Что за анализ афс при беременности

К сожалению, не всегда беременность заканчивается рождением ребенка. Некоторые женщины сталкиваются с таким диагнозом как привычное невынашивание беременности. Зачастую он является следствием антифосфолипидного синдрома. Это тяжелое и опасное заболевание, которое может привести к самопроизвольному аборту, замершей беременности, задержке развития плода, его гибели, отслойке плаценты, гестозу и т.д.

Если женщине не оказывается медицинская помощь во время беременности, то в 95% случаев ребенок погибает. Однако при правильном лечении появляется возможность выносить и родить здорового малыша.

Антифосфолипидный синдром (АФС) или синдром Хьюза представляет собой аутоиммунную патологию, в результате которой появляются антитела, направленные на фосфолипиды.

Фосфолипиды находятся в мембранах клеток организма человека. Они помогают транспортировать жиры и холестерин, а также растворять гидрофобные вещества. Фосфолипиды нужны для:

поддержания пластичности мембран и восстановления их в случае повреждения;
оказания воздействия на свертываемость крови и регенерацию тканей.

Если фосфолипидов недостаточное количество, то восстановление клеток не происходит, что грозит серьезными нарушениями в работе организма.

Антитела могут не только работать правильно, тем самым защищая от вирусов или бактерий, но и атаковать нужные элементы в теле. Воздействуя на фосфолипиды, они нарушают чаще всего мембраны клеток в сосудах или тромбоцитах. Результатом могут стать инсульт, самопроизвольный аборт, внутриутробное замирание плода и другие заболевания.

Среди основных причин, которые могут послужить развитию АФС является наличие:

инфекционных болезней;
полиартериита;
раковых заболеваний;
красной волчанки;
СПИДа;
некоторых заболеваний сосудов;
генетической предрасположенности;
терапии с помощью сильных гормональных или психотропных средств.

Чаще всего АФС встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, мужчины и дети реже страдают этим заболеванием.

Зачастую заболевание может не сопровождаться никакими симптомами, поэтому человек даже не догадывается, что антитела вместо вирусов начинают поражать фосфолипиды. В таком случае только лабораторные исследования могут выявить патологию.

Среди проявляющихся симптомов можно выделить следующее:

снижается зрение в результате появления тромбов в сетчатке;
возникает гипертония;
развивается почечная недостаточность;
появляется белок в моче;
проявляется сосудистый рисунок на теле, преимущественно на бедрах, лодыжках или стопах;
происходят выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды.

Чтобы диагностировать АФС при беременности требуется лабораторное подтверждение клинического проявления заболевания. Последнее может выражаться в различных патологиях беременности – повторных самопроизвольных абортах, замерших на любых сроках беременностях, преэклампсии и эклампсии.

Врач может предположить наличие антифосфолипидного синдрома, если у женщины в анамнезе:

три и более выкидыша или замерших беременностей сроком до десяти недель;
более одного раза погибал плод на сроках более десяти недель;
преждевременные роды до 34 недели, ставшие результатом преэклампсии, эклампсии или плацентарной недостаточности.

С целью подтверждения диагноза проводятся иммуноферментные анализы:

анализ крови на антитела к кардиолипину классов IgG и IgM;
коагулограмму с тестами на волчаночной антикоагулянт;
анализ крови на антитела к бета-2-гликопротеину 1;
анализ крови на гомоцистеин.

Данные анализы должны подтвердить или опровергнуть заболевание. Назначаются они дважды за время беременности. Первый – на сроке до 6 недель, а второй не раньше, чем через 12 недель, но как правило в конце срока.

Как только был выявлен антифосфолипидный синдром, женщине сразу назначается терапия. Ее целью является улучшение обмена веществ для профилактики различных патологий у ребенка.

Лечение включает лекарственные средства и витамины, которые нормализуют окислительно-восстановительные и обменные процессы на клеточном уровне. Курс проводится три или четыре раза во время вынашивания малыша. Важно при терапии АФС регулярно отслеживать с помощью ультразвукового исследования с доплером состояние плаценты и ребенка, чтобы не пропустить их ухудшение.

АФС может негативно влиять на беременность с самого ее начала, то есть еще с зачатия. Антитела нарушают клетки и эмбриобласта, и трофобласта, в результате чего глубина имплантации снижается. Кроме того, антитела могут стать причиной недостаточной выработки прогестерона, необходимого для вынашивания беременности.

Нарушения нормального течения беременности могут быть вызваны:

эклампсией и преэклампсией;
преждевременной отслойкой плаценты;
тромбоцитопенией;
венозными тромбоэмболическими осложнениями;
катастрофическим АФС.

Для ребенка антифосфолипидный синдром опасен:

привычным невынашиванием беременности;
преждевременными родами;
внутренней гибелью;
задержкой развития;
фетальными тромбозами.

Кроме того, после рождения у малыша возрастает риск тромбозов, которые зачастую сопровождаются аутизмом, а также бессимптомной циркуляцией антител к фосфолипидам.

Для ведения беременности, осложненной антифосфолипидным синдромом, врач выбирает тактику, исходя из результатов иммуноферментных анализов, а также наличия в анамнезе осложненных беременностей.

В том случае, если анализы на антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт положительные, но у женщины ранее не было ни тромбозов, ни проблем с беременностью, назначается аспирин до конца срока.

В других случаях, когда анализы положительные, но присутствовали выкидыши, замершие беременности, преждевременные роды, тромбозы, врач назначает аспирин и низкомолекулярный гепарин. В зависимости от того, осложнялись ли беременности тромбозами или нет, зависит дозировка гепаринов.

Если у женщины не только АФС, но и красная волчанка, то дополнительно прописываются глюкокортикоиды.

Помимо данных лекарственных средств врач в зависимости от состояния беременной может добавить препараты железа, Курантил и другие.

Если женщина получает лечение с применением гепаринов и аспирина, то ей вводят иммуноглобулин в целях профилактики активизации хронических или новых инфекций. Также дополнительно необходимо применять препараты, содержащие кальций и витамин D, чтобы восполнить запас кальция.

Если планируются естественные роды, то аспирин назначается до 37 недель, а гепарины вплоть до схваток. При кесаревом сечении аспирин отменяют за 10 дней, а гепарины за сутки до операции.

Помимо лекарственной терапии важно проводить:

ультразвуковые исследования не реже одного раза в месяц, чтобы оценить состояние плаценты и плода;
кардиотокографию, начиная с третьего триместра, для своевременного обнаружения гипоксии у ребенка;
анализы на определение уровня антител к фосфолипидам дважды в течение всего срока беременности;
коагулограмму, важно регулярно сдавать анализ на свертываемость крови.

При подготовке к зачатию при подозрении на АФС необходимо сдать анализы на свертываемость крови, уровень антифосфолипидных антител и волчаночный антикоагулянт. Если диагноз подтверждается, то врач назначает лечение при помощи следующих медикаментов:

препаратов низкомолекулярного гепарина, например, Клексана, Фраксипарина, Фрагмина;
антиагрегантов, например, Клопидогреля, чаще Аспирина;
гормональных средств, например, Утрожестан;
магния, например, Магне В-6 или Магнелис;
фолиевой кислоты;
препаратов, содержащих омега 3-6-9 (Омега-3 Доппельгерц, Линетол).

Лечение низкомолекулярным гепарином и антиагрегантами проводится в течение нескольких месяцев, если анализы не улучшаются, то назначается плазмоферез. Данная процедура позволяет очистить кровь при помощи специальных аппаратов.

В результате терапии, когда анализы приходят в норму, женщина может забеременеть. Следует отметить, что во время попыток зачать малыша лечение продолжается, чтобы плацента нормально сформировался, и риск фетоплацентарной недостаточности был низкий.

В заключение

Антифосфолипидный синдром негативно отражается на процессе зачатия еще с имплантации плодного яйца. В дальнейшем женщина может потерять ребенка на любом этапе беременности. Однако если своевременно выявить заболевание и проходить соответствующую терапию, которою рекомендуется начинать еще во время подготовки к зачатию, то можно держать заболевание под контролем. Главное – внимательно соблюдать рекомендации лечащего врача и верить в положительный исход. Многие женщины с АФС смогли познать радость материнства.

источник

Антифосфолипидный синдром — что это такое. Диагностика, анализы и клинические рекомендации при атф синдроме

Аутоиммунные заболевания сложно поддаются успешному лечению, поскольку клетки иммунитета вступают в борьбу с отдельными жизненно важными структурами организма. Среди распространенных проблем со здоровьем — фосфолипидный синдром, когда иммунная система воспринимает структурную составляющую кости, как инородное тело, стараясь истребить.

Любое лечение должно начинаться с диагностики. Антифосфолипидный синдром – это аутоиммунная патология с устойчивым противостоянием иммунитета по отношению к фосфолипидам. Поскольку это незаменимые структуры для формирования и укрепления костной системы, неправильные действия иммунитета могут негативно сказаться на здоровье, жизнедеятельности всего организма. Если в крови наблюдаются антифосфолипидные антитела, болезнь не протекает в одиночку, ее сопровождают венозные тромбозы, инфаркт миокарда, инсульт, хроническое не вынашивание беременности.

Указанное заболевание может преобладать в первичной форме, т.е. развивается самостоятельно, как единичный недуг организма. Синдром антифосфолипидный имеет и вторичную форму (ВАФС), т.е. становится осложнением другого хронического заболевания организма. Как вариант, это могут быть синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), синдром верхней полой вены и прочие патогенные факторы.

Обширная медицинская практика описывает случаи заболевания представителей сильного пола, хотя таковы встречаются гораздо реже. Антифосфолипидный синдром у мужчин представлен закупоркой просвета вен, в результате чего нарушается системный кровоток в отдельных внутренних органах, системах. Недостаточное кровоснабжение может привести к таким серьезным проблемам со здоровьем, как:

тромбоэмболия легочной артерии;
легочная гипертензия;
эпизоды ТЭЛА;
тромбоз центральной вены надпочечников;
постепенное отмирание легочной, печеночной ткани, паренхимы печени;
не исключены артериальные тромбозы, нарушения со стороны органов ЦНС.

Заболевание влечет за собой катастрофические последствия, поэтому врачи настаивают на немедленной диагностике, эффективном лечении. В большинстве клинических картин пациентки – представительницы слабого пола, причем не всегда беременные. Антифосфолипидный синдром у женщин является причиной диагностированного бесплодия, а результаты обследования на АФС показывают, что в крови сосредоточено огромное количество тромбов. Международный код МКБ 10 включает указанный диагноз, который чаще прогрессирует при беременности.

При беременности опасность заключается в том, что при формировании сосудов плаценты развивается и стремительно прогрессирует тромбоз, который нарушает кровоснабжение плода. Кровь не обогащается в достаточном объеме кислородом, а эмбрион страдает от кислородного голодания, не получает ценные для внутриутробного развития питательные вещества. Определить недуг можно на плановом скрининге.

Если развивается антифосфолипидный синдром у беременных, для будущих мамочек это чревато преждевременными и патологическими родами, выкидышем на раннем сроке, фето-плацентарной недостаточностью, поздними гестозами, отслойкой плаценты, врожденными заболеваниями новорожденных. АФС при беременности – это опасная патология на любом акушерском сроке, которая может закончиться диагностированным бесплодием.

Определить этиологию патологического процесса сложно, а современные ученые по сей день теряются в догадках. Установлено, что синдром Снеддона (его же называют антифосфолипидным) может иметь генетическую предрасположенность при наличии локусов DR7, DRw53, HLA DR4. К тому же, не исключено развитие заболевания на фоне инфекционных процессов организма. Другие причины антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

аутоиммунные заболевания;
длительный прием медицинских препаратов;
онкологические заболевания;
патологическая беременность;
патологии сердечно-сосудистой системы.

Определить заболевание можно по анализу крови, однако дополнительно предстоит провести еще ряд лабораторных исследований на обнаружение антигена. В норме в биологической жидкости его быть не должно, а появление лишь свидетельствует, что в организме идет борьба с собственными фосфолипидами. Основные симптомы антифосфолипидного синдрома подробно изложены ниже:

диагностика АФС по сосудистому рисунку на чувствительных кожных покровах;
судорожный синдром;
сильные приступы мигрени;
тромбоз глубоких вен;
психические нарушения;
тромбоз нижних конечностей;
снижение остроты зрения;
тромбоз поверхностных вен;
надпочечниковая недостаточность;
тромбоз вен сетчатки глаза;
ишемическая нейропатия зрительного нерва;
тромбоз воротной вены печени;
нейросенсорная тугоухость;
острая коагулопатия;
рецидивирующие гиперкинезы;
синдром деменции;
поперечный миелит;
тромбозы церебральных артерий.

Чтобы определить патогенез заболевания, положено пройти обследование на АФС, при котором требуется сдавать анализ крови на серологические маркеры – волчаночный антикоагулянт и антитела Ат к кардиолипину. Диагностика антифосфолипидного синдрома помимо сдачи анализов предусматривает антикардиолипиновый тест, АФЛ, коагулограмму, допплерометрию, КТГ. В основе диагностики лежат показатели крови. Чтобы повысить достоверность результатов, по рекомендации лечащего врача показан комплексный подход к проблеме. Итак, обратить внимание на следующий симптомокомплекс:

волчаночный антикоагулянт увеличивает численность тромбозов, при этом сам был впервые диагностирован при системной красной волчанке;
антитела к кардиолипину противостоят натуральным фосфолипидам, способствуют их стремительному разрушению;
антитела, контактирующие с кардиолипином, холестерином, фосфатидилхолином, определяются ложноположительной реакцией Вассермана;
бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипидные антитела становятся главной причиной симптомов тромбоза;
антитела к бета-2-гликопротеину, ограничивающие шансы пациентки благополучно забеременеть.
АФЛ-негативный подтип без обнаружения антител к фосфолипидам.

Если диагностирован АФЛС или ВАФС, при этом признаки недуга выражены отчетливо без дополнительных клинических обследований, это означает, что лечение требуется начать своевременно. Подход к проблеме комплексный, включает прием медикаментов нескольких фармакологических групп. Основная цель – нормализовать системное кровообращение, предотвратить формирование тромбов с последующими застойными явлениями организма. Итак, основное лечение антифосфолипидного синдрома представлено ниже:

Глюкокортикоиды в малых дозах для предотвращения повышенной свертываемости крови. Желательно выбирать медицинские препараты Преднизолон, Дексаметазон, Метипред.
Иммуноглобулин для коррекции иммунитета, ослабленного длительной медикаментозной терапией.
Антиагреганты необходимы для предотвращения свертываемости крови. Особенно актуальны такие медикаменты, как Курантил, Трентал. Не лишним будет прием аспирина и Гепарина.
Непрямые антикоагулянты для контроля вязкости крови. Врачи рекомендуют медицинский препарат Варфарин.
Плазмаферез обеспечивает очищение крови в условиях стационара, однако дозы указанных медикаментов положено снизить.

При катастрофическом синдроме антифосфолипидном положено увеличить суточную дозу глюкокортикоидов и антиагрегантов, в обязательном порядке проводить чистку крови с повышенной концентрацией гликопротеина. Беременность должна протекать под строгим врачебным контролем, иначе клинический исход для беременной женщины и ее ребенка не самый благоприятный.

источник

Несмотря на то что клинические рекомендации по диагностике, лечению антифосфолипидного синдрома разработаны ревматологами, к акушерству он имеет прямое отношение. Антифосфолипидный синдром при беременности приводит к привычному невынашиванию, что влечет за собой бездетность пары.

Антифосфолипидный синдром, или АФС – это патология, которая характеризуется повторяющимися тромбозами венозного, артериального, микроциркуляторного русла, патологией беременности с потерей плода и синтезом антифосфолипидных антител (афла): кардиолипиновых антител (аКЛ) и/или волчаночного антикоагулянта (ВА), и/или антител к бета2-гликопротеин Ⅰ. АФС – вариант часто приобретенной тромбофилии.

Код по МКБ 10 пересмотра – Д68.8.

Основой патогенеза антифосфолипидного синдрома является атака антителами мембран клеток. Чаще всего антифосфолипидный синдром развивается у женщин – в 5 раз чаще, чем у мужчин.

Манифестация синдрома происходит возникновением тромбозов, невынашиванием беременности. Часто до развития гестации женщины не подозревали о наличии этой патологии и присутствии антител в крови.

Существует несколько вариантов антифосфолипидного синдрома. Основная классификация их такова:

Первичный – связан с наследственными дефектами гемостаза.
Вторичный АФС возник на фоне аутоиммунных болезней (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), васкулитов, органоспецифичных патологий (сахарный диабет, болезни Крона), онкологических процессов, лекарственного воздействия, инфекций (ВИЧ, сифилис, малярия), при конечной стадии почечной недостаточности.
Другие варианты АФС:

серонегативный
катастрофический
другие микроангиопатические синдромы (ДВС-синдром, HELLP).

Доказано влияние АФС в развитии таких осложнений беременности:

бесплодие неясного генеза;
ранние преэмбриональные потери;
неудачные ЭКО;
выкидыши на разных сроках;
внутриутробная гибель плода;
послеродовая гибель плода;
синдром задержки развития плода;
преэклампсия и эклампсия;
тромбозы во время беременности и после родов;
пороки развития плода.

В послеродовом периоде у ребенка также возникают последствия антифосфолипидного синдрома: тромбозы, нейроциркуляторные расстройства с формированием аутизма в будущем. 20% детей, рожденных от матерей с АФС, в крови присутствуют антифосфолипидные антитела без симптомов, что говорит о внутриутробной передаче аФЛ.

Патогенетической основой развития всех проявлений АФС при беременности является плацентарная децидуальная васкулопатия, что вызывается недостатком продукции простагландина, тромбозами плаценты и нарушением механизма имплантации. Все эти механизмы препятствуют беременности.

Выделяют критерии, по которым устанавливается диагноз «Антифосфолипидный синдром». Среди клинических критериев выделены следующие:

Сосудистый тромбоз любой локализации: как венозный, так и артериальный, подтвержденный визуальными методами исследования. При использовании гистологического исследования в биоптатах должны отсутствовать признаки воспаления сосудистой стенки.
Осложнения беременности:

один или более эпизод гибели нормально развивающегося плода после 10 недель гестации или
один или больше эпизодов преждевременных родов до 34 нед из-за значительной преэклампсии, эклампсии, плацентарной недостаточности или
три или больше случаев подряд спонтанных абортов в сроке менее 10 недель, при отсутствии патологий анатомии матки, генетических мутаций, половых инфекций.

Лабораторные критерии таковы:

В крови выявлены антитела к кардиолипину иммуноглобулины классов G и M в средних и высоких титрах, по крайней мере, 2 раза за 12 месяцев.
Антитела к b2-гликопротеину I классов G и/или M в средних или высоких титрах, по крайней мере, 2 раза за год.
Определен волчаночный антикоагулянт ВА в плазме в 2 более лабораторных исследованиях в промежутке хотя бы 12 месяцев. Заподозрить наличие ВА в крови можно при увеличении АЧТВ в коагулограмме в 2 и более раза.

Высокопозитивным считается анализ на антитела – 60 МЕ/мл, среднепозитивный ответ – 20-60 МЕ/мл, низкопозитивный – менее 20 МЕ/мл.

Для постановки диагноза «Антифосфолипидный синдром» необходимо присутствие одного клинического и одного лабораторного критерия.

Основным симптомом антифосфолипидного синдрома является тромбоз. У женщин эта патология проявляется невынашиванием беременности. Кроме таких очевидных признаков, у женщин могут проявляться дополнительные клинические критерии:

сетчатое ливедо;
наличие в анамнезе мигреней, хореи;
трофические язвенные дефекты нижних конечностей;
эндокардит и прочее.

Очень тяжело протекает катастрофическая форма антифосфолипидного синдрома. Она сопровождается клиникой острой почечной недостаточности, респираторным дистресс-синдромом, печеночной недостаточностью, нарушением мозгового кровотока, тромбозом крупных сосудов, в том числе и легочной артерии. Без срочной помощь прожить с этой формой длительно невозможно.

Лечением АФС занимаются многие специалисты: ревматологи, гематологи, акушеры и гинекологи, кардиологи, кардиохирурги и прочие.

Пациенты, которые не имеют лабораторно выраженных признаков или клинических симптомов, не нуждаются в постоянном лабораторном контроле и непрерывной антикоагулянтной терапии. В этой группе пациентов проводят стандартную профилактику венозных тромбозов.

У пациентов с высоким титром волчаночного антикоагулянта и/или антифосфолипидных антител более 10 МЕ/мл без тромбоза требуется назначение специфической профилактики – Аспирин в дозировке 75-100 мг один раз в день.

У этих людей результаты анализов на антитела отрицательны, но имеется подтвержденные случаи тромбоза и высокий риск их образования. У этих больных проводится лечение антикоагулянтами низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах. Сразу после постановки диагноза используют:

Дальтепарин 100 МЕ/кг 2 раза в сутки;
Надропарин 86 МЕ/кг или 0,1 мл на 10 кг 2 раза в день подкожно;
Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в день подкожно;
Со второго дня назначают Варфарин с 5 мг в сутки.

У пациентов этой группы проводят гепаринотерапию не менее 3 месяцев. В начале терапии выполняют контроль МНО каждые 4-5 дня для поддержания целевого значения в 2,0-3,0.

В эту группу входят люди, у которых тромбозы происходят на фоне повышенных титров волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидного антитела. У этой категории больных назначается Варфарин и низкие доза (75-100 мг) Ацетилсалициловой кислоты. Пациенты с высоким уровнем риска должны получать пожизненно антикоагулянтную терапию.

Подготовка к беременности при АФС проводится в 2 последовательных этапа. На первом проводят оценку коагулограммы, определяют антигенный компоненты крови, удаляют и санируют инфекционные очаги.

Второй этап – это непосредственная подготовка к беременности и ее ведение. Для этого необходима антикоагулянтная терапия. Она проводится индивидуально в течение 1-2 менструальных циклов. Для этого нужно отнести женщину в одну из следующих групп:

Серонегативный вариант АФС с наличием в анамнезе акушерских проявления синдрома. В сыворотке могут быть обнаружены только антитела к бета2-гликопротеину I. В этой группе проводят подготовку с помощью таких препаратов:

один из препаратов низкомолекулярного гепарина 1 раз/сутки подкожно (дальтепарин (Фрагмин)120 антиХа МЕ/кг или эноксапарин (Клексан) 100 антиХа МЕ/кг;
рыбий жир по 1-2 капсулы 3 раза/сутки;
фолиевая кислота 4 мг/сутки;

Если отсутствует волчаночный антикоагулянт, но присутствует АФЛА без тромбозов и акушерских клинических проявлений:

при умеренном титре АФЛА назначается Аспирин 75-100 мг/сутки, а при развитии беременности он отменяется с заменой на дипиридомол 50-75 мг/сутки;
при высоком и умеренном титре антифосфолипидного антигена комбинируют Ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сутки и низкомолекулярный гепарин один раз в сутки подкожно;
рыбий жир по 1-2 капсуле 3 раза в день;
фолиевая кислота 4 мг/сутки.

Если нет в крови волчаночного антикоагулянта, но есть в высоком или умеренном количестве антифосфолипидный антиген и имеется клиника тромбозов и акушерские осложнения:

один из НМГ (Клексан, Фрагмин, Фраксипарин) 1 раз в сутки подкожно;
Аспирин 75 мг/сутки с отменой его при развитии беременности и назначением Дипиридамола 50-75 мг/сутки;
рыбий жир 1-2 капсулы 3 раза в день;
фолиевая кислота 4 мг/сутки.

В плазме женщины обнаружены АФЛА и определяется волчаночный антикоагулянт ВА от 1,5 до 2 усл.ед. До нормализации ВА следует воздержаться от беременности. Для нормализации ВА менее 1,2 усл.ед применяют:

Клексан 100 антиХа МЕ/кг или Фрагмин 120 антиХа МЕ/кг один раз в сутки подкожно;
рекомендован иммуноглобулин человеческий внутривенно 25 мл через день 3 дозы, повторяют введение препарата в 7-12 недель беременности, в 24 недели и последнее введение перед родами;
после установления ВА в пределах нормы назначают Ацетилсалициловую кислоту 75 мг/сутки до наступления беременности;
Клексан или Фрагмин один раз в день подкожно в прежних дозировках;
рыбий жир 1-2 кап. 3 раза в день;
фолиевая кислота 4 мг/кг.

Если ВА в крови более 2 усл.ед, то зачатие откладывается минимум на 6-12 месяцев. Риск развития тромбоза у таких женщин очень велик. Целевое значение ВА – 1,2 усл.ед. Терапия проводится не менее 6 месяцев.

Лабораторная диагностика и обследование при планировании беременности обязательно включает такие показатели свертывания крови:

тромбоциты – 150-400*10 9 /л;
фибриноген – 2-4 г/л;
МНО – 0,7-1,1;
продукты деградации фибриногена и фибрина – менее 5 мкг/мл;
д-димеры – менее 0,5 мкг/мл;
растворимые фибринмономерные комплексы должны отсутствовать;
протеин С – 69,1-134,1%;
антитромбин Ⅲ – 80-120%;
агрегационная активность тромбоцитов с солью аденозиндифосфата – 50-80%, с гидрохлоридом адреналина – 50-80%;
антикардиолипиновые антитела – все классы иммуноглобулинов менее 10 МЕ/мл;
ВА – отрицательный или менее 0,8-1,2 усл.ед;
гипергомоцистеинемия – отрицательная;
мутация FV (Le >Ведение беременности при АФС

Чтобы во время беременности не возникало тромбозов и потери плода, необходима профилактика – немедикаментозная и медикаментозная.

физическая активность стимулирует собственный тканевой плазминоген;
эластичный медицинский трикотаж 1-2 класс компрессии;
диета с большим количеством растительных масел, свеклы, чернослива, инжира, бананов, поскольку эти продукты обладают слабительным эффектом – это важно, чтобы при дефекации не создавать повышенное давление на стенки вен.

Существует несколько вариантов профилактики в зависимости от течения антифосфолипидного синдрома.

Отсутствуют серологические маркеры ВА и антикардиолипиновый антиген, тромботические осложнения, могут определяться антитела к бета2-гликопротеину I.

В первом триместре назначают Клексан или Фрагмин в дозировке для оптимального поддержания д-димеров и фолиевая кислота 4 мг/кг.
Второй и третий триместры – Фригмин или Клексан до нормальных цифр д-димеров, рыбий жир, Аспирин 75-100 мг/кг при повышенной агрегации тромбоцитов, СЗП 10 мл/кг или концентрат антитромбина при снижени антитромбина 3 менее 80%.
Перед родами Аспирин отменяют за 3-5 суток, вечернюю дозу НМГ меняют на СЗП 10мг/кг с гепарином 1-2 Ед на каждый мл СЗП.
При родоразрешении – нормальный уровень д-димеров СЗП 10 мг/кг, при высоком уровне перед операцией – СЗП 5 мл/кг плюс гепарин 1 Ед на 1 мл СЗП или концентрат антитромбина 3, во время операции СЗП 5 мл/кг.

При наличии в крови АФЛА и тромбозами или без них, отсутствует волчаночный антикоагулянт.

1 триместр – Клесан или Фрагмин для поддержания нормального уровня д-димеров+фолиевая кислота 4 мг/сутки.
2 и 3 триместры – Клексан или Фрагмин в индивидуальных дозировках+Аспирин 75 мг/сутки+рыбий жир 1-2 кап 3 раза в день, при снижении антитромбина 3 менее 80% активности – СЗП 10 мл/кг или концентрат антитромбина Ⅲ – 10-50 МЕ/кг, при повышении д-димеров более 0,5 мкг/мл – повышении дозировки НМГ.
Перед родами – отмена Аспирина за 3-5 дней, НМГ заменяют на СЗП 10 мл/кг+НФГ 1-2 ЕД на каждый мл СЗП, при повышении антифосфолипидных антител назначается Преднизолон (Метилпред) 1-1,5 мг/кг внутривенно.
При родоразрешении если нормальные D-димеры – СЗП 10 мл/кг; если повышены д-димеры, то до операции СЗП 5 мл/кг+НФГ 1 ед на каждый мл CPG или концентрат антитромбина 3, во время операции – СЗП 5 мл/кг, при значительном повышении антител – Преднизолон 1,5-2 мл/кг внутривенно.

При повышении ВА от 1,5 до 2 усл.ед.

1 триместр – базовый прием Фрагмин или Клексана в дозе, как в прошлом варианте+фолиевая кислота+иммуноглобулин человеческий 25 мл через день 3 дозы в 7-12 нед. Если имеется повышение ВА более 1,5 усл.ед в первом триместре, то беременность стоить прервать.
2 и 3 триместр – Фрагмин и Клексан в дозировке для нормального поддержания д-димеров+Аспирин 75 мг+рыбий жир 1-2 кап 3 раза в день, при сниженном антитромбине – СЗП 10 мл/кг или концентрат антитромбина Ⅲ 10-50 МЕ/кг в/в, при повышении Д-димеров – повысить дозировку НМГ, иммуноглобулин 25 мл через 1 день 3 раза в 24 недели, если повышен ВА от 1,2 до 2 усл.ед – Преднизолон 30-60 мг/сут в/в, с 13 до 34 недели возможен перевод на Варфарин под контролем МНО.
Перед родами если был Варфарин, то его отменяют за 2-3 нед, переводят на НМГ, Аспирин отменяется за 3-5 дней до родов, СЗП 10 мл/кг+НФГ 2 ед на каждый мл плазмы, Преднизолон – 1,5-2 мл/кг в/в, при сниженном антитромбине Ⅲ – концентрат антитромбина Ⅲ 10-30 МЕ/кг.
При родах – до операции СЗП 500 мл+НФГ 1000 ЕД, во время операции – СЗП 10 мл/кг, Преднизолон 1,5-2 мг/кг в/в.

При повышении ВА более 2 усл.ед беременность следует прерывать.

Если у женщины развился катастрофический антифосфолипидный или HELLP-синдром, то может быть назначен плазмоферез или плазмофильтрация.

После родоразрешения возобновить профилактику тромбоэмболии следует уже спустя 8-12 часов Фраксипарином (Надропарином) – 0,1 мл/10 кг, Клексан (Эноксапарин) 100 МЕ/кг, Фрагмин (Дальтепарин) 120 МЕ/кг, если нет кровотечения.

Если у женщины были отмечены тромбозы в анамнезе, то назначаются терапевтические дозы этих средств Фраксипарин – 0,1 мл/10 кг 2 раза в день, Клексан – 100 МЕ/кг 2 раза в день, Фрагмин – 120 МЕ/кг 2 раза в день.

Применение НМГ необходимо продолжать не меньше 10 дней. А если был эпизод доказанной тромбоэмболии, то антикоагулянты используются не менее 3-6 месяцев.

Повышение концентрации антигенов в крови требует консультации гематолога или ревматолога для решения вопроса о гормональной терапии.

Чтобы выявить АФС, можно пройти диагностику на платной основе. Многие частные лаборатории предлагают панель для определения антифосфолипидных антител. В лаборатории Инвитро в Москве цены на конец 2018 года таковы:

обнаружение иммуноглобулинов G и M к кардиолипину стоит 1990 руб;
диагностика вторичного АФС – цена 3170 руб;
развернутое серологическое исследование на АФС – 4200 руб;
лабораторные критерии АФС – 3950 руб.

В лаборатории Синэво в Москве цены на анализы этой панели несколько разняться:

иммуноглобулинов G и M к кардиолипину – 960 руб;
антитела к бета2-гликопротеиду I – 720 руб;
антитела класса G к фосфолипидам – 720 руб;
антитела класса M к фосфолипидам – 720 руб.

Примерно такие цены могут предложить и другие частные лаборатории в городах России.

источник

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся выработкой в больших количествах антител к фосфолипидам – химическим структурам, из которых построены части клетки.

Антифосфолипидный синдром встречается приблизительно у 5 % беременных женщин. В 30 % случаев АФС служит основной причиной невынашивания беременности – наиболее актуальной проблемы современного акушерства. При несоблюдении определенных мер, АФС может привести к самым неблагоприятным и опасным для жизни осложнениям во время беременности и после родов.

К основным провоцирующим факторам, приводящим к развитию АФС, относят:

— генетическую предрасположенность;
— бактериальные или вирусные инфекции;
— аутоиммунные заболевания -системная красная волчанка(СКВ), узелковый периартериит;
— длительный прием лекарственных препаратов (гормональные контрацептивы, психотропные препараты);
— онкологические заболевания.

Как проявляется антифосфолипидный синдром? Клинические проявления заболевания разнообразны, но могут и вовсе отсутствовать. Последнее встречается довольно часто, когда на фоне абсолютного здоровья у здоровой женщины происходят самопроизвольные выкидыши. И если не обследоваться, то диагноз АФС заподозрить достаточно сложно. Основная причина невынашивания при АФС — это повышение активности свертывающей системы крови. По этой причине происходит тромбоз сосудов плаценты, что неминуемо ведет к прерыванию беременности.

К наиболее “безобидным” симптомам АФС относят появление подчеркнутого сосудистого рисунка на различных частях тела. Наиболее часто сосудистый рисунок бывает выражен на голенях, стопах, бедрах.

В более тяжелых случаях, АФС может проявляться в виде появления незаживающей язвы на голени, гангрены пальцев ног (за счет хронического ухудшения кровоснабжения). Повышенное тромбообразование в сосудах при АФС может привести к тромбоэмболии легочной артерии (острая закупорка сосуда тромбом), что смертельно опасно!

К менее распространенным симптомам АФС относят внезапное снижение зрения, вплоть до появления слепоты (из-за тромбоза артерий и вен сетчатки); развитие хронической почечной недостаточности, что может проявляться в виде повышения артериального давления и появления белка в моче.

Сама по себе беременность еще больше усугубляет проявления АФС, поэтому если вам уже поставили диагноз АФС- к акушер гинекологу следует обратиться еще до планируемой беременности. При наличии вышеописанных симптомов это следует сделать незамедлительно!

Для подтверждения диагноза “Антифосфолипидный синдром” необходимо сдать анализ крови из вены на маркеры АФС- на волчаночный антикоагулянт (ВА) и на антитела к кардиолипину (аКЛ). Если анализ оказался положительным (то есть если обнаружили маркеры АФС), его следует пересдать повторно через 8-12 недель. И если повторный анализ также оказался положительным, то назначается лечение.

Для выявления степени тяжести заболевания обязательно назначают общий анализ крови (при АФС отмечается снижение уровня тромбоцитов) и коагулограмму (гемостазиорамму) — анализ крови на гемостаз (свертывающеюся систему крови). При наличии АФС коагулограмма сдается при беременности минимум один раз в 2 недели. В послеродовом периоде этот анализ сдается на третьи и пятые сутки после родов.

УЗИ и допплерометрия (исследование кровотока в системе “мать-плацента-плод”) выполняются у беременных с АФС чаще, чем у беременных без патологий. Начиная с 20 недель, данные исследования проводят каждый месяц, чтобы вовремя предвидеть и снизить риск развития плацентарной недостаточности (ухудшение кровообращения в плаценте).

Для оценки состояния плода также применяют КТГ (кардиотографию). Данное исследование выполняется в обязательном порядке, начиная с 32 недель беременности. При наличии хронической гипоксии плода, плацентарной недостаточности (что часто бывает при АФС) — КТГ проводят ежедневно.

Какое лечение АФС назначается при беременности? Как уже было сказано, если вы знаете о своем диагнозе и обследованы, перед планированием беременности необходимо обратиться к акушер-гинекологу.

Для предотвращения развития нарушений со стороны свертывающей системы крови, еще до беременности назначают глюкокортикоиды в малых дозах (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред). Далее, когда женщина беременеет, она продолжает принимать эти препараты до послеродового периода. Только спустя две недели после родов эти препараты постепенно отменяют.

В тех случаях, если диагноз АФС устанавливается при беременности — тактика ведения та же самая. Лечение глюкокортикоидами назначается в любом случае, если есть АФС, даже если беременность протекает абсолютно нормально!

Поскольку длительный прием глюкокортикоидов приводит к ослаблению иммунитета, то параллельно назначают в маленьких дозах иммуноглобулин.

Всего за беременность иммуноглобулин вводится 3 раза — до 12 недель, в 24 недели и непосредственно перед родами.

Обязательно для коррекции свертывающей системы крови назначают антиагреганты (Трентал, Курантил).

Лечение проводится под контролем показателей гемостазиограммы. В некоторых случаях дополнительно назначают Гепарин и Аспирин в малых дозах.

Дополнительно к основному лечению применяют плазмаферез (очищение крови за счет удаления плазмы). Это делается для улучшения реологических свойств крови, для повышения иммунитета, а также для повышения чувствительности к вводимым препаратам. При применении плазмафереза дозы глюкокортикоидов и антиагрегантов можно снизить. Это особенно актуально для беременных, которые плохо переносят глюкокортикоиды.

Во время родов осуществляется тщательный контроль за состоянием свертывающей системы крови. Роды должны обязательно вестись под контролем КТГ.

При своевременной диагностике, тщательном наблюдении и лечении, беременность и роды проходят благоприятно и завершаются рождением здоровых детей. Риск послеродовых осложнений при этом будет минимальным.

Если вам поставили диагноз АФС, не нужно расстраиваться и лишать себя удовольствия быть матерью. Даже если произошел выкидыш , не следует настраиваться на то, что в следующий раз будет то же самое. Благодаря возможностям современной медицины, АФС не является на сегодняшний день приговором. Главное следовать предписаниям врача и быть готовым к длительному лечению и многочисленным обследованиям, которые делаются с единственной целью — обезопасить вас и еще не родившегося ребенка от крайне неприятных осложнений.

Осложнения, перечисленные ниже, возникают у 95 из 100 больных АФС при отсутствии динамического наблюдения и лечения. К ним относят:
— невынашивание беременности ( повторные выкидыши на ранних сроках беременности);
— задержка развития плода, гипоксия плода (недостаток кислорода);
— отслойка плаценты;
— развитие тяжелого гестоза (осложнение беременности, сопровождаемое повышением артериального давления, появлением выраженных отеков, белка в моче). При отсутствии лечения, гестоз может привести не только к гибели плода, но и матери;
— тромбоэмболия легочной артерии.

Профилактика АФС включает в себя обследование до планируемой беременности на маркеры АФС- волчаночный антикоагулянт(ВА), антитела к кардиолипину(аКЛ).

Вопрос: Можно ли при наличии АФС предохраняться оральными контрацептивами?
Ответ: Ни в коем случае! Прием оральных контрацептивов усугубит течение АФС.

Вопрос: Приводит ли АФС к бесплодию?
Ответ: Нет.

Вопрос: Если беременность протекает нормально, стоит ли сдавать для “перестраховки” на маркеры АФС?
Ответ: Нет, если коагулограмма нормальная.

Вопрос: Как долго принимать антиагреганты при беременности при наличии АФС?
Ответ: Всю беременность, без перерывов.

Вопрос: Может ли появление АФС спровоцировать курение?
Ответ: Маловероятно, но если АФС уже есть, то курение еще больше его усугубляет.

Вопрос: Как долго нельзя беременеть после выкидыша из-за АФС?
Ответ: Минимум 6 месяцев. За это время необходимо полностью обследоваться и начать принимать противотромботические препараты.

Вопрос: Правда ли, что беременным с АФС нельзя делать кесарево?
Ответ: И да, и нет. Сама по себе операция увеличивает риск тромботических осложнений. Но если есть показания ( плацентарная недостаточность, гипоксия плода и т.д.), то операция обязательна.

источник

Среди причин привычного невынашивания беременности особое значение отведено влиянию образования антител (аутоиммунных реакций) к некоторым собственным фосфолипидам на процессы имплантации, роста, развития эмбриона и плода, течение беременности и исход родов.

Термином «Антифосфолипидный синдром» (АФС) обозначается группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся значительным количеством антител к содержащимся в плазме крови фосфолипидам (антифосфолипидные антитела), а также к связанным с этими фосфолипидами гликопротеинам (бета2-гликопротеину-I, аннексину V и/или протромбину).

АФС встречается до 5% случаев. Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности частота данной патологии увеличивается до 27-42%. Актуальность АФС заключается в том, что основным осложнением данной патологии являются тромбозы. Опасность тромботических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде существенно возрастает.

Одним из факторов возникновения АФС является генетическая предрасположенность к данной патологии. Так, у больных с АФС чаще, чем в популяции встречаются антигены системы HLA. Также известны семейные случаи АФС, составляющие до 2% наблюдений. Другим важным фактором является наличие бактериальной и/или вирусной инфекции, что не исключает возможность развития тромботических осложнений в рамках АФС.

Для реализации патологического процесса необходимо присутствие в организме не только антител к фосфолипидам, но и так называемых кофакторов, при связывании с которыми формируются истинные комплексы антиген-антитело. В результате действия различных факторов внешней и внутренней среды (вирусная инфекция, злокачественные новообразования, действие лекарственных средств) происходит взаимодействие АФА с кофакторами, что приводит к серьезным нарушениям в системе свертывания крови. При этом, прежде всего, нарушены процессы микроциркуляции и имеют место изменения сосудистой стенки.

В связи с тем, что антифосфолипидный синдром является одним из наиболее часто встречающихся видов патологии свертывающей системы крови, его распознавание должно включаться в диагностический процесс во всех случаях ранних и, особенно, рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов, тромбоэмболий, динамических нарушений мозгового кровообращения и ишемических инсультов, в том числе протекающих с синдромами мигрени, нарушениями памяти, парезами, нарушениями зрения и другими проявлениями, а также при упорном невынашивании беременности (внутриутробная гибель плода, выкидыши).

Выделяют первичный и вторичный АФС. Наличие вторичного АФС обусловлено аутоиммунными заболеваниями (с системной красной волчанкой, узелковым периартериитом и др.), онкологическими, инфекционными заболеваниями, а также с воздействием ряда лекарственных препаратов и токсичных веществ. Соответственно, при первичном АФС перечисленные заболевания и состояния отсутствуют.

В некоторых случаях выделяют так называемый катастрофический АФС, который характеризуется внезапно возникающей и быстро развивающейся полиорганной недостаточностью, чаще всего в ответ на такие факторы, как инфекционные заболевания или оперативные вмешательства. Катастрофический АФС проявляется острым респираторным дистресс-синдромом, нарушением мозгового и коронарного кровообращения, ступором, дезориентацией, возможно развитие острой почечной и надпочечниковой недостаточности, тромбозов крупных сосудов.

Одним из основных и наиболее опасных клинических проявлений АФС являются рецидивирующие тромбозы. Чаще всего имеют место венозные тромбозы, локализующиеся в глубоких венах голеней, что сопряжено с риском развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Однако нередки случаи тромбозов почечных и печеночных вен. Могут возникать тромботические поражения воротной, подключичной, нижней полой вен, мозговых сосудов, артерий и вен сетчатки, крупных сосудов нижних конечностей, различных отделов аорты. Клиническими проявлениями артериального тромбоза являются периферическая гангрена, синдром дуги аорты, слепота, нарушения мозгового кровообращения и др. Опасность тромботических осложнений возрастает с течением беременности и в послеродовом периоде.

Известно, что АФС приводит к неразвивающейся беременности, задержке внутриутробного роста плода, вплоть до его гибели плода во II и III триместрах. В I триместре беременности АФА могут оказывать прямое повреждающее воздействия на плодное яйцо с последующим спонтанным прерыванием беременности.

С ранних сроков беременности отмечается повышение функциональной активности тромбоцитов, снижаются белковосинтезирующая и гормональная функции плаценты. При отсутствии соответствующего лечения присоединяется повышение активности свертывающей системы крови. При этом возникают тромбозы в сосудах плаценты, развиваются плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и нередко гибель плода вследствие недостатка кислорода.

Для эффективной диагностики АФС синдрома важной представляется комплексная оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных, что позволяет правильно оценить риск развития осложнений и своевременно назначить необходимую терапию. При ведении беременных и родильниц, страдающих АФС, необходимы тщательный контроль за активностью аутоиммунного процесса, состоянием системы свертывания крови, профилактика, диагностика и лечение возникающих нарушений.

Клиническими критериями диагностики АФС являются указания на эпизоды венозных и артериальных тромбозов, подтвержденных данными лабораторных или инструментальных исследований. Важное значение имеют также данные о патологическом течении предыдущих беременностей: самопроизвольные аборты до 10 недель беременности по невыясненным причинам, когда маловероятна гибель эмбриона (плода) вследствие генетических причин; гибель плода в сроки более 10 недель, преждевременные роды, на фоне тяжелого гестоза и плацентарной недостаточности.

Наличие в крови антикардиолипиновых антител класса IgG или IgM в среднем или в высоком титре с интервалом в 6 недель.
Выявление волчаночного антикоагулянта (ВА) в плазме крови с интервалом 6-8 нед с повышением как минимум двукратно.

Предположить развитие АФС можно при наличии аутоиммунных заболеваний, привычного невынашивания беременности (не связанного с эндокринными, генетическими причинами, аномалиями развития половых органов, органической или функциональной истмико-цервикальной недостаточностью), при раннем развитии гестоза, особенно тяжелых его форм, плацентарной недостаточности, гипотрофии плода в течение предыдущих беременностей, ложноположительных реакциях Вассермана.

Для подавления аутоиммунного процесса целесообразно назначение глюкокортикоидной терапии уже в качестве подготовки к беременности. Малые дозы преднизолона (5 мг) или метипреда (4 мг в сутки) позволяют снизить активность аутоиммунного процесса и предотвратить развитие нарушений со стороны свертывающей системы крови. Стероидную терапию следует проводить на протяжении всей беременности и в течение 10-15 дней послеродового периода с последующей постепенной отменой. Для профилактики реактивации вирусной инфекции на фоне приема глюкокортикоидов у больных с АФС проводят внутривенное капельное введение иммуноглобулина в дозе 25 мл через день (3 дозы). Введение подобных малых доз иммуноглобулина целесообразно в I триместре беременности, в сроке 24 нед и перед родами.

Особое внимание уделяется коррекции нарушений в системе свертывания крови. При активации тромбоцитов назначаются антиагреганты: курантил (75-150 мг ежедневно), трентал (300-600 мг) или теоникол (0,045 мг в сутки). Контроль свертывающей системы крови следует проводить 1 раз в 2 нед. В случаях, когда патологическая активность тромбоцитов сочетается с повышением активности в плазменном звене и появлением признаков внутрисосудистого свертывания обоснованным является применение малых доз гепарина (по 5 000 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно). Длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений. Использованием малых доз аспирина (80-100 мг в сутки) способствует потенцированию действия гепарина. Для лечения АФС широко применяют низкомолекулярные гепарины. Использование этих препаратов в малых дозах не требует строгого контроля за состоянием свертывающей системы крови как при использовании обычного гепарина.

В качестве дополнительного метода лечения АФС используют плазмаферез. Применение данного метода позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить избыточную активацию свертывающей системы крови, уменьшить дозу кортикостероидных препаратов и гепарина, что особенно важно при плохой их переносимости. К основным лечебным эффектам плазмафереза относят: детоксикацию, коррекцию реологических свойств крови, иммунокоррекцию, повышение чувствительности к эндогенным веществам и медикаментозным препаратам. Особое значение в лечении больных с АФС приобретает удаление в процессе процедуры антифосфолипидиых аутоантител, иммунных комплексов, иммуногенных плазменных белков, аутоантигенов, что позволяет снизить активность аутоиммунного процесса. Плазмаферез может быть использован как в качестве подготовки к беременности, так и во время нее и является эффективным методом лечения больных с АФС.

Обследование и медикаментозную подготовку пациенток с АФС следует начинать до наступления беременности. При этом тщательно анализируют жалобы и анамнез пациентки на предмет выявления возможных признаков заболевания. Проводят лабораторные исследования для выявления антител к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта. При их выявлении исследование повторяют через 6-8 недель. Одновременно проводят обследование для выявления сопутствующих заболеваний, и при необходимости – их лечение. При наличии повторных положительных тестов на наличие антител к кардиолипину и волчаночного антикоагулянта начинают лечение АФС с индивидуальным подбором препаратов.

При наступлении беремености, с ранних ее сроков проводят контроль за характером течения заболевания с применением соответствующих лабораторных тестов и проводят необходимое лечение. С помощью УЗИ осуществляют контроль темпов роста плода с интервалом в 3-4 недели, а также оценивают функциональное состояние фетоплацентарной системы. Особое диагностическое значение имеет ультразвуковая допплерометрия, которая проводится с 20 нед с интервалом 3-4 нед до родоразрешепия. Допплерометрия позволяет своевременно диагностировать снижение фетоплацентарного и маточноплацентарного кровотока и позволяет оценивать эффективность проводимой терапии. Данные кардиотокография после 32 нед беременности, также позволяют оценить функциональное состояние плода. В родах осуществляют тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической гипоксии плода, а также повышенного риска отслойки нормально расположенной плаценты, развития острой гипоксии плода на фоне хронической. Целесообразно определить состояние свертывающей системы крови непосредственно перед родами и в родах.

Особое значение приобретает наблюдение за состоянием родильниц, так как именно в послеродовом периоде возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений. Стероидная терапия продолжается в течение 2 нед с постепенной отменой. Целесообразно проводить контроль системы гемостаза на 3-й и 5-е сутки после родов. При выраженной гиперкоагуляции необходим короткий курс гепарина по 10 000-15 000 ЕД в сутки подкожно. Пациенткам, которым назначают антикоагулянты и антиагреганты, лактацию подавляют. Больные, у которых был диагностирован АФС во время беременности, подлежат тщательному наблюдению и контролю за состоянием свертывающей системы крови в связи с риском прогрессирования заболевания.

Таким образом, своевременная диагностика, подготовка и рациональное ведение беременности у больных с АФС с использованием адекватного лечения снижает риск развития осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Антифосфолипидный синдром (АФС), или синдром антифосфолипидных антител (САФА), представляет собой клинико-лабораторный синдром, основными проявлениями которого являются образование тромбов (тромбозы) в венах и артериях различных органов и тканей, а также патология беременности. Конкретные клинические проявления антифосфолипидного синдрома зависят от того, сосуды какого именно органа оказались закупорены тромбами. В пораженном тромбозами органе могут развиваться инфаркты, инсульты, некрозы тканей, гангрена и т.д. К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют единые стандарты профилактики и лечения антифосфолипидного синдрома вследствие того, что нет четкого понимания причин заболевания, а также нет каких-либо лабораторных и клинических признаков, позволяющих с высокой степенью достоверности судить о риске рецидива. Именно поэтому в настоящее время лечение антифосфолипидного синдрома направлено на уменьшение активности свертывающей системы крови, чтобы снизить риск повторных тромбозов органов и тканей. Такое лечение базируется на применении препаратов групп антикоагулянтов (Гепарины, Варфарин) и антиагрегантов (Аспирин и др.), которые позволяют профилактировать повторные тромбозы различных органов и тканей на фоне заболевания. Прием антикоагулянтов и антиагрегантов обычно производится пожизненно, поскольку такая терапия только предотвращает тромбозы, но не излечивает заболевание, позволяя, таким образом, продлить жизнь и поддерживать ее качество на приемлемом уровне.

Антифосфолипидный синдром (АФС) также называется синдромом Хьюджа или синдромом антикардиолипиновых антител. Данное заболевание было впервые выявлено и описано в 1986 году у пациентов, страдающих системной красной волчанкой. В настоящее время антифосфолипидный синдром относят к тромбофилиям – группе заболеваний, характеризующихся усиленным образованием тромбов.

Антифосфолипидный синдром представляет собой аутоиммунное заболевание невоспалительного характера со своеобразным комплексом клинических и лабораторных признаков, в основе которого лежит образование антител к некоторым видам фосфолипидов, являющихся структурными компонентами мембран тромбоцитов, клеток кровеносных сосудов и нервных клеток. Такие антитела называются антифосфолипидными, и вырабатываются собственной иммунной системой, которая ошибочно принимает собственные структуры организма за чужеродные, и стремится уничтожить их. Именно из-за того, что в основе патогенеза антифосфолипидного синдрома лежит выработка антител иммунной системой против структур собственных клеток организма, заболевание относится к группе аутоиммунных.

Иммунная система может вырабатывать антитела на различные фосфолипиды, такие, как фосфатидилэтаноламин (ФЭ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилсерин (ФС), фосфатидилинозитол (ФИ), кардиолипин (дифосфатидилглицерол), фосфатидилглицерин, бета-2-гликопротеин 1, которые входят в состав мембран тромбоцитов, клеток нервной системы и кровеносных сосудов. Антифосфолипидные антитела «распознают» фосфолипиды, против которых они были выработаны, прикрепляются к ним, образуя на мембранах клеток крупные комплексы, активирующие работу свертывающей системы крови. Прикрепившиеся к мембранам клеток антитела выступают в качестве своего рода раздражителей для системы свертывания, поскольку имитируют неблагополучие в сосудистой стенке или на поверхности тромбоцитов, что вызывает активацию процесса свертывания крови или тромбоцитов, так как организм стремится устранить дефект в сосуде, «заделать» его. Такая активизация свертывающей системы или тромбоцитов приводит к образованию многочисленных тромбов в сосудах различных органов и систем. Дальнейшие клинические проявления антифосфолипидного синдрома зависят от того, сосуды какого именно органа оказались закупорены тромбами.

Антифосфолипидные антитела при антифосфолипидном синдроме являются лабораторным признаком заболевания и определяются, соответственно, лабораторными методами в сыворотке крови. Некоторые антитела определяют качественно (то есть устанавливают только тот факт, имеются они в крови, или нет), другие – количественно (определяют их концентрацию в крови).

К антифосфолипидным антителам, которые выявляют при помощи лабораторных анализов в сыворотке крови, относят следующие:

Волчаночный антикоагулянт. Данный лабораторный показатель является количественным, то есть определяется концентрация волчаночного антикоагулянта в крови. В норме у здоровых людей волчаночный антикоагулянт может присутствовать в крови в концентрации 0,8 – 1,2 у.е. Повышение показателя выше 2,0 у.е. является признаком антифосфолипидного синдрома. Сам волчаночный антикоагулянт является не отдельным веществом, а представляет собой совокупность антифосфолипидных антител классов IgG и IgM к различным фосфолипидам клеток сосудов.
Антитела к кардиолипину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к кардиолипину в сыворотке крови более 12 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 12 Ед/мл.
Антитела к бета-2-гликопротеину (IgA, IgM, IgG). Данный показатель является количественным. При антифосфолипидном синдроме уровень антител к бета-2-гликопротеину повышается более 10 Ед/мл, а в норме у здорового человека данные антитела могут присутствовать в концентрации менее 10 Ед/мл.
Антитела к различным фосфолипидам (кардиолипину, холестерину, фосфатидилхолину). Данный показатель является качественным, и определяется с помощью реакции Вассермана. Если реакция Вассермана дает положительный результат при отсутствии заболевания сифилисом, то это является диагностическим признаком антифосфолипидного синдрома.

Перечисленные антифосфолипидные антитела вызывают повреждения мембран клеток сосудистой стенки, вследствие чего свертывающая система активируется, образуется большое количество тромбов, при помощи которых организм пытается «залатать» дефекты сосудов. Далее из-за большого количества тромбов возникают тромбозы, то есть происходит закупоривание просвета сосудов, в результате чего кровь по ним не может свободно циркулировать. Вследствие тромбозов возникает голодание клеток, которые не получают кислород и питательные вещества, исходом чего становится гибель клеточных структур какого-либо органа или ткани. Именно гибель клеток органов или тканей и дает характерные клинические проявления антифосфолипидного синдрома, которые могут быть различными в зависимости от того, какой именно орган подвергся разрушению из-за тромбоза его сосудов.

Тем не менее, несмотря на широкий спектр клинических признаков антифосфолипидного синдрома, врачи выделяют ведущие симптомы заболевания, которые присутствуют всегда у любого человека, страдающего данной патологией. К ведущим симптомам антифосфолипидного синдрома относят венозные или артериальные тромбозы, патологию беременности (невынашивание беременности, привычные выкидыши, отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода и др.) и тромбоцитопению (низкий уровень тромбоцитов в крови). Все остальные проявления антифосфолипидного синдрома комбинируются в топические синдромы (неврологический, гематологический, кожный, сердечно-сосудистый и др.) в зависимости от пораженного органа.

Наиболее часто развиваются тромбозы глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт (тромбоз сосудов мозга) и инфаркт миокарда (тромбоз сосудов сердечной мышцы). Тромбозы вен конечностей проявляются болью, отечностью, покраснением кожи, язвами на коже, а также гангреной в области закупоренных сосудов. Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт и инсульт являются жизнеугрожающими состояниями, которые проявляются резким ухудшением состояния.

Помимо этого, тромбозы могут развиваться в любых венах и артериях, вследствие чего у людей, страдающих антифосфолипидным синдромом, часто поражена кожа (трофические язвы, высыпания, похожие на сыпь, а также сине-фиолетовая неровная окраска кожи) и нарушено мозговое кровообращение (ухудшается память, появляются головные боли, развивается слабоумие). Если у женщины, страдающей антифосфолипидным синдромом, наступила беременность, то в 90% случаев она прерывается из-за тромбозов сосудов плаценты. При антифосфолипидном синдроме наблюдаются следующие осложнения беременности: самопроизвольные аборты, внутриутробная гибель плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, HELLP-синдром, преэклампсия и эклампсия.

Истинная частота встречаемости антифосфолипидного синдрома в популяции в настоящее время неизвестна. При этом антифосфолипидные антитела выявляют примерно у 2 – 4% (по данным других авторов у 1 – 12%) совершенно здоровых людей. Причем чем старше возрастная группа здоровых обследованных – тем чаще у них выявляются антифосфолипидные антитела. Кроме того, антифосфолипидные антитела выявляются у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин. Резкое увеличение уровня антифосфолипидных антител наблюдается у людей, страдающих злокачественными опухолями, аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой, различными аутоиммунными заболеваниями, такими, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, синдром Шегрена. Кроме того, уровень антифосфолипидных тел в крови повышается при острых и хронических вирусных, бактериальных и паразитарных инфекциях, при патологии беременности, при приеме некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и т.д.). Однако только наличие антител в крови не является несомненным признаком заболевания, поскольку они встречаются и у совершенно здоровых людей. Но, тем не менее, зачастую усиленная выработка антифосфолипидных антител приводит к развитию антифосфолипидного синдрома.

Выделяют две основные разновидности антифосфолипидного синдрома – первичный и вторичный. Вторичный антифосфолипидный синдром всегда развивается на фоне какого-либо другого аутоиммунного (например, системная красная волчанка, склеродермия), ревматического (ревматоидный артрит и др.), онкологического (злокачественные опухоли любой локализации) или инфекционного заболевания (СПИД, сифилис, гепатит С и т.д.), или после приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства, Изониазид и др.). Первичный антифосфолипидный синдром развивается на фоне отсутствия иных заболеваний, и его точные причины в настоящее время не установлены. Однако предполагается, что в развитии первичного антифосфолипидного синдрома играет роль наследственная предрасположенность, тяжелые хронические длительно текущие инфекции (СПИД, гепатиты и др.) и прием некоторых лекарств (Фенитоин, Гидралазин и др.).

Соответственно, причиной вторичного антифосфолипидного синдрома является имеющееся у человека заболевание, которое и спровоцировало увеличение концентрации антифосфолипидных антител в крови с последующим развитием патологии. А причины первичного антифосфолипидного синдрома неизвестны.

Диагностика антифосфолипидного синдрома основана на выявлении клинических и лабораторных критериев, выработанных и принятых на международном уровне в Саппоро в 2006 г. К клиническим критериям АФС относят следующие проявления:

Тромбоз сосудов. Наличие одного или более эпизода тромбоза. Причем тромбы в сосудах должны быть выявлены гистологическим, допплеровским или визиографическим методом.
Патология беременности. Один или более случай смерти нормального плода в сроке до 10 недель гестации. Преждевременные роды в сроке до 34 недель гестации вследствие эклампсии/преэклампсии/фетоплацентарной недостаточности. Более двух выкидышей подряд.

К лабораторным критериям АФС относят следующие:

Антикардиолипиновые антитела (IgG и/или IgM), которые были выявлены в крови минимум дважды в течение 12 недель.
Волчаночный антикоагулянт, выявленный в крови минимум два раза в течение 12 недель.
Антитела к бета-2 гликопротеину 1 (IgG и/или IgM), которые были выявлены в крови минимум дважды в течение 12 недель.

Диагноз антифосфолипидного синдрома выставляется в том случае, если у человека имеется как минимум один клинический и один лабораторный критерий, присутствующие непрерывно в течение 12 недель. Это означает, что поставить диагноз антифосфолипидного синдрома после однократного обследования невозможно, так как для диагностики следует на протяжении 12 недель минимум два раза провести лабораторные анализы и выяснить наличие клинических критериев. Если оба раза будут выявлены лабораторные и клинические критерии, то в конечном итоге выставляется диагноз антифосфолипидного синдрома.

На данных фотографиях изображен внешний вид кожи человека, страдающего антифосфолипидным синдромом.

Точные причины антифосфолипидного синдрома в настоящее время не выяснены. Временное повышение уровня антифосфолипидных антител наблюдается при различных бактериальных и вирусных инфекциях, но тромбозы при данных состояниях не развиваются практически никогда. Однако многие ученые предполагают, что большую роль в развитии антифосфолипидного синдрома играет вялотекущая бессимптомная инфекция. Кроме того, зафиксировано повышение уровня антител в крови родственников людей, страдающих антифосфолипидным синдромом, что дает основания полагать, что заболевание может быть наследственным, генетическим.

Несмотря на отсутствие знаний о точных причинах антифосфолипидного синдрома, врачи и ученые выявили ряд факторов, которые можно отнести к предрасполагающим для развития АФС. То есть условно данные предрасполагающие факторы можно считать причинами антифосфолипидного синдрома.

В настоящее время к предрасполагающим факторам антифосфолипидного синдрома относят следующие:

Генетическая предрасположенность;
Бактериальные или вирусные инфекции (стафилококковые и стрептококковые инфекции, туберкулез, СПИД, цитомегаловирусная инфекция, вирусы Эпштейна-Барр, гепатиты В и С, инфекционный мононуклеоз и т.д.);
Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и др.);
Ревматические заболевания (ревматоидный артрит и др.);
Онкологические заболевания (злокачественные опухоли любой локализации);
Некоторые заболевания ЦНС;
Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства, интерфероны, Гидралазин, Изониазид).

Рассмотрим признаки катастрофического АФС и других форм заболевания по-отдельности. Такой подход представляется рациональным, поскольку по клиническим проявлениям различные виды антифосфолипидного синдрома одинаковы, а отличия имеются только у катастрофического АФС.

Клинические проявления антифосфолипидного синдрома многообразны, и могут имитировать заболевания различных органов, но они всегда обусловлены тромбозами. Появление конкретных симптомов АФС зависит от размера пораженных тромбозом сосудов (мелкие, средние, крупные), скорости их закупорки (быстрое или медленное), вида сосудов (вены или артерии), а также их локализации (головной мозг, кожа, сердце, печень, почки и т.д.).

Если тромбозы поражают мелкие сосуды, то это приводит к легким нарушениям функционирования органа, в котором находятся закупоренные вены и артерии. Например, при закупорке мелких сосудов миокарда отдельные небольшие участки сердечной мышцы теряют способность сокращаться, что вызывает их дистрофию, но не провоцирует инфаркт или иные тяжелые повреждения. Но если тромбоз захватывает просвет основных стволов коронарных сосудов, то произойдет инфаркт.

При тромбозах мелких сосудов симптоматика проявляется медленно, но степень расстройства функций пораженного органа неуклонно прогрессирует. При этом симптоматика обычно напоминает какое-либо хроническое заболевание, например, цирроз печени, болезнь Альцгеймера и т.д. Таково течение обычных типов антифосфолипидного синдрома. Но при тромбозе крупных сосудов происходит резкое нарушение работы органа, что вызывает катастрофическое течение антифосфолипидного синдрома с полиорганной недостаточностью, ДВС-синдромом и другими тяжелыми состояниями, опасными для жизни.

Поскольку тромбоз может затрагивать сосуды любого органа и ткани, в настоящее время описаны проявления антифосфолипидного синдрома со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кожи и др. Тромбоз сосудов плаценты при беременности провоцирует акушерскую патологию (выкидыши, преждевременные роды, отслойку плаценты и др.). Рассмотрим симптоматику антифосфолипидного синдрома со стороны различных органов.

Во-первых, необходимо знать, что тромбозы при АФС могут быть венозными и артериальными. При венозном тромбозе тромбы локализуются в венах, а при артериальном, соответственно, в артериях. Характерной особенностью антифосфолипидного синдрома являются рецидивы тромбозов. То есть если не проводить лечение, то эпизоды тромбозов различных органов будут повторяться вновь и вновь, до тех пор, пока не наступит недостаточность какого-либо органа, несовместимая с жизнью. Также у АФС имеется еще одна особенность – если первый тромбоз был венозным, то и все последующие эпизоды тромбозов также бывают, как правило, венозными. Соответственно, если первый тромбоз был артериальным, то все последующие также будут захватывать артерии.

Наиболее часто при АФС развиваются венозные тромбозы различных органов. При этом чаще всего тромбы локализуются в глубоких венах нижних конечностей, и несколько реже – в венах почек и печени. Тромбозы глубоких вен ног проявляются болями, отечностью, покраснением, гангреной или язвами на пораженной конечности. Тромбы из вен нижних конечностей могут отрываться от стенок сосудов и с током крови доходить до легочной артерии, провоцируя опасные для жизни осложнения – тромбоэмболию легочной артерии, легочную гипертензию, кровоизлияния в легкие. При тромбозе нижней или верхней полой вены развивается синдром соответствующей вены. Тромбоз вены надпочечников приводит к кровоизлияниям и некрозу тканей надпочечников и развитием их последующей недостаточности.

Тромбоз вен почек и печени приводит к развитию нефротического синдрома и синдрома Бадда-Киари. Нефротический синдром проявляется наличием белка в моче, отеками и нарушением обмена липидов и белков. Синдром Бадда-Киари проявляется облитерирующим флебитом и тромбофлебитом вен печени, а также выраженным увеличением размеров печени и селезенки, асцитом, усиливающейся с течением времени гепатоцеллюлярной недостаточностью и иногда гипокалиемией (низкий уровень калия в крови) и гипохолестеринемией (низкий уровень холестерина в крови).

При АФС тромбоз поражает не только вены, но и артерии. Причем артериальные тромбозы развиваются примерно в два раза чаще венозных. Такие артериальные тромбозы тяжелее по течению по сравнению с венозными, поскольку проявляются инфарктами или гипоксией мозга или сердца, а также расстройствами периферического кровотока (кровообращение в коже, конечностях). Наиболее часто встречается тромбоз внутримозговых артерий, вследствие которого развиваются инсульты, инфаркты, гипоксия и другие повреждения ЦНС. Тромбоз артерий конечностей приводит к гангрене, асептическому некрозу головки бедренной кости. Относительно редко развивается тромбоз больших артерий – брюшной аорты, восходящего отдела аорты и др.

Поражение нервной системы является одним из наиболее тяжелых проявлений антифосфолипидного синдрома. Вызывается тромбозом мозговых артерий. Проявляется транзиторными ишемическими атаками, ишемическими инсультами, ишемической энцефалопатией, судорогами, мигренью, хореей, поперечным миелитом, нейросенсорной тугоухостью и рядом других неврологических или психиатрических симптомов. Иногда неврологическая симптоматика при тромбозах сосудов мозга при АФС напоминает клиническую картину рассеянного склероза. В некоторых случаях тромбозы сосудов мозга вызывают временную слепоту или нейропатию зрительного нерва.

Транзиторные ишемические атаки проявляются потерей зрения, парестезией (ощущение бегания «мурашек», онемение), двигательной слабостью, головокружениями и общей амнезией. Нередко транзиторные ишемические атаки предшествуют инсульту, появляясь за несколько недель или месяцев до него. Частые ишемические атаки приводят к развитию слабоумия, потере памяти, ухудшению внимания и другим умственным нарушениям, которые похожи на болезнь Альцгеймера или токсическое поражение мозга.

Рецидивирующие микроинсульты при АФС часто протекают без четкой и заметной симптоматики, и могут проявляться через некоторое время судорогами и развитием слабоумия.

Головные боли также являются одним из наиболее частых проявлений антифосфолипидного синдрома при локализации тромбоза во внутримозговых артериях. При этом головные боли могут иметь различный характер – от мигренозных до постоянных.

Кроме того, вариантом поражения ЦНС при АФС является синдром Снеддона, который проявляется сочетанием артериальной гипертензии, сетчатого ливедо (сине-фиолетовая сетка на коже) и тромбоза сосудов мозга.

Поражение сердца при антифосфолипидном синдроме проявляется широким спектром различных нозологий, включая инфаркт, поражение клапанов, хроническую ишемическую кардиомиопатию, внутрисердечный тромбоз, повышенное артериальное давление и легочную гипертензию. В редких случаях тромбозы при АФС вызывают проявления, похожие на миксому (опухоль сердца). Инфаркт миокарда развивается примерно у 5% больных антифосфолипидным синдромом, причем, как правило, у мужчин младше 50-летнего возраста. Наиболее часто при АФС происходит поражение клапанов сердца, степень выраженности которого варьирует от минимальных нарушений (утолщение створок клапанов, заброс части крови обратно) до пороков (стеноз, недостаточность клапанов сердца).

Несмотря на то, что поражение сердечно-сосудистой системы при АФС развивается часто, оно редко приводит к сердечной недостаточности и тяжелым последствиям, требующим хирургической операции.

Тромбоз сосудов почек приводит к различным расстройствам функционирования данного органа. Так, наиболее часто при АФС отмечается протеинурия (белок в моче), которая не сопровождается какими-либо другими симптомами. Также при АФС возможно развитие почечной недостаточности с артериальной гипертензией. Любые нарушения работы почек при АФС обусловлены микротромбозом сосудов клубочков, который вызывает гломерулосклероз (замещение тканей почек рубцом). Микротромбозы клубочковых сосудов почек обозначаются термином «почечная тромботическая микроангиопатия».

Тромбоз сосудов печени при АФС приводит к развитию синдрома Бадда-Киари, инфаркту печени, асциту (выпот жидкости в брюшную полость), повышению активности АсАТ и АлАТ в крови, а также к увеличению размеров печени за счет ее гиперплазии и портальной гипертензии (повышенное давление в системе воротной вены печени).

При АФС примерно в 20% случаев отмечается специфическое поражение кожи из-за тромбозов мелких сосудов и нарушения периферического кровообращения. На коже появляется сетчатое ливедо (сосудистая сетка сине-фиолетового цвета, локализующаяся на голенях, ступнях, кистях, бедрах, и хорошо видимая при охлаждении), язвы, развивается гангрена пальцев рук и ног, а также множественные кровоизлияния в ногтевое ложе, которые по внешнему виду напоминают «занозу». Также иногда на коже появляется сыпь в виде точечных кровоизлияний, по внешнему виду напоминающая васкулит.

Также частым проявлением антифосфолипидного синдрома является акушерская патология, которая встречается у 80% беременных женщин, страдающих АФС. Как правило, АФС вызывает потерю беременности (выкидыш, замершая беременность, преждевременные роды), задержку внутриутробного развития плода, а также гестоз, преэклампсию и эклампсию.

Относительно редкими проявлениями АФС являются осложнения со стороны легких, такие, как тромботическая легочная гипертензия (повышенное кровяное давление в легких), кровоизлияния в легкие и капиллярит. Тромбозы легочных вен и артерий могут приводить к «шоковому» легкому – критическому для жизни состоянию, которое требует немедленного медицинского вмешательства.

Также редко при АФС развиваются желудочно-кишечные кровотечения, инфаркты селезенки, тромбозы мезентериальных сосудов кишки и асептические некрозы головки бедренной кости.

При АФС практически всегда имеется тромбоцитопения (количество тромбоцитов в крови ниже нормы), при которой количество тромбоцитов колеблется от 70 до 100 Г/л. Такая тромбоцитопения не требует лечения. Примерно в 10% случаев при АФС развивается Кумбс-положительная гемолитическая анемия или синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении).

Антифосфолипидный синдром может развиваться и у детей, и у взрослых. При этом детей данное заболевание встречается реже, чем у взрослых, но протекает тяжелее. У женщин антифосфолипидный синдром встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин. Клинические проявления и принципы терапии заболевания одинаковы у мужчин, женщин и детей.

Антифосфолипидный синдром негативно сказывается на течении беременности и родов, поскольку приводит к тромбозам сосудов плаценты. Вследствие тромбоза сосудов плаценты возникают различные акушерские осложнения, такие, как внутриутробная гибель плода, фетоплацентарная недостаточность, задержка развития плода и т.д. Кроме того, АФС при беременности, помимо акушерских осложнений, может провоцировать тромбозы и других органов – то есть проявляться теми симптомами, которые характерны для данного заболевания и вне периода гестации. Тромбозы других органов также негативно сказываются на течении беременности, поскольку нарушается их функционирование.

В настоящее время доказано, что антифосфолипидный синдром может вызывать следующие акушерские осложнения:

Бесплодие неясного происхождения;
Неудачи ЭКО;
Выкидыши на ранних и поздних сроках беременности;
Замершая беременность;
Маловодие;
Внутриутробная гибель плода;
Преждевременные роды;
Мертворождение;
Пороки развития плода;
Задержка развития плода;
Гестозы;
Эклампсия и преэклампсия;
Преждевременная отслойка плаценты;
Тромбозы и тромбоэмболии.

Осложнения беременности, протекающей на фоне имеющегося у женщины антифосфолипидного синдрома, фиксируются примерно в 80% случаев, если не проводится лечение АФС. Чаще всего АФС приводит к потере беременности по причине замершей беременности, выкидышей или преждевременных родов. При этом риск потери беременности коррелирует с уровнем антикардиолипиновых антител в крови женщины. То есть чем выше концентрация антикардиолипиновых антител – тем выше риск потери беременности.

У новорожденного ребенка, родившегося от матери, страдающей АФС, с первых дней жизни могут развиться тромбозы различных органов, поскольку данное заболевание передается потомству вместе с дефектными генами. Кроме того, у детей, рожденных матерями, страдающими АФС, повышен риск нейродисциркуляторных расстройств и аутизма. В целом у новорожденных матерями, страдающими АФС, примерно в 20% случаев отмечается бессимптомное циркулирование антифосфолипидных антител в крови. То есть у младенца имеются антитела к фосфолипидам в крови, но тромбозы отсутствуют.

Несмотря на тяжелые осложнения беременности, которые провоцирует антифосфолипидный синдром, необходимо избегать гипердиагностики. Так, нельзя женщине, вынашивающей ребенка, выставлять диагноз антифосфолипидного синдрома только на основании наличия антифосфолипидных антител в крови. Ведь у совершенно здоровых женщин в 2 – 4% случаев могут выявляться антифосфолипидные антитела в крови при беременности. Данный диагноз выставляется только на основании международных диагностических критериев, а не на основании данных лабораторных анализов.

Женщин, страдающих антифосфолипидным синдром, необходимо на первом этапе подготовить к беременности, обеспечив оптимальные условия и минимизировав риск потери плода на ранних сроках гестации. Затем необходимо вести беременность с обязательным применением препаратов, уменьшающих образование тромбов и, тем самым, обеспечивающих нормальное вынашивание плода и рождение живого здорового ребенка. Если беременность наступила без подготовки, то ее необходимо просто вести с применением препаратов, уменьшающих риск тромбозов, чтобы обеспечить нормальное вынашивание плода. Ниже мы приведем рекомендации по подготовке и ведению беременности, утвержденные российским Минздравом в 2014 году.

Итак, в первую очередь при подготовке женщины к беременности определяют показатели свертываемости крови (ПТИ, АЧТФ, ТВ, фибриноген, антитромбин III, МНО, РФМК, Д-димеры и др.), уровень волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных антител в крови. Также проводят лечение очагов хронической инфекции, если таковые имеются.

Далее назначают прием следующих лекарственных препаратов:

Препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин);
Препараты группы антиагрегантов (Клопидогрель, Аспирин в низких дозировках по 75 – 80 мг в сутки);
Микронизированный прогестерон (Утрожестан по 200 – 600 мг в сутки) вагинально;
Фолиевая кислота по 4 – 6 мг в сутки;
Магний с витамином В₆ (Магне В6);
Препараты омега-3-6-9 жирных кислот (Линитол, Омега-3 Доппельгерц и др.).

Препараты низкомолекулярного гепарина и антиагреганты назначают под контролем показателей свертывания крови, корректируя их дозировку до тех пор, пока данные анализов не придут в норму.

Указанные препараты применяют в течение нескольких месяцев, после чего повторно определяют концентрацию волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных антител в крови. Если их концентрация не снизилась под влиянием лечения, то проводят 1 – 3 процедуры плазмафереза.

После того, как показатели коагулограммы, кровоток в маточных артериях и уровни антифосфолипидных антител придут в норму, женщина может беременеть. В период попыток забеременеть женщина должна продолжать принимать Клексан, антиагреганты, микронизированный прогестерон, фолиевую кислоту, магний с витамином В₆ и препараты омега-3-6-9 жирных кислоты в тех же дозировках, что и на этапе подготовки к беременности, чтобы обеспечить формирование нормальной плаценты и снизить риск фетоплацентарной недостаточности.

После наступления беременности врач выбирает одну из рекомендованных тактик, основанных на концентрации антифосфолипидных антител в крови и наличия тромбозов или осложнений беременности в прошлом. В целом золотым стандартом ведения беременности у женщин с АФС считается применение низкомолекулярных гепаринов (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин), а также Аспирина в низких дозировках. Глюкокортикоидные гормоны (Дексаметазон, Метипред) в настоящее время не рекомендуется применять для ведения беременности при АФС, поскольку они оказывают незначительный лечебный эффект, но зато существенно повышают риск осложнений как для женщины, так и для плода. Единственные ситуации, когда применение глюкокортикоидных гормонов оправдано – это наличие иного аутоиммунного заболевания (например, системной красной волчанки), активность течения которого необходимо постоянно подавлять.

Итак, в настоящее время Минздравом рекомендованы следующие тактики ведения беременности у женщин с АФС:

Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, но в прошлом не было тромбозов и эпизодов потери беременности на ранних сроках (например, выкидыши, замершие беременности до 10 – 12 недель). В этом случае в течение всей беременности (до родов) рекомендуется принимать только Аспирин по 75 мг в сутки.
Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом не было тромбозов, но были эпизоды потери беременности на ранних сроках (выкидыши до 10 – 12 недель). В этом случае в течение всей беременности вплоть до родов рекомендуется принимать Аспирин по 75 мг в сутки, или комбинацию Аспирина 75 мг в сутки + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 0,4 мг по одному разу в сутки.
Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом не было тромбозов, но были эпизоды замершей беременности на ранних сроках (выкидыши до 10 – 12 недель) или внутриутробной гибели плода, либо преждевременных родов вследствие гестоза или плацентарной недостаточности. В этом случае в течение всей беременности, вплоть до родов, следует применять низкие дозы Аспирина (по 75 мг в сутки) + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 7500 – 10000 МЕ каждые 12 часов в первом триместре (до 12-ой недели включительно), и далее по 10000 МЕ каждые 8 – 12 часов во втором и третьем триместрах.
Антифосфолипидный синдром, при котором у женщины в крови повышены уровни антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта, в прошлом были и тромбозы, и эпизоды потери беременности на любых сроках. В этом случае в течение всей беременности вплоть до родов следует применять низкие дозы Аспирина (по 75 мг в сутки) + препараты низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин, Фрагмин). Клексан вводят под кожу по 5000 – 7000 МЕ через каждые 12 часов, а Фраксипарин и Фрагмин – по 7500 – 10000 МЕ каждые 8 – 12 часов.

Ведение беременности осуществляется врачом, который контролирует состояние плода, маточно-плацентарного кровотока и самой женщины. При необходимости врач корректирует дозировки препаратов в зависимости от значения показателей свертываемости крови. Указанная терапия обязательна для женщин с АФС во время беременности. Однако помимо данных препаратов, врач может назначать дополнительно и другие лекарственные средства, которые необходимы каждой конкретной женщине в текущий момент времени (например, препараты железа, Курантил и др.).

Так, всем женщинам с АФС, получающим во время беременности гепарины и Аспирин, рекомендуется вводить профилактически иммуноглобулин внутривенно по 0,4 г на 1 кг веса тела в течение пяти суток в начале каждого месяца, вплоть до родов. Иммуноглобулин профилактирует активизацию хронических и присоединения новых инфекций. Также рекомендуется женщинам, получающим гепарин, в течение всей беременности принимать препараты кальция и витамина D, чтобы предотвратить развитие остеопороза.

Применение Аспирина прекращают на 37-ой неделе беременности, а гепарины вводят вплоть до начала регулярной родовой деятельности, если роды ведут через естественные пути. Если назначено плановое кесарево сечение, то Аспирин отменяют за 10 дней, а гепарины за сутки до даты операции. Если гепарины применялись до начала родов, то таким женщинам нельзя давать эпидуральную анестезию.

После родоразрешения лечение, проводившееся во время беременности, продолжают еще 1 – 1,5 месяца. Причем возобновляют применением Аспирина и гепаринов через 6 – 12 часов после родов. Дополнительно после родов проводят мероприятия по профилактике тромбозов, для чего рекомендуется как можно раньше вставать с постели и активно двигаться, а также бинтовать ноги эластичными бинтами или надевать на них компрессионные чулки.

После 6-недельного применения гепаринов и Аспирина после родов дальнейшее лечение антифосфолипидного синдрома проводит врач-ревматолог, в компетенции которого и находится выявление и терапия данного заболевания. Через 6 недель после родов ревматолог отменяет гепарины и Аспирин, и назначает уже необходимое для дальнейшей жизни лечение.

В России в некоторых регионах распространена практика назначения беременным женщинам с АФС Вобэнзима и Вессел-Дуэ-Эф. Однако эффективность и безопасность применения данных препаратов при беременности с АФС не подтверждена серьезными научными исследованиями.

Депрессия при беременности: причины, симптомы и лечение. Страх послеродовой депрессии (рекомендации врача) – видео

Автор: Наседкина А.К. Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем.

источник