Анализ люмбальной пункции у детей

Данная процедура – пример взаимозависимых вмешательств. Пункцию проводит врач в процедурном кабинете, кроме врача участвуют 2 медсестры. Помещение перед пункцией обрабатывается хлорсодержащими растворами, кварцуется в течение 30 минут.

Алгоритм действий:

Больного в горизонтальном положении перекладывают на каталку животом вниз и м/сестра доставляет его в палату, где его перекладывают на кровать. В течение 2 часов ребе­нок должен лежать без подушки на животе спокойно. Кор­мить его не следует. В течение двух суток следить, чтобы ребёнок соблюдал строгий постельный режим.

Из клинической лаборатории ответ может быть получен через несколько часов. Из бак.лаборатории – результаты бактериоскопии готовы в тот же день, результаты посева – через 3-4 дня. Если у ребёнка после спинномозговой пункции появляются слабость, головная боль, боли в пояснице, тошнота, иногда рвота, задержка мочеиспускания, боли в ногах по ходу нервных стволов, шаткая походка после отмены строгого постельного режима, необходимо пригласить к ребёнку врача. Вышеперечисленные симптомы – проявления постпункционного синдрома. Данные явления при проведении специфической терапии исчезают бесследно через 2-3 дня.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Люмбальной пункцией называется манипуляция, при которой производится введение тонкой иглы в пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Это необходимо как для дальнейшего исследования ликвора, так и для введения в субарахноидальное пространство различных препаратов. Процедура незаменима в некоторых случаях, может проводиться врачами нескольких специальностей. И хоть в том месте, куда вводится игла, уже нет спинного мозга, пункция сопряжена с определенными рисками.

Люмбальная пункция выполняется по абсолютным и относительным показаниям. К абсолютным относят:

1. Подозрение на инфекционное поражение оболочек или вещества головного или спинного мозга;
2. Онкологическое заболевание оболочек, покрывающих органы ЦНС;
3. При невозможности проведения КТ или МРТ – для диагностики субарахноидального кровоизлияния ;
4. Нарушение сознания без признаков вклинения головного мозга – при невозможности провести визуализирующие методы диагностики (нейросонографию – у грудничков, КТ или МРТ – у всех остальных);
5. Для введения контрастного для рентгена вещества с целью диагностики ликворных свищей, истечения ликвора из естественных отверстий (ушей, носа);
6. Диагностика гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением ;
7. С целью введения антибактериальных веществ при тяжелых бактериальных менингитах .

Относительными показаниями к проведению люмбальной пункции считают:

1. Полинейропатии ;
2. Паранеопластические синдромы;
3. Демиелинизирующие процессы;
4. При повышенной температуре и отсутствии каких-либо признаков воспаления со стороны других органов;
5. Системная красная волчанка;
6. Септическая эмболия сосудов.

Спинномозговая пункция является довольно простой манипуляцией, но она сопряжена с определенными рисками вследствие таких условий:

1. При люмбальной пункции, проводимой с диагностической целью, на исследование берется около 5 мл спинномозговой жидкости, которой в сутки образуется в среднем около 700 мл.
2. При пункции, когда через иглу вводится контраст, в ликвороносном пространстве оказывается около 10 мл лишней жидкости.
3. Игла проходит через разные ткани и может обусловить попадание инфекции с кожи или подкожной клетчатки в спинномозговой канал.
4. Даже при самом аккуратном выполнении манипуляции будут травмированы сосуды кожи и лежащих глубже слоев.

Поэтому поясничную пункцию противопоказано выполнять в таких случаях:

• подозрение на смещение головного мозга (его структуры могут оказаться сдавленными костными образованиями черепа, что смертельно опасно);
• при том виде гидроцефалии, которая развилась вследствие препятствия нормальному току ликвора (окклюзионная форма);
• при выраженном отеке мозга ;
• если имеется объемный процесс в полости черепа (опухоль. гематома );
• при сниженной свертываемости крови (вследствие патологических процессов или постоянного приема антикоагулянтов);
• при инфекционных процессах (фолликулит, пролежни, фурункулез) в поясничной области.

Последние два противопоказания являются относительными. Это значит, что в случае прямой опасности для жизни пациента, пункцию следует проводить не смотря ни на что.

В очень редких (1-5: 1000) случаях проведение люмбальной пункции может осложниться:

1. Вклинением головного мозга в костные структуры черепа;
2. Головными болями после процедуры;
3. Болью в спине, в ноге (ногах) вследствие травмирования корешка спинномозгового нерва;
4. Эпидермоидной кистой (это последствие использования игл без мандренов или некачественных игл);
5. Кровотечением в ткани, в том числе и в субарахноидальное пространство;
6. Менингитом или арахноидитом – при попадании инфекции на оболочки мозга;
7. Менингеальной реакцией при эндолюмбальном введении антибиотиков или контрастных веществ.

Пункцию субарахноидального пространства могут проводить в положении пациента лежа или сидя. Выполняется она на том уровне позвоночника, где уже нет спинного мозга.

При выборе положении сидя пациент должен сесть ровно и согнуть спину, но так, чтобы позвонки располагались по одной линии (его поддерживает помощник врача). При выборе лежачего положения пациенту нужно лечь на бок, колени согнуть, подтянуть к груди, обхватить их руками, голову привести к грудине («поза эмбриона»). В этом случае помочь принять правильное положение также поможет помощник врача.

Врач в специальной медицинской одежде обрабатывает руки в перчатках, трижды обрабатывает спину пациента (первый и третий раз – спиртом, второй – йодсодержащим раствором), высушивает ее стерильной салфеткой. Далее определяется место пункции путем прощупывания межпозвонковых промежутков на уровне костных ориентиров.

У детей пункция выполняется на уровне между 4 и 5, у взрослых – между 2 и 3 позвонками поясницы.

В выбранный промежуток внутрикожно, а затем подкожно вводят раствор анестетика (1% лидокаин или 0,5% новокаин), после этого этот же препарат вводят глубже с помощью обычного шприца. Далее иглу шприца вынимают, ждут 2-3 минуты с целью обеспечения нечувствительности тканей, затем производят вкол с последующим продвижением внутрь специальной пункционной иглы. Введение люмбальной иглы сопровождается у врача определенными ощущениями, ориентируясь на которые, он вынимает из иглы мандрен. Пункция субарахноидального пространства сопровождается истечением из иглы ликвора, несколько миллилитров которого берут на лабораторные исследования.

Для пациента болезненным является первый укол, с помощью которого вводится анестетик. Само введение лидокаина чувствуется как «онемение » или «распирание» (ощущения сравнимы с анестезией, проводимой для осуществления стоматологических манипуляций).

Последующий вкол люмбальной иглы в кожу должен быть безболезненным, давление в спине ощущается только перед попаданием иглы непосредственно в подпаутинное пространство.

При задевании нерва человек будет ощущать «прострел» в одной из ног или промежности. При повышенном образовании ликвора и повышении его давления (например, при менингите или энцефалите ) после стекания нескольких капель спинномозговой жидкости человек отмечает уменьшение головной боли.

Узнайте все о синдроме внутричерепной гипертензии. Симптомы и методы лечения.

О вирусных менингитах у детей читайте здесь .

О результатах исследования ликвора пациент может узнать уже через час после проведения манипуляции. Микробиологическая же диагностика жидкости (на предмет роста бактерий или обнаружения их генома) проводится в течение 3-5 ней.

В норме ликвор имеет такие характеристики:

• бесцветный, прозрачный;
• белок: 0, 15-0, 33 г/л;
• глюкоза – приблизительно ½ содержания ее в периферической крови;
• хлориды: 120-128 ммоль/литр;
• количество клеток-лейкоцитов (цитоз): у взрослых – до 10 клеток в 1 микролитре (у детей есть возрастные нормы, у них цитоз чуть выше);
• эритроцитов быть не должно;
• реакция Панди, Нонне-Апельта – отрицательные.

Бесплатно провести этот вид диагностики можно по показаниям в том стационаре, в котором есть неврологическое отделение, которое должно обслуживать пациента по месту прописки.

Данную диагностику можно пройти платно в нижеуказанных и других клиниках:

Эта манипуляция имеет еще одно название – люмбальная, в большинстве случаев используется в неврологии для постановки окончательного диагноза путем забора спинномозговой жидкости и ее анализа. У процедуры есть свои показания, противопоказания и особенности.

Если пациенту назначена спинномозговая пункция, показания к этому могут быть абсолютными и относительными. То есть проведение манипуляции обязательно или можно обойтись и без нее (в таком случае решает лечащий врач). Что касается заболеваний, то к абсолютным показаниям можно отнести следующие:

• инфекционные заболевания ЦНС;
• злокачественные новообразования;
• кровоизлияния.

Относительными показаниями считаются:

• рассеянный склероз;
• полиневропатии ;
• септическая эмболия сосудов;
• лихорадка неизвестного происхождения у детей до 2 лет;
• системная красная волчанка .

К показаниям для процедуры также можно отнести:

• спинальную анестезию перед операциями;
• обезболивание родов;
• измерение давления в ликворе (спинномозговой жидкости);
• введение лекарственных препаратов.

Пункция спинномозговой жидкости – одна из самых сложных диагностических манипуляций, которая должна проводиться квалифицированным специалистом и обязательно в стационаре. Главная опасность заключается в попадании инфекции в спинной мозг и его повреждении. Как ни парадоксально, но при проведении люмбальной пункции сам спинной мозг остается не затронутым.

Люмбальная пункция проводится при предварительном местном обезболивании с помощью лидокаина. Ощущения после введения этого анестетика испытывал почти каждый: это онемение, похожее происходит при лечении зубов. За счет анестезии сам укол практически безболезненный. При задевании спинномозгового нерва пациент может почувствовать прострел, подобный токовому удару. Распространены жалобы на головную боль.

Вот, как облегчить симптомы спинномозговой пункции:

1. С самого начала после проведения манипуляции пациенту прописывается абсолютный постельный режим как минимум на 18 часов. Иногда при необходимости его продлевают до 3 дней.
2. При болях (головных и в месте прокола) назначается обезболивающая терапия в виде приема НПВП .
3. Также больному рекомендовано обильное теплое питье. При необходимости вводятся плазмозаменители.

Эта манипуляция для специалистов не особо сложная. Но так как есть вероятность возможных негативных последствий, существуют и свои противопоказания. Для диагностических целей берут всего 5 мл ликвора, а в сутки его образуется около 700 мл. При введению в иглу контрастного вещества около 10 мл жидкости попадает в спинномозговое пространство. Возможно попадание инфекций через иглу, а также травмируются сосуды. Исходя из вышесказанного, процедуру проводить не следует:

• при внутричерепной гематоме, ущемлении ствола мозга, его отеке, абсцессе, объемном образовании и других видоизменениях мозга;
• при травматических шоках;
• при большом поражении спинных тканей и пролежнях в месте, где делается прокол;
• при геморрагическом диатезе;
• при паталогиях спинномозгового канала и нарушении циркуляции ликвора;
• при окклюзионной форме гидроцефалии.

Одним из неприятных и часто встречающихся последствий является головная боль после спинномозговой пункции. Она нередко встречается у пациентов разного возраста. Как правило, при вставании боль усиливается, при нахождении в положении лежа наоборот уменьшается. Иглы меньшего диаметра уменьшают частоту возникновения головной боли. Зачастую симптом проходит самостоятельно и спонтанно. Также для избавления от него применяется постельный режим, обильное питье, анальгетики и кофеин.

Для манипуляции необходим следующий набор инструментов, препаратов и материалов:

• раствор йода 5%;
• спирт
• коллодий;
• раствор новокаина 0,5%;
• шприцы 5 и 10 мл;
• тонкие иглы к шприцам;
• игла для люмбальной пункции (наиболее удобные гибкие иридиево-платиновые иглы, которые не ломаются и не ржавеют);
• водяной манометр, чтобы контролировать давление спинномозговой жидкости;
• пробирки стерильные, салфетки и вата.

Спинномозговая (люмбальная) пункция предполагает предварительную подготовку. Для начала врач должен выяснить следующие обстоятельства:

• в отношении пациента женского пола, не беременна ли она;
• есть ли у больного аллергические реакции на лекарства и анестетики;
• принимаются ли какие-либо лекарственные препараты в настоящий момент;
• о нарушениях свертываемости крови.

Какой-то сложной подготовки проведение манипуляции не требует. Есть лишь определенные правила. У пациента должен быть опорожнен мочевой пузырь и очищен кишечник. Последний прием пищи осуществляется не позднее 2 часов до процедуры. От курения в день проведения люмбальной пункции рекомендовано воздержаться. Все остальные процедуры и лекарственные препараты отменяют.

Люмбальная пункция – техника выполнения:

1. Обработка антисептическим мылом, затем спиртом или йодом.
2. Наложение салфетки вокруг места прокола.
3. Пациент принимает необходимое положение: лежа на боку, подогнув колени, прижав голову к грудной клетке или сидя, согнув спину вперед.
4. Обработка места прокола спиртом.
5. Определение места прокола (у взрослых – между 2 и 3 поясничными позвонками, у детей – между 4 и 5).
6. Введение местного анестезирующего средства (раствор новокаина или лидокаина).
7. После 2-3 минут ожидания действия анестетика вводится игла для спинномозговой пункции. При правильном введении врач и пациент ощущают ее проваливание в область твердой мозговой оболочки.
8. Извлечение мандрена, начинает течь ликвор.
9. Измерение давления манометром.
10. Наложение стерильной повязки на место прокола.

В целом осложнения после проведения манипуляции случаются нечасто, но даже если правильно проведена пункция спинномозговой жидкости, последствия все равно возможны. Как уже говорилось выше, это головная боль, а также:

При нарушении техники спинномозговой пункции бывают:

• кровотечения;
• парезы;
• менингиальные реакции;
• инфекционные заболевания и др.

Диагностическая спинномозговая пункция: получение спинномозговой жидкости для исследования, измерение давления ликвора.

Лечебная спинномозговая пункция: подоболочечное введение препаратов, выведение ликвора для снижения ВЧД.

• поясничная область;
• родничок у недоношенных, новорожденных, грудных детей (редко);
• подзатылочная область (субокципитальная пункция).

Провести разъяснительную беседу с пациентом, соответствующую его возрасту; ввести седативные препараты — по назначению врача.

При необходимости, выбрить место пункции (родничок, подзатылочная область).

По договоренности с врачом контролировать уровень сахара в крови (уровень глюкозы в спинномозговой жидкости=2/3 уровня глюкозы в крови).

Проверить состояние глазного дна (застойные диски — противопоказание к проведению люмбальной пункции).

Предварительно направить пациента в туалет или запеленать.

• канюля для пункции, месту пункции;
• лабораторные пробирки с направлениями на исследование и соответствующими надписями: пробирка 1 (стерильная) для числа клеток и мазка, пробирка 2 (стерильная) для посева, пробирка 3 (нестерильная) для определения уровня белка, сахара, молочной кислоты;
• стерильные перчатки для врача;
• нестерильные латексные перчатки для ассистирующего персонала;
• при необходимости, стерильная одежда и маска;
• средство для дезинфекции кожи, стерильный компресс, пластырь.

По разрешению врача — местное обезболивание соответствующей иглой.

Пункция родничка (левый или правый угол ромба): удерживать ребенка так же, как и во время отбора крови.

Люмбальную пункцию между III и IV или между IV и V поясничными позвонками проводят двумя способами.

• В положении лежа: ассистент удерживает ребенка спереди, сгибая спину ребенка: одной рукой ассистент удерживает шею ребенка, другой рукой обхватывает снизу колени и придает ребенку согнутое положение.
• В положении сидя: ребенок глубоко сидит на стуле или кушетке (ягодицы на уровне заднего края сидения); ассистент обхватывает ребенка спереди, кладет руку ему на затылок, благодаря чему позвоночник ребенка сгибается. Другой рукой удерживать бедра, чтобы избежать сползания вперед. Если ребенок беспокоен, то свободную руку ребенка фиксирует второй ассистент.

Во время пункции тщательно контролировать основные показатели жизнедеятельности (дыхание, пульс, цвет кожных покровов).

Дети переносят спинномозговую пункцию по-разному. Одни сразу же после процедуры могут без последствий начать играть, другие могут отреагировать, как и взрослые, сильными головными болями, тошнотой и рвотой.

После пункции в течение 1-2 ч — положение на животе.

После этого — горизонтальное положение в течение суток, вставать в туалет не разрешено.

Место пункции и повязку проверять для исключения просачивания ликвора (влажная повязка) или кровотечения.

Основные показатели жизнедеятельности контролировать в соответствии с распоряжением, например, сначала каждые 30-60 мин.

источник

Пункция спинного мозга у детей производится в детской больнице Сафра как с диагностическими, так и с лечебными целями. В ходе пункции — это слово в переводе с латинского языка означает “прокол”— в позвоночный канал вводится полая игла. Спинной мозг, находящийся в позвоночном канале, окружен цереброспинальной жидкостью, и ее небольшое количество можно забрать через иглу для последующего анализа. Кроме того, при необходимости непосредственно в цереброспинальную жидкость вводятся лекарственные препараты. Такой метод лечения называется интратекальным.

Цереброспинальная жидкость окружает спинной и головной мозг, предохраняя их от механических воздействий. При патологических процессах в центральной нервной системе в цереброспинальной жидкости появляются специфические признаки. Они могут указывать на кровотечение, инфекционный процесс или наличие злокачественных опухолей. Кроме того, важным диагностическим показателем является давление цереброспинальной жидкости, которое замеряют в процессе пункции.

Как отмечалось выше, пункция у детей может выполняться и с лечебными целями. Ее применяют при лечении детской гематоонкологии и для интратекальной химиотерапии у пациентов со злокачественными опухолями центральной нервной системы. В таких случаях препараты вводят непосредственно в позвоночный канал, чтобы обеспечить их высокую концентрацию в цереброспинальной жидкости и эффективно воздействовать на раковую опухоль.

Читайте больше об онкологическом отделении больницы Шиба — http://www.sheba-hospital.org.il/oncology-center.aspx.

Чтобы ввести иглу в спинномозговой канал, выполняют прокол кожи в люмбальной (поясничной) области, поэтому процедуру называют также люмбальной пункцией. Врач осторожно проводит иглу через межпозвоночный промежуток и достигает позвоночного канала на анатомическом участке, где имеется лишь цереброспинальная жидкость, но при этом отсутствует спинной мозг. Таким образом обеспечивается безопасность процедуры и исключается риск повреждения спинного мозга.

В Израиле люмбальную пункцию у детей обычно производят под краткосрочным общим наркозом. У подростков и детей постарше можно использовать местную анестезию.

В день процедуры необходимо прибыть в больницу не позже 8 утра. Вам предстоит встреча с врачом и анестезиологом, у ребенка также возьмут кровь на общий анализ. Процесс ожидания в очереди может продлиться достаточно долго, поэтому запаситесь терпением и возьмите с собой книгу или игрушку, чтобы развлечь ребенка.

Если пункцию предполагается выполнять под общим наркозом, за 6 часов до начала процедуры запрещается принимать пищу (в том числе, молочные смеси), а за 3 часа — пить любые жидкости. Если запланирована местная анестезия, место прокола можно дополнительно обезболить, смазав его мазью, снижающей чувствительность кожи (например, мазью «Эмла»).

В процедурной комнате находятся: врач, выполняющий пункцию, анестезиолог и медицинская сестра. Анестезиолог устанавливает ребенку внутривенный катетер, через который вводит препараты для наркоза или седации. Иногда используют ингаляционный (масочный) наркоз. Седативные средства применяют в комбинации с местной анестезией; они вызывают помутнение сознания и состояние, схожее с неглубоким сном. На первом этапе процедуры с ребенком может находиться один сопровождающий. После того, как ребенок заснул, сопровождающего просят выйти из процедурной комнаты.

Ребенка укладывают на бок, его колени при этом согнуты и прижаты груди (поза эмбриона). Если процедура проходит под местной анестезией, то пациента просят сесть, скрестив ноги и наклонившись вперед. Поясничный отдел спины дезинфицируют при помощи наружного антисептика и выполнят местное обезболивание.

Вся процедура занимает около получаса. После ее окончания ребенка переводят в специальную палату, где он постепенно пробуждается от наркоза и где его могут навестить родители.

В течение первого часа ребенок должен оставаться в постели. После окончательного пробуждения можно понемногу начать пить, а затем — после осмотра врача — принимать пищу маленькими порциями. Через непродолжительное время ребенка выписывают из стационара или переводят в обычное отделение.

• Головная боль. Для ее облегчения рекомендуется пить много жидкости, можно воспользоваться болеутоляющим средством в соответствии с указанием врача. Обычно головная боль проходит через считанные часы, но иногда она продолжается несколько дней.
• Боль в спине. Болевые ощущения в месте прокола проходят в течение нескольких минут. Если они продолжаются дольше, попросите врача порекомендовать болеутоляющий препарат.
• Неврологические расстройства. Немедленно сообщите лечащему персоналу, если у ребенка наблюдаются нарушения движения нижних конечностей или задержка мочи.

Процесс анализа спинномозговой жидкости занимает несколько часов. Если выполнялся посев для бактериологического исследования, то его результаты будут готовы через неделю. Данные поступают лечащему врачу, у которого вы сможете получить всю необходимую информацию.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Спинномозговая пункция — это важнейший диагностический метод при ряде неврологических и инфекционных заболеваний, а также один из путей введения лекарств и средств для анестезии. Использование современных методов исследования, таких как КТ и МРТ, сократило число производимых пункций, однако полностью отказаться от нее специалисты пока не могут.

Пациенты иногда ошибочно называют процедуру забора ликвора пункцией спинного мозга, хотя нервная ткань ни в коем случае не должна повреждаться или попадать в пункционную иглу. Если это произошло, то речь идет о нарушении техники и грубой ошибке хирурга. Поэтому правильнее процедуру называть пункцией субарахноидального пространства спинного мозга, либо спинномозговой пункцией.

Ликвор, или спинномозговая жидкость, циркулирует под мозговыми оболочками и в желудочковой системе, обеспечивая трофику нервной ткани, опору и защиту головного и спинного мозга. При патологии его количество может увеличиваться, провоцируя нарастание давления в черепной коробке, инфекции сопровождаются изменением клеточного состава, при кровоизлияниях в нем обнаруживают кровь.

Прокол в поясничной области может носить как чисто диагностический характер, когда врач назначает пункцию для подтверждения или постановки правильного диагноза, так и лечебную, если в субарахноидальное пространство вводятся лекарства. Все чаще пункция используется для обеспечения анестезии при операциях на органах брюшной полости и малого таза.

Как и любое инвазивное вмешательство, пункция «спинного мозга» имеет четкий перечень показаний и противопоказаний, без учета которых невозможно обеспечить безопасность пациента во время процедуры и после нее. Просто так подобное вмешательство не назначается, но и преждевременно паниковать, если врач считает его необходимым, тоже не нужно.

Показаниями к спинномозговой пункции считаются:

• Вероятная инфекция мозга и его оболочек — сифилис, менингит, энцефалит, туберкулез, бруцеллез, сыпной тиф и др.;
• Диагностика внутричерепных кровоизлияний и новообразований, когда другие методы (КТ, МРТ) не дают нужного объема информации;
• Определение ликворного давления;
• Кома и другие виды расстройства сознания без признаков дислокации и вклинения стволовых структур;
• Необходимость введения цитостатиков, антибактериальных средств непосредственно под оболочки головного или спинного мозга;
• Введение контраста при рентгенографии;
• Удаление избытка ликвора и уменьшение внутричерепного давления при гидроцефалии;
• Демиелинизирующие, иммунопатологические процессы в нервной ткани (рассеянный склероз, полинейрорадикулоневрит), системная красная волчанка;
• Необъяснимая лихорадка, когда патология других внутренних органов исключена;
• Проведение спинальной анестезии.

Опухоли, нейроинфекции, кровоизлияния, гидроцефалия могут считаться абсолютными показаниями к пункции «спинного мозга», в то время как при рассеянном склерозе, волчанке, необъяснимой лихорадке она не всегда обязательна и от нее можно отказаться.

При инфекционном поражении ткани мозга и его оболочек спинномозговая пункция носит не только важное диагностическое значение для определения вида возбудителя. Она дает возможность определить характер последующего лечения, чувствительность микробов к конкретным антибиотикам, что немаловажно в процессе борьбы с инфекцией.

При повышении внутричерепного давления пункция спинного мозга считается едва ли не единственным способом удалить излишки жидкости и избавить больного от многих неприятных симптомов и осложнений.

Введение противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга значительно повышает их концентрацию в очаге неопластического роста, что дает возможность не только более активного влияния на опухолевые клетки, но и применения большей дозировки лекарственных средств.

Таким образом, спинномозговую жидкость берут для определения ее клеточного состава, наличия возбудителей, примеси крови, выявления опухолевых клеток и измерения давления ликвора в путях его циркуляции, а сам прокол проводят при введении лекарств или анестетиков.

При определенной патологии проведение пункции может нанести существенный вред и даже вызвать гибель больного, поэтому перед ее назначением обязательно исключаются возможные препятствия и риски.

Противопоказания к спинномозговой пункции включают:

1. Признаки или подозрение на дислокацию структур мозга при его отеке, новообразовании, кровоизлиянии — уменьшение давления ликвора ускорит вклинение стволовых отделов и может вызвать гибель пациента прямо во время процедуры;
2. Гидроцефалия, вызванная механическими препятствиями для движения ликвора (спайки после инфекций, операций, врожденные пороки);
3. Нарушения свертываемости крови;
4. Гнойные и воспалительные процессы кожи в месте прокола;
5. Беременность (относительное противопоказание);
6. Разрыв аневризмы с продолжающимся кровотечением.

Особенности проведения и показаний к спинномозговой пункции определяют характер предоперационной подготовки. Как и перед любой инвазивной процедурой, пациенту предстоит сдать анализы крови и мочи, пройти исследование свертывающей системы крови, КТ, МРТ.

Чрезвычайно важно оповестить врача обо всех принимаемых препаратах, аллергических реакциях в прошлом, сопутствующей патологии. Минимум за неделю отменяются все антикоагулянты и ангиагреганты из-за риска кровотечения, а также противовоспалительные средства.

Женщины, которым планируется пункция спинномозговой жидкости и, особенно, при рентгеноконтрастных исследованиях, должны быть уверены в отсутствии беременности, чтобы исключить негативное влияние на плод.

Пациент либо приходит на исследование сам, если пункция планируется в амбулаторных условиях, либо его доставляют в процедурный кабинет из отделения, где он проходит лечение. В первом случае стоит заранее обдумать, как и с кем придется добираться домой, так как после манипуляции возможны слабость и головокружение. Перед пункцией специалисты рекомендуют не есть и не пить минимум 12 часов.

У детей поводом к спинномозговой пункции могут стать те же заболевания, что и у взрослых, но чаще всего это инфекции или подозрение на злокачественную опухоль. Обязательным условием проведения операции считается присутствие одного из родителей, особенно, если ребенок маленький, напуган и растерян. Мама или папа должны попытаться успокоить малыша и рассказать ему, что боль будет вполне терпимой, а исследование необходимо для выздоровления.

Обычно спинномозговая пункция не требует общего наркоза, достаточно ввести местные анестетики, чтобы пациент комфортно ее перенес. В более редких случаях (аллергия на новокаин, например) допускается пункция без анестезии, а больной предупреждается о возможной болезненности. Если есть риск отека мозга и его дислокации при проведении спинномозговой пункции, то целесообразно введение фуросемида за полчаса до процедуры.

Для осуществления пункции спинномозговой жидкости обследуемого укладывают на жесткий стол на правом боку, нижние конечности подняты к брюшной стенке и обхвачены руками. Возможно выполнение прокола в сидячем положении, но при этом спина также должна быть как можно больше согнута. У взрослых допускаются проколы ниже второго поясничного позвонка, у детей ввиду риска повреждения спинномозговой ткани — не выше третьего.

Техника спинномозговой пункции не представляет никаких трудностей для обученного и опытного специалиста, а ее тщательное соблюдение помогает избежать серьезных осложнений. Пункция спинномозговой жидкости включает несколько последовательных этапов:

• Подготовительный — стерильная игла с мандреном, емкости для сбора ликвора, одна из которых — стерильная с пробкой, готовятся медсестрой непосредственно перед процедурой; врач использует стерильные перчатки, которые дополнительно протираются спиртом;
• Пациент ложится на правый бок, сгибает ноги в коленях, помощник дополнительно сгибает позвоночник больного и фиксирует его в этой позе;
• Медсестра, помогающая в проведении операции, смазывает место введения иглы в поясничной области, начиная с точки пунктирования и к периферии, дважды йодом, потом трижды этанолом для удаления йода;
• Хирург прощупывает место пункции, определяет подвздошный гребень, мысленно проводит от него перпендикулярную линию к позвоночнику, которая попадает в промежуток между 3 и 4 поясничными позвонками, пунктировать можно здесь же либо на позвонок кверху, эти места считаются безопасными, так как вещество спинного мозга на этом уровне отсутствует;
• Местная анестезия проводится с помощью новокаина, лидокаина, прокаина, которые вводятся в кожу до полного обезболивания мягких тканей;
• В намеченное место прокола вводят иглу срезом вверх под прямым углом к поверхности кожи, затем аккуратно, слегка наклоня ее в направлении головы пациента, продвигают вглубь, при этом врач ощутит три провала иглы — после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой оболочки спинного мозга;
• Третий провал свидетельствует, что игла проникла в подоболочечное пространство, после чего извлекают мандрен. В этот момент может выделиться ликвор, а если его нет, то иглу вводят глубже, но очень аккуратно и медленно ввиду близости сосудистого сплетения и риска кровотечения;
• В момент нахождения иглы в канале спинного мозга измеряется ликворное давление — с помощью специального манометра или визуально, по интенсивности тока спинномозговой жидкости (в норме — до 60 капель за минуту);
• Собственно взятие спинномозгового пунктата в 2 пробирки: в стерильную помещают 2 мл жидкости для бактериологического анализа, во вторую — ликвор, направляемый для анализа клеточного состава, уровня белка, сахара и т. д.;
• Когда ликвор получен, иглу извлекают, место прокола закрывают стерильной салфеткой и заклеивают пластырем.

Указанный алгоритм действий обязателен вне зависимости от показаний и возраста больного. От аккуратности действий врача зависит риск опаснейших осложнений, а в случае спинномозговой анестезии — степень и длительность обезболивания.

Объем жидкости, добытой при пункции, составляет до 120 мл, но для диагностики достаточно 2-3 мл, используемых для дальнейшего цитологического и бактериологического анализов. Во время пункции возможна болезненность в месте прокола, поэтому особенно чувствительным пациентам показано обезболивание и введение успокоительных препаратов.

В течение всей манипуляции важно соблюдать максимальную неподвижность, поэтому взрослых удерживает в нужной позе помощник врача, а ребенка — один из родителей, который также помогает малышу успокоиться. У детей анестезия обязательна и позволяет обеспечить спокойствие пациенту, а врачу дает возможность аккуратно и не спеша действовать.

Многие больные боятся пункции, так как заведомо уверены, что это больно. В действительности же прокол вполне терпим, а боль чувствуется в момент проникновения иглы через кожу. По мере того, как мягкие ткани «пропитываются» анестетиком, боль уходит, появляется чувство онемения или распирания, а затем и вовсе все негативные ощущения проходят.

Если в процессе пункции был задет нервный корешок, то неизбежна резкая боль, подобная той, которая сопровождает радикулит, однако эти случаи относят скорее к осложнениям, нежели к нормальным ощущениям при проколе. В случае спинномозговой пункции при повышенном количестве ликвора и внутричерепной гипертонии по мере удаления избытка жидкости пациент отметит облегчение, постепенное исчезновение чувства давления и боли в голове.

После взятия ликвора пациента не поднимают, а доставляют в лежачем положении в палату, где он как минимум два часа лежит на животе без подушки под головой. Малышей до года укладывают на спину с подушкой под ягодицами и ножками. В ряде случаев опускают головной конец кровати, что позволяет снизить риск дислокации мозговых структур.

Первые несколько часов пациент находится под тщательным врачебным наблюдением, каждые четверть часа специалисты контролируют его состояние, так как до 6 часов может продолжаться ток ликвора из пункционного отверстия. При появлении признаков отека и дислокации мозговых отделов оказываются неотложные мероприятия.

После спинномозговой пункции необходим строгий постельный режим. Если показатели ликвора в норме, то через 2-3 дня можно вставать. В случае аномальных изменений в пунктате пациент остается на постельном режиме до двух недель.

Уменьшение объема жидкости и некоторое снижение внутричерепного давления после спинномозговой пункции могут спровоцировать приступы головной боли, которая может длиться около недели. Ее снимают анальгетиками, но в любом случае при таком симптоме следует поговорить с врачом.

Забор ликвора для исследования может быть сопряжен с определенными рисками, а при нарушении алгоритма пункции, недостаточно тщательной оценке показаний и противопоказаний, тяжелом общем состоянии пациента вероятность осложнений увеличивается. Наиболее вероятными, хотя и редкими, осложнениями спинномозговой пункции считаются:

1. Смещение мозга вследствие оттока большого объема ликвора с дислокацией и вклиниванием стволовых отделов и мозжечка в затылочное отверстие черепа;
2. Боли в пояснице, ногах, нарушения чувствительности при травме корешка спинного мозга;
3. Послепункционная холестеатома, когда в канал спинного мозга попадают клетки эпителия (при использовании некачественных инструментов, отсутствии мандрена в иглах);
4. Кровоизлияние при травмировании венозного сплетения, в том числе — субарахноидальное;
5. Инфицирование с последующим воспалением мягких оболочек спинного или головного мозга;
6. При попадании в подоболочечное пространство антибактериальных препаратов или рентгеноконтрастных веществ — симптомы менингизма с сильной головной болью, тошнотой, рвотой.

Последствия после правильно проведенной спинномозговой пункции редки. Эта процедура дает возможность диагностики и эффективного лечения, а при гидроцефалии сама является одним из этапов борьбы с патологией. Опасность при пункции может быть связана с проколом, при котором возможен занос инфекции, с повреждением сосудов и кровотечением, а также нарушением функции головного или спинного мозга. Таким образом, спинномозговую пункцию нельзя считать вредной или опасной при правильной оценке показаний и риска и соблюдении алгоритма процедуры.

Результат цитологического анализа ликвора готов в день исследования, а при необходимости бактериологического посева и оценки чувствительности микробов к антибиотикам ожидание ответа может растянуться до недели. Это время необходимо, чтобы микробные клетки начали размножаться на питательных средах и показали свою реакцию на конкретные препараты.

Нормальная спинномозговая жидкость не имеет цвета, прозрачна, не содержит эритроцитов. Допустимое количество белка в ней — не более 330 мг в литре, уровень сахара составляет примерно половину от такового в крови больного. Возможно нахождение в ликворе лейкоцитов, но у взрослых нормой считается показатель до 10 клеток на мкл, у детей — несколько выше в зависимости от возраста. Плотность составляет 1,005-1,008, рН — 7,35-7,8.

Примесь крови в ликворе свидетельствует о кровоизлиянии под оболочки мозга либо о травмировании сосуда при проведении процедуры. Чтобы различить эти две причины, жидкость отбирают в три емкости: при кровоизлиянии она окрашена гомогенно в красный цвет во всех трех пробах, а при повреждении сосуда — светлеет от 1 к 3-й пробирке.

Плотность спинномозговой жидкости тоже меняется при патологии. Так, в случае воспалительной реакции она повышается за счет клеточности и белкового компонента, а при излишке жидкости (гидроцефалия) — уменьшается. Параличи, поражение мозга сифилисом, эпилепсия сопровождаются увеличением показателя рН, а при менингите и энцефалите он падает.

Ликвор может темнеть при желтухах или метастазах меланомы, желтеет при увеличении содержания белка и билирубина, после перенесенного ранее кровоизлияния под оболочки мозга.

Помутнение спинномозговой жидкости — очень тревожный симптом, который может говорить о лейкоцитозе на фоне бактериального инфицирования (менингит). Увеличение числа лимфоцитов характерно для вирусных инфекций, эозинофилов — для паразитарных инвазий, эритроцитов — для кровоизлияний. Содержание белка возрастает при воспалении, опухолях, гидроцефалии, инфекционном поражении мозга и его оболочек.

Биохимический состав ликвора также говорит о патологии. Уровень сахара понижается при менингите, а повышается при инсультах, молочная кислота и ее производные нарастают в случае менингококкового поражения, при абсцессах мозговой ткани, ишемических изменениях, а вирусное воспаление, наоборот, ведет к снижению лактата. Хлориды возрастают при новообразованиях и абсцедировании, снижаются при менингите, сифилисе.

По отзывам пациентов, перенесших спинномозговую пункцию, процедура не доставляет существенного дискомфорта, особенно, если ее проводит высококвалифицированный специалист. Негативные последствия крайне редки, а основное беспокойство больные испытывают на этапе подготовки к процедуре, в то время как сама пункция, проводимая под местной анестезией, проходит безболезненно. По истечении месяца после диагностической пункции пациент может вернуться к привычному образу жизни, если иного не потребует результат исследования.

источник

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) необходимо для подтверждения диагноза менингита, энцефалита и субарахноидального кровоизлияния, а также помогает в диагностике демиелинизирующих, дегенеративных, коллагенно-сосудистых заболеваний, выявлении опухолевых клеток в субарахноидальном пространстве. Подготовка пациента к люмбальной пункции имеет большое значение для успешного проведения исследования. Опытный помощник врача помогает пациенту принять нужное положение, а также удерживает и успокаивает его во время исследования. Пациент должен лежать на боку во время исследования, кожу тщательно очищают с помощью йода, спирта и обкладывают место пункции стерильными салфетками.

Врач должен быть в медицинском халате и перчатках. Ассистент сгибает шею и ноги пациента для увеличения межпозвонковых промежутков. Наилучшее место прокола при люмбальной пункции (ЛП) — промежуток LIII-LIV или LIV-LV — определяется при проведении воображаемой горизонтальной линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Анестезию кожи и глубжележащих тканей выполняют с помощью инъекции местных анестетиков или накладывая на кожу за 30 мин до начала исследования специальный пластырь, содержащий местные анестетики — лидокаин и прилокаин (ЭМЛА). Для ЛП используют острую иглу со скошенным концом, калибром 22 G, длиной 2,5-5,0 см с мандреном. Иглу вводят в горизонтальной плоскости затем направляют несколько вверх. Мандрен часто удаляется, игла вводится медленно, чтобы не пропустить момент попадания иглы в cyбарахноидальное пространство.

Момент прохождения иглы через твердую мозговую оболочку и попадания в субарахноидальное пространство ощущается как провал. Давление спинномозговой жидкости можно определить манометром; в норме в положении лежа, в расслабленном состоянии оно составляет примерно 100 мм водн. ст. Когда пациент лежит на боку в согнутом положении, давление СМЖ варьирует от 60 до 180 мм водн. ст. Давление СМЖ наиболее часто повышается, если пациент кричит, не вступает в контакт с врачом и оказывает сопротивление во время ЛП. При измерении давления СМЖ максимально верный результат можно получить, если ребенок лежит в удобном положении, при этом голова и ноги разогнуты. У новорожденных пункция возможна в вертикальном положении, так как снижение вентиляции и нарушение перфузии, приводящие к остановке дыхания, в этой возрастной группе наиболее часто возникают в положении лежа.

Противопоказания люмбальной пункции включают:
1) повышение ВЧД, подозрение на объемное образование головного или спинного мозга,
2) симптомы начинающегося вклинения мозга у детей с предполагаемым менингитом,
3) крайне тяжелое состояние пациента (в редких случаях),
4) инфекционные поражения кожи в области люмбальной пункции,
5) тромбоцитопению.

В первом случае после люмбальной пункции возможно транстенториальное вклинение или вклинение миндалины мозжечка в большое затылочное отверстие. До проведения люмбальной пункции необходимо исследование глазного дна для исключения отека диска зрительного нерва.

Во втором случае выявляются такие симптомы, как децеребрационная ригидность или декортикационная поза, генерализованные тонические судороги, патологические изменения размера зрачка и реакции зрачка на свет, отсутствие окулоцефалической реакции и стойкая девиация глаз. Вклинение также сочетается с дыхательными нарушениями, включая гипервентиляцию, дыхание Чейна-Стокса, атактическое дыхание, апноэ и остановку дыхания. Этим детям требуются неотложная терапия, внутривенное введение антибиотиков (в соответствии с предполагаемым возбудителем) и транспортировка в палату интенсивной терапии; до стабилизации состояния и применения методов нейровизуализации ЛП противопоказана. ЛП — основная диагностическая процедура у детей с подозрением на бактериальный менингит в отсутствие признаков сепсиса и шока или симптомов вклинения мозга.

Поскольку состояние ребенка с нелеченным бактериальным менингитом может быстро ухудшаться, промедление с люмбальной пункцией и адекватной антибиотикотерапией до получения результатов КТ может негативно повлиять на прогноз (варьирующий от выздоровления до тяжелых осложнений и летального исхода).

В третьем случае, редкие ситуации, люмбальная пункция временно откладывается, если пациент находится в критическом состоянии, так как эта процедура может спровоцировать остановку сердца и дыхания. В этих случаях берут кровь для посева, назначают антибиотики и поддерживающую терапию. При стабилизации состояния ЛП возможна без вреда Для здоровья пациента.

В четвертом случае, если необходимо срочное исследование спинномозговой жидкости у пациента с инфекционным поражением кожи в месте люмбальной пункции, показана пункция Желудочков или большой цистерны опытным врачом.

В пятом случае тромбоцитопения со снижением содержания тромбоцитов менее 20×109/л может вызвать неконтролируемое кровотечение в субарахноидальное или субдуральное пространство.

В норме спинномозговая жидкость бесцветная, как вода. Мутная спинномозговая жидкость указывает на повышение уровня лейкоците или эритроцитов в ликворе. В норме содержание лейкоцитов в спинномозговой жидкости составляет 5 в 1 мкл, а у новорожденных может достигать 15/мкл. Полинуклеарные лейкоциты (нейтрофилы) у детей в СМЖ норме отсутствуют, их наличие всегда указывает на патологию, в то время как у новорожденных в норме их содержание может достигать 1-2 в 1 мкл. Выявление полинуклеарных клеток заставляет предположить патологический процесс. Повышение уровня полинуклеарных лейкоцитов характерно для бактериального менингита или для начальной стадии асептического менингита. Лимфоцитоз в СМЖ характерен для асептического, туберкулезного и грибкового менингита, демиелинизирующих заболеваний, опухолей головного и спинного мозга, аутоиммунных заболеваний и встречается при раздражении менингеальных оболочек химическими агентами (например, после миелографии, интратекального введения метотраксата).

Окраска по Граму необходима при подозрении на бактериальный менингит. Окраска на кислотоустойчивые бактерии (по методу Циля-Нельсена) показана при подозрении на туберкулезный или грибковый менингит. Проводится посев ликвора на соответствующие среды в зависимости от клинических данных и результатов исследования СМЖ.

В норме спинномозговая жидкость не содержит эритроцитов. Их наличие указывает на нарушение техники проведения люмбальной пункции (травма сосуда, так называемая путевая кровь) или субарахноидальное кровоизлияние. В случае примеси крови в СМЖ необходимо срочно центрифугировать ликвор. Светлая надосадочная жидкость указывает на травматичное проведение ЛП, а ксантохромная — на субарахноидальное кровоизлияние. Если в процессе проведения ЛП кровянистая СМЖ постепенно становится светлой, это указывает на то, что она содержит путевую кровь. Наличие выщелоченных эритроцитов не позволяет дифференцировать путевую кровь и субарахноидальное кровоизлияние. Причинами ксантохромии, кроме субарахноидального кровоизлияния, могут служить гипербилирубинемия, каротинемия и значительное повышение уровня белка в СМЖ.

В норме уровень белка в спинномозговой жидкости варьирует от 40-60 мг/дл у детей до 120 мг/дл у новорожденных. В норме уровень белка в спинномозговой жидкости снижается до нормальных значений, характерных для детей, к 3 мес. жизни. Повышение уровня белка возможно при многих заболеваниях, включая инфекции, аутоиммунные, сосудистые и дегенеративные заболевания, а также опухоли головного и спинного мозга. Примесь путевой крови в СМЖ приводит к повышению уровня белка примерно на 1 мг/дл на каждую 1000 эритроцитов в 1 мкл. Повышение уровня IgG в СМЖ, который в норме составляет примерно 10 % от содержания общего белка в ликворе, наблюдается при подостром склерозирующем панэнцефалите, постинфекционном энцефаломиелите и, в некоторых случаях, при рассеянном склерозе. При подозрении на рассеянный склероз показано исследование олигоклональных антител в ликворе.

Уровень глюкозы в спинномозговой жидкости составляет примерно 60 % от уровня глюкозы в крови у здорового ребенка. Для того чтобы избежать ошибок в интерпретации соотношения уровня глюкозы в крови и спинномозговой жидкости при подозрении на менингит, рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови до ЛП, пока ребенок находится в относительно спокойном состоянии. Снижение уровня глюкозы в СМЖ выявлялось при диффузном поражении менингеальных оболочек, особенно при бактериальном и туберкулезном менингите. Кроме того, распространенные неопластические процессы с вовлечением менингеальных оболочек, субарахноидальное кровоизлияние, грибковый менингит и, в некоторых случаях, асептический менингит могут вызвать снижение уровня глюкозы в ликворе.

Возможно исследование спинномозговой жидкости для выявления специфических антигенов (например, реакция агглютинации), а также для исключения метаболических заболеваний (например, определение уровня лактата, аминокислот, эндолазы).

источник

l Цереброспинальная жидкость

Вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков мозга.

Регуляция осуществляется через нервную систему рефлекторным путем – раздражение через изменение давления в желудочках или изменение химического состава жидкости.

Ликвор в чистом виде — в желудочках мозга.

Ликвор субарахноидальных пространств: желудочковая жидкость + продукты обмена веществ, выделяемые паренхимой мозга и периферическими нервами.

l Цереброспинальная жидкость (продолжение)

Желудочковая и субарахноидальная жидкости отличаются по составу!

Мягкие мозговые оболочки в выработке ликвора не участвуют, но влияют на состав путем выделения или всасывания различных веществ.

В сутки секретируется около 500 мл ликвора(изменяется в течение суток).

Обновление ликвора – 5-6 раз в сутки.

Особенности состава ликвора:

Ø относительное постоянство

Ø незначительное содержание белка

Ø большое содержание воды, солей (особенно хлора и магния)

Ø большое содержание глюкозы (особенно в вентрикулярном ликворе)

Ø очень малое количество клеток

При патологии ЦНС изменение состава ликвора отражает функционирование ГЭБ.

l Методы извлечения ликвора

Ø Люмбальная пункция. Используется с 1891 г. М.б. диагностическая и лечебная. Относительные противопоказания: опухоли в области задней черепной ямки или области виска, свежее травматическое кровоизлияние в головной или спинной мозг, гнойные процессы на коже и в поясничных позвонках.

Ø Субокципитальная (цистернальная) пункция (1920 г.) Дает меньше осложнений, редко бывает сухой, менее болезненна, легче переносится. Ограничения: опасность проникновения в продолговатый мозг. Рекомендуется – при невозможности люмбальной.

Ø Вентрикулярная пункция – пункция одного из желудочков. При хирургических манипуляциях.

Люмбальная пункция производится в положении лежа на боку и притянутыми к животу ногами, между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков.

Количество жидкости, извлекаемой без вреда для больного:

Больной остается в положении на спине без подушки в течение 24 часов. В течение последующих суток может вставать, но на короткое время.

Первые несколько капель не берут.

Взятый материал должен быть исследован сразу!

Измеряется в мм. водного столба, при люмбальной пункции – по количеству капель (на глаз) (норма – 60 кп в минуту).

Норма взрослые – 70-200 мм. водн. ст (5-15 ртутного)

Дети младшие – 45-100 мм. водн. ст.

Давление ликвора зависит от:

v Скорости образования ликвора и его резорбции

v Кровяного давления (резкое ↑ давления крови — ↑ давление ликвора, при хроническом – нет)

v Гидростатического давления ликвора (различия между давлением различных отделов при прямом положении тела)

v Эластичности стенок ликворной системы

l Изменение давления ликвора при патологии

Ø Увеличение образования (острые воспалительные процессы ЦНС)

Ø Уменьшение резорбции (хр. воспалит. процессы)

Ø Нарушение оттока (неопластические или воспалительные процессы)
увеличение объема головного мозга (отек мозга, венозный застой)

Ø Водно-электролитные нарушения (сосудистые и эндокринные заболевания)

Ø Уменьшение ликворообразования при поражении сосудистых сплетений

Ø Потеря ликвора (перелом черепных костей)

Ø Артериальная гипотензия (коллапс, шок)

Ксантохромия – ликвор окрашен в кофейно-желтый цвет (за счет оксиНв, метНв, билирубина):

v Застойная (вследствие застоя крови, повышения проницаемости мозговых сосудов)→ красящие вещества плазмы идут в ликвор, одновременно ↑ содержание белка

v Геморрагическая — при попадании крови в ликворное пространство, ксантохромия появляется позже.

v У новорожденных, особенно недоношенных (неполноценность ГЭБ) – исчезает в конце 1 месяца

v При опухолях ЦНС, менингитах, арахноидитах, инсультах, травмах, желтухах – для определенных заболеваний не патогномонична!

Кровавый ликвор. Может быть артефактная и истинная (нарушения мозгового кровообращения, травмы головы, кровоизлияния в мозг).

Основные критерии для разграничения:

Ø Взятие нескольких порций

Ø При истинной в ликворе имеются продукты распада фибриногена

Ø Подсчет соотношения лейк/эр (при артефакте 1-2/1000, при истинной 5-100/1000)

Ø Вид эритроцитов на цитограмме (при артефакте – отделены друг от друга, четкая морфология, при истинной – компактная масса с размазанными краями)

Эритроцитрахия может затруднять интерпретацию результатов (изменяется содержание белка, электролитов). При количестве Эр до 4-16х10 9 /л концентрация белка не изменяется.

Норма – прозрачность полная.

Физиологические отклонения — незначительное помутнение появляется через некоторое время после стояния жидкости на воздухе.

Мутность зависит от большого количества форменных элементов, микроорганизмов, фибриногена. Если за счет клеток – после центрифугирования уменьшается. Помутнение возникает при содержании Эр свыше 400х10 6 , лейкоцитов – свыше 200х10 6 .

При серозных менингитах и туберкулезе жидкость остается прозрачной, хотя при стоянии в ней часто образуется фибринозная пленка. Сильное помутнение — при гнойных менингитах, прорыве абсцессов в подпаутинное пространство.

l Фибриновая сетка в ликворе

Образуется при стоянии ликвора (иногда сразу). Обусловлена присутствием большого количества фибриногена (в норме практически нет). Одновременно значительно повышается концентрация общего белка.

Не является признаком определенного заболевания, но показателем тяжелого повреждения ГЭБ. Часто при туберкулезном менингите, опухолях ЦНС.

Свертывается только наружный слой фибриногена, образуя мешочек, наполненный жидкостью. Мешочек разрывают концом пипетки и исследуют излившуюся жидкость. При микроскопии в свернувшемся фибрине можно видеть клеточные элементы, а при туберкулезном менингите — обнаружить микобактерии туберкулеза

l Относительная плотность ликвора

Ø Люмбальный ликвор 1006-1007

Ø Ликвор желудочков мозга 1002-1004

Патология: Возрастает при воспалительных процессах мозговых оболочек, травмах головного мозга (до 1012-1015). Снижение наблюдается при гидроцефалии (гиперпродукция ликвора).

Для получения точного результата требуется подсчет в течение не более 30 минут после извлечения. Позже клетки распадаются.

Определяют цитоз в камере Горяева или Фукса- Розенталя (по СИ делят на 3 и выражают на 10 6 /л).

Постановка реакции — ликвор разводится 10:1 10% уксусной кислотой, подкрашенной метиловым фиолетовым (0,1 мл на 50 мл), заполняется камера →подсчет.

l Цитология ликвора (продолжение)

Источник ошибок — длительное хранение ликвора.

Ø Люмбальный ликвор- 7-10 /3 мкл (0-5/1мкл)

Ø Цистернальный 0-3 клетки в 3 мкл

Ø Вентрикулярный – практически отсутствуют.

Норма у детей люмбальный ликвор:

к 10 годам -4-5 клеток/1 мкл (↓приблизительно на 1 клетку за год жизни).

Лейкоциты считают на всей площади сетки камеры при малом увеличении микроскопа (окуляр 15, объектив 8). Для дифференциации клеток используется окуляр 7, объектив 40.

При использовании камеры Горяева подсчет не менее

l Изменение содержания лейкоцитов в ликворе

Увеличение количества лейкоцитов в ликворе – плеоцитоз.

v Слабый плеоцитоз — до 50-70х10 6 /л

v Умеренный — до 200-250 х10 6 /л

v Сильно выраженный — до 700-1000 х10 6 /л

v Очень большой — свыше 1000 х10 6 /л

v Исключительно большой — свыше 10х10 9 /л

Артефактная эритроцитрахия – при нормальных показателях периферической крови на 700 эритроцитов приходится 1 лейкоцит в ликворе.

l Клинико-диагностическое значение плеоцитоза

При повторных пункциях и у детей до 5 лет.

Массивный плеоцитоз — при острых менингитах различной этиологии, особенно при гнойном (при серозном умеренный), абсцессе мозга, актиномикозе.

Незначительный плеоцитоз — при прогрессивном параличе, церебральном сифилисе и специфическом менингите, арахноидитах, энцефалитах, рассеянном склерозе, эпилепсии, опухолях ЦНС, травмах позвоночника и головного мозга.

Мазки на предметных стеклах из осадка, с последующим окрашиванием по Романовскому или другим способом.

Лимфоциты в норме малые, имеют гематогенное происхождение. Составляют 60±20% от всех клеток ликвора.

Выраженный лимфоцитарный плеоцитоз наблюдается в послеоперационном периоде (спустя несколько дней после операции вслед за нейтрофильным плеоцитозом), при хронических воспалительных процессах оболочек мозга (туберкулезный менингит, цистицеркозный арахноидит др.).

l Цитотограмма ликвора –моноциты

В норме — до 30±10% от общего цитоза.

В большом количестве обнаруживаются после оперативного вмешательства на ЦНС, при длительно текущих воспалительных процессах в оболочках (туберкулезный менингит, цистицеркоз). Наличие тканевых моноцитов в послеоперационном периоде говорит об активной тканевой реакции и нормальном заживлении раны.

l Цитограмма ликвора – нейтрофилы

В норме отсутствуют или определяются единичные (редко) в препарате (2-4%)

Физиологические отклонения — примесь попутной крови, у новорожденных (доношенных и недоношенных) повышены.

Наличие в ликворе даже в минимальных количествах указывает на бывшую или имеющуюся воспалительную реакцию.

Нейтрофилия ликвора — острые менингиты (особенно гнойные, а вирусные и туберкулезные — мало), прорыв абсцесса в ликворное пространство, полиомиелит в начале заболевания.

l Цитограмма ликвора (продолжение)

Появление – признак реакции сосудов соединительной ткани на чужеродные белки. Корреляции между эозинофилией крови и ликвора нет.

Эозинофилия ликвора может наблюдаться при нормоцитозе и плеоцитозе. Наблюдается при трихинеллезе, токсоплазмозе, цистицеркозе, субарахноидальных кровоизлияниях, лекарственных интоксикациях.

l Цитограмма ликвора (продолжение)

Встречаются только в патологическом ликворе. Хорошо видны в камере при подкраске фуксином.

Обнаруживаются: у больных рассеянным склерозом, энцефалитом, хронических формах нейросифилиса, стадиях выздоровления воспалительных заболеваний (обычно в сочетании с легким или умеренным плеоцитозом).

l Цитограмма ликвора (продолжение)

Макрофаги в норме в ликворе отсутствуют.

Наличие макрофагов при нормальном цитозе наблюдают после кровотечения или при воспалительном процессе. Встречаются в послеоперационном периоде (активная санация очага). Полное отсутствие макрофагов при плеоцитозе — плохой прогностический признак (ареактивное состояние).

Зернистые шары (липофаги, клетки с жировой инфильтрацией, жировой дистрофией) — это макрофаги с наличием в цитоплазме капель жира. В норме — отсутствуют. Являются показателями деструктивного процесса в мозговой ткани– травматического или ишемического некроза.

l Цитограмма ликвора (продолжение)

Эпителиальные клетки (мезотелиальные, арахноэндотелиальные)

В патологии обнаруживаются при новообразованиях оболочек мозга, иногда при воспалительных процессах.

Опухолевые клетки и их комплексы

В патологии обнаруживаются в ликворе желудочков мозга при злокачественных опухолях, невриноме слухового нерва, эпиндиомах, метастазах рака в кору больших полушарий мозга.

l Клиническое значение ликворной цитограммы

Диагностическое значение – при заболеваниях мозговых оболочек и центральной нервной системы. Нормальная цитограмма не исключает наличие патологического процесса в ЦНС.

Имеет значение динамика цитограммы в ходе воспаления:

Ø Нейтрофильная реакция — от нескольких часов до нескольких дней

Ø Фагоцитарная – с участием макрофагов (продолжительность больше)

Ø Лимфоцитарная – может длиться месяцами

Эти реакции не являются специфическими для определенного заболевания, но имеют разную динамику.

l Химическое исследование ликвора

Определяют по помутнению различными методами, например, с сульфосалициловой кислотой.

1. если муть быстро оседает, пробирку перед измерение следует интенсивно встряхнуть.
2. предварительно поставить реакцию Панди (качественная проба на белок), и если результат 3+ или 4+, то ликвор перед определением следует развести.
3. помнить, что прямолинейная зависимость лишь до 1г/л, при большей концентрации ликвор следует разводить.

Люмбальный ликвор — 0,22-0,33 г/л (20-30 мг%)

Ликвор желудочков — 0,12-0,2 г/л

Цистернальный ликвор — 0,1- 0,22г/л

l Клиническое значение определения белка в ликворе

У новорожденных белок увеличен до 0,6-0,9 г/л, к концу 1 года снижается. У мальчиков на 5% физиологическая граница больше, чем у девочек. У недоношенных больше, чем у доношенных.

l Клиническое значение определения белка в ликворе (продолжение)

Повышение количества белка в ликворе – гиперпротеинрахия. Встречается очень часто, следствие повышенной проницаемости ГЭБ, замедленного удаления белков. Определяется при менингитах (туберкулезном, серозном, гнойном), полиомиелите, нарушениях гемодинамики и др. Сочетание большого количества белка и малого цитоза в ликворе — белково-клеточная диссоциация (синдром Фроана) — при опухолях мозга, сифилитическом параличе.

Пониженное содержание белка — редко встречается — при гидроцефалии.

l Оценка белковых фракций ликвора

Нормальное соотношение альбуминов к глобулинам в ликворе 0,2-0,3.

Повышение глобулинов – признак воспалительных процессов.

v глобулиновая реакция Панди (осаждение глобулинов карболовой кислотой) .

v глобулиновая реакция Нонне-Апельта (осаждение глобулинов сульфатом аммония)

Рекомендовано использовать обе, т.к. реакция Панди осаждает такие белковые фракции, которые остаются неосажденными в реакции Нонне-Апельта.

l Коллоидная реакция с хлорным золотом (реакция Ланге)

Позволяет регистрировать изменения альбуминово-глобулинового коэффициента в ликворе, дифференцировать нормальный и патологический ликвор, а также тип реакции.

Принцип: коллоидные растворы, не изменяющиеся под влиянием различных разведений нормальной спинномозговой жидкости, в патологически измененной жидкости при тех же условиях меняют степень дисперсности, при этом изменяется цвет, растворимость и может выпадать осадок.

l Коллоидная реакция с хлорным золотом (реакция Ланге) (продолжение)

Ход реакции: готовят последовательные разведения ликвора, встряхивают и через 16-18 часов оценивают визуально изменение окраски. Результат выражают цифрами: красный — 1, красновато-фиолетовый — 2, фиолетовый- 3, красно-синий- 4, синий — 5, голубой — 6, бесцветный с осадком — 7.

l Учет результатов реакции Ланге

По результатам реакции Ланге различают 4 типа реакции:

v нормальный во всех пробирках красное окрашивание

v дегенеративный — изменение цвета в левой половине ряда пробирок (в меньших разведениях бесцветная реакция, в больших -окрашивание) — за счет увеличения альбуминов и снижения содержания глобулинов. Наблюдается при сифилисе мозга, рассеянном склерозе, опухолях головного и спинного мозга.

v воспалительный — изменение цвета в правой половине ряда пробирок — при увеличении содержания бета- и гамма-глобулинов. Наблюдается при менингитах разной этиологии.

v смешанный. Наблюдается при смешанных менинго-паренхиматозных поражениях (инфекционных и токсических).

l Определение глюкозы в ликворе

Используют стандартные методы, как при определении в крови.

Норма в люмбальном ликворе — 2,8-3,9 ммоль/л. Возраст и пол не влияет. Соотношение ликвор/кровь в норме

0,6-0,7, при гипергликемии резко снижается.

Увеличение глюкозы (гипергликорахия) встречается редко (энцефалиты, опухоли, сахарный диабет, тетания, столбняк).

Гипогликорахия наблюдается при туберкулезном менингите, при первичных и вторичных опухолях, распространяющихся на оболочки (метаболизирование глюкозы клетками опухолей), меньше — при гнойных менингитах.

l Содержание хлоридов и мочевины

Хлориды: норма — 120-130 ммоль/л.

Увеличение хлоридов: при опухолях мозга, абсцессах, эхинококкозе, рассеянном склерозе, уремии, нефрите.

Уменьшение хлоридов: туберкулезный менингит (одновременно уменьшение глюкозы, незначительный плеоцитоз). Резкое снижение хлоридов при туберкулезном менингите указывает на плохое течение заболевания.

Мочевина: норма 1,0-3,3 ммоль/л.

Повышается при заболеваниях почек, атеросклерозе. У детей увеличение мочевины имеет место при острых инфекциях.

l Дифференциальная диагностика бактериального и вирусного менингитов

лимфоциты > 50% нейтрофилы > 50%

ЛАКТАТ >> 4,2 ммоль/л ЛАКТАТ > 4,2 ммоль/л

Глюкоза ЦСЖ/плазма > 0,4 Глюкоза ЦСЖ/плазма 1г/л

Высокая вероятность вирусного Высокая вероятность

менингита (более 90% случаев) бактериального менингита

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 7362 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник