Анализ на биопсию при беременности

Беременность — это счастливая, но в то же время очень тревожная пора. Благоразумные женщины в период вынашивания ребенка становятся на учет в женской консультации и своевременно сдают все необходимые анализы. Для протекания здоровой беременности крайне важно сотрудничать с врачом, который курирует женщину в этот важный для нее период жизни.

Биопсия при беременности — метод пренатальной диагностики состояния плода в утробе матери. Такое дородовое исследование бывает 4 видов:

биопсия ворсин хориона (будущей плаценты);
плацентоцентез;
амниоцентез;
кордоцентез.

Данные процедуры сложные и имеют определенный риск, поэтому их не назначают просто ради любопытства родителей или по прихоти доктора. Прежде чем соглашаться на такую диагностику, беременная женщина должна взвесить все плюсы и минусы.

Хорион — это внешняя плодная оболочка эмбриона. Биопсия хориона (БВХ)— исследование клеток внешней плодной оболочки, содержащих тот же наследственный материал (кариотип), что и развивающийся плод. Анализ кариотипа делает возможным выявление тяжёлых патологий развития эмбриона в 1 триместре, когда другие медицинские процедуры, связанные с проникновением через естественные внешние барьеры организма, категорически противопоказаны.

Данная диагностика проводится в таких случаях:

Если женщина забеременела в возрасте старше 35 лет. У «старородящих» возрастает вероятность развития патологий плода.
Один из родителей имеет генетические отклонения (пороки развития, наследственные заболевания, хромосомные перестройки).
Ребенок был зачат в результате кровосмешения (родители являются родными братом и сестрой).
В истории болезни отмечено первичное бесплодие, случались выкидыши, предыдущие дети рождались мертвыми или с генетическими нарушениями.
На ранних сроках беременности женщина принимала эмбриотоксические препараты, делала рентген или вдыхала парообразные ядовитые вещества.

Биопсия хориона позволяет выявить у плода синдром Дауна, трисомию 18 хромосомы, наличие в клетках дополнительной 13 хромосомы и другие болезни на генетическом уровне, а также определить пол и установить отцовство.

Забор материала для подобных диагностических исследований противопоказан в таких случаях:

существующая угроза выкидыша;
у беременной обнаружены воспалительные заболевания на кожных покровах живота, влагалище или шейке матки;
женщина является носителем ВИЧ-инфекции.

БВХ не лишена рисков и последствий. Основные из них:

В 1-2% случаев после проведения манипуляции наступает выкидыш.
В 0,1-0,5% случае происходит внутриутробное инфицирование.
Отслаивается плодное яйцо на фоне образования ретрохориальной гематомы.

Врачи не настаивают на биопсии хориона и у будущих родителей всегда есть выбор.

Данная процедура подразумевает получение клеток плаценты для изучения их хромосомной и генетической структуры. Она окончательно формируется к 16 неделе беременности, поэтому биопсию целесообразно проводить во 2 триместре. Данное исследование не имеет принципиальных отличий от БВХ, поскольку плацента образуется из хориона.

Основное преимущество плацентоцентеза заключается в быстром получение результата при предполагаемой наследственной патологии в течение 2 – 4 дней.

Данная пренатальная диагностика представляет собой исследование биологически активной жидкой среды, находящейся внутри плодных оболочек во время беременности, и клеток плода, которые представляют собой слущенный кожный эпителий.

Амниоцентез проводят не ранее 16 и не позднее 24 недели беременности. В этот период риск выкидыша снижается и к тому же данный диагностический метод более информативный, чем БВХ или плацентоцентез.

Данное исследование позволяет обнаружить наследственные заболевания, обусловленные изменением числа или структуры хромосом у плода. Кроме того, по виду и составу амниотической жидкости можно оценить степень зрелости легких плода, выявить кислородное голодание или определить тяжесть гуморального иммунного ответа резус-отрицательной матери на эритроцитарные антигены резус-положительного плода.

После того как амниотическая жидкость будет получена, она доставляется в лабораторию и из нее выделяются плодовые клетки. Результаты анализа придется ждать от 14 дней до 1,5 месяца. Цитогенетический анализ вод в норме показывает содержание 23 пар нормальных, без структурных отклонений хромосом.

Данный диагностический метод представляет собой пункцию пуповины плода с целью забора крови или введения лекарств. Хотя возможно проводить такую процедуру после 18 недели беременности, но оптимальным считается срок — 22-25 недель. Преимущество данного метода — сведенный к минимуму риск выкидышей, но при этом сохраняется высокий процент информативности в отношении выявления генных и хромосомных заболеваний.

Биопсия шейки матки у беременных обычно не выполняется. Вынашивание ребенка — это неподходящее время для такой процедуры, поскольку при её проведении нужно вытянуть шейку матки и «нанести ей рану» (взять её ткани на анализ), ответом на что может стать сокращение матки и провоцирование выкидыша.

И все же в отдельных случаях врачи могут настаивать на проведении биопсии эндометрия, так как если в результате исследования будут выявлены раковые клетки, то, возможно, придется прервать беременность с целью спасения жизни женщины. Однако существует и очень высокая вероятность того, что в таком состоянии женщина сможет дождаться родов и только потом согласиться на проведение биопсии и приступить к лечению.

Если другого выбора нет и беременной все же назначают биопсию, то прибегают к пайпель методу. В процессе такой процедуры нет необходимости применять обезболивающие средства, расширять шейку или доставлять дискомфорт иным способом. Для забора ткани используется трубка 3 мм в общем диаметре, внутри которой небольшой поршень. Она деликатно проникает в матку и при помощи поршня отделяет нужное количество ткани или жидкости.

Рак молочной железы на данный момент продолжает лидировать на фоне других онкологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. Нередко такая патология обнаруживается у беременных женщин или у недавно родивших. Диагностировать рак на ранней стадии у такой категории пациенток проблематично ввиду физиологических изменений в ткани молочных желез в такой особенный период для женского организма.

В обычных случаях пункция и биопсия позволяют получить наиболее достоверные результаты. Однако у беременных довольно часто случаются ложноположительные цитологические ответы. Наиболее достоверным в таком случае будет исследование материала, полученного при трепан-биопсии либо при иссечении небольшого кусочка ткани опухоли.

Биопсия при беременности может назначаться с целью обследования плода или для выявления серьезных патологий у женщины. Эти процедуры связаны с определенным риском для здоровья и жизни как женщины, так и вынашиваемого ребенка, поэтому требуют коллективного участия врачей различного профиля. Но эти специалисты могут только рекомендовать определенные диагностические методы, а решение принимают будущие родители.

источник

Как проводят биопсию плода, плаценты, груди и кордоцентез при беременности: сроки для процедуры, риски, вероятные осложнения и показания

Беременность – наиболее ответственный период в жизни женщины. Он имеет целый ряд рисков на разных стадиях. Благополучное протекание беременности – это не только здоровье будущего ребенка, но и матери. Для того, чтобы предупредить нежелательные последствия, необходимо быть хорошо проинформированным о возможных рисках и методах их диагностики. Ведь ответственность лежит не только на специалистах, но и на самой беременной. Данная статья раскрывает сущность, значение, назначения биопсии плода и другие виды исследований для беременных.

Необходимо знать, что любая биопсия – это один из самых достоверных методов диагностического исследования.

Он проводится для подтверждения диагноза, который был поставлен ранее с помощью общих традиционных методов диагностики.

Он заключается в анализе клеток или тканей, изъятых из организма. Различают различные виды биопсий в зависимости от способа получения материала и вида контроля. Биопсия плода – это исследование клеток системы анатомических структур развития беременности. Она нацелена на выявление сложных патологий эмбриона в разных периодах развития.

Для выявления возможных патологий плода различают несколько видов исследования клеточного материала:

ворсин хориона. Это ворсистая эмбриональная оболочка, через которую осуществляется питание эмбриона через матку от организма матери, на первом этапе развития беременности;
плаценты. Она формируется после 12 недели беременности и выполняет также функцию связи плода с материнским организмом;
околоплодных вод;
пуповидной крови;
молочной железы;
шейки матки.

Проводится в первом триместре беременности, после 8 недели до 12. Полученный клеточный материал эмбриона может поставить заключительный самый точный диагноз о здоровье будущего ребенка.

Позволяет выявить риски наследственных заболеваний, генетических и других возможных патологий. Особенности этой процедуры инвазивной пренатальной диагностики:

Возможности современной медицины обеспечивают абсолютную безопасность.
Проводится амбулаторно.
Используется только одноразовый инструментарий.
Осуществляется строго под контролем УЗИ.
Исключается повреждение плода.
Малоболезненна или безболезненна.
Учитываются все противопоказания. Это наличие инфекционных заболеваний, ВИЧ и угроза выкидыша.
Клеточный материал получают через прокол средней брюшной стенки под контролем УЗИ. В особых случаях используют трансцервикальный способ взятия клеточного материала через влагалище.

По мере развития беременности ворсины хориона преобразуются в плаценту, которая обеспечивает в дальнейшем связь эмбриона с материнским организмом.

Этот вид биопсии также дает возможность получить клеточный материал для хромосомно-генетического исследования.

Процедура аналогичная, но проводится на более поздних сроках беременности. После 12 недели ворсины хориона преобразуются в плаценту, поэтому ее делают на втором триместре.

Забор и анализ клеточного материала околоплодных вод называют амниоцентез. Считается более безопасной инвазивной процедурой. Проводят ее в период с 16 до 19 недель.

Кордоцентез – это метод получения и исследования пуповинной крови плода. Такое исследование возможно проводить только после 18 недели беременности. Как и три предыдущих метода, забор клеточного материала осуществляется через прокол брюшной полости под контролем УЗИ.

Данная биопсия устанавливает точный диагноз развития онкологических процессов в молочных железах. Это исследование проводится редко в пренатальном периоде.

Динамика перестройки молочных желез происходит на протяжении всего срока, особенно стремительно в первые месяцы. Если в дородовом состоянии по результатам современной диагностики не было установлено патологий, то во время вынашивания ребенка риски развития онкологии нулевые.

Это не безопасная процедура для всего срока беременности. При получении клеток шейки матки требуется ее натяжение, что чревато самопроизвольным прерыванием беременности. Но в случае, когда имеются показания по результатам других методов обследования есть подозрение на онкологию, врачи склоны к принятию всех мер для спасения жизни женщины в первую очередь. Беременность прерывается.

Цель всех видов биопсий нацелена на уверенность рождения здорового ребенка. Все они имеют высокую точность в постановки диагноза. Систематизируя выше сказанное, биопсия:

ворсин хориона проводится с 8 по 12 неделю;
плаценты – с 14 по 26 неделю;
околоплодных вод (амниоцентез) – с 16 по 19 неделю;
околоплодных вод (кордоцентез) – после 18 недели;
молочной железы по неотложным показаниям может проводиться в течении всего пренательного периода;
шейки матки беременных не рекомендуется.

Если учесть, что результаты исследований по выявлению генетических патологий и наследственных заболеваний могут быть положительными, то самое щадящее прерывание беременности только в первом триместре беременности. наиболее благоприятным периодом в этом случае 8-12 неделя. Биопсия ворсин хориона считается самой своевременной и безопасной диагностикой тяжелых патологий плода.

Для протекания беременности без осложнений и рождения здорового ребенка обследования на генетические и наследственные заболевания лучше провести в период ее планирования. Современные методы исследования клеточного материала на хромосомно-генные патологии точны, но вовремя пренательного периода их проведение связано с определенными рисками.

источник

Внимание! Все материалы на сайте имеют рекомендательный характер. Обязательно консультируйтесь с лечащим врачом

Случается, что даже приличного количества стандартных ежемесячных анализов и осмотров недостаточно, дабы вовремя выявить опасную для здоровья мамы и крохи напасть, и тогда врач советует сделать специальные лабораторные анализы:

на наличие TORCH-инфекций;
на альфафетапротеин;
биопсию хориона;
амниоцентез;
допплерометрию;
кардиотахограмму.

О том, в каких случаях эти исследования необходимы, и пойдет речь дальше но сначала поговорим об „обязательной программе».

Уже на 2 месяце нужно встать на учет и пройти первые обследования у гинеколога (кроме стандартного пробега по кабинетам терапевта, стоматолога, ЛОРа, окулиста):

влагалищные мазки;
анализ крови на ВИЧ и реакцию Вассермана (сифилис);
общие анализы крови и мочи плюс анализ кала на яйца глист;
определение группы крови и резус-фактора;
посев из носа на стафилококк;
первое плановое ультразвуковое исследование.

На 3 и 4 месяцах женщине предстоят общие анализы крови и мочи. На этапе в 20-24 недели приходятся общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи (а при наличии инфекции в почках — анализ мочи на бактериу-рию) плюс второе плановое УЗИ, определяющее динамику развития крохи. На 6-7 месяцах будущие мамы сдают стандартные общие анализы крови и мочи плюс биохимический анализ крови на сахар, а для мамочек с проблемами в почках обязательны анализ мочи на гормоны и уже знакомую бактериурию. Ответственные 7-8 месяцы требуют, кроме привычных общих анализов крови и мочи, еще и одного планового ультразвукового исследования, которое определяет состояние плаценты и положение плода. На 8-9 месяцах визиты к врачу придется совершать еженедельно. И нужно сдать следующие анализы:

общий анализ крови, мочи;
повторные анализы крови на ВИЧ и сифилис;
мазок из влагалища;
иммунологический анализ крови на содержание антител при резус-конфликте.

В число будущих мам, которым непременно будут предложены дополнительные обследования, входят женщины:

перешагнувшие свое 35-летие;
с генетическими заболеваниями;
у родителей или у прямых родственников которой, у мужа или его родственников имели место хромосомные заболевания;
с хромосомными заболеваниями у плода или у детей предыдущих беременностей;
с особенностями строения плода, выявленными при ультразвуковом исследовании (ультразвуковые маркеры хромосомной патологии плода);
с отклонениями уровней альфафетапротеина и хорио-нического гонадотропина от стандартных значений для данного срока беременности (биохимические маркеры хромосомной патологии плода);
с выраженным тяжелым токсикозом (особенно второй половины беременности);
с много- или маловодием. Дополнительные исследования можно поделить на генетические, специальные ультразвуковые и обследование на TORCH-инфекции.

Биопсия хориона (при роддоме может проводиться бесплатно) необходима в случае подозрения на генетические заболевания, некоторые наследственные болезни обмена веществ, а также наследственные заболевания типа гемо-филиии или болезни Дюшена (мышечной дистрофии).

При проведении биопсии хориона из матки производят забор некоторого количества ворсинок хориона, которые находятся на наружной стороне плодного яйца. Они формируются плодным яйцом и поэтому содержат такой же, как у него, набор хромосом. Врач, наблюдая за состоянием плода на аппарате УЗИ, вводит сквозь брюшную стенку тонкую иглу и берет пробу. Вся эта процедура в большинстве случаев безболезненна и непродолжительна, а результат ее бывает готов уже через 3-5 дней. Преимущество биопсии хориона в том, что ее можно осуществлять на ранних сроках беременности (на 5-6 неделе). Однако проведение этого анализа возможно не всегда. Если в первые недели беременности у женщины начались кровотечения или во влагалищном мазке обнаружена инфекция, исследование считается слишком рискованным. В случае невозможной биопсии хориона лучше подождать до 16 недели, когда можно будет сделать амниоцентез.

Амниоцентез (при роддоме может проводиться бесплатно) назначается женщинам с очень высоким риском рождения ребенка с серьезными нарушениями развития (или в случае, когда биопсия хориона не осуществлялась или оказалась неудачной). Стоит особо отметить, что есть два периода беременности, когда имеет смысл проводить амниоцентез: первый — в начале беременности (примерно после 16 недель); второй — в последнем триместре беременности, когда проверка околоплодных вод может дать наиболее точную информацию о состоянии ребенка, в частности — о степени зрелости его легких. Если же этот орган еще недостаточно развит, роды постараются задержать, а для стимуляции созревания легких могут назначить кор-тикостероиды (гормональные препараты).

При проведении амниоцентеза через брюшную стенку тонкой полой иглой под местным наркозом и контролем УЗИ забирают около 20 мл околоплодных вод. Результат амни-оцентеза обычно бывает готов через две-три, но иногда и через четыре недели, поскольку перед исследованием клеток из околоплодных вод нужно сделать их тщательный посев. Кстати, сейчас в роддомах чаще отдают предпочтение амниоскопии, когда через плодные оболочки рассматривается плотность окоплодных вод, а также определяется состояние (например, преждевременное старение) плаценты. Этот способ позволяет быстро уже во время самого обследования увидеть возможные отклонения от нормы в случае преждевременных схваток. А проводится безболезненная амниоскопия путем открытия шейки матки в зеркалах и введения в церви-кальный канал специального видеодатчика.

Анализ крови на альфабета-протеин дает оценку показателей развития центральной нервной системы плода. Альфабета-протеин обнаруживается в крови женщины (по результатам стандартных биохимических анализов) в течение всей беременности, но если на 16-18 неделях его уровень завышен, будущая мама нуждается в более детальной проверке врачами-генетиками.

Помимо уже ставшего стандартным трехразового УЗИ, будущим мамочкам из группы риска наверняка будут предложены допплеромет-рия и кардиотахограмма — исследования, помогающие сделать окончательный вывод о том, какой способ появления на свет (кесарево сечение или естественные роды) будет наиболее безопасным для здоровья малыша.

Допплерометрическое исследование проводится не ранее 20-25 недели беременности, когда своя кровеносная система малыша заработает. Специальный ультразвуковой прибор — допплер — проверяет кровоток в матке, плаценте, пуповине и в церебральных сосудах мозга ребенка и отображает различие в скорости движения крови во время ударов сердца малыша и между ними. Таким образом, врач может определить, хватает ли крохе кислорода и будет ли необходима ему внешняя поддержка во время родов.

Кардиотахограмма обычно назначается будущей маме на 36-38 неделе беременности, когда малыш занимает окончательное положение в матке. В ходе этой проверки, когда специальный аппарат — кардиотахограф — определяет динамику сердцебиения крохи, отслеживается работа кровеносной системы малыша на наиболее позднем сроке его внутриутробного развития.

Этот так называемый коктейль-анализ призван обнаружить в крови опасных возбудителей токсоплазмоза, ци-томегаловируса, краснухи, герпеса, а также хламидиоза и микоуреаплазмы. Такое исследование обычно рекомендуют проводить еще до зачатия, но если вы не сделали этого — не расстраивайтесь. В случае „положительной» реакции и выявлении какого-либо из перечисленных врагов, после 12 недель проводится медикаментозное лечение, которое не наносит вреда здоровью развивающегося крохи!

биопсия ворсин хориона (будущей плаценты);
плацентоцентез;
амниоцентез;
кордоцентез.

Данная диагностика проводится в таких случаях:

Если женщина забеременела в возрасте старше 35 лет. У «старородящих» возрастает вероятность развития патологий плода.
Один из родителей имеет генетические отклонения (пороки развития, наследственные заболевания, хромосомные перестройки).
Ребенок был зачат в результате кровосмешения (родители являются родными братом и сестрой).
В истории болезни отмечено первичное бесплодие, случались выкидыши, предыдущие дети рождались мертвыми или с генетическими нарушениями.
На ранних сроках беременности женщина принимала эмбриотоксические препараты, делала рентген или вдыхала парообразные ядовитые вещества.

Забор материала для подобных диагностических исследований противопоказан в таких случаях:

существующая угроза выкидыша;
у беременной обнаружены воспалительные заболевания на кожных покровах живота, влагалище или шейке матки;
женщина является носителем ВИЧ-инфекции.

БВХ не лишена рисков и последствий. Основные из них:

В 1-2% случаев после проведения манипуляции наступает выкидыш.
В 0,1-0,5% случае происходит внутриутробное инфицирование.
Отслаивается плодное яйцо на фоне образования ретрохориальной гематомы.

Врачи не настаивают на биопсии хориона и у будущих родителей всегда есть выбор.

Как проводят биопсию плода, плаценты, груди и кордоцентез при беременности: сроки для процедуры, риски, вероятные осложнения и показания

Необходимо знать, что любая биопсия – это один из самых достоверных методов диагностического исследования.

Для выявления возможных патологий плода различают несколько видов исследования клеточного материала:

ворсин хориона. Это ворсистая эмбриональная оболочка, через которую осуществляется питание эмбриона через матку от организма матери, на первом этапе развития беременности;
плаценты. Она формируется после 12 недели беременности и выполняет также функцию связи плода с материнским организмом;
околоплодных вод;
пуповидной крови;
молочной железы;
шейки матки.

Возможности современной медицины обеспечивают абсолютную безопасность.
Проводится амбулаторно.
Используется только одноразовый инструментарий.
Осуществляется строго под контролем УЗИ.
Исключается повреждение плода.
Малоболезненна или безболезненна.
Учитываются все противопоказания. Это наличие инфекционных заболеваний, ВИЧ и угроза выкидыша.
Клеточный материал получают через прокол средней брюшной стенки под контролем УЗИ. В особых случаях используют трансцервикальный способ взятия клеточного материала через влагалище.

ворсин хориона проводится с 8 по 12 неделю;
плаценты – с 14 по 26 неделю;
околоплодных вод (амниоцентез) – с 16 по 19 неделю;
околоплодных вод (кордоцентез) – после 18 недели;
молочной железы по неотложным показаниям может проводиться в течении всего пренательного периода;
шейки матки беременных не рекомендуется.

Биопсия ворсин Хориона – специальный медицинский тест, проводится в промежутке с десятой по двенадцатую неделю беременности (точный срок «интересного положения» устанавливается по УЗИ). С его помощью можно узнать самую полную информацию о состоянии эмбриона на данный момент.

Приблизительно к 16-ой неделе «интересного положения» происходит полное преобразование хориона в плаценту. Но еще до 19-ой недели можно сделать биопсию хориона тканей, которые нужны для проведения исследования (бывает, что по определенным причинам в идеальный срок тест проведен не был). Но забираться будет уже материал из плаценты, а не из хориона.

При биопсии отбираются клетки, расположенные в наружной оболочке плода, прилегающей непосредственно к матке. Эта оболочка целиком покрыта ворсинами и называется хорионом.

Один из значительных минусов процедуры – это цена проведения данной процедуры. Но, как говорится, не тот случай, чтобы экономить.

Определение состояния здоровья плода

Для чего необходима данная процедура:

чтобы узнать, присутствуют ли у растущего эмбриона какие-либо отклонения или повода для беспокойства нет;
при помощи данной процедуры диагностируются многие болезни, в том числе наследственные (например, гемофилия);
анализ на биопсию хориона с весьма высокой, почти 100%-ной, вероятностью позволяет выявить различные пороки у плода, которые возникли из-за хромосомных нарушений (наиболее известным и распространенным подобным пороком является синдром Дауна);
по результатам теста у женщины есть время, чтобы взвесить все «за» и «против» и принять окончательное решение: сохранять ей беременность или нет (в случае, если она узнает о возможных рисках и аномалиях развития эмбриона).

Показания к проведению следующие.

Биопсия ворсин хориона настоятельно рекомендуется беременным женщинам, которые уже отметили 35-летие. Это связано с тем, что существует прямая зависимость частоты встречающихся врожденных пороков от возраста женщины. Чем старше будущая мама, тем, соответственно, выше риск.
У женщины уже была беременность, в результате которой появился ребенок с врожденными пороками.
У будущей мамы когда-либо ранее случался самопроизвольный выкидыш или рождался мертвый ребенок.
В медицинской карте указано, что будущая мама когда-либо обращалась с жалобой на длительное отсутствие менструаций (более 6 месяцев в году).
Результаты первого обязательного для всех будущих мам УЗИ, которое проводится с 12-ой по 14-ую неделю беременности, показали, что у плода имеется предрасположенность к аномалиям в развитии.
Родители долго не могли самостоятельно зачать ребенка, вследствие чего им был поставлен диагноз первичного бесплодия.
Родители являются кровными родственниками (риск патологий у плода велик, биопсия хориона обязательна).
Один из родителей (или оба) имеют генетические расстройства. Тест позволит определить, передались ли эти расстройства плоду.
Необходимо установить пол будущего малыша (некоторые генетические заболевания характерны только для мальчиков, например, гемофилия любого типа).
Не зная о беременности, женщина сделала рентгеновский снимок.
На раннем сроке «интересного положения» женщина принимала лекарственные препараты, оказывающие отрицательное воздействие на зарождающуюся жизнь. В данном случае биопсия хориона, проведенная на 10, 11 или 12 неделе, обычно показывает, что риск врожденных пороков у плода крайне велик.
На момент, когда зачатие уже произошло, на будущую маму воздействовали неблагоприятные факторы. Например, она могла побывать в зоне с высоким радиоактивным фоном или надышаться вредными веществами.

Процедура проводится только по рекомендациям врача

Как проводится биопсия хориона во время вынашивания ребенка, фото и описание смотрите ниже.

Вид биопсии	Как ее делают
Влагалищная	В полость матки напрямую через влагалище и канал шейки матки аккуратно вводится зонд (это тонкая гнущаяся трубочка), с ее помощью специалист отщипывает образец ворсин хориона для дальнейшего анализа.
Брюшинная	При помощи очень тонкой иглы делается прокол в коже живота беременной женщины, после чего забираются клетки хориона для исследования.

О биопсии хориона встречаются разные отзывы. Преимущественное большинство женщин отмечает, что процедура эта безболезненна, хотя и малоприятна: как физически, так и психологически.

В основном негативно о биопсии ворсин хориона отзываются те, кто делал ее в положенный срок, но результаты не подтвердились или оказались недостаточно достоверными. Такое крайне редко, но случается, ведь достижения современной медицины не совершенны на 100%.

О результатах биопсии ворсин хориона с выявленным риском возникновения синдрома Дауна у плода медицинский персонал обычно сообщает максимально быстро, буквально сразу, как они стали известны. И наоборот, отсутствие вестей в данном случае и есть хорошая новость.

Тест на выявление возможных аномалий развития у плода – это, безусловно, важная процедура, но, к сожалению, она не является абсолютно безопасной как для плода, так и для самой беременной женщины. После проведения биопсии хориона возможны осложнения для будущей матери и/или вынашиваемого плода.

Анализ на наличие патологий

Риск для будущей мамы: при проведении теста в полость матки может попасть инфекция.

угроза выкидыша, спровоцированная отслойкой плодного яйца;
ребенок может родиться с малой массой тела (до 2,5 кг);
ребенок может родиться раньше положенного срока.

Вышеназванные риски практически сводятся к нулю, если процедура проводится высококвалифицированным и опытным специалистом.

Многие женщины задаются вопросом: делать биопсию ворсин хориона или амниоцентез, при котором берется для анализа околоплодная жидкость? Стоит отметить, что опасность для матери и эмбриона в обоих случаях будет приблизительно одинакова. Достоверность обоих тестов также не отличается.

Однако амниоцентез проводится в другие сроки: с 15 по 20-ую неделю «интересного положения» (биопсия с 10 по 12 неделю). Если будет принято решение прервать беременность, то на 20-22 неделях риск возможных осложнений от проведения аборта для женщины меньше, что является определенным плюсом для выбора биопсии.

Делать трансцервикальную биопсию ворсин хориона при наличии одного или нескольких децидуидальных полипов не рекомендуется, удалять полипы также не стоит – это является угрозой выкидыша, а также может вызвать преждевременные роды.

Противопоказаниями для проведения процедуры также являются:

угроза выкидыша;
воспалительные заболевания женских органов или кожи живота (зависит от проводимого вида биопсии);
ВИЧ-инфекция будущей матери – не повод отказаться от теста, но поскольку повышается вероятность передачи инфекции от матери к плоду, женщине назначается повышенная доза антиретровирусных препаратов.

Об авторе: Боровикова Ольга

гинеколог, врач УЗИ, генетик

Окончила Кубанский государственный медицинский университет, интернатуру по специальности «Генетика».

Как правило, при обнаружении предраковых очагов или других патологических изменений на шейке матки показана биопсия, но безопасна ли она при беременности? Вопрос неоднозначный и имеет ряд нюансов, учитывать которые крайне важно, принимая решение о проведении процедуры. Сомнений появляется еще больше, когда во время беременности возникает необходимость проведения биопсии плаценты. Желая максимально оградить своего малыша от внешнего воздействия, женщины отказываются от процедуры, но правильно ли они поступают и не причиняют ли таким образом еще более существенный вред будущему ребенку?

Так как шейка матки является важнейшим репродуктивным органом, соединяющим влагалище и матку, необходимо внимательно следить за ее состоянием и при обнаружении любых заболеваний сразу принимать соответствующие меры. Если на слизистой шейки образуются очаги воспаления или обнаружены другие поражения ткани, риск присоединения инфекций значительно увеличивается. В ситуации, когда возникает подозрение на предраковое состояние, женщине назначают биопсию.

Биопсия – это медицинская процедура, во время которой производится забор образца ткани для его последующего исследования и диагностики. Следует отметить, что биопсия считается более точным диагностическим приемом для обнаружения раковых клеток, чем кольпоскопия или онкоцитология.

Проводится биопсия шейки матки амбулаторно в течении 15–30 минут. Однако совершенно очевидно, что забор живой ткани не может пройти абсолютно без последствий при беременности, поэтому если позволяет ситуация, процедуру откладывают на послеродовой период.

Что касается нерожавших женщин, то после проведения некоторых видов биопсии шейки матки может остаться рубец, способный вызвать осложнения при вынашивании беременности и непосредственно родов. Именно поэтому квалифицированный врач всегда учитывает этот факт и подбирает максимально безопасную процедуру.

Предраковые состояния во время беременности – повод не паниковать, а собраться и принять все необходимые меры, чтобы сохранить ребенка и максимальное снизить риски для своего здоровья.

Внимание: биопсия при беременности проводится в крайних случаях, когда имеются выраженные изменения на шейке матки.

Следует понимать, что для проведения биопсии шейку вытягивают и посредством специальной иглы «отщипывают» образец ткани. Подобные манипуляции способны повлечь за собой сокращения матки и вызвать выкидыш на начальных сроках беременности. Нежелательна манипуляция и в 3 триместре, когда появляется риск преждевременных родов. Исключением являются ситуации, когда существует реальная угроза жизни матери. Оптимальным периодом для биопсии считается 2 триместр беременности. Для контроля состояния женщины биопсию могут провести в условиях стационара.

Важно: если изменения на шейке не выражены и не представляют серьезной опасности, то биопсию проводят через один–два месяца после родов.

Можно ли забеременеть повторно после биопсии шейки матки? При условии правильно проведенной манипуляции и отсутствии дополнительных патологий процедура никак не влияет на способность к зачатию, но нежелательные последствия после биопсии все же возможны.

Первоочередными диагностическими методиками исследования шейки матки при беременности являются мазок на цитологию и кольпоскопия. Однако, когда требуются максимально точные результаты исследования, биопсия становится приоритетным методом.

К основным показаниям для биопсии шейки матки относят:

плохой результат онкоцитологии;
эрозия шейки матки;
полип шейки матки;
кондиломы

Читайте: безопасен ли Фурадонин для беременных.

Знаете ли вы, что такое доплер? Рекомендуем вам ознакомиться с полезной информацией на эту тему.

Кроме этого, биопсия рекомендована для уточнения таких диагнозов, как:

новообразования;
эндоцервицит;
дисплазия;
вирус папилломы

Для проведения биопсии существуют как абсолютные противопоказания, так и относительные. К первым относят:

серьезные нарушения коагуляции крови;
патологии репродуктивной системы;
1 и 3 триместр беременности;
системные заболевания.

Биопсия возможна после устранения следующих состояний:

воспалительные процессы на шейке или непосредственно во влагалище;
инфекции половых путей;
менструация.

Биопсия шейки матки при беременности – это относительное противопоказание, но чтобы избежать возможных осложнений и исключить риск выкидыша, целесообразно провести процедуру до зачатия в рамках планирования и в случае необходимости пройти курс лечения.

Не меньше вопросов вызывает процедура проведения биопсии плаценты во время беременности. Предлагаем разобраться, когда и для чего она показана?

Читайте: какие прививки необходимо сделать беременной женщине и безопасны ли они.

Узнайте, можно ли принимать Ампициллин беременным.

Биопсия плаценты или плацентоцентез – инвазивный диагностический метод, задача которого – изучение генетического аппарата плода посредством забора плацентарной ткани.

Внимание: клетки плаценты содержат хромосомный набор будущего ребенка, а значит могут дать достоверную информацию о генетических и хромосомных аномалиях плода.

Плацентоцентез назначают с 16 по 20 недели беременности. Именно в этот период плацента сформирована окончательно и ее клетки способны дать максимально точную информацию о генетических нарушениях, например, о наличии синдромов Эдвардса, Дауна. Помимо этого, биопсия плаценты при беременности позволяет точно определить пол ребенка и при необходимости определить отцовство.

Решение о необходимости проведения биопсии плаценты принимает ваш лечащий врач или генетик на следующих основаниях:

необходимость определения пола ребенка на ранних сроках;
возраст родителей старше 35–45 лет;
подозрение на врожденные аномалии при проведении УЗИ;
плохие результаты биохимического скрининга;
хромосомные патологии в анамнезе;
воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды – вдыхание ядовитых паров, радиооблучения и прочих;
употребление эмбриотоксических лекарственных препаратов на ранних сроках беременности;
проведение рентгена в первые недели беременности.

В отличие от биопсии шейки матки, плацентоцентез проводится исключительно в условиях стационара и только после письменного соглашения женщины.

«Никогда не сталкивалась с биопсией плаценты лично, но хорошая знакомая делала ее. Они с мужем хотели точно установить пол ребенка. В их семье уже растет трое мальчиков. Если бы исследование подтвердило, что они вновь ждут мальчика, то приняли бы решение прервать беременность. К счастью, все обошлось и родилась девочка».

«Я делала биопсию плаценты при беременности, так как зачать малыша у нас с мужем получилось лишь в мои 38 лет, а судя по отзывам, в этом возрасте достаточно велик риск развития у ребенка хромосомных патологий. Все прошло хорошо, процедура совсем не болезненная. В итоге родился здоровый сынок. Если бы пришлось пройти биопсию еще раз, то однозначно согласилась бы на нее. Да, риск есть, но он минимален, а польза для ребенка и родителей очевидная».

Сегодня мы говорили о двух совершенно разных видах биопсии. Они преследуют различные цели, имеют индивидуальные особенности проведения и последствия для женщины. Так, плацентоцентез проводится исключительно при беременности и несет угрозу прежде всего для плода. Биопсия шейки матки, напротив, не рекомендована беременным женщинам, часто переносится на период после родов и способна оставить на шейке рубцы, влияющие на последующие беременности.

Часто на приеме у гинеколога женщина получает направление на биопсию шейки матки. На первый взгляд этот анализ довольно необычный, поэтому многие пациентки пугаются, услышав о нем впервые. Но достаточно разобраться в нюансах — и станет ясно, что процедура не стоит волнений, если правильно подойти к ее подготовке и проведению.

Биопсия шейки матки — это способ диагностики, что выявляет нездоровые патологии в органе. Такое исследование традиционно назначается, когда врачи подозревают у пациентки серьезное заболевание. Суть ее заключается в отщипывании (отрезании) микроскопичных участков ткани из шейки, которые отправляют на детальное изучение. На основании результатов данного лабораторного анализа лечащий врач ставит окончательный диагноз, а также определяет курс лечения, если необходимо.

Врачи стараются избегать биопсии при беременности, чтоб не нагружать дополнительно женский организм. Обычно ее откладывают до родов и рекомендуют делать недель через 10-12 после рождения малыша. Если сделать процедуру слишком рано, результаты могут быть ложными. Образцы на анализ берут во время беременности, только когда у врачей есть серьезные опасения за здоровье будущей мамы. В таких условиях процедуру назначают на период второго триместра, когда риск негативных последствий от нее минимален.

Врачи редко назначают биопсию безосновательно, хоть она и довольно безопасна для здоровья. К причинам проведения биопсии относятся:

неудовлетворительные результаты мазка на цитологию;
наличие полипов на шейке;
кондиломы;
изменения в тканях при кольпоскопии;
лейкоплакия;
эрозия шейки матки.

Современная гинекология имеет в своем арсенале различные виды биопсии шейки матки, отличающиеся лишь тем, как проводится процедура. Метод в данном случае не влияет на результат, однако имеет значение для комфорта женщины.

При использовании данного метода задействуется тонкая игла, а сам инструмент — в виде шприца. Острие вводится в исследуемый орган, затем при нажатии на поршень микроскопические бранши отсекают и помещают в полое пространство иглы материал для исследования. Этот вид биопсии имеет несколько минусов:

есть риск проколоть стенку влагалища или повредить соседние органы;
особенно опасно проводить ее при наличии раковых клеток: врач должен быть осторожен при взятии материала, чтоб больные частички не попали на здоровую ткань и не создали новый очаг заболевания.

В зависимости от размера иглы процедуру делят на тонкоигольную (аспирационную) и толстоигольную (трепанобиопсию). Разница между ними в количестве материала, который может взять инструмент.

Кюретаж применяется в случае, когда нет четкой границы подозрительной зоны, поэтому врачи берут образцы со всех тканей цервикального канала. Специально для этого существует несколько видов кюреток (специальных лопаток) разного размера. Учитывая болезненность процедуры, ее проводят под местной анестезией. Инструмент вводится в канал и движением вперед-назад делается соскоб материала. Этот метод довольно распространен в США, а вот в Европе его предпочитают избегать по ряду причин:

качество материала в данном случае не самое лучшее, в нем присутствуют примеси, что затрудняет анализ;
обезболивание не всегда помогает во время процедуры;
есть риск кровотечения.

Электрохирургическая биопсия проводится с помощью петли из тонкой проволоки, по которой проводится ток. Процедура не столько болезненная, сколько просто неприятная. Ее основным недостатком является риск получить рубец на шейке, что нежелательно для нерожавших женщин. Радиоволновая биопсия шейки матки осуществляется радиохирургическим ножом, который четко и быстро проводит отделение тканей. Идеальный вариант для женщин, планирующих беременность.

Суть этого метода заключается в вырезании конусовидного участка ткани на шейке или цервикальном канале. Конизация имеет свои подвиды:

лазерная;
петлевая (с помощью радиоволн);
ножевая (сегодня уже не используется).

Процедура занимает в среднем 15-30 минут, проводится после обезболивания. Не несет угрозы кровотечения или заражения. Особым подвидом конизации называют круговую биопсию. Отличает ее тот факт, что на анализ забираются материалы не только с подозрительного участка, но и с окружающих его здоровых зон. Такой ход позволяет врачам увидеть более полную картину происходящего. Проводится круговая биопсия обязательно под анестезией (иногда под общим наркозом) и место взятия материала может кровить в течение нескольких недель. Однако, если выделения будут обильными, стоит связаться с врачом.

Биопсия отобразит истинное положение вещей только при условии соблюдения правил процедуры. Поэтому важно придерживаться сроков ее проведения, требований к инструментам и подготовке.

Дату проведения процедуры согласовывают с врачом, исходя из менструального цикла пациентки. Лучшее время для процедуры — 7-13 день периода. Однако можно проводить ее и сразу после окончания менструации, тогда до начала следующего цикла плоть успеет зажить окончательно.

Что касается подготовки, то она происходит в несколько этапов. Начать стоит со сдачи анализов. Поскольку процедура относится к инвазивным, перед ее проведением необходимо проверить риск осложнений от инфекций. Для этого сдают:

общий анализ крови;
анализ на свертываемость крови;
мазки на флору и цитологию;
обязательно кольпоскопию;
анализы на ВИЧ, гепатит, скрытые инфекции.

за два дня до биопсии необходимо прекратить половую жизнь;
в то же время нужно отказаться от тампонов и приостановить спринцевание;
если принимаете какие-либо препараты, лучше проконсультироваться со специалистом о том, можно ли продолжать курс до и после процедуры;
по возможности перед походом к врачу на процедуру желательно принять душ, придерживаясь правил интимной гигиены.

Кушать перед биопсией можно, если не планируется применение общего наркоза.

В зависимости от вида биопсии процедура может отличаться. Перед процедурой желательно обсудить ее с врачом, чтобы знать, чего ожидать и каков будет процесс. Биопсия в кабинете врача предусматривает по мере необходимости местное обезболивание и длится обычно не больше 15-30 минут. В этом случае, как и на обычном приеме, пациентка занимает место в гинекологическом кресле, а врач вводит зеркало для обзора и освещает зону, где планируется взятие материала.

эпидуральной (спинальной) анестезии: под ее влиянием теряется чувствительность в нижней половине тела;
общего наркоза, когда пациентка погружается в сон.

В условиях стационара биопсия длится от 40 минут до 2 часов в зависимости от сложности случая.

Результаты биопсии шейки матки будут готовы в течение 10-14 рабочих дней, в зависимости от вида процедуры и лаборатории, где проводилось исследование. Расшифровку анализов лучше доверить специалисту. Протокол исследований обычно полон терминов и аббревиатур, которые неподготовленному человеку ничего не скажут. Однако в общих чертах выделяют четыре варианта результатов:

В норме: в образце не выявлено атипичных клеток и новообразований любого рода.
Неубедительные/противоречивые показатели свидетельствуют о нарушениях в ходе процедуры, поэтому биопсию необходимо провести повторно.
В наличии доброкачественные клетки. Значит, в организме имеются неопасные образования, угрозы рака нет.
Выявлено онкоклетки. Кроме подтверждения, результаты сообщат о типе и стадии заболевания, размере пораженного участка и его расположении. Все эти данные нужны врачу для формирования курса лечения.

В исследованиях, что проводились для изучения эффективности биопсии, выявлено, что в 98% анализ соответствует действительности, лишь в 2% случаев была обнаружена ошибка.

Последствия биопсии могут давать о себе знать в течение некоторого времени. Проявляться они будут следующим образом:

Кровотечения. Их длительность и обильность зависят от вида проведенного анализа. Наиболее длительными (5-7 дней) будут выделения после конизации и петлевой биопсии. В других случаях они длятся не больше 3 дней.
Боли в низу живота, в области влагалища. Эти неприятные ощущения имеют тянущий, ноющий характер и обычно проходят в течение нескольких дней, когда полностью заживает след от биопсии.
Возможно повышение температуры. Чаще всего причиной его становится не столько сама биопсия, сколько волнения и тревоги по ее поводу. Однако, если температура поднялась выше 37,5°С, обращайтесь к врачу: это уже признак инфекции.

не принимать ванну, только теплый душ;
нельзя купаться в открытых водоемах, бассейнах;
половую жизнь желательно начинать не раньше, чем через 7 дней после процедуры (иногда этот срок растягивается до 10-14 дней);
исключить физическую нагрузку, тяжести, любые тренировки на период восстановления;
прием вагинальных препаратов необходимо заменить аналогами в таблетках;
отказаться от препаратов, что разжижают кровь (самый популярный из них — аспирин), иначе есть угроза увеличить количество выделений и затянуть процесс заживания ранки.

Что касается беременности после биопсии шейки матки, то сама процедура никак не влияет на процесс, если результаты анализов в порядке.

Несмотря на эффективность биопсии, есть случаи, когда ее проведение не рекомендуется специалистами. Причины такого решения врачей могут быть разными:

Наличие воспалений во влагалище или в шейке матки. В таких случаях врач проводит дополнительные анализы по необходимости, назначает курс лечения и только после погашения заболевания проводит биопсию.
Нельзя делать ее во время менструации.
Если есть подозрение на беременность, то процедура откладывается до выяснения этого факта. В случае подтверждения, в первом триместре процедуру не проводят без веских на то оснований.

Как и любая серьезная процедура, биопсия шейки матки может иметь осложнения. Они могут возникать по различным причинам, но о них стоит знать, чтобы иметь возможность своевременно обратиться за медицинской помощью. Сделать это следует, если:

кровотечение после процедуры яркой окраски, в больших количествах или имеет темные сгустки;
выделения продолжаются больше 7 дней или имеют нехарактерный, неприятный запах;
уже прошло больше двух недель, а по-прежнему бывают коричневые мазки;
температура тела выше 37,5°С;
беспокоит острая боль в пояснице или в низу живота.

Имея основания для проведения биопсии во время беременности, стоит учитывать как все вышесказанное, так и некоторые нюансы, характерные только для женщин в положении. Решая вопрос о биопсии, врачи всегда взвешивают срок беременности и степень опасности для здоровья женщины. По мере возможности от процедуры отказываются:

в 1 и 3 триместре;
при беременности с осложнениями (многоплодной);
если есть другие факторы, угрожающие плоду.

Однако есть ситуации во время беременности, которые вызывают необходимость проведения процедуры:

при возникновении эрозии шейки матки назначают биопсию;
критичное изменение в худшую сторону некоторых анализов.

Для более тщательного контроля за состоянием беременной и малыша, женщину, скорее всего, госпитализируют на период до и после процедуры. Признаками осложнений в данном случае становятся:

обильное кровотечение;
выделения желтовато-зеленого цвета;
спазмы в животе, что длятся больше дня.

Итак, биопсия шейки матки — сложная и непростая процедура, но ее не стоит бояться. С помощью регулярных посещений гинеколога она станет верным помощником в сохранении женского здоровья, а не вестником беды. При соблюдении правил она безопасна, быстра и не доставляет дискомфорта. С ее помощью вы сможете вовремя узнать о возможных заболеваниях — или же убедиться в своем здоровье.

На протяжении всего срока вынашивания ребёнка будущие мамы сдают анализы и проходят различные обследования для того, чтобы медики имели максимально точные данные о протекании беременности и могли вовремя реагировать на любые, даже самые незначительные отклонения. Биопсия ворсин хориона — это тоже метод диагностики, только анализ забирается инвазивно (с проникновением в околоплодное пространство). Поэтому-то и волнуются женщины, безопасна ли БВХ и не нанесёт ли она вреда эмбриону.

Биопсия ворсин хориона — это забор материала непосредственно из плаценты для дальнейшего его исследования с целью определения кариотипа плода.

Из школьного курса биологии вы наверняка помните, что такое хромосомы. Хромосомный набор определяет не только строение отдельно взятой клетки, но и всего организма в целом.

Каждая клетка несёт в себе так называемый код ДНК, который отвечает и за наличие или отсутствие наследственных генетических заболеваний. Кариотип — это и есть качественный и количественный показатель набора хромосом.

Анализ кариотипа плода позволяет диагностировать тяжёлые патологии развития эмбриона на самых ранних сроках беременности, когда другие инвазивные процедуры проводить категорически противопоказано.

Инвазивные процедуры – медицинские манипуляции, которые связаны с проникновением внутрь через естественные барьеры. При беременности возможно проведение биопсии ворсин хориона, амниоцентеза, кордоцентеза.

Ворсины хориона — выпячивания плаценты, по внешнему виду напоминающие небольшие пупырышки. Каждая ворсинка содержит код ДНК, идентичный хромосомному набору клеток плода.

При проведении процедуры доктор забирает материал для исследования на кариотип. Сложность манипуляции оправдывается высокой точностью результатов анализа, которые позволяют определить наличие или отсутствие более 3 800 генетических заболеваний, в том числе синдрома Дауна.

%D0%90%D0%BC%D0%BD%D0%B8%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B5%D0%B7%20%E2%80%93%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%B4%D1%83%D1%80%D0%B0%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80%D0%B0%20%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D0%B2%D0%BE%D0%B4%20%D1%81%20%D1%86%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D1%8E%20%D0%B8%D1%85%20%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%BD%D0%B0%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BC%D0%B5%D1%82%20%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D0%B9%20%D0%B8%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B9.%20%D0%98%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%B4%D0%B0,%20%D0%BD%D0%B0%D0%BE%D0%B1%D0%BE%D1%80%D0%BE%D1%82,%20%D1%82%D0%B0%D0%BA%D0%B8%D0%BC%20%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%BE%D0%BC%20%D0%B2%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8F%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0%20%D0%B2%20%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8B.%20%D0%9C%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%BF%D1%83%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D1%8E%20%D1%80%D0%B0%D0%B7%D1%80%D0%B5%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%82%D1%8C%20%D0%BD%D0%B5%20%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%B5%2016%E2%80%9320%20%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B8%20%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8.%20%D0%9A%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%B5%20%D1%82%D0%BE%D0%B3%D0%BE,%20%D0%BE%D1%82%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B8%D0%B5%20%D0%BE%D1%82%20%D0%91%D0%92%D0%A5%20%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B8%D1%82%20%D0%B2%20%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D1%83%D1%8E%D1%89%D0%B5%D0%BC:

%0A

%D0%B1%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%8F%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%BD%D0%B0%2010%E2%80%9313%20%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B5%20%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8,%20%D0%B0%20%D1%80%D0%B5%D0%B7%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8B%20%D0%B3%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%B2%D1%8B%20%D1%83%D0%B6%D0%B5%20%D1%81%D0%BF%D1%83%D1%81%D1%82%D1%8F%207%20%D0%B4%D0%BD%D0%B5%D0%B9%20%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B5%20%D1%81%D0%B4%D0%B0%D1%87%D0%B8%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B0; %0A
%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D0%B0%D0%BC%D0%BD%D0%B8%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B5%D0%B7%D0%B5%20%D1%80%D0%B5%D0%B7%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B2%20%D0%B6%D0%B4%D0%B0%D1%82%D1%8C%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%B4%D1%91%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B8%20%D0%B4%D0%B2%D0%B5%20%E2%80%94%20%D1%82%D1%80%D0%B8.%20%D0%A2%D0%B0%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D1%81%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B8%20%D1%81%D0%B2%D1%8F%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D1%8B%20%D1%81%20%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%20%D0%B8%20%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B8%D0%B5%D0%BC%20%D0%BA%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D1%83%D1%80%20%D0%B1%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%B9,%20%D0%B8%D1%81%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%B7%D1%83%D0%B5%D0%BC%D1%8B%D1%85%20%D0%B2%20%D0%BB%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F%D1%85%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8. %0A

%0A

%D0%9E%D0%BF%D1%82%D0%B8%D0%BC%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%BC%D0%B8%20%D0%B4%D0%BB%D1%8F%20%D0%BC%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%BF%D1%83%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D1%81%D1%87%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%8E%D1%82%D1%81%D1%8F%2011%E2%80%9312%20%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D1%8F%20%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8.%20%D0%9F%D0%BE%D0%B7%D0%B6%D0%B5%20%D0%BD%D0%B5%20%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D1%83%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F,%20%D0%BF%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BC%D1%83%20%D1%87%D1%82%D0%BE%20%D1%83%D0%B6%D0%B5%20%D0%BD%D0%B0%2013%20%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B5%20%D1%85%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%BD%20%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D1%83%D0%B5%D1%82%20%D0%B4%D0%B5%D1%82%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5%20%D0%BC%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%BE.%20

%D0%9D%D0%B8%D0%B6%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D1%91%D0%BD%20%D1%81%D0%BF%D0%B8%D1%81%D0%BE%D0%BA%20%D0%BF%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B9,%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D0%BA%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%8B%D1%85%20%D0%B1%D1%83%D0%B4%D1%83%D1%89%D0%B5%D0%B9%20%D0%BC%D0%B0%D0%BC%D0%B5%20%D0%BC%D0%BE%D0%B6%D0%B5%D1%82%20%D0%B1%D1%8B%D1%82%D1%8C%20%D0%BD%D0%B0%D0%B7%D0%BD%D0%B0%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B0%20%D0%B1%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%8F%20%D0%B2%D0%BE%D1%80%D1%81%D0%B8%D0%BD%20%D1%85%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0.%20%D0%94%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B8%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%82%D1%81%D1%8F,%20%D0%B5%D1%81%D0%BB%D0%B8:

%0A

%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D1%89%D0%B8%D0%BD%D0%B0%20%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%80%D1%88%D0%B5%2035%20%D0%BB%D0%B5%D1%82.%20%D0%94%D0%B5%D0%BB%D0%BE%20%D0%B2%20%D1%82%D0%BE%D0%BC,%20%D1%87%D1%82%D0%BE%20%D1%81%20%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BC%20%D1%83%D0%B2%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B8%D0%B2%D0%B0%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D1%80%D0%B8%D1%81%D0%BA%20%D0%BF%D0%BE%D1%8F%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D0%B9%20%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%B0; %0A
%D1%80%D0%B5%D0%B7%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8B%20%D0%A3%D0%97%D0%98%20(%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B9%20%D1%81%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%BD%D0%B3)%20%D0%B3%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%80%D1%8F%D1%82%20%D0%BE%20%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%B7%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B8%20%D0%BD%D0%B0%20%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8E; %0A
%D0%B1%D1%83%D0%B4%D1%83%D1%89%D0%B8%D0%B5%20%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B8%20%E2%80%94%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D1%80%D0%BE%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B8; %0A
%D0%B2%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BC%D0%BD%D0%B5%D0%B7%D0%B5%20%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%B8%D0%B7%20%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B9%20%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D1%8E%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D0%B8,%20%D0%BA%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%83,%20%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%BC%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B9%D0%BA%D0%B8,%20%D0%BD%D0%B0%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F,%20%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B8%20%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B8%D1%8F.%20%D0%90%D0%BD%D0%B0%D0%BC%D0%BD%D0%B5%D0%B7%20%E2%80%93%20%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F%20%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B5%D0%B9%20%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0.%20%D0%A7%D0%B5%D0%BC%20%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BD%D0%B5%D0%B5%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BC%D0%BD%D0%B5%D0%B7,%20%D1%87%D0%B5%D0%BC%20%D1%87%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%BD%D0%B5%D0%B5%20%D0%B1%D1%8B%D0%BB%20%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82,%20%D1%82%D0%B5%D0%BC%20%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D1%87%D0%B5%20%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%83%20%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D1%82%D1%8C%20%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BC%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D1%80%D0%B8%D1%81%D0%BA%D0%B8%20%D0%B8%20%D1%81%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%20%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F; %0A
%D0%BA%D1%82%D0%BE-%D1%82%D0%BE%20%D0%B8%D0%B7%20%D1%80%D0%BE%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%BE%D0%B2%20%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%B5%D1%82%20%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F.%20%D0%9D%D0%B0%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D1%80,%20%D0%BC%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D1%81%D1%86%D0%B8%D0%B4%D0%BE%D0%B7,%20%D1%84%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%BB%D0%BA%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%BD%D1%83%D1%80%D0%B8%D1%8F,%20%D1%81%D0%BF%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%B0%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D1%8F; %0A
%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%8C%20%D1%80%D0%B8%D1%81%D0%BA%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BC%D1%83%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%B7%D0%BD%D0%B0%D0%BA%D1%83,%20%D0%B2%20%D1%81%D0%B2%D1%8F%D0%B7%D0%B8%20%D1%81%20%D1%87%D0%B5%D0%BC%20%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D0%B1%D1%85%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BC%D0%BE%20%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D1%82%D1%8C%20%D0%BF%D0%BE%D0%BB%20%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%B0%20%D0%B7%D0%B0%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%B5.%20%D0%9D%D0%B0%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D1%80,%20%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D1%8F%20%D0%B7%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%BD%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B0%20%D0%B8%20%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%8F%20%D0%90%20%D0%B8%20%D0%92%20(%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%8F%20%E2%80%93%20%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D1%81%D0%B2%D1%91%D1%80%D1%82%D1%8B%D0%B2%D0%B0%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8,%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D1%82%D1%8F%D0%B6%D1%91%D0%BB%D1%8B%D1%85%20%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D1%8F%D1%85%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%20%D0%BC%D0%BE%D0%B6%D0%B5%D1%82%20%D1%83%D0%BC%D0%B5%D1%80%D0%B5%D1%82%D1%8C%20%D0%BE%D1%82%20%D0%BD%D0%B5%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D1%88%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B5%D0%B7%D0%B0%20%D0%BD%D0%B0%20%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D1%86%D0%B5,%20%D0%B1%D0%B5%D0%B7%20%D1%81%D0%BF%D0%B5%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B2%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D1%8C%20%D0%BD%D0%B5%20%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D1%82%D1%8C)%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B0%D1%8E%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D1%82%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D0%BE%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BC%D1%83%D0%B6%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B9%20%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%B8; %0A
%D0%B5%D1%81%D1%82%D1%8C%20%D1%80%D0%B5%D0%B1%D1%91%D0%BD%D0%BE%D0%BA,%20%D0%BA%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%8B%D0%B9%20%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BB%D1%81%D1%8F%20%D1%81%20%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BC%20%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B8%D1%8F%20%D0%B8%D0%BB%D0%B8%20%D1%81%20%D0%BD%D0%B0%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%BC%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BC; %0A
%D0%BF%D1%80%D0%B8%D1%81%D1%83%D1%82%D1%81%D1%82%D0%B2%D1%83%D1%8E%D1%82%20%D1%82%D0%B0%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D1%84%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%8B,%20%D0%BA%D0%B0%D0%BA%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B5%20%D0%B1%D0%B5%D1%81%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%B5%20%D1%83%20%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B9,%20%D0%B2%D1%8B%D0%BA%D0%B8%D0%B4%D1%8B%D1%88%D0%B8,%20%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%B2%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F,%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B2%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D1%80%D0%B5%D1%8F%20%D0%B8%20%D1%82.%20%D0%B4.; %0A
%D0%BD%D0%B0%20%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D1%85%20%D1%81%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%85%20%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%20%D0%B1%D1%83%D0%B4%D1%83%D1%89%D0%B0%D1%8F%20%D0%BC%D0%B0%D0%BC%D0%B0%20%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D0%B2%D0%B5%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%B4%D0%B5%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B8%D1%8E%20%D0%BD%D0%B5%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D0%B3%D0%BE%D0%BF%D1%80%D0%B8%D1%8F%D1%82%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D0%B2%D0%BD%D0%B5%D1%88%D0%BD%D0%B5%D0%B9%20%D1%81%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%8B.%20%D0%9A%20%D1%8D%D1%82%D0%BE%D0%BC%D1%83%20%D0%BE%D1%82%D0%BD%D0%BE%D1%81%D0%B8%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D1%80%D0%B0%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B5%20%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D1%83%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5,%20%D0%B2%D0%B4%D1%8B%D1%85%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D1%8F%D0%B4%D0%BE%D0%B2.%20%D0%9D%D0%B0%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D1%80,%20%D0%B5%D1%81%D0%BB%D0%B8%20%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D1%89%D0%B8%D0%BD%D0%B0%20%D1%80%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%82%D0%B0%D0%B5%D1%82%20%D0%BD%D0%B0%20%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%BC%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B8%D0%B7%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5; %0A
%D0%BD%D0%B0%20%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D0%B8%D1%85%20%D1%81%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%85%20%D0%B1%D1%83%D0%B4%D1%83%D1%89%D0%B0%D1%8F%20%D0%BC%D0%B0%D0%BC%D0%B0%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%BC%D0%B0%D0%BB%D0%B0%20%D1%8D%D0%BC%D0%B1%D1%80%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D1%81%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%8B%20%D0%BB%D0%B8%D0%B1%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%85%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%BB%D0%B0%20%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%B5%20%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5. %0A

%0A

%D1%83%D0%B3%D1%80%D0%BE%D0%B7%D0%B5%20%D0%B2%D1%8B%D0%BA%D0%B8%D0%B4%D1%8B%D1%88%D0%B0.%20%D0%9F%D1%83%D1%81%D1%82%D1%8C%20%D0%B8%20%D1%81%20%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D0%B3%D0%B8%D0%BC%D0%B8%20%D0%BD%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D0%BC%D0%B8,%20%D0%BD%D0%BE%20%D0%B1%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%8F%20%D0%B2%D0%BE%D1%80%D1%81%D0%B8%D0%BD%20%D1%85%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%20%D1%8F%D0%B2%D0%BB%D1%8F%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%81%D0%BD%D1%8B%D0%BC%20%D0%B2%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%D0%BC,%20%D1%81%D0%BE%D0%BF%D1%80%D1%8F%D0%B6%D1%91%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%BC%20%D1%81%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BC%20%D1%87%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B8%20%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%8B; %0A
%D0%B2%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D1%85%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B0%D1%85,%20%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D1%85%20%D0%B2%D0%BE%20%D0%B2%D0%BB%D0%B0%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%89%D0%B5,%20%D0%BD%D0%B0%20%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B5%20%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8%20%D0%B8%D0%BB%D0%B8%20%D0%BD%D0%B0%20%D0%BA%D0%BE%D0%B6%D0%B5%20%D0%B6%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D1%82%D0%B0.%20%D0%9E%D1%81%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%BD%D0%B0%D1%8F%20%D0%BE%D0%BF%D0%B0%D1%81%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C%20%E2%80%93%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B8%20%D0%B2%D0%BE%D1%81%D0%BF%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D1%81%D1%81%20%D0%B2%20%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D1%83,%20%D1%87%D1%82%D0%BE%20%D1%87%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D1%82%D0%BE%20%D0%BD%D0%B5%20%D1%82%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D0%BE%20%D0%B2%D1%8B%D0%BA%D0%B8%D0%B4%D1%8B%D1%88%D0%B5%D0%BC,%20%D0%BD%D0%BE%20%D0%B8%20%D1%83%D0%B3%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B0%D0%B5%D1%82%20%D0%B7%D0%B4%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%B2%D1%8C%D1%8E%20%D0%B8%20%D0%B6%D0%B8%D0%B7%D0%BD%D0%B8%20%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8; %0A
%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B8%D0%B8%20%D1%83%20%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D1%89%D0%B8%D0%BD%D1%8B%20%D0%92%D0%98%D0%A7-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B8.%20%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BE%D0%BF%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%B2%D0%B5%D1%81%D1%8C%D0%BC%D0%B0%20%D1%83%D1%81%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%BD%D0%BE%D0%B5%20%D0%B8%20%D1%81%D0%BE%D0%BF%D1%80%D1%8F%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%BE%20%D1%82%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D0%BE%20%D1%81%20%D1%80%D0%B8%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BC%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%B0%D1%82%D1%8C%20%D0%92%D0%98%D0%A7%20%D0%BF%D0%BB%D0%BE%D0%B4%D1%83. %0A

%0A

%D0%94%D0%BB%D1%8F%20%D1%82%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D1%87%D1%82%D0%BE%D0%B1%D1%8B%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B9%D1%82%D0%B8%20%D1%85%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B1%D0%B8%D0%BE%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%8E,%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%20%D1%81%D0%B5%D0%B1%D0%B5%20%D0%BD%D1%83%D0%B6%D0%BD%D0%BE%20%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D1%82%D1%8C:

%0A

%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8; %0A
%D0%BD%D0%B0%D0%BF%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D0%BE%D1%82%20%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B0-%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0; %0A
%D1%80%D0%B5%D0%B7%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%8B%20%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B9%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%20%D0%BD%D0%B0%20%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B8,%20%D1%82%D0%B0%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BA%D0%B0%D0%BA%20%D1%81%D0%B8%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%81,%20%D0%92%D0%98%D0%A7,%20%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82%20%D0%92%20%D0%B8%20%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82%20%D0%A1%20(%D0%B2%D1%81%D0%B5%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D1%8B%20%D0%B4%D0%BE%D0%BB%D0%B6%D0%BD%D1%8B%20%D0%B1%D1%8B%D1%82%D1%8C%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D1%8B%20%D0%BD%D0%B5%20%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%B5,%20%D1%87%D0%B5%D0%BC%20%D0%B7%D0%B0%203%20%D0%BC%D0%B5%D1%81%D1%8F%D1%86%D0%B0%20%D0%B4%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%B4%D1%83%D1%80%D1%8B); %0A
%D0%BE%D0%B1%D1%89%D0%B8%D0%B9%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%20%D1%81%20%D0%BB%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%BC%D1%83%D0%BB%D0%BE%D0%B9,%20%D1%81%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BD%D0%B5%20%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%B5%20%D0%BC%D0%B5%D1%81%D1%8F%D1%86%D0%B0%20%D0%BD%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D0%B4; %0A
%D0%BE%D0%B1%D1%89%D0%B8%D0%B9%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%20%D0%BC%D0%BE%D1%87%D0%B8; %0A
%D0%BC%D0%B8%D0%BA%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BA%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D1%8E%20%D0%BC%D0%B0%D0%B7%D0%BA%D0%BE%D0%B2%20%D0%B8%D0%B7%20%D0%B2%D0%BB%D0%B0%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D1%89%D0%B0; %0A
%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%B8%20%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D1%83%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%20%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B8%20%D0%BF%D0%BE%20%D1%80%D0%B5%D0%B7%D1%83%D1%81-%D1%84%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%83. %0A

%0A

%D0%9F%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BA%D0%B0%D0%BC,%20%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D1%8E%D1%89%D0%B8%D0%BC%20%D0%BE%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%86%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D1%80%D0%B5%D0%B7%D1%83%D1%81-%D1%84%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%BE%D1%80%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8,%20%D0%B2%20%D0%BE%D0%B1%D1%8F%D0%B7%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%BC%20%D0%BF%D0%BE%D1%80%D1%8F%D0%B4%D0%BA%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D0%BF%D0%B8%D1%81%D1%8B%D0%B2%D0%B0%D0%B5%D1%82%D1%81%D1%8F%20%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%B4%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%B4%D1%83%D1%80%D0%BE%D0%B9%20%D0%BA%D1%83%D0%BF%D0%B8%D1%82%D1%8C%20%D0%BA%D0%B0%D0%BF%D1%81%D1%83%D0%BB%D1%83%20%D1%81%20%D0%B0%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%80%D0%B5%D0%B7%D1%83%D1%81%D0%BD%D1%8B%D0%BC%20%D0%B8%D0%BC%D0%BC%D1%83%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BB%D0%BE%D0%B1%D1%83%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%BC.%20%D0%92%D0%B2%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B8%20%D0%B5%D0%B3%D0%BE%20%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D1%83%D0%B5%D1%82%20%D0%BD%D0%B5%20%D0%BF%D0%BE%D0%B7%D0%B4%D0%BD%D0%B5%D0%B5%20%D1%87%D0%B5%D0%BC%20%D0%B2%20%D1%82%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5%2048%20%D1%87%D0%B0%D1%81%D0%BE%D0%B2%20%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B5%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%BC%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%BF%D1%83%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D0%B8.%20%D0%92%20%D0%BD%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D1%82%D0%BE%D1%80%D1%8B%D1%85%20%D1%81%D0%BB%D1%83%D1%87%D0%B0%D1%8F%D1%85%20%D1%8D%D1%82%D0%BE%20%D0%B4%D0%B5%D0%BB%D0%B0%D1%8E%D1%82%20%D1%81%D1%80%D0%B0%D0%B7%D1%83%20%D0%B6%D0%B5%20%D0%B2%20%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D0%BA%D0%B5.

%D0%A2%D1%80%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%B0%D0%B1%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4

источник