Анализ на кортизол при беременности

Длительный сильный стресс негативно сказывается на беременности. В этом виноваты гормоны стресса. Кортизол — в первую очередь. При высоком уровне стрессовых гормонов способность к зачатию и вынашиванию ребенка снижается, может произойти выкидыш (Сапольский 2004 год; Непомящий и др., 2006). Дети, скорее всего, родятся недоношенными, более склонными к задержкам развития и болезням обмена веществ в дальнейшем (Сапольский 2004; Погги-Дэвис и Сэндман, 2006).

Однако это не значит, что при нормально протекающей беременности кортизол и другие гормоны стресса не повышаются. В статье рассматриваются гормональные изменения, характерные для нормально протекающей беременности, а также объясняется:

1. Как стрессовые гормоны помогают расти и развиваться плоду.
2. Как кортизол влияет на мозг будущей матери и ее настроение.

Когда вы испытываете стресс или только думаете о нем, мозг, а именно гипоталамус, выделяет кортикотропин-рилизинг гормон (КРГ). Гипофиз ловит этот сигнал и выделяет адренокортикотропный гормон (АКТГ), дающий команду надпочечникам активировать синтез глюкокортикоидов, таких как кортизол. Под влиянием глюкокортикоидов и адреналина мозг и тело перестраивается на критический режим. Дыхание и пульс ускоряются, что позволяет доставлять больше кислорода к мышцам. Уровень глюкозы в крови растет. Физиологические процессы, не являющиеся столь необходимыми для избежания опасности (пищеварение, рост, восстановление), временно отключаются. Вы находитесь в аварийном режиме. Ум активирован, тело готово к действиям (Сапольский, 2004).

Когда критическая ситуация заканчивается, гормоны возвращаются к своему прежнему, базовому уровню. Но что делать, если и базовые уровни высоки? Повышение базального уровня кортизола — плохая новость. Это признак того, что ваше тело находится в постоянной боевой готовности и работает на износ.

Для беременной женщины и ее плода высокие уровни кортизола представляют особую опасность. Если кортизол повышен, аномалия связана с риском раннего выкидыша. Это также может привести к преэклампсии (гипертензии, вызванной беременностью), задержке роста плода, преждевременным родам и послеродовой задержке развития (Рейс и соавторы 1999; Погги-Дэвис и Сэндман 2006). Принимая во внимание подобные риски, мы бы могли ожидать, что низкий уровень глюкокортикоидов — залог нормально протекающей беременности. Однако, это не так.

Во втором триместре беременности уровень циркулирующего КРГ растет экспоненциально (Масторакос и Ильяс 2003). Обычно такой всплеск будет стимулировать перепроизводство глюкокортикоидов у матери, но сигналы являются неэффективными, если у них нет получателя. Поэтому, чтобы сделать свою работу, КРГ должен связаться со специальными рецепторами в головном мозге (Дитрих и др. 1999).

Беременные женщины производят большое количество КРГ-связывающего белка, который мешают рецепторам распознать данный гормон. В результате, большая часть КРГ оказывается биологически неактивной (Маклин и Смит, 2001). Ситуация меняется в конце беременности. В течение последних трех недель беременности уровень КРГ поднимается, в то время, как содержание КРГ-связывающего белка уменьшается. Резко увеличивается количество биологически активного КРГ, происходит пик секреции кортизола.

Уровень кортизола начинает подниматься со второго триместра (Кэрр и др., 1981), но пика достигает только на поздних сроках беременности. В последние недели до родов уровень кортизола в 2-3 раза выше обычного (Дорр, 1989). Такие уровни находятся в том же диапазоне, что и у человека с меланхолической депрессией и синдромом Иценко-Кушинга (Каммерер и др., 2006).

Повышенные пренатальные уровни стресса были обнаружены у ряда млекопитающих, в том числе овец (Келлер-Вуд, 1998), грызунов (Эткинсон и Ваддел, 1995; Робинсон и соавторы, 1989), приматов (Пауэр и Шулькин, 2006).

Обычно КРГ секретируется мозгом, но у беременных человекообразных обезьян крутой подъем гормонов контролируется плацентой и фетальной ДНК. Гены плода заставляют выделять плаценту собственные гормоны, которые поступают в материнский кровоток.

Таблица № 1. Кортизол (сыворотка, плазма)

Источник: Аббаси-Ганавати М, Грир Л.Г., Каннингем Ф.Г. Беременность и лабораторные исследования: справочная таблица для врачей. Obstet Gynecol. 2009 Dec, 114 (6): 1326-31

Исследователи обнаружили несколько ключевых функций стрессовых гормонов.

В первые дни беременности КРГ подавляет иммунную систему матери, защищая плод от иммунитета матери (Макригианнакис и др, 2001). Позже КРГ помогает регулировать ток крови между плацентой и плодом (Маклин и Смит, 1999), дозревать органам плода (Маджуб и Каралис, 1999), влияет на сроки рождения (Маклин и Смит, 2001).

Поздние всплески кортизола играют роль в развитии мозга и созревании легких (Кроули, 2000; Мэттьюс и др., 2004). Когда дети рождаются преждевременно, до поздних всплесков кортизола, они чаще испытывают проблемы с дыханием и страдают межжелудочковыми кровоизлияниями в мозг. По этой причине национальные институты здравоохранения рекомендуют прием кортикоидов женщинам с риском преждевременных родов.

КРГ и кортизол могут сделать женщин менее чувствительными к стрессорам — женщины на последних стадиях беременности не показали рост кортизола при погружении рук в ледяную воду. (Каммерер и др., 2002).

Одна из интереснейших функций стрессовых гормонов касается материнского поведения. КРГ и гормоны, им стимулированные, могут подготавливать мозг для материнства. Например, пренатальный уровень кортизола был связан с более внимательным материнством у бабуинов. В одном исследовании матери, которые провели больше времени с детенышем, имели более высокие уровни кортизола при беременности (Барди и др., 2004).

Исследования на людях показывают аналогичные результаты. В одном исследовании измерили уровни кортизола в течение 24-48 часов после родов — времени, в течение которого женщины находятся еще под влиянием пренатальных гормонов. Исследователи попросили женщин прослушать записанные крики младенца и измеряли уровень кортизола до и после прослушивания. Матери, показавшие более высокие уровни глюкокортикоидов, больше сочувствовали ребенку, когда он кричал. Кроме того, более симпатизирующие матери показали более высокую частоту сердечных сокращений до и после прослушивания крика ребенка (Сталлингс и др., 2001). Другие исследования показали, что у матерей, имевших более высокие уровни кортизола:

• выявлено более позитивное материнское поведение в отношении ребенка (Флеминг, 1987).

• повышена симпатия к запаху своего ребенка (Флеминг, 1997).

• повышена способность отличать запах собственного ребенка от чужих (Флеминг, 1997).

Как гормоны стресса влияют на материнское поведение, до конца пока не ясно. Возможно, они оказывают прямое воздействие на мозг матери, заставляя быть ее более бдительной и эмоционально-отзывчивой (Сталлингс и др., 2001). Кроме того, эти гормоны могут быть маркерами других гормональных изменений (Мастрипиери, 1999). Плацентарный КРГ, а также кортизол, стимулирует синтез эстрогенов (Пауэр и Шулькин, 2006). Эстрогены делают женщину чувствительной к окситоцину и эндорфинам, улучшает самочувствие и укрепляют связь между матерью и ребенком (Кеверне, 1996).

Вроде бы, у стресс-гормонов много полезных свойств, однако есть и минусы. Обычно высокая базальная секреция кортикоидов определяется при синдроме Иценко-Кушинга, характеризующегося меланхолической депрессией, тревожностью, раздражительностью, перепадами настроения, бессонницей (Сонино и Фава, 2001). Пациенты с меланхолической депрессией утрачивают способность испытывать удовольствие, позитивное мышление. Они испытывают физическое возбуждение, бессонницу, и снижение аппетита.

Учитывая эти взаимосвязи, кажется правдоподобным, что стресс-гормоны и, в частности, уровень кортизола, влияют на настроение беременных женщин (Каммерер, 2006), и психологические эффекты могут распространяться и на послеродовой период. Некоторые исследования сообщают, что базальные уровни кортикоидов и КРГ снижаются в течение нескольких дней после родов (Маклин и Смит, 1999). Тем не менее, базальные уровни глюкокортикоидов остаются высокими у некоторых женщин после родов и могут не вернуться к базальным уровням, которые были до беременности даже после 8 недель после родов (Каммерер и др., 2002). Это говорит о том, что некоторые послеродовые расстройства настроения могут быть вызваны кортизолом. Интересно, что когда после родов крысам вводили глюкокортикоид, у них появлялись признаки подавленного поведения.

Необходимы дополнительные исследования для более убедительных аргументов. Беременность и роды связаны с изменением других важных гормонов, а не только стрессовых. Чтобы определить уровень кортизола в качестве причины послеродовых депрессий и дисфории при беременности, нужно изучить аналогичное действие других гормонов беременности. Кроме того, существует возможность дисфории при сниженном уровне кортизола, когда женщины испытывают спад кортизола и склонны к атипичным депрессиям (Каммерер и др., 2006). Несмотря на свое название, атипичная депрессия встречается чаще меланхолической депрессии. Пациенты с атипичной депрессией способны испытывать удовольствие, не страдают бессонницей и потерей аппетита.

Наконец, не ясно, чувствуют ли беременные или родильницы стресс таким же образом, как обычные люди. Ведь, как было написано выше, повышенные гормоны стресса могут ослаблять систему стрессового реагирования, делая будущую мать менее реактивной в стрессовых ситуациях (Каммерер и др., 2002). Кормящие матери после воздействия стресса имеют более низкий уровень кортизола, чем матери, которые перевели детей на искусственное вскармливание (Хайнрихс и соавторы, 2002).

источник

Здравствуйте! Очень нужна ваша консультация, т.к. я — кормящая мама! У меня месяц назад появились высыпания на теле в виде укусов комаров, которые вскоре превращаются в большие красные пятна, был отек губы и глаз. При этом ничего не чешется — реагируют высыпания только на антигистаминные (в данном случае это «Цитрин»). По совету врача — сдала анализы на гормоны щитовидки. Результаты:

— АТПО — 230 МЕ/мл (при норме до 34.0),

— ТТГ — 4.14 мкМЕ/мл (при норме 0.27 — 4.2),

— (T4 свободный) — 1.01 нг/дл (при норме 0.93 — 1.7),

— (T3 свободный) — 3.38 пг/мл (при норме 2.0 — 4.4).

Также были сданы печеночные пробы — превышений допустимых норм нет, развернутый анализ крови показал:

— Еритроциты (RBC) — 4.89 10^12 клеток/л. (при норме 3.7-4.7),

— Гемоглобин (HGB) — 147 г/л. (при норме 120-140),

— Эозинофилы (на 100 лейкоцитов) — 0 % (при норме 0.5-5.0).

Также были сданы ревмопробы — все в норме!
Кстати кортизол, который я ошибочно сдала показал 20, 1 (при норме 6.2 — 19.4).

Можно ли кормить грудью дальше и что это может быть? При беременности проблем не было — все было в норме, УЗИ нормальное! Заранее спасибо за ответ!

Здравствуйте!
Очень бы хотелось услышать альтернативное профессиональное мнение о своем здоровье, в интернете слишком много противоречивой информации, сложно самостоятельно сделать верные выводы..

Мне 24 года. Основная моя проблема (или следствие пока неизвестной мне проблемы) — нерегулярный менструальный цикл. Менструации начались лет в 12 и цикл почти сразу стал стабильным — 28 дней. В 15 лет я начала жить половой жизнью. Через несколько месяцев я решила перейти на оральные контрацептивы, по рекомендации гинеколога начала принимать «Регулон». После 8-ми месяцев приема я поправилась на 10 кг. Закончив очередной цикл, решила не продолжать. Набранный вес ушел в течение месяца-полутора после отмены без каких-либо специальных мер. Однако, с тех пор (примерно с 16-ти лет) мой цикл не имеет никаких предсказуемых границ.
В силу своей юношеской легкомысленности я никак не лечила это и не обращалась к врачу. Средние колебания цикла были от 22 до 45 дней. Бывало иногда, что менструаций не было по 2-3 месяца. Никаких особых внешних причин для этого не было. Вместе с этим ощутимо снизилось либидо.
Партнер был постоянный, уже несколько лет он — мой муж, и мы очень сильно хотим завести ребенка. После очередной двухмесячной задержки, желая привести здоровье в порядок перед запланированной беременностью, я обратилась к гинекологу. В мазке обнаружили молочницу, УЗИ выявило кисту размером около сантиметра у вершины левого яичника (это место было немного болезненно при нажатии на осмотре гинеколога, также в обычной жизни иногда возникали тянущие ощущения в этой области).
Гинеколог рекомендовала пропить 10 дней «Дюфастон», чтобы вызвать месячные, от молочницы — «Тержинан», и в течение 3-х месяцев пропить ОК «Линдинет-20» для нормализации цикла. Также, пройти обследование у эндокринолога. По поводу кисты сказала, что она настолько мала, что смысла ее как-то специально лечить — нет, может сама пройдет. Никаких противопоказаний к беременности она не обнаружила, даже напротив, сказала, что на фоне отмены ОК «хорошо беременнеют».
Все рекомендации я выполнила. Не очень хотелось принимать ОК в связи с печальным опытом, но после месячных, вызванных «Дюфастоном» снова была двухмесячная задержка, поэтому решила соблюсти рекомендации до конца. Сейчас закончила второй цикл приема назначенных ОК. Уже +3 кг.
Эндокринолог своим довольно безразличным отношением доверия не вызвала, по результатам анализов на гормоны и УЗИ щитовидки также сказала, что все в норме, назначила «Йодбаланс» и отправила беременнеть на здоровье. Я, правда, прочитав огромное количество информации из разных источников засомневалась в «нормальности» моих результатов, особенно наблюдая у себя некоторые симптомы, обычно связываемые с гормональными нарушениями..
Ниже привожу результаты моих анализов, в скобочках — указанные на бланке нормы лаборатории.
Пролактин — 529 мМе/л (N=317 мМЕ/л (67-726));
Кортизол — 713 нмоль/л (N=378 нмоль/л (150-670));
ТТГ — 1,45 мкМЕ/мл (N=1,37 мкМЕ/мл (0,23-3,4));
своб. Т4 — 12,2 пмоль/л (N=10-23,2 пмоль/л)).
УЗИ щитовидной железы: расположена типично, эхогенность несколько снижена, контур четкий, ровный, Структура обеих долей диффузно-неоднородная, в правой доле п/полюсе гипоэхогенный узел 6*5 мм. Размеры правой доли: ширина 20 мм, толщина 18 мм, длина 46 мм. Размеры левой доли: ширина 17 мм, толщина 15 мм, длина 45 мм.

На всякий случай напишу: мой рост 170 см, вес 76 кг. За последние три года — прибавка около 15-16 кг. Образ жизни и питания никак не менялся. Однако, не знаю насколько это связано с функционированием моей эндокринной или других систем, мой эндокринолог уверенна, что никак. Первостепенным для меня сейчас является мое репродуктивное здоровье, возможность без проблем зачать, выносить и родить здорового малыша. Хотя я понимаю, что все надо рассматривать комплексно, поэтому и пишу так подробно.

Пожалуйста, не могли бы Вы как-то прокомментировать мои анализы или сделать какие-либо выводы о моем здоровье? Опровергнуть или подтвердить мои опасения, может, дать какие-то рекомендации?
На мой взгляд, ситуация не выглядит нормальной вопреки мнению моих врачей.
Повторюсь, очень бы хотелось услышать альтернативное профессиональное мнение, потому что без соответствующего образования обилие информации даже из авторитетных источников способно вселить лишь только сомнения и страхи.
Простите за большое количество текста, хотелось наиболее полно отразить ситуацию.
Заранее, большое спасибо!

источник

При определённых проблемах с зачатием, вынашиванием и просто при сбоях цикла женщинам назначаются анализы «на гормоны».

Определение гормонального статуса должно проходить под контролем врача. Интерпретацией результатов тоже должен заниматься врач, т.к. существует ряд нюансов, которые обычные пациентки могут не учесть:

Пример 1. Анализ на ЛГ и ФСГ:

При самостоятельной расшифровке результатов ЛГ и ФСГ женщины часто забывают (или не знают), что важно соотношение ЛГ/ФСГ. В норме до менархе (первых месячных) оно равно 1, после года менархе — от 1 до 1.5, в периоде от двух лет после наступления менархе и до менопаузы — от 1.5 до 2.

Пример 2. Анализ на ЛГ, пролактин, кортизол:

Гормоны стресса: пролактин, ЛГ, кортизол — могут быть повышены не из-за гормональных заболеваний, а из-за хронического или острого (поход в больницу и сдача крови из вены) стресса. Их нужно пересдать. Для диагноза «гиперпролактинемия», например, необходимо трехкратное измерение повышенного уровня пролактина.

Надеюсь, эти весьма распространённые примеры убедят планировщиц более ответственно подходить к выбору врача при интерпретации результатов обследования.

Обычно, на 5-7 день цикла сдаются следующие гормоны: ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон, ДГЭА-С, 17-оксипрогестерон, ТТГ, свободный Т4.

Прогестерон имеет смысл сдавать только в середине второй фазы менструального цикла. Через 3-5 дней стабильного подъема базальной температуры, при УЗИ-картине второй фазы (желтое тело в яичнике и зрелый эндометрий) можно сдавать прогестерон (при регулярном 28-30 дневном цикле — на 20-23 день).

Все гормоны сдают строго натощак, как и любые анализы крови.

Если нет возможности сдать нужные гормоны в нужные дни цикла, лучше не сдавать вообще, чем сдавать в другие дни цикла. Анализ будет абсолютно неинформативным.

Женщины, планирующие беременность, с наибольшей вероятностью столкнуться с необходимостью сдачи следующих анализов:

Тиреотропный гормон ТТГ — гормон гипофиза, управляющий деятельностью щитовидной железы. Он стимулирует синтез гормонов щитовидной железы, а их уровень, в свою очередь, влияет на его выработку — принцип обратной связи.

У женщин концентрация ТТГ в крови выше, чем у мужчин примерно на 20%. С возрастом концентрация ТТГ незначительно повышается. Для ТТГ характерен суточный ритм: наивысших величин ТТГ в крови достигает к 2-4 ч ночи, в утренние часы наибольший уровень в крови определяется в 6 ч утра, минимальные значения ТТГ отмечаются в 17-18 ч вечера. У женщин среднего возраста и старых мужчин максимальный пик ТТГ в сыворотке крови приходится на декабрь.

Причины повышения нормы гормона ТТГ:

• первичный гипотиреоз (недостаточность функции щитовидной железы, повышение ТТГ по принципу обратной связи)
• опухоли, продуцирующие ТТГ

Причины снижения нормы гормона ТТГ:

• первичный гипертиреоз (избыток функции щитовидной железы, снижение ТТГ по принципу обратной связи)
• снижение функции гипофиза
• лечение препаратами гормонов щитовидной железы

Тироксин — основной гормон щитовидной железы. Регулирует обмен веществ, энергетический обмен, процессы синтеза и распада белков, жиров, углеводов, рост, развитие и размножение, кислородный обмен, температуру тела. Синтезируется под влиянием ТТГ гипофиза, сам, в свою очередь, подавляет его выделение.

Подготовка к анализу При взятии крови нельзя использовать дезинфицирующие средства, содержащие йод!

У взрослых уровень Т4 и FT4 после 40 лет снижается с возрастом. У женщин концентрация тироксина ниже, чем у мужчин. Во время беременности концентрация тироксина нарастает, достигая максимальных величин в III триместре.

В течение года максимальные величины Т4 наблюдаются в период между сентябрем и февралем, минимальные – в летнее время. В течение дня максимальная концентрация тироксина определяется с 8 до 12 ч, минимальная — с 23 до 3 ч.

Голодание, плохое питание с низким содержанием белка, контакт со свинцом, тяжелые мышечные упражнения и тренировки, различные виды стрессов, потери веса у женщин при ожирении, хирургические операции, гемодиализ могут способствовать снижению показателей Т4 и FT4. Гиперемия, ожирение, прерывание приема героина (вследствие увеличения транспортных белков) вызывают увеличение Т4, героин снижает FT4 в сыворотке крови. Курение вызывает как занижение, так и завышение результатов исследования на тироксин. Наложение жгута при взятии крови с работой и без “работы рукой” вызывает увеличение Т4 и FT4.

Причины повышения уровня гормона Т4 общего:

Причины понижения уровня гормона Т4 общего:

• гипотиреоз
• снижение функции гипофиза

Причины повышения Т4 свободного:

• гипертиреоз
• прием препаратов тироксина

Причины снижения Т4 свободного:

• гипотиреоз
• 3 триместр беременности (увеличения количества связывающих белков)

Фолликулостимулирующий гормон ФСГ — это гормон гипофиза, регулирующий работу половых желез. У мужчин выделяется постоянно равномерно, у женщин — циклически, повышаясь в первую фазу менструального цикла. ФСГ способствует образованию и созреванию половых клеток: яйцеклеток и сперматозоидов. Яйцеклетка в яичнике растет в составе фолликула, состоящего из фолликулярных клеток. Эти клетки при росте фолликула, под влиянием ФСГ, синтезируют женские половые гормоны — эстрогены, которые, в свою очередь, подавляют выделение ФСГ (принцип отрицательной обратной связи).

У женщин уровень ФСГ в середине менструального цикла сопровождает овуляторный подъем ЛГ, в лютеиновой фазе происходит снижение ФСГ. В постменопазуальный период уровень ФСГ почти в 10 раз превышает уровень до менопаузы, во время беременности происходит резкое снижение ФСГ, почти до неопределяемых величин.

Физические нагрузки у одних людей приводят к увеличению, а у других к снижению ФСГ; голодание, ожирение, контакт со свинцом, хирургические вмешательства вызывают снижение ФСГ; курение, нарушение функции почек при уремии, воздействие рентгеновских лучей вызывают увеличение ФСГ в плазме.

Причины повышения уровня гормона ФСГ:

• недостаточность функции половых желез (генетическая, аутоиммунная, кастрация (хирургическая, лучевая), алкоголизм, орхит, менопауза — повышение ФСГ по принципу отрицательной обратной связи)
• опухоль гипофиза

Причины понижения уровня гормона ФСГ:

• гипофункция гипофиза или гипоталамуса
• беременность

Лютеинизирующий гормон ЛГ — второй гормон гипофиза, отвечающий за деятельность половых желез. Стимулирует выработку половых гормонов: у женщин — прогестерона, у мужчин — тестостерона. У мужчин, как и ФСГ, выделяется постоянно на одном уровне, у женщин — циклически, увеличиваясь во время овуляции и во вторую фазу менструального цикла.

При обследовании женщин репродуктивного возраста необходимо учитывать тот факт, что у них уровень ЛГ в крови подвержен физиологическим колебаниям и напрямую связан со стадией менструального цикла: наибольшие величины ЛГ отмечаются в период овуляции (середина цикла), наименьшие в конце фолликулярной фазы.
Во время беременности происходит снижение ЛГ. В возрасте 60-90 лет средняя концентрация ЛГ нарастает как у мужчин, так и у женщин. У женщин в состоянии постменопаузы отмечаются высокие уровни ЛГ.

Подготовка к анализу на ЛГ: Накануне взятия крови необходимо исключить физические нагрузки, прием алкоголя, жирной пищи и психологические стрессы. За час до взятия крови исключается курение. Во время взятия обследуемые должны находиться в покое, сидя или лежа, натощак (вышеперечисленное относится и к другим гормонам).

Причины повышения уровня гормона ЛГ:

• недостаточность функции половых желез
• синдром поликистозных яичников (ЛГ/ФСГ=2,5)
• опухоль гипофиза
• стресс

Причины снижения уровня гормона ЛГ:

• гипофункция гипофиза или гипоталамуса
• генетические синдромы (синдром Кальмана)
• нервная анорексия

Пролактин — это гормон гипофиза, необходимый для созревания молочной железы. Подавляет секрецию половых гормонов. В норме повышается во время сна, физической нагрузки, полового акта.

У женщин пролактин в сыворотке выше, чем у мужчин. Во время менструального цикла в лютеиновую фазу уровень пролактина выше, чем в фолликулярную. Во время беременности, начиная с 8-й недели, начинается повышение уровня пролактина, которое достигает максимальных цифр к концу III триместра. После родов происходит его снижение и далее увеличение в период лактации. Пролактин подвержен суточным колебаниям, в утренние часы отклонение составляет 100%.
Максимальные уровни пролактина у мужчин отмечаются в 5 ч утра, у женщин — между 1 ч и 5 ч. Во время сна пик между 5 и 7 ч, снижается после пробуждения и вставания.

Повышение пролактина возможно по следующим причинам:

• беременность
• синдром галактореи-аменореи
• опухоль гипофиза
• патология гипоталамуса
• гипотиреоз
• почечная недостаточность

Снижение пролактина обычно вызвано причинами:

Эстрадиол — это женский половой гормон. Образуется в яичниках, уровень его растет паралельно созреванию фолликула (под действием ФСГ) и достигает максимума перед овуляцией (выходом яйцеклетки). И женские и мужские половые гормоны образуются у людей обоего пола. Половые различия заключаются в соотношении гормонов. У мужчин эстрадиол образуется в яичках и поддерживается на постоянном низком уровне. У женщин — в яичниках циклически.

Половые гормоны, вырабатываемые половыми железами, отвечают за развитие вторичных половых признаков, половое созревание, сексуальную и репродуктивную функцию. Кроме этого, половые гормоны образуются в небольшом количестве в коре надпочечников: и мужские и женские, и эта их часть отвечает за поддержание признаков пола в те периоды жизни, когда половые железы еще или уже не работают: в детстве и старости.

Мишени для действия половых гормонов имеются во всех системах организма: нервной, выделительной, костной, мышечной, сердечно-сосудистой, жировой ткани, коже и др. Т.о. половые гормоны участвуют в регуляции любой деятельности человеческого организма. Эстрадиол как и все эстрогены (женские половые гормоны) стимулирует процессы памяти, улучшает настроение, сон, укрепляет костную ткань, защищает от атеросклероза, улучшает работу сальных желез и состояние кожи и волос.

У женщин детородного возраста уровень эстрадиола в сыворотке крови и плазме зависит от фазы менструального цикла. Наиболее высокий уровень эстрадиола отмечаются в позднюю фолликулярную фазу, в середине цикла особенно, и в лютеиновую фазу. Во время беременности концентрация эстрадиола в сыворотке и плазме нарастает к моменту родов, а после родов она возвращается к норме на 4-й день.
С возрастом у женщин наблюдается снижение концентрации эстрадиола. В постменопаузу отмечено снижение концентрации эстрадиола до уровня, наблюдаемого у мужчин. Суточные колебания концентрации эстрадиола в сыворотке соответствуют суточным концентрациям ЛГ: максимум приходится на период с 15 до 18 часов при снижении в это время иммунореактивного ЛГ, а минимум – между 24 и 2 ч.

Скрининговое исследование уровня эстрадиола проводят на 5-7 день менструального цикла.

Причины повышения уровня эстрадиола:

• эстроген-продуцирующие опухоли
• гипертиреоз
• цирроз печени
• прием гормональных препаратов (оральные контрацептивы)
• беременность

Причины пониженного уровня эстрадиола:

• недостаточность функции половых желез

После овуляции — выхода яйцеклетки из фолликула — на его месте в яичнике образуется желтое тело — железа, секретирующая прогестерон — гормон беременности. Она существует и выделяет этот гормон в течение 12-16 недель беременности до того момента, когда полностью сформируется плацента и возьмет на себя функцию синтеза гормонов. Если зачатия не наступает, желтое тело гибнет через 12-14 дней, и начинается менструация. Прогестерон определяют для оценки овуляции и состоятельности желтого тела. При регулярном цикле уровень прогестерона определяют за неделю до менструации (в середине второй фазы), при измерении ректальной температуры — на 5-7 день ее подъема, при нерегулярном цикле — несколько раз. Признаком овуляции и образования полноценного желтого тела является десятикратное повышение уровня прогестерона.

Кроме яичников, как все половые гормоны, прогестерон образуется в надпочечниках.

У женщин в норме концентрация прогестерона зависит от фазы менструального цикла и максимальна в середине лютеиновой фазы. В постменопаузе происходит снижение концентрации прогестерона до уровня концентрации у мужчин. При наступлении беременности происходит нарастание уровня прогестерона до 40 недели беременности. Снижение концентрации прогестерона в плазме наблюдается при угрозе выкидыша.

Причины повышения уровня прогестерона:

• генетические особенности синтеза половых гормонов в надпочечниках (гиперплазия коры надпочечников)
• киста желтого тела
• беременность
• пузырный занос

Причины понижения уровня прогестерона:

• отсутствие овуляции
• недостаточность желтого тела
• угрожающий аборт

Тестостерон — это мужской половой гормон. Образуется в половых железах и коре надпочечников. Как и женские половые гормоны, имеет рецепторы во многих системах и тканях организма. Отвечает за развитие вторичных половых признаков, психологическое сознание пола, поддержание половой функции (либидо и потенция), созревание сперматозоидов, развитие скелета и мышечной массы, стимулирует костный мозг, деятельность сальных желез, улучшает настроение.

У женщин концентрация тестостерона связана с менструальным циклом. Так, максимальная концентрация определяется в лютеиновой фазе и в период овуляции.

Также у тестостерона имеется суточный ритм секреции: минимум в 20.00, максимум — в 7.00.

У женщин прием алкоголя в менопаузе, как и сама менопауза, ожоги, диета с низким содержанием жиров, плохое питание вызывают снижение общего тестостерона. Курение может вызвать как увеличение общего и свободного тестостерона, так и снижение общего тестостерона. Потеря веса у женщин с ожирением вызывает снижение свободного тестостерона. При тепловом стрессе, как у мужчин, так и у женщин происходит снижение общего тестостерона.

Причины повышения уровня тестостерона:

• преждевременное половое созревание (у мальчиков)
• гиперплазия коры надпочечников
• опухоли, продуцирующие половые гормоны

Причины пониженного тестостерона:

• синдром Дауна
• почечная, печеночная недостаточность
• недостаточность развития половых желез

Кортизол — это гормон коры надпочечников. Определяется для оценки функции коры надпочечников. Реагирует на стресс, имеет суточный ритм секреции. Регулируется гормоном гипофиза АКТГ.

Суточный ритм секреции кортизола формируется приблизительно к 3-му году жизни и проявляется более высокими концентрациями гормона в дневные часы, а более низкими ночью. Максимальный уровень кортизола в плазме и моче определяется с 4 до 8 ч (пик с 4 до 6 ч), минимальный — с 21 до 3 ч. Концентрация кортизола в сыворотке в 20 ч отличается от концентрации в 8 ч более чем на 50%. Во время беременности концентрация кортизола может повышаться с нарушением суточного ритма. В связи с этим исследования кортизола в случайных пробах могут быть малоинформативны. Так, например, при синдроме Иценко-Кушинга изменяется не только уровень кортизола в сыворотке, но и его суточный ритм.

Различные виды стрессов (психологический, физический, холодовой, тепловой и др.), булимия, прием алкоголя, алкоголизм, физические нагрузки, электрососудистая терапия, голодание, прием пищи, предменструальный синдром (приливы в менопаузе), курение хирургические операции, травмы, уремия вызывают увеличение кортизола в плазме. Потеря веса при ожирении, ожирение, прерывание запоев, прием пищи (как этап после повышения кортизола через 30-90 мин) сопровождаются снижением его.

Причины повышенного уровня кортизола:

• болезнь Кушинга (избыток АКТГ)
• опухоль надпочечников

Причины снижения уровня кортизола:

• недостаточность коры надпочечников
• адреногенитальный синдром (генетическое нарушение синтеза стероидных гормонов коры надпочечников)
• недостаточность гипофиза

ДГА-S (ДГЭА-С) — мужской половой гормон, синтезирующийся в коре надпочечников. Определяется для диагностики происхождения гиперандрогении (избытка мужских половых гормонов) у женщин.

Подготовка к анализу ДГА-S: Накануне исследования необходимо исключить лекарства, влияющие на уровень ДЭА-С в плазме, физические нагрузки, курение, введение и прием глюкозы.

У новорожденных, особенно недоношенных, концентрация ДЭА-С в плазме повышена, затем резко снижается в течение первой недели жизни. За несколько лет до периода полового созревания и в этот период концентрация ДЭА-С в плазме увеличивается. Далее, с возрастом происходит прогрессированное снижение ДЭА-С у мужчин и женщин. Определенного суточного ритма у этого гормона не выявлено. Во время беременности его концентрация в плазме снижается.

Алкоголизм, прием 75 г глюкозы, тяжелые заболевания вызывают снижение ДЭА-С. Физические нагрузки, голодание, курение – увеличение.

Причины повышения уровня ДГА-S:

• надпочечниковая гиперандрогения (гиперплазия коры надпочечников, опухоли, болезнь Кушинга)

Причины пониженного уровня ДГА-S:

17-кетостероиды — это продукты обмена мужских половых гормонов. Этот анализ позволяет оценить суммарный уровень всех мужских гормонов за сутки. В этом его преимущество перед анализом крови на отдельные гормоны, который определяет уровень отдельных гормонов определенное время и таким образом является менее чувствительным. Суточная моча на 17-КС позволяет уловить любые колебания за сутки любых мужских гормонов. Этот метод был бы более информативным, чем анализ крови на гормоны, если бы все правильно собирали и готовились к анализу. В современных условиях, если лаборатория определяет 17-оксипрогестерон в крови, лучше сдавать кровь.

У новорожденных детей и детей в возрасте 15 лет содержание 17-КС в моче ниже, чем у взрослых. С возрастом экскреция 17-КС увеличивается. После 30-40 лет наблюдается постепенное снижение концентрации 17-КС в моче. У мужчин экскреция 17-КС выше, чем у женщин. Во время беременности экскреция увеличивается. Пик экскреции наблюдается в утренние часы, а минимальное выделение – ночью. Зимой содержание 17-КС в моче выше, чем летом.

За 3 дня до сбора и в день сбора из пищи исключаются красящие продукты (желтое, оранжевое, красное): морковь, свекла, красные яблоки, цитрусовые (все включая соки, салаты, соусы, супы и пр), витамины. Иначе показатель будет завышен. Накануне исследования исключаются физические нагрузки, курение, стрессы.

В день сбора первая утренняя порция мочи не собирается. Далее, весь день, всю ночь и первая утренняя порция следующего дня (в то же время, чот и накануне, т.е. чтобы между двумя утренними пеорциями прошло ровно 24 часа) — собираются в одну большую емкость. Далее объем суточной мочи тщательно измеряется мерным стаканчиком (от точности объема зависит точность анализа) и записывается на бумажку вместе с ФИО. Содержимое емкости перемешивается и отливается в маленькую баночку, как обычный анализ мочи. Уровень 17-КС будет пересчитан на общий суточный объем, указанный на бумажке.

Бета-субъединица хорионического гонадотропина. Хорионический гонадотропин синтезируется клетками хориона — оболочки зародыша. Его определение в крови или моче означает присутствие в организме хориальной ткани: беременность, остатки оболочек после окончания беременности, опухоль хориальной ткани (пузрыный занос, хорионкарцинома). Судить о благополучии беременности, жизнеспособности эмбриона и т.п. по ХГ напрямую нельзя, потому что он выделяется клетками не эмбриона, а оболочек, которые могут продолжать расти и после замирания беременности. ХГ состоит из двух субъединиц, именно бета-субъединица является специфической, и именно на ее определении основана диагностика беременности. Однако и она более чем на половину имеет состав одинаковый с ЛГ гипофиза.

Превышение нормы для данного срока беременности:

• пузырный занос, хорионкарцинома
• многоплодная беременность

Снижение, недостаточная динамика роста ХГЧ:

• угрожающий аборт
• внематочная беременность
• плацентарная недостаточность

источник

Глюкокортикоиды (ГС) (синоним: глюкокортикостероиды, ГКС) — это группа гормонов коры надпочечников. Главными представителями ГКС в организме человека являются кортизол и кортизон.

Применение глюкокортикоидов при беременности до сих пор является одним из наиболее дискуссионных вопросов акушерской практики. Пожалуй, ни с какими другими препаратами не было связано столько споров и диаметрально противоположных мнений.

Стероиды (или стероидные гормоны) — это гормоны, имеющие в своей структуре циклопентанпергидрофенантреновое ядро. Стероидные гормоны вырабатываются не только в надпочечниках, но и в яичниках (эстрадиол, прогестерон), яичках (тестостерон), плаценте (эстриол) (в скобках указаны только основные представители стероидных гормонов в каждом органе). Особенностью всех стероидных гормонов является их взаимное превращение. Многие такие превращения происходят в коже, подкожной жировой клетчатке и в мышечной ткани (периферическая конверсия). Поэтому жировая и мышечная ткани часто рассматриваются как дополнительная железа внутренней секреции.

Кроме глюкокортикоидов кора надпочечников синтезирует и другие виды стероидных гормонов. К ним относятся минералокортикоиды (главный представитель альдостерон) и половые гормоны (андрогены и эстрогены). Совокупность всех стероидных гормонов, вырабатываемых в коре надпочечников, называется кортикостероидами (от слова cortex — кора).

В данной статье речь пойдет в основном о глюкокортикостероидах.

Под ГКС часто понимаются не только естественные гормоны коры надпочечников, но и лекарственные препараты, являющие аналогами этих гормонов. К таким препаратам относятся преднизолон, дексаметазон и метипред.

Основное биологическое действие ГКС заключается в поддержании постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Главном отличием глюкокортикоидов от остальных стероидных гормонов является выраженное влияние на промежуточный обмен (совокупность биохимических процессов, при которых питательные вещества превращаются в структуры клетки). Из-за сходства химической структуры глюкокортикоидов и минералокортикоидов все глюкокортикоиды обладают дополнительным слабым минералокортикоидным действием, а все минералокортикоиды — слабым глюкокортикоидным действием. Поэтому деление стероидных гормонов надпочечников на глюко- и минералокортикоиды достаточно условно. К глюкокортикоидам относят гормоны, которые в первую очередь влияют на промежуточный обмен, а к минералокортикоидам — гормоны, в первую очередь влияющие на водно-солевой обмен.

В физиологических условиях ГКС обеспечивают адаптацию организма к стессу. Большая заслуга в изучении роли ГКС при стрессе принадлежит Гансу Селье, который доказал, что любое физическое и/или психическое напряжение и другие стрессорные сигналы (страх, опасность, испуг и т. д) приводят к усилению секреторной функции надпочечников. Поэтому ГКС играют первостепенную роль в регуляции равновесия между внешней и внутренней средой, обеспечивая жизненную устойчивость организма.

Физиологическое действие глюкокортикоидов на промежуточный обмен в основном носит анти-инсулиновый характер и включает в себя влияние на обмен белков, углеводов, жиров и нуклеиновых кислот.

Антиинсулиновый характер действия ГКС проявляется мобилизацией углеводов, основных источников энергии в организме. Но если в обычных условиях глюкоза образуется в основном из гликогена (животного крахмала), под действием ГКС для синтеза глюкозы (глюконеогенеза) начинают использоваться аминокислоты. Аминокислоты являются «кирпичиками» белка и главным источником биологически доступного азота в организме, необходимого и для синтеза нуклеиновых кислот. ГКС тормозят использование аминокислот для белкового синтеза и стимулируют расщепление белков в клетке. Одновременно блокируется захват аминокислот клеткой. Это и создает дополнительный резерв аминокислот, необходимый для глюконеогенеза. Расщепление аминокислот до глюкозы сопровождается повышением экскреции азота. Повышение концентрации аминокислот в крови еще более усиливает глюконеогенез в результате стимуляции секреции глюкагона.

Таким образом, главным «побочным действием» стресса на организм является торможение синтеза белков и нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) в организме, а, следовательно, — торможение роста и деления клеток. Наиболее чувствительными к такому действию оказываются растущие и делящиеся клетки, в частности, клетки плода и клетки иммунной системы.

Увеличивается запасы гликогена в печени и усиливается печеночный синтез глюкозы (глюконеогенез). Кроме того, глюкокортикоиды оказывают прямое действие на печень, усиливая синтез таких печеночных ферментов, как тирозин-аминотрансфераза и триптофан-пирролаза. Подавление внепеченочного синтеза белков и стимуляция печеночного синтеза ферментов отражает действие ГКС на обмен нуклеиновых кислот. ГКС подавляют синтез нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) во всем организме, кроме печени, где усиливается синтез РНК.

Глюкокортикоиды необходимы для мобилизации жирных кислот, оказывая разрешающее и активирующее действие гормонов, мобилизирующих жиры (катехоламины и гипофизарные пептиды).

Действие ГКС на структурные белки и жировую ткань значительно варьирует в различных частях тела. Фармакологические дозы кортизола могут серьезно опустошить запасы белкового матрикса костей позвоночника, но в минимальной степени затронуть компактную костную ткань длинных костей. Периферическая жировая ткань может уменьшаться, а жировые отложения на животе и между лопаток могут увеличиваться («бизонов горб», «бизонов воротник»).

В фармакологических дозах кортизол подавляет клеточный иммунитет, однако выработка антител подавляется только при достаточно больших дозах ГКС. Противовоспалительное действие ГКС является основным показанием к назначению этих препаратов.

Кортизол оказывает выраженное действие на водный баланс организма, подавляя поступление воды внутрь клетки. ГКС подавляют секрецию антидиуретического гормона, что приводит к усилению клубочковой фильтрации в почках. Из-за слабых минералокортикоидных свойств ГКС влияют на реабсорбцию натрия в почечных канальцах.

ГКС оказывают влияние на психическую сферу, и эмоциональные расстройства характерны как для избытка, так и для недостатка кортизола в организме.

История открытия противовоспалительного действия ГКС и начало клинического применения глюкокортикоидных препаратов

Главная заслуга внедрения ГКС в клиническую практику принадлежит американским ученым: ревматологу Хенчу и биохимику Кенделлу, получившим за это в 1948 г. Нобелевскую премию. Однако путь от первых гипотез до клинического применения ГКС занял около четверти века. Интересно, что с самого начала гипотезы о наличии в организме некой противовоспалительной субстанции были связаны с беременностью.

В середине 20-х годов Hench обратил внимание на то, что при беременности происходит улучшение состояния больных ревматоидным артритом. Позднее им же было замечено, что при болезни Боткина тоже происходит улучшение суставных проявлений ревматоидного артрита. Постепенно у Хенча нарастало убеждение, что в организме имеется гипотетическая антиревматоидная субстанция X, которая уменьшает ревматоидные проявления во время беременности и при желтухе.

Поиск субстанции X активно проводился в течение 1930-х годов. Были испытаны экстракты из разных органов и тканей, но постепенно внимание Хенча целиком переключилось на гормоны.

В 1938 г. случайное знакомство Хенча с известным биохимиком Кенделлом (Kendall) переросло во многолетнее сотрудничество. С начала 1930-х годов Кенделл терпеливо и упорно занимался выделением и изучением кортикостероидных гормонов. В 1934 г. совместно с Mason и Meyers он выделил соединение E (кортизон), а в 1936 г. — соединение F (кортизол). Химическую структуру обоих веществ он определил в 1937 — 1938 гг.

Во время частых встреч Хенч и Кенделл обсуждали различные гипотезы и теории относительно природы субстанции X. Вначале их внимание было сосредоточено не на гормонах, а на лецитине, который они назначали больным с целью вызвать гиперлипидемию, потому что было известно, что гиперлипидемия характерна как для беременности, так и для желтухи.

Между тем стало известно, что командование германских военно-воздушных сил использовало полученные кортикостероиды для повышения боеспособности своих летчиков. Возможность использования кортикостероидов в качестве допинга в военных целях дало резкий толчок к изучению этих гормонов в США.

К 1941 г. выделение кортикостероидов из надпочечников телят было очень трудоемким процессом, однако это не помешало Инглу, одному из сотрудников Кенделла, начать испытания действия этих гормонов на животных. Было установлено их действие в виде усиления мышечной активности, повышения углеводного обмена и повышения физиологической устойчивости к физическим нагрузкам, холоду и токсическим веществам, как, например, к тифозной вакцине.

Хенч писал, что когда во время одной из встреч Кенделл рассказал ему о физиологическом действии кортикостероидов, он вспомнил о своих наблюдениях о благоприятном действии противотифозной вакцины на больных ревматоидным артритом. Он предположил, нет ли связи между двумя явлениями, и решил испытать кортизон в клинических условиях, если представится такая возможность. Но от намерения до его осуществления прошло целых 7 лет.

В 1944 г. в лаборатории фонда Мейо было изготовлено небольшое количество дегидрокортикостерона (соединение А по Кенделлу). В следующем году это соединение было получено в большем количестве и предоставлено для клинических целей фирмой Мерк. Но попытка лечения одного больного Аддисоновой болезнью не дала результата. Тогда внимание опять переключилось на кортизон (субстанция E по Кенделлу). Однако процесс получения его из желчи коров и быков был крайне неэкономичен, а технологический процесс — крайне сложен. Нужно было найти другие источники сырья и новые методы производства.

В 1947 г. объединенные усилия Мейо и Мерка позволили усовершенствовать экстракцию и синтез кортизона, а проблема недостатка желчи была преодолена использованием растительного сырья — восточноафриканского алоэ. Это дало возможность к маю 1948 г. начать производство сперва малых, а затем все увеличивающихся количеств кортизона.

В августе 1948 г. в клинику Хенча поступила 29-летняя больная, которая в течение 5 лет страдала ревматоидным артритом в тяжелой форме. Попытка лечения ее лактоферрином, вызывавшим желтуху, не дала результата. Тогда в начале сентября Хенч и Кенделл обратились в фирму Мерк с просьбой предоставить достаточное количество кортизона специально для этой больной.

Две незначительные, но важные «случайности» позволили Хенчу и Кенделлу добиться долгожданного успеха. По причинам, которые остались неизвестными, они решили назначать ежедневно по 100 мг кортизона. Эта доза была очень большой. Если бы они применили слишком малую дозу и не получили бы результата, открытие лечебного эффекта кортизона было бы отложено на несколько лет.

Другой незначительной «случайностью» был размер кристаллов. Если бы кристаллы, которые использовали исследователи, были бы большего размера, всасывание кортизона происходило бы медленнее и клинический эффект был бы не столь явным.

21 сентября 1948 г. была сделана первая инъекция. Эффект был поразительным. Резкое улучшение состояния пациентки и почти полное исчезновение всех функциональных нарушений произошли так быстро, что стали настоящей сенсацией. После сентября 1948 г. группа Хенча и Кенделла продолжала получать небольшие количества кортизона для клинических исследований. Целью авторов было более углубленное клиническое изучение нового средства и только после этого публикация о его открытии, которая планировалась не раньше 1950 — 1951 г.

Однако стоимость производства малых количеств кортизона была настолько высока, что фирма-производитель была вынуждена искать официальных подтверждений эффективности препарата. Возникли опасения, что информация о препарате просочится в прессу, и возникнет волна сенсационных публикаций о «чудодейственном препарате», исцеляющем артрит.

В таком положении Хенч и сотр. были вынуждены изменить свои первоначальные намерения и поторопиться с официальным сообщением об использовании кортизона.

В апреле 1949 г. они доложили результаты своих исследований на Международном конгрессе ревматологов. Доклад произвел сильное впечатление, и эта дата стала официальным началом применения кортизона. В 1949 г. Хенч и Кенделл за открытие лечебного эффекта кортизона получили Нобелевскую премию.

После этого возникла лавина публикаций о применении кортизона и его аналогов, и только за 8 лет (до 1957 г.) число публикаций на эту тему превысило 800.

После 1948 г. история кортизона превратилась в историю его производных и их приложении к лечению многих неэндокринных заболеваний. Сегодня ясно, что огромный успех кортикостероидной терапии связан с многогранным фармакодинамическим действием гормона, далеко выходящим за границы заместительной терапии. Это дало возможность расшифровать механизм многих заболеваний, патогенетическая близость которых даже не подозревалась. Кортикостероиды открыли новую главу в общей теории болезней и революционизировали многие понятия медицины. Все это объясняет ту психологическую атмосферу, которая породила как кортизоновую легенду, так и кортизоновый страх.

Хронический ревматоидный артрит — это тяжелое хроническое заболевание, которое до этого считалось неизлечимым. Поэтому первые сообщения об открытии нового лекарства родили бурю надежды и энтузиазма, переходящие в сверхнадежду и ожидание чудес. Многие врачи без достаточного изучения природы кортизона стали считать его лекарством вроде аспирина и анальгина и начали назначать его во все возрастающих дозах.

При таком злоупотреблении не замедлили появиться и нежелательные побочные действия кортизона, иногда даже катастрофические.

Определенную ответственность за это несла фармацевтическая промышленность. Создавая все новые и новые препараты, фармфирмы искусно рекламировали их силу и эффективность. Но между возможностями фармацевтической химии и клиникой имеются существенные различия. Так после 1950 г. практически каждые 2 года появлялись новые препараты кортикостероидов: в 1950 г. — гидрокортизон, в 1954 г. — преднизон и преднизолон, в 1955 г. — флуорогидрокортизон, в 1956 г. — триамсинолон, в 1958 г. — дексаметазон. Однако серьезная клиническая проверка каждого препарата должна была занимать не менее 3 — 4 лет. Ясно, что это несоответствие не могло не сказаться на здоровье больных.

Совершенно не удивительно, что первоначальная волна восторга и энтузиазма вскоре перешла в реактивный пессимизм, который получил название кортизонового ужаса, «horror cortisoni». Нужно было, чтобы прошло время, чтобы страсти успокоились, наступило взвешенное отношение к применению данных препаратов.

Первые сообщения французских и англоязычных авторов о применении кортизона у беременных животных были очень настораживающими. Все указывало на неблагоприятные последствия для плода. Возникли опасения, что аналогичное неблагоприятное влияние ГКС могут оказывать и на человеческий плод.

Courrier и Collonge (1951) в опытах на кроликах ежедневно вводили по 25 мг кортизона с 10-го до 23-го дня беременности. Вводимая доза составляла на 10 мг на кг веса (обычная терапевтическая доза у человека оставляет от 1 до 3 мг на кг веса). Наблюдение за этими подопытными животными показало, что применение кортизона приводит к выкидышам, резорбции зародышей и значительному уменьшению размеров оставшихся в живых плодов.

De Costa и Abelman (1952) подтверждают эти наблюдения.

Fraser (1951) в опытах на мышах обнаружил, что они также являются очень чувствительными к внутриутробному действию ГКС. Он обнаружил следующие нарушения: внутриутробную смерть, нежизнеспособность плода и уродства — волчью пасть и заячью губу.

Крысы оказались более устойчивыми. По Courrier и сотр. (1951), М. Parrot и Т. Duplessis (1957) плоды могут развиваться до срока родов несмотря на ежедневное введение от 10 до 25 мг кортизона. Однако размеры детенышей были меньше нормы, рост их был замедлен, а смерть наступала рано (в 90% случаев — до 14-го дня после рождения).

Опыты Moscona и Karnofski (1960) с введением кортизона в алантоис крысиного эмбриона показали, что нарушения развития тем более выражены, чем меньше срок беременности и чем больше доза кортизона.

Таким образом, влияние ГКС на беременность в первых экспериментах на животных выражалось в следующем: внутриутробная смерть с резорбцией плода, выкидыши, значительное уменьшение размеров оставшихся в живых плодов, нежизнеспособность новорожденных, уродства и дефицит роста.

Все вышеприведенные данные указывали на то, что к применению этих препаратов при беременности нужно подходить с особой осторожностью. Если бы подобные данные о влиянии на плод животных были бы получены в отношении одного из современных препаратов в наше время, такой препарат вряд ли бы стал применяться во время беременности вообще. Однако следует помнить, что эра тератологии еще не наступила, талидомидовая и диэтилстилбестроловая катастрофы еще не случились, а искушение использовать данные средства во время беременности было слишком велико.

Поэтому очень скоро появились опровержения тератогенного и абортивного действия глюкокортикоидных гормонов в терапевтических дозах на человеческий плод. Желание многих исследований применить глюкокортикоиды во время беременности было связано со многими причинами.

Во-первых, это касалось больных с ревматическими заболеваниями. До эпохи кортизона многие из них не могли расчитывать на возможность беременности и родов из-за инвалидизирующих последствий основного заболевания. Теперь такая возможность появилась. Эти пациентки составили первую группу наблюдений о влиянии глюкокортикоидов на человеческий плод.

Во-вторых, именно на рубеже 1950-х и 1960-х годов родилась иммунология репродукции. В эти годы господствовала теория Медавара о физиологическом подавлении иммунного ответа матери на иммунологически чужеродный плод, и многие проблемы беременности связывались с чрезмерной активацией иммунной системы матери в отношении плода («аллергическая реакция матери на плод как причина невынашивания беременности»). При этом было логично предположить, что назначение иммуносуппрессивных препаратов позволит решить эту проблему. Именно в эти годы в Чехословакии были начаты опыты с пересадкой кожного лоскута мужа пациенткам с невынашиванием беременности. Кожный лоскут рассматривался тогда не как иммуноген, вызывающий иммунный ответ матери (современное, правильное представление), а как иммуносорбент, «оттягивающий» на себя «вредные» антитела (устаревшее, неверное представление).

В-третьих, именно в эти годы была раскрыта природа адрено-генитального синдрома, связанная с дефектом синтеза кортизола. При этом в организме накапливаются предшественники кортизола, превращающиеся в мужские гормоны (андрогены). Андрогены могут нарушать процесс овуляции, а во время беременности — оказывать вирилизирующее действие на плод женского пола. Заместительная терапия глюкокортикоидами в таких случаях позволяет разгрузить ось гипофиз — кора надпочечников и прекратить выработку избыточного количества андрогенов в организме женщины. Кроме того, был разработан недорогой тест для оценки общей андрогенной продукции женского организма, определение суточной экскреции 17-кетостероидов с мочой.

Все эти факторы стали причиной того, что кортикостероиды при беременности на рубеже 1950-х и 60-х годов стали употребляться все чаще и чаще. Количество наблюдений применения глюкокортикоидов при беременности стало настолько велико, что первоначальные опасения в отношении применения глюкокортикостероидов при беременности были отвергнуты. Сторонники безопасности применения глюкокортикоидов при беременности выдвинули следующие доводы:

1. Исключительная редкость описанных случаев нарушений развития плода при применении глюкокортикоидов не позволяет считать это результатом действия глюкокортикоидов, поскольку их частота ниже общепринятой цифры в 2%.
2. Сообщения не доказывают причинно-следственной связи между гормонами и повреждением плода.
3. В описанных случаях нарушений развития плода применение глюкокортикоидов было связано с наличием основного заболевания, поэтому глюкокортикоиды не могут считаться единственным и самостоятельным патологическим фактором.
4. Сообщения об уродствах плода относятся к единичным случаям, тогда как в тысячах наблюдений повреждающего действия на плод не отмечалось.

Во второй половине 50-х годов появилась теория, что невынашивание беременности может быть связано с гиперандрогенией. Французские авторы того времени (Bret, Jayle, Gueguen, Nolot и др.) отмечали, что оволосение по мужскому типу, размер плечевого пояса больше поперечного размера таза и повышенная секреция 17-кетостероидов связаны с повышенным риском выкидышей малого срока.

Bret и сотр. первыми назначили ГКС таким больным. Лечение начиналось со 100 мг кортизона в день, затем дозу снижали каждые 10 дней на 25 мг, так что весь курс лечения продолжался 40 дней. Если за это время уровень 17-КС снижался, назначение ГКС прекращали, в противном случае ГКС назначали до конца беременности.

Вместо кортизона Gueguen и Nolot (1961 г.) предпочитали назначать преднизон и преднизолон в малых дозах (от 10 до 1 мг). Главным показанием к назначению ГКС было увеличение экскреции 17 КС более 13 мг в сутки. Начальная доза составляла 9 мг, а поддерживающая — от 2 до 4 мг. Кортикотерапия начиналась со второй или третьей гестационной недели и продолжалось до конца беременности. Авторы не обнаружили никаких отклонений у родившихся детей.

Убеждение авторов о безопасности данной терапии было настолько велико, что рекомендовалось начинать глюкокортикоидную терапию во всех случаях, когда невозможно установить этиологию угрожающего выкидыша, потому что «все равно нечего терять» (Gueguen).

Однако данный подход к лечению невынашивания беременности не привился на Западе. Varangot и Thobroutscky в 1965 г. опубликовали исследование, в котором показали, что при невынашивании беременности назначение ГКС не улучшает прогноза беременности. Наблюдения за пациентками, получавшими ГКС по медицинским показаниям (ревматоидный артрит и др. аутоиммунные заболевания) не выявили снижения риска невынашивания беременности.

Работы конца 1950-х — начала 1960 по применению ГКС при невынашивании беременности фактически не оказали влияния на тактику ведения данного состояния на Западе, на что указывает тот факт, что научная группа ВОЗ в 1972 г. назвала советский опыт по лечению невынашивания беременности с помощью ГКС «интересной новостью», заслуживающей специального внимания. Чем мы и займемся в следующем разделе.

В 1990-е годы интерес к применению ГКС при невынашивании беременности на какое-то время вновь вспыхнул на Западе в связи с открытием антифосфолипидного синдрома. Но оказалось, что ГКС могут слегка снизить уровень антифосфолипидных антител, но не могут предотвратить образование микротромбозов плаценты. Поэтому данный подход не получил распространения и в настоящее время практически не применяется.

В современных зарубежных руководствах гиперандрогения во время беременности вообще не упоминается в качестве причин невынашивания беременности, а упоминания о применении ГКС отечественными авторами с целью лечения привычного выкидыша воспринимаются зарубежными специалистами с недоумением.

В одном из следующих разделов мы рассмотрим современные подходы и показания к применению глюкокортикоидной терапии при беременности за рубежом.

В 1960 г. в монографии по кортикотерапии, вышедшей в СССР, иронически замечалось, что увлечение кортикостероидами на Западе дошло до такой степени, что ГКС пытаются назначать даже при бесплодии. В то время это казалось слишком новым.

Однако примерно с 1966 г. положение резко изменилось. Вышедшие к тому времени работы по гинекологической эндокринологии привлекли внимание отечественных врачей к эндокринным причинам невынашивания беременности. Особенно интересными в этом отношении показались гиперандрогенные состояния. В это время в больших городах появилась возможность диагностики гиперандрогенных состояний с помощью анализа мочи на 17-КС (продукты превращения глюкокортикоидов и андрогенов, поступающие в мочу). Анализ проводился химическим способом и не требовал дорогостоящего оборудования и реактивов. Оказалось также, что назначение глюкокортикоидных препаратов (преднизолона и дексаметазона) вызывает снижение стимуляции коры надпочечников со стороны гипофиза, секреция 17-КС при этом снижается. Новаторские публикации французских авторов, о которых мы писали выше, были восприняты как руководство к действию. Применение ГКС с целью лечения невынашивания беременности началось в невиданных доселе ни в одной стране масштабах. Главным энтузиастом метода, похоже, был И. С. Розовский, но метод был поддержан всемогущим Л. С. Персианиновым и начал внедряться в повседневную акушерскую практику.

Еще одним центром развития глюкокортикоидной терапии при невынашивании беременности стала братская Болгария. Анализ публикаций показывает, что болгарские авторы даже обгоняли советских как по количеству, так (увы!) и по качеству исследований. Применение преднизолона, дексаметазона, а затем метипреда достигло таких масштабов, что в 1980 г. болгарские авторы поставили вопрос о том, что «беременность должна считаться показанием для назначения глюкокортикоидов» (вот так!).

Широкое распространение кортикостероидной терапии для лечения невынашивания беременности в нашей стране связано с несколькими причинами.

Во-первых, простота и внешняя понятность действий (есть невынашивание беременности — смотри 17-КС, если они повышены — назначай ГКС).

Во-вторых, мнимая безвредность такого лечения. И на этом следует остановиться подробнее. Отечественные авторы, писавшие и продолжающие писать о безвредности ГКС во время беременности, опирались на надежные зарубежные исследования. Но здесь речь идет об одном недоразумении. Дело в том, что в 1970-е годы была показана эффективность глюкокортикоидной терапии в снижении заболеваемости и смертности недоношенных детей. Назначение ГКС беременной женщине однократно или коротким курсом при угрозе преждевременных родов вызывает значительное улучшение созревания легких плода и резко улучшает перинатальные показатели. О безопасности именно такой терапии идут споры на Западе, и именно такая терапия была признана относительно безопасной для плода. У нас же эти аргументы приводятся в защиту назначения гормонального препарата в течение всей беременности!

Еще одной областью применения ГКС за рубежом являются случаи беременности при аутоиммунных заболеваниях. В данном случае назначение ГКС является вынужденной мерой, когда приходится выбирать из двух зол меньшее. Без этих препаратов общее состояние больных может ухудшиться. Когда говорят о безопасности терапии ГКС при таких состояниях, в первую очередь имеют в виду отсутствие выявленного тератогенного (вызывающего уродства) действия данных препаратов в терапевтических дозах на плод человека. Но такие явные проявления глюкокортикоидной терапии, как тенденция к рождению детей с низкой массой тела, отмечается практически всеми западными авторами, пишущими на эту тему.

В-третьих, была разработана (в основном, болгарами) целая идеология, доказывающая, что назначение ГКС во время беременности является не только безопасным, но даже полезным для плода. Для этого в описании биологического и фармакологического действия ГКС на плод вместо объяснений и доказательств использовались эмоционально окрашенные выражения. Например, вместо описания влияния ГКС на белковый, углеводный и жировой обмен, болгарские авторы писали, что они положительно влияют на различные виды обмена и улучшают их. То, что ГКС помогают справиться со стрессом, с точки зрения этих авторов, указывает и на то, что ГКС улучшают также адаптационные возможности плода. При этом сторонники ГКС в упор не видят (или не хотят видеть?), что это фармакологический сигнал стресса, что он посылается плоду в течение всей беременности , а стрессовая ситуация создается искусственно.

Эти и другие причины объясняют, почему и через пять лет после появления серьезных обзорных публикаций об отрицательном влиянии ГКС на здоровье будущего ребенка, данные препараты продолжают широко назначаться при беременности в нашей стране.

Аргументы сторонников ГКС при невынашивании беременности сводятся к следующему:

ГКС снижают «вредные» мужские половые гормоны, чем предотвращают развитие выкидыша.

Попробуем разобраться, так ли это.

Здесь тоже произошла путаница понятий. Действительно, мягкие формы гиперадрогении сопровождаются повышением риска невынашивания беременности. Но причиной этого являются не сами по себе андрогены, а те состояния, которые сопровождаются повышением уровня андрогенов. Андрогены являются предшественниками эстрогенов в яичнике. Если превращение андрогенов в эстрогены (ароматизация) происходит неправильно, овуляция часто оказывается некачественной. Это сопровождается ухудшением созревания слизистой оболочки матки (эндометрия) в первой половине менструального цикла и ухудшением секреторной трансформации эндометрия (подготовки к принятию зародыша) во второй половине цикла. Слизистая оболочка матки, слабо чувствительная к прогестерону, не может в полной мере отреагировать на сигналы, посылаемые плодным яйцом, что приводит к повышению частоты сбоев во взаимодействии мать— плод, приводящих к выкидышу. При этом нужно лечить не анализ (уроверь андрогенов), а причину — нарушение овуляции. Именно так рекомендуют действовать современные авторы. Назначение ГКС после овуляции никак не влияет на риск развития выкидыша (см. также рекомендации Королевской коллегии акушеров и гинекологов по невынашиванию беременности на нашем сервере).

Что касается уровня андрогенов при беременности, то нужно обратить внимание на следующее. Существует целый ряд состояний, когда уровень андрогенов при беременности бывает резко повышен. Эти состояния сопровождаются риском вирилизации плода, но не риском невынашивания беременности. В большинстве случаев речь идет о наследственных дефектах ферментов, отвечающих за синтез кортизола в надпочечниках. Уровень андрогенов при таких состояниях бывает на порядок выше, чем при мягких формах гиперандрогении. Эти состояния встречаются достаточно редко, а пациенты с детства наблюдаются у общих эндокринологов. Именно в этих случаях назначение ГКС бывает оправдано (речь идет о классической заместительной терапии).

Важной особенностью гормональной регуляции беременности является появление новой железы внутренней секреции — плаценты. Плацента вырабатывает большие количества прогестинов и эстрогенов (в основном — эстриола). Однако синтез стероидных гормонов плаценты происходит не «с нуля», а за счет превращения гормонов-предшественников, к коим относятся и андрогенные предшественники кортизола из надпочечников. Поэтому с мягкими формами повышения андрогенов плацента прекрасно справляется сама. Лучше доверять природе, чем назначать химические препараты.

Несколько слов о 17-кетостероидах. К 17-кетостероидам относятся эфиры этиохоланолона и андростерона с глюкуроновой и серной кислотами. Это основной продукт превращения гормонально мало активных предшественников кортизола, прежде всего дегидроэпиандростерон-сульфата. В периферической ткани ДЭА-С может превращаться в активные формы андрогенов, но во время беременности он является одним из основных субстратов синтеза гормонов плаценты. Во время нормальной беременности почти всегда обнаруживается небольшое повышение экскреции 17-КС с мочой, что связано с особенностями гормональной регуляции этого периода. Определение экскреции 17-КС с мочой во время беременности с целью выявления показаний для назначения ГКС представляется устаревшим и научно не обоснованным. Мы не рекомендуем использование данного анализа в широкой практике. Данный анализ может быть полезен только в случае классических (но не «стертых») форм адрено-генитального синдрома, встречающихся довольно редко.

В конце 1940-х — начале 1950-х годов произошла настоящая революция в фармакологии. Усовершенствование технологий и успехи биологии и медицины в понимании многих физиологических процессов на молекулярном уровне привели к тому, что ежегодно стали появляться сотни новых препаратов. И если до этого мало кто задумывался о возможном неблагоприятном действии лекарств на плод, с этих пор данная проблема заявила о себе очень грозно. В начале 60-х годов по Европе прокатилась эпидемия рождения детей с грубыми дефектами конечностей. Оказалось, что врожденные аномалии развития были связаны с приемом их матерями в ранние сроки беременности мягкого транквилизатора талидомида. Талидомид тестировался на беременных животных и не вызывал никаких аномалий развития у потомства. Талидомидный скандал заставил врачей задуматься о возможной опасности применения лекарств во время беременности и сделал их очень осторожными при назначении любых новых препаратов беременным женщинам. Это событие дало мощный толчок развитию новой науки, тератологии.

Оказалось, что фармакокинетика и фармакодинамика многих лекарственных препаратов во время беременности значительно отличается от того, что происходит вне беременности, а влияние лекарств на плод существенным образом отличается от влияния тех же препаратов на взрослый организм. Незрелость систем инактивации чужеродных соединений, хрупкость механизмов системо- и органогенеза могут быть причиной токсического и тератогенного действия вполне безобидных препаратов. Поэтому на Западе обычно не спешат внедрять новые методы лекарственной терапии во время беременности, предпочитая торопиться медленно.

Повышенная осторожность при назначении стероидных гормонов при беременности связана и с историей применения диэтилстилбестрола (ДЭС) во время беременности. Этот считавшийся не только безобидным, но и полезным препарат в течение нескольких десятилетий назначался пациенткам с угрозой прерывания беременности в качестве аналога эстрогенных гормонов. Впоследствии оказалось, что ДЭС вызывает развитие целого ряда заболеваний у потомства, включая редкие формы рака влагалища в подростковом возрасте.

Очень показательно, что Запад не купился на бравурные сообщения советских и болгарских авторов о безопасности массового назначения преднизолона и дексаметазона при невынашивании беременности. С 80-х годов появился целый ряд серьезных работ, доказывающих вначале неблагоприятное действие стресса у матери на развитие плода, а затем — влияние ГКС на плод, которое оказалось гораздо более комплексным и глубоким, чем влияние стресса, поскольку действие ГКС связано не только с чисто глюкокортикоидным действием, но и с дополнительным влиянием продуктов превращения глюкокортикоидов в организме, особенно выраженное на уровне центральной нервной системы плода. Этой теме посвящена особая публикация на нашем сервере.

Данная работа не является еще одной попыткой дискуссии со сторонниками назначения ГКС при невынашивании беременности. После того, как было четко доказано неблагоприятное действие данных гормонов на плод,спорить стало не о чем. Это всего лишь попытка объяснить, почему мы опять оказались впереди планеты всей в проведении широкомасштабного эксперимента над будущими поколениями, расхлебывать результаты которого придется еще ни одно десятилетие.

источник