Меню Рубрики

Анализ на фенотип при беременности

Для чего необходимо определение антигенов эритроцитов?

Антигены эритроцитов представляют собой вещества, различающиеся по своей химической природе и структуре молекул. Они обладают способностью запускать процесс формирования антител в организме и затем вступать с ними во взаимодействие. Исход такого взаимодействия – образование в крови иммунных комплексов. Циркуляция в крови большого количества иммунных комплексов приводит к различным нарушениям – разрушению эритроцитов, повреждению органов и тканей.

Эритроциты содержат массу различных антигенов, которые по определенным схожим признакам объединены в системы. Наиболее клинически значимыми являются системы Rh (резус) и Kell. Система Rh имеет шесть разновидностей антигенов: C, D, E, c, d, e. Люди, в крови которых они присутствуют, а это около 85 %, являются резус-положительными. По степени выраженности антигенной активности система Kell следует второй после Rh-системы. Она содержит два антигена (К и к). Их носителями являются около 10 % населения.

Определение антигенов эритроцитов помогает избежать иммунных конфликтов в организме человека, облегчает контроль и лечение уже возникших конфликтов.

Кто и в каких случаях назначает исследование антигенной структуры эритроцитов?

Исследование антигенов может быть назначено врачом любой лечебной специальности. Чаще других это делают терапевты, хирурги, гинекологи, а также врачи узкой специализации (иммунологи, гематологи).

Основными показаниями для проведения Rh- и Kell-тестирований являются предстоящее переливание крови или ее компонентов и беременность, отягощенная риском возникновения иммунного конфликта. Основанием для определения антигенных факторов служат оперативные вмешательства, роды, травмы и другие состояния.

При переливании положительной крови Rh- и Kell-отрицательным реципиентам у последних могут возникнуть посттрансфузионные осложнения. Во время беременности у женщин с резус-отрицательной кровью может развиться изосенсибилизация по резус-фактору. Это происходит, если плод унаследовал положительный Rh-фактор отца. При первой беременности это происходит редко. При повторных беременностях, если предыдущие закончились рождением резус-положительных детей, абортами, выкидышами, риск развития резус-конфликта возрастает в разы. В тяжелых случаях это заканчивается гемолитической болезнью новорожденных.

Что является материалом для исследования, и как к нему подготовиться?

Материалом для определения антигенной структуры эритроцитов является кровь пациента. Ее берут из вены непосредственно перед исследованием.

Специальной подготовки к данному исследованию не требуется. Забор крови проводят натощак.

Интерпретация результатов исследования, его клиническое значение

Если в результате исследования выявлено отсутствие Rh- и Kell-антигенов в крови обследуемого, то он считается отрицательным. Является недопустимым переливание такому реципиенту эритроцитов положительного донора.

В случае резус-конфликта матери и плода, в ответ на внедрение чужеродных антигенов последнего, в организме матери вырабатываются антитела. При наблюдении за беременной определяют наличие этих резус-антител и их количество (титр). При определенных значениях титра для предотвращения развития у плода гемолитической болезни, необходимо лечение беременной.

Определение антигенной структуры эритроцитов имеет важное клиническое значение. Оно позволяет избежать иммунных конфликтов при переливании крови и ее компонентов, при вынашивании «сложной» беременности. Это исследование необходимо для того, чтобы врачи могли эффективно проводить лечение возникших осложнений.

Информация размещена на сайте только для ознакомления. Обязательно необходима консультация со специалистом.
Если вы нашли ошибку в тексте, некорректный отзыв или неправильную информацию в описании, то просим вас сообщать об этом администратору сайта.

Отзывы размещенные на данном сайте являются личным мнением лиц их написавших. Не занимайтесь самолечением!

источник

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Открытая в начале 20 века эритроцитарная система АВ0 в полной мере не решала задачи гематологии. Переливаемая кровь, хоть и реже, но давала посттрансфузионные осложнения, указывающие на их иммунологическое происхождение. Наибольшее число реакций наблюдалось у женщин, получивших кровь мужа, совпадающую по антигенам системы АВ0 (группе крови). В связи с этим была выдвинута мысль о существовании некой биологической субстанции, вызывающей отторжение чужой крови. Конечно, о совместимости по резус-фактору пока никто не думал, но поиски продолжались, и ответ вскоре был найден.

Резус-фактор приобрел свое название от белковой фракции, обнаруженной на красных клетках крови человекообразной обезьяны macacus rhesus. Ввиду сходства с человеческим антигеном, она была взята для дальнейших исследований (иммунизация кролика), результатом которых стало получение антисыворотки, агглютинирующей около 85% эритроцитов человеческой популяции европейской территории, независимо от группы крови по системе АВ0. Приблизительно 15% испытуемых образцов на сыворотку не реагировали. Таким образом, в 1940 году были найдены антитела антирезус (анти-Rh) и антиген, вызывающий их образование (Rh).

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Открытие резус-фактора принадлежит Ландштейнеру и Винеру и считается важным событием в иммунологической науке середины 20 столетия, обогатившим ее новыми знаниями о внутривидовом разнообразии антигенной дифференцировки человеческого организма. Сейчас эритроцитарная система резус достаточно изучена и, наряду с системой АВ0, играет не последнюю роль в иммунологии, акушерской практике и трансфузиологии.

Антигенная система резус, кроме основного фактора (Rh), содержит другие разновидности, выделенные впоследствии Фишером и Рейсом и обозначенные: rh´, rh´´, Hr0, hr´, hr´´. Между тем, данная номенклатура вносила некоторую путаницу, поэтому принято было перейти на смешанные обозначения антигенов системы резус:

  • Rh0 (D);
  • rh´ (C);
  • rh´´ (E);
  • Hr0(d);
  • hr´ (c);
  • hr´´ (e).

Антитела, соответствующие данным антигенам, записываются в следующем виде:

Таким образом, система резус представлена 6 антигенами (D, d, C, c, E, e), сочетание которых определяет резусный фенотип, насчитывающий 18 комбинаций (для упрощения восприятия нередко используются только буквенные обозначения) и 6 видов направленных (анти-D, анти-С, анти-Е и т.д.) иммуноглобулинов (М и G), естественных антител система Rh не имеет.

Совместимость по резус-фактору, помимо иммунологии, имеет большое клиническое значение в трансфузиологии и акушерстве. Известно, что несовместимые по резус-фактору гемотрансфузии могут вызывать тяжелейшие осложнения, которые, впрочем, проявляются после второго (у женщин) или даже 3 — 4 — 5 переливания (у мужчин). Это происходит потому, что, в отличие от группы крови, резус-фактор не может проявить себя при первой встрече, ведь системе Rh нечем узнавать чужое, она не имеет естественных антител. Они выработаются после встречи и «знакомства» с антигенами Rh, на которые не все люди одинаково реагируют.

Отдельные индивиды, имеющие отрицательный резус, могут длительное время переносить вливания чужеродной среды, не проявляя признаков сенсибилизации. Кстати, антитела, призванные указывать на ее степень, нередко ведут себя странно: низкий титр АТ не означает невысокую степень сенсибилизации, а реакции и тяжесть осложнений не отличается от таковых при высоком титре иммунных антител, поэтому брать этот показатель за основу тоже не стоит.

Обычно при наличии сенсибилизации резус-положительная кровь вызывает гемолитические осложнения в течение получаса, хотя нередко реакция запаздывает и появляется часа через два, а то и вообще через сутки или больше. Следует заметить, что антигены системы Rh намного слабее антигенных детерминант АВ0, но при этом осложнения чаще вызваны все-таки несовместимостью в системе резус. Почему? Все дело в том, что медработники не всегда утруждают себя определением резус-принадлежности, надеясь на то, что в процессе всей жизни она не меняется. Кроме этого, нередко мешает ложное представление о самом резус-факторе, ведь некоторые считают, что отрицательная кровь может подойти и положительным реципиентам. К сведению, это не совсем так: антигены hr´(c) и hr´´(e) тоже способны вызывать изоиммунизацию в организме людей их не имеющих, а именно, обладателей положительного резуса Rh(+).

Немалую роль играет группа крови и резус-фактор в акушерстве. Выкидыши, мертворождения, ГБН (гемолитическая болезнь новорожденных) – все это происки системы Rh в женском организме, сенсибилизированном к фактору, который у него отсутствует. Среди причин, вызывающих сенсибилизацию, чаще всего называют отрицательный резус женщины, несовместимый при беременности с положительным фактором плода, который он получил от отца — антиген Rh0 (D) или DC,поскольку чистый D встречается реже, как и антитела к нему (анти-D).

Обычно первая беременность протекает без осложнений, но, сенсибилизируясь Rh(+) во время родов, организм женщины начинает синтезировать антитела, которые вторую беременность встречают, как врага, если она окажется с резус-принадлежностью, аналогичной первой.

Если уж так «повезло» от рождения, что молодая здоровая женщина, мечтающая стать матерью, узнает, что препятствием на пути к мечте может стать ее антигенный состав по системе резус, то в некоторых вопросах она особенно должна быть внимательна. Нелишним будет знать и помнить, что такое резус, чем грозит отрицательный, как защитить себя и будущего малыша от нежелательных, а порой и страшных, последствий:

    О виновнике осложнений. Главным виновником грозных осложнений резус-конфликта при беременности считают антиген Rh0 (D), который, поступая с эритроцитами плода в кровоток матери и обладая большой силой, вызывает иммунный ответ. Однако до конца первой беременности проникновение эритроцитов плода через плаценту незначительное (если она не повреждена, например, при амниоцентезе), поэтому резус-конфликта матери и плода пока нет.

Основной обмен клетками пройдет во время родов, вот тогда (в течение 24-48 часов после родов) и вводится антирезусный иммуноглобулин, способный нейтрализовать чужеродный фактор (положительный эффект – 99%). Если этого не сделать, то сформированные в организме женщины антитела, даже если они находятся в низком титре (во время беременности он увеличится) послужат причиной резус-конфликта матери и плода, приводящего к серьезным последствиям.

  • Об осложнениях и последствиях. Наиболее грозным осложнением резус-конфликта при беременности является гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), которая развивается при поступлении иммунных антител матери (неполные IgG, проникающие через плаценту) в кровоток плода, где они, адсорбируясь на эритроцитах, разрушают последние. Разрушение красных клеток крови приводит к гемолитической анемии с клиническими симптомами гепато-, спленомегалии, билирубинемии, поражения нервной системы и др. Ситуация при ГБН требует огромных усилий для спасения крошечного организма (обменное переливание крови), но, к сожалению, нередко заканчивается гибелью малыша. Врожденная глухота у младенца считается лучшим исходом ГБН, поскольку выжившим детям может грозить тяжелая умственная отсталость.
  • Об опасности искусственного прерывания беременности. Следует заметить, что искусственное прерывание беременности может принести не меньше вреда, чем благополучно законченная беременность, поскольку во время аборта происходит сильная сенсибилизация женского организма положительным резусом. Чтобы защитить женщину от последующих неприятностей и сохранить способность к деторождению, сразу после аборта ей следует ввести антирезусную сыворотку.
  • Кроме этого, нужно помнить, что резус-конфликт матери и плода возможен не только при несовместимости по антигену D, ведь иной раз имеют место и другие комбинации антигенов, например DccEE, которые тоже способны запустить процесс антителообразования — чаще анти-hr´(c), антитела к антигену Е (анти-Е) вырабатываются крайне редко, а анти-е и вовсе не встречаются.

    При постановке на учет по беременности анализ на группу крови и резус-фактор находится в числе главных лабораторных исследований. В случае отрицательного резуса у женщины:

    • Проводят определение резус-принадлежности эритроцитов ее мужа, поскольку Rh(-) является фактором риска. Положительный Rh будущего отца считается поводом для определения совместимости по резус-фактору и группе крови, так как групповые антигены системы АВ0 нередко усиливают конфликт. Очень важно знать генотип отца – он является гомо- или гетерозиготой по резус-фактору, ведь в случае гетерозиготности родителя ребенок имеет шанс получить отрицательный резус (Dd x dd = dd) и тогда конфликта не будет. Однако как определить резус-фактор плода и узнать получил ли малыш этот шанс? Такая процедура (забор крови из пуповины плода) проводится строго по показаниям в условиях стационара. Она называется кордоцентезом.

    Первая беременность, как правило, протекает без осложнений. Повторная беременность, отягощенный акушерский анамнез или признаки развития резус-несовместимости являются основанием для более глубокого обследования женщины и будущего ребенка (в плане диагностики ГБН):

    1. Поиск в крови матери эритроцитов плода.
    2. Определение титра резус-антител 1 в раз в месяц до 30 недель, 1 раз в две недели до 36 недель и до родов каждую неделю, если в более частых исследованиях нет необходимости. Следует помнить, что титр АТ не всегда соответствует истинному положению вещей, антитела снижаются нередко по причине преодоления ими трансплацентарного барьера и адсорбции на эритроцитах плода, которому после подобных событий грозит гемолитическая болезнь новорожденных.
    3. Определение уровня неполных антител (IgG), вызывающих ГБН, и полных (блокирующих) АТ (IgM), используя пробу Кумбса.
    4. Ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее обнаружить признаки ГБН (многоводие, увеличение печени и селезенки плода, неправильное положение и др.).
    5. При нарастающем или «скачущем» титре и отсутствии противопоказаний в 24-28 недель проводят амниоцентез с целью исследования околоплодных вод.
    6. Кордоцентез (пункция сосудов пуповины), который дает возможность сделать анализ крови плода: уровень билирубина, гемоглобин, гематокрит, группу крови и резус-фактор, кариотип и прочие показатели.

    Конечно, не всем делают амниоцентез и кордоцентез, ведь подобные вмешательства не только имеют противопоказания, но и добавляют риск осложнений (технические ошибки). Вопрос о необходимости тех или иных исследований решает врач, наблюдающий женщину во время беременности.

    Истинная резус-принадлежность каждого человека представляет результат наследования 3 антигенов от отца и 3 от матери, то есть, на эритроцитах можно обнаружить не менее 3 антигенов, в случае их гомозиготного состояния, и не более 6, если резус-фенотип образует гетерозиготу. Факторы, обозначенные заглавными буквами в системе резус, доминируют (в разной степени) над обозначенными строчными буквами антигенами, которые считаются рецессивными. При определении резус-принадлежности эритроциты с генотипом и DD (гомозигота), и Dd (гетерозигота) с агглютинирующей сывороткой дают одинаковую реакцию: резус-положительный фенотип. Такая же взаимосвязь характерна и для факторов СС и Ее. Антигены D, C, E, как и факторы d, c, e – кодоминантны между собой, то есть, имеют одинаковые права, поэтому не подавляют друг друга.

    Наследование антигенов подчиняется законам Менделя: соединение двух разных признаков дает гетерозиготу, одинаковых – гомозиготу, резус-фактор родителей определяет принадлежность эритроцитов ребенка:

    • Гомозиготы: DD x DD = Rh(+) или dd x dd = Rh(-) образуют гомозиготу;
    • Гетерозиготы Dd x Dd → DD (+), Dd (+), dd (-), поэтому не стоит удивляться отрицательному резусу у ребенка, резус-фактор родителей которого – положительный.

    Шанс получить и положительный, и отрицательный резус-фактор имеют дети, рожденные от положительного гетерозиготного отца и отрицательной матери или наоборот: Dd x dd = Dd (+), dd(-), однако при обратной комбинации (Dd x DD) отрицательный резус фактор – исключается, а человек может быть лишь носителем такой информации (d). Таким образом, отрицательный резус фактор по антигенному составу будет выглядеть следующим образом: cde/cde, положительный будет иметь заглавную букву D.

    Сложность антигенной системы резус обусловлена тем, что каждый из антигенов имеет свои варианты, например:

    1. вариант D — D, Du, Dw;
    2. вариант C — C, Cu, Cw;
    3. вариант E — E, Eu, Ew.

    Клиническое значение антигенов Rh различно и связано с иммуногенной активностью и силой антигена. Наибольшей антигенностью обладает Аg D, который назван стандартным резус-фактором, поэтому по его наличию или отсутствию и определяют групповую принадлежность (положительный и отрицательный резус), остальные можно расположить в порядке убывания: D > C > c > E >e > d≈0. Между тем, такая разновидность антигена D как Duобладает малой силой, плохо определяется в анализе, поэтому нередко является причиной ошибок при определении резус-фактора. Однако это еще не все.

    Эритроциты некоторых людей, считаясь резус-отрицательными, могут иммунизировать сыворотку других, вызывая у них образование антител. Это относится и к слабым вариантам антигена D, антигенам С и Е и их разновидностям тоже, которые, правда, считаются большой редкостью. Таким образом, у типированных лиц по системе резус, состоящих в числе доноров, в карточке можно обнаружить запись: «донор – Rh (+), реципиент – Rh (-). Это очень важно, поскольку кровь таких людей, попадая в организм другого человека с фенотипом cde/cde, может вызывать сильную сенсибилизацию (несовместимое переливание крови, резус-конфликт при беременности), способную привести к тяжелейшим осложнениям.

    Система Резус вообще богата редкими фенотипами. Сюда следует отнести и такое уникальное явление, как «резус-нуль» (Rh — — — /- — -), то есть, как говорится, «отрицательнее просто не бывает». Антигены полностью отсутствуют. Такие люди, как правило, страдают наследственной гемолитической анемией, что указывает на значение системы Rh в строении прочной мембраны эритроцитов. К слову сказать, группу крови «резус-нуль» имел известный французский генерал Шарль де Голль.

    Читайте также:  Анализ антитела резус конфликт при беременности

    Нечасто встречается на земном шаре и фенотип «- D — / — D (d?) — ». Сыворотки для выявления подобных антигенных сочетаний очень дорогие, а анти-d и вовсе отсутствует в мире, так как ее очень сложно получить в связи с особой слабостью антигена d (d≈0).

    В заключение следует сказать несколько слов об анализе на групповую принадлежность по системе резус. Узнать положительный или отрицательный резус у человека просто: нужно лишь сдать кровь из вены и в течение короткого времени получить результат. Что касается определения полного резус-генотипа, то дело это действительно сложное, поскольку моносыворотки, определяющие каждый антиген в отдельности, очень редкие, а иногда и вовсе недоступные. Непростую методику представляет собой и знаменитая проба Кумбса (антиглобулиновый тест), без которой не обходится ни один индивидуальный подбор, да и другие исследования, связанные с выявлением различных иммунологических реакций.

    источник

    В соответствии с определением, резус иммунизацией (Rh сенсибилизация/Rh конфликт) называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных антигенов, т.е, перефразируя проще – это несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус положительную группу крови (а не с мужем, как многие думают).

    Резус антиген – это белок, находящийся в мембране эритроцитов/красных кровяных телец большинства людей. Кровь таких людей является положительной по системе резус, а кровь тех лиц, у кого нет этого белка, соответственно, называется резус отрицательной. Около 1/3 популяции являются резус-отрицательными.

    У резус- положительных родителей вполне может родиться резус-отрицательный ребенок. В этом случае между «положительной» мамой и ее «отрицательным» ребенком складываются весьма мирные, бесконфликтные отношения: такое сочетание ничем не грозит ни женщине, ни плоду.

    При наличии у матери и отца ребенка резус отрицательной группы крови, у ребенка также отрицательный резус-фактор.

    А вот при наличии у матери резус-отрицательной крови, а у отца положительной, резус-положительный плод встречается у 60% беременных, однако только в 1,5% этих беременностей развивается несовместимость.

    Как правило, при повторной беременности вероятность несовместимости выше, чем при первой.

    Если резус-положительные эритроциты встречаются с резус-отрицательными, то происходит их слипание — агглютинация. Чтобы этого не произошло, иммунная система резус-отрицательной матери вырабатывает специальные белки – антитела, которые соединяются с Rhбелком в мембране эритроцитов плода (антигенами), препятствуя слипанию их с собственными эритроцитами матери. Антитела называются иммуноглобулинами и бывают двух видов: IgM иIgG.

    Контакт эритроцитов плода с антителами происходит в пространстве между стенкой матки и плацентой. При первой встрече плодовых резус-положительных эритроцитов с иммунной системой резус-отрицательной матери происходит выработка IgM, размер которых слишком велик, чтобы проникнуть через плацентарный барьер. Именно поэтому, как правило, во время первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом конфликт возникает сравнительно редко. Несовместимость развивается при повторном попадании антигенов плода (Rh положительных эритроцитов) в кровоток резус-отрицательной матери, иммунная система которой в таком случае массивно вырабатывает IgG, которые, имея меньшие размеры, проникают через плаценту и вызывают гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов плода. Так развивается гемолитическая болезнь плода/новорожденного.

    В результате разрушения эритроцитов происходит токсическое поражение почти всех органов и систем плода продуктом распада гемоглобина, вещества, которое содержится в эритроцитах и отвечает за транспорт кислорода. Это происходит благодаря продукту распада — билирубину. В первую очередь поражается центральная нервная система плода, печень, почки и сердце, в полостях и тканях его накапливается жидкость, которая препятствует нормальному функционированию органов и систем вплоть до внутриутробной гибели в тяжелых случаях. Именно в связи с таким «отторжением» плода у резус-отрицательных матерей часто развивается угроза невынашивания беременности, возрастает риск внутриутробной гибели плода.

    Делятся на:
    1. Связанные с беременностью:
    — любой вид прерывания беременности: выкидыш, инструментальный и медикаментозный аборты;
    — внематочная беременность;
    — роды, а именно, в третий период, когда происходит отделение плаценты от стенки матки;
    — осложнение беременности или родов — преждевременная отслойка плаценты, которая сопровождается кровотечением из сосудов плаценты;
    — любые инвазивные методы исследования: (амниоцентез, кордоцентез – пункция плодного пузыря или пуповины).
    2. Несвязанные с беременностью:
    — иммунизация при переливании крови;
    — использование одной иглы при внутривенном употреблении наркотиков.

    Клинические проявления у пациентки отсутствуют, её состояние не страдает.

    Симптомы гемолитической болезни у плода во время беременности можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании, ими являются: отечность, накопление жидкости в полостях (брюшной, грудной, в полости околосердечной сумки); вследствие накопления жидкости в брюшной полости плода размеры животика увеличиваются, плод принимает определенную позицию «позу Будды» (когда в отличие от нормы, конечности отведены от увеличенного в размерах животика), увеличение размеров печени и селезенки, увеличение размеров сердца, появляется «двойной» контур головки (в результате отека мягких тканей головы). Также, определяется отек и, соответственно, утолщение плаценты и увеличение диаметра вены пуповины. В зависимости о преобладания того или иного признака, выделяют три формы гемолитической болезни плода: отечную, желтушную и анемическую.

    Целью наблюдения беременных при резус-иммунизации является: обследование для выявления сенсибилизации, проведение профилактики резус иммунизации, ранняя диагностика гемолитической болезни плода и её коррекция, а также определение наиболее оптимальных сроков для родоразрешения. При постановке на учет по беременности показано определение группы крови, как самой беременной, так и отца ребенка в плановом порядке. При наличии резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у отца, беременным проводят анализ крови на антитела 1 один раз в месяц, отслеживая динамику титра антител. При наличии любого титра антител беременность считается резус сенсибилизированной. Если антитела обнаружены впервые, то определяют их класс (IgM или IgG). Далее анализ крови на антитела проводят ежемесячно, наблюдая пациентку до 20 недель в женской консультации, а после 20 недель – направляют в специализированные центры для определения дальнейшей тактики ведения, возможно, проведения лечения и решения вопроса о методе и сроках родоразрешения.

    Начиная с 18 недель проводят оценку состояния плода при помощи УЗИ.

    Методы оценки состояния плода делятся на:

    1. Не инвазивные методы.
    — УЗИ, при котором оценивают: размеры органов плода, наличие свободной жидкости в полостях, наличие отечности, толщину плаценты и диаметр вены пуповины. Первое УЗИ проводят в сроке 18-20 недель, повторяют в 24-26 недель, 30-32 недели, 34-36 и непосредственно перед родоразрешением. В зависимости от тяжести состояния плода возможно более частое проведение этого исследования, вплоть до ежедневного (как, например, после проведения переливания крови плоду).
    — допплерометрия, которая оценивает функциональные показатели сердца, скорость кровотока в крупных сосудах плода и пуповине и т.д.
    — кардиотокография оценивает реактивность сердечно-сосудистой системы плода, выявляет наличие или отсутствия гипоксии (недостатка кислорода).

    2. Инвазивные:
    — амниоцентез – пункция плодного пузыря с целью забора околоплодных вод для оценки тяжести гемолиза по содержанию билирубина (продукта распада гемоглобина), что является одним из самых точных методов оценки тяжести состояния плода. К сожалению, данный метод чреват многими осложнениями: инфицирование, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды, кровотечение, преждевременная отслойка плаценты.Показания к проведению амниоцентеза: титр антител 1:16 и более, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелую форму гемолитической болезни новорожденных.
    — кордоцентез — пункция пуповины с целью забора крови. Метод позволяет точно оценить тяжесть гемолиза, одномоментно провести внутриматочное переливание крови плоду. Кроме тех осложнений, которые характерны для амниоцентеза, при кордоцентезе так же возможно развитие гематомы пуповины и кровотечения из места пункции.Показаниями для кордоцентеза является определение признаков гемолитической болезни плода при УЗИ, титр антител 1:32 и выше, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелые форму ГБП в прошлом или погибших от нее, высокий уровень билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

    В связи с возможным риском, перед проведением и той и другой процедуры пациентка должна быть проинформирована врачом о возможности неблагоприятных последствий процедуры и дать свое письменное согласие на её проведение.

    В современном акушерстве единственным методом лечения с доказанной эффективностью является внутриутробное переливание крови, которое проводится при выраженной анемии (малокровии) у плода. Такого рода лечение проводится только в стационаре и позволяет добиться значительного улучшения состояния плода и снизить риск преждевременных родов и развития тяжелой формы болезни после рождения.

    Пациенток высокой группы риска (у которых титра антител обнаружен на ранних сроках, тех, у кого титр антител 1:16 и выше, тех у кого прошлая беременность протекала с резус конфликтом) наблюдают в условиях женской консультации до 20 недель, а затем направляют в специализированные стационары для проведения вышеуказанного лечения.

    Различные методики очищения крови матери от антител (плазмаферез, гемосорбция), способы, влияющие на активность иммунной системы (десенсибилизирующая терапия, терапия иммуноглобулинами, пересадка пациентке кожного лоскута отца ребенка) в настоящее время считаются малоэффективными или даже неэффективными.

    Но, к сожалению, несмотря на значительные успехи в области коррекции состояния плода, самым эффективным способом является прекращение поступления к нему материнских антител, чего можно достигнуть только родоразрешением.

    К сожалению, при резус-сенсибилизации часто приходится проводить родоразрешение досрочно, т.к. на поздних сроках беременности происходит увеличение количества антител, которые поступают к плоду.
    В зависимости от состояния плода и срока беременности, метод родоразрешения индивидуален в каждом отдельном случае. Считается, что кесарево сечение является более щадящим для плода, в связи с чем в тяжелых случаях прибегают именно к нему. При удовлетворительном состоянии плода, сроках беременности свыше 36 недель, у повторнородящей возможно ведение родов через естественные родовые пути с тщательным мониторным контролем состояния плода, профилактикой внутриутробной гипоксии. При ухудшении его состояния в родах, план ведения может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.

    Прогноз зависит от того, насколько рано была диагностирована резус иммунизация, от величины титра антител и скорости его нарастания, а также от формы гемолитической болезни плода. Чем раньше обнаружены антитела в крови матери, например, на сроке 8-10 недель, тем более прогностически неблагоприятным это является. Быстрое нарастание титра антител, титр выше 1:16, раннее обнаружение его (на сроках менее 20 недель) является основанием для неблагоприятного прогноза. В таких случаях возрастает не только риск гемолитической болезни плода, но и риск невынашивания беременности.

    Наиболее прогностически неблагоприятной формой гемолитической болезни плода является отечная. Такие дети часто требуют лечения в условиях отделения детской реанимации и интенсивной терапии, заменного переливания крови. Наиболее прогностически благоприятной формой является анемическая форма, (в зависимости от выраженности анемии). При желтушной форме определяющим критерием является уровень билирубина. Чем он выше, тем более высока возможность поражения центральной нервной системы плода, которое проявляется в дальнейшем слабоумием, тугоухостью.

    В настоящее время с целью профилактики резус сенсибилизации применяют человеческий антирезусный иммуноглобулин D. Данный препарат имеет доказанную эффективность и существует под несколькими торговыми названиями, такими, как: «ГиперРоу С/D» (США), Резонатив (Франция), антирезусный иммуноглобулин D (Россия).

    Профилактику следует проводить во время беременности в сроке 28 недель при отсутствии антител в крови матери, так как именно в этом сроке резко возрастает риск контакта антител матери с эритроцитами плода, в связи с чем увеличивается и риск гемолитической болезни плода. Вследствие введения препарата в крови может появиться титр антител, поэтому после введения препарата определение антител более не проводится.Далее, следует повторить профилактику в течение 72 часов после родов в том случае, если пациентка планирует следующую беременность. При возникновении кровотечений во время беременности, а также при проведении кордо- или амниоцентеза, а также в послеродовом периоде следует повторить введение иммуноглобулина, т.к. резус сенсибилизация может возникнуть при следующей беременности в ответ на попадание крови плода (при кровотечении из сосудов плаценты) в кровоток матери.

    Также, следует проводить профилактику инъекцией препарата при любом исходе беременности: выкидыш, медикаментозный или инструментальный аборт, внематочная беременность, пузырный занос в течение 72 часов после прерывания. Особое внимание уделяют кровопотере, при появлении которой дозу препарата следует увеличить.

    источник

    Срок исполнения
    2 р.д.

    Исследуемый материал
    кровь с ЭДТА

    Определяет принадлежность к определённой группе крови по системе АВО.

    Группы крови — это генетически наследуемые признаки, не изменяющиеся в течение жизни при естественных условиях. Группа крови представляет собой определённое сочетание поверхностных антигенов эритроцитов (агглютиногенов) системы АВО.

    Определение групповой принадлежности широко используется в клинической практике при переливании крови и её компонентов, в гинекологии и акушерстве при планировании и ведении беременности.

    Система групп крови AB0 является основной системой, определяющей совместимость и несовместимость переливаемой крови, т. к. составляющие её антигены наиболее иммуногенны. Особенностью системы АВ0 является то, что в плазме у неиммунных людей имеются естественные антитела к отсутствующему на эритроцитах антигену. Систему группы крови АВ0 составляют два групповых эритроцитарных агглютиногена (А и В) и два соответствующих антитела — агглютинины плазмы альфа (анти-А) и бета (анти-В).

    Различные сочетания антигенов и антител образуют 4 группы крови:

    1. Группа 0 (I) — на эритроцитах отсутствуют групповые агглютиногены, в плазме присутствуют агглютинины альфа и бета;
    2. Группа А (II) — эритроциты содержат только агглютиноген А, в плазме присутствует агглютинин бета;
    3. Группа В (III) — эритроциты содержат только агглютиноген В, в плазме содержится агглютинин альфа;
    4. Группа АВ (IV) — на эритроцитах присутствуют антигены А и В, плазма агглютининов не содержит.

    Определение групп крови проводят путём идентификации специфических антигенов и антител (двойной метод или перекрёстная реакция).

    Несовместимость крови наблюдается, если эритроциты одной крови несут агглютиногены (А или В), а в плазме другой крови содержатся соответствующие агглютинины (альфа- или бета), при этом происходит реакция агглютинации. Переливать эритроциты, плазму и особенно цельную кровь от донора к реципиенту нужно строго соблюдая групповую совместимость. Чтобы избежать несовместимости крови донора и реципиента, необходимо лабораторными методами точно определить их группы крови. Лучше всего переливать кровь, эритроциты и плазму той же группы, которая определена у реципиента. В экстренных случаях эритроциты группы 0, но не цельную кровь!, можно переливать реципиентам с другими группами крови; эритроциты группы А можно переливать реципиентам с группой крови А и АВ, а эритроциты от донора группы В — реципиентам группы В и АВ.

    Карты совместимости групп крови (агглютинация обозначена знаком «+»)

    Кровь донора

    Кровь реципиента

    Эритроциты донора

    Кровь реципиента

    Групповые агглютиногены находятся в строме и оболочке эритроцитов. Антигены системы АВО выявляются не только на эритроцитах, но и на клетках других тканей или даже могут быть растворёнными в слюне и других жидкостях организма. Развиваются они на ранних стадиях внутриутробного развития, у новорожденного уже находятся в существенном количестве. Кровь новорожденных детей имеет возрастные особенности — в плазме могут ещё не присутствовать характерные групповые агглютинины, которые начинают вырабатываться позже (постоянно обнаруживаются после 10 месяцев) и определение группы крови у новорождённых в этом случае проводится только по наличию антигенов системы АВО.

    Помимо ситуаций, связанных с необходимостью переливания крови, определение группы крови, резус-фактора, а также наличия аллоиммунных антиэритроцитарных антител должно проводиться при планировании или во время беременности для выявления вероятности иммунологического конфликта матери и ребёнка, который может приводить к гемолитической болезни новорожденных.

    Гемолитическая болезнь новорождённых — гемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. Болезнь обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резус- или АВО-антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус- (С, Е, с, d, e) или М-, М-, Kell-, Duffy-, Kidd-антигенам. Любой из указанных антигенов (чаще D-резус-антиген), проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в её организме специфических антител. Последние через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты.

    Читайте также:  Анализ антитела во время беременности

    Предрасполагают к развитию гемолитической болезни новорожденных нарушение проницаемости плаценты, повторные беременности и переливания крови женщине без учёта резус-фактора и др. При раннем проявлении заболевания иммунологический конфликт может быть причиной преждевременных родов или выкидышей. Существуют разновидности (слабые варианты) антигена А (в большей степени) и реже антигена В. Что касается антигена А, имеются варианты: сильный А1 (более 80%), слабый А2 (менее 20%), и еще более слабые (А3, А4, Ах — редко). Это теоретическое понятие имеет значение для переливания крови и может вызвать несчастные случаи при отнесении донора А2 (II) к группе 0 (I) или донора А2В (IV) — к группе В (III), поскольку слабая форма антигена А иногда обуславливает ошибки при определении группы крови системы АВO. Правильное определение слабых вариантов антигена А может требовать повторных исследований со специфическими реагентами.

    Снижение или полное отсутствие естественных агглютининов альфа и бета иногда отмечается при иммунодефицитных состояниях:

    1. новообразования и болезни крови — болезнь Ходжкина, множественная миелома, хроническая лимфатическая лейкемия;
    2. врождённые гипо- и агаммаглобулинемия;
    3. у детей раннего возраста и у пожилых;
    4. иммуносупрессивная терапия;
    5. тяжёлые инфекции.

    Трудности при определении группы крови вследствие подавления реакции гемагглютинации возникают также после введения плазмозаменителей, переливания крови, трансплатации, септицемии и пр.

    Наследование групп крови. В основе закономерностей наследования групп крови лежат следующие понятия. В локусе гена АВО возможны три варианта (аллеля) — 0, A и B, которые экспрессируются по аутосомно-кодоминантному типу. Это означает, что у лиц, унаследовавших гены А и В, экспрессируются продукты обоих этих генов, что приводит к образованию фенотипа АВ (IV). Фенотип А (II) может быть у человека, унаследовавшего от родителей два гена А или гены А и 0. Соответственно фенотип В (III) — при наследовании двух генов В или В и 0. Фенотип 0 (I) проявляется при наследовании двух генов 0. Таким образом, если оба родителя имеют II группу крови (генотипы AА или А0), кто-то из их детей может иметь первую группу (генотип 00). Если у одного из родителей группа крови A (II) с возможным генотипом АА и А0, а у другого B (III) с возможным генотипом BB или В0 — дети могут иметь группы крови 0 (I), А (II), B (III) или АВ (IV).

    Основной поверхностный эритроцитарный антиген системы резус, по которому оценивают резус-принадлежность человека.

    Антиген Rh — один из эритроцитарных антигенов системы резус, располагается на поверхности эритроцитов. В системе резус различают 5 основных антигенов. Основным (наиболее иммуногенным) является антиген Rh (D), который обычно подразумевают под названием резус-фактор. Эритроциты примерно 85% людей несут этот белок, поэтому их относят к резус-положительным (позитивным). У 15% людей его нет, они резус-отрицательны (негативны).

    Наличие резус-фактора не зависит от групповой принадлежности по системе АВ0, не изменяется в течение жизни, не зависит от внешних причин. Он появляется на ранних стадиях внутриутробного развития, у новорожденного уже обнаруживается в существенном количестве.

    Определение резус-принадлежности крови применяется в общей клинической практике при переливании крови и ее компонентов, а также в гинекологии и акушерстве при планировании и ведении беременности.

    Несовместимость крови по резус-фактору (резус-конфликт) при переливании крови наблюдается, если эритроциты донора несут Rh-агглютиноген, а реципиент является резус-отрицательным. В этом случае у резус-отрицательного реципиента начинают вырабатываться антитела, направленные против резус-антигена, приводящие к разрушению эритроцитов. Переливать эритроциты, плазму и особенно цельную кровь от донора к реципиенту нужно строго соблюдая совместимость не только по группе крови, но и по резус-фактору.

    Присутствие и титр уже имеющихся в крови антител к резус-фактору и других аллоиммунных антител можно определить, указав тест «анти-Rh (титр)».

    Определение группы крови, резус-фактора, а также наличия аллоиммунных антиэритроцитарных антител должно проводиться при планировании или во время беременности для выявления вероятности иммунологического конфликта матери и ребёнка, который может приводить к гемолитической болезни новорождённых. Возникновение резус-конфликта и развитие гемолитической болезни новорождённых возможно в том случае, если беременная резус-отрицательна, а плод — резус-положителен. В случае, если у матери Rh +, а плод — резус-отрицателен, опасности гемолитической болезни для плода нет.

    Гемолитическая болезнь плода и новорожденных — гемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная иммунологическим конфликтом между матерью и плодом из-за несовместимости по эритроцитарным антигенам. Болезнь может быть обусловлена несовместимостью плода и матери по D-резус- или АВО-антигенам, реже имеет место несовместимость по другим резус- (С, Е, с, d, e) или М-, N-, Kell-, Duffy-, Kidd-антигенам (по статистике 98% случаев гемолитической болезни новорожденных связаны с D-резус-антигеном). Любой из указанных антигенов, проникая в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование в её организме специфических антител. Последние через плаценту поступают в кровь плода, где разрушают соответствующие антигенсодержащие эритроциты.

    Предрасполагают к развитию гемолитической болезни новорождённых нарушение проницаемости плаценты, повторные беременности и переливания крови женщине без учёта резус-фактора и др. При раннем проявлении заболевания иммунологический конфликт может быть причиной преждевременных родов или повторных выкидышей.

    В настоящее время существует возможность медицинской профилактики развития резус-конфликта и гемолитической болезни новорождённых. Все резус-отрицательные женщины в период беременности должны находиться под наблюдением врача. Необходимо также контролировать в динамике уровень резус-антител. Есть небольшая категория резус-положительных лиц, способных образовывать анти-резус антитела. Это лица, эритроциты которых характеризуются значительно сниженной экспрессией нормального антигена Rh на мембране («слабый» D, Dweak) или экспрессией измененного антигена Rh (частичный D, Dpartial). Эти слабые варианты антигена D в лабораторной практике объединяют в группу Du , частота которой составляет около 1%. Реципиенты, содержание антиген Du, должны быть отнесены к резус-отрицательным и им должна быть перелита только резус-отрицательная кровь, так как нормальный антиген D может вызвать у таких лиц иммунный ответ. Доноры с антигеном Du квалифицируются как резус-положительные доноры, так как переливание их крови может вызвать иммунный ответ у резус-отрицательных реципиентов, а в случае предшествующей сенсибилизации к антигену D — и тяжёлые трансфузионные реакции.

    Наследование резус-фактора крови. В основе закономерностей наследования лежат следующие понятия. Ген, кодирующий резус-фактор D (Rh), является доминантным, аллельный ему ген d — рецессивным (резус-положительные люди могут иметь генотип DD или Dd, резус-отрицательные — только генотип dd). Человек получает от каждого из родителей по 1 гену — D или d, и у него возможны, таким образом, 3 варианта генотипа — DD, Dd или dd. В первых двух случаях (DD и Dd) анализ крови на резус-фактор даст положительный результат. Только при генотипе dd человек будет иметь резус-отрицательную кровь.

    Рассмотрим некоторые варианты сочетания генов, определяющих наличие резус-фактора, у родителей и ребёнка:

    1. отец резус-позитивный (гомозигота, генотип DD), у матери резус-отрицательный (генотип dd). В этом случае все дети будут резус-положительными (вероятность 100%);
    2. отец резус-позитивный (гетерозигота, генотип Dd), мать резус-отрицательная (генотип dd). В этом случае вероятность рождения ребёнка с отрицательным или положительным резусом одинакова и равна 50 %;
    3. отец и мать гетерозиготы по данному гену (Dd), оба резус-позитивны. В этом случае возможно (с вероятностью около 25%) рождение ребёнка с отрицательным резусом.

    Специальная подготовка не требуется. Рекомендуется взятие крови не ранее чем через 4 часа после последнего приема пищи.

    • Определение трансфузионной совместимости.
    • Гемолитическая болезнь новорождённых (выявление несовместимости крови матери и плода по системе АВ0).
    • Предоперационная подготовка.
    • Беременность (подготовка и наблюдение в динамике беременных с отрицательным резус-фактором).

    Результат исследования в Независимой лаборатории выдаётся в форме:

    • 0 (I) — первая группа;
    • A (II) — вторая группа;
    • B (III) — третья группа;
    • AB (IV) — четвёртая группа крови.

    При выявлении подтипов (слабых вариантов) групповых антигенов результат выдаётся с соответствующим комментарием, например, «выявлен ослабленный вариант А2, необходим индивидуальный подбор крови».

    Результат в Независимой лаборатории выдаётся в форме:

    • Rh (+) положительная;
    • Rh (-) отрицательная.

    При выявлении слабых подтипов антигена D (Du) выдаётся комментарий: «выявлен слабый резус-антиген (Du), рекомендуется при необходимости переливать резус-отрицательную кровь».

    При желании вам могут проставить штамп с результатом обследования на группу крови и резус-фактор в паспорт.

    источник

    В этой статье мы расскажем о редких вариантах гена RHD и особенностях оценки риска возникновения резус-конфликта. Гены RHD и RhCE у человека работают вместе: они кодируют белки, которые формируют в мембране комплекс, образовывающий базу для антигенов D (резус-фактор), C, c, E, e. Эти белки представляют собой как бы нитки, прошивающие мембрану петлями: их небольшие фрагменты торчат из мембраны, а основная часть находится в ее толще. То есть какие-то аминокислоты белка выполняют строительную функцию – держат белок в мембране, а другие основную – формируют площадку для антигена.

    Если гена RHD нет из-за делеции этого участка хромосомы, то и белка на мембране нет. В таком случается получается истинный Rh- фенотип. Однако в редких случаях ген RHD не полностью отсутствует, а несет в себе мутацию. Тогда структура соответствующего белка может нарушаться и приводить не к полному отсутствию антигена D, а к разным промежуточным состояниям. Например, мутации, приводящие к изменению в тех частях белка, которые находятся в толще мембраны, могут влиять на способность белка держаться на поверхности клетки: то есть и ген RHD на месте, и белок нормально синтезируется, однако он с трудом встраивается в мембрану и потому его может быть настолько мало на поверхностях клеток, что иммунная система человека будет их замечать, а вот биохимические методы анализ на резус-фактор – не будут. В случае такого рода мутаций в гене RDH генотип называется Weak D или DEL вместо Rh-. Также при мутациях, затрагивающих выступающие из мембраны участки, антиген D будет неполноценным, так как площадка для его формирования будет неполная или не совсем верная, что тоже может привести к ложным результатам при биохимическом анализе крови. Такой генотип носит название Partial D.

    Почему все это важно? Дело в том, что чаще всего статус резус-фактора определяют биохимически по анализу крови. Это значит, что в лаборатории есть антитела к антигену D, эти антитела капают на специально подготовленный препарат крови и смотрят, насколько сильно будет светиться специфическая метка. Если она светится слабо или сигнала нет совсем – это означает, что антителам не с чем было связываться, то есть антигена D на поверхности клеток в анализируемой крови не было. Для обычной ситуации – присутствие или отсутствие гена RHD – этот способ прекрасно работает, но он не позволяет отличить Rh+ гомо- и гетерозигот, поэтому его используют как скрининговый – простой и недорогой метод для первичного обследования. Однако в случае частичной делеции RHD или различных мутаций он срабатывает неправильно. При проверке работы четырех разных наборов реагентов для биохимического анализа крови на резус на 500 образцах для 2% образцов были получены неоднозначные результаты. После генетического тестирования оказалось, что именно эти образцы имели генотип Partial D или Weak D.

    Примерные оценки вероятности развития резус-конфликта при разных сочетаниях генотипов родителей:

    Опасность неправильного определения резус-статуса в сложных ситуациях заключается в том, что пара не будет подозревать о рисках, пока не возникнет опасная для жизни и здоровья малыша ситуация. Важно понимать, что главной проблемой при резус-конфликте является то, что организм матери не знаком с антигеном D как с нормальным, «своим», поэтому клетки, отмеченные этим антигеном, начинают отторгаться. При этом иммунная система может познакомиться с этим антигеном как со «своим» даже если этого антигена на поверхности клеток совсем немного, настолько немного, что биохимические методы ставят статус Rh-. В таком случае тревога о возможности развития резус-конфликта у женщины с таким неверным биохимическим анализом будет ложной. С другой стороны, если такой неверный результат будет выдан будущему отцу, то это может привести к развитию резус-конфликта, так как несмотря на биохимически отрицательный резус, ген RHD у отца присутствует и антиген D на поверхности клеток тоже есть. Таким образом, наиболее точный результат получается в результате генетического анализа гена RHD и гена RHCE, методом MLPA. Он позволит идентифицировать наличие/отсутствие гена RHD у будущих родителей, идентифицировать особые состояния этого гена, выявить гомо/гетерозиготность каждого партнера по этим показателям и более эффективно оценить не только вероятность развития резус-конфликта, но и целесообразность различных превентивных или терапевтических мер по устранению этого осложнения при беременности.

    Важно помнить, что эти необычные ситуации все же редкость, и в большинстве случаев простой биохимический анализ крови дает верный результат. То есть после него резус-положительные женщины чаще всего спокойно беременеют вне зависимости от генотипа мужа по гену RHD, у резус-отрицательных женщин с резус-отрицательным партнером в большинстве случаев также нет проблем, а резус-отрицательные будущие мамы с резус-положительным отцом отправляются на дополнительные анализы для оценки рисков. Однако, к сожалению, вероятность несовпадения биохимического результата и истинного фенотипа, хоть и мала, но присутствует и может привести к катастрофическим для семьи результатам. Самое безопасное решение – узнать свой генотип по этим генам, который позволит совершенно точно узнать о том, есть ли повод для беспокойства.

    источник

    Данный лабораторный анализ подразумевает выявление присутствия на изучаемых красных клетках крови антигенов C, E, c, e и K.

    Антигенами эритроцитов называют специфические химические образования, выявляемые на мембранах красных кровяных телец. По своей структуре они могут быть протеинами, гликолипидами или гликопротеинами и осуществлять разнообразные задачи: транспортную, структурную, адгезивную или ферментативную. Наукой изучены около 400 видов антигенов, они разделяются по классификации в различные генетические системы. Клиническую значимость имеют лишь несколько групп названных веществ.

    На присутствие данных структур белковой природы (фенотип антигенов эритроцитов) по большому счету влияет исключительно наследственный фактор. Все эти критерии наследуются от родителей и не изменяются не протяжении жизни человека.

    Если у пациента нет определенного антигена, то при попадании в его кровь эритроцита с данным белком, у него формируется иммунный ответ и продуцируются антитела. Данная картина может сформироваться при следующих обстоятельствах:

    • Переливание донорской крови;
    • Проникновение во время беременности красных клеток крови плода в кровь матери.

    В процессе формируются «аллотела» и они являются причиной формирования гемолитической болезни во время переливания крови. При проникновении через плаценту lgG — антител матери, которые направлены против антигенов эритроцитов плода, формируется гемолитическая болезнь новорожденных. Как ледствие данного заболевания происходит разрушение эритроцитов или их гемолиз. Появление аллоиммунных тел интенсифицируется следующими факторами:

    • Сенсибилизация предыдущими гемотрансфузиями;
    • Выкидыши в анамнезе с кровотечениями трансплацентарного типа;
    • Предыдущие беременности с выявленным иммунологическим конфликтом и не произведенной своевременной терапией.

    Наиболее важное клиническое значение среди прочих аллоантител имеют антитела к Rh (D) фактору, который является главным антигеном генетического комплекса резус. Более подробно об этом вы можете прочесть в главах тест №94 «Резус-фактор» и тест №140 «Аллоиммунные антитела».

    Немного меньшей частотой клинических проявлений характеризуются реакции, связанные с иными антигенными веществами комплекса резус Rh (C, E, c, e), антигеном комплекса Kell и другими более редкими антигенами.

    Какой-либо специфической препарации к сдаче анализа производить не рекомендуется. Взятие образца крови желательно производить на тощий желудок. У детей взятие образца крови производится непосредственно перед кормлением.

    Анализ на определение эритроцитарных антигенов Rh (C, E, c, e) и Kell рекомендуется производить в следующих случаях:

    • Исследование показателей пациента перед запланированной гемотрансфузией. Риск проявления гемолитической болезни повышается при наличии сенсибилизации предыдущими переливаниями крови;
    • Добавочный мониторинг при наблюдении беременности, который позволяет оценить статус системы резус и Kell.

    Интерпретация результатов, полученных в ходе данного гематологического анализа, является информацией сугубо для изучения лечащим врачом и не представляет собой диагноза. Данные, предоставленные в этом подразделе, не предназначены для самостоятельного постановления диагноза и для самолечения. Точный и окончательный диагноз способен поставить только медицинский специалист, опираясь на комплекс имеющихся о пациенте данных: результаты этого и других исследований, анамнез и прочее.

    Читайте также:  Анализ антитела к хгч при беременности

    Интерпретацию показателей при H, Kell-фенотипировании производят по следующей схеме:

    • С (RH2) ПОЛОЖИТ./ОТРИЦАТ.
    • E (RH3) ПОЛОЖИТ./ОТРИЦАТ.
    • c (RH4) ПОЛОЖИТ./ОТРИЦАТ.
    • e (RH5) ПОЛОЖИТ./ОТРИЦАТ.
    • K (KEL1) ПОЛОЖИТ./ОТРИЦАТ.

    источник

    Аутоиммунные свойства крови являются одним из важнейших для практической медицины разделов нормальной физиологии. Своевременная трансфузия компонентов крови ежедневно спасает жизни многих людей. К сожалению, не всегда удается избежать грозных осложнений, вызванных переливанием крови. Тем более важным в образовании врачей представляется глубокое проникновение в суть аутоиммунных процессов. Наибольшее число проблем, связанных с переливанием крови, обусловлено высоким полиморфизмом самой иммуногенной из 30 систем групп крови –системы группы крови резус. Представление об иммуногенетической характеристике резус-антигенов необходимо для понимания механизмов несовместимости переливаемой крови и позволит снизить число трансфузионных осложнений.

    1. Номенклатура антигенов системы RH

    Система группы крови RH (резус) была открыта в 1940 г. Карлом Ландштейнером и Александром Винером [21]. Система RH представлена несколькими десятками антигенов, многие из которых возникли вследствие генных мутаций. В наши дни в научной литературе в основном применяются две номенклатуры антигенов системы резус: Фишера-Рeйса (Fisher-Race) и Винера (Weiner). По Фишеру-Рeйсу [31] наиболее клинически значимые антигены системы Rh обозначаются литерами D, С, Е, си е, по Винеру– Rh0,rh΄,rh΄΄,hr΄и hr΄΄ соответственно [37]. По убыванию иммуногенности резус-антигены располагаются в следующей последовательности:D, c, E, C и e. Антиген D встречается у 85% европейцев, С – у 70%, с– у 85%, Е– у 30%ие– у 97%.

    2. Гены. Структура антигенов

    Клинически значимые резус-антигены кодируются двумя тесно связанными генами – RHD и RHСЕ. Эти гены располагаются в локусе RH 1-й хромосомы. Ген RHСЕ имеет аллели RHce, RHCe и RHcE [7]. Ген RHD парного аллеля не имеет. Отсутствие рецессивного аллеля гена RHD, связанное чаще всего с делециейэтого гена [32], принято обозначать прописной литерой d. Аллели локуса RH всегда наследуются вместе в различных комбинациях: DCE, DCe, DcE, Dce, dCE, dCe, dcE и dce [16]. Лица, у которых ген RHDприсутствуетна обеих гомологичных хромосомах или на одной из них, являются D-положительными.Люди, у которых ген RHD отсутствуетна обеих гомологичных хромосомах, считаются D-отрицательными. Среди европейцев D-отрицательных людей 15-17%, в Южной Африке – 5%, в Японии, Китае, Монголии и Корее – 3% [13; 33]. Напротив, у басков лишь 34%D-положительных лиц. Отметим, что у европецев основной причиной D-отрицательности является делеция гена RHD, в то время как у африканцев и азиатов часто выявляется неактивный (молчащий) ген RHD [25] или гибридный ген RHD-СЕ-D [16], не экспрессирующий антиген D [11]. 20%D-отрицательных японцев имеют резус-фенотип DEL, характеризующийся очень низким уровнем экспрессии антигена D.

    Прорыв в понимании молекулярных основ системы резус произошел в 90-х годах прошлого века, когда были клонированы гены локуса RH – ген RHD и ген RHСЕ [22]. Выяснилось, что эти гены кодируют две белковые молекулы, встраивающиеся в мембрану эритроцитов, –белокRhD и белокRhCE[4]. Частью аминокислотной структуры одного из этих белков – белка RhD– является антиген D. Белок RhCE, в отличие от белка RhD, формирует два резус-антигена –антиген С(или с) и антиген Е (или е), наследуемых в блоке в разных комбинациях: СЕ, Се, сЕ или се. Наличие двух различных антигенных детерминант в одной молекуле белка подтверждается выработкой двух типов антител в ходе иммунного ответа, инициированного белком RhCE, – анти-С (или анти-с) и анти-Е (или анти-е) [5].

    Белки RhD и RhCE на 92% идентичны по структуре (аминокислотному составу и конформации) в связи с высокой гомологичностью кодирующих их генов RHD и RHСЕ, обусловленной, вероятно, генной дупликацией [30]. Оба белка состоят из 416 аминокислот и отличаются лишь 35 аминокислотами. В мембране одного эритроцита содержится от 10 до 30 тысяч молекул ключевых резус-антигенов. Резус-протеины RhD и RhCE– это молекулы, 12 раз пересекающие мембрану эритроцитов в направлении от внутренней поверхности к наружной и затем вновь ко внутренней с С- и N-концами, ориентированными к цитоплазме [9] (рис. 1).

    Рис. 1. Структурная организация протеина RhD

    (из ConroyM. etal., BritishJournalofHaematology. 2005)

    Некоторые участки этих белковых молекул, выступающие шестью петлями над наружной поверхностью мембраны эритроцитов, обладают свойствами эпитопов – детерминантных областей антигена [12]. Применение моноклональных антител, способных взаимодействовать с эпитопами лишь одного типа, позволило выявить в молекуле протеина RhDэпитопы 36 различных типов. Есть основания полагать, что в мембране эритроцитовD-положительных людей два ключевых резус-протеина RhD и RhCE образуют резус-комплекс с двумя молекулами резус-ассоциированного гликопротеина – RhAG. У D-отрица­тель­ных лиц резус-комплекс, возможно, содержит две RhCE субъединицы (обычно се) и две RhAG субъединицы [39].

    Гликопротеин RhAG на 40% идентичен белкам RhD и RhCE, что указывает на его принадлежность к семейству резус-протеинов, и он, также как белки RhD и RhCE, 12 раз пересекает мембрану эритроцитов. Семейство резус-протеинов составляют ключевые резус-белки эритроцитов – носители антигенов D, С (или с), Е (или е) – и резус-ассоциированный гликопротеин RhAG [27]. С резус-семейством ассоциированы десятки дополнительных (accessory) гликопротеинов [17]. Очевидно, что столь значительное разнообразие антигенных белков системы резус, связанное с выпадением отдельных нуклеотидов, точечными нуклеотидными заменами в цепи ДНК, транслокацией, изменением экспрессии антигенов и пр., делает эту систему самой полиморфной из всех известных на сегодняшний день систем групп крови. Генетические исследования последних лет выявили случаи обменов между генами RHD и RHСЕ. Мутантные гены кодировали гибридные резус-протеины, у которых имелись RhD-специфические области в молекуле Rhсе-протеина и наоборот [8]. Эритроциты, содержащие гибридные резус-протеины Rhсе, могли взаимодействовать с некоторыми моноклональными антителами анти-D.

    Показано, что для экспрессии белков RhD и RhCE в мембрану эритроцитов необходим гликопротеин RhAG [29]. В отсутствие протеина RhAG нарушается процесс сборки и переноса из цитоплазмы в мембрану эритроцитов ключевых белков резус-комплекса – белков RhD и RhCE. Это подтверждается одним из фенотипов системы RH – фенотипом резус-ноль (Rhnull). Rhnull может быть следствием мутации одного из генов большого комплекса резус-генов – гена RHAG, блокирующей образование резус-ассоциированного гликопротеина RhAG. Оказалось, что в мембране эритроцитов лиц фенотипа Rhnull отсутствуют не только молекулы протеинаRhAG, но и резус-протеиныRhD и RhСЕ [20]. При этом лица Rhnull могут передавать по наследству антигены семейства Резус своим детям (по аналогии с Бомбейским фенотипом). Имеются сведения о наличии у лиц фенотипа Rhnull естественных антител ко всем ключевым антигенам системы резус.

    Важно отметить, что у носителей фенотипа Rhnull были выявлены морфологические и физиологические изменения эритроцитов [18]. В красных клетках крови повышалось осмотическое давление, они приобретали форму сфероцитов, уменьшалась продолжительность их жизни, наступал гемолиз [38]. Эти наблюдения, а также множество специальных исследований убеждают в том, что семейство резус-белков является существенной составляющей цитоскелета эритроцитов и участвует в транспорте воды и аммониячерез его мембрану [6; 19; 24].

    Ключевые антигены системы RH начинают синтезироваться примерно с 6-й недели внутриутробного развития плода. Экспрессия белков с резус-антигенами в мембрану пронормобластов отмечается уже на 38-42-й день эмбриогенеза. Неэритроидные гомологи резус-белков обнаружены в печени, почках, головном мозге и коже. Эти белки осуществляют трансмембранный перенос аммония в клетках, составляющих эти органы [26].

    3. Некоторые варианты антигена D, образовавшиеся в результате мутаций гена RHD

    А. D weak — слабый антиген D

    У лиц фенотипа Dweak (от англ. weak – слабый), а они составляют 1,5% среди резус-положительных, вследствие точечной мутации гена RHD снижена экспрессия антигена D на мембране эритроцитов [40]. В связи с этим антиген Dweak не может быть идентифицирован рутинным методом – прямой агглютинацией с использованием сывороток анти-D. Во избежание ошибочного отнесения лиц фенотипа Dweak к числу D-отрицательных, кровь всех D-отрицательных доноров должна быть исследована специальными методами на наличие антигена Dweak[35].

    Доноры с антигеном Dweak определяются как резус-положительные(D-положительные), т.к. их эритроциты могут стимулировать образование антител анти-D у D-отрицательных реципиентов. При переливании эритроцитов фенотипа DweakD-положительным реципиентам антитела анти-D не продуцируются. Синтез анти-D в противоположной ситуации – у реципиентов Dweakпри переливании им D-положительных эритроцитов – ранее считался маловероятным. Однако в последние годы появляются сведения о случаях иммунизации Dweakреципиентов D-положительными эритроцитами [14]. В связи с этим реципиентов с антигеном Dweak в трансфузионных процедурах рекомендуют вести как резус-отрицательных (D-отрицательных).

    При определении резус-принадлежности лаборатории выдают лицам фенотипа Dweak комментарий: «Выявлен слабый резус-антиген (Dweak), рекомендуется при необходимости переливать резус-отрицательную кровь». Впрочем, вопрос об иммунных свойствах фенотипа Dweak продолжает активно обсуждаться в научных кругах [15].

    Б. D partial – частичный антиген D

    Частичный(парциальный, вариантный) антиген D–Dpartial– отличается от антигена Dотсутствиемодного или нескольких из известных 36-ти эпитопов[3]. При этом количество RhD-протеинов в мембране эритроцитов остается таким же, как у лиц с нормальным антигеном D. У реципиентов Dpartialвозможно образование антител против недостающих эпитопов антигена D при переливании им D-положительной крови или во время беременности [36]. В связи с этим реципиенты фенотипа Dpartialсчитаются D-отрицательными, а доноры – D-положительными. Некоторые Dpartialявляются результатом точечных мутаций в гене RHD, другие возникают вследствие гибридизации генов RHD и RHСЕ.

    В. Фенотип DEL

    Фенотип DEL широко распространен у азиатских этносов. В Китае и Японии он составляет до 17% от числа резус-отрицательных лиц, выявленных серологически. У европейцев встечается очень редко. Характеризуется исключительно низкой экспрессией антигена D. Несмотря на это обстоятельство, эритроциты фенотипа DEL могут вызывать иммунную реакцию у D-отрицательных реципиентов [41]. До сих пор нет серологических реагентов, которые определяли бы этот фенотип. Идентификация доноров DEL производится лишь генетическим скринингом [34]. Поскольку DEL принадлежит к числу слабых D-фенотипов, на представителей этого фенотипа распространяются те же рекомендации по поводу гемотрансфузии, что и на лиц Dweak: доноры считаются резус-положительными (D-положительными), а реципиенты – резус-отрицательными (D-отрицательными).

    4. Антирезус антитела

    Антитела антирезус являются иммунными антителами [23]. В отличие от естественных антител системы АВ0, антитела к антигенам системы резус вырабатываются в процессе иммунных реакций (изосенсибилизации).

    Антитела к антигенам системы резус, образующиеся при первичном иммунном ответе, в основном принадлежат к иммуноглобулинам М, серологически определяются через несколько недель после встречи с антигеном (чаще всего), достигают максимальной концентрации через 1-2 месяца. Антитела, синтезированные при вторичном иммунном ответе, в значительной степени принадлежат к иммуноглобулинам G, появляются в крови через несколько дней после внедрения антигена и сразу в высокой концентрации.

    IgM и IgG, связавшись с соответствующими антигенами эритроцитов, активируют комплемент по классическому пути и фагоцитирующие клетки крови.

    5. Определение резус-совместимости при переливании крови

    Резус-антигены могут быть выявлены рядом методов:

    — реакцией агглютинации с моноклональными антителами анти-D, анти-С, анти-с, анти-E, анти-е;

    — реакцией агглютинации с универсальным реагентом антирезусD;

    — другими высокоэффективными и надежными методиками [1].

    Длядоноров в наши дни чаще всего применяется следующий алгоритм определения резус-принадлежности. Универсальным реагентом антирезусD, содержащим антитела анти-D, в эритроцитах донора выявляется антиген D: агглютинация эритроцитов антителами анти-D указывает на наличие антигена D на поверхности эритроцитов, отсутствие агглютинации – на отсутствие антигена D. Если антиген D не обнаружен, эритроциты донора обследуются моноклональными антителами анти-С и анти-E на наличие антигенов C и E [1].

    Доноры, в эритроцитах которых обнаружен хотя бы один из ключевых резус-антигенов, обозначаемых заглавными буквами (D, и/или C, и/или E), cчитаются резус-положительными. Лица, у которых отсутствуют антигены D, C и E (фенотип dce), являются резус-отрицательными донорами. У реципиентов определяется антиген D универсальным реагентом антирезусD.

    В том случае, если все ключевые резус-антигены выявляются моноклональными антителами, важно иметь в виду, что МАО синтезируются invitro одним штаммом плазматических клеток [2]. Эти антитела комплементарны лишь к одному типу эпитопа антигена. Если, к примеру, в исследуемых D-положительных эритроцитах данная детерминанта отсутствует (как у Dpartial), кровь будет считаться D-отрицательной со всеми вытекающими отсюда последствиями. Во избежание подобных ошибок эритроциты, идентифицированные МКА как D-отрицательные, должны дополнительно типироватьсяполиклональными анти-D антителами, содержащимися в универсальном реагенте антирезусD. Это связано с тем, что один антиген может содержать несколько разных или/и одинаковых эпитопов, при этом всеэпитопы одного антигена способны связываться с антителами, синтезированными в организме (invivo) всеми штаммами плазмоцитов в ответ на внедрение данного антигена–поликлональными антителами.

    Универсальный реагент антирезусD является сывороткой крови D-отрицательных лиц группы крови АВ (IV), сенсибилизированных к антигену D предыдущими беременностями и/или трансфузиями крови, а также искусственно иммунизированных доноров-добровольцев. В этой сыворотке содержатся антитела анти-D. Универсальной сыворотку делает отсутствие в ней естественных антител анти-А и анти-В, которые могут агглютинацией по системе АВ0 замаскировать специфическое взаимодействие антител анти-Dс антигеном D.

    В особых случаях (пока еще) для определения резус-совместимости пар «донор – реципиент» на cтанциях переливания крови производится фенотипирование крови по резус-антигенам. Фенотипирование– это серологическое типирование эритроцитов по всем главным антигенам системы резус –D, C, c, Eи e. При необходимости также определяются некоторые слабые резус-антигены и парциальные антигены D. В трансфузиологическом сообществе России обсуждается вопрос о необходимости введения в нашей стране обязательного фенотипирования доноров по 9 трансфузионно значимым антигенам – А, В, D, с, Е, С, е, Кеllи Cw, – шесть из которых представляют самую иммуногенную из 30-ти систем групп крови – систему резус [10]. Только индивидуальный подбор пар «донор-реципиент», основанный на совместимости их резус-фенотипов, может обеспечить безопасность переливания крови.

    6. Природа резус-несовместимости при гемотрансфузии

    Резус-несовместимость может быть вызвана двумя причинами – иммунизацией реципиента отсутствующим в его эритроцитах резус-антигеном (антигенами) донора или введением эритроцитов аллоиммунизированному реципиенту [28]. Рассмотрим на нескольких примерах механизм иммунизации реципиентов в процессе трансфузии резус-несовместимых эритроцитов.

    1. Предположим, по причине недостаточной оснащенности серологической лаборатории у донора не выявленсодержащийся в его эритроцитахслабый антиген D–Dweak. Констатация отсутствия антигена D позволяет ответственному лицу станции переливания крови сделать заключение о D-отрицательности исследуемой крови (в процессе фенотипирования в эритроцитах донора идентифицированы также антигены с и е).Таким образом, фенотип донора ошибочноопределен как dce. Эритроциты фенотипированного донора используются для трансфузии резус-отрицательному (D-отрицательному) реципиенту с «аналогичным» фенотипом. D-положительные эритроциты донора (Dweak), поступая в кровоток D-отрицательного реципиента, распознаются В-лимфоцитами как чужеродные. Активированные В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, которые начинают синтезировать и секретировать в кровь антитела, комплементарные антигену Dweak эритроцитов донора – анти-Dweak. В крови реципиента анти-Dweakсвязываютсяс антигенами Dweakмембраны эритроцитов донора. Образование комплекса«антиген-антитело» на поверхности эритроцитов резус-несовместимого донора активирует комплемент по классическому пути, в результате чего мембраноатакующий комплекс разрушает мембрану эритроцитов донора.

    2. Другой случай. Допустим, производится трансфузия D-положительных эритроцитов донора D-положительному реципиенту с не идентифицированным фенотипом Dpartial. В состав антигена D донора входят все детерминантные группы антигена –множество различных эпитопов, Dpartial реципиента лишен некоторых из них. Детерминанты D-антигена донора, отсутствующие в структуре Dpartial реципиента, запускают иммунную реакцию, направленную на разрушение и элиминацию эритроцитов донора.

    Заметим, что далеко не каждая резус-несовместимая, по идее, ситуация разрешается образованием антирезус антител. Около 30%D-отрицательных людей не подвергаются аллоиммунизации даже при переливании им больших объемов D-положительной крови. Это связано с индивидуальными особенностями иммунных реакций, возможностью возникновения толерантности к определенным антигенам.

    Лебедева А.Ю., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г.Москва;

    Автандилов А.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и подростковой медицины Российской медицинской академии последипломного образования (ГБОУ ДПО «РМАПО»), г. Москва.

    [1]Реакцией конглютинации с 10%-ным желатином, непрямым антиглобулиновым тестом, гелевым тестом.

    источник