы, включая домашние;
• имитированные морепродукты (крабовые палочки и белково-желатиновая икра);
• продукты из сои;
• карамель, восточные сладости и шоколад;
• повидло фабричное;
• квас;
• мороженое, сыр, маргарин и йогурт;
• макаронные изделия;
• чай в одноразовых пакетиках.

Также лечебная диета запрещает употребление продуктов с химическими пищевыми добавками.

К разрешенным продуктам относятся:

• мед;
• некрепкий заварной чай и кисель;
• сливочное и растительное масло;
• хлеб без глютена;
• яйца, отваренные вкрутую или приготовленные на пару;
• овощи, фрукты и ягоды в любом виде;
• кисломолочные продукты с невысокой жирностью;
• рис, кукуруза, пшено или гречка.

Молоко может использоваться только в качестве ингредиента в составе блюд.

Диета — не единственный метод борьбы с целиакией. Для ускоренного восстановления всех функций организма детям рекомендуется прием таких лекарств:

• препараты для повышения уровня гемоглобина;
• витаминные комплексы.

Согласно клиническим рекомендациям, профилактика развития остеопороза у больных детей включает в себя обязательный прием кальция и витамина D.

Наиболее опасным осложнением является стремительное развитие патологии, при котором существенно повышаются риски летального исхода. Также если лечение откладывается, поврежденные ткани ЖКТ способны малигнизироваться.

При своевременном отказе от продуктов, содержащих глютен, в большинстве случаев опасные осложнения можно предотвратить.

источник

Нарушение обмена веществ негативно отражается на работе всех органов и систем. Отдельные заболевания при сильном прогрессировании могут приводить к гибели пациента. Среди них генетически обусловленное нарушение функции тонкого кишечника – целиакия: что это такое, как проявляется и из-за чего возникает – большинство пациентов и не догадывается.

Когда ребенку впервые выставляют диагноз целиакия, что это за заболевание у детей, как проявляется и чем вызвано – родители не знают. Данным термином принято обозначать нарушение работы кишечника хронического типа, связанное с непереносимостью глютена. Этот белок присутствует преимущественно в хлебных злаках. Много его содержат такие культуры, как:

В составе глютена присутствует L-глиадин. Это вещество токсически воздействует слизистую оболочку кишечника, нарушая нормальный процесс абсорбции питательных веществ. В большинстве случаев (около 85%) заболевание удается победить путем исключения из рациона продуктов с содержанием глютена. Восстановление функциональности кишечника наблюдается спустя 3–6 месяцев.

Узнав про болезнь целиакия, что это такое, родители хотят знать все о внешних проявлениях ее. У такого заболевания, как целиакия, симптомы настолько разнообразны, что родители не всегда самостоятельно могут заподозрить патологию. Практически в 70% случаев первые признаки заболевания появляются на 8–24 месяцах жизни ребенка. Как показали наблюдения, первые симптомы отмечались спустя 6–12 недель после включения в рацион ребенка продуктов с глютеном (овсяная и манная каша, детские смеси).

Заболевание проявляется изменением стула, что сопровождается болями внизу живота. Частый, жидкий стул сопровождается болезненными ощущениями в мезогастрии. Болевой синдром усиливается спустя 3–5 часов после приема пищи.

Среди других симптомов болезни у детей:

1. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, чередование поносов и запоров, увеличение печени, снижение аппетита.
2. Со стороны кожных покровов: сухость, дерматит, изменение состояния ногтей и волос.
3. Со стороны опорного аппарата: боли в костях, суставах, позвоночнике, спонтанные переломы, задержка роста.
4. Со стороны нервной системы: парестезия с потерей чувствительности, судороги, тетания.
5. Нарушения эндокринной системы: недостаточность коры надпочечников (снижение артериального давления, слабость).

Когда у ребенка развивается целиакия, признаки, на которые родители сразу обращают внимание, это изменение стула. У детей с данной патологией диарея нередко сменяется запорами. Такой неустойчивый стул сопровождается метеоризмом и болью в животе. При выраженных нарушениях живот становится таким большим, что выделяется на фоне похудевшего тела.

При осмотре испражнений в них обнаруживаются примеси пены и слизи. Кал приобретает характерный блестящий оттенок из-за присутствия в нем большого количества жира (стеаторея) и неприятный запах. В большинстве случаев наблюдается учащение испражнений до 5 раз в сутки и более. Нередко после поноса развивается запор. Рассказывая про болезнь целиакия, что это за такое нарушение медики указывают нарушение стула среди первых признаков нарушения.

Рассказывая о том, как проявляется целиакия у детей, врачи отмечают возможность повреждения кожных покровов. Из-за того, что кишечник не способен нормально воспринимать глютен, иммунная система реагирует на дисфункцию синтезом антител. Они то и вызывают сухость кожных покровов, зуд. В редких случаях возможно развитие витилиго – потери коричневого пигмента отдельными участками ткани. В результате появляются молочно-белые пятна, при отсутствии признаков воспаления (гиперемии, отеков).

Диагностика целиакии начинается с тщательного осмотра пациента и сбора анамнеза. Предположить наличие патологии опытные врачи могут по внешним проявлениям, однако для постановки диагноза требуется провести лабораторные исследования. Главной специфической методикой определения целиакии является выявление в кровяном русле антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе. Данный анализ на целиакию имеет 100 % достоверность, ошибочных результатов не может быть.

Дополнительно для диагностики целиакии проводят биопсию слизистой оболочки кишечника. С помощью этого метода выявляют сглаживание ворсинок кишечника и скопление лимфоцитов в образце слизистой оболочки.

Дополнительными методами уточнения диагноза являются:

• эндоскопия тонкого кишечника;
• тест Шиллинга;
• проба с D-ксилозой;
• УЗИ органов брюшной полости;
• компьютерная томография.

Для постановки диагноза целиакия обследование нередко дополняют исследованием кала. При анализе испражнений лаборанты обнаруживают:

• присутствие слизи;
• повышение экскреции жирных кислот;
• наличие пены;
• непереваренные остатки пищи.

В некоторых случаях врачи проводят генетический тест на целиакию. Для этого используют метод HLA-типирования. Это исследование помогает определить наличие генов предрасположенности к целиакии. Так, отсутствие в анализе молекул HLA DQ2 и DQ8 практически на 100% гарантирует отсутствие целиакии.

Однако даже их присутствие не означает наличие болезни, а указывает на высокий риск ее развития. Стоит отметить, что генотип подобного рода выявляется у 20% популяции, но заболевание выявляется только у 1% пациентов. HLA-типирование используют, когда результаты анализа крови и биопсии слизистой оболочки кишечника показали разные результаты.

Целиакия у детей требует комплексного подхода. Единого универсального алгоритма терапии не существует. Основу лечения всегда составляет соблюдение ребенком диеты: из рациона полностью исключают продукты и блюда, содержащие глютен. Параллельно проводят симптоматическую терапию в зависимости от клинической картины болезни и характера ее проявлений.

При ранней диагностике и правильном лечении прогноз благоприятный: симптомы болезни полностью исчезают в течение 3–6 месяцев.

Для детей с диагнозом целиакия клинические рекомендации выдаются педиатром индивидуально. Обязательным условием выздоровления является полное использование продуктов с глютеном из рациона. Первые улучшения заметны спустя 3-4 недели с начала диеты. Малышам на искусственном вскармливании врачи рекомендуют давать специальные питательные смеси для детей с целиакией.

В целом лечение должно носить симптоматический характер:

• при болях в животе – спазмолитики (Но-Шпа, Папаверин);
• при поносе – противодиарейные: Стопдиар, Фуразолидон.

Родители столкнувшиеся с диагнозом целиакия, что это такое знают не понаслышке. Дети с такой болезнью нуждаются в соблюдении диеты. Меню для ребенка с целиакией не должно содержать продукты с глютеном. Такие продукты и блюда из них исключают из рациона навсегда.

Ребенку приходится отказаться от изделий из пшеничной, ржаной, ячменной муки:

Кроме того, необходимо ограничить в меню следующие продукты, которые могут содержать глютен в малых концентрациях:

Пища не должна раздражать слизистую пищеварительного тракта. Острые, жирные и соленые блюда не стоит давать ребенку даже попробовать.

Диета при целиакии предполагает включение в рацион следующих продуктов:

• продукты из кукурузной муки, сои;
• картофель;
• фрукты;
• мясо.

Диагноз целиакия у ребенка негативно отражается на его психологическом состоянии. Дети с этим заболеванием становятся более раздражительными, капризными, проявляют эгоистичность. Для многих малышей характерна специфическая поза: ребенок неподвижно сидит на диване со скрещенными ногами и наблюдает за происходящим исподлобья. В отдельных случаях у пациентов школьного возраста и подростков развиваются периферические нейропатии. Эти нарушения проявляются в виде следующих симптомов:

• потеря чувствительности в руках и ногах;
• пощипывания или жжение;
• ощущения ударов электрическим током;
• головокружения;
• слабость.

Все больные целиакией дети находятся на диспансерном учете у гастроэнтеролога. Им показано проходить обследование не реже 1 раза в год, а в случае слабой реакции на исключение из рациона глютена – каждые полгода. При этом инвалидность дают не всем детям.

Критериями при определении степени инвалидности являются:

1. Глубокие нарушения обменных процессов.
2. Отставание в психическом и психомоторном развитии на 2 эпикризных срока и больше, которые не удается купировать в течение 6 месяцев терапии.

источник

Целиакия (непереносимость глютена) у детей: симптомы, диагностика и анализы, лечение и диета, инвалидность

Целиакия у детей — это наследственная патология, при которой поражается слизистая оболочка кишечника и нарушается ее функция, по причине непереносимости глютена (клейковины). Он содержится в большом количестве в злаках. При появлении симптомов заболевания ребенку назначают специальную диету, при соблюдении, которой его состояние нормализуется в течение года, в противном случае патология может стать причиной инвалидности и фатального исхода.

Основной причиной появления синдрома непереносимости глютена считаются генетические нарушения, которые приводят к повреждению слизистой кишечника при употреблении продуктов, содержащих клейковину.

Факторами-провокаторами глютеновой энтеропатии считаются следующие заболевания:

• аутоиммунные патологии щитовидки и поджелудочной железы;
• колит;
• хроническое воспаление печени;
• кишечные инфекции;
• сахарный диабет.

Дать толчок к началу заболевания может стресс или операция, к примеру, удаление аппендицита. Но точных причин целиакии неизвестно.

Часто начало целиакии совпадает с введением в рацион младенца прикормов, которые содержат мучные изделия. Поэтому первые признаки глютеновой болезни родители могут увидеть по достижению ребенком возраста 6—12 месяцев. Симптомы целиакии у ребенка до 2 лет могут быть следующими:

• учащенный, пенистый, жирный стул с сильным запахом;
• кал светлый или с сероватым оттенком;
• потеря веса;
• отставание в росте от сверстников;
• постоянная плаксивость;
• вялость или чрезмерная возбужденность;
• бледность кожных покровов;
• отсутствие аппетита;
• увеличение объема живота;
• тошнота, которая заканчивается рвотой;
• лактазная недостаточность, которая проявляется урчанием в животе, его вздутием после употребления молока.

В кале обычно не выявляются патогенные кишечные бактерии, стул не удается нормализовать антибиотикотерапией и приемом ферментных медикаментов.

У детей с целиакией наблюдается задержка психомоторного развития, они позже своих сверстников начинают держать голову, ползать, ходить. Они меньше проявляют интерес к новым игрушкам и людям.

Признаки целиакии у детей старше 2 лет и подростков могут быть следующими:

• жидкий стул чередующийся с запорами;
• бледность;
• быстрая утомляемость;
• перепады настроения;
• замкнутость;
• низкорослость (девушки не вырастают больше 155 см, юноши — 165 см);
• задержка полового развития;
• недоразвитость молочных желез;
• отеки ног;
• характерная сыпь на коже аллергического генеза;
• яркие слизистые оболочки;
• частые инфекции.

Месячные у девочек начинаются в 15 лет и позже.

У половины детей с целиакией развивается остеопороз — снижение плотности кости. Это приводит к спонтанным переломам. После исключения злаковых плотность костной ткани восстановится.

Из-за целиакии нарушается всасывание углеводов, липидов, железа, кальция, витаминов, развивается гиповитаминоз, что проявляется следующими симптомами:

• сухость кожных покровов;
• дистрофия зубов;
• потеря волос;
• проблемы с ногтевыми пластинами;
• стоматит;
• снижение уровня гемоглобина.

В постановке диагноза доктору помогают осмотр ребенка, сбор анамнеза, инструментальные методы исследования. Врач оценивает рост и вес пациента, пальпирует живот. В постановке диагноза помогают следующие лабораторные анализы и инструментальные методы:

• клинический анализ крови;
• бактериологическое исследование кала, изучение его под микроскопом, определение в каловых массах количества мыла и жирных кислот;
• биохимия крови, которая покажет пониженное содержание белков, кальция, фосфора, холестерина, липидов, негеминового железа;
• генетические тесты;
• биопсия кишечника, во время процедуры врач проводит забор маленького участка слизистой с целью ее дальнейшего исследования;
• ФГДС позволяет врачу осмотреть и оценить состояние органов пищеварительного тракта;
• УЗИ брюшной полости помогает увидеть повреждение кишечника и определить причину проблем с пищеварением;
• рентген, который позволяет обнаружить остеопороз и дискинезию кишечника, увидеть горизонтальные уровни в петлях кишечника.
• денситометрия помогает измерить плотность костной ткани.

При подозрении целиакии ребенка направляют на консультацию к аллергологу-иммунологу. Врач может назначить на некоторое время безглютеновую диету, и затем анализы повторить. Если результаты повторного обследования будут лучше, то доктор выставляет диагноз «целиакия».

Лечение целиакии у детей направлено на восстановление функции кишечника, нормализацию веса и устранение недостатка необходимых веществ: витаминов, кальция, железа.

Основным в терапии патологии является соблюдение аглютеновой диеты, то есть устранение фактора-провокатора заболевания. У большинства детей диетотерапия приводит к ослаблению признаков целиакии и нормализации функции кишечника. Обычно, чтобы орган окончательно восстановился должно пройти минимум 3 месяца после отказа от продуктов с глютеном. В течение всего этого времени нужно корректировать содержание важных для организма веществ, для чего доктор может прописать следующие медикаменты в уколах:

• железосодержащие средства;
• витамины;
• кальцийсодержащие средства;
• солевые растворы для внутривенного введения.

Если требуется ребенку при целиакии назначают парентеральное питание.

Когда диета не приносит результата прописывают глюкокортикоиды (преднизолон) для купирование воспаления. Лечение ими может длиться 1,5—2 месяца.

Для улучшения пищеварения при целиакии детям назначают ферментные препараты: Креон, Микразим. Для нормализации микрофлоры кишечника ребенку дают пробиотики и пребиотики: Хилак форте, Аципол, Бифидумбактерин.

Из рациона ребенка с целиакией нужно исключить продукты, содержащие глютен, такие как:

Небольшое количество глютена может содержаться в следующих продуктах:

• консервы из рыбы и мяса;
• колбасные изделия;
• какао-порошок;
• соевые продукты;
• мороженое;
• шоколад;
• соусы, кетчуп, майонез;
• продукты, содержащие солод.

Больному ребенку стоит отказаться от бульонных кубиков, супов быстрого приготовления, растворимого кофе и кваса.

Обычно детям с целиакией нельзя цельное молоко, так у многих из них непереносимость лактозы.

Разрешены следующие продукты:

• мед;
• кукурузная, рисовая, гречневая, пшенная крупа;
• сваренные вкрутую яйца, паровой омлет;
• вареное, тушеное или запеченное мясо;
• сливочное и растительное масло;
• ягоды, фрукты и овощи;
• бобовые культуры;
• рыба.

В магазинах бывают продукты без глютена, на них имеется маркировка — перечеркнутый колос.

Заболевание имеет волнообразное течение, оно может стать причиной инвалидности, умственного и психического отставания, гибели ребенка.

У детей с целиакией могут появляться язвы в тонком кишечнике, у них большая вероятность развития рака пищеварительного тракта. Заболевание в будущем может стать причиной бесплодия.

Чтобы приостановить прогрессирование патологии и начала осложнений надо соблюдать безглютеновую диету в течение всей жизни. Поэтому при появлении у ребенка признаков целиакии нужно безотлагательно показать его врачу, чтобы доктор точно выставил диагноз и подобрал лечение.

У ребенка, больного целиакией должны быть отдельный стол и посуда. При приготовлении еды для него нужно соблюдать следующие рекомендации:

1. Если в доме, где есть больной целиакией ребенок остальные члены семьи не соблюдают аглютеновую диету, то нужно разделить кухонное оборудование.
2. Еду для ребенка нельзя перемешивать той же ложкой, что и блюда для обычного стола.
3. Нельзя готовить в одной кастрюле еду с глютеном и без. Желательно, чтобы для приготовления безглютеновой пищи была отдельная посуда. Когда такой возможности нет рекомендуется все кастрюли тщательно мыть.
4. Безглютеновую еду для ребенка желательно готовить до приготовления блюд для остальных домочадцев. Если пища готовится одновременно, то надо тщательно мыть руки после контакта с продуктами, содержащими глютен.
5. Запрещено использовать общие доски и ножи для нарезки обычного и безглютенового хлеба.
6. Если во время готовки в еду ребенка попал глютен, то ее придется готовить заново.

Дадут ли инвалидность ребенку с целиакией зависит от тяжести заболевания. Она положена пациентам, у которых из-за болезни выраженное нарушение обмена веществ, что привело к значительной задержке физического (дефициту массы тела) и психомоторного развития, которую не удается устранить за полгода терапии. Также учитывается наличие осложнений, вовлечение в патологический процесс не только пищеварительного тракта, но и других органов.

Когда же целиакия диагностирована на ранней стадии, и ребенок соблюдает безглютеновую диету, то прогноз благоприятный и инвалидность не дают.

Специфической профилактики глютеновой болезни не существует. Если у ребенка имеется наследственная предрасположенность к целиакии, то его раз в полгода рекомендуется показывать доктору, чтобы своевременно выявить патологию.

источник

Уважаемые пациенты! В октябре детская медицинская сестра принимает — 10, 11, 16, 17, 19 и 26 числа.

Лабораторные подходы диагностики целиакии.

Изменения слизистой приводят к характерной клинике со стороны желудочно-кишечного тракта. Прежде всего, это диарея, обусловленная лактозной недостаточностью, вследствие большого количества не переваренных углеводов в тонком кишечнике. Последствием бактериального роста в тонком кишечнике становится значительное газообразование с формированием характерного целиакийного вздутого живота. На «целиакийный живот» у детей часто обращают внимание педиаторы перед направлением пациентов на специфическое обследование. У взрослых пациентов вздутие живота обычно не так выражено и реже служит поводом для углубленного обследования.

У многих пациентов отмечается боль, тошнота и анорексия. Ферментативная недостаточность печени приводит к нарушению всасывания жиров, в ряде случаев запорам. Нарушается всасывания многих витаминов и микроэлементов, приводящих к задержке роста, анемии, коагулопатии, рахиту и остеопорозу и ряду других симптомов и синдромов.

Синдромы поражение ЖКТ

Нарушение всасывания углеводов, вторичная лактозная недостаточность

Диарея,боль в животе;

вздутие живота с формированием характерного «целиакийного живота»;

Запоры и нерегулярный стул;

Увеличение печеночных ферментов

Дефицит всасывания железа и фолата

Микроцитарная анемия

Рахит, гипокальциемия,

Задержка роста, задержка полового развития

Лимфома кишечника (крайне редко)

Нарушение моторики, кишечная непроходимость, обычно после 50 лет

Кроме симптомов со стороны ЖКТ, у больных целиакией отмечается значительное число характерных «внекишечных признаков»заболевания. Часто отмечается артрит (без деформаций), рецидивирующий афтозный стоматит (еще одно аутоиммунное заболевание), герпетиформный дерматит (обусловленный антителами к эпидермальной форме тканевой трансглутаминазы), гипоплазия эмали зубов, эпилепсия и психиатрические проявления, бесплодие и задержка полового развития. Характерно, что при многих внекишечных проявлениях целиакии назначение безглютеновой диеты приводит к исчезновению или регрессу симптоматики. Даже кратковременное потребление пищи богатой глиадином приводит к быстрому возвращению симптоматики. При этом восстановление изменений после возвращения к безглютеновой диете может занять длительное время (3-6 месяцев).

Внекишечные проявления целиакии

Комментарий

Недеформирующий артрит отмечается в течении жизни у многих больных

Рецидивирующий афтозный стоматит

Рецидивирующий афтозный стоматит отмечается 30-35% больных с целиакией (Shakeri R, 2009). Представляет собой идиопатическое аутоиммунное заболевание , поражающее до 5% населения, рецидивы не менее 3 раз за последние 3 года. Выделяют преобладающую минорную форму, реже отмечаются основная форма с рубцеванием (болезнь Саттона) и герпетиформный стоматит

Заболевание возникает у 5-10% больных с целиакией. Характеризуется везикулярными высыпания на разгибательных поверхностях конечностей. Диагностика основана на прямой иммунофлюресценции биопсий кожи — крупногранулярные отложения IgA в сосочковом слое кожи (тест 01.02.15.315)

Нарушение минерализации эмали типично для больных целиакией и проявляется характерными бороздками и пигментацией и приводит к быстрому кариесу

Причиной остеопороза рассматривается нарушение всасывания витаминов и микроэлементов в кишечнике. В ряде случаев диета приводит к увеличению минерализации костной ткани.

Расценивается как последствия нарушения всасывания

Эпилепсия и психиатрические проявления

Бесплодие и спонтанные аборты

Причины недостаточно охарактеризованы

Эксперты ESPGHAN (критерии 2012 года) четко определили перечень лиц, нуждающихся в обследовании для выявления целиакии. Целиакию следует подозревать у детей и подростков, у которых отмечаются необъяснимые симптомы, включающие хроническую или перемежающую диарею, задержку роста и развития, потерю веса, задерку полового созревания, аменорею, железо-дефицитную анемию, понос и рвоту, хронические боли в животе, вздутие и схватки, хронические запоры, хроническую слабость, редицивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, перелом вследствие небольшой травмы/остеопении/остеопороза и повышение печеночных ферментов. Лица, входящие в группу риска по целиакии включают: бессимптомные дети и подростки с сахарным диабетом 1 типа, синдромом Дауна, аутоиммунным тиреоидитом, синдромами Турнера и Вилямса, селективным дефицитом IgA, аутоиммунными заболеваниями печени, а также кровные родственники больных целиакией.

Антитела и критерии диагностики целиакии

Первым описанием антител к эндомизию (АЭА) при целиакии относится к 1983 году, когда они были случайно выявлены на пищеводе обезьяны при обследовании больных с герпетиформным дерматитом (Chorzelsky et al.). С этого момента выявление антиэндомизиальных антител стало основным методом серологической диагностики целиакии, в значительной мере заменив менее клинически надежные антитела к глиадину.

В 1997 году Dieterich путем сорбции с очищенным белком, полученным из клеточных линий, показал, что основным антигеном АЭА является тканевая трансглутаминаза. Тканевая трансглутаминаза (ТТГ) представляет собой распространенный кальций-связывающий фермент. Его основной функцией является образование перекрестных связей между белками за счет реакции между глутамином в одном белке и лизином в другом. Существует 5 изоформ этого фермента, которые отличаются по тканевой локализации. В желудке преимущественно экспрессируется 2 тип ТТГ (ТТГ2). Мишенью антител при герпетиформном дерматите, который тесно связан с целиакией, является 3 тип ТТГ, который экспрессируется в коже. В норме активность этого фермента максимальна в клетках базального слоя кишечного эпителия, а также в подслизистом слое. У больных целиакией отмечается повышенная экспрессия ТТГ во всех слоях слизистой кишечника. Альфа-глиадин на 60% состоит из аминокислоты глютамина, который подвергается дезаминированию под действием фермента тканевой трансглутаминазы. Дезаминирование глиадина приводит к образованию неоэпитопов, содержащих отрицательно заряженную аминокислоту глютамат, которые имеют высокое сродство к HLA-DQ2 и DQ8, носительство которых предрасполагает к развитию целиакии. Необходимо отметить, что генотип HLA-DQ2 отмечается у 25-30% европейцев, однако далеко не у всех у них развивается целиакия.

Тканевая трансглутаминаза дезаминирует также ряд белков соединительной ткани в составе эндомизиальных и ретикулиновых волокон. Таким образом, иммунный ответ на экзогенный антиген ведет к появлению антител к альфа-глиадину, а также аутоантител, направленных против аутоантигенов эндомизия, ретикулина и тканевую трансглутаминазу.

В иммуноферментных тестах первого поколения для определения антител к тканевой ТТГ использовались антигены животных, прежде всего очищенный фермент из печени морской свинки. Однако низкий уровень очистки белка, а также наличие видоспецифичных эпитопов снижало специфичность теста. Второе поколение ИФА было основано на рекомбинантной ТТГ человека. За счет высоких аналитических параметров эти ИФА тесты в значительной степени вытеснили метод нРИФ для выявления антител к эндомизию. Высокая чувствительность ИФА тест-систем несомненно улучшает диагностику целиакии, однако тест-системы многих производителей имеют низкую специфичность, особенно при дифференциальной диагностике целиакии и других заболеваний ЖКТ. Изучение антигенной структуры молекулы ТТГ показало, что основной эпитоп антител при целиакии, является конформационным и образован ядром молекулы фермента. Аутоантитела к ТТГ, характерные для целиакии, подавляют активность фермента. В то же время, антитела к ТТГ, встречающиеся у больных с аутоиммунным гепатитом, циррозом, вирусными инфекциями, направлены к внешним доменам молекулы ТТГ. Этим может объясняться меньшая специфичность антител к ТТГ по сравнению с выявлением АЭА.

При сравнении антител к эндомизию класса IgA и антител к ТТГ антител показано, что АЭА являются значительно более специфичными, однако менее чувствительными. Это позволяет рекомендовать выявление антител к ТТГ в качестве скрининга аутоантител при целиакии, однако при положительном результате скринингового теста рекомендовано определение антител к эндомизию.

Для лабораторной диагностики целиакии используется выявление антител к ТТГ классов IgA и IgG. Наиболее специфичен тест для выявления антител к ТТГ класса IgA, которые отмечаются у 95% больных с дебютом целиакии. Аутоантитела класса IgA могут быть обнаружены в крови а также других биологических жидкостях, в том числе слюне и желчи. Выявление аутоантител класса IgG несколько менее специфично, так как они могут отмечаться при других воспалительных заболеваниях ЖКТ, однако они могут использоваться для диагностики целиакии у лиц с селективных дефицитом IgA. Существуют экспресс-тесты, основанные на выявлении анти-ТТГ класса IgA в слюне, однако они обладают низкой чувствительностью.

Антитела к глиадину в течении длительного времени (с 50-х годов прошлого века) оставались основным методом иммунологической диагностики целиакии. Строго говоря, глиадин не является аутоантигеном, однако иммунная реакция против глиадина запускает каскад иммунных реакций, в результате которого развивается аутоиммунное заболевание и появляются аутоантитела. Изучение молекулярной структуры белков в составе глютена привело к идентификации общей для них линейной иммунодоминантной аминокислотной последовательности QPEQPFP. Последний остаток глютамина в этой структуре является мишенью для фермента тканевой трансглутаминазы, под действием которой он превращается в глутамат. Изменение заряда молекулы приводит к лучшему связыванию ее с HLADQ2/8 и стимуляции иммунного ответа.

Длительное время для определения антител к глиадину использовали ИФА метод (тесты первого поколения). Антитела к очищенному альфа-глиадину пшеницы представляют собой сравнительно неспецифические тесты. В целях лабораторной диагностики целиакии используется определение антител к глиадину классов IgA и IgG. Антиглиадиновые антитела класса IgG чувствительны, но очень неспецифичны, и их можно рассматривать как показатель, отражающий воспаление в желудочно-кишечном тракте. Антитела класса IgA отмечаются у 30-40% больных с целиакией.

В настоящее время для практической дигностики рекомендованы только тесты для выявления антител к дезаминированным пептидам (DGP-пептидам). Эти тесты основаны на выявлении антител к иммунодоминантным аминокислотным последовательностям глиадина. Они несколько уступают по чувствительности и специфичности выявлению антител к тканевой трансглутаминазе IgA и антителам к эндомизию.

Выявление антител с помощью тестов второго поколения к диагностике целиакии показало, что антитела обладают очень хорошими клинико-диагностическими параметрами (т.е. встречаются исключительно на фоне целиакии и не встречаются при других аутоиммунных заболеваниях ЖКТ). Более того, выявление антител к тканевой трансглутаминазе в титре в 10 раз превосходящем верхнюю границу нормы позволяет с вероятностью 100% предсказать наличие изменений в стенке кишки. Подтверждение высоких титров ТТГ класса IgAс помощью выявления антител к эндомизию обеспечивает практически абсолютную уверенность в диагнозе.

Критерии диагностики целиакии ESPGHAN 2012

Первые критерии диагностики целиакии были разработаны экспертами Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии и питанию в 1979 год и были основаны на повторных биопсиях тонкой кишки.

Развитие иммунологических методов диагностики позволило значительно усовершенствовать критерии и рекомендовать серологическое исследование для отбора пациентов на эндоскопическое исследование. В критериях 1990 года число эндоскопий сократилось до одной.

В то же время, при всех своих неоспоримых достоинствах эндоскопическое обследование с последующей биопсией стенки тонкой кишки у ребенка сопряжено с физической и психологической травмой. Кроме того, биопсия не лишена методических погрешностей. Прежде всего, это связано со сложность ориентации маленьких кусочков биопсийного материала при приготовлении гистологических срезов. Особенности ориентации биопсии могут привести к ложной оценке высоты ворсинок и другим некорректным находкам.

Эксперты ESPGHAN(критерии 2012 года) четко определили перечень лиц, нуждающихся в обследовании для выявления целиакии.

Целиакию следует подозревать у детей и подростков, у которых отмечаются необъяснимые симптомы, включающие:

хроническую или перемежающую диарею;

задержку роста и развития, потерю веса, задержку полового созревания, аменорею, железо-дефицитную анемию, хроническую слабость, перелом вследствие небольшой травмы/остеопении/остеопороза;

понос и рвоту, хронические боли в животе, вздутие и схватки, хронические запоры, и повышение печеночных ферментов;

редицивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит.

источник

Комплексный анализ для диагностики целиакии (глютеновой энтеропатии), включающий исследование антител к тканевой трансглутаминазе, IgG, и антител к дезаминированным пептидам глиадина, IgG.

• 13-033 Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgG
• 13-134 Антитела к дезаминированным пептидам глиадина, IgG

Лабораторная диагностика глютеновой энтеропатии.

Celiacdisease, gluten-sensitive enteropathy, serologictests.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Рекомендуется не придерживаться безглютеновой диеты в течение 7 дней до исследования.
• Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
• Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 3 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Целиакия (глютеновая энтеропатия) – это аутоиммунное заболевание кишечника, возникающее у предрасположенных лиц в ответ на поступление с пищей белка глютена. Целиакия характеризуются разнообразными иммунологическими нарушениями, в том числе выработкой аутоантител к компонентам клеток. Лабораторные исследования играют ведущую роль в диагностике целиакии. Для диагностики этого заболевания проводят комплексный анализ, включающий исследование антител к тканевой трансглутаминазе, IgG, а также исследование общего иммуноглобулина IgA.

Антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) – это аутоантитела, направленные против фермента, участвующего в биохимических превращениях одного из компонентов глютена (глиадина). Под воздействием тканевой трансглутаминазы глиадин приобретает иммуногенные свойства, которые у предрасположенных лиц приводят к развитию воспаления слизистой оболочки кишки. Антитела к трансглутаминазе относятся к иммуноглобулинам класса А или G. Чувствительность и специфичность исследования IgA-антител к тканевой трансглутаминазе в отношении целиакии выше, чем чувствительность и специфичность исследования антител IgG, однако для получения более точного результата проводят исследование обоих классов иммуноглобулинов.

Исследование антител к тканевой трансглутаминазе IgG имеет особое значение у пациентов с целиакией. Показано, что 2,6-3 % пациентов с этим заболеванием также имеет изолированный дефицит иммуноглобулина IgA. Поэтому результат исследования антител к эндомизию IgA и антител к тканевой трансглутаминазе IgA у пациентов с сочетанием изолированного дефицита иммуноглобулина А и целиакии всегда будет ложноотрицательным. Для предотвращения ошибок при лабораторной диагностике целиакии проводят обязательное исследование IgG-антител к тканевой трансглутаминазе. Кроме того, для исключения изолированного дефицита IgA проводят исследование концентрации суммарных иммуноглобулинов класса A.

Антитела к дезамидированным пептидам глиадина относятся к лабораторным серологическим показателям, выявление которых используется в диагностике глютен-чувствительной энтеропатии (целиакии). Дезамидированные пептиды глиадина являются мощными активаторами иммунной системы человека, в результате чего возникает иммунный ответ и формируются аутоантитела. Антитела к дезамидированным пептидам глиадина представлены иммуноглобулинами классов A и G (IgA, IgG). Данные антитела используются в комплексной в диагностике целиакии наряду с выявлением антител к тканевой трансглутаминазе. Подтверждение диагноза «целиакия» возможно только после проведения морфологического исследования, биопсии тонкой кишки и выявления определенных изменений исследуемого биоматериала. Тесты по выявлению антител к дезамидированным пептидам глиадина класса IgA обладают высокими параметрами чувствительности и специфичности в сравнении с тестами по выявлению антител к альфа-глиадину. Диагностическая чувствительность составляет 80-90 %, диагностическая специфичность 95-100 %. Антитела к дезамидированным пептидам глиадина класса IgA рекомендуется определять в комбинации с антителами класса IgG до назначения безглютеновой диеты. Их выявление используется в качестве дополнительных параметров в комплексной диагностике целиакии. Выявление антител класса IgA имеет большее диагностическое значение у детей до двух лет, чем у взрослых лиц.

Основная цель лабораторной диагностики целиакии – выявить пациентов, подлежащих в дальнейшем эндоскопическому исследованию и биопсии тонкой кишки. Так как эндоскопия – это инвазивное исследование, сопряженное с определенными рисками, в последнее время некоторыми клиницистами предлагается заменить этот этап диагностики всесторонним и полноценным лабораторным обследованием пациента с признаками этого заболевания.

Целиакия часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как первичный билиарный цирроз, пернициозная анемия, болезнь Аддисона. Поэтому при получении положительного результата исследования и подтверждения диагноза «целиакия» проводят дополнительные лабораторные тесты, исключающие сопутствующие заболевания.

Целиакия характеризуется выраженной генетической предрасположенностью. Так, вероятность обнаружить признаки этого заболевания у родственника первой линии родства составляет около 10 %. Поэтому при получении положительного результата исследования и подтверждения диагноза «целиакия» целесообразно провести лабораторное обследование членов семьи больного.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики целиакии у пациентов с клиническими признаками этого заболевания.

Когда назначается исследование?

• При наличии у пациента симптомов целиакии: периодической рвоты, диареи, задержки роста (у детей); боли в области живота, анемии, эпилепсии, атопического дерматита, ангулярного хейлита, афт, герпетиформного дерматита Дюринга, признаков дефицита витаминов — нарушения зрения, нейропатии, остеопении, тетануса, повышенной кровоточивости, аменореи, бесплодия, импотенции (у взрослых);
• при подготовке к эндоскопическому исследованию.

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

1. Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgG: Компонент