Анализ на аутоиммунные заболевания при беременности

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аутоиммунные нарушения возникают у женщин в 5 раз чаще, чем у мужчин, и достигают максимума в репродуктивном возрасте. Таким образом, эти нарушения обычно встречаются у беременных женщин.

[1], [2], [3]

Системная красная волчанка может впервые появиться во время беременности; у женщин, которые имеют в анамнезе необъясненное мертворождение во 2-м триместре беременности, ограничение роста плода, преждевременные роды или спонтанные аборты, часто позже диагностируют системную красную волчанку. Течение существовавшей ранее системной красной волчанки во время беременности не может быть предсказано, но системная красная волчанка может усугубиться, особенно сразу после родов. Осложнения включают ограничение роста плода, преждевременные роды из-за преэклампсии и врожденный сердечный блок под влиянием материнских антител, проникающих через плаценту. Существовавшие ранее значительные почечные или сердечные осложнения увеличивают риск материнской заболеваемости и смертности. Диффузный нефрит, артериальная гипертензия или наличие циркулирующих антифосфолипидных антител увеличивают риск перинатальной смертности. Женщины с антикардиолипиновыми антителами (волчаночный антикоагулянт) составляют приблизительно 5-15 % пациенток с системной красной волчанкой и имеют повышенный риск аборта, мертворожденна и тромбоэмболических нарушений.

Лечение заключается в назначении преднизона в самой низкой дозе. Необходим прием 10-60 мг внутрь 1 раз в день. Некоторые пациенты проходят лечение аспирином (по 81 мг внутрь 1 раз в день) и профилактику гепарином натрия (5000-10 000 ЕД подкожно) или низкомолекулярными гепаринами. Если у женщины имеется тяжелая, не поддающаяся лечению системной красной волчанки, то необходимость в продолжении приема иммунодепрессантов во время беременности рассматривается индивидуально.

Ревматоидный артрит может начаться во время беременности или, чаще, в послеродовом периоде. Существовавшая ранее симптоматика ревматоидного артрита в целом уменьшается во время беременности. Специфические повреждения плода не отмечаются, но родоразрешение может быть затруднено, если имеются повреждения тазобедренных суставов или поясничной части позвоночника у женщины.

Течение изменяется во время беременности. Частые острые миастенические эпизоды могут требовать увеличения доз препаратов антихолинэстеразы (например, неостигмина), которые вызывают симптомы холинергического действия (например, боли в животе, понос, рвота, слабость); может быть назначен атропин.

Иногда миастения бывает нечувствительной к стандартной терапии и требуется использование кортикостероидов или иммунодепрессантов. Во время родов женщины часто нуждаются во вспомогательной вентиляции и чрезвычайно чувствительны к препаратам, которые угнетают дыхание (например, седативные средства, опиоиды, магний). Поскольку IgG, ответственный за миастению, проникает через плаценту, то преходящая миастения встречается у 20 % новорожденных, и чаще у матерей, которые не имели тимэктомии.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура, обусловленная материнским антитромбоцитным IgG, имеет тенденцию ухудшаться во время беременности, и увеличивается риск осложнений со стороны матери. Кортикостероиды уменьшают уровни IgG и вызывают ремиссию у большинства женщин, но длительное улучшение состояния встречается в 50 % случаев. Последующая иммуносупрессивная терапия и плазмаферез уменьшают IgG, увеличивая число тромбоцитов. Редко для невосприимчивых случаев требуется спленэктомия; ее лучше всего выполнять во 2м триместре беременности, при этом длительная ремиссия достигается в 80 % случаев. Внутривенное введение иммуноглобулина значительно увеличивает количество тромбоцитов, но кратковременно, что может индуцировать роды у женщин с низким уровнем тромбоцитов. Трансфузия тромбоцитов используется только при необходимости операции кесарева сечения и при уровне тромбоцитов у матери менее 50 000/мкл.

Хотя IgG может проникать через плаценту, вызывая тромбоцитопению плода и новорожденного, это встречается редко. Уровни материнских антитромбоцитарных антител (измеренные прямым или косвенным методом) не могут предсказывать патологию плода, но плод может быть вовлечен даже в тех случаях, когда матери проходили лечение кортикостероидами или имели предшествующую спленэктомию и у них отсутствует тромбоцитопения. Проба подкожной пуповинной крови может диагностироваться. Если число тромбоцитов у плода менее 50 000/мкл, то может встречаться внутримозговое кровоизлияние во время родов, и поэтому необходимо родоразрешение путем кесарева сечения.

источник

Беременность при ревматических заболеваниях имеет свои особенности и риски, которые можно свести к минимуму. Ниже мы кратко опишем то, что нам известно о влиянии беременности на клиническое течение отдельных расстройств, а также то, как эти расстройства влияют на здоровье женщины во время её беременности.

Антифосфолипидный синдром АФС — это аутоиммунное заболевание, которое предрасполагает к тромбозам и увеличивает риск гибели плода во время беременности, а также к гипертензии, вызванной беременностью, преэклампсии и задержке внутриутробного развития.

АФС обусловлен увеличением образования аутоантител к определённым фосфолипидсвязывающим белкам, которые в норме предотвращают чрезмерную активацию свёртывания крови. Наличие АФС предполагается у женщин с одной потерей плода или 3 и более потерями эмбриона в анамнезе, с предварительными венозными тромбоэмболиями неизвестной этиологии или новыми событиями венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности. Диагностика производится путём измерения уровня циркулирующих антифосфолипидных антител с положительным результатом в 2 и более случаев в течение 12 недель. Для женщин с антифосфолипидным синдромом обычно назначают профилактическую терапию антикоагулянтами и низкими дозами аспирина во время беременности и в течение 6 недель после родов.

Ревматоидный артрит может начаться во время беременности или, чаще, в послеродовом периоде. РА существовавший до беременности, обычно временно стихает. Никакого специфического воздействия на плод не происходит, но родоразрешение может быть затруднено у женщин с вовлечением тазобедренных суставов или поясничного отдела позвоночника.

Если вспышка РА произошла во время беременности, лечением первой линии является преднизолон. В случаях, плохо поддающихся лечению, могут понадобиться и другие иммуносупрессоры.

Системная красная волчанка может впервые проявиться во время беременности.

У женщин, в анамнезе которых имеются необъяснимые не развивающиеся беременности во 2 триместре, задержки роста плода, преждевременные роды или привычное не вынашивание беременности, часто позже диагностируется СКВ.

Нельзя предсказать течение СКВ во время беременности, но оно может ухудшиться, особенно сразу после родов. Исходы могут улучшаться, если зачатие будет отсрочено до купирования заболевания в течение как минимум 6 месяцев, схема лечения будет скорректирована заранее, и гипертензия и функция почек будут в пределах нормы.

Осложнения включают следующие синдромы:

• Нарушение внутриутробного развития плода
• Преждевременное родоразрешение по причине преэклампсии
• Врожденная блокада сердца вследствие проникновения материнских антител через плаценту

Существовавшие до беременности серьезные почечные и сердечные заболевания увеличивают риск материнской заболеваемости и смертности.

У новорожденных может быть анемия, тромбоцитопения или лейкопения, эти нарушения исчезают в течение первой недели после рождения с исчезновением материнских антител.

Задача акушер гинекологов и ревматологов – вывести ревматическое заболевание в длительную ремиссию, пролечить инфекции провоцирующие ревматическое заболевание, по возможности устранить любые провоцирующие факторы.

При зачатии ребёнка и во время беременности применение обычных препаратов для базисной терапии (метотрексат, преднизолон, моноклональные антитела) ограничено или запрещено. Но есть другие возможности для контроля над аутоиммунным ревматическим заболеванием, например, иммуноглобулины для внутривенного введения. Лечение должно быть безопасным и для Вас и для Вашего малыша.

Если речь идёт о подготовке к беременности при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, то есть возможность заранее выявить и свести к минимуму основные риски.

Мы рекомендуем провести предварительную подготовку к беременности в таком объёме: сделать стандартные гинекологические исследования и сдать кровь на ПЦР на некоторые инфекции, способные поддерживать активность ревматического процесса. Эти анализы дадут нам точное представление о состоянии иммунной системы и наличии сопутствующих инфекций. К моменту наступления беременности важно привести иммунную систему в такое состояние, когда она будет находиться в оптимальном состоянии и балансе, чтобы не допускать присоединение инфекции и активацию аутоиммунного воспаления. В то же время важно сохранить физиологичность иммунных процессов во время беременности так как в норме она несколько ослаблена в связи с тем, что ребенок – это своего рода антигенная структура, для полноценного вынашивания которой важна адекватная иммунодепрессия.

При ревматических заболеваниях существуют определённые тонкости в ведении беременности. Стандартные методы лечения аутоиммунных заболеваний не подходят во время беременности, так как использование стандартных базисных препаратов может плохо отразиться на здоровье малыша.

Если беременность наступила без предварительной подготовки – важно свести к минимуму риски для Вас и Вашего малыша. При ревматоидном артрите, системной красной волчанке, аутоиммунном спондилоартрите или другом ревматическом заболевании в ведении такой беременности будут свои особенности. Если зачатие наступило на фоне приёма не рекомендованных при беременности лекарств – важно мониторировать процесс внутриутробного развития ребёнка.

Послеродовой период представляет некоторые трудности в связи с недостатком полноценного ночного сна, новыми заботами и связанным с ними стрессом. Стресс и дефицит сна часто выступают провокаторами аутоиммунной агрессии в послеродовом периоде.

В Центре матери и ребенка города Усть-Каменогорска работают акушеры-гинекологи с опытом ведения беременности с сопутствующими ревматическими заболеваниями которые совместно с ревматологами помогут каждой женщине ощутить радость материнства.

Врач акушер гинеколог КГП на ПХВ «ЦМиР» Нугманова М.К.

источник

Суть аутоиммунного заболевания состоит в том, что лейкоциты начинают борьбу с клетками органов и тканей собственного организма.

В некоторых случаях иммунная система становится чрезмерно чувствительной и начинает принимать свои антигены за чужеродные. Так начинается заболевание, которое спровоцировал сам организм. Оно и получило название аутоиммунного.

При запуске таких патологических процессов возможно как уменьшение, так и увеличение функций тканей и клеток мишеней.

Беременные по причине изменения гормонального фона составляют особую группу риска. Более того, женщины подвержены аутоиммунным нарушениям в 5 раз больше мужчин, основной пик заболеваний приходится именно на детородный возраст.

Современная медицина до сих пор не пришла к единому мнению в вопросе причин возникновения аутоиммунных заболеваний. Однако существует четыре группы заболеваний, которые условно разбиты по своему происхождению.

• Болезни, связанные с генетическими мутациями на фоне негативного воздействия экологии и наследственного фактора;
• Заболевания, которые возникли из-за соединения здоровых тканей с экзоантигенами, что приводит к естественной реакции организма на устранение поражённых мест;
• Аутоиммунные нарушения, вызванные трансформацией мягких тканей под воздействием канцерогенов, токсинов, аллергенов, вирусов и микробов;
• Расстройства, связанные с нарушением гистогематической защитой. В этом случае происходит контакт органов и тканей с антигенами.

Существует множество различных аутоиммунных расстройств. Их общим признаком является то, что они развиваются очень медленно, и на первых стадиях их симптомы слабо выражены. Однако беременность может спровоцировать обострение заболевания, поскольку произошло изменение гормонального фона.

Симптомы зависят от заболевания, мы расскажем о признаках тех болезней, которые чаще всего встречаются у будущих мам.

• Заболевание Хашимото поражает клетки щитовидной железы. При этом у беременной можно наблюдать запоры, повышенную утомляемость, пониженный тонус мышц, озноб, депрессивное состояние.
• Рассеянный склероз возникает из-за поражения нервных клеток. У беременной появляются атаксия, пониженный мышечный тонус, проблемы с говорением, болезненные ощущения без конкретной локализации, перепады настроения и депрессия.
• Системная красная волчанка — это поражения соединительной ткани. В этом случае у беременной могут появиться отклонения в функционировании сердца, почек и печени, появляется кожная сыпь и суставная боль.
• В период беременности характерны и заболевания щитовидной железы — это Базедова болезнь и тиреоидит. Для них характерны тремор рук, мигрени, головокружения, общая слабость, раздражительность.

Диагностировать заболевание очень сложно, поскольку симптомы аутоиммунных расстройств можно перепутать с физиологически обусловленными осложнениями в течение беременности.

Для постановки диагноза нужно регулярно сдавать анализы, проходить скрининг-исследования. При плохом состоянии и наличии специфических признаков гинеколог может назначить дополнительные анализы ан выявление антител.

Некоторые аутоиммунные заболевания во время беременности исчезают или переходят в стадию ремиссии. Другие же наоборот обостряются, что приводит к функциональному нарушению многих органов и тканей. Это негативно сказывается на здоровье будущей мамы и на развитии её ребёнка.

На ранних сроках беременности аутоиммунные расстройства могут привести к выкидышу. Гестоз также является аутоиммунным нарушением, он чреват ранним отслоением плаценты, замершей беременностью, преждевременными родами.

Аутоиммунные заболевания мамы, как и медикаментозное их лечение, могут привести к ряду серьёзных последствий для ребёнка, начиная от отставания в физическом развитии и заканчивая летальным исходом.

В период планирования зачатия будущей маме стоит пройти полное обследование и при необходимости вылечить имеющиеся заболевания, чтобы во время беременности они не стали причиной пагубных осложнений.

Если же аутоиммунное расстройство возникло лишь во время гестации, то в первую очередь нужно сохранять спокойствие. Стрессы и эмоциональные нагрузки являются провоцирующим фактором прогрессирования заболеваний.

Помните, что многие аутоиммунные заболевания чреваты прерыванием беременности. По этой причине нужно регулярно посещать гинеколога, других специалистов и неуклонно следовать их назначениям.

Ведение здорового образа жизни, минимальные физические и эмоциональные нагрузки будут способствовать эффективности лечения.

Откажитесь от идеи самолечения и использования способов народной медицины. Лечение аутоиммунных заболеваний у беременных должно идти по индивидуальной схеме.

Гинеколог при обнаружении нескольких маркеров заболевания назначит ряд дополнительных исследований для постановки точного диагноза и выявления причин аутоиммунных нарушений.

В зависимости от срока беременности будет решаться вопрос о возможности лечения. В первом триместре очень большой риск выкидыша, может проводиться лишь гормональная, антистрессовая и седативная терапия.

Во втором и третьем триместре возможно проведение фармакотерапии. При этом врач обязан предупредить пациентку о возможных осложнениях на развитие ребёнка.

В экстренных случаях может быть назначено хирургическое вмешательство, однако чаще всего операции проводятся до беременности или в послеродовой период.

Врач должен заранее обсудить с пациенткой и выбрать способ и срок родоразрешения. Во многом это будет зависеть от акушерских показаний и состояния заболевания беременной.

Ещё до беременности следует заняться своим здоровьем и подготовить организм к глобальным изменениям. Пройдите полное обследование, устраните заболевания, начните пить витаминно-минеральный комплекс для укрепления иммунитета.

Здоровый образ жизни, включающий в себя правильное питание, отказ от вредных привычек, соблюдение распорядка дня, ежедневные прогулки на свежем воздухе и выполнение физических упражнений, — хорошая подготовка к беременности и профилактика многих заболеваний в период гестации.

источник

Ревматические аутоиммунные заболевания и беременность. Подготовка и ведение беременности при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, болезни Бехтерева

Наша клиника специализируется в лечении аутоиммунных заболеваний. Беременность при ревматических заболеваниях: болезни Бехтерева, системной красной волчанке, подагре, ревматоидном артрите и т.д, имеет свои особенности и риски, которые можно свести к минимуму. Наша задача во время беременности – вывести ревматическое заболевание в длительную ремиссию, пролечить инфекции, провоцирующие ревматическое заболевание, нормализовать ночной сон, по возможности устранить любые провоцирующие факторы.

При зачатии ребенка и во время беременности применение обычных препаратов для базисной терапии (метотрексат, преднизолон, моноклональные антитела) ограничено или запрещено. Но есть другие возможности для контроля над аутоиммунным ревматическим заболеванием, например, иммуноглобулины для внутривенного введения. Лечение должно быть безопасным и для Вас и для Вашего малыша.

В нашей клинике работают ревматологи и акушеры-гинекологи с опытом ведения беременности с сопутствующими ревматическими заболеваниями.

• Анализ крови, т.е. иммунограмма, антитела и ПЦР – исследования на некоторые инфекции, способные поддерживать активность ревматического процесса. Эти анализы дадут нам точное представление о состоянии иммунной системы и наличии сопутствующих инфекций. К моменту наступления беременности важно привести иммунную систему в такое состояние, когда она будет находиться в оптимальном состоянии и балансе, чтобы не допускать присоединение инфекции и активацию аутоиммунного воспаления. В то же время важно сохранить физиологичность иммунных процессов во время беременности т.к. в норме она несколько ослаблена в связи с тем, что ребенок – это своего рода антигенная структура, для полноценного вынашивания которой важна адекватная иммунодепрессия.
• Стандартные гинекологические обследования.

При ревматических заболеваниях существуют определенные тонкости в ведении беременности. Стандартные методы лечения системной красной волчанки, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита и других ревматических заболеваний не подходят во время беременности, т.к. использование стандартных базисных препаратов может плохо отразиться на здоровье малыша. Мы предложим Вам альтернативу базисной терапии ревматических заболеваний – иммуноглобулины для внутривенного введения. Донорские иммуноглобулины – самый эффективный способ одновременно поддерживать иммунную систему в адекватном состоянии, останавливать активность ревматического заболевания и одновременно бороться с инфекциями и предупреждать присоединение новых.

Обострения ревматических заболеваний во время беременности происходят крайне редко.
В течение всей беременности мы будем выполнять:

• Стандартные контрольные мероприятия, как при обычной беременности.
• Контроль работы иммунитета. Это поможет нам быстро заметить малейшие изменения и принять необходимые меры в случае начинающегося обострения ревматического заболевания или появления инфекции.
• Контроль над инфекционным фоном (хронический тонзиллит, дисбактериоз, цистит, герпес и др.).

Если беременность наступила без предварительной подготовки – важно свести к минимуму риски для Вас и Вашего малыша. При ревматоидном, артрите, системной красной волчанке, аутоиммунном спондилоартрите или другом ревматическом заболевании в ведении такой беременности будут свои особенности. Если зачатие наступило на фоне приема не рекомендованных при беременности лекарств – важно мониторировать процесс внутриутробного развития ребенка. Мы сделаем все, что будет в наших силах, чтобы Ваш малыш родился здоровым, а Вы сохранили нормальное самочувствие во время беременности и после нее.

Послеродовой период представляет некоторые трудности в связи недостатком полноценного ночного сна, новыми заботами и, связанным с ними стрессом. Стресс и дефицит сна часто выступают провокаторами аутоиммунной агрессии в послеродовом периоде. Мы порекомендуем Вам обсудить дома некоторые детали и, при необходимости, поможем Вам нормализовать ночной сон. Обязательно ли отказываться от кормления ребенка грудным молоком? Нет, не обязательно. Если применения внутривенных иммуноглобулинов достаточно для контроля над ситуацией и ревматическое заболевание ведет себя спокойно – можно продолжать такую тактику лечения до окончания периода грудного вскармливания.

Если обострение аутоиммунного процесса после родов все же возникнет – мы предложим Вам курс лечения, по возможности, совместимого с грудным вскармливанием.

источник

Сердечно-сосудистая система может вовлекаться в патологический процесс при многих системных аутоиммунных заболеваниях.

Особенно часто наблюдаются перикардит, миокардит/кардиомиопатия, поражение клапанов, блокады сердца, аортит, системная или легочная гипертензия и инфаркт миокарда.
Многие пациенты, страдающие заболеваниями этой группы — женщины детородного возраста. Беременность может повлиять на течение заболевания, а с другой стороны, у пациенток имеется высокий риск осложнений беременности вследствие имеющегося заболевания. Болезнь сердца может стать главной проблемой у беременной с системным аутоиммунным заболеванием и существенно повлиять на прогноз как для матери, так и для ребенка. Некоторые особенности и ситуации, связанные с высоким риском, будут проанализированы с точки зрения их клинического ведения.

Аутоиммунные нарушения в 5 раз чаще встречаются у женщин, а пик их проявлений приходится на репродуктивный возраст. Поэтому эти нарушения часто наблюдаются у беременных.

Системная красная волчанка (СКВ) — это заболевание с широким спектром клинических проявлений. Чаще всего поражаются кожа и скелетно-мышечная система, но принципиально может страдать любой орган. При волчанке могут возникать нефрит, интерстициальные заболевания легких, гемолитическая анемия, тромбоцитопения и психоз. У пациентов, страдающих СКВ, находят целый ряд антител. Антинуклеарные антитела (AHA) имеются почти всегда. Среди них антитела, специфичные для различных структур: анти-ДНК, анти-Ro, анти-La, анти-Sm, анти-URNP. Они встречаются с различной частотой и соответствуют определенным клиническим проявлениям (например, нефриту или болезни Рейно). Диагноз СКВ устанавливают на основании клинической картины и наличия серологических маркеров. Широко используемая классификация Американского колледжа ревматологии (АКР), обновленная в 1997 году, не является инструментом для постановки клинического диагноза, но полезна для правильного включения пациентов в исследовательские проекты. Однако клинические проявления, включенные в список АКР, а также другие критерии (анамнестические данные о привычных выкидышах, сухость глаз или полости рта, «ревматизме» в детстве) должны заставить клинициста думать о диагнозе СКВ.

Антифосфолипидные антитела (aPLs), включая антикардиолипиновые антитела (aCLs) и волчаночный антикоагулянт, обнаруживаются у 40 % пациентов с СКВ. Их наличие коррелирует с рецидивирующим тромбозом и такими акушерскими осложнениями, как привычный выкидыш и недоношенность. Сочетание таких клинических признаков с постоянно положительными реакциями на aPLs и представляет собой антифосфолипидный синдром, который может возникать при СКВ, других аутоиммунных болезнях или самостоятельно как первичный АФС.

При СКВ часто поражается сердце. Наиболее распространен перикардит, который невозможно отличить от других форм острого перикардита. Он обычно рецидивирует и сопровождается поражением плевры; для него характерны низкие уровни комплемента в перикардиапьной жидкости. Волчаночные серозиты обычно хорошо отвечают на терапию стероидами и противомалярийными средствами.

Поражение клапанов всегда сопровождается присутствием aPLs. Чаще всего страдают митральный и аортальный клапаны, регургитация встречается чаще, чем стеноз. Степень тяжести поражения клапанов вариабельна; иногда возникают гемодинамические нарушения, требующие хирургического лечения. Другим возможным осложнением СКВ и АФС является системная эмболия. Медикаментозное ведение недостаточно апробировано, так как ни кортикостероиды, ни антитромботические/антикоагулянтные средства не способны предупредить прогрессирование болезни. У многих пациентов в итоге развиваются гемодинамические осложнения, требующие замены клапанов. Операция на сердце у таких пациентов особенно чревата осложнениями; увеличивается частота тромбоэмболии, а в отдаленные сроки возникают нарушения структуры искусственных клапанов.

Для больных СКВ существует повышенный риск тромбоза коронарных артерий. Атеросклероз наиболее распространен в этой группе, а коронарный тромбоз описан при АФС. Рекомендуется строгий контроль сосудистых факторов риска наряду с антитромботической терапией у aPLs-положительных пациентов и антикоагуляция у пациентов с АФС. Последние данные указывают, что противомалярийные средства могут цредупредить тромбоз.

Легочная гипертензия — редкое, но потенциально летальное осложнение СКВ и АФС. Точные цифры этого осложнения при обоих заболеваниях не установлены, но тяжелые формы, к сожалению, нередки. Данные о факторах риска возникновения легочной гипертензии при СКВ противоречивы. Некоторые исследования указывают, что повышенный риск имеется у пациенток с синдромом Рейно и при наличии анти-URNP и aPLs.

Врожденные блокады сердца (ВВС)— редкое осложнение, возникающее у детей, чьи матери имеют анти-Ro и анти-La антитела. Полная блокада сердца встречается чаще, чем неполные формы ВВС.

Нельзя предсказать течение СКВ во время беременности, но оно может ухудшиться, особенно сразу после родов. Осложнения включают: задержку роста плода, преждевременное родоразрешение вследствие преэклампсии и врожденную блокаду сердца вследствие проникновения материнских антител через плаценту. Женщины с антифосфолипидными антителами также подвержены большему риску тромбоэмболических осложнений. У новорожденных может быть анемия, тромбоцитопения или лейкопения.

Для лечения может понадобиться преднизолон; используются максимально возможно малые дозы. Однако часто необходим ежедневный пероральный прием 10-60 мг препарата. Женщинам с антифосфолипидными антителами часто также проводят лечение аспирином (перорально ежедневно в дозе 81 мг) и профилактику гепарином (подкожно по 5000-10000 ед два раза в день). Необходимость использования иммуносупрессивных средств (гидроксихлороквина) у беременных с выраженной и плохо поддающейся лечению СКВ рассматривается индивидуально.

Системный склероз — это состояние, при котором имеет место пролиферация фибробластов, приводящая к уплотнению кожи (склеродермия, или, в переводе с греческого, — «твердая кожа»). Болезнь Рейно встречается почти у всех пациентов с системным склерозом. Часто поражаются сосуды. При диффузных формах заболевания (поражение кожи туловища, лица и конечностей) имеется тенденция к развитию заболевания пищевода, почек (злокачественная гипертензия) и легких (интерстициальная болезнь) и появлению антител к тропоизомеразе 1. При ограниченных формах заболевания (при которых не поражается кожа туловища) обычно не наблюдается заболевания почек или легких. Вместо этого у таких пациентов часто развивается легочная гипертензия, а также кальциноз, болезнь Рейно, заболевание пищевода, склеродактилия и телеангиэктазии (CREST-синдром). Маркером этой формы склеродермии являются антитела к центромерам (антицентромерные).

Поражение сердца при системном склерозе встречается в нескольких формах. Заболевания перикарда не так часты, как при других болезнях соединительной ткани, например, СКВ. Чаще имеют место клинически скрытые нарушения проводимости и аритмии, а тахибрадикардия редка. В миокарде может развиться фиброз; при этом наблюдается систолическая и диастолическая дисфункция в поздней стадии заболевания.

Легочная гипертензия (ЛГ) — наиболее тяжелое осложнение как ограниченного, так и диффузного системного склероза. Обычно клиническая картина представлена двумя вариантами: 1) ограниченная склеродермия — антицентромерные антитела — сосудистая артериальная ЛГ и 2) диффузная склеродермия — aHTH-Scl-70 антитела — вторичная ЛГ (вследствие легочного фиброза). Однако у некоторых пациентов с ограниченными формами может развиться легочный фиброз, а у некоторых пациентов с диффузными формами — сосудистая ЛГ, обычно при наличии ядрышковых антинуклеарных антител. Данные трансторакальной допплеровской эхокардиографии хорошо коррелируют с данными, полученными при катетеризации правого сердца:’ Систолическое давление в легочной артерии > 30 мм рт. ст. является пороговым для установления диагноза легочной гипертензии. Кроме того, снижение диффузионной способности окиси углерода при отсутствии значительного поражения интерстиция легких является показателем наличия ЛГ и может использоваться как диагностический критерий наряду с эхокардиографией.

Сердечно-легочные осложнения в настоящее время являются главной причиной смерти больных с обеими формами системного склероза. Следовательно, раннее выявление и лечение этих состояний является основой ведения пациентов со склеродермией.

Воспалительные миопатии включают полимиозит (ПМ), дерматомиозит (ДМ) и распространенный миозит. Последняя форма обычно рефрактерна к иммуносупрессивной терапии, встречается у пожилых пациентов, поэтому беременность в этой группе наблюдается редко. ПМ и ДМ имеют общие признаки (поражение мышц), но это совершенно разные заболевания с клинической (поражение кожи при ДМ), патологической (инфильтрация перимизия при ДМ и эндомизия — при ПМ) и патогенетической (гуморальный или Т-хелперный 2, или Th2 аутоиммуный ответ при ДМ и клеточный или ТЫ — при ПМ) точек зрения. Как при ПМ, так и при ДМ могут возникать осложнения со стороны легких. Обычно это интерстициальное заболевание, сопровождающееся появлением антител KtRNA-синтетазе; большинство из них представляют собой антитела к racTnann-tRNA-cMHTeTa3e (анти-Jol антитела).

Несмотря на то, что миокард состоит из мышечной ткани, клинические признаки поражения сердца при системных воспалительных миопатиях нечасты. Систолическая дисфункция не является главным признаком, за исключением небольшой подгруппы пациентов с антителами к сигнальной распознавательной частице (анти-SPR антитела). У таких пациентов развивается тяжелая форма ПМ, сопровождающаяся кардиомиопатией. Описаны единичные случаи нарушения проводимости и поражения перикарда. Вторичная Л Г вследствие фиброза легких встречается редко.

Смешанные заболевания соединительной ткани

Смешанные заболевания соединительной ткани (СЗСТ) имеют те же признаки, что и СКВ, системный склероз и воспалительные миопатии; болезнь Рейно является ведущим симптомом. Серологическими маркерами этого состояния являются анти-URNP антитела.

Сердечно-сосудистые проявления при СЗСН включают перикардит, пролапс митрального клапана и, реже, миокардит и нарушения проводимости. Наиболее значимым осложнением является ЛГ. С клинической и патологической точки зрения, Л Г при СЗСТ сходна с Л Г при СКВ и CREST-синдроме.

Системный васкулит

При системном васкулите поражение сердца встречается нечасто. Наиболее характерным примером является болезнь Кавасаки, которая обычно осложняется аневризмами коронарных артерий, особенно у детей. Ишемия миокарда может быть признаком узелкового полиартериита и синдрома Churg-Strauss, часто проявляющегося сердечной недостаточностью. Она реже встречается при ANCA-позитивном васкулите мелких сосудов (гранулематоз Вегенера и микрополианги-ит). Поражение крупных сосудов типично для височного артериита, который почти всегда возникает у пациентов старше 50 лет, и артериита Такаясу, который бывает у молодых женщин.

Тромбоз, обычно венозный, является одним из возможных осложнений болезни Бехчета — состояния, характеризующегося рецидивирующими язвами ротовой полости и генитачий, а также рецидивирующим увеитом. Описаны также аневризмы, эндомиокардиальный фиброз и нарушения проводимости.

Беременность и системные аутоиммунные заболевания

Беременность — критический период для многих женщин с аутоиммунными заболеваниями. Эффект является реципрокным, т.е. беременность может изменить течение болезни, а имеющееся заболевание влияет на прогноз беременности как для матери, так и для ребенка. Дополнительной проблемой становится фармакологическое ведение беременной с аутоиммунным заболеванием, так как многие обычно применяемые лекарства противопоказаны во время беременности. В целом воспалительная активность лучше всего поддается контролю при помощи оральных стероидов (принимая во внимание, что высокие дозы повышают риск гипертензии, диабета, инфекций, преждевременного разрыва плодных оболочек и т.д.). Используется гидроксихлорохин (не применяют в острых случаях), а в тяжелых случаях — внутривенное введение метилпреднизолона и азатиоприна. Для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений лучше всего подходит гепарин, предпочтительно с низким молекулярным весом, так как его легко вводить самостоятельно, он безопасен и не вызывает остеопороза.

Ревматоидный артрит, существовавший до беременности, обычно временно стихает. Никакого специфического воздействия на плод не происходит, но родоразрешение может быть затруднено у женщин с вовлечением тазобедренных суставов или поясничного отдела позвоночника. Если вспышка РА произошла во время беременности, лечением первой линии является преднизолон. В случаях, плохо поддающихся лечению, могут понадобиться и другие иммуносупрессоры.

Миастения гравис течет во время беременности по-разному. Частые острые приступы миастении могут потребовать увеличения дозы антихолинэстеразных препаратов (неостигмин), которые могут стать причиной симптомов, связанных с избытком холинергетиков; это может потребовать введения атропина. Иногда миастения становится устойчивой к стандартному лечению и требуется применение кортикостероидов или иммуносупрессоров. В родах женщине может понадобиться вспомогательная вентиляция, эти больные крайне чувствительны к препаратам, которые подавляют дыхательную функцию (седативным, опиоидам, магнезии). Вследствие того, что иммуноглобулин G, ответственный за миастению, проходит через плацентарный барьер, временная миастения наблюдается у 20% новорожденных, и у еще большего числа новорожденных, рожденных от матерей, не подвергнутых тимэктомии.

ИТП, связанная с антитромбоцитарными иммуноглобулинами G матери, имеет тенденцию к ухудшению течения при беременности. Лечение кортикостероидами приводит к уменьшению уровня иммуноглобулина G и приводит к ремиссии у большинства женщин, но устойчивое улучшение наблюдается лишь у 50%. Иммуносуппрессия и плазмаферез еще больше снижают уровень иммуноглобулина G. Очень редко при неэффективности консервативного лечения случаях требуется проведение спленэктомии; лучше всего произвести ее во 2 триместре беременности, что позволяет достигнуть стойкой ремиссии у 80% женщин. Переливание тромбомассы показано, только если требуется проведение кесарева сечения, а число тромбоцитов у матери

источник

Иммунная система человека развивается долгие годы, чтобы быть в состоянии быстро идентифицировать посторонние вещества в организме и защищитить нас от них. Ежедневно она должна бороться с различными вирусами и бактериями, которые постоянно угрожают нам. Благодаря ей мы не умираем от простуды, гриппа или травмы. Для правильного функционирования она должна научиться распознавать ткани собственного организма, быть толерантной к ним и не нападать на них. К сожалению, по неизвестным причинам, у некоторых людей случается, что иммунная система ошибочно воспринимает клетки собственного организма как чужие и атакует их. Такова природа аутоиммунных заболеваний. Иммунитет во время беременности — интересная глава. Поскольку сперматозоиды являются чужеродными для организма матери также, как и плод. Организм решает эту проблему на нескольких уровнях. В сперме мужчины содержатся вещества, которые локально нейтрализируют иммунную систему женщины. Кроме того кровообращение плода и матери строго отделены друг от друга, потому что иммунные клетки и антитела содержатся в крови. Кроме того гормоны, что вырабатываются во время беременности, естественным образом ослабляют иммунитет. Эта система в большинстве случаев работает очень хорошо. К сожалению, иногда случается, что возникает проблема, из-за которой женщина не в силах выносить ребенка.

Первой причиной неспособности женщины выносить ребенка являются антитела матери, которые вырабатываются против тех клеток плода, которые несут ответственность за имплантацию в матку. Это так называемый анти-трофобласты. Если организм женщины их вырабатывает, то ембрион не закрепится в матке или же со временем случится выкидыш. При выработке антител к сперме, которые могут содержаться в цервикальной слизи, решением является вспомогательная репродукция. Таким образом обходят иммунную систему матери. Однако в случае, когда антитела вырабатываются непосредственно против плода, единственным решением является подавлять иммунную систему матери препаратами. Очередной причиной бесплодия является антитела, вырабатываемые организмом матери против антифосфолипидам, которые находяться, например, в кровеносных сосудах плаценты. Антитела прикрепляются к стенкам кровеносных сосудов и забивают их. Таким образом кровь в плаценте, которая питает ребенка, не может циркулировать нормально, что может спровоцировать выкидыш.

Во время беременности между кровообращением матери и ребека происходит обмен веществ, необходимых для выживания плода. Например обмен кислорода, питательных веществ, гормонов. В некоторых случаях, к сожалению, и нежелательных антител. Если мать страдает такими аутоиммунными заболеваниями как системная красная волчанка или синдром Шегрена, то это приводит к тому, что вырабатываемые антитела проходят через плаценту в кровоток ребенка. Таким образом попадая в тело плода антитела вступают в реакцию с его тканями. Эти антитела могут реагировать с сердечной тканью. Это может привести к повреждению проводящей системы сердца. Решением сложившейся ситуации является имплантация ребенку ЭКС сразу после рождения. По указанной причине эти женщины должны быть под контролем в течение всей беременности.

Еще одной проблемой во время беременности может быть расхождение резус-факторов матери и ребенка. Если у матери отрицательный резус-фактор, а у отца – положительный, то существует риск того, что ребенок будет с положительным резус-фактором, и иммунитет матери будет реагировать на него как на чужеродное тело. Будут вырабатываться антитела против резус-фактора на поверхности эритроцитов. В течение первой беременности нет высокого риска, но с последующими беременностями он существенно возрастает. Возникшие антитела будут связываться с клетками крови ребенка и уничтожать их. Плод, следовательно, будет страдать анемией и будет недостаточно питаем кислородом. В крайних случаях это может привести к выкидышу. Иммунологические причины бесплодия являются сложной главой. Этими проблемами занимаются специализированные центры, которые могут предложить оптимальные решения и облегчить путь желанному ребенку.

источник

В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями.

· При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных Аг. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.

· При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против Аг эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери.

К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят наличие в крови беременной антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тироглобулину, пероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности возрастает до 20%. При привычном невынашивании беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных АТ показано дальнейшее обследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза.

Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время служит АФС.

По данным американских авторов, частота АФС в популяции достигает 5%, а среди пациенток с привычным невынашиванием беременности она составляет 27–42%, причём без проведения лечения гибель эмбриона (плода) происходит у 85–90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.

Основным осложнением АФС бывают тромбозы: у 22% женщин с АФС в анамнезе отмечают тромбоз, в том числе у 6,9% — тромбоз мозговых сосудов. Опасность тромботических осложнений возрастает с течением беременности и в послеродовом периоде. Их доля среди всех тромботических осложнений, обусловленных повышением коагуляционного потенциала крови на фоне гиперволемии, достигает 24%.

Классификация, клинические проявления и методы диагностике АФС подробно представлены в главе «Антифосфолипидный синдром».

У больных с АФС обследование и медикаментозную подготовку необходимо проводить до наступления беременности. При положительной пробе на волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных АТ исследование необходимо повторить с через 6–8 нед. В течение этого времени проводят комплексное
обследование и лечение других возможных осложнений при привычной потере беременности. При повторных позитивных тестах на волчаночный антикоагулянт и изменений в параметрах гемостазиограммы лечение необходимо начинать вне беременности.

Терапию АФС подбирают индивидуально в зависимости от выраженности активности аутоиммунного процесса.

Назначают антиагреганты, антикоагулянты, небольшие дозы глюкокортикоидов, при необходимости — плазмаферез.

Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей отмечают лишь в 6% случаев.

В последние годы зарубежными авторами предприняты попытки разделения больных с АФС на группы на основании анамнестических данных с последующим назначением различных схем лечения.

· У женщин с «классическим» АФС с тромбозами в анамнезе обязательно назначают гепаринотерапию, с ранних сроков беременности (с момента визуализации плодного яйца) под контролем коагуляционных тестов, а также ацетилсалициловую кислоту в дозе 81–100 мг/сут, препараты кальций и витамина D.

· При наличии в анамнезе преэклампсии в дополнение к антикоагулянтной, антиагрегантной терапии показан иммуноглобулин в дозе 400 мг/кг массы тела в течение 5 сут каждого месяца.

· В случае потерь плода без сосудистых тромбозов назначают антикоагулянтные и антиагрегантные лекартсвенные средства в низких, поддерживающих дозах (ацетилсалициловая кислота в дозе до 100 мг/сут, гепарин по 10 000 МЕ в сутки, низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах).

· При циркуляции b2-гликопротеин-зависимых АТ к кардиолипину даже в высоких титрах без тромбозов и невынашивания беременности в анамнезе не рекомендована медикаментозная терапия, а показано только наблюдение.

Основные антикоагулянтные препараты, используемые в акушерской практике, приведены ниже.

· Эноксапарин натрий в профилактической дозе 20–40 мг/сут, в лечебной дозе 1 мг/кг массы тела (с распределением
суточной дозы на 1 или 2 подкожных введения).

· Далтепарин натрий по 2500–5000 МЕ 1–2 раза в сутки или по 50 МЕ/кг массы тела.

· Надропарин кальций в дозе 0,3–0,6 мл (2850–5700 ME) 1–2 раза в сутки, в лечебной дозе 0,01 мл (95 МЕ)/кг массы тела 2 раза в сутки.

Вместе с тем необходимо отметить, что назначение антикоагулянтов с целью антитромботической профилактики досрочного прерывания беременности у женщин с тромбофилиями и осложнённой беременностью не находит единодушного признания ведущих специалистов мира (S. Middeldorp. Antitrombotic prophylaxis for women with thrombophilia and pre- nancy complications-No // Journal of tombosis and haemostasis. — 2003. — Vol. 1(10). — P. 2073– 2074.). Отсутствие единой точки зрения на возможность профилактики осложнений беременности у женщин с приобретёнными тромбофилиями не позволяет однозначно рекомендовать их длительное введение.

Благодаря ряду специфических эффектов (детоксикация, реокоррекция, иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам) плазмафереза при его проведении вне беременности можно снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать гемостазиологические нарушения перед периодом гестации.

Показания к проведению плазмафереза во время беременности приведены ниже.

· Высокая активность аутоиммунного процесса.

· Гиперкоагуляция как проявление хронического ДВС-синдрома, не соответствующая сроку беременности и не поддающаяся коррекции медикаментозными средствами.

· Аллергические реакции на введение антикоагулянтов и антиагрегантов.

· Активация инфекции (хориоамнионит) во время беременности при назначении глюкокортикоидов.

· Обострение хронического гастрита и/или язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, при котором необходимо снизить дозу глюкокортикоидов или прекратить иммуносупрессивную терапию.

Методика проведения плазмафереза включает эксфузию за 1 сеанс 30% объёма циркулирующей плазмы (600– 900 мл). Плазмозамещение проводят коллоидными и кристаллоидными растворами. Вне беременности объём удаляемой плазмы равен объёму плазмозамещающих растворов, а во время беременности последний больше объёма удаляемой плазмы в 1,2 раза (с использованием 10% раствора альбумина в количестве 100 мл).

Ведение беременности у женщин с АФС представлено ниже.

· С ранних сроков гестации необходим контроль за активностью аутоиммунного процесса, включающий определение волчаночного антикоагулянта, титра антифосфолипидных, антикардиолипиновых АТ, гемостазиологический контроль с индивидуальным подбором антикоагулянтной, антиагрегантной и глюкокортикоидной терапии.

· При антикоагулянтной терапии в первые 3 нед еженедельно проводят мониторинг общего анализа крови с подсчётом уровней тромбоцитов для своевременной диагностики тромбоцитопении. В дальнейшем необходим мониторинг уровня тромбоцитов не реже 2 раз в месяц.

· По данным ультразвуковой фетометрии можно следить за адекватностью роста и развития плода. С 16 нед беременности фетометрию проводят с интервалом 3–4 нед для контроля темпов роста плода, количества ОВ.

· Во II и III триместрах показано исследование функций печени и почек: определение протеинурии, концентрации креатинина, мочевины, активности ферментов (АЛТ, АСТ) в крови.

· УЗИ в допплеровском режиме для своевременной диагностики и лечения плацентарной недостаточности, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

· КТГ с 33–34 нед беременности для оценки состояния плода и выбора сроков и метода родоразрешения.

· В родах необходим тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической гипоксии плода различной степени выраженности, а также повышенного риска ПОНРП, развития острой гипоксии плода на фоне хронической.

· Необходим контроль гемостазиограммы непосредственно перед родами и в родах.

· Показано наблюдение за состоянием родильниц, поскольку именно в послеродовом периоде возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Глюкокортикоидную терапию продолжают в течение 2 нед после родоразрешения с постепенной отменой лекарственных средств.

· Контроль системы гемостаза показан через 3 и 5 сут после родов. При выраженной гиперкоагуляции необходимо назначение короткого курса низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в течение 10 сут по 10 000–15 000 ЕД/сут подкожно, ацетилсалициловой кислоты в дозе до 100 мг/сут в течение 1 мес. У пациенток, получающих антиагреганты и антикоагулянты (для профилактики тромбоза при выраженной и длительной гиперкоагуляции), лактацию подавляют. При кратковременных изменениях в системе гемостаза после родов, поддающихся медикаментозной терапии, кормление грудью может быть отсрочено на время лечения при сохранении лактации.

Если у пациентки диагностирован АФС, то она должна быть проинформирована о необходимости лечения во время беременности и мониторинга состояния плода, а также срочного обращения к врачу при появлении признаков венозного тромбоза сосудов ног (покраснения, отёк, болезненность по ходу вен).

При АФС, сопровождающемся сосудистыми тромбозами, после завершения беременности необходим гемостазиологический контроль и наблюдение у гематологов, сосудистых хирургов и ревматологов.

У 10% женщин с привычным невынашиванием вне беременности в крови выявляют аутоантитела к прогестерону.

При наличии аутоантител к прогестерону, как правило, определяют недостаточность лютеиновой фазы, концентрация прогестерона бывает равна нижней границе нормы, отмечают «тонкий» эндометрий в сроки «окна имплантации». При беременности нередко формируется первичная плацентарная недостаточность.

При выявлении АТ к прогестерону в лечение включают микронизированный прогестерон или дидрогестерон, а при высоком уровне аутоантител целесообразно назначение преднизолона в дозе 5–10 мг/сут со 2-й фазы менструального цикла.

К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относят наличие АТ к ХГЧ.

В крови 26,7% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, обнаруживают АТ к ХГЧ, которые, обладая высокой аффинностью, блокируют биологический эффект, и в некоторых случаях приводят к снижению концентрации ХГЧ. Механизм действия АТ, вероятно, состоит не только в предупреждении связывания ХГЧ с рецепторами жёлтого тела яичников, но и в прямом повреждающем влиянии на клетки эмбриональной трофэктодермы. У 95% женщин с высокими титрами АТ к ХГЧ отмечают угрозу прерывания беременности в I триместре. АТ к ХГЧ при проведении ИФА перекрестно реагируют с ЛГ и ФСГ, что связано с наличием общих антигенных детерминант. Подобные гормональные и аллоиммунные нарушения ведут к раннему развитию ДВС- синдрома (с 3–8 нед беременности) и, как следствие, к угнетению гормонопродуцирующей и трофической функции трофобласта.

Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ состоит в коррекции тромбофилии с помощью низкомолекулярных гепаринов под контролем гемостазиограммы и назначения глюкокортикоидов в дозе 5–15 мг/сут в расчёте на преднизолон. Лечение следует начинать в I триместре беременности, так как пик выработки ХГЧ и, как следствие, АТ развивается в первые недели беременности.

К другим аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода, относят наличие у супругов повышенного количества (более 3) общих Аг системы главного комплекса гистосовместимости (часто бывает при родственных браках), низкий уровень блокирующих факторов в крови матери, повышенное содержание NK-клеток (CD56+16+) в эндометрии и крови матери как вне, так и во время беременности, высокие уровни в эндометрии и крови беременной ряда цитокинов, в частности — -интерферона, фактора некроза опухолиa, ИЛ-1, ИЛ-2. В настоящее время данные аллоиммунные факторы, ведущие к ранним потерям беременности, и пути коррекции вышеуказанных состояний находятся в стадии изучения. Нет единого мнения о методах терапии. По данным одних исследователей активная иммунизация лимфоцитами донора не даёт значимого эффекта, другие авторы описывают значимый положительный эффект при использовании лимфоцитоиммунотерапии и терапии иммуноглобулинами.

В настоящее время одним из иммуномодулирующих средств на ранних этапах беременности служит прогестерон. В исследованиях доказана роль дидрогестерона в суточной дозе 20 мг у женщин с привычным выкидышем в I триместре беременности при повышенном уровне CD56+16+ клеток в эндометрии.

Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления следующей беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений. Методы профилактики зависят от причин, лежащих в основе привычного невынашивания беременности.

По данным многоцентровых рандомизированных исследований в соответствии в принципами доказательной медицины, в настоящее время нет достоверных данных о повышении числа рождённых детей у женщин с привычным невынашиванием при назначении предгравидарной подготовки, длительного постельного режима, прогестерона и его аналогов, дексаметазона, низкомолекулярного гепарина и др. Даже без лечения частота рождения ребенка достигает 86%. Однако отказывться от широко распространённой методики лечения нецелесообразно. При выявлении причин, коррекции нарушений вне беременности, мониторинге во время беременности рождение жизнеспособных детей у пар с привычным невынашиванием беременности достигает 95–97%.

источник

И. И. Гузов, к. м. н. — Центр иммунологии и репродукции, Москва

Предметом иммунологии репродукции является изучение иммунных механизмов, участвующих в созревании гамет, оплодотворении, беременности, родах, послеродовом периоде, а также при гинекологических заболеваниях.

В первые недели беременности популяция лимфоцитов децидуальной оболочки представлена прежде всего CD56+ NK-клетками (80%), Т-лимфоцитами (CD3+) (10%) и CD14+ макрофагами (10%). Эти клетки накапливаются в большом количестве в месте имплантации. Они играют большую роль в модулировании иммунного ответа матери по отношению к плаценте в направлении цитотоксического хелперного ответа 1 типа или супрессивного и стимулирующего рост хелперного ответа второго типа.

Основной популяцией лимфоцитов децидуальной оболочки являются NK-клетки особого фенотипа — светлые CD56+CD16-CD3-. Они имеют характерный вид больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ). В отличие от CD56+ клеток периферической крови, децидуальные CD56+ клетки не имеют рецептора к Fc-фрагменту иммуноглобулинов III типа (CD16), а также значимых количеств Fc-рецепторов I (CD64) и II (CD32) типов. В отличие от CD56+ клеток периферической крови, почти все CD56+ клетки децидуальной оболочки экспрессируют на поверхности молекулы ?1-интегрина (CD49a, VLA-1), характерные для активированных T-лимфоцитов.

Децидуальные NK-клетки с фенотипом CD56++16- экспрессируют мРНК для ГМ-КСФ, ФНО- ?, ИФ- ?, ТФР- ?1, и LIF. Именно эти клетки, но не CD56- клетки вырабатывают трансформирующий фактор роста (ТФР)- ?2, подавляющий активацию и пролиферацию цитотоксических клеток. Децидуальные NK-клетки вырабатывают большие количества ГМ-КСФ. Было показано, что выработка этого фактора усиливается при контакте децидуальных БГЛ с трофобластом. Костимуляторами выработки данного цитокина могут быть ИЛ-1 и ИЛ-2. ГМ-КСФ, вырабатываемый лимфоцитами матери и самим трофобластом, может быть важным аутокринно-паракринным регулятором роста и дифференцировки плаценты. В децидуальной оболочке большинство Т-лимфоцитов сосредотачиваются в больших лимфоидных скоплениях (БЛС) вблизи желез эндометрия, а также в виде внутриэпителиальных лимфоцитов (ВЭЛ) в эпителии желез. Главными субпопуляциями лимфоцитов в БЛС являются CD56+TCR-??+ клетки, CD56+TCR- клетки (NK-клетки), TCR-??+CD4+ клетки (T-хелперы) и TCR-??+CD8+ клетки (эффекторы).

Во время беременности и раннего послеродового периода субпопуляции T-клеток периферической крови меняются. С начала беременности и в течение всего срока беременности абсолютное количество Т-клеток (CD3) и их основных разновидностей (CD4 и CD8) уменьшается. В послеродовом периоде количество T-клеток в крови повышается. Эти изменения отражают общую иммуносупрессию в организме матери во время беременности.

Однако говорить о беременности как об иммунодефицитном состоянии вряд ли возможно, поскольку, несмотря на состояние системной иммуносупрессии, у беременной сохранен динамический антиген-специфический иммунный ответ T-лимфоцитов. Большое число пролиферирующих клонов T-лимфоцитов в крови беременной женщины четко определяется уже на 9-10 неделе после зачатия. Эти изменения достигают максимума во втором триместре беременности. После 30 недель беременности почти все пролиферировавшие клоны исчезают. К моменту родов степень клональности возвращается к нормальным значениям.

Т-лимфоциты матери распознают антигены плода. Этот антиген-специфический иммунный ответ на отцовские антигены приводит к пролиферации и накоплению определенных клонов T-лимфоцитов. Во время беременности происходит сенсибилизация цитотоксических T-лимфоцитов матери к унаследованным от отца антигенам тканевой совместимости.

Во время беременности в матке содержится большое количество макрофагов, располагающихся в эндометрии и миометрии. Их количество регулируется гормонами яичников. Макрофаги содержат рецепторы к эстрогенам. Возможен и опосредованный путь влияния эстрогенов на концентрацию макрофагов в матке: эпителиальные и стромальные клетки эндометрия отвечают на эстрогенную стимуляцию секрецией факторов роста, являющихся хемоаттрактантами для макрофагов.

В процессе имплантации макрофаги увеличиваются в количестве и перераспределяются в зоне взаимодействия трофобласта и эндометрия. Факторами хемотаксиса макрофагов в зону имплантации являются:

• воспалительные факторы, связанные с внедрением трофобласта в эндометрий;
• повышение уровня стероидных гормонов;
• повышение концентрации гормонально стимулированных цитокинов, как то: КСФ-1, ГМ-КСФ, ФНО- и IL-6.

Интересно, что децидуальные лимфоциты выделяют ГМ-КСФ спонтанно или после стимуляции отцовскими антигенами, в то время как периферические лейкоциты не способны к такой продукции. Хотя ГМ-КСФ является мощным хемоатрактантом для макрофагов, он не является обязательным фактором для рекрутирования макрофагов в место имплантации.

Хорошо известна продукция аллоантител против антигенов отца во время беременности. При нормальном развитии беременности отцовские антигены, циркулирующие иммунокомплексы с отцовскими антигенами и свободные антитела к отцовским антигенам определяются с ранних сроков беременности. Аллоиммунный ответ матери направлен против некоторых, но не против всех несовпадающих HLA-антигенов плода. Считается, что эти аллоантитела модулируются растворимыми HLA-антигенами и антиидиотипическими антителами. Роль аллоантител, направленных против отцовских антигенов, в иммунном гомеостазе при беременности до сих пор дебатируется. Есть данные, что женщины, совместимые с мужем по HLA-антигенам, не вырабатывают достаточного количества антител к антигенам плода и страдают привычным невынашиванием беременности. Иммунизация таких женщин отцовскими Т и B-лимфоцитами с последующим появлением антител к HLA-антигенам мужа приводит к восстановлению фертильности и рождению доношенных детей.

ДНК-диагностика большой группы женщин с анамнезом привычного невынашивания беременности, которые впоследствии родили живых детей, выявила значительный дефицит плодов, совместимых с матерью по HLA-антигенам II класса. Предполагается, что избирательная элиминация антиген-совместимых плодов поддерживает полиморфизм MHC-антигенов в человеческой популяции. Еще одной гипотезой является то, что такой механизм предотвращает развитие аутоиммунных заболеваний в результате беременности (теория фетального химеризма как причины аутоиммунных заболеваний).

В настоящее время предполагаются следующие механизмы защитного действия аллоантител к антигенам плаценты при беременности:

1. Подавление клеточно-зависимого иммунитета.
2. Подавление цитотоксичности NK-клеток.
3. Поддержка роста и дифференцировки трофобласта за счет выработки ГМ-КСФ и М-КСФ.
4. Улучшение симптомов аутоиммунных заболеваний.
5. Развитие противовирусной защиты плода, в частности против ВИЧ-инфекции.

HLA-G мРНК обнаружена во всех клеточных популяциях вневорсинного трофобласта, включая столбы клеток трофобласта, интерстициальный трофобласт, эндоваскулярный трофобласт и гигантские клетки плацентарного ложа. Кроме того, транскрипты HLA-G были обнаружены в цитотрофобласте ворсин и мезенхимальных клетках ворсин. Синцитиотрофобласт никогда не экспрессирует HLA-G. Этот малополиморфный HLA ген I класса имеет выраженную неравновесную сцепленность с аллелями HLA-A. Кроме вневорсинного трофобласта, транскрипты HLA-G были обнаружены в клетках амниона и клетках печени плода. Транскрипты HLA-G были обнаружены в лимфоцитах периферической крови взрослых людей (одинаковое распределение между B- и T-лимфоцитами). На внедряющихся клетках трофобласта и на клетках базальной пластинки плаценты тяжелые цепи HLA-G и HLA-C представлены в связи с 2-микроглобулином. Эти же цепи могут быть обнаружены и в виде отдельных молекул, но не на каждой клетке. Напротив, клетки лысого хориона экспрессируют исключительно HLA-G антиген, но не HLA-A, B или С антигены. Это различие в экспрессии классических и неклассических антигенов I класса указывает на наличие тканеспецифической регуляции. Продукция HLA-G представляется критическим фактором дифференцировки трофобласта и успеха трофобластной инвазии.

Было показано, что вневорсинные клетки трофобласта проявляют значительно большую активность в синтезе и сборке молекул HLA-G, чем все остальные окружающие клетки матери и плода. Однако экспрессия HLA-G молекул на поверхности клеток не коррелирует с этой повышенной активностью. Постоянное смывание молекул HLA-G c поверхности трофобласта играет центральную роль в защите плода от иммунной атаки матери. HLA-G обеспечивает выживание трофобласта в тканях матери, являясь протективной молекулой против цитотоксичности NK-клеток. Защиту клеток-мишеней от цитолиза проявляет только HLA-G антиген, но не классические HLA антигены I класса. Система распознавания беременности включает в себя пептиды, которые специфически активируют ингибиторные рецепторы NK-клеток (KIR) или специфически активируют активаторные рецепторы NK-клеток (KAR), включая цитотоксическую реакцию. На больших гранулярных лимфоцитах матки имеются оба типа рецепторов. Эти рецепторы относятся к суперсемейству иммуноглобулинов. HLA-G антигены распознаются KIR-рецепторами, и таким образом цитотоксическая реакция выключается. Активация KAR-рецепторов может приводить к отторжению трофобласта.

Иммуномодулирующий белок TJ6 играет большую роль в развитии иммунологической толерантности, в частности, во время беременности. TJ6 экспрессируется в тканях матки. Его экспрессия значительно более выражена в децидуальных лимфоузлах, дренирующих матку во время беременности. Роль TJ6 в предотвращении отторжения беременности можно считать доказанной. Это белок, мембранная форма которого постоянно присутствует на поверхности B-лимфоцитов женщин с нормально протекающей беременностью. Напротив, экспрессия TJ6 на циркулирующих NK-клетках связана с неблагоприятным исходом беременности. Было показано, что определение экспрессии TJ6 в ранние сроки беременности позволяет достаточно надежно определить прогноз беременности. Секретируемый TJ6 связывается с рецепторами цитотоксических NK-клеток в месте имплантации и индуцирует апоптоз этих клеток. Прогестерон, вырабатываемый в больших количествах при беременности, стимулирует выработку TJ6.

Было обнаружено несколько белковых молекул, подавляющих выработку NK-клетками человека фактора некроза опухоли (ТНФ), который может повреждать плаценту. Спермин, фактор, в больших количествах присутствующий в амнионе, противодействует иммунному ответу матери, подавляя продукцию ТНФ и других провоспалительных цитокинов. Было показано, что для подавления выработки ТНФ спермином необходим еще один кофактор, гликопротеин плазмы плода фетуин. Уровни обоих белков в околоплодных водах и в крови плода достаточно велики, а соотношение их оптимально для эффективного подавления секреции ТНФ.

Фактор ранней беременности (EPF, early pregnancy factor) тоже, по всей видимости, является иммуномодулирующим протеином. EPF является низкомолекулярным белком, который вырабатывается живыми эмбрионами до имплантации. Он появляется в сыворотке крови беременных женщин через 48 часов после оплодотворения, обладает иммуносупрессивным действием и не обнаруживается в случае гибели оплодотворенного яйца. Это чувствительный маркер, отражающий жизнеспособность зародыша.

Подводя итог анализу развития иммунологических взаимоотношений между матерью и плодом, можно сказать следующее. Трофобласт пролиферирует, внедряется в ткани матки и поступает в кровоток матери. В результате этого образуются антиотцовские антитела, которые фиксируются на плаценте. Они обладают иммунотропным действием, блокируя эфферентное звено иммунного ответа на местном уровне. Плацента становится иммунологически привилегированной тканью.

Трофобласт выступает также в роли иммуносорбента, связывая антитела, являющиеся иммунорегуляторами, и устанавливая иммунный камуфляж, блокирующий эфферентное звено иммунного ответа. У женщин с привычным невынашиванием беременности, с бесплодием неясного генеза, с неоднократными неудачными попытками ЭКО, иммунопротективное действие трофобласта не включается полностью, что приводит к инициации клеточного и гуморального иммунного ответа против беременности.

К 10 неделям беременности плод становится не просто иммунологическим паразитом, но иммунологическим партнером матери. Данный симбиоз приводит к развитию иммунологического импринтинга в организме матери, который остается на всю жизнь. После установки иммунологического симбиоза между матерью и плодом, система становится исключительно устойчивой к неблагоприятным иммунологическим воздействиям.

Гормональные и другие события, запрограммированные на конец беременности, приводят к разрыву иммунологического симбиоза. После родов матка восстанавливается и становится готова к следующей успешной беременности от данного отца. Смена супруга может приводить к новым, в том числе и неблагоприятным типам иммунного ответа во время беременности.

С иммунопатологической точки зрения, в регуляции иммунологического равновесия во время беременности участвует самая древняя система иммуного ответа, система цитотоксических NK-клеток. Беременность инактивирует эти клетки и призывает другие клетки на помощь в выживании. При невынашивании беременности цитотоксичность и количество этих клеток бывает повышено. Это приводит к развитию некроза в области интерфазы децидуальной оболочки и трофобласта. Исследование этих процессов с помощью моноклональных антител подтверждает данный вывод.

Традиционные взгляды на беременность не только как на иммуносупрессивное состояние, но даже как на иммунодефицитное состояние все еще широко распространены. Однако эта точка зрения не согласуется с тем, что при беременности не отмечается склонности к развитию инфекционных и воспалительных заболеваний, наоборот, многие хронические воспалительные процессы, в том числе и в органах малого таза, затухают во время беременности. Более того, остаются необъясненными важные изменения в иммунной системе при беременности:

• большие количества лейкоцитов (включая макрофаги, большие гранулярные лимфоциты и ??T-лимфоциты) на границе трофобласта и децидуальной оболочки, причем определение повышенных концентраций многих цитокинов, включая и провоспалительные цитокины Th1 типа, указывает на лейкоцитарную активацию;
• в периферической крови матери повышается количество гранулоцитов и моноцитов;
• в экспериментальной реакции Шварцмана беременные животные вместо проявления признаков иммуносупрессии реагируют мощнейшим иммунным ответом, часто фатальным на единственную инъекцию эндотоксина.

Супрессия специфического звена иммунного ответа матери при беременности не просто сопровождается, но и компенсируется активацией системы естественного (неспецифического, врожденного) иммунитета. Это означает, что при беременности возникает новое уникальное равновесное состояние между специфическим и неспецифическим иммунитетом матери, при котором центральной клеткой иммунной адаптиции матери становится не лимфоцит, но моноцит.

Модель «фетального аллографта» сравнивает беременность с тканевой трансплантацией, но такая аналогия очень условна. Аллографту обычно сопутствуют хирургическая травма, острая и массивная экспозиция антигенов и включение реакции отторжения после презентации антигенов антиген-презентирующими клетками (АПК), причем очень часто эти АПК принадлежат самому трансплантату. Ни один из этих факторов не имеет отношения к внутриутробному плоду. Кроме того, многочисленные исследования показали, что, во-первых, плацента не является инертным и непроницаемым барьером, а, во-вторых, полной супрессии материнского иммунного ответа не происходит. Поэтому аналогия плода с аллографтом представляется не совсем корректной.

Супрессия специфического звена иммунной системы матери сопряжена с повышенным риском инфекции, как это часто бывает у пациентов с пересаженными органами, получающими кортикостероиды или другую иммунодепрессивную терапию. Проблема усугубляется тем, что плод особенно чувствителен к инфекции из-за незрелости собственной иммунной системы и того, что он находится в околоплодных водах, являющихся хорошей питательной средой для бактерий. Внутриутробная инфекция является одной из причин выкидышей, преждевременных родов, дефектов развития, а иногда и внутриутробной смерти плода. Поэтому беременность у человека предъявляет организму матери, казалось бы, несовместимые требования. Каким образом плод может подавлять цитотоксический ответ матери и одновременно поддерживать или даже усиливать ее резистентность к инфекциям?

Ответом на этот вопрос является мощная стимуляция системы естественного иммунитета во время беременности.

С ранних сроков беременности происходит увеличение количества моноцитов и гранулоцитов в крови матери. Циркулирующие моноциты и гранулоциты имеют маркеры активации, сравнимые с изменениями, наблюдаемыми при системном сепсисе. Другие авторы обнаружили признаки усиления фагоцитоза, сопровождаемого «кислородным взрывом». На поверхности моноцитов усиливается экспрессия рецептора для эндотоксина CD14. В ответ на действие эндотоксина моноциты беременных женщин выделяют больше провоспалительных цитокинов, чем моноциты небеременных небеременных женщин.

Таким образом, налицо активация системы естественного иммунитета при беременности. Исследования профессора Кембриджского университета Дугласа Фирона и американского профессора Ричарда Локси помогли по-новому взглянуть на роль естественного иммунитета в защите организма от чужеродных факторов. Фирон и Локси считают, что система естественного иммунитета, возникшая с первыми многоклеточными организмами не является неким реликтовым довеском в организме. Исследования последних лет показали, что естественный иммунитет является краеугольным камнем в защите организма от инфекций. Новое осмысление роли естественных факторов иммунной защиты позволило выработать новые подходы к профилактике и лечению бактериальных, протозойных, вирусных, аутоиммунных заболеваний и, как будет показано ниже, это позволило по-новому взглянуть на «иммунологический парадокс» беременности. «Врожденный иммунитет млекопитающих является не просто реликтом архаичных антимикробных систем, ставших ненужными после эволюции приобретенного иммунитета, — пишут Фиэрон и Локси, система врожденного иммунитета диктует правила поведения приобретенному иммунному ответу».

Основываясь на выводах Фирона-Локси, Сэкс, Сарджент и Редман предлагают свою концепцию регуляции иммунной системы матери при беременности. Они постулируют, что клеточные и/или растворимые продукты плаценты обладают разнонаправленным модулирующим действием на врожденное и приобретенное звенья иммунной системы матери, что приводит к тому, что специфический иммунный ответ подавляется, а неспецифический, наоборот, усиливается.

Активация системы естественного иммунитета во время беременности обеспечивает эффективную защиту организма от большинства бактериальных инфекций. Однако этого часто бывает недостаточно для элиминации внутриклеточных возбудителей, таких как листерии или вирусы. Поэтому вирусные инфекции во время беременности могут протекать тяжелее, чем вне беременности. Гиперактивация системы естественного иммунитета во время беременности может служить одним из факторов развития таких нарушений, как невынашивание беременности и нефропатия беременных (системная эндотелиальная дисфункция).

Исследования HLA антигенов матери и плода при невынашивании беременности показали, что совпадающие с матерью по HLA антигенам II класса плоды отторгаются чаще всего. Оказалось, что развитие иммунологической толерантности при беременности является разновидностью активного иммунного ответа, предполагающего на начальном этапе распознавание и презентацию чужеродных антигенов. Сочетание уникальных качеств трофобласта с уникальными условиями иммунного микроокружения, специфичного для децидуальной ткани, приводит к тому, что распознавание беременности организмом матери в норме включает не реакцию отторжения, а реакцию наибольшего иммунологического благоприятствования.

Антифосфолипидный синдром является одной из причин привычного невынашивания беременности. Фосфолипиды являются важной составляющей всех биологических мембран, поэтому появление антифосфолипидных антител может расстроить функцию клеток, стать причиной развития воспалительной реакции, вызвать нарушения свертывания крови.

Антифосфолипидные антитела обнаруживаются у 22% женщин с привычным невынашиванием беременности. Частота АФС повышается на 15% с каждым следующим выкидышем. Таким образом, АФС является не только причиной, но и осложнением привычного невынашивания беременности. Повышение титра антинуклеарных антител обнаруживаются у 22% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 50% женщин с бесплодием и неудачей IVF. Антитела к ДНК могут быть направлены против нативной ДНК, денатурированной ДНК, полинуклеотидов и гистонов.

Повышенные титры аутоантитела к ДНК могут вызывать воспалительные изменения в плаценте и запускать реакцию отторжения плода. Обнаружение повышенного титра антиДНК-антител требует проведения полного скрининга по другим аутоантителам, поскольку это может быть связано с наличием других сопутствующих аутоиммунных заболеваний. Умеренно повышенные уровни антиДНК-антител в большинстве случаев не вызывают клинических проявлений вне беременности, и привычное невынашивание беременности может быть единственным клиническим проявлением аутоиммунного процесса в организме.

Известно, что развитие аутоиммунного тиреоидита может быть связано с аутоиммунным ответом на тиреоглобулин, транспортным белком, переправляющим гормоны щитовидной железы в кровь. На следующем этапе заболевания могут поражаться митохондрии клеток щитовидной железы, что сопровождается появлением антител к тиреоидной пероксидазе, а иногда и к микросомальному тиреоидному антигену. Далее следует включение в аутоиммунный процесс CD56+ NK-клеток и В1-клеток (CD19+5+). Считается, что именно повышение уровня CD56+ и B1-клеток и является решающим фактором запуска реакций отторжения беременности при аутоиммунных процессах щитовидной железы.

В периферической крови на долю B1 клеток приходится только около 20% B-лимфоцитов. Зато они преобладают в брюшной и других серозных полостях. Эти клетки служат источником естественных полиспецифических IgM аутоантител, играя важную роль в развитии аутоиммунной патологии и лимфопролиферативных процессов. B1-клетки способны к выработке аутоантител к целому ряду гормонов, включая эстрадиол, ФСГ, ЛГ, прогестерон и ХГ. Было показано, что они способны и к выработке аутоиммунных антител против таких нейротрансмиттеров, как эндорфины, энкефалин и серотонин. Диагностика иммунологических нарушений репродуктивной функции должна быть комплексной и не должна ограничиваться только лабораторной диагностикой. Всегда нужно помнить, что врач должен лечить пациентку, а не анализ.

Из гинекологических заболеваний к развитию иммунологических нарушений часто приводят хронические воспалительные заболевания, генитальные инфекции и эндометриоз. Часто бывает трудно выделить первичный фактор нарушений: являются ли гинекологические заболевания следствием иммунодефицитного состояния, или наоборот.

Особое значение при диагностике иммунологических нарушений при невынашивании беременности играет специальное иммунологическое обследование.

При анализе иммунограммы особое внимание следует уделить абсолютному значению и соотношению различных субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD56, CD5+19+). Желательно обратить внимание и на маркеры активации и апоптоза (CD25, DR+, CD95), экспрессию молекул адгезии (CD11a, CD54). Соотношение фракций иммуноглобулинов крови (IgG, IgM, IgA) и показатели фагоцитоза тоже могут дать указания на возможные иммунодефицитные состояния в организме пациентки.

При обследовании пациенток с невынашиванием беременности в обязательном порядке должно проводиться исследование крови на аутоантитела. Как минимум должно проводиться определение антител к фосфолипидам, к ДНК и к факторам щитовидной железы (не менее двух антител из каждой группы). Важно отметить, что при привычном невынашивании беременности дополнительных симптомов аутоиммунных заболеваний может и не быть, а повышение уровня аутоантител в среднем бывает меньше, чем при манифестном течении аутоиммунных заболеваний.

Важное диагностическое значение для диагностики иммунных форм невынашивания беременности имеет определение генотипа супругов по HLA-антигенам II класса. Желательно проведение фенотипирования по HLA-DR и HLA-DQ антигенам. В современных условиях такое типирование проводится методом ДНК-диагностики. Для оценки степени распознавания аллоантигенов отцовского происхождения используется смешанная культура лимфоцитов (СКЛ). Этот метод важен для контроля эффективности иммунизации лимфоцитами мужа или донора при лечении аллоиммунного фактора репродуктивной недостаточности.

Методы лечебных воздействий при иммунологических нарушениях репродуктивной функции зависят от характера нарушений, степени нарушений и общего состояния пациентки.

Наиболее эффективно проведение лечения в три этапа:

1. Общая иммунокоррекция и лечение сопутствующих заболеваний.
2. Подготовка к беременности.
3. Лечение во время беременности.

Общая иммунокоррекция и лечение сопутствующих заболеваний направлено на устранение иммунодефицитного состояния, выявленного при обследовании пациентки, лечение воспалительных заболеваний половых органов и генитальных инфекций, устранение дисбактериоза кишечника и влагалища, проведение общеукрепляющего лечения и психологической реабилитации.

Наиболее успешным лечение невынашивания беременности бывает тогда, когда иммунологическая подготовка к беременности начинается как минимум за месяц до прекращения предохранения.

При наличии антифосфолипидного синдрома стандартным подходом является назначение низких доз аспирина (до 100 мг в сутки), начатое за месяц до отмены контрацепции. В дальнейшем к этому лечению может присоединяться назначение препаратов гепаринового ряда (с 6-го дня следующего после начала аспирина цикла) и внутривенного введения иммуноглобулинов. Дозы и выбор препаратов должны быть строго индивидуальны. Чем больше выкидышей было в анамнезе, тем дозировка препаратов будет больше, и тем больше будет количество компонентов лечения.

При наличии анти-ДНК и антитиреоидных антител ведущая роль в подготовке к беременности будет принадлежать внутривенному капельному введению иммуноглобулинов. Следует учитывать тот факт, что период полужизни иммуноглобулинов составляет около 25 дней, поэтому инфузии проводятся с раз в месяц (как правило, от 1 до 3 капельниц в месяц). Дозировка препаратов подбирается индивидуально. Наиболее эффективным бывает насыщение организма пациентки иммуноглобулинами на начальном этапе, и поддерживающая терапия (раз в месяц) в дальнейшем.

При аллоиммунных формах невынашивания беременности и при повышении активности B1-клеток имеет иммунизация женщины лимфоцитами мужа. При значительной степени совпадения генотипа супругов по HLA-антигенам может быть рекомендовано проведение иммунизации пациентки донорскими лимфоцитами. Через 3-4 недели после иммунизации лимфоцитами желательно исследование крови жены на анти-HLA антитела. В некоторых случаях, особенно при значительном повышении уровня B1-клеток, иммунизация лимфоцитами может проводиться каждые 5-7 недель вплоть до 10 недель беременности.

После наступления беременности продолжается поддерживающая терапия. Пациентки, начавшие иммуннотерапию уже после наступления беременности имеют риск выкидыша в 2-3 раза больший по сравнению с теми пациентками, подготовка к беременности которых была начата своевременно. Дозы и препараты после наступления беременности подбираются индивидуально. Независимо от исходных нарушений, после наступления беременности большое значение имеет периодическое проведение гемостазиограммы и анализа крови на аутоантитела с проведением адекватной коррекции в случае обнаружения отклонений.

источник