Меню Рубрики

Анализ на трипсин у детей

Наследственные заболевания В этой статье рассмотрены скрининговые исследования новорожденных, которые проводят в европейских странах с согласия родителей. Среди всех лабораторных анализов эти тесты делают чаще всего. Для удобства они получили объединенное название – «скрининг капельных образцов крови новорожденных», ранее обозначаемый, как «тест Гатри».

Для проведения скринига капельных образцов крови у новорожденных требуется однократный забор капиллярной крови из пятки на 5-8 день жизни. Забор крови проводит патронажная сестра или акушерка. Взятые капли крови наносят на специальную фильтровальную бумагу, которая входит в «капельную» карту новорожденного, затем направляется в специализированную лабораторию.

Основная задача проведения этого скрининга – выявление новорожденных, подверженных большому риску или страдающих одной из пяти редких и серьезных наследственных патологий: фенилкетонурия, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы со средней длиной цепи, серповидноклеточная болезнь. Ранняя диагностика и своевременное лечение дают возможность значительно облегчить течение этих заболеваний и иногда спасти жизнь ребенка.

Ниже будут кратко рассмотрены эти патологии и анализы, с помощью которых их можно выявить. Для лучшего понимания материала следует рассмотреть общие вопросы скрининга, которые описанные в статье «Скрининг и скрининговые программы» .

Эффективность этой скрининговой программы, как и других национальных программ, зависит от соблюдения стандартов качества и времени проведения каждого этапа. Стандарты требуют, чтобы лаборатории проводили скриниговые анализы, в том числе повторные (при необходимости), в течение 4 дней с момента забора крови. Получение положительного результата анализа обязывает сотрудников лаборатории оповестить в тот же день координационную группу медицинского учреждения. Координационная группа, в свою очередь, должна организовать немедленное (в идеале – на следующий день) посещение лечебного учреждения семьей больного ребенка, чтобы провести дополнительные диагностические процедуры и соответствующие консультации. Диагноз нужно подтвердить в соответствии с протоколом в течение нескольких дней. Соблюдение утвержденных стандартов предполагает начала лечения больного ребенка в 2-4-недельном возрасте. В случае задержки лечения у ребенка могут развиваться необратимые изменения, которые приводят к инвалидности.

Первый шаг скрининговой программы – забор образца крови у новорожденного, который проводить патронажная сестра или акушерка после получения информированного согласия родителей. Ниже приведены стандартные действия, которые описаны в специальных протоколах:

  • Забор крови проводят на 5-й день жизни. В некоторых случаях (в виде исключения) забор проводят между 5 и 8 днем жизни (день рождения считается нулевым днем)
  • Вся детальная информация о ребенке вносится в специальную карту. Важно точно вписывать идентификационный номер ребенка (по требованиям NHS – Национальной службы здравоохранения Великобритании). В случае отсутствия в сопроводительной документации идентификационного номера или другой важной информации лаборатория может отказать в приеме образца крови

Рисунок 1. «Каплевая» карта новорожденного

  • Пятка ребенка, из которой берут кровь, должна быть чистой и сухой (в фекалиях ребенка, которые могут попасть на пятку, содержится большое количество трипсина – компонента, который определяют в крови при скрининге муковисцедоза; если кровь будет загрязнена фекалиями, это может быть причиной получения ложноположительного результата)
  • Для прокола кожи рекомендуется применять автоматический пенетратор, который проникает на глубину не более 2 мм. Прокол следует делать в подошвенной (нижней) поверхности пятки, а не в заднюю (можно задеть пяточную кость)
  • Кровь должна вытекать свободно, без какого-либо давления. Полученные образцы крови нужно правильно наносить по одной капле на каждый участок карты, обозначенного соответствующим кружком. При этом «каплевую» карту нельзя прижимать к коже – кровь должна свободно капать на бумагу, полностью пропитывая каждый кружок. Недостаточное количество крови (несколько мелких капель в пределах каждого кружка) может послужить поводом для отказа лабораторией в приеме этого образца. Чрезмерное количество нанесенной крови (если капли крови перекрывают друг друга) может быть причиной ложного результата
  • Перед помещением «капельной» карты с полученными образцами в пластиковый пакет, необходимо убедиться, что кровь полностью высохла. Затем карту с образцами крови в тот же день отправляют в лабораторию. По действующим стандартам образцы крови должны быть получены лабораторией не позднее 3-дневного срока с момента забора.
  • Если до момента взятия образца на скрининговое исследование ребенку проводилась гемотрансфузия (переливание крови), результаты анализа на серповидноклеточную болезнь (анемию) могут быть ложными (это касается недоношенных детей и новорожденных, помещенных в отделение интенсивной терапии по причине разных патологий). В этом случае взятие крови для скрининга проводят сразу при поступлении в отделение интенсивной терапии, подразумевая, что ребенку может понадобиться гемотрансфузия до момента достижения 5-дневного возраста. Эти образцы крови отсылаются в лабораторию с отметкой «предтрансфузионные» и отправляются в лабораторию вместе с образцами, взятыми в определенное стандартами время (если ребенку все-таки была проведена гемотрансфузия). Если гемотрансфузия не проводилась, «предтрансфузионные» образцы крови в лабораторию не отправляют. Кроме этого, в карте необходимо указывать все случаи переливания крови.

Фенилкетонурия (ФКУ) – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением аминокислотного обмена, в основном фенилаланина (ФА; незаменимая аминокислота). Патология встречается примерно в 1:10 000 новорожденных.

Аминокислоты (для организма человека важными являются 23 аминокислоты) являются строительным материалом всех белковых соединений. Фениоаланин, как и некоторые другие аминокислоты, не способен синтезироваться в организме человека и должен поступать с пищей. Такие аминокислоты называют незаменимыми. То есть, в организм человека фенилаланин поступает только белковой пищей. В свою очередь, в организм человека способен синтезировать (создавать) некоторые аминокислоты – заменимые аминокислоты. Тирозин, который относится к группе заменимых аминокислот, образуется из фенилаланина (эти аминокислоты похожи по своей химической структуре). Биохимическая реакция, при которой происходит процесс преобразования фенилаланина в тирозин, проходит в гепатоцитах (клетках печени) и контролируется активностью фермента фенилаланингидроксилаза (ФАГ).

Фенилкетонурия возникает в результате мутации (генетического дефекта) гена, отвечающего за синтез фенилаланингидроксилазы. В результате происходит снижение активности или отсутствие фенилаланингидроксилазы (в зависимости от мутации). При этом нарушается интенсивность или полностью отсутствует реакция преобразования фенилаланина в тирозин.

Фенилкетонурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу – ребенок должен унаследовать две копии мутантного гена ФАГ (один ген от матери, второй – от отца). Если ребенок унаследовал только одну копию мутантного гена, заболевание не возникает – он просто носитель. Если мутантный ген присутствует у отца и матери, вероятность рождения ребенка с фенилкетонурией составляет 25% (1 шанс из 4).

При фенилкетонурии фенилаланин накапливается в крови и тканях. Часть фенилаланина преобразуется в фенилкетоны, которые выводятся из организма с мочой, от чего, собственно, эта патология и получила свое название (наличие в моче фенилкетонов называется фенилкетонурия, что также является основным диагностическим признаком заболевания). Но наибольшая опасность фенилкетонурии связана с накоплением фенилаланина в головном мозге. Без своевременного лечения, которое должно быть назначено в максимально ранние сроки, фенилкетонурия вызовет устойчивые нарушения функций головного мозга и центральной нервной системы (судороги, нарушения психического развития, снижение интеллекта, аутизм и др). У таких детей и подростков могут возникать серьезные нарушения поведения и психиатрические проблемы.

Поскольку поступление фенилаланина происходит только с пищей, основное лечение фенилкетонурии подразумевает исключение из рациона питания больного ребенка этой аминокислоты. Соблюдение диеты в раннем возрасте дает возможность избежать повреждений головного мозга и предупредить развитие нейрофизиологических нарушений, вызванных фенилкетонурией. Рацион питания должен содержать низкобелковые продукты, которые не содержат (или почти не содержат) фенилаланина. Этих же ограничений необходимо придерживаться и в подростковом возрасте, а в идеале – всю жизнь. Эффективность соблюдения диеты и мониторинг течения заболевания проводят путем регулярной сдачи анализа крови на содержание фенилаланина в крови.

Уровень фенилаланина (при необходимости, и тирозина) в крови определяют с помощью метода тандемной масс-спектрометрии, который позволяет за несколько минут измерить концентрацию аминокислот в капельном образце крови (количество образцов может составлять до 600 в день). Метод также можно применять для одновременного определения в образце крови всех аминокислот и разных промежуточных метаболитов. Поэтому тандемная масс-спектрометрия считается потенциальным методом для проведения скрининга других врожденных нарушений метаболизма (таких как дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы со средней длиной цепи).

Концентрация фенилаланина в крови здорового новорожденного составляет 50-110 мкмоль/л. Тяжелая «классическая» фенилкетонурия характеризуется повышением уровня фенилаланина до 1000 мкмоль/л и выше (менее тяжелые формы ФКУ сопровождаются более низкой концентрацией ФА).

Результат скринингового теста считается отрицательным, если первичный анализ показал уровень фенилаланина ниже 200 мкмоль/л. Такой уровень фенилаланина определяется в большинстве образцов крови, поэтому они исключаются из дальнейшего исследования. Если уровень фенилаланина превышает показатель 200 мкмоль/л, образец крови подвергается повторному анализу (при повторном исследовании определяют уровень фенилаланина и тирозина). Уровень фенилаланина до 240 мкмоль/л (независимо от уровня тирозина) при повторном анализе считается отрицательным результатом. При уровне фенилаланина выше 240 мкмоль/л и уровне тирозина ниже 240 мкмоль/л (то есть, уровень тирозина не увеличен) результат считается положительным. Такие показатели дают основания предположить наличие ФКУ. Если повышены уровни и фенилаланина, и тирозина, результат теста считается отрицательным.

Муковисцидоз (Кистозный фиброз) – одна из самых серьезных наследственных патологий, возникающая из-за мутации гена, отвечающего за кодирования синтеза белка, который называют муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости (МТРП). Патология характеризуется поражением желез внешней секреции и тяжелыми нарушениями функций дыхательной системы. Болезнь встречается примерно у 1 из 2500 новорожденных.

Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу. То есть, для возникновения патологии ребенок должен унаследовать две копии мутантного гена – по одному гену от отца и матери. При наследовании только одного гена, ребенок будет здоровым носителем заболевания. Если мутантный ген присутствует у отца и матери, вероятность рождения ребенка с муковисцидозом составляет 25% (1 шанс из 4). У представителей не европеоидной рас это наследственное заболевание встречается намного реже.

Мутация муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости приводит к нарушению функции белка МТРП или полному его отсутствию. Этот белок находится на мембране секреторных эпителиальных клеток, из которых состоят железы организма человека. Задача этого белка – регуляция транспорта жидкости и ионов (хлоридов, ионов и т.д.) через клеточную мембрану. С помощью этой функции обеспечивается нормальная секреторная активность желез. От функции белка МТРП зависит вязкость и объем секрета слизистых оболочек дыхательной системы. При муковисцидозе вязкость слизистого секрета сильно повышается, что является причиной патологических нарушений в легких поджелудочной железе и кишечнике.

Если ребенок рождается с муковисцидозом, единственный ранний симптом – мекониевая непроходимость, обнаруживаемая только у 10-20% новорожденных с муковисцидозом (Меконий – первородный кал, представляющий собой полужидкую субсанцию темно-зеленого цвета, которая выделяется из кишечника новорожденных в первые часы жизни). При муковисцидозе меконий имеет очень плотную консистенцию и может вызывать непроходимость дистальной части тонкой кишки, в результате чего у ребенка появляется рвота (в этом случае может потребоваться хирургическая операция).

Больные муковисцидозом дети в течение первых лет жизни отстают в физическом развитии. Отставание вызвано недостаточным поступлением ферментов поджелудочной железы в кишечник из-за чрезмерной вязкости панкреатического сока и закупорки им панкреатических протоков. В результате нехватки панкреатического сока кишечник не способен полноценно усваивать пищу, что вызывает дефицит питательных компонентов и, как следствие, нарушения в развитии.

Высокая вязкость бронхиального секрета затрудняет процесс удаления бактерий из дыхательных путей, из-за чего дети с муковисцидозом страдают повторными респираторными заболеваниями с прогрессирующим необратимым поражением легких. Нарушение функции легких является причиной преждевременной смерти взрослых, страдающих муковисцидозом.

При муковисцидозе у новорожденных очень концентрированный (соленый) пот. Несмотря на то, что этот признак не имеет значительного клинического значения, он дает возможность подтвердить наличие этой патологии, поскольку в поте можно определить высокую концентрацию солей.

Несмотря на то, что муковисцидоз до сих пор не поддается лечению, понимание патофизиологических процессов этого заболевания и эффективная терапия позволяют значительно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. Это заболевание впервые было описано в 1938 году. Тогда большинство детей с муковисцидозом умирали на первом году жизни. Средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом в 1990-х годах уже составляла 31 год. Сегодня такие больные могут жить до 50 лет. Важную роль в этом играет ранняя диагностика и последующая терапия, начатая в первые недели жизни.

Этот анализ предполагает измерение уровня трипсина в крови, а при необходимости – анализ ДНК. Трипсин – пищеварительный фермент, синтезируемый в поджелудочной железе из профермента (неактивного фермента) трипсиногена. Основная функция трипсина – расщепление белков и пептидов, а также участие в процессе гидролиза сложных эфиров. У новорожденных с муковисцидозом уровень трипсина в крови повышенный из-за повреждения поджелудочной железы. По мере прогрессирования патологии, у детей в более старшем возрасте концентрация трипсина в крови снижается ниже нормы. Анализ, который входит в скрининговую программу исследования новорожденных, называется «иммунореактивный трипсин» (ИРТ), так как трипсин в крови определяется путем иммунологической реакции с применением антител, вступающих в реакцию только с этим ферментом.

У здоровых новорожденных детей нормальным показателем ИРТ считается 20 нг/мл; у больных муковисцидозом значение иммунореактивного трипсина часто превышает 100 нг/мл. Но причиной высокого значения ИРТ не всегда является муковисцидоз, поэтому, в случае получения высокого показателя трипсина, проводят следующий этап скрининга – анализ ДНК, который позволяет определить соответствующие генетические нарушения.

Сначала все образцы крови проходят иммунологический тест. Если значение ИРТ не превышает 60 нг/мл, результат считается отрицательным. Такие значения содержания трипсина характерны для большинства новорожденных, поэтому их исключают из дальнейшего скрининга. Образцы крови, в которых значение ИРТ превышает 60 нг/мл, подвергаются повторному иммунологическому тесту. Если оба показателя не превышают 70 нг/мл, результат считают отрицательным. В случае определения концентрации трипсина выше 70 нг/мл образцы крови подвергаются исследованию ДНК.

Анализ на ДНК при скрининге муковисцидоза заключается в исследовании 30 наиболее распространенных мутаций гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости, которые в совокупности составляют 90-95% всех случаев муковисцидоза. Подобных мутаций этого гена известно более 1600, однако определять их все не целесообразно. Результат анализа считается положительным, если определяется две мутации (по одной от каждого родителя). В случае определения только одной мутации, это считается здоровым носительством. Отметим, что в некоторых случаях выявление одной мутации может означать, что новорожденный болен муковисцидозом, если вторая мутация принадлежит к числу более редких (на которые не проводился анализ).

Чтобы получить окончательный результат скрининга, проводят очередное исследование содержание трипсина в крови путем ИРТ. Значение ИРТ меньше 120 нг/мл означает «вероятное носительство»; ИРТ более 120 нг/мл – «вероятное наличие муковисцидоза». Если исследование ДНК не показало каких-либо мутаций, это означает либо наличие двух редких мутаций (то есть, наличие муковисцидоза), либо полное отсутствие каких-либо мутаций (отсутствие заболевания). При этом также проводят ИРТ, как описано выше.

Врожденный гипотиреоз (ВГ) – патология щитовидной железы, возникающая сразу при рождении ребенка, характеризующаяся частичным дефицитом или полным отсутствием тиреоидных гормонов. Заболевание встречается примерно у 1 из 3500 новорожденных.

Врожденный гипотиреоз возникает по двум причинам – нарушение развития щитовидной железы (80-85% случаев) и генетический дефект (10-15%), при котором снижается продукция тиреоидных гормонов. К наиболее распространенным аномалиям развития щитовидной железы у новорожденных относятся: гипоплазия (уменьшение размеров) щитовидной железы, эктопия (локализация уменьшенной в размерах щитовидной железы в нехарактерных местах) и агенезия (полное отсутствие) щитовидной железы. Перечисленные аномалии не вызваны генетическими нарушениями – они возникают спорадически на этапе эмбрионального развития. Причины развития таких аномалий не установлены.

Нарушение синтеза тиреоидных гормонов может возникать по причине генетических дефектов. Как правило мутации затрагивают ген, отвечающего за кодирование фермента тиреопероксидаза (ТПО). Тиреопероксидаза участвет в первом этапе синтеза тиреоидных гормонов (связь йода к тирозину) (см статью «Физиология щитовидной железы и тиреоидных гормонов» ). В случае наличия генетического дефекта активность ТПО снижается, что приводит к уменьшению синтеза тиреоидных гормонов.

В редких случаях врожденный гипотиреоз возникает не по причине аномалии развития щитовидной железы или нарушений синтеза тиреоидных гормонов в здоровой железе, а из-за дефекта гипофиза, в результате которого происходит нарушение (снижение) синтеза тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреотропный гормон регулирует процесс синтеза гормонов щитовидной железы. Отметим, что описываемый в этой статье скрининговый тест не предназначен для выявления этих редких патологий.

Читайте также:  Бесплатные анализы для детей по омс

Аномалии, которые стали причиной врожденного гипотиреоза, перманенты и требую лечения на протяжении всей жизни. Встречаются случаи, когда врожденный гипотиреоз носит транзиторный (временный) характер и ребенок выздоравливает в течение первых лет жизни. Часто транзиторный врожденный гипотиреоз встречается у недоношенных детей. С помощью скрининга можно выявить как транзиторный, так и перманентный врожденный гипотиреоз.

Тиреоидные гормоны играют очень важную роль в процессе развития ребенка (и не только после его рождения, но и в период внутриутробного развития). В период внутриутробного развития дефицит гормонов щитовидной железы у плода компенсируется за счет тиреоидных гормонов матери, которые поступают через плацентарный барьер. После рождения развитие ребенка (физическое и психическое) зависят от способности его щитовидной железы синтезировать достаточное количество этих гормонов. Если ребенок родился с гипотиреозом, в независимости от причины его возникновения, это может быть причиной физической и ментальной инвалидности. И чем позднее выявлен гипотиреоз, тем тяжелее последствия.

Как правило на ранних этапах врожденный гипотиреоз протекает без каких-либо симптомов. Тяжелая форма врожденного гипотиреоза у новорожденных может проявляться неспецифическими признаками и симптомами: затрудненное сосание, летаргия, увеличение длительности физиологической желтухи, судороги.

При своевременном назначении заместительной терапии (в первые 2-3 недели жизни ребенка) можно обеспечить полноценное физическое и психическое развитие. Поскольку врожденный гипотиреоз не имеет специфических симптомов, поставить точный диагноз можно только с помощью анализа крови, который рекомендуется проводить в течение первой недели жизни. поскольку организм человека постоянно нуждается в тиреоидных гормонах, для поддержания здоровья необходимо пожизненно принимать препараты левотироксина.

Скрининговый тест на врожденный гипотиреоз предполагает определение в образцах крови уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Тиреотропный гормон – гормон гипофиза, участвующий в регуляции секреции гормонов щитовидной железы (см статью «Физиология щитовидной железы и тиреоидных гормонов» ), поэтому при первичном гипотиреозе концентрация ТТГ в крови всегда повышена.

Во время родов концентрация ТТГ в крови новорожденного резко повышается, а в первые дни жизни постепенной возвращается к норме. На 5-8 день жизни уровень ТТГ снижается до 5 мЕд/л и ниже. При врожденном гипотиреозе концентрация ТТГ на этом сроке превышает показатель 20 мЕд/л (при легких формах гипотиреоза – 10-20 мЕд/л). Если концентрация ТТГ в крови менее 8 мЕд/л, результат скринингового теста считается отрицательным (такое значение определяется у большинства новорожденных), что позволяет исключить его из дальнейшего скрининга. При концентрации ТТГ выше 8 мЕд/л образцы крови подвергаются двум повторным анализам. Если все три анализа показывают значение ТТГ ниже 10 мЕд/л, результат считается отрицательным. Если все три анализа уровень ТТГ превышает показатель 20 мЕд/л, результат скрининга считается положительным. Заключение «пограничное состояние» дается в том случае, когда анализы показывают противоречивые показатели уровня ТТГ – 10-20 мЕд/л. В случае выявления пограничного состояния в течение 7 дней у новорожденного проводят забор крови для повторного анализа. При уровне ТТГ до 10 мЕд/л на повторном анализе, результат скрининга считают отрицательным, при уровне ТТГ выше 10 мЕд/л – положительным.

Если ребенок родился недоношенным (на сроке менее 32 недель), для проведения скрининга необходим повторный забор образца крови на 28-й день жизни (если ребенка выписывают из стационара раньше, забор крови проводят в день выписки). В этом случае результат скрининга считается отрицательным при показателе ТТГ менее 10 мЕд/л, если уровень ТТГ выше 10 мЕд/л – положительным.

Патология дефицит ацетил-КоА-дегидрогеназа со средней длиной цепи (ДКАСД) встречается примерно у 1 на 10 000 новорожденных. Заболевание характеризуется нарушением процесса окисления жирных кислот, благодаря которому организм способен получать энергию из запасов (депо) жира при стрессе или голодании. Ацетил-КоА-дегидрогеназа со средней длиной цепи – фермент, участвующий в процессе окисления жирных кислот, а точнее – в процессе β-окисления. Дефицит этого ключевого фермента вызван мутацией (наследственным дефектом) гена, отвечающего за кодирование ацетил-КоА-дегидрогеназы. В результате происходит аномальное накопление жирных кислот и их метаболитов. Такая аккумуляция может вызвать острое метаболическое нарушение и летальный исход.

ДКАСД, как врожденный гипотиреоз и муковисцидоз, наследуется по аутосомно-рецессивному типу; то есть, ребенок должен унаследовать ген от обоих родителей (наследование одного мутантного и одного нормального гена обусловливает здоровое носительство). В случае, когда мать и отец являются носителями мутантного гена, шанс 1 из 4, что ребенок родится с ДКАСД.

Поскольку фермент ацетил-КоА-дегидрогеназа задействуется только в условиях стресса и голодания, ДКАСД имеет клинические проявления не у всех детей. Но в условиях стресса или нарушений питания, вызванных, например, инфекцией, ДКАСД может манифестировать как серьезная острая патология.

Отличительная черта ДКАСД – аномально низкий уровень продуктов окисления жирных кислот (кетонов) и глюкозы (гипогликемия). Такая аномалия метаболизма – гипокетоническая гипогликемия – сопровождается накоплением аммиака и метаболическим ацидозом. У больного могут возникать судороги, повреждения центральной нервной системы (головного мозга) и кома. Такие метаболические нарушения вызывают быстрый летальный исход примерно в 25% случаев, у остальных больных детей формируются стойкие неврологические дефекты.

Основное лечение ДКАСД – диета. Дети с этим заболеванием не должны долго голодать, а в период заболеваний они должны потреблять достаточное количество углеводов. В некоторых случаях больному ребенку может потребоваться госпитализация с целью проведения парентерального питания (введение питательных компонентов в обход желудочно-кишечного тракта путем внутривенных инфузий). Также следует исключать из рациона питания продукты, содержащие жиры (триглицериды) со средней длиной цепи.

До момента введения в практику этого скринингового теста ДКАСД диагностировали только при развитии серьезных нарушений, описанных выше. Ранняя диагностика и соблюдение диеты позволяют предотвратить возникновение потенциально опасных кризов.

Анализ крови предполагает определение уровня двух метаболитов жирных кислот – октоилкарнитин и деканоилкарнитин – методом тандемной масс-спектрометрии. Октоилкарнитин состоит из 8-атомной октановой жирной кислоты, а деканоилкарнитин – из 10-атомной. Поэтому эти метаболиты обозначают C8 и C10.

Результат скрининга считается отрицательным, если уровень C8 в крови ниже 0,4 мкмоль/л. Такой показатель C8 определяется у большинства новорожденных, что позволяет исключить их из дальнейшего скрининга. При показателе C8 ≥ 0,4 мкмоль/л, образец крови дважды подвергается повторному анализу, при котором определяют уже концентрацию двух метаболитов — C8 и C10. Если три анализа показали концентрацию C8 1, результат положительный, если «Анализ крови: Эритроциты, Гемоглобин, Индексы Эритроцитов» ). Гемоглобин – белковая молекула, состоящая из четырех цепей аминокислот, которые, собственно, формируют белковую часть молекулы – глобин. Каждая из этих цепей аминокислот связана с небольшой группой – гем. По центру каждой группы гема содержится атом железа в виде Fe 2+ . Если в глобиновых цепях последовательность аминокислот может варьироваться с образованием α-, β-, γ- и δ-субъединицы, то структура гема остается постоянной. Так, около 97% гемоглобина представляет собой гемоглобин А, в котором содержится 2 α- и β-субъединицы. Остальные 3% — гемоглобин А2 (содержит 2 α- и 2 δ-субъединицы). В период внутриутробного развития и в первые месяцы жизни в организме ребенка образуется в основном фетальный гемоглобин, состоящий из 2 α- и 2 γ-субъединиц. С момента рождения уровень фетального гемоглобина постепенно снижается, а синтез гемоглобина А повышается. И к 2-6-месячному возрасту уровень фетального гемоглобина в организме ребенка составляет менее 0,5% от всего количества гемоглобина. В момент проведения скринингового теста (на 5-8 день жизни) содержание фетального гемоглобина составляет около 75%, а уровень гемоглобина А – 25%.

Процесс синтеза цепей α, β, γ и δ кодируется разными генами. Мутации этих генов являются причиной СКБ.

Серповидноклеточная болезнь вызвана мутацией гена, отвечающего за кодировку глобиновой β цепи. Как и остальные белки, глобин β состоит из аминокислот, объединенных между собой в определенной последовательности. Валин – шестая аминокислота в этой молекуле. Мутация гена при серповидной клеточной болезни приводит к тому, что в шестой позиции аминокислоту валин заменяет аминокислота глутамин. В результате этой замены образуется аномальный гемоглобин S, состоящий из 2 нормальных α-субъединиц и 2 аномальных β-субъединиц. При наследовании аномального гена СКБ только от одного родителя, у новорожденного одна половина гемоглобина будет номальным гемоглобином А, другая половина – аномальным гемоглобином S. Такое гетерозиготное состояние считается доброкачественным и определяется как носительство СКБ. Примерно 1 из 7 представителей негроидной расы из Африки и 1 из 8 представителей негроидной расы Карибского бассейна являются носителями серповидноклеточной болезни. В популяции северноевропейского населения частота носительства СКБ составляет примерно 1:500.

Все беременные в первом триместре беременности проходят скрининговый тест на носительство серповидноклеточной болезни. В случае положительного результата анализа, тест должен пройти отец ребенка. При наследовании аномальной копии гена от обоих родителей, весь гемоглобин ребенка представлен аномальным гемоглобином S. Это состояния определяется как серповидноклеточная анемия и диагностируется примерно в 80% случаев при серповидноклеточной болезни. Есть и другие формы СКБ, обусловленные наследованием мутантного гена от одного родителя, а от другого родителя более редкой аномалией гена, также обуславливающей дефект β-глобина (в этом случае у ребенка образуется две разновидности аномального гемоглобина, а гемоглобин А отсутствует).

При дезоксигенации гемоглобин S полимеризируется, что приводит к изменению структуры мембраны эритроцитов – она становится ригидной. Эритроциты приобретают характерную серповидную форму (поэтому эта патология и получила свое название). Учитывая состояние ригидности, деформированные эритроциты сильно подвержены гемолизу (разрушению). Если срок жизни нормального эритроцита составляет примерно 120 дней, то содержащие гемоглобин S эритроциты – примерно 15 дней. Таким образом развивается гемолитическая анемия.

Серповидноклеточная болезнь манифестируется только после прекращения образования фетального гемоглобина (в котором не содержится β-глобин) – в возрасте 3-6 месяцев. Признаки и симптомы СКБ вариабельны – могут проявляться умеренно, однако у большинства больных периоды относительно хорошего самочувствия (сопровождающиеся только хронической анемией) сменяются с очень болезненными серповидноклеточными кризами.

Кризы серповидноклеточной болезни провоцируются стрессом, чрезмерной физической нагрузкой, переохлаждением, обезвоживанием, инфекционными заболеваниями и др. В период криза происходит усиленный гемолиз и секвестрация эритроцитов в капиллярах внутренних органов (костей, селезенка, головного мозга, легких). Именно секвестрация является основной причиной серьезных осложнений СКБ. Микроциркуляторное русло блокируется серповидными клетками, тем самым препятствуя нормальному притоку крови к тканям. Дезоксигенированные (освободившиеся от кислорода) серповидные клетки необратимо повреждаются. Если гемолиз происходит в микроциркуляторном русле головного мозга, у больного может развиться ишемия тканей головного мозга и инсульт. Закупорка сосудов глаз приводит к нарушению зрения. Из-за инфаркта костной ткани в период роста у детей раннего возраста один палец ноги или руки может быть короче других.

При СКБ поражается селезенка, что отчасти является причиной высокого риска возникновения инфекционных заболеваний. Во времена, когда не проводилась вакцинация и пенициллиновая профилактика частой причиной смертности больных СКБ в раннем возрасте был генерализованный пневмококковый сепсис.

Именно ранняя диагностика, мониторинг и профилактическая терапия серповидноклеточной болезни позволяют снизить количество осложнений и смертности.

Проведение скринингового теста на СКБ может осуществляться двумя методами, с помощью которых можно идентифицировать виды гемоглобина в образце крови, — жидкостная хроматография и изоэлектрическое фокусирование. Эти методы позволяют определить незначительные отличия структуры гемоглобин А, А2, S и фетального гемоглобина. Скрининг позволяет выявить носительство СКБ и серповидноклеточную анемию (при СКБ в эритроцитах содержится в основном фетальный гемоглобин и равные количества А и S-гемоглобинов; при серповидноклеточной анемии – только фетальный гемоглобин и гемоглобин S).

  • Наличие гемоглобина А – отсутствие СКБ
  • Наличие гемоглобина А, S и фетального гемоглобина – носительство мутантного гена
  • Фетальный гемоглобин и гемоглобин S – серповидноклеточная анемия

Этот скрининг позволяет выявить и другие аномальные гемоглобины (C, E, D punjab, O arab), обнаруживаемые при СКБ (состояния, обусловленные этими гемоглобинами, отличаются от серповидноклеточной анемии). Протокол скрининга требует, чтобы обнаруженная аномалия подтверждалась другим методом (то есть, если результат был получен методом изоэлектрического фокусирования, повторный анализ должен проводиться методом жидкостной хроматографии).

источник

Трипсин – это протеолитический энзим (фермент), который выделяется экзокринной частью поджелудочной железы. Вначале вырабатывается его предшественник в неактивном состоянии – трипсиноген.

Он поступает в 12-перстную кишку, и там осуществляется его активация благодаря воздействию на него другого фермента – энтерокиназы.

По химическому строению трипсин относят к белкам. В практике его получают от крупного рогатого скота.

Самая важная функция трипсина – протеолиз, т.е. расщепление белков и полипептидов на более мелкие составляющие – аминокислоты. Это каталитический фермент.

Другими словами, он трипсин расщепляет протеины. Известны и другие энзимы поджелудочной железы — липаза, участвующая в переваривании жиров, и альфа-амилаза, которая расщепляет углеводы. Амилаза – не только панкреатический фермент, она синтезируется также в слюнных железах, но в небольшом количестве.

Трипсин, амилаза и липаза – наиболее важные вещества в пищеварительном тракте. При отсутствии хотя бы одного из них переваривание пищи сильно нарушается.

Кроме участия в пищеварении, фермент трипсин очень эффективен при лечении различных заболеваний:

  • способствует уменьшению воспаления в организме;
  • ускоряет заживление ожогов, тяжелых ран;
  • способен расщеплять отмершую ткань, чтобы продукты некроза не попали в кровь и не вызвали интоксикацию;
  • делает более жидкими густые секреты, выделения;
  • облегчает разжижение тромбов;
  • помогает при излечении заболеваний с фибринозным воспалением;
  • улучшает выведение гнойных масс;
  • лечит тяжелые язвенные дефекты ротовой полости;

В неактивном состоянии данное соединение является абсолютно безопасным.

Так как трипсин обладает столь выраженными лечебными свойствами, его используют для изготовления медицинских препаратов.

Как и любое другое действующее вещество любого препарата применение трипсина имеет свои показания и противопоказания к применению.

При использовании препаратов, в состав которых входит трипсин следует строго соблюдать рекомендации врача и инструкции по использованию средства.

  1. Аморфный – его можно применять только местно (на ограниченный участок кожи).
  2. Кристаллический – выпускается в виде бело-желтого порошка, с отсутствием характерного запаха. Применяется и местно, и для внутримышечного введения.

Трипсин выпускается под разными названиями: «Пакс-трипсин», «Терридеказа», «Рибонуклеаза», «Аспераза», «Лизоамидаза», «Дальцекс», «Профезим», «Ируксон». Все препараты нужно хранить в сухом темном месте при температуре не выше десяти градусов.

Показаниями к применению являются:

  • воспалительные заболевания легких и воздухоносных путей (бронхиты, пневмонии, экссудативные плевриты);
  • бронхоэктатическая болезнь (наличие острых расширений в бронхах);
  • инфицированные ожоги и раны с гнойными выделениями;
  • хронические воспаления среднего уха (отит);
  • гнойные воспаления лобных и гайморовых пазух;
  • воспаление костного мозга (остеомиелит);
  • пародонтоз;
  • закупорка слезного канала;
  • воспаление радужки глаза;
  • пролежни;
  • осложнения после операций на глазах.

Противопоказаниями к применению трипсина являются:

  1. Аллергическая реакция на трипсин.
  2. Повышенная воздушность легких, или эмфизема.
  3. Недостаточность сердечной функции.
  4. Дистрофические и воспалительные изменения в печени.
  5. Туберкулез.
  6. Заболевания почек.
  7. Панкреатит реактивный.
  8. Нарушения в свертывающей и противосвертывающей системе.
  9. Воспалительные процессы в почках (нефриты).
  10. Геморрагический диатез.

Какие могут быть побочные действия после использования трипсина?

  • аллергия;
  • учащенное сердцебиение;
  • покраснение и боль после внутримышечного введения;
  • гипертермия.

Помимо этого может появляться хрипота в голосе больного.

При местном применении для лечения сухих ран либо ран с отмершими тканями используют компрессы, пропитанные трипсином.

Для этого нужно растворить 50 мг ферментного препарата в 50 мг физиологического раствора (натрия хлорида, либо 0,9 % солевого раствора).

Обычно используют специально предназначенные трехслойные салфетки.

После наложения компресса его закрепляют повязкой и оставляют на двадцать четыре часа.

Внутримышечное применение. 5 мг трипсина разводят в 1-2 мл физраствора, лидокаина или новокаина. Взрослым инъекции делаются дважды в сутки, детям – только один раз.

Внутриплевральное использование. После введения препарата нельзя долго находиться в одной позе, потому что это затрудняет разжижение секрета. Обычно через двое суток этот секрет выходит через дренаж.

Ингаляционное применение. Ингаляции трипсином проводятся с помощью ингалятора или бронхоскопа. После процесса лучше прополоскать теплой водой нос либо рот (в зависимости от того, каким путем проводилась процедура).

Читайте также:  Бесплатные анализы на аллергены для детей

В виде глазных капель. Их нужно капать каждые 6-8 часов в течение 3 суток.

Особенности применения трипсина:

  1. Трипсин запрещено наносить на кровоточащие раны.
  2. Нельзя использовать для лечения онкологических новообразований, особенно с участками изъзвления тканей.
  3. Не вводится внутривенно.
  4. При лечении маленьких детей составляется индивидуальная схема.
  5. Беременные или кормящие женщины должны принимать этот препарат только в том случае, если риск ее смерти либо смерти плода очень значителен.

Фармакокинетика, т.е. распределение препарата в организме, на данный момент не изучено. Известно лишь, что при попадании в организм собаки трипсин связывается с альфа-макроглобулинами и альфа-1-антитрипсином (его ингибитором).

В настоящее время встречается огромное количество положительных отзывов о препаратах, содержащих трипсин. Особенно широк спектр его применения в офтальмологии. С помощью него лечат кровоизлияния, спайки, воспалительные и дистрофические процессы радужки, потому что эти патологии при отсутствии адекватной терапии могут привести к необратимой слепоте. Очень эффективным является совмещение в лечении ферментных препаратов с противоаллергическими лекарствами, антибиотиками, гормонами, медикаментами от глаукомы, что в разы повышает скорость регенерации тканей.

Очень многим трипсин помог облегчить течение заболевания суставов, таких, как артрит, полиартрит, артроз, ревматическое поражение. Он снимает боли, подавляет воспаление, восстанавливает полный объем движений.

При обширных травмах, глубоких порезах, ожогах энзим позволяет, как минимум, облегчить общее самочувствие пострадавшего, а в дальнейшем ускорить заживление.

Усредненная цена препаратов трипсина в России колеблется в пределах 500 рублей.

В крови определяют так называемый «иммунореактивный» трипсин вместе с веществом, подавляющим его активность – альфа-1-антитрипсином. Норма трипсина — 1-4 мкмоль/мл.мин. Повышение его может наблюдаться при остром воспалении поджелудочной железы, онкологических процессах в ней, при муковисцидозе, хронической недостаточности почек, а также может сопутствовать течению вирусных заболеваний. Снижение количества фермента может свидетельствовать о сахарном диабете 1 типа, либо о вышеперечисленных заболеваниях, но в хронических формах и на поздних этапах.

Кроме анализа крови, больным часто назначают копрограмму. Перед этим исследованием 3 дня не рекомендуется принимать никакие антибиотики. При расшифровке трипсин в кале может не определяться. Это часто является признаком кистозно-фиброзных процессов в поджелудочной железе. Резкое снижение его наблюдается при муковисцидозе, но это никак не означает, что диагноз подтвержден, и необходимо проводить дополнительные исследования для уточнения. В настоящее время считается, что определение активности трипсина в кале практически ничего не показывает.

Краткая информация о трипсине и других ферментах предоставлена в видео в этой статье.

источник

вот корки)))) я валяюсь

Обидели меня?
Я очень старалась сохранить молочко(( но молока много было, и жуткий лактостаз начался, доча бросила титю и пила только из бутылочки, температура у меня 39.9 была, не могла вообще заниматься ребенком вообще, расцедиться не могла( гениколог нет чтобы помочь мне, сказала чтобы я выпила таблетку чтобы молоко перегорело, либо типо грудь отнимут, ну от безысходности я ее и выпила, проревела всю ночь… тогда многого не знала, сейчас сижу в инете и нахожу кучу способов, но в тот момент не ума зайти в инет, да и подсказать не кому было… жалею безумно( очень больная тема для меня(

Я так предполагаю, что эти «фанатки» гв бесятся от зависти к тем кто на ив и не зависим так от ребенка. Я сама кормлю ребенка грудью, это тяжело, требует грудь днём чуть ли не каждый час. Но я понимаю что это необходимо для здоровья моего ребеночка. Да, в начале было трудно, мне казалось что я «не молочная»)) хотела докармливать, так как мало весили. Спасибо мужу и врачу что не дали этого сделать. Мы и сейчас худенькие 5700. Но я уверена что это гены, а не моё «нежирное молоко»?

Мне лично по барабану что кто-то не кормит грудью, а вот эта фраза прям бесит «я сделала что могла, а он отказался, пришлось свернуть гв» ну или что-то подобное как в статье что типа «немолочная я». Ну блин можно же сказать просто не хочу кормить и все. А не бить себя в грудь что старалась, но не судьба. Я кормила до 11 месяцев почти. Сама устала от этого и смело говорю что просто устала и решила свернуть гв. А статья отличная

до слез!

Сижу на работе, тишина, читаю этот пост, смешно, дошла до эвтаназии и как меня пробрало и не могу прям сдержать истерический смех , перед коллегами неудобно стало аж!

Я не рожала, зато я 2 раза на родах с подругой была. Так что не рожавшая я — все поняла и от души посмеялась!

Тонна лайков. Угорала до слез, честно! С малой на руках лежу, смеятся в голос не могу, истерика от смеха в подушку, чтоб дитя не напугать. Грудная клетка, а на ней ребенок, только трусятся… Муж заходит в спальню: Вы тут живые? Не выходишь… ты че плачешь? Спасибо за веселые эмоции!

блин вот над этим смеялась)) «Люююдиии! Аууу, вы гдееее?!» Прямо над головой раздался смешок анестезиолога (наверх что-то глаза у меня не поднимались), так же протяжно: «Мы здееесь!»

тоже приподняло настроение, по доброму смешно..

особенно про соседей порадовало и про пукаешь))

с курицей вареной у меня в эту беременность тоже самое было))) правда барсуком ее не называл никто, но до сих пор ее есть не могу

продлила себе жизнь)))

а почему с третьего пункта начинается. над чем то я не досмеялась получается))))))

Викаааааааааааа… ну находка ты вообще. Пасиб тебе большое. Видео посмотрю позже, но пост сразу в закладки. Знаю, плохого не посоветуешь.

Отойду от темки… Мы тут как-то про клетчатку разговаривали. Нашла я в Мюллере кашки с ней в составе. Купила одну кашу и льняные семена тоже она же есть в составе…

Решила и сама на них сесть, и малому нашему в суп добавляю. К слову сказать, последние года полтора у нас были ужаснейшие проблемы со стулом. Ходит раз в 4-5 дней, а порой и раз в 9… Короче ужас… В общим не знаю это, или всё в комплексе (мы тут с нашим нейродермитом доехали до гомеопата, потом пост создам, всё никак нет времени) Капли он им прописал..

Короче сегодня наши льняные семена прям пёрли з нас..))))))) Давненько такого не было… Если б не твой пост, я б ещё пол года не дошла до поисков клетчатки в Германии))))))

Про тесто, как раз кстати, спасибо))) Я пока еще плохо дружу с таким рода тестом, буду учиться)))

А еще мне с варенниками понравились сухарики обжаренные на сливочном масле, сверху поспаешь, ммм. как вкусно))))

источник

Первое десятилетие XXI века ознаменовалась прогрессом детской гастроэнтерологии, что привело к значительным достижениям в диагностике, лечении и профилактике заболеваний органов пищеварения у детей.

Однако, несмотря на значительные успехи в этой области, хронические заболевания органов пищеварения являются наиболее частой патологией, встречающейся как у взрослых, так и у детей. В структуре болезней детского населения преобладают хронические воспалительные заболевания верхних отделов органов пищеварения (эзофагиты, гастриты, дуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, показали широкую распространенность этих заболеваний во всех регионах России, особенно в районах с высоким уровнем антропогенной загрязненности. В детском возрасте встречаются практически все заболевания, с которыми в дальнейшем сталкиваются терапевты-гастроэнтерологи. Значимость этой патологии обусловлена не только ее широкой распространенностью, но и социально-экономическими аспектами, а именно: длительная потеря трудоспособности взрослых больных, высокий риск малигнизации при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому выяснение причин увеличения частоты этих заболеваний, расшифровка патогенеза, совершенствование методов диагностики и разработка принципов рационального лечения являются одними из приоритетных научных задач гастроэнтерологии.

Одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения занимают поражения поджелудочной железы, отличающиеся многообразием и полиэтиологичностью. Однако, несмотря на большое разнообразие причинных факторов, клиническая картина различных состояний, связанных с нарушением функционирования этого органа, во многом сходна.

Поджелудочная железа, окруженная со всех сторон различными органами, находится в самом центре брюшной полости. При этом часть ее располагается ретроперитонеально, чем и объясняются особенности клинической картины при ее поражении. Поджелудочную железу Голубев А. А. очень точно сравнил со спящим диким зверем: «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред: такова поджелудочная железа — прекрасна, как ангел небесный, как демон, коварна и зла».

Значительную часть больных с поражением поджелудочной железы составляют пожилые и престарелые лица, однако в последнее время поражения поджелудочной железы все чаще встречаются и у детей различного возраста.

Нарушение деятельности поджелудочной железы, не сопровождающееся, как правило, воспалительной реакцией, однако имеющее определенную клиническую симптоматику, получило название панкреатической недостаточности.

Различают первичную и вторичную панкреатические недостаточности. Первичная панкреатическая недостаточность развивается вследствие воздействия так называемых немодифицируемых факторов, на которые человек (пациент или врач) воздействовать и влиять не может. К ним относятся такие заболевания, как кистозный фиброз поджелудочной железы, врожденное нарушение проходимости панкреатического протока, синдром Shwachman, изолированный дефицит липазы, изолированная недостаточность трипсина, наследственный рецидивирующий панкреатит.

В педиатрической практике чаще встречается вторичная или относительная недостаточность поджелудочной железы (ранее называемая — панкреатопатия, диспанкреатизм), вызываемая, как правило, приемом необычной пищи, ее избыточным количеством, или временными расстройствами функционирования поджелудочной железы. Вторичная панкреатическая недостаточность может сопровождать различные воспалительные заболевания ВОПТ.

Клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются признаки нарушения деятельности поджелудочной железы — боль в животе, изменение аппетита (уменьшение или полное исчезновение), тошнота, урчание в животе, метеоризм и флатуленция, стеаторея. Интенсивность и выраженность этих признаков зависит от степени поражения поджелудочной железы.

Диагностика вторичной панкреатической недостаточности у детей нередко может представлять значительные трудности из-за нечеткости клинических симптомов, незначительных изменений при инструментальных методах исследования. Поэтому для правильной диагностики и своевременного назначения адекватного лечения врач должен использовать весь арсенал средств, находящийся в его распоряжении. При панкреатической недостаточности боли локализуются в эпигастрии, левом подреберье или бывают опоясывающими, иррадиируют в левое подреберье, под левую лопатку, в спину. Боли могут быть приступообразными и постоянными, они усиливаются после переедания, употребления жирной, острой и жареной пищи, алкоголя. Тепло усиливает боли, применение холода несколько уменьшает. Боли с трудом купируются лекарственными препаратами. Боли несколько ослабевают при вынужденных положениях больного — коленно-локтевом, сидя, согнувшись вперед, лежа на боку с притянутыми к груди коленями. Болевой синдром, как правило, сопровождается симптомами кишечной диспепсии и нарушениями стула, при этом больные жалуются на вздутия и урчание в животе, поносы могут сменяться запорами. Стул при поносах обильный, жидкий, пенистый, светло-желтого цвета из-за большого количества жира. Характерны также признаки желудочной диспепсии — тошнота и рвота, которая не приносит облегчения.

Провести диагностику нарушения деятельности поджелудочной железы и панкреатической недостаточности в частности невозможно только на основании клинических методов обследования. В арсенале гастроэнтеролога имеется целый ряд инструментальных методов, позволяющих оценить состояние поджелудочной железы.

Наиболее информативным методом изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы является определение показателей панкреатической секреции в базальных условиях и после введения различных раздражителей в дуоденальном содержимом, которое получают при помощи двухканального зонда. Стимуляторами панкреатической секреции являются 0,5% раствор соляной кислоты, растительное масло, глюкоза, Прозерин и интестинальные гормоны — секретин и панкреозимин.

В норме после введения стимуляторов секреция поджелудочной железы и активность ферментов увеличиваются в 2–3 раза, а при недостаточности функции поджелудочной железы остаются стабильными.

Ультразвуковое исследование. При УЗИ выявляется диффузное или локальное увеличение размеров железы, изменение эхоплотности паренхимы в виде гиперэхогенности, возможно чередование участков гипер- и гипоэхогенности, неровность контуров. Могут выявляться кистозные образования.

Томография (компьютерная, магнитно-резонансная). Высокоэффективный инструментальный метод, позволяющий выявить изменение размеров и структуры поджелудочной железы, наличие кист, очагов некроза и обызвествления.

Золотым стандартом для инструментальной диагностики заболеваний поджелудочной железы является эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Однако эта методика имеет ряд противопоказаний, нередко провоцирует обострение панкреатита и проводится только в условиях специализированных клиник.

Верификацию диагноза и достоверную оценку состояния поджелудочной железы можно проводить только по результатам специфических тестов и анализов, определяющих функциональные особенности деятельности поджелудочной железы и ее нарушения. Существует большое количество различных тестов определения состояния поджелудочной железы, наибольший клинический интерес из них представляют следующие тесты.

Провокационные тесты

Данные тесты до сих пор не потеряли своей актуальности и вполне могут быть использованы в клинической практике при оценке состояния поджелудочной железы. Тесты проводятся с применением лекарственных препаратов, стимулирующих деятельность поджелудочной железы, — секретин, панкреозимин, неостигмина метилсульфат (Прозерин), глюкоза.

Прозериновый тест — определение содержания амилазы в моче после стимуляции деятельности поджелудочной железы Прозерином. Утром натощак у больного собирают первую порцию мочи. После этого подкожно вводят 0,05% раствор Прозерина из расчета 0,1 мл 0,05% раствора на год жизни ребенка, а после 10 лет — 1 мл на введение. Мочу собирают каждые 30 мин в отдельные сосуды в течение 2 ч. В порциях определяют уровень амилазы. У здоровых людей он составляет 12–64 мг/мл/час, при этом амилаза мочи после введения Прозерина повышается, достигая максимума через час, затем снижается до первоначального уровня к исходу второго часа Концентрация фермента может увеличиваться не более чем в два раза от исходной величины.

Тест с глюкозой (двойная нагрузка с глюкозой) заключается в регистрации уровня амилазы при введении глюкозы, стимулирующей вырабатывание панкреатического сока. Перед исследованием из рациона ребенка в течение 3–5 дней исключается пища, богатая жирами. В день исследования ребенок принимает натощак 10% раствор глюкозы из расчета 1 г/кг массы тела, но не более 50 г на прием. Повторный прием такой же дозы раствора глюкозы проводят через час. Уровень амилазы проверяют натощак и через каждые 30 мин после нагрузки глюкозой в течение 2–3 ч.

При наличии воспалительных изменений в поджелудочной железе после первой или второй нагрузки глюкозой отмечается гиперамилаземия, при этом уровень амилазы постепенно снижается к концу исследования. Снижение уровня амилазы после нагрузок глюкозой является свидетельством истощения функциональных возможностей поджелудочной железы.

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы непрямыми методами

Копроскопия — визуальное исследование кала. У больных с нарушениями функции поджелудочной железы кал содержит большое количество жира, поэтому он «блестит», вязкий, пачкающий — «прилипает к горшку». Микроскопически определяется повышенное содержание нейтрального жира в кале.

Рентген-пленочный тест — ориентировочный метод определения активности трипсина в кале. При нормальной протеолитической активности кал, нанесенный на рентгеновскую пленку, вызывает на ее поверхности появление пятен — «просветлений». Отсутствие на поверхности пленки просветлений в низких разведениях (1:20 и меньше свидетельствует о панкреатической недостаточности).

Йодлиполовый тест. Принцип метода состоит в том, что при приеме внутрь йодлипол, состоящий из жирового вещества (липола) и йода, под действием панкреатической липазы превращается в свободный йод, выделяющийся с мочой. По концентрации йода в моче судят об активности панкреатической липазы. При недостаточности панкреатической липазы йод в моче не обнаруживается или регистрируется только в разведении 1:2.

Биохимические анализы крови, мочи, каловых масс

При проведении этих тестов определяется активность некоторых ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, — амилазы, липазы, фосфолипазы А2, трипсина, эластазы.

Самым традиционным тестом является определение уровня амилазы в сыворотке крови, который у здоровых составляет 12–32 мг/мл/час. При обострении хронического панкреатита эти показатели увеличиваются в 1,5–3 раза. Однако у части больных это увеличение бывает кратковременным и поэтому не всегда определяется в момент исследования. Норма содержания липазы составляет 0,2–0,4 мл (по Скотц), трипсина 98,2–229,6 нг/мл [1]. Однако уровень амилазы не является специфичным маркером поражения поджелудочной железы, так как может повышаться при заболеваниях других органов и систем.

Читайте также:  Бесплатные анализы для детей инвалидов

При остром поражении поджелудочной железы уровень амилазы в сыворотке крови достигает максимума ориентировочно через 12 час.

«Золотым стандартом» оценки состояния поджелудочной железы является секретин-панкреозиминовый тест (SPT). При этом определяется уровень бикарбонатов и ферментов после внутривенного введения секретина и панкреозимина (прямая стимуляция поджелудочной железы). При нормально функционирующем органе уровень определяемых показателей составляет:

  • максимальное количество бикарбонатов не менее 70 ммоль/л;
  • амилазы не менее 12 000 Ед/30 мин;
  • трипсина не менее 3 Ед/30 мин;
  • липазы не менее 65 000 Ед/30 мин;
  • стеаторея не более 7 г/сут.

Кроме того, для оценки состояния поджелудочной железы, особенно для диагностики тяжелых состояний (муковисцидоз), используется сывороточный панкреолауриловый тест (PLT) — непрямая стимуляция поджелудочной железы. При котором уровень холестеролэстеразы должен быть не менее 4,5 мкг/мл.

При выраженных поражениях поджелудочной железы может использоваться фекальный химотрипсиновый тест (FCT). Однако он имеет ряд недостатков — низкая чувствительность (положителен только при выраженных изменениях состояния поджелудочной железы), техническая сложность проведения диагностики (химотрипсин разрушается при пассаже по кишечнику), возможная перекрестная реактивность с ферментными препаратами (для проведения теста необходим отказ от энзимотерапии не менее чем 72 часа). При положительном тесте уровень химотрипсина в кале снижается ниже 3 Ед/г.

Наиболее перспективным в настоящее время тестом определения состояния поджелудочной железы могут считаться исследования по определению эластазы. В настоящее время в арсенале врачей имеется сывороточный и фекальный эластазные тесты.

Сывороточный эластазный тест (SET) обладает чувствительностью 96% и специфичностью 96%. Особенно чувствителен этот тест для определения острого панкреатита («золотой стандарт») или обострения хронического панкреатита. При проведении исследования нормальный уровень эластазы I в сыворотке крови не превышает 3,5 нг/мл. При нарушении функции органа он становится выше 35 нг/мл.

Этот тест может использоваться для диагностики острого панкреатита (даже через несколько дней после клинической манифестации приступа), после проведенной ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ) (даже при отсутствии клинических признаков панкреатита).

Все большую популярность в последнее время заслуженно получает новый фекальный эластазный тест (FET). Его чувствительность составляет 100%, а специфичность 96%.

Легкость выполнения, сохранение активности эластазы при пассаже по кишечнику, отсутствие перекрестных реакций с ферментными препаратами, возможность использования у детей любого возраста выводят этот тест на ведущее место среди всех диагностикумов, по определению состояния поджелудочной железы. Кроме того, образцы кала сохраняют стабильность при температуре 20 °C в течение 7 дней, а при при 4 °С до 30 дней.

Нормальный уровень эластазы в кале не должен снижаться менее чем 200 мкг/г. Уровень эластазы от 200 до 100 мгк/г оценивается как умеренная недостаточность поджелудочной железы. Если уровень эластазы I в кале снижается менее 100 мкг/г, значит, у больного выраженная панкреатическая недостаточность.

Этот тест может использоваться для скрининга и мониторинга недостаточности поджелудочной железы у детей.

Таким образом, для успешной своевременной диагностики заболеваний поджелудочной железы необходимо использовать целый комплекс исследований, включающий наряду с тщательными клиническими наблюдениями за больным ребенком ряд функциональных и инструментальных методов, позволяющих наиболее полно изучить степень поражения поджелудочной железы с целью назначения адекватной комплексной терапии.

При недостаточности поджелудочной железы применяются различные лекарственные средства, содержащие ферменты. Традиционно для этого используется панкреатин — препарат, приготовленный из поджелудочной железы животных [3]. Однако в условиях интенсивного кислотообразования в желудке наступала его частичная инактивация, и препарат не оказывал ожидаемого лечебного эффекта. В дальнейшем, с развитием фармацевтической промышленности, знаний о механизме процессов пищеварения, появились новые формы препаратов, содержащих панкреатин в виде таблеток, драже, гранул с защитной оболочкой и микросфер, помещенных в капсулу. В настоящее время ферментные препараты, используемые в клинической практике, должны отвечать определенным требованиям: 1) нетоксичность, 2) хорошая переносимость, 3) отсутствие существенных побочных реакций, 4) оптимум действия в интервале рН 5–7, 5) устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз, 6) содержание достаточного количества активных пищеварительных ферементов, 7) иметь длительный срок хранения [2].

В зависимости от своего состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп [4]:

  1. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидин-пепсин, Пепсидил, Пепсин).
  2. Панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (Панкреатин, Креон Панцитрат, Мезим форте, Трифермент, Пангрол, Пролипаза, Панкурмен и др.).
  3. Ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлозу (Дигестал, Кадистал, Фестал, Котазим форте, Мензим, Панстал, Рустал, Энзистал).
  4. Комбинированные ферменты:
    4.1. Комбицин — комбинация панкреатина и экстракта рисового грибка.
    4.2. Панзинорм форте — комбинация липазы, амилазы, трипсина, химотрипсина и холевой кислоты, гидрохлоридов аминокислот.
    4.3. Панкреофлат — комбинация панкреатина и диметикона.
  5. Ферменты, содержащие лактазу (тилактаза (Лактраза)).

Все эти лекарственные вещества содержат ферменты поджелудочной железы, но они не являются взаимозаменяемыми. Различные группы этих препаратов имеют четкие и строгие показания к применению. При нарушении этих показаний и правил приема можно не только не достигнуть желаемого результата, но и вызвать различные побочные реакции.

Первая группа ферментов направлена, в основном, на компенсацию нарушений деятельности слизистой оболочки желудка. Содержащийся в их составе пепсин, катепсин, пептидазы расщепляют практически все природные белки. Эти препараты используются преимущественно при гипоацидном гастрите. Эти препараты не следует назначать при заболеваниях, связанных с повышенным кислотообразованием: язвенной болезни, гастритах, ассоциированных с H. pylori, так как высвобождающийся под их влиянием гистамин может вступать в антагонизм препаратами, входящими в стандартные схемы лечения этих болезней.

Большинство препаратов, включенных в группу панкреатических энзимов и регулирующих преимущественно функцию поджелудочной железы, используются как в терапевтических целях при значительных нарушениях процесса пищеварения и образования панкреатического сока, так и для профилактического лечения.

Даже в рамках одной группы препараты отличаются по количественному составу их компонентов. Также прогресс ферментных препаратов идет по линии уменьшения размера лекарственной формы препаратов.

Миф о предпочтении выбора препарата для заместительной терапии в последние годы практически развеян — все и всюду говорят о необходимости назначения именно препаратов 4-го поколения (энтеросолюбильные минимикросферы или микротаблетки). К сожалению, в качестве заместительной терапии врачами зачастую назначаются таблетки панкреатина различных производителей, зачастую даже комбинированные с компонентами желчи или ферментами желудка. Как уже отмечалось выше, таблетки панкреатина из-за большого размера не проникают в двенадцатиперстную кишку одновременно с химусом и принимают меньшее участие в гидролизе. Дополнительные компоненты, входящие в состав этих препаратов, нередко снижают или вовсе сводят на нет терапевтическую эффективность ферментного препарата в данном случае. Другой причиной, объясняющей их практическую непригодность при заместительной терапии, является низкая концентрация активных веществ и, в первую очередь, липазы в одной таблетке, что определяет необходимость применения большего числа таблеток на прием пищи, и это без учета того, что препарат частично инактивируется в желудке при «разваливании» крупной таблетки, так что потенциальная доза должна быть еще выше [3]. Вторичная панкреатическая недостаточность легко может возникнуть при изменении микроэлементного и солевого состава продуктов питания или воды. И в этом случае легкие, «профилактические» энзимные препараты окажут свое действие. Однако ферменты, содержащие активное начало в небольших количествах, выпускаются в виде таблеток, применение которых ограничено у детей различного возраста. Таблетки покрыты специальной кислотоустойчивой оболочкой, при разрушении которой (во время дробления) препарат быстро инактивируется в желудке. Поэтому делить таблетки для назначения детям разного возраста совершенно бесполезно.

Выход из создавшейся ситуации существует в виде группы высокоактивных ферментных препаратов, таких как Креон, Панцитрат, концентрация липазы в которых достигает 10 000–40 000 ЕД. Все эти препараты представляют собой капсулы, внутри которых содержаться минитаблетки или минимикросферы [6, 7].

Только капсулы препарата Креон можно раскрыть, а их содержимое разделить соответственно массе тела каждого конкретного ребенка. Следует иметь в виду, что минитаблетки некоторых препаратов (Панзинорм 1000, Эрмиталь) покрываются специальной кислотоустойчивой оболочкой, содержащей кополимеры метакриловой кислоты, которые, по некоторым данным, могут стать причиной развития фиброзной колонопатии при длительном приеме препаратов [5, 8].

Креон®, выпускаемый в трех видах, с активностью по липазе, составляющей 10 000 ЕД, 25 000 ЕД и 40 000 ЕД, сначала был синтезирован специально для лечения муковисцидоза. Следует отметить, что в отличие от других препаратов «терапевтического» ряда Креон даже при длительном применении не вызывает снижение функции собственной поджелудочной железы. Находясь в капсулах в виде минимикросфер, Креон можно легко дозировать для детей разного возраста, предварительно высыпав содержимое капсулы на клетчатую бумагу. Согласно рекомендациям Littlewood J. M. et al. на каждые 120 мл молочной смеси рекомендовано назначать 1/4–1/2 капсулы препарата Креон 10 000. Для детей старшего возраста обычно назначают 1–2 капсулы препарата Креон 10 000 во время еды и 1/2 капсулы на перекус. При назначении любого ферментного препарата необходимо учитывать, что суточная доза не должна превышать 10 000 ЕД липазы на 1 кг массы тела. Важным отличием препарата Креон является размер минимикросфер, они значительно меньше в диаметре, при сравнении с традиционными капсулами, содержащими минитаблетки или пиллеты, что облегчает их проглатываение у детей раннего возраста. Если ребенок не может проглотить капсулу препарата целиком, ее содержимое можно высыпать непосредственно в ложку, в начале еды. Минимикросферы, покрытые специальной оболочкой, имеют диаметр не более 1,2 мм, активно перемешиваются с химусом, что обеспечивает быстрое и полное переваривание.

Таким образом, каждая группа ферментных препаратов имеет свои, строго ограниченные показания для использования. Применение и назначение препаратов по показаниям, в пределах этих рамок способствует нормализации процессов пищеварения и улучшению состояния больного. Неправильное использование различных групп ферментов способствует дискредитации этих препаратов, отсутствию положительного эффекта или даже ухудшению состояния пациента.

Однако не всегда бывает достаточным назначить ферментные препараты для коррекции возникшей недостаточности поджелудочной железы. Одним из вероятных факторов поражения поджелудочной железы являются инструментальные исследования и манипуляции, проводимые на желчевыводящих путях и фатеровом сосочке. Как раздражение самого фатерова сосочка и его последующий отек, так и случайное или намеренное контрастирование протоков поджелудочной железы во время выполнения ретроградной панкреатохолангиографии могут явиться причиной застоя и нарушения оттока панкреатического сока. В результате переполнения поджелудочной железы появляются выраженные абдоминальные боли. Избыточное количество ферментов может привести к аутолизу ткани поджелудочной железы и, в итоге, к развитию панкреонекроза. Кроме того, избыточное образование кислоты слизистой оболочкой желудка (что часто наблюдается у детей и может усиливаться при воспалительных состояниях, например сопровождающих хеликобактериоз) приводит к закислению двенадцатиперстной кишки, стимулирует образование секретина и холецистокинина, что в результате приводит к увеличению продуцируемых поджелудочной железой панкреатических энзимов. Переполнение тканей железы ферментами усиливает процессы аутолиза. Из-за высокого риска развития осложнений со стороны поджелудочной железы выполнение РХПГ у детей ограничено и производится лишь в нескольких клиниках.

В связи с этим нами в НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН была проведена работа, при выполнении которой были поставлены задачи по выявлению групп риска развития неблагоприятных реакций при проведении РХПГ, разработке тактики клинического ведения детей в период подготовки к исследованию и схем их ведения в постманипуляционном периоде с целью скорейшей реабилитации.

В исследование были включены 68 человек в возрасте от трех до 15 лет, поступающих в клинику для проведения РХПГ (таблица).

У 56 детей (82,4%), страдающих желчно-каменной болезнью, госпитализация в стационар была обусловлена необходимостью проведения диагностического исследования для определения тактики лечения и объема оперативного вмешательства. 12 детей (17,6%) были госпитализированы в стационар для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики между аномалиями развития желчевыводящих путей и желчно-каменной болезнью.

Подготовка детей к проведению исследования, а также ведение их в постманипуляционном периоде осуществлялись по двум схемам. Дети на протяжении всего срока выполнения исследования рандомизированно включались в одну из двух групп, в зависимости от схемы ведения.

Первая группа детей (30 человек) велась по традиционно используемой в педиатрической практике схеме: в предманипуляционном периоде подготовка детей к исследованию не проводилась, в постманипуляционном периоде объем медикаментозной терапии был минимальным и включал в себя внутривенное введение антиферментных препаратов (Контрикал — 500 ЕД/кг) два раза в сутки. В случае развития болевого и диспептического синдромов проводилась симптоматическая терапия: обезболивающие препараты (Баралгин, глюкозоновокаиновая смесь), прокинетики (Церукал) и детоксикационная терапия (Гемодез). Кратность и продолжительность терапии обуславливалась тяжестью течения и степенью выраженности осложнений.

Подготовка к проведению РХПГ у детей второй группы (38 человек) была значительно расширена и включала в себя назначение «панкреатической» диеты (диета № 5п) и комплексной медикаментозной терапии (спазмолитики Но-шпа по 2 таблетки 3 раза в день, ферментные препараты — Креон 800 ЕД/кг, ингибиторы протонной помпы — Лосек-Мапс, Нексиум 1 мг/кг) за 3 дня до исследования. Так как мы использовали ингибиторы протонной помпы в виде таблеток MUPS, у нас имелась возможность дробить препарат и, тем самым, достаточно точно его дозировать. За 4 часа до манипуляции проводилось внутривенное капельное введение антиферментных препаратов.

Оценка эффективности используемых схем ведения оценивалась по выраженности клинической картины (жалобы, степень выраженности болевого синдрома, наличие диспептических явлений), а также по данным лабораторных показателей и ультразвукового обследования.

Клинические проявления осложнений (диспепсические явления, болевой синдром в сочетании с диспепсическими явлениями) в первой группе встречались более чем у половины детей (65,0%), во второй — только у 1/3 детей неблагоприятные реакции имели слабо выраженную клиническую симптоматику.

Анализ причин, вызвавших развитие неблагоприятных реакций, показал, что наибольшее их число было у детей, которые на момент поступления уже имели ультразвуковые признаки отека поджелудочной железы и/или у которых в процессе выполнения РХПГ отмечалось заполнение контрастным веществом вирсунгова протока с последующим получением панкреатикограмм.

Таким образом, правильно проведенное комплексное обследование позволяет уже на начальном этапе диагностики выделить группу детей, имеющих угрозу по развитию осложнений после проведения РХПГ. В случае получения панкреатикограмм при проведении исследования эти дети также могут быть отнесены к группе риска по развитию неблагоприятных реакций. Адекватная подготовка детей к проведению исследования, а также комплексная терапия в постманипуляционном периоде позволяет значительно снизить риск развития осложнений после РХПГ, уменьшить тяжесть их течения и значительно повысить качество их жизни.

  1. Чульчина Т. Н., Попов В. Г., Князев Ю. А. Методические рекомендации по лабораторным методам диагностики. М., 1998. 43 с.
  2. Златкина А. Р., Белоусова Е. А., Никитина Н. В., Силиверстова Т. Р. // Современная терапия хронического панкреатита. 2-я Гастр. неделя. 1996. Отдельн. выпуск. С. 4.
  3. Brawn A., Hughes M., Tennor S., Banks P. A. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: A meta-analysis // Am. J. Gastroenterol. 1997. 92/11. P. 2032–2035.
  4. Graham D. Y. Enzyme replacement therapy of exocrine insufficiency in man. Relation between in-vitro potency in commercial pancreatic extracts // N. Engl. J. Med. 1977. 296. P. 1314–1317.
  5. Langman M. J. S. Adverse effects of drugs on the small and large intestine // Prescr. J. 1997. 34/4. P. 187–192.
  6. Layer P. et al. Enzyme pellet size and luminal nutrient digestion in pancreatic insufficiency // Digestion. 1992. 52: 100.
  7. Norregard P. et al. Gastric emptying of pancreatin granules and dietary lipids in pancreatic insufficiency. Aliment Pharmacol Ther. 1996. 10: 427–432.
  8. Prescott P., Bakowski М. Т. Pathogenesis of fibrosing colonopathy: the role ofmethacrylic acid copolymer // Pharmacoepidemiol Drug Safety. 1999, 8: 377–384.

П. Л. Щербаков *, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Потапов **, доктор медицинских наук, профессор

*ЦНИИ гастроэнтерологии, **НЦЗД РАМН, РГМУ, Москва

источник